REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

DESPACHO DEL VICEMINISTRO DE SERVICIO
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
HOSPITAL MILITAR “DR. JOSÉ ÁNGEL ALAMO”
BARQUISIMETO EDO LARA
SERVICIO DE PSICOLOGIA

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INFORME PSICOLÓGICO
(CONFIDENCIAL)

I.- Datos personales

Nombre y Apellido: Margareth Graciela Pérez Rodríguez
Edad: 13 años.
C.I: 30.233.299
Fecha de nacimiento: 26/10/2002
Dirección: Clavellinas. Sector 14 al lado de la bodega capital. #1437.
Ocupación: Estudiante
Grado de institución: Cursando el 1er año de bachillerato
Fecha de evaluación: 10/03/2016
Acompañante: Noria Rodriguez (madre)
Responsable de la valoración: Lcda. María Natalia Ruíz Gallegos
II. Motivo de consulta
Paciente por el cual se solicita interconsulta el día 10/03/2016 para evaluación psicológica debido a
poseer un ingreso por posible maltrato infantil, razón por la cual se asiste al área de emergencia de
adultos para realizar la interconsulta. Nota: la redacción del siguiente informe se realiza en base a
una única entrevista
III.- Enfermedad actual
Paciente femenina de 13 años de edad quien se encuentra en el área de emergencia en compañía de
su madre. El inicio de la enfermedad actual se presenta el día martes 08/03/2016 en horas de la noche
donde la paciente revela haber sido golpeada por su padre con un tubo vbtm “yo estaba en el culto que
era de 6:30 a 9:00pm, luego una hermana de la iglesia me acompaña hasta el puente... cuando voy
caminando mi papa me agarra por los pelos y del asiento saca un tubo de arreglar motores y me
comienza a pegar... luego cuando llegamos a la casa me pega con un tubo de plástico”. De igual manera
la paciente presento una actitud desafiante ante los golpes vbtm “no me pego tan duro porque yo le
agarraba la mano”, aunado a ello la paciente refiere no ser la primera vez que recibe un golpe de su
padre vbtm “ el ya me había pegado con una correa del carro porque había tenido relaciones con un
chamo”. En entrevista con la madre comenta que hace un año aproximadamente hubo otro
acontecimiento en el cual el padre maltrata a la adolescente y también es ingresada a este centro
asistencial, expresa vbtm: “ya ella tiene un antecedente aquí, hace un año mas o menos la trajeron por
lo mismo”. La madre también hace referencia a las conductas desafiantes de la adolescente, comenta
vbtm: “esto ya viene desde hace tiempo, es muy ruda, desde chiquita uno le pegaba y ella nos decía que
no le dolía y se reía”. Con referente a los acontecimientos actuales afirma: vbtm:”No la conseguíamos,
ya eran las 10:30 de la noche, ya llevaba varios días yéndose a las 6 y llegando a las 10, pero ese día no
llego, le tuvimos que decir a su papá y bueno el es bruto, y si le pegó, pero con tubo de plástico según
lo que me dice mi hermano”. Los síntomas se caracterizan por enojo, dolor físico, temor y nervios ante
la presencia paterna, motivo por el cual se realiza la valoración.
IV.- Examen Mental (10/03/2016)

Se trata de paciente femenina de 13 años de edad. Impresiona apariencia con descuido en su imagen
personal, orientada en tiempo, espacio y persona. Se mantiene vigil, abordable y colaboradora, atención
sostenida, se evidencia labilidad afectiva, lenguaje fluido, tono de voz bajo, pensamiento acorde;
memoria, sensopercepción y psicomotricidad conservada, impresiona inteligencia promedio y juicio,
hábitos de sueño y alimentación conservados.
V. Pruebas
 Observación
 Entrevista Clínica
 Minimental
Áreas evaluadas
 Área Emocional.
 Área Familiar
 Área Escolar
VI.- Dinámica Familiar
La paciente vive en la actualidad con dos de sus hermanas de 10 y 15 años respectivamente, su tío, tía,
tres primos y su papá, la paciente refiere tener mas hermanos por el lado materno vbtm “somos 9 hijos
en total, tengo 8 hermanos algunos de padres diferentes” los cuales se encuentran en edades
comprendidas entre 5 a 23 años. Asimismo la paciente refiere disgusto de estar en su casa vbtm “me la
paso afuera porque no me gusta estar en mi casa”. Por otro lado mantiene una comunicación distante
con la madre. La paciente revela haber tenido una pareja hace aproximadamente 2 años con quien
mantuvo relaciones sexuales por voluntad propia.
VII.- Antecedentes
Niega antecedentes médicos familiares y personales relevantes. Cabe destacar que en sus hábitos psico-
biológicos revela ingerir alcohol de forma esporádica, se anexa el haber consumido cigarrillos en una
oportunidad y no continuar su consumo vbtm “cigarros fume solo una vez a los 12 años”
VIII.- Impresión Diagnóstica
Paciente femenina de 13 años de edad, hace presencia de labilidad afectiva, la cual compromete el
establecimiento de relaciones interpersonales adecuadas que se ven acentuadas por la dinámica familiar
disfuncional que presenta.
IX.- Diagnostico
Z63.1 Problemas Paterno-filiales
T74.1 Abuso físico del niño
X.- Recomendaciones
 Iniciar proceso terapéutico
 Continuar evaluación psicológica

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Lcda. María Natalia Ruíz Gallegos
Psicóloga
C.I. V- 18059170
FPV 6641

Nota: La conclusión que se formula en el presente informe de resultados del estudio Psicológico del caso que nos ocupa, se refiere únicamente a la
situación que existía en el momento de realizarse el estudio y, por ello, los resultados no pueden extrapolarse a otras circunstancias o condiciones
ambientales. Por esa razón, en caso de producirse alguna variación sustancial o modificación de tales circunstancias del caso, debería procederse a una
nueva evaluación y efectuar un nuevo análisis situacional.