MEDICINA CLINICA

Malattie CV

240 000morti all’ anno per malattie cardiovascolari

160 000 casi di sindrome coronarica acuta ( 1 persona su 4 ) (1 su 4 non sopravvive) ( rapporto uomo/donna
6/1) (8% dei sopravvissuti a IMA(infarto miocardico acuto)

2-5 mila euro il costo di un ricovero per IMA.

1.150.000 ricoveri/anno.

1 milione di casi di Scompenso Cardiaco Cronico.

RAZIONALE DELLA PREVENZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte improvvisa e precoce nella maggior parte delle
popolazioni europee (4.000.000) casi/anno, di cui il 50 % senza sintomi prima dell’ evento fatale)

Eventi acuti quali infarto miocardico, ictus cerebri e morte improvvisa si presentano frequentemente in modo
inaspettato, non consentendo l’ accesso alle cure mediche necessarie , per cui molte misure terapeutiche
risultano tardive, palliative o inutili.

Infine con l’ avanzare dell’ età media della popolazione in europa la malattie cardiovascolari incidono
sempre più fortemente sui costi di ospedalizzazione e sulla spesa farmaceutica. La loro prevenzione è
dunque essenziale, oltre che per il miglior benessere della popolazione, per la razionalizzazione ed il
contenimento della spesa sanitaria.

Italia le malattie CV costituiscono le principali cause di morte.

Per gli uomini si tratta di 1 caso su 3. Per le donne di 1 caso su 2.

Le donne, inizialmente, sono soggette ad azione protettiva rispetto alle malattie CV da parte degli estrogeni,
fino a quando non vanno in menopausa. Successivamente ad essa, il rischio aumenta vertiginosamente.

Le malattie CV sono: Ictus ( può essere emorragico o essere un infarto del encenfalo), Infarto del
miocardio, Angina instabile ( ostruzione acuta di un arteria coronarica senza infarto) ,
PCI/Stenting(intervento coronarico percutaneo, angioplastica con stent) , Claudicatio intermittens, AOP
(Arteriopatia obliterante periferica), Critical Limb (ischemia critica degli arti) , Aterosclerosi …

La malattia sistemica che determina queste manifestazioni cliniche (ictus, infarto, ecc…) è sempre
l’aterosclerosi, ovvero la formazione di placche aterosclerotiche nei vasi sanguigni. A seconda del
distretto in cui si formano le placche si hanno rischi per malattie diverse. Le placche si formano più
facilmente sulle arterie coronarie perché hanno un diametro molto piccolo rispetto all’aorta e, spesso, per la
formazione di queste placche si va incontro a disfunzioni cardiache.

L’Aterosclerosi è una malattia sistemica che colpisce le arterie, inizia da giovani e si sviluppa con l’avanzare
dell’età. Dopo una certa età la maggior parte ha la formazione di placche ma non risente della manifestazione
dei sintomi relativi ad esse.
FORMAZIONE PLACCA ATEROSCLEROTICA : lesione vaso, arrivo monociti del sangue della parete
arteriosa, attivazione dei macrofagi ( con capacità di caricarsi di lipidi e di trasformarsi in cellule schiumose,
proliferazione dei macrofagi).

La parete dell’arteria è composta da 3 strati , dall’ esterno verso l’ interno : 1) Avventizia costituita
da connettivo lasso e fibrocellule muscolari lisce 2) la tonaca media formata da fibrocellule
muscolari lisce ed elastiche, 3)la tonaca intima , costituita da cellule endoteliali forma l’
Endotelio. Tra una tonaca e l'altra sono presenti delle lamine elastiche; la lamina
elastica interna è una densa membrana elastica che separa l'intima dalla
media, mentre la lamina elastica esterna, meno sviluppata, rappresenta il
limite esterno della tonaca media.

Con il tempo si danneggia il rivestimento endoteliale dell’arteria che porta alla formazione di una placca che
inizialmente è composta da tessuto adiposo e con il tempo, si calcifica per la presenza di Ca++. Questo
perché il danno endoteliale determina il richiamo di monociti dall’interno del vaso, che attivano i macrofagi
che mangiano il colesterolo, si gonfiano e determinano la formazione di una placca, diventando cellule
schiumose. Le strie giallastre che si identificano nelle ecografie del vaso sono strie lipidiche costituite dai
macrofagi stessi che mangiano il colesterolo. Lo strato interno dell’arteria, per questo motivo si può rompere
ed è riconosciuta come ferita che dà inizio ad un processo di coagulazione che determina la manifestazione
acuta della malattia. Bastano infatti pochi secondi per la formazione di trombi. In questi casi si può o
risucchiare il trombo o inserire un catetere che dilati il vaso e consenta il passaggio del sangue.

Per quanto riguarda l’infarto, invece, risulta essere superabile più facilmente in tarda età. Quando si ha un
infarto il tessuto muscolare a valle della lesione muore e viene sostituito da tessuto fibroso e forma una
cicatrice. La grandezza dell’infarto dipende dalla grandezza dell’arteria da cui è dipeso. Il fumatore
sopravvive più facilmente ad un infarto perché è più a rischio di un non fumatore.

Cronologia dell’aterosclerosi:

1) Lesione o ateroma . ( che causa ispessimento della tonaca intima del vaso tramite macrofagi ecc)
2) Arrivo monociti del sangue.
3) Attivazione macrofagi ( attraverso assorbimento di colesterolo diventano cellule schiumose).
4) Strie lipidiche.
5) Placche aterosclerotiche. ( calcificata)
PERCEZIONE E REALTA’ CLINICA

In termini di impatto clinico, qual’ è il principale fattore di rischio per l’aterosclerosi e quindi per la malattia
cardiovascolare:

1) ipertensione arteriosa

2) diabete mellito

3) ipercolesterolemia

4) fumo di sigaretta

CONCETTO DI FATTORE DI RISCHIO:

Evidenza sulla base degli studi epidemiologici longitudinali che un determinato fattore è correlato con l’
incidenza di eventi clinici.

Dimostrazione sulla base degli studi clinici controllati che l’ intervento terapeutico sul fattore riduce l’
incidenza degli eventi clinici.

FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE TRADIZIONALI

Genetici: obesità, età, sesso, familiarità, diabete, ipertensione, lipidi, fattori trombotici.

Ambientali: dieta, fumo, inattività fisica.

Fattori di rischio
I fattori di rischio per l'aterosclerosi sono numerosi e possono essere distinti in 3 categorie:

1) Indipendenti
2) Condizionali
3) Predisponenti

Quelli indipendenti sono così chiamati perché, indipendentemente dalla presenza di altri fattori di
rischio, aumentano il rischio dell' aterosclerosi. Sono 6 e ciascuno di questi assume un'importanza maggiore
in base al distretto arterioso considerato. Sono:

1) Ipertensione arteriosa, che viene considerata come il fattore di rischio più importante.
2) Diabete mellito, che causa alterazioni metaboliche.
3) Ipercolesterolemia.
4) Fumo di sigaretta, che indipendentemente dal numero di sigarette fumate comporta un
raddoppiamento del rischio.
5) Bassi valori di HDL e alti valori di LDL.
6) Età, fattore immodificabile.
Quelli condizionali sono così chiamati perché se associati aumentano il rischio di aterosclerosi, anche se
in realtà il loro effettivo contributo non è stata ancora dimostrato. Tra questi troviamo:

1) Ipertrigliceridemia.
2) LDL piccole.
3) Iperomocisteinemia.
4) fattori protrombotici. (es. fibrinogeno)
5) markers infiammatori. ( es. proteina C-reattiva)

associati con aumento rischio CV sebbene il loro contributo indipendente deve essere ancora dimostrato.

fattori predisponenti a malattie CV sono :

1) obesità.
2) aumento della circonferenza della vita.
3) Sedentarietà.
4) familiarità di eventi in età precoce.
5) caratteristiche etniche.
6) fattori psicosociali.

Attraverso degli studi epidemiologici ci è stato possibile creare le cosiddette carte di rischio che permettono
di quantificare il rischio cardiovascolare di un singolo individuo, prendendo in considerazione:

1) l'esistenza di vari fattori di rischio

2) la rilevanza dei singoli fattori
3) la presenza di danni d'organo con segni evidenti di aterosclerosi , ad esempio, le placche
arteriosclerotiche in uno stadio avanzato e precedenza di eventi cardiovascolari.

Il rischio può essere distinto in:

1) Assoluto: indica la probabilità che si verifichi un evento in un determinato periodo di tempo e viene
espresso in percentuale (esempio: rischio del 10% in 10 anni).
2) Relativo: esprime il rapporto fra rischio assoluto di un soggetto e rischio assoluto medio di una
popolazione di riferimento ( in genere una popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età
pari al soggetto in valutazione )

La carta di rischio italiana dell’ istituto superiore di sanità

Stima il rischio cumulato di infarto miocardico e di ictus, fatale e non fatale.

Le stime si arrestano a 70 anni.

Lo score system ( systematic coronary risk evaluation)

Le linee guida della società europea di cardiologia raccomandano l’utlizzo un nuovo modello per la stima del
rischio cardiovascolare totale basato sul sistema SCORE . La nuova carta del rischio basata sullo SCORE
system deriva da un’ ampia banca dati di studi prospettici europei e permette di predire gli eventi
cardiovascolari fatali in un periodo di 10 anni.

LO SCORE SYSTEM

La stima del rischio CV mediante lo SCORE SYSTEM è basata sui seguenti fondamentali fattori:

1) Età.
2) Sesso.
3) Fumo.
4) Pressione arteriosa sistolica.
5) Colesterolo totale.

Nei soggetti diabetici la stima del rischio CV va raddoppiata per gli individui di sesso maschile e
quadruplicata per gli individui di sesso femminile.

Lo score system consta in 2 carte del rischio: la carta a basso rischio deve essere utilizzata in belgio ,
francia, grecia , italia, lussemburgo, spagna, svizzera, e portogallo; quella ad alto rischio negli altri
paesi europei.

Il sistema score consente di proiettare la stima del rischio cardiovascolare totale fino all’ età di 70
anni. Ciò risulta di particolare importanza nell’ orientare i giovani adulti con un profilo di rischio
attuale negativo, ma destinati ad un rischio più elevato negli anni futuri.

L ‘ effetto dell’ esposizione nel tempo ai fattori di rischio può essere valutato scorrendo le tabelle dal
basso verso l’ alto.

Ai soggetti a Basso Rischio devono essere forniti consigli su come mantenere il loro basso profilo di
rischio. Deve essere prestata la massima attenzione a coloro che hanno un livello di rischio attuale
<5%, ma che lo supereranno nelle successive classi di età.

Il rischio cardiovascolare può essere più elevato di quello indicato sulla carta :

1) Nei soggetti asintomatici con evidenza preclinica di aterosclerosi

2) In soggetti con familiarità per cardiopatia ischemica
3) In soggetti con bassi livelli di colesterolo HDL, con alti livelli di trigliceridi, con
intolleranza glucidica, e con livelli elevati di proteina c reattiva, fibrinogeno, omocisteina,
apolipoproteina b.
4) In soggetti obesi o sedentari.
PREVENZIONE: priorità cliniche

Pazienti con coronaropatia, arteriopatia periferica e malattie cerebrovascolari aterosclerotiche

conclamate

1) Soggetti asintomatici, individuati nel corso della pratica clinica come ad elevato rischio CV

Parenti di primo grado:

1) Pazienti con sviluppo precoce di patologie cardiovascolari aterosclerotiche.

2) Soggetti asintomatici a rischio CV particolarmente elevato.

Soggetti asintomatici ad elevato rischio a causa di :

1) fattori di rischio multipli che comportino un rischio >5% (SCORE SYSTEM) o > 20 %

2) livelli Marcatamente elevati di singoli fattori di rischio:

a) Colesterolo totale
b) Colesterolo LDL
c) Pressione arteriosa

3) Diabete di tipo 2 e di tipo 1 con microalbuminuria.

STUDIO DI RAVENNA

Fra i pazienti con ipercolesterolemia il 45,6 % non riceve un trattamento, nonostante mostri un profilo di
alto rischio.

Fra i pazienti trattati solo il 20 % raggiunge il suo obiettivo, e precisamente:

1) Solo il 7,8 % dei pazienti con rischio di CV > 20 %

2) Solo il 20 % dei diabetici
3) Solo il 39,7 % dei cardio-coronaropatici
4) Solo il 52 % dei pazienti con cardiopatia e diabete.
PREVENZIONE: strategie terapeutiche

1) Instaurare un’ alleanza terapeutica con il paziente e assicurarsi che il paziente comprenda la
relazione tra salute , comportamento e malattia.
a) Coinvolgere il paziente nell’ identificazione dei fattori di rischio da modificare.
b) Definire un piano di modifica dello stile di vita.
c) Utilizzare strategie volte a rinforzare l’ attitudine individuale del paziente al cambiamento.

PROGRAMMA PREVENTIVO: IL FUMO

1) Tutti i fumatori devono essere incoraggiati a smettere di fumare definitivamente di fumare

qualsiasi tipo di tabacco. Le strategie essenziali sono riassunte nelle A.
a) ASK (chiedere) : identificare sistematicamente nell’ anamnesi i soggetti fumatori.
b) ASSESS (classificare) : stabilire il grado di dipendenza del paziente e la sua volontà di smettere di
fumare.
c) ADVISE: (consigliare) : raccomandare fortemente a tutti i fumatori di smettere.
d) ASSIST : (coadiuvare): assistere il paziente mediante una strategia di cessazione del fumo che
comprenda consulenze comportamentali, terapia sostitutiva con nicotina e/o trattamento
farmacologico.
e) ARRANGE (concordare) : programmare insieme le visite di follow-up.

PROGRAMMA PREVENTIVO: IL FUMO

1) Il fumo di sigaretta continua a rappresentare un importante problema di salute pubblica ,

responsabile di inaccettabili livelli di sofferenza, malattie e morte.
2) Il fumo è responsabile di costi sbalortditivi a livello di assistenza sanitaria, eppure si fa ancora molto
poco per la prevenzione e l’ abbattimento di tali costi.
3) L’ eliminazione del solo fattore fumo riduce del 50% il rischio CV nei soggetti >55 anni , con costi
farmaceutici trascurabili rispetto alle costose terapie per ridurre gli altri principali fattori di rischio.

PROGRAMMA PREVENTIVO: L’ ALIMENTAZIONE

1) Raccomandazioni generali per una dieta associata a minor rischio di malattie cardiovascolari.
2) La dieta deve essere varia : frutta e verdure , cereali e pane integrale, latticini a basso contenuto di
grassi, pesce e carni bianche e l’ apporto calorico tale da consentire il mantenimento del peso ideale.
3) L’ apporto complessivo di grassi non deve fornire più del 30% dell’ apporto calorico. L’ assunzione
di colesterolo deve essere inferiore a 300mg/die.
PROGRAMMA PREVENTIVO: L’ ATTIVITA’ FISICA

1) Tutti i soggetti devono essere incoraggiati a combattere la sedentarietà e ad aumentare l’ attività

fisica per una maggiore protezione delle malattie cardiovascolari.
2) Bisogna consigliare di intraprendere un attività fisica di gradimento che ben si adatti alla routine
quotidiana, preferibilmente da 3’ a 45 minuti , quattro o cinque volte alla settimana , al 60-75% della
massima frequenza cardiaca.
3) Per i pazienti con MCV conclamata, l’ attività fisica da consigliare deve essere sempre scelta in base
a un giudizio clinico complessivo che tenga conto anche del risultato di un test da sforzo.

EFFETTI DELL’ INATTIVITA’

Dopo 3 settimane di riposo a letto

a) Atrofia muscolare
b) Perdita di tessuto osseo
c) Aumento insulino resistenza
d) Riduzione del 30% della portata e della gittata cardiaca
e) Ipotensione ortostatica
f) Deficit immunitario
g) Ridotte capacità fisiche

La prevenzione
La prevenzione generalmente viene distinta in:

1) primaria (fatta sulla popolazione sana)

2) secondaria
3) terziaria
4) quaternaria.

Tra le strategie di prevenzione abbiamo:

- L'uso di farmaci ; come la statina che riduce la colesterolemia, gli antiaggreganti e i beta-bloccanti.
- L'alimentazione poiché ci deve essere un elevato apporto di frutta e verdura, cereali, pane integrale,
pesce, carne bianca… e l’ apporto calorico deve essere tale da mantenere la forma peso.
- La giusta attività fisica.