CASO CLINICO

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES.
I.1. FILIACION.
APELLIDOS Y NOMBRE : M. F. I. M.
EDAD : 32 años
RAZA : Mestiza
FECHA DE NACIMIENTO : 01 de setiembre de 1986
LUGAR DE NACIMIENTO : Puno
NOMBRE DEL PADRE : Julián
NOMBRE DE LA MADRE : Rosa
GRADO DE INSTRUCCION : Superior Técnica.
ESTADO CIVIL : Conviviente
NUMERO DE HIJOS :2
OCUPACIÓN : Estudiante y su Casa
RELIGION : Católica
REFERENCIA : Ninguno
INFORMANTE : Paciente
DIRECCIÓN : Jirón Sinchi Roca Nº 149.
TELEFONO : 996-545480
LUGAR DE RESIDENCIA : Juliaca.
MOTIVO DE EVALUACIÓN : Área de Pensamiento, Inteligencia, Personalidad,
organicidad.
FECHAS DE EVALUACIÓN : 08/05/2019
INFORMANTE : La paciente.
ENTREVISTADOR : Est. de Psicología Wilson Conrado Paredes Quiro.
SUPERVISOR : Ps. Víctor Rubén Laura machaca.
I.2. MOTIVO DE CONSULTA

La persona es estudiante en la Universidad San Carlos de la ciudad de Puno, quien indica

que tiene muchos problemas con su esposo e hijos porque no le gusta que ensucien la
casa, “mi casa yo la limpio con mucha dedicación desde muy temprano pero ellos
siempre lo ensucian y tengo que pasar malas noches porque tengo que limpiar” y eso

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genera constantes problemas con su esposo.
I.3. INFORMANTE.

La usuaria.
II. PROBLEMA ACTUAL.

La paciente refiere que desde hace diez meses le vienen a la cabeza una serie de
pensamientos, ideas e imágenes que le incomodan durante gran parte del día. Ella
reconoce estos pensamientos como propios de su mente; sin embargo indica que le
generan malestar, insomnio, y discusiones con pareja e hijos. Estas ideas intrusivas están
referidas a su obsesión por que todo esté limpio y ordenado en su casa “soy muy
irritantes cuando se refiere a la limpieza de la casa con mis hijos y esposo”, “reniego,
y me levanto a ordenar la casa porque si no, no puedo dormir”, “no renegaba y
solamente me resignaba a limpiar cada vez que llegaba a casa, pero hace 10 meses que
reniego y grito en la casa a mis hijos y a mi esposo, porque ya estoy cansada de estar
limpiando yo únicamente y a ellos no les importe”. Por otro lado, la paciente indica
que en ocasiones en la mañana suele dudar de haber cerrado correctamente la puerta de
su casa al salir rumbo a sus prácticas pre profesionales y ante la ansiedad generada por la
incertidumbre y el temor a que le puedan robar sus cosas, regresa a su casa a verificar que
ha cerrado la puerta de su cuarto con seguro. Sin embargo, al salir vuelve a tener las
mismas ideas de no haber dejado la puerta cerrada con seguro, tiene miedo a que le roben
los venezolanos, has muchos por donde ella vive y ya han entrado a robar a las casas
“tengo mucho miedo de que me roben por eso verifico una y otra vez que la casa este
bien cerrada”. La presencia reiterativa de estas ideas e imágenes y la lucha que hace
internamente por contrarrestarlas le ha afectado a nivel personal, social y sobre todo
familiarmente, pues se desconcentra con facilidad en la universidad, antes tenía beca de
estudios pero actualmente no, porque tiene muy bajas notas, está constantemente
prestando más atención a sus pensamientos de que todo tiene que estar limpio que a las
tareas que tiene asignadas, y suele discutir con su pareja ya que a veces se pone irritable
y discute con él cuando se siente tensa e impotente. Asimismo, refiere sentirse triste la
mayor parte del tiempo, desesperanzada y culpable al no poder controlar sus impulsos,
“y solo grita, sus hijo llora y su hija se cierra en su cuarto, ya puso un letrero, prohibido
el ingreso de mi madre....mi esposo es muy bueno, pero yo abuso de su paciencia”. Por
otro lado refiere sentirse menos interesada en cosas que antes le agradaban como ir a

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fiestas o salir con sus amigas, también indica que su deseo sexual ha disminuido y cada
vez que tiene relaciones le dice a su esposo por que no te bañas hueles feo, duerme muy
poco, tiene menos apetito que de costumbre, le es difícil mantener la concentración en
sus tareas de la universidad y hace mal las labores de sus prácticas y constantemente le
llaman la atención y se siente menos segura de las decisiones que toma. Finalmente, la
paciente manifiesta que este malestar está asociado a su obsesión por la limpieza y su
temor a que le roben, pues de no tenerlos se sentiría contenta y conforme con su vida.

EPISODIOS PREVIOS

La paciente refiere que siempre ha sido muy ordenada y la limpieza es un habito desde
niña, porque sus padres le golpeaban si no limpiaba y tenía todo en orden en su casa. A
los 31 años a raíz de que los compañeros de la universidad le molestaban debido a su
contextura física y la forma brusca con la se comportaba con los demás y empezaron a
decirle “gorda”, “bola de grasa”, la paciente empezó a presentar ideas intrusivas y
recurrentes que cuestionaban su peso. Ella indica que se sentía preocupada por su
sobrepeso, se puso a dieta y dejo de comer en muchas ocasiones pero se enfermó y tuvo
que comer, todo como antes, pero las agresiones de sus compañeros hacia ella
continuaron, “de pronto por eso limpio tanto porque haciendo eso me olvido de todo,
dejo de pensar en las agresiones de mis compañeras”. Esta situación le consumía varias
horas del día y muchas veces le limitaba a nivel académico y social pues no podía
concentrarse en sus actividades académicas debido a la presencia de dichas intrusiones
mentales.

Asimismo, la paciente relata que no podía conciliar el sueño y tenía temor de contarle a
su esposo, pues pensaba que iba a ser juzgada y/o rechazada por él. Por otro lado, la
paciente refiere que no fue a consulta psicológica o psiquiátrica a pesar del malestar que
sentía por la presencia del pensamiento intrusivo. La paciente refiere que empezó a sentir
preocupación pues se preguntaba a sí misma “que me está pasando”.

III. ANTECEDENTES PERSONAL.

III.1. CONCEPCIÓN.

La paciente indica que cuenta con escasa información sobre su etapa prenatal, pues su
madre se embarazo de ella a la edad de 35 años y su padre tiene poca información al

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respecto. Por otro lado, el padre tenía 39 años de edad en el momento de la concepción,
convivían en una habitación de la casa materna, fue un embarazo no planificado y la
madre no recibía el apoyo de su pareja, en ocasiones la relación entre sus padres se podía
tornar muy conflictiva, siempre han sido muy agresivos.

III.2. GESTACIÓN.

Es producto de la cuarta gestación de su madre, nació por parto natural, su madre nunca
le comento si fue deseada o no, según le cuenta su madre no tuvo problemas durante el
embarazo, que fue un parto sin complicaciones, “por el carácter de su padre dudo que
mi madre haya tenido el apoyo emocional de mi padre”, económicamente no tenían
mucho, solo lo necesario, “no creo que haya usado medicamentos mi madre, su
alimentación presumo que fue adecuada, mi madre tuvo cinco embarazos”, no sabe si
su madre tuvo a no abortos, su madre tenía treinta y cinco años cuando desembarazo de
ella.
La paciente refiere que no cuenta con información respecto a si su madre asistió a sus
controles prenatales ni a complicaciones durante esta etapa.

III.3. NACIMIENTO.

El paciente refiere que el parto en el que nació fue natural, atendido en casa por familiares,
no tuvo complicaciones, es lo que su madre le contó.
III.4. NIÑEZ.

La paciente refiere que no tuvo problemas en aprender, camino como todo niño normal,
no tenía problemas de aprendizaje durante su infancia, se expresaba adecuadamente de
acuerdo a su edad y controlaba correctamente sus esfinteres, creo que era más por miedo,
porque ni no su papa la golpeaba.
recuerda que era una niña alegre que solía jugar y compartir con sus hermanas, sobre todo
con sus hermanas mayores, quienes la cuidaban debido a que sus padres tenían que Salir
a trabajar, refiere que su padre y su madre fueron exigentes en la limpieza y que si
encontraban algo tirado, desordenado o se portaba mal la golpeaban, considera que fue
niña obediente, tranquila que seguía al grupo, los recuerdos de su infancia los recuerda
con cierta nostalgia y sentimientos encontrados porque afirma que había cosas bonitas
como jugar con sus hermanas, jugar con muñecas, pero también recuerda cosas tristes,
porque su padre era muy malo y peleaba mucho con su mama, su mamá era buena pero

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muy exigente con la limpieza y rígida en ocasiones la castigaba a ella y su hermana por
hacer destrozos en la habitación, motivo por el cual trataba de no meterse en problemas,
era a su hermano menor a quien castigaban más, porque el si era bastante travieso y muy
desordenado, pero cuando la castigaban no entendía porque le pegaban pero después se
daba cuenta que de pronto les molesto algo y pedía perdón a su mamá. Cuando niña tenía
mucho miedo a la oscuridad y cuando estaba sola y a oscuras lloraba, tenía miedo porque
le dijeron que había fantasmas y cucuchis, hablaba fluidamente, se bañó sola a los 8 años,
se vistió a los 6 años y comió sola desde los 4 a 5 años pero no lo recuerda bien, mojaba
la cama cuando tenía 4 a 5 años, por lo que le reñía su mamá, pero luego la abrazaba y
le decía que el mojar la cama era solo momentáneo y aprendió a controlar sus esfínteres
a los 6 años, y después no tuvo problemas.
III.5. ESCOLARIDAD.

La paciente refiere que en que la infancia “le gustaba bailar, jugar a las muñequitas”,
cuando estaba en el jardín, “siempre estaba calladita y tranquila para no meterse en
problemas, porque su papá le pegaba, no tuvo problemas para adaptarse al Jardín de
niños Nº 248”; en la primaria no tuvo problemas para adaptarse a los estudios primarios,
siempre se adaptó fácilmente, estudio en la escuelita 70005, QUISTUÑITAS de Puno,
la paciente manifiesta que, le gustaba jugar con muñecas, y los cursos de ciencias sociales
– historia del Perú, era muy tranquila, pero había una compañera que la pegaba hasta
tercero de primaria, se llamaba Sandra. La secundaria lo estudio en el colegio Santa Rosa,
en el colegio se aferró bastante al deporte, desde primero de secundaria empezó a ir a los
entrenamiento de basquet, fue parte de la selección hasta tercero de media que le dio
asma, no tuvo problemas en la secundaria con sus compañeras, ni profesores, le gustaba
mucho las materias de sociales e historia, pero no tenía que llevar problemas a su casa
porque si no sus papas le pegaban duro, así que se mantenía distante de los problemas,
cumplía sus obligaciones pese a no tener muchos recursos, pero un episodio muy triste
sucedió cuando estaba en segundo de secundaria, su padre se separó de su mamá, y bueno
a consecuencia de ello su mama tomaba y traía hombres a la casa y su papa se fue con
otra mujer a vivir a Huancayo, después hubo problemas con sus papas por la tenencia de
ella y sus hermanos, por lo que tuvo que ir a vivir al lado de su padre y su madrastra
cuando tenía 14 años, pero su madrastra la trataba muy mal, la golpeaba, le dejaba fuera
de la casa, no le daba de comer y constantemente la golpeaban, por lo que muy joven

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busco un enamorado que también la maltrataba, con quien tuvo a su primera hija, sin
embargo el padre de su hija la abandono y sola tuvo que afrontar a su bebe, por lo que
retorno a Puno a pedir apoyo de su madre; sin embargo su mamá también la trataba muy
mal, por lo que tuvo que cuidar a su hija, estudiar y trabajar, han sido años muy difíciles;
actualmente estudia en la Universidad Privada San Carlos, le va regularmente en sus
cursos y ya está a punto de acabar la universidad.
III.5.1. PUBERTAD Y ADOLESCENCIA.

Refiere que a los 4 años más o menos se percató que los niños eran diferentes a las niñas,
observando su propio cuerpo, recuerda que le preguntaba a su mama porque su papa era
diferente a ellas y ella le decía porque es así, siempre le evadían la respuesta.
Pero antes a los 13 años tuvo su primera menstruación, pero a que su mamá le hablaba de
eso ella no quería menstruar porque le dolía mucho y sentía que olía feo, y tenía miedo
de ir al colegio porque pensaba que olía muy feo y que le iban a decir sus amigas, pero
poco a poco entendió que era normal en las mujeres y que no tenía que sentirse así.
Recibió orientación sexual en el colegio, estuvo muy feliz y tranquila porque hacía mucho
deporte, hasta la separación de sus padres.
III.6. VIDA SEXUAL.

La paciente refiere que desde pequeña sus padres no solían hablarle de sexo, tenía poca
confianza con ellos y preferían evitar el tema. Sus primeros conocimientos sobre el sexo
los adquirió en el colegio, a través de los comentarios y bromas de sus compañeros en
primaria y las charlas que daban algunos profesores en secundaria sobre educación sexual.

Por otro lado, la paciente indica que cuando tenía 13 años y sus padres ya se habían
separado, fue víctima de tocamientos indebidos por parte de su padrastro, quien
aprovechando que todos dormían en una misma casa y que su madre salía de la casa,
manoseaba sus partes íntimas y hacía que la niña también se las toque a él. La paciente
refiere que por esta razón se tuvo que ir a vivir con su papa a Huancayo.

Su primera menstruación se dio a los 13 años de edad y la paciente refiere que tuvo que
aprender a lidiar con el tema por sí misma pues por ese entonces su

A los 14 años tuvo su primera relación sexual con su enamorado, empezó a tener
relaciones sexuales debido a la falta de cariño y comprensión en su casa, tantas veces que
la dejaban en la calle, sin comida, con frio y hambre lo mejor en esos momentos era su

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enamorado, quien la embarazo y el la dejo. Actualmente se encuentra casada, tiene dos
hijos, su hija mayor es de su primer compromiso y su hijo menor de su pareja actual.
Con su conviviente, la vida sexual era muy activa, pero desde que nació su hijo ya no es
frecuente, pues él trabaja para mantener el hogar y ella con las ocupaciones de la casa y
sus estudios, en la noche están muy cansados.
III.7. HABITOS, INTERESES Y ACTITUDES.

Señala que siempre le agrado el orden y la limpieza del hogar, cuando vivía con su hija
solas las dos todo estaba bien porque su hija es bastante ordenada y la casa siempre estaba
limpia, pero actualmente discute mucho con su esposo por cuanto es muy desordenado,
todo lo deja tirado y mi hijo desordena todo, yo reniego mucho porque no me gusta que
la casa este sucia, y cuando todos se duermen yo limpio hasta que todo esté limpio, eso
ha ocasionado que baje en mis notas de la universidad y que tenga problemas con mi
esposo.
Que, por lo general se encuentra pendiente de sus hijos, estudia por las noches, no tiene
vicios ni adicciones, solo hay problemas en casa por la limpieza.
Que actualmente estudia en la Universidad Privada San Carlos de Puno, que no trabaja es
ama de casa, en la candelaria baila, le gusta mucho bailar, no suelo planificar mi tiempo,
practico los deportes de basquet y voley, consume alcohol, solo en ocasiones especiales,
no fuma, tiene que dedicarse a los quehaceres de la casa y luego ir a estudiar.
Los fines de semana salen a pasear con su familia, y a veces durante la semana, en
ocasiones va a misa con sus hijos.
IV. HISTORIA FAMILIAR.

Su padre vive con su otra familia en Huancayo, su madre vive en la misma casa, pero la
relación es distante por los constantes problemas que tuvo con ella, siente que su mama
es injusta con ella, pues no siente su apoyo y su cariño como el que le da a su hermano
Aderly; con sus otros hermanos tiene una relación distante por los problemas de la
división y partición de la casa, hay problemas por motivos de herencia.
IV.1. COMPOSICIÓN FAMILIAR ACTUAL
NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN
M. F. I. M. 32 PACIENTE ESTUDIANTE Y SU CASA
J. J. H. B. 40 ESPOSO TÉCNICO EN CONTABILIDAD
W. C. I. HIJA MAYOR QUINTO DE SECUNDARIA

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 J. C. H. I. HIJA MENOR PRIMER AÑO DE PRIMARIA

IV.2. DINAMICA FAMILIAR.

La paciente refiere que su vida es bien dinámica, a la vez que practica deporte entre vóley
y básquet, lleva a sus hijos a los encuentros deportivos que ella tiene, su relación es buena
con ellos, ya que refiere también que no quiere imitar a sus padres, cuando llega su pareja
suelen salir de paseos a Chucuito u otras provincias, van a comer, al parque, una vida muy
activa. La paciente refiere que estudia y que no contraviene a sus obligaciones de madre,
ya que llegando a su hogar hace las labores del hogar como cualquier ama de casa. Le
gusta bastante la limpieza y eso cree le trae problemas, por lo demás manifiesta que tiene
una buena relación.
V. HISTORIA SOCIECONOMICA Y OCUPACIONAL.

Su nivel económico es medio (clase media tendiendo a baja), domicilia en el segundo

piso de una vivienda de material noble de 5 pisos, cuenta con todos los servicios básicos
de agua, desagüe y luz, actualmente no trabaja solo se dedica a sus hijos, es ama de casa,
pero estudia en la Universidad Privada San Carlos por las noches.