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D E P A R T A M E N T O D E E D U C AC I Ó N
PROGRAMA DE AYUDA AL E M P L E AD O
TEL.: (787) 773-2687
AR-MED-4
2017
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LEY ADA
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Con el propósito de cumplir con las disposiciones reglamentarias de la “American With Disabilities Act” (Ley
Pública Núm. 101-366 del 26 de julio de 1990: ADA), hemos diseñado un formulario para obtener
información médica que documente las condiciones, impedimentos físicos o mentales que afectan las
actividades laborales de su paciente.
La información ofrecida será utilizada para fines de determinar si la condición o impedimento del empleado
cumple con los requerimientos de la citada Ley para un “acomodo razonable”. En el proceso de calificar al
empleado, necesitamos documentar una condición severa y permanente que afecte las funciones esenciales
de vida. La información obtenida se incorpora a cualquier otra recomendación médica que nos permita
hacer ajustes adecuados en el escenario laboral del empleado(a).
Instrucciones:
3. Responda a las preguntas relacionadas con la habilidad del empleado para ejercer sus funciones.
4. Identifique los hallazgos médicos particulares que justifican la condición de cualquier limitación:
Ejemplos: Los hallazgos de exámenes físicos, radiografías, resultados de laboratorios, historial de
síntomas, etc.
6. Conteste las preguntas en palabras sencillas y en español, en la medida en que sea posible.
Su cooperación será de gran ayuda a su paciente. Éste es responsable de asumir el costo, si existiera
alguno.
Nota: La información que usted ofrece está protegida por La ley de Confidencialidad y Privacidad Federal y
cumple con los requisitos de la Ley HIPAA y la Ley ADA. La misma se compartirá con el empleado.
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EVALUACIÓN MÉDICA
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Diagnóstico: ___________________________________________________________________
Es importante que sea preciso al identificar los hallazgos médicos en aquellos aspectos que
reducen la capacidad física del empleado para realizar funciones en su puesto. Este documento
es oficial y fue solicitado voluntariamente por el empleado.
Sí No
De contestar “Sí” ¿cuántas libras puede el empleado levantar o cargar?: _________ libras
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De contestar “Sí” ¿cuántas horas de un día laborable de ocho (8) horas puede caminar o
estar parado?
Total: __________horas Sin interrupción____________
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De contestar “SI” ¿Cuántas horas de un día laborable de ocho (8) horas puede estar sentado
el empleado?
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4. ¿Con que frecuencia puede el empleado realizar las siguiente actividades?
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Actividad SÍ NO
1. alcanzar
2. palpar
3. empujar
4. halar
5. destrezas manuales
6. ver
7. leer
8. escuchar
9. hablar
10. respirar
11. cuidado personal
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¿Cómo están afectadas las actividades marcadas “SÍ” con las tareas que realiza el empleado?
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Restricciones Sí No
1. alturas
2. mover maquinarias
3. temperaturas extremas
4. polvo
5. ruido
6. humo
7. humedad
8. vibración
9. químicos
10. otro (especifique)
¿Cómo afectan las restricciones marcadas “SÍ” con las tareas que realiza el empleado?
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7. ¿Tiene la persona un impedimento en la concentración mental, en la habilidad para
seguir instrucciones o en la habilidad para relacionarse?
Sí No
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¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?
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8. Informe cualquier otra actividad laboral que sea afectada por la condición o
impedimento e indique cómo le afecta la misma.
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¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?
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Sí No
Dirección: ____________________________________________________________________
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INFORMACIÓN MÉDICA
LEY ADA
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Firma Fecha
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Seguro Social