Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
PONTO 50
INTRODUÇÃO
Dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência senso-
rial e emocional desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial. A dor aguda tem início súbito
e duração limitada, com causa e localização temporoespacial bem estabelecidas. Há uma correlação ní-
tida do nexo entre o estímulo/causa e o efeito/dor. Apresenta função de sinalização biológica, motivan-
do comportamento atávico de luta, fuga ou proteção da área afetada. Frequentemente está associada a
respostas autonômicas, fisiopatológicas e psicológicas, induzidas por estímulos nóxicos provenientes de
lesão e/ou de enfermidade somática e visceral1-3. Diferentemente da dor crônica, em geral não cursa com
disfunção ou lesão do sistema nervoso central ou periférico, mas eventualmente pode apresentar um com-
ponente neuropático. Já a dor crônica persiste além do tempo esperado de resolução da lesão inicial e,
normalmente, não se identifica uma causa definida para o quadro (Figura 50.1).
Figura 50.1 - Gráfico ilustrando a intensidade da dor em relação ao tempo em três condições dolorosas distin-
tas. Linha A: dor aguda. A intensidade da dor melhora com o tempo. Linha B: dor crônica oncológica. A dor se
manifesta continuamente e há tendência de piora progressiva. Linha C: dor crônica não oncológica. O pacien-
te apresenta dor contínua ou intermitente, alternada por períodos de piora e remissão.
Esquemas rígidos de classificação são úteis para fins de ensino e pesquisa, mas, na maior parte dos
casos, não correspondem exatamente à realidade clínica. Como em todo sistema biológico complexo,
dinâmico e multifatorial, frequentemente as categorizações abaixo ocorrem de maneira simultânea
ou intercalada.
Dor nociceptiva - de origem somática ou visceral, decorrente de lesão tecidual real ou potencial por
estimulação nóxica térmica, física, mecânica, química, infecciosa etc. A dor nociceptiva somática é ca-
racterizada pela sensação de pontada ou queimação, sendo, geralmente, bem localizada e acompanhada
por sinais inflamatórios. A dor visceral se manifesta como cólicas e desconforto difusos, sem localização
definida. Ambas estão frequentemente associadas a sinais de descarga adrenérgica, como náuseas, vômi-
tos, sudorese, vasoconstrição cutânea, hipertensão e taquicardia.
Dor neuropática - oriunda da lesão ou disfunção do sistema nervoso periférico ou central, sendo des-
crita como choque, queimação ou formigamento. Em geral, é acompanhada por sintomas como disestesia,
hiperalgesia e alodinia. Pode ocorrer em quadros agudos, como na dor neuropática aguda pós-operatória
ou pós-traumática.
A dor aguda pode ser classificada em relação ao nexo causal em pós-traumática, queimaduras, pós-
-operatória, musculoesquelética, osteoarticular, visceral, isquêmica, orofacial e incidental.
Nocicepção
O primeiro evento que origina o fenômeno sensitivo doloroso é a transformação dos estímulos físicos
ou químicos em potenciais de ação pela membrana axonal, ou mais especificamente pelo nociceptor ou
terminação nervosa livre, constituída de algumas centenas de micrômetros da terminação axonal dis-
tal. Esses estímulos são transferidos pelas fibras nervosas do sistema nervoso periférico para o sistema
nervoso central4.
Os estímulos químicos gerados por radicais ácidos, capsaicina, bradicinina entre outros, mecânicos
como pressão, ou térmicos tanto calor como frio intensos alteram as propriedades da membrana dos noci-
ceptores e deflagram os potenciais de ação. Os nociceptores sofrem fadiga e sensibilização, então a apli-
cação repetitiva de estímulos reduz a percepção de muitas sensações, porém, quando há lesão tecidual,
ocorre sensibilização dos nociceptivos instalando a hiperalgesia5.
Neurônios Aferentes
De acordo com a dimensão do corpo celular e seus axônios os neurônios aferentes são classificados
em três classes: fibras de pequeno diâmetro, amielinizadas com velocidade de condução inferior a 2 m/s
(fibras C), fibras de diâmetro médio, pouco mielinizadas com velocidade de condução entre 25 a 50 m/s
(fibras A-delta) e fibras de grande diâmetro, intensamente mielinizadas com alta velocidade de condução
(fibras A-beta e A-alfa). A maioria das fibras C e A-delta é nociceptiva, enquanto apenas cerca de 20% das
fibras A-alfa e A-beta são nociceptivas6.
Os nociceptores são terminações nervosas livres das fibras A-delta e C, terminações nervosas das fibras
A-delta e C sensibilizadas por processos inflamatórios e terminações de limiar reduzido das fibras A-beta
quando ocorre sensibilização neuronal.
Os nociceptores relacionados com as fibras C respondem às estimulações mecânicas térmica e quími-
ca. A maioria dos receptores não algogênicos das fibras C não detectam os mediadores intrínsecos da in-
flamação. As fibras termomecânicas C são comuns nos aferentes cutâneos, evocam sensação de queimor
embora haja mecanorreceptores que são ativados pelo frio intenso e não pelo calor. As fibras C medeiam
a dor secundária ou alentecida descrita como sensação vaga de queimor ou peso. Os nociceptores relacio-
nados com as fibras A-delta reagem tanto à estimulação mecânica quanto à térmica, e a atividade deles
aumenta gradualmente com a elevação da temperatura, porém a sensibilidade à estimulação mecânica
não está relacionada com o limiar térmico.
Os nociceptores A-delta podem ser divididos em dois tipos. O tipo I são os que reagem à estimulação
térmica intensa em torno de 52oC, mas não à capsaicina, e são sensibilizados pela lesão térmica do tegu-
mento. Os nociceptores A-delta tipo II reagem ao calor moderado de aproximadamente 43°C e à capsai-
cina, no entanto não são sensibilizados pelo calor intenso. As fibras A-delta medeiam a dor primária bem
delineada, induzida rapidamente e descrita com precisão6.
Os aferentes sensitivos primários também exercem outras funções como a liberação retrógrada de subs-
tâncias neurotransmissoras que modulam a sensibilidade, a inflamação e a reparação tecidual, além do
transporte ortodrômico de substâncias químicas a partir dos tecidos. As fibras A-beta que conduzem as sen-
sações mecânicas de baixo limiar também podem veicular informações nociceptivas em condições normais,
ou depois da ocorrência de lesão tecidual ou ainda após a sensibilização por substâncias inflamatórias7.
Portanto, a grande maioria das fibras C reage à estimulação termomecânica, ao calor e ao frio em alta
intensidade, e um número menor reage à estimulação mecânica de baixa intensidade na faixa não nociva,
enquanto as fibras A-delta e A-beta reagem a estímulos mecânicos relativamente inócuos e a estímulos na
faixa dolorosa e à estimulação térmica.
Transdução
Canais iônicos dependentes de ATP, canais ativados pelo calor nocivo, canais regulados por prótons
(ASIC) e que detectam pH inferior a 6,5 e o canal de Na+ resistente à tetrodotoxina estão relacionados com
a transdução e com a excitação localizados predominantemente nas fibras C e A-delta do tipo II sensíveis
Modulação Descendente
O cérebro tem uma notável capacidade de modular a dor de acordo com fatores fisiológicos, psicológicos e
sociais. O mecanismo da modulação é complexo e apenas parcialmente elucidado, embora seja aceito um cir-
cuito modulador descendente que se projeta para a medula espinhal e altera a experiência de dor pela modu-
lação inibindo ou facilitando o tráfego nociceptivo. Vias descendentes contribuem para a modulação da trans-
missão nociceptiva na medula espinhal através de ações pré-sinápticas em fibras aferentes primárias, ações
pós-sinápticas em neurônios de projeção ou por meio de efeitos sobre os interneurônios no corno dorsal16.
1124 | Bases do Ensino da Anestesiologia
As fontes incluem vias diretas e indiretas a partir do córtex e do hipotálamo, que são importantes para
a coordenação da informação autonômica e sensorial. O relativo equilíbrio entre a inibição descendente e
facilitação varia de acordo com o tipo e a intensidade do estímulo e também com o tempo após a lesão.
Vias serotoninérgicas e noradrenérgicas do funículo dorsolateral contribuem para efeitos inibitórios des-
cendentes, e as vias serotoninérgicas têm sido relacionadas a efeitos facilitadores7.
A modulação inibitória ocorre dentro do corno dorsal e pode ser mediada por estímulos não nocicep-
tivos periféricos, interneurônios inibitórios do ácido gama-aminobutírico (GABA) e da glicina, projeções
descendentes bulboespinhais e cerebrais superiores como distração e estímulos cognitivos.
Estes mecanismos inibitórios são ativados de forma endógena através de neurotransmissores, tais como
as endorfinas, encefalinas, noradrenalina, para reduzir as respostas excitatórias da atividade persistente
das fibras C. A serotonina tem sido implicada tanto como pró-nociceptiva e inibitória. Mecanismos seme-
lhantes são a base de muitos agentes analgésicos exógenos17.
Assim, a analgesia pode ser alcançada estimulando a inibição pelos opioides, clonidina e antidepressi-
vos, ou reduzindo a transmissão excitatória por anestésicos locais e cetamina16.
Uma característica de processamento sensorial é que nem todos os sinais recebidos a partir de recep-
tores são percebidos. A capacidade de processamento limitada do cérebro é otimizada, priorizando sinais
comportamentais mais relevantes e suprimindo os menos importantes.
Avanços na imaginologia cerebral funcional humana forneceram novas evidências como a percepção da
dor é moldada pelo córtex cerebral por outras modalidades sensoriais de atenção ou emocional.
O envolvimento de mecanismos de atenção e de expectativa ao produzir modulação cognitiva da dor é a base
da analgesia induzida por placebo e para o uso de intervenções psicológicas na modulação endógena da dor18.
50.2. AVALIAÇÃO
A dor compreende uma experiência individual multifatorial, sendo influenciada pelos antecedentes
culturais, cognitivos, sociais e psicológicos, bem como pelos eventos dolorosos prévios19. Como constitui
um fenômeno subjetivo, sua avaliação é permeada de dificuldades de ordem prática, pois ainda não se en-
controu um marcador específico que demonstre efetivamente sua ocorrência e/ou intensidade. Portanto,
sua mensuração requer a participação ativa do paciente por meio das escalas de dor. Deve ser avaliada
juntamente com os outros sinais vitais, em intervalos de 4-6 h, e sua intensidade anotada na ficha de evo-
lução. Sua avaliação regular auxilia no diagnóstico, na seleção do método de analgesia mais adequado e
no acompanhamento da eficácia terapêutica (Tabela 50.1).
Tabela 50.1 - Fundamentos da anamnese do paciente com dor20
1. Localização:
1.1. Região primária afetada
1.2. Irradiação
2. Circunstâncias associadas ao início da dor
3. Características: pontada, choque, queimação, cólica etc.
4. Fatores desencadeantes, agravantes e atenuantes
5. Intensidade:
5.1. Em repouso
5.2. Durante a movimentação
5.3. Em relação ao tempo:
5.3.1. Duração
5.3.2. Neste momento, durante o dia, na última semana
5.3.3. Contínua ou intermitente, paroxística ou não
6. Sintomas associados: náuseas, vômitos, prurido, parestesias etc.
7. Interferência da dor no sono, humor, atenção, atividades físicas e mentais, trabalho, relações familiares etc.
8. Tratamento: medicações prévias e atuais, doses, frequência, eficácia, efeitos adversos
9. Histórico médico:
9.1. Morbidades associadas
9.2. Antecedentes prévios de dor
9.3. Distúrbios psíquicos coexistentes: depressão, ansiedade etc.
Figura 50.3 - Escala visual numérica. 0 = ausência de dor; 1-3 = dor leve; 4-6 = dor moderada; 7-9 = dor intensa;
10 = dor insuportável
Figura 50.6 - Local de ação dos fármacos analgésicos e adjuvantes - Adaptado de Gottschalk A, Smith DS.
New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984.
Figura 50.7 - O algoritmo que permite a abordagem linear, passo a passo, para a avaliação e o tratamento da
dor na prática clínica21
Como orientação terapêutica, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe a adoção do esquema
apresentado na Figura 50.8.
Dor leve - administração de AINEs, associados ou não a adjuvantes como paracetamol e dipirona.
Dor moderada - adição de um opioide pouco potente como tramadol, nalbufina ou codeína, ao regime
de AINEs e adjuvantes.
Dor intensa - acréscimo de um opioide potente, como morfina e derivados, ao regime de AINEs e ad-
juvantes. Pode-se também empregar em conjunto outros analgésicos, como gabapentinoides e cetamina.
Dor insuportável - introdução de métodos invasivos, como analgesia controlada pelo paciente, blo-
queios regionais e outros, ao modelo descrito no item anterior.
Ponto 50 - Dor Aguda e Inflamação | 1129
Figura 50.8 - Escada analgésica da Organização Mundial de Saúde (OMS). (World Health Organization), 1990
50.3.2. Drogas
Eficácia analgésica de diferentes fármacos
O denominado número necessário para tratar (do inglês number-needed-to-treat — NNT) constitui um
instrumento referendado pela literatura para comparar a eficácia analgésica entre as diversas opções me-
dicamentosas. Trata-se do número de pacientes que necessitam ser tratados com o analgésico para que
um deles obtenha melhora da dor em 50% quando comparado ao placebo, em um período de 4-6 horas
de tratamento. Valores próximos a 2 indicam eficácia adequada, pois significa que a cada 2 pacientes que
recebem a medicação, um deles apresentará melhora da dor em 50% devido ao tratamento ativo. O outro
paciente até pode manifestar melhora parcial da dor, mas sem atingir o patamar de 50%29.
Este recurso valida a eficácia do modelo de analgesia multimodal. A codeína é um opioide fraco, apre-
sentando NNT de 16,7 na dose de 60 mg. Quando associada, nessa dose, a 1 g de paracetamol, o valor do
NNT baixa para 2,230 (Tabela 50.2).
Tabela 50.2 - Valores de NNT para diversos analgésicos
Analgésico NNT
Codeína 60 mg 16,7
Tramadol 50 mg 8,3
Paracetamol 500 mg 5,6
Tramadol 75 mg 5,3
Tramadol 100 mg 4,8
Codeína 60 mg + paracetamol 650 mg 4,2
Paracetamol 1 g 3,8
Cetorolaco 30 mg intramuscular 3,4
Parecoxibe 20 mg endovenoso 3,0
Morfina 10 mg intramuscular 2,9
Paracetamol 1 g + codeína 60 mg 2,2
Diclofenaco 100 mg 1,9
Figura 50.9 - Mecanismo de ação dos AINEs. Legendas: COX: ciclooxigenase; LOX: lipooxigenase; PG: pros-
taglandinas; PGI2: prostaciclina; TXA2: tromboxano; LT: leucotrienos.
Existem duas isoformas da COX, denominadas COX-1 e COX-2. A COX-1, de natureza constitutiva, parti-
cipa da homeostase fisiológica, tendo expressão na mucosa gástrica, nos túbulos renais, nas plaquetas, no
endotélio vascular e na musculatura lisa. Já a COX-2 é a isoforma induzida na presença de dor, febre, in-
fecção, trauma e inflamação, sendo produzida por fibroblastos, macrófagos e outras células que participam
do processo inflamatório. Contudo, também apresenta atividade constitutiva fisiológica no sistema nervoso
central, no endotélio vascular e no córtex renal. As propriedades terapêuticas dos AINEs redundam da ação
sobre a COX-2 e os efeitos adversos da inibição da COX-1. A grande maioria dos AINEs não é seletiva em re-
lação à COX-2, bloqueando, portanto, ambas as isoformas. Os efeitos colaterais dos AINEs decorrem da ati-
vidade sobre a COX-1. Os únicos AINEs com seletividade específica para a COX-2 são os derivados coxibes.
A gastrotoxicidade é a complicação mais frequente dos AINEs convencionais. Pelo menos 10%-20% dos
pacientes em uso crônico destes apresentam dispepsia, e 1%-4% desenvolvem úlcera. Fatores de risco in-
cluem idade superior a 65 anos; sexo feminino; antecedentes de úlcera péptica, gastrite hemorrágica,
dispepsia e infecção pelo Helicobacter pylori, etilismo, uso simultâneo de corticosteroides, AAS e anticoa-
gulantes e presença de insuficiência hepática, renal ou cardíaca35.
Os AINEs convencionais inibem a agregação plaquetária, resultando em aumento do tempo de sangra-
mento. Isto pode eventualmente contribuir para distúrbios da hemostasia. Uma metanálise descreveu que
o uso pós-operatório de AINEs eleva o risco de sangramento e de reoperação para revisão da hemostasia
Corticosteroides
Constituem os anti-inflamatórios por excelência, pois inibem a atividade de todos os produtos da COX
e LOX por interferência na transcrição genômica de diversas proteínas regulatórias38. Uma metanálise
demonstrou que, além do efeito antiemético, a administração da dexametasona por via venosa em dose
igual ou superior a 0,1 mg.kg-1 reduz a intensidade da dor e o consumo de opioides no pós-operatório39.
Pode ser empregada na forma de bolus por via venosa de 4-10 mg ou 0,15 mg.kg-1 em crianças. Em caso de
dor intensa ou refratária, pode ser mantida nas doses de 2-4 mg por via venosa a cada 6-8 h.
Outra alternativa consiste na administração de prednisona 1 vez ao dia por via oral, em um dos se-
guintes modelos:
• Dor intensa: 20 mg por via oral por dia, por 3 dias, seguidos do esquema de retirada com 15 mg
por 3 dias, depois, 10 mg por 3 dias e, finalmente, 5 mg por mais 3 dias.
• Dor moderada: 20 mg por via oral por dia, por 1 dia, seguidos de 15 mg por 1 dia, depois, 10 mg
por 1 dia e, finalmente, 5 mg por mais 1 dia.
As potências relativas da prednisona e da dexametasona em relação ao cortisol são de 30 e 4 ve-
zes, respectivamente.
Dipirona
A dipirona possui propriedades analgésicas, antitérmicas, antiespasmódicas e anti-inflamatórias; esta
última, no entanto, é pouco potente. O efeito analgésico é dose-dependente e estreitamente relacionado
Antidepressivos
São mais indicados na dor crônica, mas também podem ser prescritos na presença de dor neuropática
aguda. Aumentam a biodisponibilidade central de noradrenalina e serotonina por inibirem sua recaptação
neuronal. A analgesia decorre da ativação de vias inibitórias descendentes monoaminérgicas. A amitripti-
lina é a mais empregada, na dose de 25 mg ao dia. Os antidepressivos tricíclicos são mais eficazes do que
os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como fluoxetina e derivados48. Embora não seja um
tricíclico, a venlafaxina, nas doses de 75-150 mg ao dia, também pode ser utilizada49. A eficácia clínica
dessas medicações nos quadros agudos é limitada pelo tempo exigido para obtenção de concentrações
terapêuticas adequadas, normalmente após 5-7 dias de uso continuado.
50.3.3. Técnicas
Métodos invasivos
As modalidades invasivas de controle da dor aguda incluem:
• Infiltração da lesão com anestésico local de longa duração.
• Uso de bomba elastomérica com solução de anestésico local por via intra-articular, em bloqueio
contínuo de nervo periférico ou na lesão cirúrgica.
• Administração de opioides por via subaracnóidea ou peridural.
• Bloqueio contínuo de nervo periférico.
• Instalação de ACP venosa com morfina ou com solução de anestésico local em bloqueio contínuo
central ou periférico.
Alguns métodos não farmacológicos, como acupuntura60, estimulação elétrica transcutânea (TENS)61,
fisioterapia, técnicas de relaxamento62 e intervenções cognitivo-comportamentais63 podem ser úteis em
alguns quadros de dor aguda, principalmente nas de origem musculoesquelética inflamatória60.
Uma revisão sistemática sobre os efeitos da acupuntura perioperatória em cirurgias abdominais, maxi-
lofaciais, odontológicas, ortopédicas e orificiais demonstrou os seguintes resultados, em relação ao grupo
controle: redução da intensidade da dor no período pós-operatório, do consumo cumulativo de opioides e da
incidência de náuseas, tontura, sedação, prurido e retenção urinária. O decréscimo observado no consumo
de morfina foi de 21%, 23% e 29% às 8, 24 e 72 horas após a cirurgia, respectivamente64 (Tabela 50.7).
Não obstante, a eficácia terapêutica desses métodos é muito variável, imprevisível e difícil de men-
surar, pois depende da capacidade de modulação intrínseca dos sistemas inibitórios adrenérgicos, opio-
dérgicos, peptidérgicos e endocanabinoides endógenos65. A expressão desses fatores é extremamente
variável inter e intraindividualmente, devido a polimorfismos genômicos e influências epigenéticas, e seus
produtos têm meia-vida curta66. Há também que se considerar o papel importante exercido pelo efeito
placebo nestas técnicas67.
1136 | Bases do Ensino da Anestesiologia
Tabela 50.7 - Frequência de eventos adversos em pacientes submetidos a acupuntura perioperatória ver-
sus placebo.
REFERÊNCIAS
1. International Association for the Study of Pain. IASP taxonomy. Disponível em: http://www.iasp-pain.org/Taxonomy.
2. Flor H. New developments in the understanding and management of persistent pain. Curr Opin Psychiatry,
2012;25:109-13.
3. Denk F, McMahon SB, Tracey I. Pain vulnerability: a neurobiological perspective. Nat Neurosci, 2014;17:192-200.
4. Woolf CJ. What is this thing called pain? J Clin Invest, 2010;120:3742-4.
5. Woolf CJ, Ma Q. Nociceptors-noxious stimulus detectors. Neuron, 2007;55: 353-64.
6. Dubin AE, Patapoutian A. Nociceptors: the sensors of the pain pathway. J Clin Invest, 2010;120:3760-72.
7. Schug SA, Palmer GM, Scott DA et al (editor). Acute pain management: scientific evidence. 4th ed. Melbourne:
ANZCA & FPM, 2015.
8. Teixeira MJ. Fisiopatologia da dor. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT et al. Dor princípios e prática. Por-
to Alegre: Artmed, 2009. p. 145-75.
9. Fletcher D, Kayser V, Guilbaud G. Influence of timing of administration on the analgesic effect of bupivacaine
infiltration in carrageenin-injected rats. Anesthesiology, 1996;84:1129-37.
10. Aida S, Baba H, Yamakura T et al. The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type of
surgery: a randomized, double-blind study. Anesth Analg, 1999;89:711-6.
11. Rocha APC, Kraychete DC, Lemonica L et al. Dor: aspectos atuais da sensibilização periférica e central. Rev Bras
Anestesiol, 2007;57:94-105.
12. Woolf CJ. Somatic pain – pathogenesis and prevention. Br J Anaesth, 1995;75:169-76.
13. Ji RR, Kohno T, Moore KA et al. Central sensitization and LTP: do pain and memory share similar mechanisms?
Trends Neurosci, 2003;26:696-705.
14. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science, 2000;288:1765-9.
15. Kobayashi S. Organization of neural systems for aversive information processing: pain, error, and punishment.
Front Neurosci, 2012;6:136.
16. Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. J Clin Invest. 2010;120:3779–87.
17. Bonin RP, De Koninck Y. Restoring ionotropic inhibition as an analgesic strategy. Neurosci Lett, 2013;557 pt A:43-51.
18. Flor H. Psychological pain interventions and neurophysiology: implications for a mechanism-based approach. Am
Psychol, 2014;69:188-96.
19. Tracey I. Getting the pain you expect: mechanisms of placebo, nocebo and reappraisal effects in humans. Nat
Med, 2010;16:1277-83.
20. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM et al. Assessment of pain. Br J Anaesth, 2008; 101:17-24.
21. Posso IP, Auler Jr JOC, Rasslan S et al. O 5° sinal vital no controle da dor aguda pós-operatória e na assistência
de enfermagem ao paciente internado. São Paulo: Solução e Marketing, 2011.
22. Wall PD. The prevention of postoperative pain. Pain, 1988;33:289-90.
23. Katz J, McCartney CJ. Current status of preemptive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2002;15:435-41.
24. Kissin I. Preemptive analgesia: terminology and clinical relevance. Anesth Analg. 1994;79:809-10.
25. Katz J, Clarke H, Seltzer Z. Review article: Preventive analgesia: quo vadimus? Anesth Analg, 2011;113:1242-53.
26. Posso IP, Pires PWA (coord.). A dor como 5o sinal vital: controle da dor aguda no pós-operatório. São Paulo: In-
stituto Central do Hospital de Medicina da USP, 2006.
27. Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Curr Opin Anaesthesiol,
2009;22:588-93.
28. Gritsenko K, Khelemsky Y, Kaye AD et al. Multimodal therapy in perioperative analgesia. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol, 2014;8:59-79.
29. Benseñor IM, Lotufo PA. Ensaios clínicos – cálculo do número necessário para tratar. In: Benseñor IM, Lotufo PA.
Epidemiologia: abordagem prática. São Paulo: Sarvier, 2005. p. 181-202.
30. McQuay H, Moore A. An evidence-based resource for pain relief. New York: Oxford University, 1998. p. 187-93.
31. Marret E, Kurdi O, Zufferey P et al. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled anal-
gesia morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology, 2005;102:1249-60.