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Fisiología de la respiración

Indice

Introducción ••••.......•••••••............••••••••••.•••••••........•......••••••.. página 4

1. Anatomía ........................................................................ página 5


Los órganos respiratorios . página 6
Las vías respiratorias superiores . página 8
Las vías respiratorias inferiores . página 10
Mécanica de la respiración . página 14
Neumotórax . página 18
f¡eSLJrT1en ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• página 22

2. Fisiología página 23
Hespiración página 24
\fentilacic>n . página 26
Paso a través de la membrana alveolar . página 38
Circulación-perfusión . página 40
Hesplraclón celular . página 48
Hesurnen del intercambio y transporte de gases . página 50
Efecto de diferentes formas de ventilación . página 52

~1C:»!)éllric:» .......••...•.. m•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• página 53

3
Introducción

Este cuaderno de estudio no pretende cubrir todo


el campo de la fisiolog ía resp iratoria. Sin embargo
creemos que puede const ituir una valiosa ayuda
para aquellos que trabajen en cu idados respirato-
rios.
Este manual se divide en dos partes principales;
una exposición sencilla de la anatomía respiratoria
y una descripción algo más detallada de la fisiolog ía
respiratoria.

Si Ud. no domina latermino-


logía
Los términos técnicos que precisan explicación
se imprimen en media negrilla. Estos mismos
términos los encontrará en una lista separada
situada en la misma página con aclaraciones
resumidas.
Estas expresiones también se hallan listadas
al final de este cuaderno en las páginas 53-56.

Si Ud. desea aprender más


En el texto se intercala más información
detallada para aquellos que deseen profundizar
sus conocimientos en la materia de que se trate.
Estos apartados se insertan en cuadros de
color gris.

Si Ud. desea asociarconoci-


mientos
. teóricos con el
equipo
Breves referencias sobre aspectos de la anato-
mía y fisiología que puedan tener relación con
aparatos del sistema Servo Ventilator se presen-
tan enmarcadas en recuadros especiales.

Si Ud. desea continuar sus


estudios
Nunn: Appl ied Respiratory Physiology, 2nd Edition.
Butterworths 1977.
Surtan, Gee, Hodgkin: Respiratory Care, A Guide
to Clinical Practice . J. B. Lipp incott Company 1977.
Goldsmith, Karotkin: Assisted Ventilation of the
Neonate. W. B. Saunders Company 1981.
Alder, Jenny: Intensivpflege für den Schwestern
und Pfleger. Gustav FischerVerlag 1977.
West: Pulmonary Pathophysiology-the essent ials.
Blackwell Scientific Publications 1977.

4
Primera parte

Anatomía
Los órganos respiratorios
Las vías respiratorias
superiores
La cavidad nasal
La faringe

Las vías respiratorias


inferiores
La epig lotis
La tráquea
El árbol bronquial
Los pulmones

Mecánica de la respiración
Respiración espontánea
El trabajo respiratorio
Cambios de presión durante la
respiración espontánea y la
ventilación controlada
Volúmenes pulmonares
estáticos
Volumen minuto respiratorio

Neumotórax
Neumotórax cerrado
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto

5
Los órganos respiratorios

Vías respi rato rias superiores

Vías respiratorias inferiores

Alveolos

6
Los órganos respiratorios pueden dividirse en vías Notas
respiratorias superiores, vías respiratorias inferiores
y pulmones.
La misión primordial del sistema respiratorio con-
siste en proporcionar al cuerpo oxígeno ("combu-
rente") yen eliminar el dióxido de carbono ("gas de
desecho"). Estos gases respiratorios se conducen
a través de las vías respiratorias superiores e inferio-
res a los pulmones y desde los mismos, donde tiene
lugar el intercambio gaseoso.
La misión más importante de los pulmones es el
intercambio de gases: el oxígeno pasa desde el aire
inspirado a la sangre venosa desoxigenada y el dió-
xido de carbono circula en dirección opuesta desde
la sangre venosa al aire en el interior de los pulmo-
nes. Este movimiento se lleva a cabo por la denomi-
nada difusión pasiva, por la que el oxígeno atraviesa
pasivamente una membrana desde una concentra-
ción alta en los pulmones a una concentración más
baja que es la existente en la sangre venosa. El dió-
xido de carbono cruza la membrana en dirección
contraria por el mismo principio.

Para que de este modo el cuerpo pueda absorber


oxígeno suficiente (:::::: 200 mi/minuto en reposo) la
membrana ha de ser extraordinariamente delgada
(:::::: 0,2 fL) Ypor el contrario su superficie muy grande
(:::::: 50-100 m'), Esta enorme área membranosa se
encuentra alojada en el pecho en forma de un gran
número de pequeñas unidades denominadas "alve-
olos" (:::::: 300 mili iones de alveolos en cada pulmón).

7
Las vías respiratorias superiores

Cavidad nasal

Faringe

La función de la nariz

Respiración Deglución

Velo del pa ladar

Epiglotis

8
Las vías respiratorias superiores comprenden la
cavidad nasal y la faringe.
El sistema Servo Ventilator
La cavidad nasal Servo Humidifier 1521153
Durante la aplicación de la respiración artificial
Además de poseer la función de órgano del olfato, por medio de un respirador han de calentarse y
la nariz tiene las importantes funciones de límpíar, humedecerse los gases inspirados. Se
calentar y humedecer el aire inhalado. consiguen resultados óptimos imitando el
El lado interno de la nariz situado inmediatamente funcionamiento de las vías respiratorias
detrás de las ventanas nasales está provisto de superiores.
pelos que limpian al aire de las particulas más gran- El Servo Humidifier, un intercambiador de calor
des. En la cavidad nasal existe un gran número de y humedad higroscópico y provisto de auto-
vasos sanguíneos de paredes delgadas y situados rregulación , en la mayoría de las ocasiones
muy próximos a la superficie que irradian calory por constituye una alternativa más satisfactoria que
consiguiente calientan el aire inhalado. La cavidad los humidíficadores convencionales.
nasal se mantiene húmeda por ciertas secreciones El Servo Humid ifier posee las mismas
glandulares que también humedecen el aire. El aire propiedades humidificadoras que las vías
inspirado que atraviesa la nariz se humidifica de respiratorias superiores, lo que en la práctica
esta manera totalmente y alcanza una temperatura elimina el riesgo de sequedad de los gases o de
de 32°C, independientemente de la temperatura una humidificación excesiva.
reinante en el exterior.
Si el aire inhalado no pasa a través de la nariz, por
ejemplo , cuando se respira por la boca, se secan
parcialmente las membranas mucosas de las vias Glosario
respiratorias inferiores haciéndose más propensas
a las infecciones. Si un paciente se somete a trata- Tubo endotraqueal, tubo que a través de la boca o
miento con un respirador, hay que tener en cuenta la nariz se introduce en la tráquea por entre las cuer-
la importancia que reviste una correcta humidifica- das vocales.
ción y calentamiento del aire inspirado, ya que éste
no atraviesa la nariz sino que se dirige a través de un
tubo endotraqueal. Notas

La faringe
La faringe puede considerarse como una vía de
transporte del aire y de los alimentos. Al efectuar el
acto de la deglución se evita que los alimentos
penetren en la cavidad nasal al cerrarse ésta por el
movimiento hacia arriba del velo del paladar hasta
el techo de la boca.

9
Las vías respiratorias inferiores

10
Las vías respiratorias inferiores comprenden la
laringe , la tráquea y el árbol bronquial. Glosario
El árbol bronquial se ramifica hasta alcanzar los Extubación, extracción del tubo endotraqueal.
pu lmo nes, los cuales se dividen en lóbulos.

La laringe Notas
Después de circular por la cavidad nasal y la faringe ,
el aire inhalado llega a la laringe . Esta última está
parcialmente cubierta por la epiglotis, que cierra
completamente la abertura supe rior de la laringe
durante la deglución. Las cuerdas vocales también
cierran al deglutir.
Las vías respiratorias extrapulmonares tienen su
punto más estrecho en las cuerdas vocales, donde
cualquier estrechamiento adicional puede dar lugar
a un perjuicio considerable de la respiración, por
ejemplo, durante o después de una intubación las
cuerdas vocales pueden inflamarse, provocando
obstrucción respiratoria o ronquera (después de la
extubación).

La tráquea
Después de haber pasado las cuerdas vocales, la
corriente de aire penetra en la tráquea, que en los
adultos tiene de 10-12 cm de longitud y de 20-25
mm de diámetro. La tráquea se mant iene abierta
por medio de anillos cartilaginosos en forma de he-
rradura (con la abertura hacia atrás).
La mucosa de la tráquea está revestida de un epi-
telio pestañoso y vibrátil (cilios). Estas pestañas
transportan el moco y los cuerpos extraños inhala-
dos continuamente hacia arriba en dirección a la
abertura laríngea, donde son expelidos por la tos o
tragados al pasar al esófago, situado detrás de la
tráquea.

11
Lóbu lo med io
Lóbulo inferior

___ .:,---- Pleura parietal


Pleura visceral

Cavidad _ --'-....
pleural •
Tronco principai
bronquial

Bronqu io lobular
La cavidad pleural

12
El árbol bronquial: bronquios Notas
principales, troncos
principales bronquiales,
bronquios lobulares y
bronquiolos.
En la caja torácica la tráquea se divide en dos
bronquios principales, uno se dirige al pulmón
derecho y el otro al izquierdo. El bronquio principal
derecho es más vertical que el izquierdo y, por con-
siguiente, cualquier cuerpo extraño inhalado acci-
dentalmente se introduce con mayor probabilidad
en el pulmón derecho.
Los bronquios primarios se ramifican en bron-
quios cada vez más pequeños (bronquios lobulares,
bronquios segmentales, bronquiolos) hasta que
después de 20-30 ramificaciones terminan en los
alveolos. Los bronquios y los bronquiolos, igual que
la tráquea, están cubiertos de pestañas vibrátiles.
Al contrario que en los bronquios mayores, los bron-
quiolos carecen de placas cartilaginosas en las
paredes y por ello se pueden cerrar bajo ciertas cir-
cunstancias.
Cuando el aire llega a los alveolos, cede su oxí-
geno a los glóbulos rojos de la sangre en los vasos
capilares cercanos y al mismo tiempo recoge el dió-
xido de carbono (intercambio de gases).

Los pulmones
Los pulmones se dividen en lóbulos; el pulmón
izquierdo tiene dos y el derecho tres. Los lóbulos se
subdividen a su vez en segmentos, y los segmentos
en lobulillos. Los lobulillos son las unidades más
pequeñas de los pulmones y, por su tamaño, corres-
ponden al tejido pulmonar alimentado por un bron-
quiolo.
Cada pulmón está envuelto por sus membranas
pleurales, una interior y la otra exterior, muy pró-
ximas entre sí. La membrana interior se adhiere
estrechamente a la superficie pulmonar, mientras
que la membrana exterior tapiza el lado interno de
la caja torácica y el gran músculo respiratorio, el dia-
fragma.
En el espacio existente entre las láminas de las
pleuras, llamado cavidad pleural, impera una pre-
sión negativa constante que da lugar a una expan-
sión de los pulmones en la inspiración cuando se
dilata la caja torácica. De esta forma se "aspira" aire
a los pulmones.

13
Mecánica de la respiración

Inspiración

Músculos
intercostales externos

Diafragma

Espiración

14
Respiración espontánea El trabajo respiratorio
Inspiración En estado de reposo normalmente es muy pequeño
La inspiración es un movimiento activo, lo que se el trabajo necesario para respirar, pero bajo condi-
traduce en que ha de vencerse la elasticidad de los ciones patológicas puede requerir una parte consi-
pulmones y de la pared torácica. El músculo respira- derable de las necesidades de oxígeno del cuerpo.
torio más importante es el diafragma, que consti- En la ventilación controlada este trabajo se lleva a
tuye una lámina fina y curva de músculo adosada a cabo por el ventilador.
las costillas inferiores.
En la inspiración el diafragma se mueve hacia
abajo y se aplana. En una respiración normal este
Notas
movimiento es de aproximadamente 1 cm, aunque
puede alcanzar hasta 10 cm. Los músculos inter-
costales externos son otros músculos que, discu-
rriendo por el exterior entre las costillas, contri-
buyen a la inspiración elevando la caja torácica y
ampliando la capacidad del tórax.

Espiración
La espiración es normalmente un movimiento
pasivo por el que el aire es expulsado de los pulmo-
nes por la elasticidad de los pulmones y de la caja
torácica cuando éstos vuelven a su posición primi-
tiva después de la inspiración.
Si la espiración se ve impedida, por ejemplo, por
una obstrucción de las vías respiratorias, los
músculos abdominales y los músculos intercostales
internos (que se extienden a lo largo del lado interno
de las costillas) ayudan a comprimir la caja torácica
y a expeler, por consiguiente, el aire.

15
Presión
Respiración kPa
espontánea Presión intrapulmonar

Presión intrapleural
-1.0

Insp. Esp. Insp.

Presión
Ventilación kPa
controlada

+1.0

Presión intrapulmonar

-1.0

Insp. Esp. Insp. Esp.

Volumen
I
Volúmenes
pulmonares estáticos 6
IRV IC VC TLC

01- --'-----.....- ....Tiempo


s

16
Cambios de presión durante Volumen minuto respiratorio
la respiración espontánea y La magnitud del volumen m inuto 011 = insp. , VE =
esp.) se determina por el volumen periódico (V y la T)
la ventilación controlada frecuencia respiratoria (f) .
VE
= VT X f, o bien VT = T
o o

Respiración espontánea VE
En la respiración espontánea la d iferencia entre las
presiones intrapulmonar e intrapleural es normal-
mente de 0,8 kPa (8 cm H2 0 ) en estado de reposo.
Glosario
Intrapleural, entre las membranas pleurales
Intrapulmonar, dentro de los pulmones

Ventilación controlada
Con ayuda de un ventilador o por ventilación contro- Notas
lada manualmente , el aire o la mezcla gaseosa se
administran al paciente a sobrepresión.
La presión existente en los pulmones durante la
inspiración es mayor qu e la presión atmosférica y
tanto la presión int rapulmonar como la intrapleural
son, como promedio, más elevadas que du rante la
respiración espontánea .

Volúmenes pulmonares
estáticos
Se acepta la terminolog ía siguiente sobre los dife-
rentes volúmenes pulmonares:
VT = volumen corriente (periódico) (volumen de
una respiración normal)
IRV = volumen de reserva inspiratorio (volumen
que aún se es capaz de inspirar por encima
de v-)
VC = capacidad vital (volumen de una respiración
má xima)
IC = capacidad inspiratoria (IRV + VT)
RV = volumen residual (volumen que permanece
en los pulmones después de una espiración
máxima)
FRC = capacidad residual funcional (véase figura ,
ERV+ RV)
ERV = volumen de reserva espiratorio (volumen
máximo que puede espirarse a partir
de FRC)
TLC = capacidad pulmonar total (volumen de una
respiración má xima VC + RV)

17
Neumotórax

Neumotórax cerrado
Ventilación espontánea y controlada

Neumotórax a tensión
Ventilación espontánea y controlada

18
Neumotórax cerrado Glosario
Si el pulmón está lesionado de forma que puede Mediastino, órganos situados en el centro del
penetrar aire en la cavidad pleural, el pulmón se pecho entre los pulmones: el corazón, los grandes
contrae a causa de su propia elasticidad y por ello vasos y el esófago.
se reduce su volumen. Este estado se denomina
neumotórax cerrado, ya que la caja torácica perma-
nece intacta.
El pulmón todavía sigue funcionando aunque no
tan bien como en estado normal, puesto que queda
Notas
restringida su capacidad de expansión.

Neumotórax a tensión
Si durante la inspiración se escapa aire y perma-
nece en dicho lugar durante la espiración, aumen-
tará la presión en la cavidad pleural. El tejido pulmo-
nar puede funcionar entonces como una válvula.
Este estado se denomina neumotórax sofocante,
valvular o a tensión.
El incremento de presión impide la ventilación pul-
monar no solamente en el lado afectado sino que
también puede verse reducida la ventilación en el
pulmón sano, debido a que el mediastino es presio-
nado hacia el lado sano.
Para mantener la ventilación se requieren en tal
caso mayores gradientes de presión, incrementán-
dose así en cada nueva respiración la presión exis-
tente en la cavidad pleural, lo que si no es tratado
convenientemente, puede desembocar en un paro
circulatorio.

19
Neumotórax abierto
Respiración espontánea

Neumotórax abierto
Ventilación controlada

20
Neumotórax abierto Notas
Si la caja torácica se abre para una intervención
quirúrgica o como resultado de un accidente, se
dice que el paciente sufre un neumotórax abierto.

Respiración espontánea
Durante la inspiración no hay presión negativa en la
cavidad pleural en el lado del pulmón colapsado.
La presión negativa existente en la tráquea (pro-
ducida por el pulmón sano) da lugar a que el aire se
desplace desde el pulmón dañado al sano durante
la inspiración (aire oscilante ineficaz). (En la espira-
ción ocurre lo contrario).

Ventilación controlada
Por medio del tratamiento con ventilación contro-
lada a presión positiva se puede lograr una ventila-
ción adecuada incluso en el pulmón colapsado.

21
Resumen

Los órganos respiratorios pueden dividirse en vías Notas


respiratorias superiores, vías respiratorias inferiores
y pulmones.

Las vías respiratorias superiores comprenden la


cavidad nasal y la faringe. Las v ías respiratorias infe-
riores están formadas por la laringe , la tráquea y el
árbol bronquial.

Los pulmones se dividen en lóbulos. (El pulmón


izquierdo tiene 2 y el derecho 3). El intercambio
gaseoso tiene lugar en las unidades más pequeñas
de los pulmones, los alveolos.

La inspiración es un movimiento activo y la espira-


ción normalmente un movimiento pasivo en la respi-
ración espontánea.

El diafragma es el músculo respiratorio más


importante.

Generalmente existe una presión negativa en la


cavidad pleural. Si penetra aire en la cavidad pleural
se perturban las condiciones normales de presión y
el pulmón se deshincha debido a su propia elastici-
dad (neumotórax).

22
Segunda parte

Fisiología
Respiración
Ventilación
La regulación de la respiración
La distribución del aire inspirado
Oclusión de las vías respira-
torias
Compliance
Resistencia
Enfermedades pulmonares
restrictivas y obstructivas

Paso a través de la
membrana alveolar
Circulación - perfusión
Ventilación - perfusión
Hipoxia
Curva de disociación de la
oxihemoglobina
Equilibrio ácido-base

Respiración celular
Resumen del intercambio y
transporte de gases
En los capilares pulmonares
En los capilares de los tejidos
del cuerpo
En la célula
En los capilares de los tejidos
del cuerpo
En los capilares pulmonares

Efecto de diferentes formas


de ventilación
PEEP
Otras formas de ventilación

23
Respiración

24
Se entiende por respiración la captación por el
cuerpo de oxigeno y la elim inación de dióxido de Glosario
carbono. CO 2 , dióxido de carbono
La respiración puede dividirse en : Convección, movimiento de masas de gas
Difusión, movimiento de una sustancia a través de
un líquido o gas desde un espacio de alta concen-
Ventilación tración de dicha sustancia a otro de baja concentra-
Transporte de aire a los alveolos y desde los mis- ción.
mos: 02' oxígeno
a) convección Perfusión, flujo de líquido a través de vasos sangu í-
b) difusión de gas en gas neos

Paso a través de la mem-


brana alveolar Notas
Intercambio gaseoso de O 2 y CO 2 entre el aire y la
sangre (difusión de gas en el tejido).

Circulación - perfusión
Transporte de O2 desde los capilares pulmonares a
los tejidos del cuerpo.

Respiración celular
Transporte de O2 a la célula individual y de CO 2
desde ésta (difusión de gas en el tejido).

25
Ventilación

Centro respirator io y
receptores centrales

Receptores periféricos

Regulación normal de la respiración


Receptores Señal al centro respiratorio Actividad muscular

Sangre
~ pHbajo Hipervent ilación

Periféricos pHalto Hipoventilación

Regulación de la respiración en un paciente con enfermedad pulmonar crónica


Señal al centro respiratorio Actividad muscular

Sangre Receptores Hipervent ilación

Periféricos

Hipoventilación

26
La regulación de la Glosario
respiración PaC02' presión del dióxido de carbono en la sangre
arterial
El volumen y la frecuencia de la respiración se deter- Pa02' presión del oxígeno en la sangre arterial
minan por impulsos procedentes del centro respira- pH, es una medida de la concentración de los iones
torio situado en la médula oblongada. Estos impul- hidrógeno W en una solución, expresando su aci-
sos son gobernados por la información recibida de dez o alcalinidad.
diferentes receptores del cuerpo: los receptores Una sustancia que puede donar iones hidrógeno
centrales localizados en la proximidad del centro es un ácido. Una sustancia que puede aceptar iones
respiratorio y los receptores periféricos ubicados hidrógeno es un álcali (base).
en las arterias carótidas. La concentración de iones hidrógeno es por con-
siguiente una medida de la acidez de una solución y
se expresa como pH.
El pH es el loga ritmo negativo de la concentración
de iones hidrógeno. Acidosis significa que existe un
pH bajo . Alcalosis supone la existencia de un valor
de pH alto.
Receptor, nervio terminal sensorial que reacciona a
estímulos de diversas clases.

Notas

Los impulsos de los receptores centrales depen-


den principalmente del nivel del dióxido de carbono
existente en la sangre expresado en forma de
p aC02 (presión parcial del dióxido de carbono). La
PaC02 influye sobre el nivel de dióxido de carbono y
por lo tanto sobre el valor del pH del líquido que
rodea el cerebro y la médula espinal (líquido cere-
brospinal). El valor del pH del líquido cerebrospinal
ejerce una acción directa sobre el centro respirato-
rio en el sentido de que un pH bajo (alto nivel de CO 2)
estimula la respiración y un pH alto (bajo nivel de
CO 2) disminuye la respíración.
También los receptores periféricos son afectados
por el valor del pH de la sangre, de manera que un
pH bajo estimula la resp iración.

En pacientes con enfermedades pulmonares


crónicas se reduce con el tiempo la sensibilidad del
centro respiratorio para un valor elevado de PaC0 2
(bajo pH en el líquido cefalorraquídeo). En tal caso
los impulsos son gobernados en lugar de lo expues-
to anteriormente por el nivel de oxígeno existente
en la sangre expresado en forma de Pa02 (presión
parcial de 02) a través de los receptores periféricos.
Cuando la Pa02desciende a unos 8 kPa, es estimu-
Jada el centro respiratorio.

27
Espacio muerto fisiológico

Espacio muerto anatómico

Espacio muerto alveolar

Embolia pulmonar

28
de la vent ilación alveolar. Esto se produce debido al
Distribución del aire efecto indeseable de una presión intratorácica
inspirado aumentada (desequilibrio de la vent ilac ión-perfu-
sión) . Los anestésicos y enfermedades pulmonares
Ventilación alveolar anteriores pueden increm entar aún más este efecto .
Una form a de describir la eficac ia de la vent ilac ión Un gran espacio muerto alveolar puede verse en
es dividirla teóricamente en dos partes en func ión DIC, enfisemas y embolias pulmonares .
de la PaC02 Yde la concentración del CO 2 espirado :
una parte es el vo lumen en el que ha ten ido lugar un
intercambio perfecto de gases (ventilación alveolar)
El sistema Servo Ventilator
y la otra es el volumen en el cual no ha tenido lugar
ningún int ercambi o de gases (espacio muerto
fisiológico) . CO 2 Analyzer 930
Por medio del CO 2 Analyzer 930 incluido en el
Causas de una ventilación alveolar insu- sistema del Servo Ventilator pueden controlarse
ficiente los factores siguientes que dependen del
• Depres ión del centro resp iratorio anál isis del CO 2:
• Parálisis de los músculos resp iratorios : enfer- PROD . PERIOD. CO 2, que es un exponente
medad mus cular, relajantes musculares de la eficacia de la vent ilación.
• Gran espacio muerto : por ejemplo DIC, enfise- CONC . CO 2 PERIOD. FINAL , ésta refleja la
ma, embolia pulmonar PaC02 bajo co nd ic iones respir atori as y ci rcu la-
• Resp irado r mal ajustado to rias normales y por lo tanto puede reducir la
necesidad de efectuar análisis de gases en
Espacio muerto sangre. Uno de los signos de embolia pulmo nar
Espacio muerto fisiológico es una ca ída rápid a de la co ncen trac ión de CO 2
El espacio mue rto fisiológ ico es la suma del espacio periódica al final de la esp iración.
muerto anatómico + el espacio muerto alveolar. VENTIL. EFIC. es una medi da de la ventilac ión
El espacio muerto fisiológ ico supone aproxima - alveolar.
damente 2 ml/kg de peso co rporal 80 mí/m" de
ó
VENTIL. INEFIC. es una medida del espacio
superficie corporal. (En un paciente intubado muerto fis iológico.
equ ivale a unos 50 ml/kg de peso del cuerpo). PROD. CO 2 MINUTO es un ind icador del
metabolismo.

El espacio muerto fisiológico puede calcularse


por la fórmula: VD = Vr x (1 - :i:gg~ Glosario
a 2

DIC, coagulación intravascular diseminada.


Espacio muerto anatómico Enfisema, incremento patológico del tamaño de
Una parte del volumen resp irado no pa rtic ipa en los alveolos en toda la extensión de los pulmones
absoluto en el interc ambio gaseoso (espacio motivado por la destrucción de las paredes de los
muerto anatóm ico o espacio muerto de las vías alveolos. (También se emplea este término para
respiratorias). describir la presenc ia patológica de aire en los teji-
El espacio mue rto anatóm ico depende de : dos, por ejemplo , aire subcutáneo proven iente de
• la estatura y el peso de la pe rsona las vías respiratorias.)
• pos ic ión co rporal Presión intratorácica, presión existente en el inte-
• edad rior de la caja torácica.
• volumen pulmonar PEC0 2 , pres ión parc ial media del dióxido de car-
• volumen pe riódico o corriente bono en el aire esp irado.
• intubaci ón/ t raq ueot o m ía (reduce el espacio Embolia pulmonar, oclusión de las arterias d irigi-
muerto anatómico) das a los pulmones, generalmente por trombos
Espacio muerto alveolar sanguíneos , aunque también por aire, bacterias o
cuerpos extraños transportados por la corriente de
El espacio muerto alveolar es el volumen de gas que la sangre
alcanza los alveolos mal perfundidos o sencilla-
Traqueotomía, apertura quirúrgica de la tráquea.
mente no perfundidos.
El espacio muerto alveolar es mínimo en sujetos VD' espacio muerto.
sanos que respiren espontáneamente .
En la ventilación con presión positiva el espacio
muert o alveolar se incrementa notablemente (in-
Notas
cluso en personas sanas) y puede ascender a 1/4

29
Espiración con las vías respiratorias abiertas

Bronquiolo

Oclusión de las vías respiratorias durante la espiración

30
Oclusión de las vías respira- Glosario
torias PEEp, presión espiratoria final positiva.

En un pulmón completamente hinchado todas las


vías resp iratorias están abiertas. Al reducirse el Notas
volumen del pulmón se alcanza un punto en el que
empiezan a cerrarse algunas de las vías respirato-
rias más pequeñas. Este volumen se llama volumen
de oclusión.
La oclusión de las vías respiratorias es un fenómeno
que ocurre normalmente y que tiende a incremen-
tarse con la edad:
- En los recién nacidos la oclusión de las vías respi-
ratorias se presenta dentro de los volúmenes pul-
monares de respiraciones normales.
- En personas jóvenes sanas normales cabe espe-
rar que todas las vías respiratorias estén abiertas
durante la respiración normal.
- Hacia los 45 años la oclusión de las vías respira-
torias tiene lugar en personas normales que se
encuentren en posición de decúbito supino. La
razón de esto es que el volumen de oclusión es
mayor que el volumen pulmonar en reposo (FRC).
- En ind ividuos de mayor edad la oclusión de las
vías respiratorias aparece en el marco de las
respiraciones normales.
La oclusión de las vías respiratorias se presenta
en primer lugar en las partes más importantes de
los pulmones.
Como consecuencia de la oclusión de las vías
respiratorias ciertas zonas de los pulmones se venti-
lan insuficientemente pero puede mantenerse la oxi-
genación de la sangre por medio de una elevada
concentración de oxígeno en el gas inspirado.
Si una parte de los pulmones está continuamente
bloqueada, la sangre allí existente no puede satu-
rarse de oxígeno (shunt). Sin embargo ciertos meca-
nismos reflejos pueden conducir el flujo sanguíneo
desde regiones no ventiladas a las ventiladas (vaso-
constricción hipóxica). Este mecanismo reflejo está
a menudo mermado durante la anestesia.
En la anestesia tiene lugar una disminución del
volumen pulmonar en reposo, lo que puede desem-
bocar en el cierre de algunas vías respiratorias
pequeñas durante la inspiración y la espiración.
La oclusión de las vías respiratorias puede inhi-
birse incrementando el volumen pulmonar, por
ejemplo , mediante ventilación con PEEp, o utili-
zando grandes volúmenes periódicos.

31
Compliance alta

Comp liance baja

Pleura parietal
Cavidad
pleural - - --IIa:I • Pared torácica

Pulmón

32
Compliance Valores normales
Definición C pu1m 20 ml/kPa
La compliance es una medida de la elasticidad de CTOT 10 ml/kPa
los pulmones y de la pared torácica. El valor de la CTOT para un paciente con pulmones sanos
compliance expresa el-cambio de volumen (6 V) sometido a anestesia o a cuidados intensivos
producido por una unidad de variación de la presión (bajo tratamiento con un respirador) es de
(6 p). La compliance (C) se mide en mi/cm H20 o en unos 5 ml/kPa debido al hecho de que se
ml/kPa. encuentra alterado el tono muscular de la
Compliance = cambio de volumen (mi) pared torácica. El valor de la compliance per-
manece invariable con el volumen pulmonar
cambio de presión (kPa) en reposo normal (FRC) pero disminuye al
reducirse o aumentar los volúmenes pulmo-
Interpretación clínica nares.
Un valor alto de la compliance significa resistencia
poco elástica en la inspiración y débil fuerza de
expulsión durante la espiración.
El sistema Servo Ventilator
Se puede hallar un valor reducido de la compli-
ance en pacientes con pulmones "rígidos" (por
ejemplo, en fibrosis pulmonar, edema pulmonar Lung Mechanics Calculator 940
o contusión pulmonar) y también en caso de lesio- El sistema del Servo Ventilator incluye el Lung
nes que invadan espacio en la caja torácica, tales Mechanics Calculator 940, el cual utilizando
como el neumotórax, hemotórax o íleo con información obtenida del Servo Ventilator calcula
aumento de la presión intraabdominal. la compliance y otros parámetros.
Los parámetros utilizados para el cálculo de la
compliance son: volumen corriente esp., presión
meseta y PRESION PULMOI\JAR ESP FINAL
Medición de la compllance [= presión esp. final + (resistencia esp. x flujo
La compliance puede medirse registrando el esp. final)].
cambio de presión (6 p) producido al insuflar La compliance se calcula por la fórmula:
los pulmones con un volumen conocido de COMPLlANCE =
aire (6 V = VT) en un paciente sin actividad volumen corriente esp.
respiratoria espontánea. presión meseta - PRESION PULMONAR ESP. FINAL
O
La compliance pulmonar (Cpu1m) se calcula a
partir de la variación de la diferencia de pre-
sión entre el lado exterior del pulmón (presión Glosario
intrapleural) y el lado interior del pulmón.
eLa compliance de la pared torácica (CthJ se Hemotórax, sangre en la cavidad pleural
lIeo, obstrucción intestinal
calcula por la diferencia de presión existente Contusión pulmonar, pulmón lesionado por aplas-
entre la cavidad pleural y e/lado exterior (pre- tamiento del pecho
sión atmosférica). Edema pulmonar, líquido excesivo en los pulmo-
E) nes
La compliance total (CTOT) se calcula a través
de los cambios de presión pulmonar (con rela- Fibrosis pulmonar, tejido pulmonar transformado
ción a la presión atmosférica). en tejido conjuntivo.
La relación entre estos diferentes valores
de la compliance tiene por expresión: Notas
_1 =_1+_1
CrOT C pu1m C thx

.. compliance
La f racclon-----'-----
volumen pulmonar
(la compliance dividida por el volumen pulmo-
nar) es con frecuencia una medida más signifi-
cativa del estado del tejido pulmonar (compli-
ance específica).

33
Flujo laminar

Flujo turbulento

Causas de aumento de la resistencia

Broncospasm o Edema pulmo nar,mucosa inflamada Secreción excesiva

Cuerpos extraños Enfisema

34
Resistencia El sistema Servo Ventilator
Definición
Para transportar los gases a través de las vías respi- Lung Mechanics Calculator 940
ratorias hasta llegar a los alveolos se precisa cierta
presión. Las vías respiratorias presentan cierta Utilizando información procedente del Servo
resistencia al flujo que se expresa como la presión Ventilator el Lung Mechanics Calculator 940
dividida por el flujo de gas. La resistencia se mide también puede calcular la resistencia inspiratoria
en kPall/s. y espiratoria.
Los párametros usados para el cálculo de la
Resistencia = presión impulsora (kPa) resistencia son: presión pico, presión meseta,
flujo del gas (l/s) flujo insp. final, presión esp. inicial y flujo esp.
La resistencia de las vías respiratorias viene deter- inicial.
minada por las propiedades de las vías respirato- La resistencia se calcula según las fórmulas
rias, tales como: siguientes:
• longitud RESISTENCIA presión pico - presión meseta
• diámetro INSP.
flujo insp. final
• estructura de las ramificaciones y superficies
RESISTENCIA presión meseta - presión esp. inicial
• tipo de flujo (véanse las figuras):
ESP.
a) Flujo laminar: las moléculas de gas circulan flujo esp. inicial
linealmente a lo largo de las vías respiratorias,
con lo que la resistencia es baja.
b) Flujo turbulento: se producen torbellinos
originados por velocidades de flujo elevadas,
estructura irregular de las paredes y ramifica-
Notas
ciones (mayor resistencia que en el flujo
laminar).
La resistencia depende en gran medida del flujo,
aumentando cuando se incrementa el flujo.
Aproximadamente el 90 % de la presión requerida
para impulsar el gas a los pulmones y desde ellos se
emplea para vencer la resistencia de los bronquios
mayores. Solamente el 10% de dicha presión se
necesita para conducir el gas a través de los bron-
quiolos. La razón de ello estriba en que la superficie
de la sección transversal total es mucho mayor al
nivel de los bronquiolos que en la zona central.

Interpretación clínica
Se puede hallar una resistencia superior, por ejem-
olo, en el broncospasmo (asma), edema pulmonar,
enfisema, cuerpos extraños introducidos en las vías
respiratorias y ante un exceso de secreciones.

35
Hiperventilación Inspiración y espiración máximas
Capacidad de
ventilación normal

Volumen i"Lon..d~0--l- __
I
4t---- t - - - - - - -- + - - - - --!---+-+-----;f - - - -
3 t - - --+a-t-l.....~.....rt_...,r t - - - - - -H-+-l-+ - - - -
21-- ..

o t----+---------t-------l---+-+.3~-----Tiempo
s

Enfermedad pulmonar
restrictiva Volumen IL_,
I
1
2 t - - -- + - - - - - ---1f - - - - --+--!-4---4 ---
I

Enfermedad pulmonar
obstructiva I
Volumen
I,,
4t------'I----------+-----~~+-t----+---
L__,
,
31----- - + - - - - - - -+ - - - - -+--+...;....---1--

o 1- ~ .!..._ ....L...___I ---i._ _:::::::!!!!!!!!!!'E...._ _ Tiempo


s

36
Enfermedades pulmonares Glosari
restrictivas y obstructivas Asma, ataques episódicos reversibles de obstruc-
ción de las vías respiratorias (por diversas causas).
Las enfermedades respiratorias pueden div idirse Bronquitis, inflamación de los bronquios.
en dos tipos principales : restrictivas y obstructivas.
Silicosis, enfermedad pulmonar restrictiva causada
Las enfermedades pulmonares restr ictivas a
por la exposición crónica al polvo de rocas silíceas.
menudo también tienen una componente obstructi-
va.
Enfermedades pulmonares Notas
restrictivas
En las enfermedades pulmonares restrictivas se
restringe de alguna forma la expansión de los pul-
mones durante la insp iración y esto da lugar a una
reducción de /a capacidad pulmonar total.
El paciente restringido en muchas ocasiones
tiene una frecuencia respiratoria superior a la nor-
mal (taquipnea) ya que las respiraciones cortas en
estas condiciones exigen menos trabajo para respi-
rar.
Condiciones respiratorias restrictivas se pueden
; aliar a causa de pulmones "rígidos" (silicosis,
: berculosis), presencia de aire o líquido en la cavi-
cae pleural , rigidez de la caja torácica u obesidad
.oue mot iva una restr icción de los movimientos del
diafragma).

Enfermedades pulmonares
obstructivas
:: las enfermedades pulmonares obstructivas la
s perf icie transversal de la sección de las vías respi-
' :::torias más pequeñas se reduce motivando un
cremento de la resistencia a/ flujo del aire. La resis-
.encia al flujo es mayor en la espiración que en la
- sp iració n (menor capacidad para poder espirar
-:::lid amente).
El paciente que sufre obstrucción tiene a menudo
_ ~a frecuencia respiratoria baja, ya que las espira-
: enes prolongadas con un flujo reducido requieren
- enos trabajo respiratorio.
En los pacientes con enfermedades pulmonares
: ::structivas se presenta generalmente cierto grado
=:0 sobrellenado de los pulmones debido al denomi-
- ::: 0 "air trapp ing". Esto significa que el paciente
:o' a a cabo una inspiración más profunda de lo nor-
-:: '/ después respira con los pulmones más llenos
=_ 2 de ordinario. (Los diámetros de las vías respira-
.: ' las menores dependen del volumen pulmonar.
-:: to los bronquiolos como los alveolos se dilatan
=_' ante la inspiración . Aparecen obstrucciones de
ss vías respiratorias durante la espiración cuando
-:- ::aciente ejecuta respiraciones más profundas
=_eS las normales , Al resp irar con pulmones que
-:- ::::: llenos de más aire, el paciente consigue incre-
- -:-~ tar el d iámetro de las vías respiratorias y reducir
=-:- esta forma la resistencia.)
::: ausas de las condiciones obstructivas de los
: _ - ~n es pueden ser, por ejemplo, el asma, la
: -onquit ls crónica o el enfisema.

37
Paso a través de la membrana alveolar

Oxígeno

Aire inspirado 20

Aire alveolar 13,3

Sangre arterial 1O

Sangre venosa5,3

Tejido 2.7

o _____________________________.. Tiempo
s
La sangre venosa con bajo
P0 2 (unos 5,3 kPa) se oxigena
en los alveolos.

Dióxido de carbono PC0 2


kPa

Tejido 6,7..¡-- - - - - - - - - - - - -
Sangre venosa 6,1
Sangre arterial 5,3

Aire espirado 3,3

o ----------------------------I~ Tiempo
La sangre venosa con alto s
PC0 2 (unos 6,0 kPa) cede
CO 2 a los alveolos.

38
El oxígeno pasa por difusión a través de la mem- Notas
brana alveolar desde el aire alveolar a la sangre en
los cap ilares pulmonares.
Aunque el oxígeno tiene una capacidad de difu-
sión relativamente mala, tiene lugar una difusión
adecuada debido a la presión parcial notablemente
elevada del oxígeno en el aire.
El dióxido de carbono, que se desplaza en direc-
ción opuesta, se difunde fácilmente y práctica-
mente no hay diferencia en las presiones parciales
del dióxido de carbono en la sangre capilar y en el
aire alveolar.
En caso de lesiones en la membrana alveolar
puede verse dificultada la difusión del oxígeno (por
ejemplo, tras estados de shock, edema pulmonar o
edema causado por la inhalación de gases irritan-
tes), mientras es poco afectada la difusión del dió-
xido de carbono.
En el enfisema se reduce el área disponible para
la difusión (a causa de la destrucción de alveolos) .
Dicha zona también disminuye cuando se produce
una obstrucción del flujo sanguíneo a los pulmones
.por ejemplo , por embolia pulmonar).

39
Circulación - perfusión

Equilibrio normal
de ventilación - perfusión

Ventilación deficiente
La ventilació n insuficie nte de un alveolo tiene po r co nsecue ncia
una oxigenación inco mple ta, Shunt fisio lógico.

Variaciones compensatorias en la perfusión en


caso de ventilación deficiente
La ventilación deficie nte se compen sa po r medio de una reduc-
ción del flujo sanguíneo di rigido al alveolo mal ventilado , lo que
revierte en una mejor oxigenac ión de la sangre arterial.

Perfusión deficiente
La ventilación normal de alveolos escasamente irrigados tiene
co mo resultado un gran espacio muerto.

40
Ventilación - perfusión Variaciones compensatorias
La circulación pulmonar es un sistema de baja pre- en la perfusión en caso de ven-
sión.
El flujo sanguíneo es normalmente máximo en las tilación deficiente
partes de los pulmones situadas más bajas debido Un valor bajo de PAOZ Yalto de PACOZda lugar
al efecto de la gravedad. En la posición de decúbito a una constricción de los vasos sanguíneos,
lateral, el flujo sanguíneo es por consiguiente mayor con lo que dism inuye el flujo sanguíneo a los
en el pulmón inferior que en el superior. En posición alveolos mal vent ilados y en su lugar se dirige
erguida el flujo sangu íneo es mayor en las bases de a los alveolos bien ventilados.
los pulmones que en los vértices .
Los vasos pulmonares t ienen una gran capacidad Perfusión deficiente
de dilatación. Si se corta el flujo sanguíneo a un pul-
-.,ón, en el otro se dupl icará el flujo normal pero la Una buena ventilación de regiones mal irriga-
oresió n en la arteria pulmonar sólo experimenta un das del tejido pulmonar, por ejemplo, en la
2ve ascenso. embolia pulmonar, produce un gran espacio
muerto. El volumen gasto cardíaco se distri-
buye entonces irregularmente en el interior de
Equilibrio normal de ventila- los pulmones sin variación correspondiente de
ción - perfusión la ventilación.
La relación entre el volumen de ventilación Normalmente afluye un pequeño volumen
(ventilaci ón alveolar V) y el flujo sanguíneo en de sangre insaturada del corazón y los pulmo-
los pulmones (volumen minuto cardíaco Q) nes a la aurícula izqu ierda (shunt anatómico).
tiene generalmente un valor de 0,8. Se presenta un shunt importante en ciertos
Con una ventilación alveolar normal de defectos del corazón, como por ejemplo en la
~ l/minuto y un volumen minuto cardíaco de tetralogía de Fallot.
5 l/minut o se obtiene una relación \f/Ó de 4/5
= 0.8.
Si la relación \f/Q es alta, aumenta PaOz y
j isminuye PaCOZ' Si dicha relación es baja, se
Hipoxia
' sduce notablemente Pa02 Y aumenta algo La hipoxia (Pa02 baja) puede ser provocada por dife-
::J"C0 2 • rentes causas entre las que se encuentran: defectos
Normalmente existen ciertas diferencias en en la difusión, shunt fisiológ ico , shunt anatómico,
las distintas regiones de los pulmones : en posi- hipoventilación deb ida a una reducida ventilación
ción erguida la relación en los vért ices pulmo- por minuto o a un pequeño valor de P0 2 en el aire
ares es elevada. Un valor típico de \f/Ó en di- ambiental (por ejemplo, al encontrarse a una gran
has vértices es en tal caso de 3,3 y en las altitud).
cases de los pulmones de 0,6.
Mayores desvíaciones en la relación ventila-
ci ón - perfusión darán lugar a que la sangre se Glosario
sat ure de oxígeno con una variación mayor que
'a normal. P A0 2 , presión parcial del oxígeno en los alveolos.

Ventilación deficiente Notas


i. a sangre que alimenta alveolos mal ventilados
con baja Pa0 2) no puede ser adecuadamente
xigenada. Por este motivo cierta cantidad de
sangre insuficientemente saturada de oxígeno
casa a la circulación arterial y de este modo se
-educe Pa02 (shunt fisiológico).
En caso de haber una gran perfusión en sec-
crones pulmonares mal ventiladas aumenta la
:::iferenc ia entre PA02 y Pa0 2 (gran diferencia
::J :...a¡Ü2)'

41
Curva de disociación
de la oxihemoglobina
100 T----l-----T---=~;----ifiiiiiiiiiiiiii.,

5 0 . , - - - - f - : ¡ , - - -t - - - - - t - - - - -1---------i

o 'IfIIIL--------.l-----+--------.lr_----+--------.I. P02
2,7 5,3 8,0 10,6 13,3 kPa
Desplazamiento S02
a la derecha %
Por ejemplo, acidosis, fiebre, 100 ~---------¡--------.------,-----------r------,
mayores niveles de 2,3 DPG

50 ~-----+-___:¡J,.----If-----+------+-----I

o .....::~------Ir-----+---------¡__----4---------.I. P0 2
2,7 5,3 8,0 10,6 13,3 kPa

Desplazamiento
a la izquierda
Por ejemplo, alcalosis, hipotermia,
niveles reducidos de 2,3 DPG 100 T----l-----T--=~;;_jllliiiiiiiiiiiiiiiiiii,.iiiiii--.,

50 __- - - ---4~----+----------i------+----------1

o ~:....-...-------.lr_----+-------,-------+--------.I P0 2
2,7 5,3 8,0 10,6 13,3 kPa

42
Curva de disociación de la Glosario
oxihemoglobina Acidosis, bajo valor del pH, exceso de ácido.
Alcalosis, pH elevado , exceso de álcali (base).
La saturación de oxígeno (SO:¡) indica el contenido
de oxígeno en la sangre expresado en porcentaje Anemia, escasez de glóbulos rojos.
del contenido que tendría a plena saturación. Eritrocito, glóbulo rojo , hematíe.
La capacidad de la hemoglobina para combinar Hemoglobina, sustancia roja de los hematíes, se
el oxígeno depende principalmente de la presión combina fácilmente con el oxígeno y el dióxido de
parcial del oxígeno en la sangre, aunque también carbono.
puede ser influida por otros factores. Hipotermia, baja temperatura del cuerpo.
La facultad de la hemoglobina de ceder oxígeno S02' saturación de oxígeno.
es más elevada cuando la curva de disociación se
desplaza hacia la derecha e inversamente es menor
cuando la curva se desvía a la izquierda.
Notas
Desplazamiento a la derecha
La absorción del oxígeno se ve afectada por el valor
del pH. Bajo condiciones normales el pH es más
bajo en la proximidad de las células que trabajan
fuera en los tejidos, lo que lleva a un desplazamiento
de la curva hacia la derecha (acidosis). Esto hace
q ue el oxígeno se ceda más fácilmente a las células .
Una temperatura alta produce el mismo efecto.
Otro factor que influye sobre la posición de la
curva de disociación es e12,3 DPG (difosfoglicerato)
que se encuentra en los hematíes (eritrocitos). El
2,3 DPG puede combinarse con la hemoglobina, lo
que aumenta la capacidad de transporte de oxí-
geno por parte de la hemoglobina. Un aumento de
los niveles de 2,3 DPG se observa, por ejemplo, en
la anemia, permaneciendo a una gran altitud y en
ciertos trastornos cardiovasculares.

Desplazamiento a la izquierda
La alcalosis conduce a una desviación de la curva
hacia la izquierda (la hemoglobina tiene dificultad
en ceder oxígeno).
La hipotermia ejerce el mismo efecto.
Se puede ver un contenido bajo de 2,3 DPG, por
ejemplo, después de una transfusión de sangre
vieja tomada de un banco.
La intoxicación por monóxido de carbono pro-
duce una desviación hacia la izquierda de la curva
de disociación.

43
7,35 7,40 7,45
Equilibrio ácido-base

~I~IL----_
Acidosis Alcaiosis

Acidosis respiratoria

7,35 7,40 7,45


Alcalosis respiratoria
~

44
Equilibrio - ácido-base Valores normales
pH de la sangre arterial 7,35-7,45
El valor del pH de la sangre se mantiene casi cons-
Pa02 .. 11-13kPa
tante por medio de tres mecan ismos :
PaC0 2 . 5,0-5,6 kPa
1. Sistema tampón. Se denominan sustancias regu- St HeO a (concentración de
ladoras o tampón aquellas combinaciones bicarbonato estándar en la sangre
químicas que mantienen muy constante el pH de arterial) .. 21-27 mmoles/l
soluciones acuosas al añadir ácidos o bases. BE (exceso de base) entre + 3 y-3
El tampón más importante es el sistema ácido mmoles/l
carbónico-bicarbonato: S02 95-97%
CO 2 + H20 = H2C0 3 = HC0 3- + H+
2. Respiración. Por medio de la hipo/hiperventila-
ción se modifica el valor de PaC02 Y por lo tanto
también el del pH.
Glosario
3. Riñones. El CO 2 es una sustancia de carácter Atelectasia, parte de pulmón que ha quedado sin
ácid o producida en la respiración , que puede ser aire (cerrada) .
eliminada por los pulmones. Los ácidos no respi-
ratorios también pueden excretarse a través de
los riñones.
Notas
Trastornos del equilibrio ácido-
base
_as variaciones del equilibrio ácido-base se reflejan
-3rlel pH de la sangre arterial. Resulta importante
determ inar la razón por la que se ha operado tal
: ambio .
En las alteraciones respiratorias , la eliminación
de CO 2 por los pulmones es demasiado baja o alta
2n relación con la producción de CO 2 del cuerpo
nip o o hiperventilación alveolar) .
En los trastornos ácido-base metabólicos existe
_ a alteración del equilibrio entre la producción y la
slrminaci ón de ácidos no respiratorios .

Acidosis respiratoria
::J ~ede aparecer una acidosis respiratoria (pH bajo,
::J"C0 2 alta) como consecuencia de una hipoventila-
: ón ; esto surge, por ejemplo, en bronquitis crónica,
atelectasia extensa, inconsciencia profunda, respi-
o::c ión espontánea durante anestesia, en paro respi-
o::torio o hipoventilación bajo respiración artificial.

Ejemplo: pH 7,20
PaC02 9,0 kPa
St HCOa 22 mmoles/l
BE -2,6 mmoles/I

Alcalosis respiratoria
_ 3 alcalosis respiratoria (pH elevado, PaC0 2baja) se
c.esenta como resultado de una hiperventilación
:ebida, por ejemplo, a dolores, histeria o hiperventi-
ació n a través de un respirador.

Ejemplo: pH 7,55
PaC0 2 2,8 kPa
St HCOa 24 mmoles/l
BE ± Ommoles/I

45
7,35 7,40 7,45
Acidosis metabólica
~

7,35 7,40 7,45

~
Alcalosis metabólica

7,35 7,40 7,45

.,----I~I-
Compensación de los trastornos
del equilibrio ácido-base Acidosis Alcalosis

46
Acidosis metabólica Valores normales
La acidosis metabólica (pH bajo, déficit de bases) pH de la sangre arterial .. 7,35-7,45
se origina por una escasa eliminación o elevada pro- Pa02 .. 11-13 kPa
ducción de ácidos, aunque también por la pérdida P aC0 2 . 5,O-5,6kPa
de bases a través de fístulas intestinales o diarrea, St HC0 3 (concentración de bicar-
alto nivel de ácido láctico a consecuencia de la falta bonato estándar en la sangre
de oxígeno en las células (por ejemplo , en paro car- arterial) . . 21-27 mmoles
díaco, hipoxia, escasa circulación sanguínea) o BE (exceso de base) . entre + 3 y
Insufic ienc ia renal. -3mmoles/1
S02 95-97%
Ejemplo : pH 7,24 Variaciones de los gases en sangre en
PaC02 2,SkPa(este
pequeño valor
diferentes trastornos de la función pul-
indica la com- monar
pensación del Hipoventil. Trastorno Difusión Shunt
centro respira- alveolar de vent.- deficiente
torio en la perlo
acidosis, o sea,
la mayor elimi-
Pa0 2 reduc ida reducida reducida redu-
(o invaria- cida
nación de CO 2)
ble)
St HC03 11 ,5 mmoles/I
BE -17 mmoles/I PaC02 aumentada invariable invariable invari-
(o redu - (o aumen - able (o
cida/au- tada) redu-
Alcalosis metabólica mentada) cida/au-
_=- alcalosis metabólica (pH alto, exceso de bases) men-
: -= oroduce en caso de pérdidas de ácidos, por tada)
:- -= plo, al vomitar repetidamente, que acarrea pér-
: e as del jugo gástrico con su elevada proporción
: -= acido clorhídrico . Glosario
Fístula, abertura estrecha anormal, congénita o
Ejemplo: pH 7,5 bien adquirida por enfermedad u operación.
PaC02 5,0 kPa
St HC03 30 mmoles/I
BE + 5 mmoles/I
Notas
Compensación de los trastornos
del equilibrio ácido-base
=- los trastornos metabólicos del equ ilibrio ácido-
: ase el cuerpo intenta compensar estos desajustes
:: ~ - 3vés de la respiración. Un ejemplo de ello se da
: _ando el centro respiratorio ante una acidosis
- ~: abólica (por ejemplo, en el coma diabético)
: _'Oc a compensar este trastorno por hiperventila-
: : 1.
J e la misma forma el cuerpo también procura co-
0 0 ~ ;]ir
metabólicamente los trastornos respiratorios.

47
Respiración celular

Oxígeno

Aire inspirado 20

Aire alveolar 13,3

Sangre arterial 10

Sangre venosa 5,3

lejido 2,7 ._- - - - - - - - - - - - -j

O --II~ Tiempo
s
a) La sangre venosa con b) La sangre arterial con
P0 2 baja (unos 5,3 P0 2 elevada (unos 10
kPa) se oxigena en kPa) cede O 2 a las
los alveolos. células tisulares.

Dióxido reo,
kPa
de carbono

~~~~-=-=-=:-::-::-:=-=--=-=-:~~~~~~~~~
Tejido
Sangre venosa 6,7
6,1"'1-

Sangre arterial 5,3

Aire espirado 3,3

o ---I~ Tiempo
s
a) La sangre venosa con b) La sangre arterial con
PC0 2 elevada (unos PC0 2 baja (unos 5,3
6,0 kPa) cede CO 2 a kPa) toma el CO 2 de
los alveolos. las células del tejido.

48
La célula obtiene su energía por oxidación (combus- Notas
tión) de sustancias nutritivas, o sea por la respira-
ción celular. La producción de la energía en primer
término es un proceso aeróbico (con consumo de
oxígeno). La oxidación tiene lugar en varios pasos
en los que se consume O2 y se produce CO 2 ·
Sustancias nutritivas + O2 oxidación ~ energía +
CO2 + H20
Mecanismos de transporte :
1. Transporte por circulación de líquido, por ejem-
plo, mediante el transporte de glóbulos rojos
saturados de oxígeno.
2. Difusión, por ejemplo, si el O2 se desplaza desde
cap ilares con elevada P0 2 a células con reducida
P0 2 •

49
Resumen del intercambio y transporte de
gases

Capilares pulmonares

Alveolos

Arteria

~O'idadÓ' Célula

Capilares tisulares

Vena

Alveolos

Capilares pulmonares

50
En los capilares pulmonares Glosario
El O 2 se difunde desde los alveolos (PA02 elevada) a Plasma, parte de la sangre en la que se transportan
los capilares pulmonares (Pa02 baja). El O 2 se com- los glóbulos sanguíneos.
bina con la hemoglobina en los hematíes, la cual es
transportada a los capilares del tejido :
O2 + Hb - - . Hb0 2
Notas
En los capilares de los
tejidos
El O 2 es liberado por la hemoglobina:
Hb0 2 - - . Hb + O2
El O 2se difunde desde los capilares (PaO 2 alta) a las
cé lulas.

En la célula
El O2 Y las sustancias nutrit ivas se transforman en
energ ía que puede ser util izada por la célula:
Sustanc ia nutritiva + O2oxidación .energía +
: 02 + H20
Com o resultado se obtiene agua y una elevada
DC0 2 ·

En los capilares de los


tejidos
:: CO 2 se difunde a la sangre (PaC02 baja). El agua
.' el CO 2 se combinan en los eritrocitos, donde se
: sacian en iones hidrógeno e iones bicarbonato :
~0 2 + H20 - - . H 2C0 3 - - . HC0 3- + H+
. cs iones de hid rógeno se combinan con la hemo-
] obina. Los iones de bicarbonato se difunden en el
plasma:
- - -+- Hb--. HHb
:: CO2 se transporta también combinado a la prote-
- 3. en la hemoglobina y físicamente disuelto en el
e.asma:

En los capilares pulmonares


_ 3 hemoglobina libera iones hidrógeno que se
: f nden en el plasma :
--1 Hb - - . H+ + Hb
_os iones hidrógeno se combinan con los iones
:: c arbonato en el plasma y se desdoblan después
el ag ua y CO 2:
--4 - + HC0 3- - - . H2C0 3 - - . H20 + CO 2
J esde el plasma (con elevada PaC02) se difunde el
: 02 a los alveolos (PAC02 baja).

51
Efecto de diferentes formas de ventilación

PEEP (presión espiratoria Notas


final positiva)
Cuando se utiliza una presión espiratoria final posi-
tiva se pueden observar ciertos efectos positivos:
a) Un incremento de la capacidad residual funcio-
nal, que puede reducir o evitar una oclusión de
las vías respi ratorias.
b) Reexpansión del tejido pulmonar colapsado
(atelectasia)
c) Desalojamiento de líquido en los pulmones, por
ejemplo, en el edema pulmonar
Sin embargo la respiración artificial con PEEP
puede también tener efectos negativos sobre la cir-
culación como resultado de un incremento de la pre-
sión intratorácica. Esta alta presión se transmite a la
aurícula derecha y de este modo dificulta el retorno
venoso al corazón. Como consecuencia, esto
puede dar lugar a una reducción del gasto cardíaco
ya un descenso de la presión sanguínea. Este
efecto puede observarse sobre todo en pacientes
con un pequeño volumen de sangre .
El efecto total de PEEP puede resultar difícil de
predecir en algún paciente concreto cuando inter-
vienen varios factores decisivos. En cada caso se
ha de procurar, por lo tanto, hallar el nivel de PEEP
óptimo .

Otras formas de ventilación


Un tiempo de inspiración prolongado , una pausa
inspiratoria dilatada y una repleción rápida de los
pulmones contribuyen a la consecución de una
distribución más equilibrada de la vent ilación pul-
monar. En lo que respecta a la circulación, esta
forma de ventilación proporciona un aumento de la
presión intratorácica media y el efecto es análogo al
observado en PEEP.
Al tratar ciertas enfermedades pulmonares o tam-
bién por motivos técnicos puede ser necesario ele-
gir otros modelos de ventilación, como por ejemplo,
en las enfermedades obstructivas pulmonares en
las que un tiempo de inspiración corto y una pausa
inspiratoria breve permiten que se disponga de
tiempo para una espiración prolongada.
Una elevada presión en la tráquea y en los pulmo-
nes puede ser neutralizada por med io de una venti-
lación con menores volúmenes corrientes y frecuen-
cias superiores.
Las fugas de aire en el tubo endotraqueal, que se
observan generalmente en la respiración artificial
de niños pequeños, pueden superarse produciendo
una presión intratorácica media elevada (efecto
similar al obtenido con PEEP)por medio de una ven-
tilación con presión controlada y tiempos insp irato-
ríos del 50-80 %.

52
Glosario

A CO 2
d ióxido de carbono
Acidosis
bajo valor del pH, exceso de ácido Compliance
med ida de la elasticidad de los pulmones y de la
Alcalosis caja torácica. La compliance expresa el cambio de
pH elevado , exceso de álcali (base) volumen experimentado por cada unidad de varia -
ción de la presión
Alveolo
espacio de aire terminal de los bronquios Contusión pulmonar
pulmón lesionado por aplastamiento del pecho
Anemia
escasez de glóbulos rojos Convección
mov imiento de masa de gas
Asma
ataques episódicos reversibles de obstrucción de Cpu1m
las vías respiratorias (por diversas causas) compliance de los pulmones

Atelectasia Cthx
oarte de pulmón que ha quedado sin aire, cerrada compliance de la caja del tórax

Cror
compliance total

CSF
líquido cerebrospinal o cefalorraquídeo

B
BE
exceso de base

Broncospasmo
: ontracci ón de las vías respiratorias pequeñas pro-
=.icida por espasmo de la musculatura bronquial
Bronquiolos
as vías respiratorias más pequeñas, entre los bren-
D
=.iios y los alveolos DIC
coagulación intravascular diseminada
Bronquitis
_: amación de los bronquios Difusión
movimiento de una sustancia a trav és de un liquido
o gas desde un espacio de alta con centración de
dicha sustancia a otro de baja concentración

e
Cilios
: ~ s · a ñ a s microscópicas que cubren las células que
-7 . isten las vías respiratorias , capaces de transpor-
-::.' una película de moco

53
E F102
proporción de oxigeno en el aire inspirado. Si la
Edema pulmonar mitad (50%) es oxígeno, F10 2 es 0,5
líquido excesivo en los pulmones
Fístula
Embolia pulmonar abertura estrecha anormal, congénita o bien ad-
oclusión de las arterias dirigidas a los pulmones, quirida por enfermedad u operación
generalmente por trombos sanguíneos, aunque
también por aire, bacterias o cuerpos extraños FRC
transportados por la corriente de la sangre capacidad residual funcional
Enfisema
incremento patológico del tamaño de los alveolos
en toda la extensión de los pulmones motivado por
la destrucción de las paredes de los alveolos. (Tam-
bién se emplea este término para describir la pre-
sencia patológica de aire en los tejidos, por ejemplo,
aire subcutáneo proveniente de las vías respirato-
rias.)

Enfisema subcutáneo
H
aire bajo la piel procedente de las vías respiratorias Hemoglobina
sustancia roja de los hematíes, se combina fácil-
Epiglotis mente con el oxígeno y el dióxido de carbono
cartílago situado en la base de la lengua que se de-
prime al deglutir para cubrir la glotis Hemotórax
sangre en la cavidad pleural
Eritrocito
glóbulo rojo de la sangre Hipotermia
baja temperatura del cuerpo
ERV
volumen de reserva espiratorio Hipoxia
bajo nivel de O2 en la sangre
Esófago
conducto para el paso de los alimentos desde la
faringe al estómago I
Espacio muerto IC
volumen de cada respiración que no participa en el capacidad inspiratoria
intercambio gaseoso
lIeo
Extubación obstrucción intestinal
extracción del tubo endotraqueal
Intrapleural
entre las membranas pleurales

Intrapulmonar
dentro de los pulmones

Intratorácico
en el interior del pecho
F IRV
Faringe volumen de reserva inspiratorio
conducto entre la boca y el esófago

Fibrosis pulmonar
tejido pulmonar transformado en tejido conjuntivo

54
L P¡:C0 2
presión parcial media del dióxido de carbono en el
Líquido cerebrospinal aire espirado
líquido que rodea el cerebro y la médula espinal
PEEP
presión espiratoria final positiva

Perfusión
flujo de líquido a través de vasos sanguíneos

pH
medida de la concentración de los iones hidrógeno
M en una solución, expresando su acidez o alcalini-
dad. Una sustancia que pueda donar iones hidró-
Mediastino geno (W) es un ácido. Una sustancia que pueda
órganos situados en el centro del pecho entre los aceptar iones hidrógeno es un álcali (base).
pulmones: el corazón, los grandes vasos y el esó- La concentración de iones hidrógeno es por con-
fago siguiente una medida de la acidez de una solución y
se expresa como pH. El pH es el logaritmo negativo
de la concentración de iones hidrógeno. Acidosis
significa que existe un pH bajo. Alcalosis supone la
existencia de un valor de pH alto.

Plasma
parte de la sangre en la que se transportan los
N glóbulos sanguíneos

Pleura
Neumotórax membrana que envuelve los pulmones
aire en la cavidad pleural
Pulmonar

o relativo a los pulmones

O2
:' geno

P
~ 2C02 Q
: "",sión parcial del dióxido de carbono en la sangre
~ --: ", 'i a l
O
abreviatura de prefusión, flujo de la sangre. Volu-
:> ~ C 0 2 men/unidad de tiempo
:~ ': 3 Ió n parcial del dióxido de carbono en los
;. '"olos
:>,,0 2
: -,:::.ón parcial del oxígeno en la sangre arterial

=- O2
: '::: ón parcial del oxígeno en los alveolos

55
R Tubo endotraqueal
tubo que a través de la boca o la nariz se introduce
Receptor en la tráquea por entre las cuerdas vocales
nervio terminal sensorial que reacciona a est ímulos
de diversas clases

RV
Volumen residual

s v
Shunt
mezcla de la sangre venosa con la arterial V
símbolo de ventilación , volumen/unidad de tiempo
Silicosis
enfermedad pulmonar restrict iva causada por la VD
exposición crónica al polvo de rocas siliceas espacio muerto

S02
saturación de oxigeno, medida del contenido de oxí- VE
geno en la sangre expresado en porcentaje del con- volumen minuto espirado
tenido que tendría a plena saturación (S = satura-
ción)
VI
volumen minuto inspirado

VT
volumen corriente o periódico

VC
capacidad vital

T
Tetralogía de Fallot
malformac ión congénita del corazón, con comuni-
cación entre los ventrículos izquierdo y derecho y
un estrechamiento de la arteria pulmonar que da
lugar a que circule sangre venosa desde el ventrí-
culo derecho al izquierdo y a la aorta

Tráquea
conducto de aire principal desde la laringe a los
bronquios

Traqueotomía
apertura quirúrgica de la tráquea

TLC
capacidad pulmonar total
56