UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA
MAESTRÍA EN NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA

MODELO DE GUÍA DE ATENCIÓN CLÍNICA

GUÍA DE ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL MANEJO DE NIÑOS CON AUTISMO

ANA MARÍA BONILLA

PAOLA ANDREA SUÁREZ PICO
GYNNA PAOLA BONELO CUÉLLAR

CRISTIAN CAMILO TRUJILLO

PS.ESP.MG.NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA

ESPECIALIZACIÓN EN EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO-

MAESTRÍA EN NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA

BOGOTÁ
2017
 GUÍA DE ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL MANEJO DE NIÑOS CON TRASTORNO
DEL ESPECTRO AUTISTA

Introducción

Los trastornos del espectro autista son actualmente reconocidos como un conjunto de

trastornos del neurodesarrollo que presentan una variedad de expresiones clínicas que pueden

incluir características tales como: dificultades en el desarrollo de la interacción social, del

lenguaje, la comunicación verbal y no verbal, patrones de intereses restringidos y conductas

repetitivas. Estos representan los trastornos generalizados del desarrollo como trastorno autista,

síndrome de asperger y TGD no especificado. (Salvadó et al, 2012).

Según el Ministerio de salud (2015), los TEA vendrían siendo la expresión final de

distintas etiologías: exposiciones infecciosas o tóxicas al SNC (pre o perinatales), trastornos

metabólicos, asfixia perinatal, parto por cesárea, etc. Los TEA han aumentado su incidencia y

son casi cinco veces más comunes en niños (1 en 54) que en niñas (1 en 252); en Colombia, un

16% de la población menor de 15 años padece algún tipo de trastorno asociado al desarrollo.

La prevalencia de estos trastornos, se encuentra alrededor del 1%, se ha estimado que es ,

puede aparecer en todos los grupos raciales, étnicos y socioeconómicos. (Espín,Valle y Espín,

2013). En Colombia, se considera que aproximadamente un 16% de la población menor de 15

años padece algún trastorno del espectro autista, aun así, no se han establecido cifras oficiales

sobre la prevalencia en el país, por el contrario, en otras partes del mundo, se reportan cifras que

corresponden a 60/9000 recién nacidos vivos, lo que corrobora lo planteado inicialmente en

relación con la aparición de este trastorno según el género. (MINSALUD, 2015).

 El diagnóstico de los TEA se podrá realizar a partir de la confirmación de los criterios

establecidos en las clasificaciones de trastornos mentales actualmente vigentes (CIE-10, DSM-

V) estos podrán ser evidenciados inicialmente a partir de las manifestaciones clínicas que se

presenten, además de esto se sugiere realizar una historia clínica que permita recoger toda la

información relevante para el caso, así como realizar una observación directa y la utilización de

herramientas diagnósticas.(MINSALUD, 2015).

El tratamiento para personas con este diagnóstico debe ser direccionado por un equipo

interdisciplinar y estar orientado a la identificación e intervención de la conducta, la

comunicación y la convivencia, se debe hacer énfasis en las intervenciones comportamentales,

educativas, familiares y psicosociales. Es importante tener en cuenta que los objetivos planteados

en el tratamiento deben ir direccionados principalmente a mejorar el funcionamiento del

individuo, promover su autonomía y mejorar su calidad de vida. (MINSALUD, 2015).

Objetivo

Proporcionar orientación respecto a la evaluación, diagnóstico y tratamiento del autismo,

suministrando información que contribuya a mejorar el abordaje interdisciplinario del trastorno.

Población

La presente guía está dirigida a pacientes entre los 2 y los 12 años de edad que acuden a

consulta para la identificación de signos de alarma por alteraciones del desarrollo, o por

sospecha de trastorno del espectro autista para confirmación diagnóstica. La información

suministrada en la presente guía, también servirá de apoyo para profesionales, familiares y

cuidadores que tengan contacto alguno con personas que estén diagnosticadas con este trastorno.
Ámbitos y alcances de la guía

Las orientaciones suministradas en el presente documento están dirigidas a los

profesionales que se encuentran en contacto con personas que presentan autismo, toda vez que

proporciona pautas para el proceso de diagnóstico que se lleva a cabo en un ámbito clínico, y la

intervención desde los diferentes contextos. Dentro de los aportes de la guía al proceso de

evaluación se encuentran las preguntas y directrices para la identificación del trastorno y para su

diferenciación con otros diagnósticos, así mismo, se enuncian una serie de factores de riesgo,

preguntas de tamizaje, y el flujograma a considerar durante la valoración con el fin de contribuir

al esclarecimiento de una sospecha diagnóstica, esto permitirá orientar a quienes la lean para

que con mayor facilidad logren determinar la presencia del trastorno y los pasos a seguir si hay

sospecha del mismo, aun así es necesario tener en cuenta que existen limitaciones teniendo en

cuenta que pueden aparecer en la literatura nuevas directrices frente al manejo de lo mencionado,

que conllevarán a consultar una guía que se encuentre más actualizada y que permita solucionar

las inquietudes existentes en relación con el uso herramientas para la realización de un

diagnóstico, temprano, oportuno y claro frente al cuadro sintomático que presente el paciente.

Por otra parte, la guía también incluye lineamientos de utilidad para el personal que desde

un contexto educativo contribuye a la intervención e inclusión de estas personas, debido a que

proporciona una caracterización del problema que de modo general permite identificar algunas

de las necesidades del individuo con trastorno del espectro autista. Con estas herramientas el

personal educativo podrá realizar ajustes curriculares, metodológicos y contextuales

fundamentados en una concepción clara del trastorno, contribuyendo favorablemente al

funcionamiento global del sujeto.

El documento contribuye a la optimización del proceso de toma de decisiones,

empleando elementos teórico-científicos que aporten desde el diagnóstico temprano hasta el

inicio oportuno del tratamiento interdisciplinar, todo lo anterior con miras a mejorar el

pronóstico de quienes presentan autismo.

Equipo interdisciplinar

El equipo base que brindará la atención a la persona con diagnóstico de TEA estará

conformado por:

Neuropediatra, Psiquiatra infantil y demás médicos tratantes: Desempeñan un papel relevante

en el establecimiento del diagnóstico, así como en el tratamiento farmacológico y asesoramiento

del equipo que interviene al paciente y a los familiares del mismo.

Psicólogo clínico: Realizará intervención a nivel conductual, buscando promover la

adquisición de habilidades sociales y demás competencias requeridas acorde al caso, mejorar el

nivel de funcionamiento y adaptación del paciente en los diferentes contextos en los que

participa, orientará el diagnóstico y tratamiento a nivel interdisciplinar, así como también

proporcionará conocimientos relevantes a las familias de pacientes con diagnóstico de TEA.

Neuropsicólogo: Se ocupa de realizar procesos de evaluación, diagnóstico y rehabilitación

cognitiva, así como de procesos psicológicos, también puede direccionar los objetivos

terapéuticos del equipo interdisciplinar en búsqueda de mejorar el funcionamiento de aquellas

áreas que requieran mayor atención.

Terapeuta ocupacional: Se ocupa del desempeño ocupacional de los pacientes a través de la

utilización de procedimientos que implican el autocuidado, el juego, el esparcimiento, la

escolaridad y el trabajo; estas se relacionan de forma directa con el ambiente en el que se

encuentra el paciente y las características propias del mismo, lo anterior permite que además se

mejore el nivel de funcionalidad del paciente y la adaptación del mismo a las exigencias dadas

por su medio.

Terapeuta de lenguaje: Favorecerá la adquisición de medios de comunicación acorde a

gravedad de sintomatología presentada y etapa del desarrollo en la que se encuentre el paciente,

esto permitirá a su vez disminuir conductas disruptivas presentadas y favorecerá la interacción

social del niño con su medio.

Fisioterapeuta: Se encarga de intervenir aquellas manifestaciones clínicas que pueden

encontrarse asociadas a la psicomotricidad e incidir favorablemente en el desarrollo global del

niño, esto, permitirá mejorar también la integración de las funciones motoras.

Trabajo social: Brinda junto con el equipo interdisciplinario orientación familiar y apoyo

psicoafectivo, así como también pueden proporcionar herramientas que puedan mejorar la

calidad de vida de los pacientes y su núcleo familiar.

Tamización

En este apartado se realizan preguntas que orientan al profesional en el proceso de

diagnóstico del autismo:

· ¿Ha notado que el niño establece escaso o nulo contacto ocular?

· ¿El niño/a presenta escaso interés en la interacción con sus pares?

 · ¿El niño/a ha tenido conductas de intención comunicativa tales como señalar, mostrar,

enseñar?

· ¿El niño utiliza a los adultos como instrumentos para el juego, o para alcanzar algo que

desea?

· ¿El niño/a presentó un desarrollo tardío del lenguaje?

· ¿Ha notado escaso interés del niño/a por el juego o que este tiende a ser muy repetitivo?

· ¿El niño/a presenta dificultad para el juego imaginario y simbólico?

· ¿El niño/a ha presentado conductas de aislamiento en casa o colegio?

· ¿El niño/a tiene dificultad para comprender los sentimientos de otras personas o para

expresar sus propios sentimientos?

· ¿El niño ha presentado conductas estereotipadas?

· ¿Ha notado en el niño/a dificultades para adaptarse a cambios repentinos del entorno?

· ¿El niño/a presenta dificultades en el seguimiento de órdenes e instrucciones?

· ¿En ocasiones pareciera que el niño/a presenta algún tipo de déficit auditivo?

· ¿El niño/a responde cuando se le llama por su nombre?

· ¿El niño/a presenta rabietas y/o pataletas?

· ¿Ha notado que los intereses del niño/a son restringidos a algunos temas o juegos?
Detección de factores de riesgo

Individuales:

Es aceptado que los trastornos de espectro autista son una condición del neurodesarrollo con

una base biológica. Las investigaciones no han podido identificar claramente una etiología, pero

la evidencia sugiere que es una compleja base genética con fuerte patrón hereditario, con un 60%

de concordancia reportada en estudios de gemelos (Yates & Le Couteur, 2016).

De acuerdo con Hervás (2016), en algunos casos una alteración en un gen podría ser

suficiente para causar autismo, pero en otros casos serían necesarios más de 1.000 genes. Es

decir, en estos casos, la presentación clínica puede ser similar, pero la etiología muy variada. Los

investigadores están de acuerdo en plantear que no es un trastorno originado en un gen único, se

requieren varios (aproximadamente 15, entre ellos: 1p, 5q, 7q, 15q, 16p, 17q, 19p, and Xq) y

además de portar el gen puede ser necesario que exista un factor ambiental o inmunológico; esta

teoría explicaría el caso no sindrómico o idiopático. Los nuevos modelos genéticos contemplan

interacciones poligénicas de baja y alta magnitud de efecto, determinadas por polimorfismos de

un solo nucleótido y variaciones en el número de copias; y modulación por factores epigenéticos

(MINSALUD, 2015).

De igual manera, existen desórdenes genéticos que pueden aumentar la probabilidad de

desarrollar autismo, entre los que se encuentran el síndrome de Angelman, síndrome de Rett, X

frágil y síndrome de Down (Sealey et al., 2106).

Ambientales y contextuales:

Una predisposición genética puede explicar el 10% de los casos. Un estudio reciente sugiere
que factores genéticos sólo explican el 35-40% de los elementos que contribuyen a la aparición

del autismo. El restante 60-65% probablemente se deben a factores prenatales, perinatales y

posnatales (Hadjkacem et al., 2016).

Sin embargo, existe un gran desconocimiento sobre los factores no genéticos implicados en

el autismo, aunque los estudios de gemelos indican que su papel es relevante. Un incremento de

la edad paterna o materna, incluyendo una edad más joven en las madres, se ha implicado en el

autismo, en el primer caso claramente relacionado con un incremento de riesgo de alteraciones

cromosómicas. Asimismo, el uso de fármacos, factores hormonales, inmunológicos u otros que

alteren el ambiente uterino o el ambiente temprano postnatal se han relacionado con cambios

epigenéticos que afectan a la expresión genética (Hervás, 2016).

Se destaca también, que la exposición prenatal a químicos perjudiciales, o la ocurrencia de

una infección durante los primeros meses, puede afectar el desarrollo del sistema inmune.

Diferentes investigaciones han vinculado deficiencias en el sistema autoinmune como uno de los

muchos factores de riesgo para el desarrollo del autismo (Sealey et al., 2106).

De esta manera, varios factores de riesgo ambientales han sido reportados en la literatura:

prematuridad de menos de 35 semanas de gestación, uso prenatal de valproato en la madre y

rubéola congénita son algunos de ellos (Yates & Le Couteur, 2016). Asimismo, el tratamiento

materno con drogas farmacéuticas como ácido valpróico, talidomida y antidepresivos

(específicamente los inhibidores de la recaptación de serotonina) durante el primer trimestre del

embarazo, han sido asociados con un incremento en el riesgo de trastornos del espectro autista en

el niño (Matelski & Van de Water, 2016).

Como ya se había mencionado, la edad de los padres al momento de la concepción y el

nacimiento ha sido vinculada como un factor de riesgo. En una investigación realizada sobre los

nacimientos durante los años 90, se concluyó que existe un mayor riesgo de desarrollo de

trastornos del espectro autista en madres que son mayores de 40 años al momento del nacimiento

(Sealey et al., 2106). Estos estudios sugieren que hay mayor posibilidad de mutaciones genéticas,

así como de un ambiente uterino menos favorable, con más complicaciones obstétricas (bajo

peso, prematuridad e hipoxia cerebral). De acuerdo con muchos estudios, aparte de la edad, un

ambiente intrauterino adverso resulta de infecciones bacterianas y virales durante el embarazo, lo

cual a su vez está asociado como factor de riesgo para variedad de trastornos neuropsiquiátricos

incluido el Autismo (Hadjkacem et al., 2016).

De esta manera, algunos de los recursos que contribuyen o soportan la idea de una

contribución del medio ambiente en la causa del autismo están relacionadas con el conocimiento

de la vulnerabilidad que implica la exposición tóxica al ambiente en el desarrollo del cerebro

humano, así como los estudios que han vinculado al autismo con exposición a tóxicos en la etapa

prenatal (Sealey et al., 2106). La polución del aire ha sido vinculada a un incremento del riesgo

de TEA, incluyendo exposición a metales pesados, solventes clorados, ozono, diesel, pequeñas

partículas de materia y la cercanía a autopistas. Por lo tanto, muchos compuestos neurotóxicos

están en sospecha por interferir con los sistemas de neurotransmisión implicados en los

trastornos del espectro autista. Asimismo, la cercanía residencial de la madre durante el

embarazo a espacios agrícolas donde hay uso de pesticidas ha sido asociada con incremento del

riesgo de TEA, cuando los niveles de exposición son bastantes altos (Matelski & Van de Water,

2016).
 Perfil Neuropsicológico

Existe evidencia importante que indica que los individuos con Autismo tienen dificultades

neuropsicológicas en diferentes dominios, indicando que probablemente múltiples procesos

cognitivos están involucrados, incluyendo el lenguaje, inteligencia, memoria, atención y

funciones ejecutivas. No obstante, existen funciones que están afectadas de manera marcada,

mientras que hay otras que no presentan afectación (Reynolds, & Fletchner-Janzen, 2009).

Los déficits cognitivos pueden incluir, aunque no se limitan a, pobre lenguaje

comprensivo, dificultades de memoria de trabajo, fallos para usar el contexto en procesos de

memoria, pobre memoria para información visual compleja, dificultades en planeación y

secuenciación, así como dificultades relacionadas con procesos de atención compleja. Por su

parte, las fortalezas se han encontrado en tareas de razonamiento espacial y resolución de

problemas abstractos, en tareas de memoria y en atención focalizada, aun así con todo lo

mencionado anteriormente es importante tener en cuenta la heterogeneidad que presenta el

síndrome, ya que las diferencias entre los individuos pueden ser muy significativas (Towgood

et al, 2009).

Las investigaciones han mostrado que el autismo afecta diferentes dominios

neuropsicológicos y funciones dentro de esos dominios. Para explicar esas dificultades, se han

propuesto una serie de teorías neuropsicológicas que enfatizan en la postura de los

investigadores respecto a lo que ellos consideran es la característica que define al trastorno. De

esta manera se han planteado 4 hipótesis principales: la del sistema límbico, la débil

coherencia central, la de las funciones ejecutivas y la teoría de la mente que guarda relación

con la del funcionamiento ejecutivo (Reynolds. & Fletchner-Janzen, 2009).

 A continuación en la Tabla 1. se presenta el perfil cognitivo que se ha encontrado en los

individuos que presentan Autismo:

Tabla 1.

Perfil Neuropsicológico

Función Perfil

cognitiva

Atención La orientación, la atención selectiva y la atención alternante están a

menudo afectadas, mientras que la atención sostenida está

típicamente conservada. Se ha encontrado que los niños con

autismo presentan impedimentos más severos en la orientación a

estímulos sociales que a otra clase de estímulos (Reynolds, y

Fletchner-Janzen, 2009; May et al., 2015.

Memoria Algunos estudios realizados han mostrado que los individuos con

Autismo que no presentan déficit cognitivo parecen tener una

memoria a largo plazo intacta. No obstante, también se han

encontrado resultados que sugieren rendimientos pobres en tareas

de memoria episódica y de caras, pero rendimientos comparables

con población normal en índices de memoria semántica y

reconocimiento (Reynolds y Fletchner-Janzen, 2009).

 Lenguaje El lenguaje y las dificultades de comunicación son una

característica principal del trastorno del espectro autista. De hecho,

se ha estimado que cerca del 30-40% de los individuos con TEA no

desarrolla un lenguaje comunicativo funcional. Quienes desarrollan

lenguaje muestran dificultades a nivel pragmático, prosódico y de

comprensión, adicional a severas demoras en lenguaje expresivo y

receptivo. En cuanto al lenguaje receptivo, los investigadores

sugieren que los sujetos con TEA muestran disociación entre la

recitación mecánica de material escrito y su compresión.

Adicionalmente, también se han encontrado grandes dificultades en

la comprensión del lenguaje que es gramaticalmente complejo o

que tiene contenido metafórico (Reynolds y Fletchner-Janzen,

2009).

Funciones Los individuos con autismo muestran dificultades en inhibición,

ejecutivas planeación y flexibilidad cognitiva (Vanegas Davidson, 2015), así

como baja velocidad de procesamiento y déficits en memoria de

trabajo 8Fortuny et al., 2014).

Capacidad Los individuos con autismo son conocidos por sus perfiles

intelectual cognitivos desiguales. Por lo general, se encuentran dificultades

verbales, de razonamiento abstracto y procesamiento secuencial,

mientras que se observan pequeños déficits visoespaciales o de

organización. Además, se estima que cerca del 75% de niños con

autismo presentan discapacidad cognitiva, sin que este sea un

criterio diagnóstico (Reynolds. y Fletchner-Janzen, 2009).

Como han mostrado las pruebas de inteligencia, los perfiles

cognitivos de las personas con TEA indican que de manera general

estas personas tienen mejores rendimientos en tareas no verbales

que en las verbales (Reynolds. y Fletchner-Janzen, 2009).

Se ha encontrado en diferentes investigaciones, mejores

rendimientos en pruebas como el Test de matrices progresivas de

Raven, en comparación con los resultados obtenidos en las escalas

Wechesler (Bodner et al., 2014).

Se encontró que los individuos con autismo de alto funcionamiento

tienen rendimientos pobres en tareas que implican juicio y

percepción social, mientras que obtienen buenos rendimientos en

tareas que requieren de memoria semántica, atención y habilidades

visoconstruccionales. Estos resultados en tareas de juicio social,

han llevado a proponer que los individuos con un autismo de alto

funcionamiento presentan déficits en el procesamiento de

 información compleja, específicamente en la conceptualización y

organización de la información. De igual manera se han encontrado

dificultades relacionadas con la capacidad de los individuos con

autismo en las habilidades de cambio cognitivo (Reynolds, y

Fletchner-Janzen, 2009).

Habilidades Las habilidades de lectura básicas se han encontrado generalmente

escolares intactas en los niños con autismo (Reutebuch et al., 2015). Algunos

estudios han encontrado que podría haber una correlación entre

hiperlexia y autismo. Sin embargo, se han encontrado déficits en la

compresión de textos (Zucarrello et al., 2015).

De igual manera, los niños con TEA tienen rendimientos similares

a los niños típicos en operaciones numéricas (May et al., 2015).

Confirmación diagnóstica y diagnóstico diferencial

Desde la descripción y denominación del término “Autismo” acuñado por Leo Kanner en

1943, el diagnóstico de este trastorno ha presentado modificaciones con el paso del tiempo.

Inicialmente, se plantea por primera vez en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales en su tercera versión, donde aparece bajo el término de “Autismo infantil”, con una

posterior modificación en la versión revisada donde pasa a ser denominado “trastorno autista”
(Artigas y Paula, 2012).

Con la aparición del DSM-IV y DSM-IV TR, se introducen cambios importantes en

relación a la inclusión de categorías del trastorno autista, dentro de las cuales se incluyen los

trastornos de Asperguer, Rett, desintegrativo infantil y el retraso generalizado del desarrollo. Con

el tiempo, se hacen notorias las dificultades de este modelo categórico, toda vez que los

profesionales encuentran pacientes que presentan en mayor o menor grado las características

fundamentales del trastorno, por tal razón, se plantea la pertinencia de considerar las

manifestaciones del autismo como parte de un continuo y es allí donde se adopta la concepción

de “espectro autista”. Dentro de los cambios más recientes en lo concerniente al diagnóstico de

autismo, se destaca la sustitución realizada en el DSM-V del término “Trastorno generalizado del

desarrollo” por “Trastorno del espectro autista” (Artiga,J., 2012, p567-587).

Actualmente, la evaluación de los trastornos del espectro autista es realizada por un

equipo interdisciplinario que respalda el proceso de valoración con el uso de escalas clínicas a

partir de las cuales se logra detectar la presencia de los síntomas para establecer el diagnóstico.

Al respecto, los procedimientos de evaluación tienen en cuenta las características principales que

han sido descritas por la literatura, la cuales incluyen: el déficit en la interacción social, la

alteración en el desarrollo del lenguaje y la comunicación, y un repertorio de comportamientos e

intereses restringidos y estereotipados (Calderón, 2012, p77-90). Así mismo DSM-V establece

los criterios que se enuncian a continuación:

Tabla 2

Criterios diagnósticos del DSM-V para el trastorno del espectro autista

 Trastorno del espectro autista

A. Deficiencias persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos

contextos.

B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades.

C. Los síntomas causan deterioro clínico significativo en el área social, laboral o en otras

importantes para el funcionamiento habitual.

D. Las alteraciones no se explican mejor por una discapacidad intelectual o por un retraso

global del desarrollo.

Es importante considerar que la evaluación del autismo, además de la presencia de los

criterios diagnósticos, comprende un conjunto de procedimientos que van desde la recolección

de datos a partir de la historia clínica, la observación cualitativa de las características del

trastorno, el uso de instrumentos que permitan recopilar las observaciones de padres, cuidadores

y educadores, la evaluación médica que permita la identificación de alteraciones

neurofisiológicas y la participación consensuada de los miembros del equipo interdisciplinar en

la emisión del diagnóstico. (Díez, A. 2005).

Diagnóstico diferencial

Uno de los retos durante la realización del diagnóstico constituye la identificación de

diagnósticos diferenciales, dentro de los cuales es posible destacar aquellas patologías en las que

el individuo puede presentar síntomas similares a los del autismo. Durante muchos años, el
denominado trastorno de asperger, al igual que los otros trastornos catalogados en el DSM-IV

como trastornos del desarrollo han representado una dificultad durante el esclarecimiento del

diagnóstico de autismo, ya que este comparte síntomas con desórdenes como el síndrome de

Rett, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del desarrollo. Uno de los

objetivos de la inclusión del término “trastornos del espectro autista” en el DSM- V ha sido

minimizar esta dificultad, al situar los síntomas dentro de un continuo de rasgos autistas,

diferenciándose a partir de los diferentes niveles de severidad de los mismos, y del

funcionamiento del sujeto.

La diferenciación del autismo con otros diagnósticos demanda al clínico la observación

minuciosa de determinados aspectos. En lo referente a la capacidad intelectual, la cual es

definida a partir de la inteligencia y el funcionamiento adaptativo, es importante considerar que

la determinación del coeficiente intelectual implica durante la aplicación de los instrumentos

habilidades de comunicación e interacción social, aspecto que en el individuo con autismo

resultará en un impacto sobre el desarrollo y los resultados de la prueba. (Gensler, 2012). Con la

finalidad de brindar herramientas que permitan esclarecer los principales elementos diferenciales

entre autismo y otros trastornos del desarrollo, se presentan a continuación algunas

características centrales de los mismos:

Tabla 3

Elementos diferenciales entre autismo y los trastornos generalizados del desarrollo del DSM IV

Diagnóstico diferencial con trastorno generalizado del desarrollo

Diagnostico Síntomas Funcionamiento Etio

intelectual

Autismo Se expresa Perturbación Discapacidad Etiología asociada a

durante los grave y intelectual de leve a Factores
primeros generalizada en: grave. neurobiológicos
meses a los Habilidades para
tres primeros la interacción
 años de vida. social,
comunicación, y
presencia de
comportamientos
estereotipados.
Trastorno de Se manifiesta Deterioro de Nivel de discapacidad Mutación genética
Rett después de un habilidades intelectual severo o del cromosoma X
periodo de linguisticas, profundo.
desarrollo Retrasos
aparentemente psicomotores,
normal. estereotipias
manuales,
Síntomas deterioro
evidentes social.
desde los 6
meses a los 2
años y medio
Trastorno Desarrollo Pérdida de Discapacidad Etiología desconocida, se sugieren
desintegrativo normal habilidades en intelectual grave. Déficits en funcionamiento del SN
Infantil durante los lenguaje
dos primeros expresivo y
años con una comprensivo,
posterior habilidades
regresión en sociales, juego,
sus control de
habilidades a esfínteres y
los 3 o 4 años. habilidades
motoras.
Trastorno de Síntomas Alteración Coeficiente intelectual Déficit en mecanismos
Asperguer evidentes cualitativa del normal. Neurobiológicos y
desde los tres desarrollo de la genéticos
años. interacción social,
baja efectividad
en las
interacciones, y
presencia de
conductas
repetitivas.
Afectación del
lenguaje sólo en
su aspecto
pragmático.

Por otra parte, existen trastornos distintos al autismo en los que se afecta significativamente

la interacción social de la persona como en el caso de la fobia social, no obstante, en estos casos

la conceptualización de la alteración se orienta a aspectos relacionados con el temperamento del

niño, el déficit en sus habilidades sociales, y la historia de aprendizaje aversivo respecto a la

interacción, con posteriores conductas de evitación.

 En cuanto al trastorno obsesivo compulsivo, si bien se comparten con el autismo la presencia

de comportamientos repetitivos e inflexibles y la tendencia al establecimiento de rituales, en el

trastorno obsesivo compulsivo dichas conductas obedecen a la presencia de pensamientos

intrusivos, generadores de ansiedad e identificables por el sujeto, y las dificultades a nivel social

que pueden experimentar las personas con TOC son secundarias a las características del

desorden, más no son una característica en sí como sucede en el autismo.

Finalmente, otra de las alteraciones con las que se suscitan frecuentes confusiones en el

diagnóstico del autismo, hace referencia a los trastornos de la comunicación y del lenguaje. Al

identificar las características fundamentales de los estos es posible encontrar que pese a

compartir con el autismo las alteraciones en la misma área, el individuo con trastorno del habla,

lenguaje o comunicación presenta dificultades en el uso de expresiones verbales o no verbales,

aspecto que impacta negativamente su interacción social aun cuando presente intención de

comunicarse, por el contrario, en el sujeto autista, no existe motivación alguna de generar

interacciones, acercamientos, o expresar ideas a otras personas de su entorno.

A continuación, se sintetizan los principales elementos diferenciales entre autismo,

trastornos de la comunicación y trastornos de ansiedad.

Tabla 4

Diagnóstico diferencial entre autismo, trastorno de la comunicación y trastornos de ansiedad.

Autismo Trastornos del Fobia social Trastorno

lenguaje y la obsesivo
comunicación compulsivo
Afectación Alteraciones en Alteración en la Presencia de
significativa en: el habla y interacción comportamiento
Habilidades para lenguaje pese a social asociada a rígido,
la interacción que el individuo timidez, déficit repetitivo, e
social, posea intención en habilidades inflexible, que a
habilidades de comunicativa. sociales e diferencia del
comunicación historia de autismo se halla
 (no existe aprendizaje asociado con
intención aversivo con pensamientos
comunicativa), y conductas de intrusivos,
presencia de evitación social. identificables
comportamientos por el sujeto y
estereotipados. generadores de
ansiedad.

Factores de adquisición y mantenimiento de los problemas asociados al diagnóstico

Pese a las múltiples investigaciones realizadas para determinar la etiología del autismo, los

resultados al respecto aún son heterogéneos y apuntan a una explicación multicausal donde se

reconoce la influencia de factores neurobiológicos, dentro de los cuales se resalta el papel del

componente genético; también se destacan los factores ambientales y contextuales asociados con

la exposición a sustancias tóxicas e infecciones maternas durante la etapa prenatal. Los

mencionados factores de riesgo, interfieren en la adquisición del trastorno, cuyas

manifestaciones se mantienen en gran medida por los déficits neurobiológicos de base,

respaldados por elementos como el desconocimiento social de las estrategias adecuadas para el

manejo de estas personas, el desinterés por la interacción social característico del trastorno que

influye en la adquisición de habilidades que permitan ampliar el conocimiento del mundo

exterior, y la disfunción familiar secundaria a la presencia del trastorno que a su vez puede

interferir en el proceso de tratamiento.

Identificar los factores ambientales que contribuyen al mantenimiento de la

problemática facilita la modificación de aquellos que son controlables desde el ambiente

familiar, social y educativo. Al respecto, se ha destacado la importancia del papel educador,

estimulador y regulador de la familia frente el individuo, proporcionando el marco de referencia

para los primeros aprendizajes y para la adopción de comportamientos socialmente adaptativos.

En el individuo con autismo la familia se convierte en el principal apoyo para el logro del

bienestar y la calidad de vida del sujeto. Más allá de realizar un acompañamiento instrumental y

respaldar las conductas de cuidado, los familiares constituyen una extensión del trabajo de los

profesionales desde acciones como: Reconocer y estimular las competencias de su familiar con

autismo, respaldar la implementación de rutinas familiares, promover la adopción de actitudes de

respeto y sensibilidad a la diferencia, propender por el mantenimiento de relaciones familiares

adecuadas, entre otros factores que representan un aporte favorable frente al tratamiento (Baña,

2015).

Por otra parte, desde el sistema educativo existen también acciones que favorecen el

abordaje del trastorno, si bien no todos los individuos con autismo se encuentran escolarizados,

es importante que el contexto escolar proporcione herramientas para la inclusión de estas

personas a partir de una transformación metodológica y curricular que permita la diversidad en el

aula, adicionalmente, se considera pertinente la adopción de cambios actitudinales que

favorezcan la disminución de estereotipos en docentes y estudiantes, así como el compromiso

por eliminar las barreras que puedan limitar la participación y el aprendizaje del sujeto.

En el acompañamiento frente al autismo, es necesario reconocer que además del

equipo de profesionales, todo ambiente y persona en contacto se convierte en un agente de

impacto frente al mantenimiento de sus síntomas, por tanto, se requiere que estos asuman un rol

activo en la adecuada estimulación de habilidades de comunicación, interacción social y en la

disminución de conductas desadaptativas.

Evaluación y diagnóstico del trastorno del espectro autista

Se ha demostrado, que los niños con TEA tienen un compromiso en múltiples dominios,

dentro de los que se pueden incluir la inteligencia, la memoria, la atención, el lenguaje, la

percepción, la modulación sensorial, la motricidad y algunas de las habilidades del

funcionamiento ejecutivo. Aun así, cuando estos trastornos se han caracterizado por la presencia

de déficits y fortalezas, también se destaca que algunas de las habilidades que hacen parte de

estos dominios parecen no estar comprometidas (Dawson, 1996).

Para determinar con claridad la presencia de cambios cognitivos y del comportamiento de

aquellas personas de quienes se sospecha que puedan estar presentando alguna alteración o

disfunción cerebral es necesario realizar una evaluación neuropsicológica, para el desarrollo de

la misma se han considerado cinco etapas:

1. Historia clínica, análisis del motivo de consulta y relación con el paciente.

2. Aplicación de pruebas neuropsicológicas.

3. Análisis e interpretación de los resultados y elaboración del informe neuropsicológico.

4. Entrega de los resultados

Teniendo en cuenta las etapas mencionadas con anterioridad, será importante revisar

algunas de las pruebas neuropsicológicas que facilitarán la confirmación del diagnóstico de los

TEA:
 Tabla 6

Instrumentos de evaluación neuropsicológica autismo

Proceso Instrumento Descripción

1.Wisc-IV. 1. Escala de inteligencia

David Weschler Weschler para niños IV, permite
medir la capacidad intelectual de
niños y adolescentes. Edad: 6 a
16 años.

2. Test de inteligencia no verbal,

2. Toni-2 permite evaluar el
L. Brown, R. J. Sherbenou funcionamiento intelectual a
Inteligencia y S. K. Johnsen partir de la capacidad para
resolver problemas abstractos de
tipo gráfico, disminuyendo
influencia del lenguaje y la
habilidad motriz. Edad: 5-85
años.

3. Es un test no verbal, que

3. Test de matrices progresivas. permite determinar capacidad
J.C. Raven. intelectual y habilidad mental
general. Edad: 12-65 años.

4. D-48 y D-70. 4. Test de Dominós. Permite

F. Kowrousky y P. Rennes conocer las funciones centrales
de la inteligencia (abstracción y
comprensión de relaciones).
Edad: A partir de 12 años.

5. K-BIT 5. Test Breve de Kaufman.

A.S Kaufman y N. L. Kaufman Permite evaluar capacidad
intelectual verbal y no verbal.
Edad: Desde 4 a 90 años.

6. Leiter-R 6. Escala manipulativa

 Roid, Gale H. internacional de Leiter. Permite
realizar evaluación de la
inteligencia no verbal. Edad:
Entre 2 y 21 años.

7. Nepsy 7. Instrumento que permite

M. Korkman U. Kirk y S. Kemp realizar una evaluación cognitiva
específica. Edad: 3-16 años.

8. RIAS 8. Escalas de inteligencia de

C. R. Reynolds y R. W. Kamphaus. Reynolds. Permite ejecutar la
evaluación de la inteligencia y la
memoria. Edad: (3-94 años).

Memoria 1.Dígitos Wisc-IV 1. Permiten medir la memoria

David Weschler. auditiva a corto plazo y la
atención.

2.Cubos de Corsi 2. Permiten evaluar memoria de

Lezak. trabajo visoespacial y la
atención.

3. Evalúa capacidad
3.Figura Compleja de Rey visoperceptiva, visomotora y la
André Rey y Paul Osterrieth. memoria visoespacial. Edad: 4
años en adelante.

Atención 1. Test D2 1. Test de Atención, permite

R. Brickenkamp. evaluar la atención selectiva a
partir de tareas de cancelación.
Edad: Niños a partir de 8 años,
adolescentes y adultos.

2. Test de percepción de
2. CARAS-R diferencias-Revisado. Permite
L.L Thurstone y M. Yela. evaluar las capacidades para
percibir correctamente
semejanzas y diferencias en
patrones de estimulación
ordenados de forma previa.
 Edad: 6-18 años.

3. Trail Making Test B 3. Instrumento que permite

Partington. medir atención, concentración,
flexibilidad y habilidad de
ubicación visual. Edad: 8-75
años.

Lenguaje 1. Macarthur 1. Inventario de desarrollo

Jackson-Maldonado, D. Thal, V. comunicativo, permite evaluar
A. Marchman, L. Fenson, T. los niveles de lenguaje y
Newton y B. Conboy comunicación. Edad: 8 a 30
meses.

2.Test
de
vocabulario
de
 2. Test que permite determinar

Boston. las habilidades de
Goodglass H. denominación. Edad: A partir de
los cinco años.

3.Batería
de
Lenguaje

Objetiva
y
Criterial
(BLOC).
Miguel Puyuelo Sanclemente
.
3. Permite conocer a nivel
cualitativo y cuantitativo las
conductas lingüísticas de
expresión oral alteradas.

4.Test
Illinois
De
Habilidades

Psicolingüísticas
(ITPA).
S.A. Kirk, J.J. McCarthy
y W. D. Kirk.
4.Permite identificar dificultades
en el proceso de comunicación
que pueden influir en los déficits
presentados a nivel escolar.
Edad: 3 a 10 años.

5. Tale,Talec, Prolec, Prolec-SE.

F. Cuetos, B. Rodríguez, E. Ruano 5.Test de análisis de lecto-
 y D. Arriba. escritura. Permite determinar los
niveles y las características de la
lectura y la escritura según etapa
de aprendizaje. Edad: 6 a 10
años.

Funciones 1. Test de clasificación de 1.Permite evaluar el

Ejecutivas tarjetas de Wisconsin. razonamiento abstracto,
R. K. Heaton, G. J. Chelune, formación de categorías,
J. L. Talley, G. G. Kay solución de problemas,
y G. Curtiss. perseveración y flexibilidad
cognitiva. Edad: 6 años y medio
a 89 años.

2. BRIEF-P. 2. Cuestionario conductual de la

G. A. Gioia, K. A. Espy, función ejecutiva Facilita la
P. K. Isquith. evaluación de aspectos
observables, conductuales y
cotidianos de las funciones
ejecutivas. Edad: 2-5 años.

3. Torre de Hanoi. 3. Permite evaluar la capacidad

Edouard Lucas. del sujeto para planificar y
resolver problemas complejos.

4.ENFEN 4. Permite evaluar el nivel de

(Subpruebas: Construcción madurez y de rendimiento
con anillas y cognitivo en actividades
Construcción con senderos). relacionadas con funciones
J. A. Portellano, R. Martínez-Arias ejecutivas en los niños. Edad: 6-
y L. Zumárraga. 12 años.

Cuestionarios 1. BASC 1. Sistema de Evaluación

C. R. Reynolds y R. W. Kamphaus. de la conducta de niños y
adolescentes, mide
numerosos aspectos del
comportamiento y de la
personalidad, incluye
 dimensiones positivas
(adaptativas) y negativas
(clínicas). Edad: 3-18
años.

2. Batelle. 2. Inventario de desarrollo,

J. Newborg y otros. permite conocer el nivel
de desarrollo del niño y
su avance en áreas como:
Personal/social,
Adaptativa, Motora,
comunicación y
cognitiva. Edad: 0-95
meses.

3. ABAS-II 3. Sistema de evaluación de

P. L. Harrison y T. Oakland. la conducta adaptativa,
permite evaluar
habilidades funcionales
diarias de una persona en
distintas áreas o
contextos.

4. ADOS 4. Escala de observación

C. Lord, M. Rutter, P. C. DiLavore para el diagnóstico del
y S. Risi. autismo, permite a
realizar una evaluación
estandarizada y semi
estructurada de la
comunicación,
interacción social y el
juego. Edad: Desde los
12 meses a adultos.

5. ADI-R 5. Entrevista para el

M. Rutter, A. Le Couteur y C. Lord. diagnóstico del autismo
revisada, permite realizar
una evaluación completa

 de individuos con
sospecha de de TEA.

6. Checklist
for
Autism
in
 6. Cuestionario M-Chat

 Toddlers
(CHAT). revisado. Permite
Baron Cohen. detectar riesgo en la
presencia de TEA a
partir de componentes
que van dirigidos en dos
etapas hacia los padres.

7. Cuestionario
de
comunicació 7. Medio efectivo y corto

n
social
(SCQ).
M. Rutter, A. Bailey y C. Lord.
que permite determinar
la presencia de rasgos de
trastornos del espectro
autista. Edad: a partir de
4 años.

8. Childhood
Autism
Rating
 8. Escala de valoración del

Scale
(CARS). autismo infantil en donde
Schopler, Reichler & Renner se evalúan los ámbitos
conductuales que hacen
parte del diagnóstico.

9. Inventario
del
Espectro
Au
9. Evalúa las dimensiones
tista
(IDEA)
características de
personas con trastorno
del espectro autista,
además de determinar la
severidad y profundidad
de cada uno de los rasgos
presentados.

Finalmente, como se mencionó anteriormente, además de la utilización de

estas herramientas, el diagnóstico deberá ser realizado de forma posterior a

corroborar todos los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-V, así como

también después de haber determinado que la sintomatología presente no hace

parte de ningún otro trastorno.

Tratamiento

La terapia para las personas con diagnóstico de TEA debe estar orientada a

la identificación e intervención de la conducta, la comunicación y la convivencia, a través

de intervenciones comportamentales, intervenciones educativas e intervenciones

psicosociales. Siempre será necesario realizar educación sobre los TEA y consejería

después del diagnóstico, dado que puede ayudar a mejorar la interacción posterior con la

persona y su entorno. Estas intervenciones buscan enseñarle al niño destrezas específicas

que le permitan aumentar su autonomía. De acuerdo con lo anterior, se han diseñado

diferentes estrategias o programas de intervención, como los métodos conductuales y de

comunicación, que son aquellas que proporcionan estructura, dirección y organización

como complemento de la participación de la familia (Minsalud, 2015).

A continuación, se exponen brevemente algunos de los enfoques y tratamientos

utilizados en la intervención de los TEA:

Tabla 7.

Enfoques terapéuticos utilizados para el abordaje en TEA. (Ministerio de salud, 2011).

Enfoque terapéutico Tratamiento Descripción y comentarios

Sensoriomotrices Entrenamiento Exposición de sonidos filtrados en

de integración determinadas frecuencias que
auditiva ayudaría a tratar la hipo y/o
hipersensibilidad al sonido.

Terapia de Sistema facilitador de la integración

integración de las modalidades sensoriales de
sensorial índole multimodal mediante
actividades físicas en contextos
lúdicos. . Falta evidencia que la
 defienda, pero no se reconoce como
un método perjudicial.

Método Doman- Método que por medio de

Delacato: manipulaciones y estimulación física
potenciaría vías nerviosas dañadas.
No concuerdan sus efectos con la
teoría neurobiológica actual.

Lentes de Irlen Lentes utilizados para filtrar ciertas

ondas lumínicas y mitigar la
hipersensibilidad a la luz,
controlando problemas de
aprendizaje, dislexia, TDA, etc.
Falta evidencia que respalde su uso.

Psicoeducativos Métodos de Método basado en la modificación

intervención de la conducta, mediante
conductual- reforzamiento de conductas
ABA (Applied adaptativas, sociales y
Behaviour comunicativas. Método con mejor
Analysis) respaldo en cuanto a evidencia,
aunque discreta y preliminar.
IDR Modelo que busca impactar el
(Intervención desarrollo afectivo y relacional.
para el Fomenta el aprendizaje de
Desarrollo de competencias sociales y habilidades
Relaciones) mentalistas. La evidencia a favor de
estos métodos sigue siendo limitada.

Modificadores de la Comunicación Método de comunicación no verbal,

comunicación Facilitada (CF): mediante un teclado. Requiere la
(alternativos/aumen ayuda (decreciente) de un
tativos) colaborador.. Actualmente no se
recomienda el uso de este método.

PECS(Sistema Enfoque basado en el uso de

comunicativo pictogramas representando,
por intercambio símbolos, imágenes y fotografías
 de imágenes) que manipulan las personas con
autismo para intercambiarlos por el
objeto que desean. Existe poca
evidencia a su favor y se presenta un
desfase entre la evidencia existente a
favor de estos métodos y su
utilización (masiva) en contextos
educativos.

Sistema TEACCH: Enfoque terapéutico que integra la

participación de padres, educadores
y diversos profesionales para la
creación de programas individuales,
familiares y escolares, a fin de
aumentar las capacidades de los
niños con TEA. No existe evidencia
clara que respalde su uso.

Terapia Enfoque psicoterapéutico que

cognitivo conductual integra el papel del pensamiento en
(TCC): las motivaciones y la conducta.
Emplea planes de modificación de la
conducta y entrenamiento cognitivo.
No hay evidencia que respalde este
tratamiento, aunque puede resultar
útil en personas con Síndrome de
Asperger o Autismo de Alto
Funcionamiento.

Atención Primaria
Según Javaloyes (2004), se debe considerar durante el desarrollo del niño la

utilización de un screening asociado al desarrollo psicoemocional, que permita recoger

las percepciones de los padres en relación con el desarrollo del niño, a su vez es

necesario que se evalúen los hitos del desarrollo y el estado en el que se encuentran cada

uno de los mismos. Para esto, se han encontrado escalas que tienen alta sensibilidad y

especificidad para detectar la presencia de alteraciones en el desarrollo, dentro de estas se

encuentra la escala de Brunet-Lezine o las escalas Baley del desarrollo lactante, que

proporcionan un índice de desarrollo mental y psicomotor alrededor de los dos y los

dieciocho meses. Estos permitirán detectar la presencia de signos de alarma tales como:

Ausencia de balbuceo a los 12 meses.

Ausencia de comunicación no verbal, como: señalar, decir adiós, etc., a los

doce meses.

Ausencia de palabras sueltas: a la edad de 16 meses.

Ausencia de frases espontáneas de dos palabras a los 24 meses.

Pérdida de habilidades lingüísticas a cualquier edad.

Adherencia al tratamiento
Uno de los aspectos que influye significativamente en los resultados del

tratamiento es el referente al compromiso de la familia frente a las intervenciones

terapéuticas, aspecto que implica el cumplimiento de las sesiones establecidas, toma

de medicamentos y exámenes ordenados por el médico tratante, el seguimiento de las

recomendaciones terapéuticas, y el apoyo proporcionado desde el ambiente familiar a

las estrategias de intervención planteadas.

Dentro de las estrategias que el profesional puede emplear para incrementar la

adherencia al tratamiento y lograr mejores resultados en el mismo, se encuentran

las acciones orientadas a potenciar la conciencia del problema, educar en el impacto

del tratamiento y las consecuencias que acarrean los incumplimientos en el mismo,

implementar herramientas de intervención motivacional, reforzar y retroalimentar

positivamente las estrategias de solución de problemas centradas en la búsqueda de

 apoyo profesional y propiciar el esclarecimiento de los roles y responsabilidades

familiares frente al tratamiento. (Hernández, 2012).

Periodicidad del seguimiento

Se recomienda realizar proceso de evaluación y reevaluación de metas alcanzadas

cada 6 meses, por parte del equipo interdisciplinario, sin interrumpir el ciclo terapéutico

en el cual se encuentran las personas con TEA, y de esa manera determinar si el

programa de intervención está teniendo impacto sobre la calidad de vida del individuo y

sus familias. Dentro de los aspectos importantes a tener en cuenta en el seguimiento se

los casos, se considera la evaluación de la frecuencia de conductas comunicativas como

contacto visual, saludo, gestos sociales y señalamiento de objetos; también es importante

considerar aspectos asociados a la regulación comportamental, el aumento de la

tolerancia y permanencia en actividades de tipo estructurado, incremento de los tiempos

de atención prestada a estímulos externos y el aprendizaje del uso funcional de los

objetos. (Nieto. 2008).

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 Anexo 1

Recepción del caso

Sospecha de TEA

SI NO
Descartar otro trastorno del
desarrollo
Existe escaso o nulo
contacto ocular NO

SI
Existen déficits en las habilidades
comunicativas (señalar, hablar, NO Remisión psicología
etc)

SI

Existe desinterés en la Remisión

interacción con otros NO
fonoaudiología

SI
Existen intereses restringidos
NO
o conductas estereotipadas

SI
Consulta
Síntomas cumplen con NO Neuropediatría y/o
criterios diagnósticos Psiquiatría
DSM- V TEA
Confirmación NO
Diagnóstica TEA
SI

SI
Derivación a Ejecución plan de
valoración diagnóstica Inicio proceso de
intervención y tratamiento intervención inicial
interdisciplinar
(durante 6 meses)

SI
Evolución
Seguimiento en Actualización del plan de positiva
6 meses intervención
NO

Replanteamiento del Análisis del caso

plan de intervención