“La realidad constante de la transferencia, es respondida por la realidad constante de la

contratransferencia, y viceversa”, “La transferencia -dice Heinrich Racker- lleva a una

conducta real frente al analista y su labor (acompañante terapéutico en nuestro caso), el cual —
ya por significados que para él tiene su propia persona, su labor y los sentimientos y actos del
paciente hacia éstos- responde con sentimientos, angustias, defensas y deseos igualmente
reales”.!
Es decir que la inclusión de las vivencias que despierta en el acompañante terapéutico ese
paciente, permite ampliar el espectro de variables a considerar en la evaluación y comprensión
psicopatológica del caso.
Trabajando en equipo se confrontan las distintas vivencias contratransferen- ciales del
grupo y se encuentra que, el conjunto de las mismas configura un mapa de los distintos
aspectos del paciente proyectados parcialmente sobre los miembros del equipo.
El impulso a actuar del acompañante (acting-out) es desencadenado por una angustia, por
un estado de tensión que es respuesta a alguna actitud negativa del paciente, Al asumir el
acompañante terapéutico el papel inducido por el paciente, pierde la capacidad de contenerlo.
El psicótico suele producir en quienes lo asisten, sentimientos de perplejidad y extrañeza.
Sus mensajes verbales y/o corporales tienden a ser incongruentes, y se hace difícil captar el
significado que el paciente les da.
Vivencias contratransferenciales de desesperanza, sobrevienen cuando el acompañante
terapéutico se siente invadido por el desamparo del paciente y entonces se identifica con los
aspectos melancólicos del mismo. En esos casos suelen desencadenarse en los acompañantes
actings tales como deserciones, impuntualidad, apatía, etc.
Los sentimientos contratransferenciales de omnipotencia, suelen traducirse en
comportamientos maniacos por parte del acompañante, aceleración, denigración de
compañeros del equipo, etc.
Cuando la rabia, es la emoción contratransferencial predominante se produce una pérdida
de distancia en la función terapéutica que fuerza al acompañante a entrar en discusiones
estériles con su paciente.
Hablamos de contratransferencia positiva, cuando sobre la base de un vínculo cmpático,
podemos dar lugar al paciente para que cambie dentro de nosotros mismos.

VII. LAS ESCENAS TEMIDAS DEL AT:

1) ¿Cómo se comporta el AT cuando el paciente lo rechaza?

En realidad, frente a una situación en la que el paciente se resiste a aceptar a su AT, es el
equipo terapéutico el que debe hacerse cargo de pensar y decidir al respecto.
Diseñar la conformación de un equipo de trabajo es una tarea ardua en la que, a veces, se
puede acceder, desde un principio, a obtener un engranaje adecuado y otras veces no.
Más aún cuando los componentes de dicho engranaje son humanos y la interacción entre
ellos, vínculos que se proponen frente a la consulta de un sujeto. Es por esto que sabemos que,
al elegir a un equipo, tenemos que preservar dis

106
 ponible un espacio para el error, que consiste, por lo general, en sugerir una relación que
no puede prosperar.
A veces lo plantea el paciente como rechazo explícito a ser acompañado por un
determinado AT; otras veces es el AT quien pide replantear la continuidad de ese
acompañamiento por no sentir que puede empatizar con el paciente. En esos casos el equipo
evalúa las razones del pedido y eventualmente procede a un cambio.
Otras veces sucede que el paciente se resiste a dar un lugar a los acompañantes porque,
debido a su falta de condénete de enfermedad, siente que puede prescindir de ellos, y entonces
les declara la guerra.
En esos casos, el equipo se limita a trabajar con el paciente sobre la necesidad de aceptar
la indicación terapéutica que incluye dichos acompañamientos.
Cuando el rechazo se produce luego de un período de trabajo, a partir de un
desencadenante en particular, el equipo debe estudiar minuciosamente las razones tanto
manifiestas como latentes de dicho reclamo y proceder en consecuencia. Puede tratarse de
dificultades en el vínculo que surjan a partir de algún acting-out del AT, o bien del desgaste de
una relación que ya cumplió su ciclo, o de aspectos que el paciente proyecta en su AT y que
perturban la buena disposición a trabajar.
Cualquiera sean las razones que motivan esta traba en la relación, el equipo debe tomar
este mensaje como material para procesar. No son recomendables las interrupciones abruptas,
ni la insistencia ciega en que un acompañamiento continúe con las mismas características, sin
un previo análisis de la situación que contemple las variables que pueden estar incidiendo.
2) ¿Qué actitud adopta el AT frente a delirios o alucinaciones?
Como ya lo explicamos en el Capítulo I, el AT trabaja con su paciente en un nivel
dramático-vivencial no interpretativo.
Es frecuente, en el trabajo con pacientes psicóticos enfrentarse con ideas delirantes,
alucinaciones y situaciones que por su ambigüedad se resisten a ser clarificadas. A veces las
entendemos y a veces no. Lo importante es no actuar con omnipotencia frente a problemas de
este estilo. Lo aconsejable ante todo, es saber escuchar, lo cual no siempre es fácil.
Cuando entramos en la habitación del paciente y éste nos tiende la mano y, a la vez, nos
hace una reverencia no queda espacio para dudar que estamos ante los efectos de una idea
delirante. Pero la mayoría de las veces nos enfrentamos con diálogos que tienen una base de
realidad sobre lo cual se engarza la idea delirante. Tal fue, por ejemplo, la situación que se
desencadenó con Ariel cuando explicó su negativa a asistir a las asambleas comunitarias
porque había en los participantes un rechazo hacia su persona debido a que era el único judío
del grupo. Y lo fundamentaba con anécdotas que ilustraban su afirmación, despertando, aunque
más no fuera por algún instante, la duda en el AT.
Frente a emergentes de este estilo u otros aún más sutiles, es importante que el AT no se
sienta presionado a responder porque fácilmente podría perder la distancia óptima entre él y su
paciente. Y esa distancia es una de las garantías de un buen vínculo.
Cuando nos hablan de murciélago en el zócalo del techo, complots secretos, proyectos
que nos suenan como inalcanzables o voces que retumban a repetí-
ción, escuchemos con atención, acompañemos con serenidad, registremos con la mayor
precisión posible aquéllo de lo que fuimos testigos, e informemos al resto del equipo
cuanto antes.
Seguramente el equipo en conjunto podrá entender a su paciente con mayor facilidad
que uno solo de sus intengrantes. Bien dijo Jean Piaget:

“No concibo el pensamiento solitario, sólo

107
 concibo el pensar compartido”.

3) ¿Cuál es el resguardo del A T cuando está con su paciente en la calle?

Cuando el acompañante se moviliza con su paciente en la calle, suele resultar de

utilidad tener consigo los documentos de identidad del paciente, además de los propios, y
en segundo lugar, llevar una credencial de la institución o de los profesionales a cargo del
paciente en la que figuran (a) nombre y número de documento del AT y del paciente; (b)
que el mencionado paciente está siendo tratado psiquiátricamente; (c) autorización para
salir con dicho AT y (d) indicación de ser reintegrado por dicho AT a la institución en el
día de la fecha.

MODELO DE CREDENCIAL

INSTITUCION

DIRECCION:......,.... TELEFONO..............................

Fecha .............

Por la presente se deja constancia que la Srta Mónica Villaverde, C.l. 6.100, realiza en esta
institución un tratamiento psiquiátrico y se le autoriza una salida terapéutica con Susana Palant,
C.I. 8.361.850, debiendo regresar a la Institución en el día de la fecha, a fin de continuar su
tratamiento.

Firma: Médico Director

de la Institución
Matrícula N°

Otro recaudo que debe tener el AT es el de llevar consigo la medicación (dosis justa,
no “frascos” que debe administrarse al paciente durante las horas que se hará cargo del
mismo fuera de la institución o de su domicilio.

108
III. LA CONSIGNA PARA EL PACIENTE
La práctica clínica nos ha enseñado que la formulación de una consigna íni>
cial es un elemento ordenador indispensable para la relación que comienza. Ex*
plicitarla forma parte de la instauración de un encuadre entendido como el con*
junto de normas de funcionamiento dadas para que la tarea pueda desarrollarse en
las mejores condiciones posibles, sin que se vea interferida por tendencias
provenientes del paciente o bien del AT que puedan hacer peligrar el objetivo de
dicha labor.
Frecuentemente, la relación entre el paciente y el AT comienza con un
malentendido. La mutua presentación de quienes se disponen a trabajar juntos
trasciende el marco de la formalidad. \
La consigna, entonces, se hace necesaria como elemento vertebrador del-
.encuadre de esa nueva tarea para ambos miembros de la relación. Ubica al AT
y'a. su paciente frente a un objetivo común y contribuye a evitar ambigüedades
respecto a la función que convoca al acompañante como agente terapéutico.
Hay muchas maneras de formularla; el único requisito para que resulte
accesible al paciente es que sea sencilla y clara.

Ejemplo: “Mi nombre es .................................... Soy acompañante terapéutico y

nuestro encuentro forma parte de tu tratamiento. Estoy con vos para
conocerte, para acompañarte y para ayudarte a ir superando algunas de tus
dificultades. Nos vamos a ver todas las tardes, entre las 17 y las 20 horas
para trabajar juntos.
IV. ACERCA DE LOS ACOMPAÑAMIENTOS GRUPALES
Los acompañamientos grupales son viables y resultan de utilidad en
determinadas patologías y para algunas actividades en especial.
La idea de promover acompañamientos grupales condice con nuestra ideología
de trabajo que propone acercarse a ayudar a un paciente y su familia con la
convicción de que no debe quedar aislado y recluido. Somos conscientes que ya es
fuerte el golpe que la sociedad descarga sobre sus enfermos infiriéndoles heridas
difíciles de cicatrizar. Pero sin desconocer las limitaciones que padecemos
insistimos en el valor que tiene, para el pronóstico de todo paciente, cuidar su
posibilidad de mantener vivos sus vínculos con “otros”, su derecho a pertenecer a
un grupo.
Los acompañamientos grupales no excluyen los individuales, dado que los
pacientes críticos requieren, y sobre todo en momentos de descompensación,
varias horas diarias de asistencia individual. Pero en momentos de mejoría y
cuidando los criterios para su agrupación es útil complementar su actividad con
labores colectivas coordinadas por uno o dos A.T., ya que éstas suelen ser un
recurso terapéutico eficaz.
¿Qué criterios contraindicarían la convivencia de pacientes en un mismo
grupo?
♦ Edades muy dispares
• Patologías que potencien el acting-out e impidan el buen funcionamiento
del grupo. Es decir pacientes que, por su estado psíquico, no pueden acce-

103
 CAPITULO IX

ASPECTOS TECNICOS DE LA LABOR DEL

ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO

L DI FERENTES MODOS DE INSERCION DEL

ACOMPAÑANTE EN EL EQUIPO TERAPEUTICO

EL ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO DURANTE EL PROCESO

PSICODIA GNOSTICO

La fase diagnóstica constituye uno de los momentos centrales en el abordaje

de un paciente. Es un proceso que se inicia con la consulta de la familia y que
también se encara en equipo. Se trata de un equipo diseñado para estudiar cada
caso particular y que incluye uno o más acompañantes terapéuticos, los cuales
participan en la elaboración del diagnóstico y en la estrategia de tratamiento a ser
aplicado.
El proceso consiste, básicamente, en entrevistas familiares, individuales,
administración de baterías psicodiagnósticas, chequeos clínicos y todas las
respuestas relativas a las variaciones que la situación presente. Es decir que habrá
tantos estudios complementarios como las circunstancias lo demanden: análisis
clínicos, evaluación psicopedagógica, audiometría, electroencefalograma, etc.
Insistimos también en que estos equipos de admisión deben estar integrados
por la gente de mayor entrenamiento de que se disponga. Cabe a ella realizar las
‘fugadas iniciales” del tratamiento que demanden una agudeza clínica sólo
alcanzable a través de una larga experiencia asistencial.
La duración y las vicisitudes de este proceso varían según se trate o no de una
emergencia psiquiátrica. Hay consultas en crisis que obligan a la inmediata
internación del paciente sin una antesala de estudios, tests, entrevistas. Otras
requieren que'diseñemos, ante todo, una estrategia de contención acorde a la
situación de riesgo en la que se encuentra el paciente. También en este caso los
estudios diagnósticos se concretarán luego.
La idea de incluir al acompañante en este primer aproach con el paciente
responde a una clara necesidad del equipo terapéutico: lograr que la evaluación
diagnóstica del mismo sea lo más exhaustiva en todos los aspectos; contemplar
tanto sus áreas más dañadas como también aquéllas más adaptativas; registrar sus
reacciones en situaciones diversas; percibir sus motivaciones y proyectos más
sanos, en general ocultos y eclipsados por sus trastornos. Otro elemento que se

98
debe evaluar es el grado de conciencia de enfermedad que resulta de suma importancia en el
inicio del tratamiento.

EL ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO EN EL PROCESO DE TRATAMIENTO

Una vez iniciado el tratamiento propiamente dicho se suele rediseñar el equipo que se
hará cargo de ese caso en particular, atendiendo a las indicaciones terapéuticas derivadas del
proceso psicodiagnóstico. A veces es aconsejable incorporar profesionales e introducir, si es
necesario, cambios en el equipo originario en función de variables que no pudieron ser
evaluadas de antemano. Nos referimos ahora a las variaciones en el desenvolvimiento de la
tarea según se trate de pacientes ambulatorios, hospital de día, hospital de noche, internación
completa o familia sustituta.
a) Pacientes ambulatorios
En estos casos, las reuniones de equipo suelen ser el eje central tanto de la evaluación e
intercambio de información, como de la confección de estrategias (si es posible semanales) que
pauten la tarea de acompañamiento.
El hecho de no estar hospitalizados ya nos habla de pacientes que presentan menos
riesgo, que pueden actuar en el mundo exterior más adecuadamente, con quienes los
acompañantes pueden planificar actividades que trascienden la guardia en sentido estricto. En
ellos encontramos una actitud de mayor ecuanimidad en el reparto de responsabilidades
cotidianas. (Ejemplorsacar un boleto de colectivo, comprar una entrada de cine, elegir una
prenda de vestir, etc.). Aquí la labor fundamental del acompañante es ayudar al paciente a
planificar e instrumentar un organigrama de su tiempo lo más balanceado posible pero que
incluya aquellas actividades en las que a los pacientes les resulta más difícil actuar con
autonomía.
Otro aspecto que debe trabajar el acompañante de pacientes ambulatorios es el de sus
vínculos. Las evaluaciones periódicas sirven como guía de orientación. En ellas se encuentran
pautas que permiten favorecer una mejor relación del paciente ya sea con sus pares, su familia,
o con desconocidos.

b ) Hospital de día:
Es un recurso que consiste en una hospitalización parcial. El paciente cumple con las
actividades diarias de la institución y luego se reintegra a su hogar. Fuera del hospital, los
acompañantes terapéuticos trabajan con el paciente en tareas complementarias a aquéllas que
despliega la comunidad terapéutica.
En dichos acompañamientos se jerarquiza la contención dado que el contraste entre el
holding que ofrece la institución y la vida fuera de ella resulta, por lo general, conflictivo.

c) Hospital de noche:

En este caso, el paciente concurre a la institución para pasar la noche. Se trata de un

recurso empleado con el objeto de atenuar su estado de ansiedad en las horas que corresponden
al descanso. En tales ocasiones, los acompañantes se hacen cargo de la actividad diurna del
paciente (en forma parcial o total- la que, por lo general, está lo suficientemente estructurada
como para no requerir el marco de una comunidad terapéutica. El espectro de actividades a
realizar es muy amplio: acompañarlo a sus sesiones, ayudarlo a ordenar sus objetos personales,
esperarlo a la salida de un curso y hacer juntos un pasco; ayudarlo a planificar una salida de fin
de semana con amigos, etc.

99
d) Internación completa:
Cuando el equipo terapéutico decide la internación completa lo hace desde una
perspectiva diferente al enfoque asilar clásico. “En el enfoque asilar se empieza, por supuesto,
por el confinamiento. Este tiene un primer objetivo observable: impedir la comunicación con el
exterior. Pero la comunicación no es, como a primera vista parecería, el no ver a otros, aislar.
Al no haber dentro de la institución relaciones de reciprocidad, diálogo incesante entre los
distintos actores, el paciente queda doblemente excluido: del entomo que lo engendró y del
entorno que lo acoge”1.
Es decir que la internación no pretende marginar al paciente sino más bien protegerlo,
tanto por el riesgo que evidencia su estado clínico como por su imposibilidad de valerse por
sus propios medios.
Durante esta etapa, la tarea de los acompañantes persigue un doble objetivo. Por un lado,
ayudar al paciente a integrarse a la comunidad que lo acoge. Por otro, posibilitar que dichos
acompañantes se conviertan en nexo con el “afuera”, favoreciendo y reforzando el vínculo del
paciente con los objetos, seres y lugares del mundo exterior.
En una misma institución conviven pacientes que son acompañados, con otros que no lo
son. Algunos, por la severidad de su patología, tiene AT durante muchas más horas que los
demás. Otros, sólo tienen acompañantes para las actividades de fin de semana, etc.
Esto exige por parte del A.T. una cierta claridad que es la que se debe transmitir a los
pacientes.
El grupo de pacientes internados suelen construir hipótesis acerca de los pacientes que
son acompañados. Según las épocas alternan entre tildarlos como “pacientes con coronita” por
estos cuidados especiales, así como en otros momentos se los etiqueta como “los más locos”
que no pueden sobrevivir sin el o los acompañantes. Lo cierto es que el acompañamiento
individual despierta en el resto de los pacientes internados reacciones de celos que no siempre
resultan fáciles de controlar.
Es por esto que el acompañamiento, en el seno de la institución psiquiátrica, debe
responder a consignas muy precisas que no interfieren con la dinámica de la misma. Si no
pautamos con precisión las actividades intra-institucionales del AT. podemos obstaculizar una
adecuada integración del paciente a esa comunidad terapéutica.
La casi totalidad de las instituciones psiquiátricas desarrollan actividades de 8 a 17 horas.
El organigrama es en general así: por la mañana desayuno, lectura de diarios, asamblea
comunitaria, musicoterapia, almuerzo, descanso y terapia ocupacional. Habitualmente hay,
luego de esas actividades, una hora de visita diaria.
Cuando el estado del paciente lo permite, sugerimos que el acompañamiento transcurra
fuera de las horas de tarea grupal que ofrece la institución. En cambio aconsejamos acompañar
a un paciente internado entre las 8 y las 17 horas sólo en los casos en que:
a) Hay una negativa sistemática del paciente a integrarse al resto del grupo; entonces
temporariamente el AT puede ayudar en forma individual a ese paciente a incorporarse a las
actividades, estimulándolo para que se levante, acompañándolo a la sala de laborterapia, al
comedor, etc.
b) Cuando se trata de pacientes muy descompensados que no están en condiciones de
participar en tareas gru pales y necesitan guardias permanentes de acompañamiento.
Ejemplo', en días posteriores a un intento de suicidio, períodos de mutismo
catatónico,etc.
e) Familia sustituía:
Denominamos “familia sustituía” a aquélla que realiza una experiencia terapéutica de
convivencia transitoria con un paciente.La misma tiene lugar en un entorno creado o
preexistente, que se adecúa a sus necesidades. Suele ser recomendable en momentos de

100
extemación para evitar un retomo brusco al grupo familiar originario, o bien como puente entre
la institución y su futuro entorno.
Esta experiencia sólo puede ser llevada a cabo si se cuenta con un equipo capaz de
compartir con la familia sustituía la gran responsabilidad que esta empresa implica.
Disponer de una familia sustituía es contar con un medio ambiente terapéutico donde se
privilegia la interdependencia.
La eficacia de este recurso sobreviene cuando:
1) Hay un fluido clima de trabajo en equipo.
2) En una etapa avanzada del tratamiento.
3) Cuando se dispone de:
a) un espacio físico adecuado (el paciente debe tener una habitación propia y
exclusiva).
b) horas estipuladas previamente con el equipo para hacerse cargo del paciente en
casa y otras en que estará a cargo de otros acompañantes terapéuticos fuera del
hogar sustituto. Esto evita la sobrecarga o el exceso de horas de acompañamiento
por parte de un único miembro del equipo.
c) capacidad para asumir el alto compromiso que implica esta tarea. .
Hablamos de una experiencia terapéutica porque, en primer término, nos disponemos a
gestar con el paciente modelos de interacción distintos a los originarios, es decir a los que
imperaban en el medio dentro del cual se enfermó. Y en segunda instancia, porque facilita la
posibilidad de rectificar in situ modalidades de acción que desorganizan al paciente,
introduciendo otras más adapta- tivas.
Ejemplo: En su condición de miembro del equipo terapéutico del CETAMP una de
nosotras, junto con su esposo, realizó, durante algunos meses, la función de familia sustituía
recibiendo en su vivienda a un joven recientemente externado. Rubén escribía poemas y
estaba preparando el material que integraría su segundo libro. Por esa época, se manifestaba
disconforme con su rendimiento literario. Rubén llegaba de la calle dispuesto a escribir y, en
lugar de prepararse para ello, se sentaba de inmediato como si no pudiera contener su
inspiración.
Al minuto, sin embargo, advertía que no habiendo comido, tenía hambre; deseando hablar por
teléfono, no lo hacía; necesitando un diccionario, no recurría a él; así como tampoco
resultándole indispensable, no se valía de sus manuscritos anteriores. Dos horas más tarde
decía lacónicamente: “Cada vez estoy con mayores dificultades para escribir, tomo el lápiz
pero no hay caso; ni una sola idea”.
Ayudándolo a ver y comprender en qué se asentaba su malestar, Rubén no tardó en
reorganizarse.
En la tarea de los acompañantes (tanto de quienes comparten el habitat con el paciente,
como en el caso de quienes no lo hacen) se privilegia básicamente el reaprendizaje de la
convivencia. Este objetivo se traduce en la disposición a ayudar al paciente a “permeabilizarse”
a la existencia de “un otro” u otros con quienes comparte comidas, silencios, libros, diálogos,
etc. Este trabajo se realiza, básicamente, mediante la instrumentación de recursos dramáticos y
vivenciales, y es una experiencia correctora que forma parte de la estrategia y del proceso de
tratamiento.

IL CONTRATO DE TRABAJO
El contrato de trabajo es el convenio que el acompañante terapéutico realiza con quienes
requieran su servicio. En él se especifican y determinan las condiciones de remuneración y

101
dedicación (número de horas, horarios, honorarios). Asimismo, todo lo que atañe a él o los
lugares en que se desarrollará la tarea. El acompañante terapéutico debe saber que el contrato,
siendo claro, será a la vez, laxo ya que las condiciones del mismo se irán modificando en
consonancia con la evolución del tratamiento.
Las condiciones en que un acompañante puede ser contratado varían. Una es que lo
contrate el psicoterapeuta individual. Otra es que la familia requiera sus servicios y otra es que
un equipo determine, en función de las características del paciente, la inclusión de uno o más
acompañantes terapéuticos. En lo que atañe al contrato que puede realizar el psicoterapeuta,
éste suele efectuarse cuando el paciente está atravesando una crisis importante que, sin
embargo, no justifica su internación. En estos casos es el terapeuta el que propone al paciente
la inclusión del acompañante terapéutico y el que suele encargarse de realizar las
presentaciones y especificar las condiciones de trabajo.
Otras veces, como queda dicho, es la familia del paciente la que puede recurrir en forma
directa al acompañante terapéutico. Ello suele suceder tanto por indicación del terapeuta del
paciente como por iniciativa de la familia. Estos son los casos más complicados ya que, si el
paciente se halla en tratamiento, es primordial aclarar que el acompañamiento terapéutico
complementa al tratamiento. No puede permanecer escindido de él y la comunicación entre el
psicoterapeuta y el acompañante es imprescindible.
Es obvio que la familia acepta de hecho al acompañante cuando contrata los servicios de
un equipo que lo incluye. En este caso, el contrato queda en manos del administrador del
equipo quién se encargará de especificar a la familia las tareas y condiciones en que
desarrollará su labor cada uno de sus miembros.

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