Rev Esp Anestesiol Reanim.

2017;64(6):328---338

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

ARTÍCULO ESPECIAL

Recomendaciones de fluidoterapia perioperatoria para

la cirugía abdominal mayor. Revisión de las
recomendaciones de la Vía RICA. Parte I: Fundamentos
fisiológicos夽
Perioperative fluid therapy recommendations for major abdominal surgery.
Via RICA recommendations revisited. Part I: Physiological background

J. Ripollés-Melchor a,∗ , D. Chappell b , Á. Espinosa c , M.G. Mhyten d ,

A. Abad-Gurumeta a , S.D. Bergese e , R. Casans-Francés f y J.M. Calvo-Vecino g

a
Departamento de Anestesia, Hospital Universitario Infanta Leonor, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
b
Departamento de Anestesia, Hospital Universitario LMU de Múnich, Múnich, Alemania
c
Departamento de Anestesia Cardiovascular y Torácica, y Cuidados Intensivos, Bahrain Defence Force Hospital, Riffa, Reino
de Baréin
d
University College London Hospital, National Institute of Health Research, Biomedical Research Centre, Londres, Reino Unido
e
Departamento de Anestesia y Neurocirugía, Wexner Medical Center, The Ohio State University, Columbus, OH, Estados Unidos
f
Departamento de Anestesia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
g
Departamento de Anestesia, Complejo Asistencial de Salamanca, Universidad de Salamanca, Salamanca, España

Recibido el 21 de enero de 2017; aceptado el 8 de febrero de 2017

Disponible en Internet el 30 de marzo de 2017

Introducción en pacientes se realizan en pacientes de alto riesgo, estos

Alrededor de 230 millones de pacientes en el mundo se
someten a cirugía cada año1 . Las tasas comunicadas de mor-
talidad para la cirugía no cardiaca electiva oscilan entre el
1 y el 4%2 . Aunque menos del 15% de los procedimientos
夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Con-
tinuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las
preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet
accediendo al apartado de formación de la siguiente página web:
www.elsevier.es/redar.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ripo542@gmail.com (J. Ripollés-Melchor).
pacientes representan el 80% de las muertes3 .
Dado que las complicaciones postoperatorias conducen
a una disminución de la supervivencia a largo plazo y a
un aumento de los costes hospitalarios4,5 , se han reali-
zado diferentes intervenciones perioperatorias para tratar
de reducir estas complicaciones y mejorar la recuperación
del paciente. A finales de los años noventa, Henrik Kehlet
introdujo un concepto integral de atención perioperato-
ria, denominado «recuperación intensificada después de la
cirugía» o ERAS, protocolo de recuperación intensificada6 o
protocolo destinado a reducir el estrés físico y psicológico
relacionado con la cirugía7 , que conduce a una menor tasa
de complicaciones perioperatorias8 y, finalmente, el rápido
retorno a la vida anterior9 . El Ministerio de Sanidad español

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.008
0034-9356/© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Descargado para Roy Rojas Zeledón (royrojasz@yahoo.es) en Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social, BINASSS de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 15, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Recomendaciones de fluidoterapia perioperatoria para la cirugía abdominal mayor
Complicaciones postoperatorias
Hipovolemia
Volemia óptima
Figura 1 Asociación entre administración perioperatoria de
fluidos y complicaciones postoperatorias.
publicó en 2014 la Vía Clínica de Recuperación Intensificada
en Cirugía Abdominal (RICA) sobre el manejo perioperatorio
de los pacientes sometidos a dicha cirugía10,11 .
El manejo perioperatorio de los líquidos es uno de los
temas más discutidos12 , especialmente para cirugías mayo-
res con una pronunciada respuesta al estrés, alteración de
la permeabilidad capilar y gran desplazamiento de fluidos.
La fluidoterapia es una intervención compleja a múlti-
ples niveles13 y el mantenimiento adecuado en el período
perioperatorio es crucial14,15 . El aumento postoperatorio
del peso corporal, que representa el edema intersticial,
está fuertemente correlacionado con las complicacio-
nes postoperatorias16---19 , incluyendo pulmonares, cardiacas,
gastrointestinales20,21 y renales19,22 , mientras que la hipovo-
lemia conduce a la hipoperfusión tisular y también altera la
función orgánica, de modo que, tanto la hiper como la hipo-
volemia pueden contribuir a la morbimortalidad23 (fig. 1).
La presente revisión tiene como objetivo ampliar y revi-
sar las recomendaciones de fluidoterapia incluidas en la Vía
Clínica RICA11 , desde un punto de vista fisiológico.
Antecedentes fisiológicos
Distribución del fluido corporal
El agua produce aproximadamente el 60% del peso corporal
total en el adulto24 , aunque en relación con el tejido adiposo
esta proporción varía ampliamente con la obesidad, la edad
y el sexo. El agua se distribuye en el cuerpo entre los 2 com-
partimentos principales: el compartimento intracelular (el
más grande, que representa aproximadamente dos tercios
del agua total corporal) y el compartimento extracelular,
que comprende el plasma y los compartimentos intersticia-
les. El compartimento intersticial es en realidad una matriz,
una sustancia de colágeno/gel que permite al intersticio
proporcionar rigidez estructural, que resiste contra la gra-
vedad y puede mantener la integridad estructural durante el
agotamiento del volumen extracelular. Este espacio intersti-
cial de colágeno/gel es un importante reservorio de líquido
extracelular (fig. 2).
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329
Coloide iso-
Cristaloide
Sobrecarga de
isotónico
oncótico
Dextrosa
volumen
5%
Intravascular
3L
Endotelio vascular
Extravascular
(espacio intersticial)
12 L
Extravascular
(espacio intracelular)
Volemia perioperatoria
30 L
Figura 2 Distribución compartimental de los fluidos intrave-
nosos.
La superficie de la capa endotelial
El principio de Starling regula el desplazamiento de los
fluidos entre los espacios vasculares e intersticiales y está
determinado por el equilibrio entre las presiones hidros-
táticas y las presiones osmóticas coloidales existentes en
ambos25 . En realidad no determina la relación de distribu-
ción entre el plasma y el intersticio, sino que explica el
movimiento del agua a través de la pared capilar26 . De este
modo, el principio clásico de Starling fue modificado por el
«concepto de glicocálix», en el cual no solo la línea celular
endotelial, sino principalmente la capa superficial del endo-
telio vascular, es la barrera fisiológicamente activa27 . Esto
va en contra del principio de Starling original, en el que
solo la línea celular endotelial es responsable de la función
vascular de barrera25 .
El endotelio vascular es la barrera clave entre los
espacios intravascular e intersticial. El movimiento del agua
y de los solutos entre los espacios vasculares e intersticiales
ocurre a través de una doble membrana endotelial, y
puede ser sometido a la ecuación de Starling modificada
y al denominado «modelo glicocálix-ruptura-unión»28 . El
endotelio es una capa de una sola célula que cubre la
cara luminal de todas las venas, arterias y capilares. En
el lado vascular de las células endoteliales se encuentra
una capa continua de cadenas de glicosaminoglicanos,
proteoglicanos unidos a la membrana y glicoproteínas que
forman colectivamente el glicocálix endotelial.
El glicocálix endotelial representa un esqueleto basal,
formando una capa superficial endotelial que interactúa
dinámicamente con todos los constituyentes de la sangre29 .
Actualmente se establece que el glicocálix endotelial, ade-
más de ser una barrera física entre la sangre y la capa media
de los vasos o tejidos, en el caso de los capilares, tiene un
papel clave en el mantenimiento de la homeostasis vascular,
contribuyendo a la regulación del tono vascular y la trans-
ducción de los impulsos mecánicos; es también responsable
de las variaciones en la velocidad de los glóbulos rojos30 .
Además, participa en numerosos procesos fisiológicos, inclu-
yendo la permeabilidad vascular, la adhesión de leucocitos
 330
a la pared del vaso, la transmisión del estrés de cizalla-
miento por fricción de capas y la modulación de procesos
inflamatorios y hemostáticos31,32 .
El glicocálix endotelial se considera la puerta natu-
ral al espacio intersticial33 . Bajo condiciones fisiológicas,
la capa superficial endotelial (CSE) tiene un espesor de
aproximadamente 1 ␮m y se vincula aproximadamente con
800 ml de plasma sanguíneo, de manera que el volumen
de plasma puede dividirse en una parte circulante y otra
no circulante. Fisiológicamente, se ha estimado que la
CSE supone alrededor del 25% del espacio intravascular
total34 .
La presencia de una membrana vascular sana sustenta
una barrera para evitar desplazamientos excesivos de
fluidos35 . Actúa como un filtro molecular primario, rete-
niendo proteínas y generando un gradiente oncótico efectivo
a su través36 . Un pequeño espacio anatómico entre la pared
del vaso y la CSE permanece casi libre de proteínas37 , por
lo que las pérdidas de fluidos a través de la barrera vascular
está limitada por el gradiente de presión oncótica dentro de
la CSE34,38 (fig. 3).
Figura 3 Representación microscópica electrónica de un capi-
lar de miocardio ventricular izquierdo de rata (a) perfundido
con una solución de tinción de fijación de azul alcián 8 GX o
(b) tratado con hialuronidasa antes de la tinción de fijación.
Fuente: Cortesía de Van den Berg et al.38 .
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J. Ripollés-Melchor et al.
Conservación del glicocálix
Existen 2 requisitos previos para una barrera vascular fun-
cional: un glicocálix endotelial intacto y una concentración
suficientemente alta de albúmina que sea capaz de unirse
(electrostáticamente) al glicocálix endotelial, formando así
una malla estrecha que impida el paso de los coloides a tra-
vés de la CSE29 . La barrera vascular intacta no puede ser
atravesada por moléculas grandes y proteínas en cantidades
relevantes, es decir, permite que la circulación genere una
presión sanguínea intravascular positiva sin pérdidas exce-
sivas de fluidos en el espacio intersticial33 .
La estructura de glicocálix endotelial es bastante esta-
ble en condiciones fisiológicas, manteniendo un equilibrio
entre la síntesis de nuevos glicanos y el desprendimiento,
dependiente del cizallamiento (fricción), de los glicanos que
salen. La degradación del glicocálix endotelial se asocia con
derrame capilar y formación de edema; esto puede ocurrir
en estados inflamatorios, incluso en estados perioperatorios,
isquemia-reperfusión, sepsis o trauma39,40 . Por lo tanto, se
debe considerar la preservación del glicocálix en cualquier
estrategia de fluidoterapia perioperatoria32 , para minimizar
el desplazamiento del líquido. La administración excesiva
de fluidos dará como resultado una hipervolemia33 con el
aumento subsiguiente en la presión hidrostática intravas-
cular, cuyo resultado será la liberación de, por ejemplo,
péptidos natriuréticos auriculares que pueden dañar el gli-
cocálix endotelial41,42 .
Los desplazamientos de fluidos desde el espacio intravas-
cular al intersticial se pueden clasificar en 2 tipos33 : tipo 1,
que ocurre incluso cuando la barrera vascular está intacta,
incluyendo el paso de un fluido casi sin proteínas en el inters-
ticio, y tipo 2, que consiste en fluidos que contienen proteí-
nas de modo similar a la concentración plasmática, cruzando
una barrera vascular alterada33 . Después de la cirugía, este
cambio tiene 3 razones: en primer lugar, el aumento de la
permeabilidad a las proteínas de los capilares y las vénu-
las por daño endotelial dependiente del estrés mecánico o
la inflamación debido a la manipulación quirúrgica43,44 ; en
segundo lugar, derivado de lesiones por reperfusión y media-
dores inflamatorios que alteran la barrera vascular39,45,46 ; y,
en tercer lugar, hipervolemia yatrogénica47 . El cambio de
fluido de tipo 1 se debe minimizar mediante una monitoriza-
ción adecuada y una limitación de los fluidos. Reduciendo la
respuesta endocrina e inmunológica a la que conduce la ciru-
gía, se puede disminuir la disrupción del glicocálix45 y limitar
las alteraciones de tipo 233 . La utilización de bolos de flui-
dos profilácticos para anticiparse al sangrado agudo o para
expandir el volumen sanguíneo intravascular, en un paciente
normovolémico, no son razonables48 . La clave es seleccio-
nar el líquido adecuado para cada situación. Rehm et al.
perfundieron un gran bolo de coloide para expandir el volu-
men sanguíneo; sin embargo, solo pudieron medir un efecto
reducido en el volumen intravascular, alrededor del 40% de
la cantidad infundida, mientras que el otro 60% se des-
plazó hacia el compartimento intersticial, generando edema
tisular47 . Esta actuación utilizando coloides isooncóticos,
más allá de una indicación adecuada, redujo significativa-
mente el volumen total de la capa superficial endotelial
hasta un tercio del valor inicial, alterando, presumible-
mente, la biología vascular33 . Así mismo, la administración
liberal de soluciones cristaloides, sin indicación adecuada,
 Recomendaciones de fluidoterapia perioperatoria para la cirugía abdominal mayor
puede dar como resultado una extravasación pronunciada49 .
La asociación inadecuada de fluidos (tanto en tipo como en
cantidad), unida con el estrés quirúrgico, provoca una dis-
minución de la albúmina plasmática por varios factores50 , y
favorece la inflamación, la degradación del glicocálix y la
formación de edema intersticial debido a la fuga vascular51 .
Por lo tanto, la selección del fluido debe ser acorde al
compartimento que se necesita rellenar: coloides para el
compartimento intravascular y cristaloides para el espacio
extracelular, para reemplazar las pérdidas insensibles y la
salida de orina. Se hace evidente que es esencial una medi-
ción precisa de las pérdidas de fluidos perioperatorios.
Pérdida intraoperatoria de fluidos
Un régimen convencional de infusión durante la cirugía
mayor no se suele basar en hechos fisiológicos. Los pacientes
sometidos a cirugía abdominal mayor reciben normalmente
una carga cristaloide preoperatoria de 2 ml/kg/h para com-
pensar el ayuno y, luego, cristaloides adicionales para
reemplazar las pérdidas de sangre. Además, con frecuencia
se administra a los pacientes de 4 a 8 ml/kg/h de cristaloide
basado en sospechosas pérdidas insensibles, tales como el
tercer espacio y la transpiración. Esta fórmula puede dar
como resultado unas tasas de infusión de cristaloides basales
de hasta 20 ml/kg/h.
El desplazamiento de líquido es un fenómeno común
durante y después de los procedimientos quirúrgicos; sin
embargo, el déficit de líquido preoperatorio y las pérdidas
insensibles perioperatorias suelen estar sobrestimadas,
principalmente debido a 3 factores: la creencia en la exis-
tencia del llamado «tercer espacio», el ayuno preoperatorio
y las pérdidas insensibles derivadas de la exposición qui-
rúrgica corporal. A pesar de la evidencia, sigue existiendo
el concepto engañoso de que existe un tercer espacio
anatómico y que debe ser rellenado. El tercer espacio se
refiere al secuestro de fluido en un espacio extracelular
no funcional que está más allá del espacio vascular con
equilibrio osmótico; sin embargo, las pérdidas clásicas del
tercer espacio nunca se han medido directamente y, en
realidad, no existen52 .
En los últimos 50 años, muchos estudios indicaron que la
pérdida de líquidos debido a la transpiración, en la cirugía
abdominal mayor, era alta: (peso corporal + 40) (kg) × 1
(ml/kg/h)53 . Lamke et al. evaluaron experimentalmente
el sudor insensible y mostraron que estaba altamente
sobrestimado; calcularon que la evaporación basal era de
aproximadamente 0,5-1 ml/kg/h, como máximo, durante
la cirugía abdominal extensa54 . También el impacto del
ayuno preoperatorio está seriamente sobrestimado. Incluso
después del ayuno preoperatorio prolongado, los pacientes
permanecen normovolémicos55 , de modo que el ayuno
preoperatorio no aumenta la proporción de respondedores
a una prueba de elevación pasiva de las piernas56,57 .
Fluidoterapia de mantenimiento
Se recomienda un mantenimiento equilibrado de la
fluidoterapia para evitar la sobrecarga de líquidos
«El objetivo del cuidado es mantener normal la fisiología y la
función de los órganos, con adecuados volumen sanguíneo,
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agua corporal funcional y electrólitos. Esto nunca se
puede lograr mediante inundaciones»58 . Estos principios,
propuestos por Moore y Shires en los años sesenta, siguen
en vigor. Muchos ensayos clínicos y publicaciones recientes
han tratado la importante cuestión de las estrategias res-
trictivas versus la utilización de fluidoterapia liberal en el
contexto perioperatorio59,60 . La dificultad para interpretar
los diferentes resultados se origina en la falta de una
definición concreta y estándar en el concepto de fluidos
«restrictivos» y «liberales», lo que impide el desarrollo de
guías para regímenes perioperatorios de volumen fijo61 .
Rahbari et al. propusieron definiciones estandarizadas
para los términos terapéutica estándar, terapia restrictiva y
terapia suplementaria. Un metaanálisis evidencia que en los
pacientes sometidos a resección colorrectal, la sustitución
restrictiva en lugar de la sustitución estándar de los fluidos
reduce la morbilidad postoperatoria (OR 0,41; IC 95% 0,22-
0,77; p = 0, 005); se trataba de 4 estudios pequeños, con un
total de 393 pacientes53 . Varadhan y Lobo propusieron una
nueva clasificación de la gestión perioperatoria de líquidos,
definiéndola como equilibrada (1,75-2,75 l/24 h) o desequi-
librada. El grupo equilibrado tuvo una reducción del 59%
en el riesgo de desarrollar complicaciones y una estancia
más corta62 . Las guías de práctica clínica, recientemente
publicadas, que usan las mismas definiciones, encontraron
resultados similares. Su recomendación era realizar un
mantenimiento equilibrado del líquido hasta el inicio de la
tolerancia oral. Sorprendentemente, incluso encontraron
una estancia hospitalaria disminuida de más de 2 días63 .
La fluidoterapia de mantenimiento se debe administrar
con el objetivo de mantener el peso preoperatorio del
paciente, reemplazando las pérdidas en curso (por ejem-
plo, la orina y la transpiración insensible). La infusión de
cristaloides balanceados no debe exceder los 3 ml/kg/h,
ya que las pérdidas de transpiración son típicamente de
solo 0,5-1,0 ml/kg/h, incluso durante la cirugía abdominal
mayor64 .
Recientemente, la utilización de fluidos y los resultados
asociados de la cirugía colorrectal se evaluaron mediante un
análisis retrospectivo de la U. S. Premier Research Database,
incluyendo 106.900 pacientes. El análisis reveló que ambos,
tanto un aporte líquido muy restrictivo como una estrate-
gia de fluido liberal, en el primer día operatorio, obtienen
peores resultados en comparación con una fluidoterapia
equilibrada de balance cero65 . Los hallazgos evidencian que
un enfoque aplicable, basado en el protocolo para un manejo
óptimo de líquidos, puede mejorar los resultados y confirmar
la clásica curva de fluidos infundidos y de complicaciones
(fig. 2). Como se señala en las «Directrices británicas de con-
senso para la terapia con líquidos intravenosos en pacientes
quirúrgicos adultos»66 , la corrección de un déficit de volu-
men durante la cirugía mayor debe ir dirigida a un objetivo
en particular.
Se esperan los resultados del estudio RELIEF
(NCT01424150) para determinar si es más beneficiosa
la fluidoterapia de mantenimiento liberal o la restrictiva.
Este será el estudio más grande, hasta la fecha, de flui-
doterapia perioperatoria; un ensayo clínico controlado,
aleatorizado, con terapia liberal (intraoperatoria y primeras
24 h ≈ 5 l) frente a terapia restrictiva (intraoperatoria y
primeras 24 h ≈ 2,5 l), en más de 2.800 pacientes sometidos
a cirugía intraabdominal electiva.
 332 J. Ripollés-Melchor et al.

Cristaloides cristaloides tamponados/equilibrados durante el período

La solución salina al 0,9% sigue siendo utilizada como el
cristaloide intravenoso más común67 . El uso del término
«fisiológico» puede haber contribuido a la amplia acepta-
ción de la solución salina al 0,9% en la práctica clínica.
A pesar de ser referido como «fisiológico», esta solución
salina no es «fisiológica»68 . En primer lugar, en comparación
con el suero humano, la solución salina al 0,9%, tiene una
concentración de Na+ aproximadamente un 10% más alta,
y una concentración de Cl− más alta del 50%. En segundo
lugar, la solución salina al 0,9% tiene una diferencia de
iones fuertes distinta que el plasma (diferencia entre las
concentraciones de cationes fuertes y aniones fuertes). La
perfusión de gran volumen de solución salina al 0,9% puede
causar acidosis hiperclorémica69 , que se asocia con una dis-
minución del flujo sanguíneo gástrico, una reducción del
pH de la mucosa70 y una recuperación tardía de la fun-
ción intestinal16,71 . Además, la hipercloremia también puede
afectar adversamente la función renal debido a la vaso-
constricción renal72 , mediada principalmente por los efectos
sobre los vasos arteriales aferentes e intrarrenales73,74 .
A diferencia de la solución salina al 0,9%, las soluciones
cristaloides tamponadas disponibles contienen cantidades
fisiológicas o casi fisiológicas de cloruro. Las principales dife-
rencias entre la solución salina al 0,9% y los cristaloides
tamponados/equilibrados es la presencia de aniones adicio-
nales, tales como lactato, acetato, malato y gluconato, que
actúan como tampones fisiológicos para generar bicarbo-
nato. A pesar del hecho de que los fluidos cristaloides tampo-
nados se asemejan más a la composición del plasma humano,
no se dispone actualmente de un fluido cristaloide perfec-
tamente equilibrado o fisiológicamente normal (tabla 1).
Existen pocos estudios que comparen la influen-
cia de la administración de solución salina al 0,9% y
perioperatorio75 . La mayoría de los ensayos clínicos aleatori-
zados, hasta la fecha, incluyen un bajo número de pacientes,
en los que se estudiaron resultados fisiológicos y/o bioquími-
cos. Estos estudios mostraron un mejor perfil bioquímico con
una infusión equilibrada de cristaloides, pero no pudieron
demostrar diferencias en las complicaciones postoperatorias
ni en la duración de la estancia hospitalaria74,76 . Reciente-
mente, el programa de investigación Saline versus Plasma-
Lyte 148 for Intravenous Fluid Therapy ---SPLIT---77 mostró
que el uso de un cristaloide tamponado en comparación con
la solución salina no redujo el riesgo de lesión renal aguda
en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos
(9,6 frente a 9,2%)78 . Dentro del programa SPLIT, un ensayo
de un solo centro, doble ciego y cruzado, sobre 1.380 pacien-
tes quirúrgicos mayores, no pudo demostrar una disminución
en la insuficiencia renal aguda: 52 (10,9%) pacientes
®
en el grupo PlasmaLyte 148 y 59 (9,3%) pacientes del
grupo salino al 0,9% desarrollaron insuficiencia renal aguda
postoperatoria79 .
A pesar de esto, dar varios litros de solución salina al 0,9%
dará como resultado una hipercloremia, por lo que continuar
con esta estrategia de fluidos no es racional80 . Las guías de
RICA11 y NICE81 , y las directrices alemanas recientemente
publicadas, recomiendan evitar la solución salina al 0,9%
durante el período perioperatorio y en la unidad de cuidados
intensivos82 .
Coloides versus cristaloides para la optimización
del volumen sistólico
Actualmente, la mejor práctica clínica parece ser la com-
binación de una administración fija de cristaloides (la
combinación de soluciones de mantenimiento y sustitución)

Tabla 1 Características de las soluciones de cristaloides habituales en comparación con el plasma humano
®
Plasma Salino Ringer Ionosteril Sterofundin PlasmaLyte
® ®
0,9% lactato (solución ISO 148
(solución tamponada (solución (solución
tamponada con acetato) tamponada tamponada
con lactato) con acetato con acetato
y malato) y gluconato)
Sodio (mmol/l) 136-145 154 130 137 145 140
Potasio (mmol/l) 3,5-5,0 4 4 4 5
Magnesio (mmol/l) 0,8-1,0 1,25 1 1,5
Calcio (mmol/l) 2,2-2,6 3 1,65 2,5
Cloro (mmol/l) 98-106 154 109 110 127 98
Acetato (mmol/l) 36,8 24 27
Gluconato (mmol/l) 23
Lactato (mmol/l) 28
Malato (mmol/l) 5
eSID (mEq/l) 42 28 36,8 25,5 50
Osmolaridad teórica (mOsmol/l) 291 308 273 291 309 295
Osmolaridad medida (mOsmol/kg H2 O) 287 286 256 270 No 271
declarada
pH 7,35-7,45 4,5-7 5,0-7 6,9-7,9 5,1-5,9 4-8
® ®
PlasmaLyte 148 (Baxter Healthcare, Toongabbie, NSW, Australia); Ringer’s Lactate (Baxter Healthcare, Deerfield, IL, EE. UU.); Ionosteril
®
(Fresenius Medical Care, Schweinfurt, Alemania); Sterofundin ISO (Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemania).

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 Recomendaciones de fluidoterapia perioperatoria para la cirugía abdominal mayor 333

y un enfoque racional de fluidoterapia guiada por objetivos
de reanimación83 . Sin embargo, solo 2 ensayos clínicos alea-
torizados han estudiado específicamente qué estrategia de
mantenimiento de fluidos, acompañando a la terapia hemo-
dinámica guiada por objetivos (THGO), fue más eficaz84,85 .
Los resultados de estos estudios fueron opuestos. Futier
et al. aleatorizaron 70 pacientes sometidos a cirugía abdo-
minal mayor a 6 o 12 ml/kg/h de cristaloides (una estrategia
más conservadora de líquidos); en ambos grupos se admi-
nistraron bolos de fluido cuando la variación respiratoria,
en el pico de la velocidad del flujo aórtico, fue mayor del
13%. La estrategia restrictiva del líquido se asoció con un
aumento en el número de pacientes con hipovolemia y en las
complicaciones postoperatorias. Por otra parte, Lobo et al.
demostraron que la infusión de 4 frente a 12 ml/kg/h de
solución de Ringer lactato como fluido de mantenimiento,
durante la THGO con optimización guiada por DO2 (y por
lactato), redujo la incidencia de complicaciones mayores
en un 52%. Para ambos ensayos, ahora posiblemente con-
sideraríamos el grupo restrictivo como liberal. Esto ilustra
la dificultad de comparar varias estrategias de fluidoterapia
en las que se utilicen diferentes objetivos hemodinámi-
cos, con diferentes sistemas de monitorización y distintos
tipos de terapia. Sin embargo, hay evidencia indirecta
de que una fluidoterapia de mantenimiento liberal junto
con THGO es menos eficaz86,87 que cuando la THGO se
acompaña de una fluidoterapia de mantenimiento restric-
tiva (fig. 4).

Plan de fluidoterapia
perioperatorio
Un balance cercano a cero es el objetivo para la fluidoterapia de mantenimiento

Macro hemodinámica Microcirculación

Las pérdidas insensibles

preoperatorias están
habitualmente
sobrestimadas
El impacto del ayuno
preoperatorio está
sobrestimado
Periodos largos de ayuno
deben ser evitados
La preparación mecánica
del colon debe ser evitado
Sí se realiza, los agentes
iso-osmóticos son
preferibles
Las pérdidas
intraoperatorias por
exposición corporal suelen
estar sobrestimadas
El llamado «Tercer
espacio» no existe
La hipervolemia debe ser
evitada

Insuficiencia renal aguda

La fluidoterapia inadecuada Íleo paralítico
se asocia a complicaciones El incremento
de peso
Post operatorio se
asocia a
complicaciones
y a mortalidad

Cristaloides y coloides
Soluciones diferentes con indicaciones diferentes
Los coloides poseen una
La infusión de cristaloides capacidad expansora
para mantenimiento no mayor que los cristaloides
debe exceder los 3 ml/kg/h Terapia hemodinámica
El salino 0,9% debe guiada por objetivos
evitarse con coloides
Las soluciones En el perioperatorio, los
balanceadas son más coloides no se asocian con
fisiológicas insuficiencia renal aguda

Figura 4 Plan de fluidoterapia perioperatoria.

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La controversia sobre la elección de los fluidos en rela-
ción con la optimización del volumen sistólico persiste88---90 ;
sin embargo, debido a la falta de ensayos clínicos aleatori-
zados realizados en el perioperatorio, comparando coloides
versus cristaloides90---92 , debemos mantener el enfoque en la
fisiopatología93 . Se acepta que el coloide tiene una propie-
dad de expansión de plasma mayor que el cristaloide, ya
que permanece en el compartimento intravascular debido
a su gran peso molecular y a la dificultad para atravesar
el endotelio94---96 . En el contexto específico de la hemorra-
gia aguda, los coloides tienen un efecto de volumen de
más del 90%97 . Sin embargo, un coloide solo se comporta
como tal cuando el glicocálix está intacto y el paciente
necesita de una expansión intravascular. El beneficio de
un coloide en el contexto de un glicocálix intacto, en
el paciente sometido a optimización de volumen durante
una cirugía mayor o después de una hemorragia mayor,
puede ser muy diferente del riesgo que genere el hidro-
xietilalmidón (HES) durante la fase de estabilización de
la sepsis grave con caída y disrupción del glicocálix98 . Por
lo demás, la hipervolemia degrada el glicocálix y per-
mite el escape de los coloides desde el compartimento
intravascular27 .
En el contexto de la THGO, se espera que se nece-
site una menor cantidad de fluido para alcanzar objetivos
hemodinámicos específicos. Recientemente, Kanda et al.
mostraron que la infusión coloidal se asoció con aumentos
significativos en la presión arterial sistólica, el volumen dias-
tólico final del ventrículo izquierdo, el volumen sistólico y
el gasto cardíaco99 . Wu et al. demostraron que la reanima-
ción de los animales con shock hemorrágico con cristaloides
o coloides fue igual en términos de macrohemodinámica,
mientras que solo mediante el uso de coloides sintéti-
cos se obtuvo una mejoría en la perfusión intestinal100 ,
la cual se ve gravemente comprometida en pacientes con
hemorragia. Un fluido de reanimación ideal no solo debe ser
eficaz para restablecer la macrocirculación y la microcir-
culación, sino que, también, debe causar menos lesiones
por reperfusión101 . Chen et al. informaron que el expan-
sor más cercano a esta definición fue el HES 130/0,4;
se asoció con un menor estrés oxidativo y una respuesta
inflamatoria menos severa en el hígado, el intestino, los
pulmones y el cerebro, en comparación con las gelati-
nas y HES 200/0,5, después de la reanimación del shock
hemorrágico102 . HES 130/0,4 tiene efectos positivos sobre la
lesión de isquemia/reperfusión103,104 , la microcirculación, la
oxigenación tisular100,105,106 , la inmunidad107,108 , puede alte-
rar la integridad de la barrera endotelial y epitelial de la
mucosa intestinal109 , y mejora la hemodinámica99,110,111 .
Es un hecho que la administración de coloides dentro
de la THGO disminuye la cantidad de fluidos perio-
peratorios administrados110,111 , que está estrechamente
relacionada con la sobrecarga de volumen y las complica-
ciones postoperatorias16 . Teniendo en cuenta la evidencia
existente, la fisiopatología y los hechos obtenidos de los
ensayos, no hay argumentos para aumentar las tasas de
infusión de cristaloides cuando los pacientes parecen estar
clínicamente hipovolémicos durante la cirugía, a pesar de
un equilibrio de fluido extracelular intacto33 , especialmente
cuando la controversia coloidal proviene del paciente con
septicemia112,113 , que es muy diferente del paciente perio-
peratorio, de muchas maneras114 . Además, en el contexto
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J. Ripollés-Melchor et al.
perioperatorio no se ha demostrado la asociación entre la
infusión de coloides y la insuficiencia renal aguda115,116 .
Conclusiones
La fluidoterapia es un elemento clave en el manejo perio-
peratorio del paciente. Una adecuada comprensión de la
fisiopatología permite una administración de fluidos juiciosa
en términos de cantidad y tipo. La fluidoterapia de man-
tenimiento debe ser restringida, ya que la sobrecarga de
volumen conduce a un aumento de las complicaciones perio-
peratorias.
Conflicto de intereses
JRM: recibió fondos para viajes de Deltex Medical y
honorarios por conferencias de Fresenius Kabi, Edwards
Lifesciences, Deltex Medical y Merck, Sharp & Dohme.
DC: honorarios por conferencias y estudios académicos
de B. Braun, Fresenius Kabi, Grifols y LFB Biomedicaments.
MGM: miembro del Consejo Editorial de la British Journal
of Anesthesiology; corredactor jefe de Medicina Periopera-
toria y consultor remunerado de Deltex Medical y Edwards
Lifesciences. Ha organizado reuniones educativas que han
recibido becas de Deltex Medical, Edwards Lifesciences,
LiDCO, Cheetah y Pulsion (www.ebpom.org). La cátedra de
la universidad de MM es patrocinada por Smiths Medical. Es
director de The Bloomsbury Innovation Group.
RCF: recibió fondos de honorarios y viajes por conferen-
cias de Merck, Sharp & Dohme y Deltex Medical.
JMCV: recibió honorarios y fondos de viaje por conferen-
cias de Merck, Sharp & Dohme, Deltex Medical y Fresenius
Kabi.
El resto de los autores declara no tener ningún conflicto
de intereses.
Agradecimientos
Prof. Jean-Louis Vincent, profesor de Medicina Intensiva
(Universidad Libre de Bruselas), Departamento de Cuidados
Intensivos. Hospital Universitario Erasme, Bruselas, Bélgica.
Prof. Can Ince, Dpto. de Cuidados Intensivos, Centro Médico
Erasmus, Universidad de Rotterdam, Países Bajos. Dr. Ber-
nard M. van den Berg, Ph. D., Dpto. de Medicina Interna
(Nefrología), Centro Médico de la Universidad de Leiden,
Leiden, Países Bajos. Prof. Hans Vink, Instituto de Inves-
tigación Cardiovascular de Maastricht (CARIM), Dpto. de
Medicina Vascular en el Centro Médico Académico de Ams-
terdam, Países Bajos. Prof. Ignacio García Monge, Dpto. de
Cuidados Intensivos, Hospital SAS de Jerez, Unidad de Inves-
tigación Experimental del Hospital SAS de Jerez, España.
Prof.a Susana González Suárez, Dpto. de Anestesiología,
Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España.
Eugenio Martínez Hurtado, Dpto. de Anestesiología, Hospital
Universitario Infanta Leonor, Madrid, España. Prof. Vladimir
Cerny, Dpto. de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y
Cuidados Intensivos, J. E. Purkinje University, Masaryk Hos-
pital Usti nad Labem, República Checa. Prof. José Manuel
Ramírez Rodríguez, Dpto. de Cirugía Colorrectal, Hospi-
tal Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. Dra. Alix
 Recomendaciones de fluidoterapia perioperatoria para la cirugía abdominal mayor
Zuleta-Alarcón, Dpto. de Anestesiología y Cuidados Críticos,
Ohio State University Hospital, Columbus, EE. UU. Teresa de
la Torre Aragonés, bibliotecaria profesional, Hospital Uni-
versitario Infanta Leonor, Madrid, España. Grupo Español de
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