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22. Paciente de 65 anos, cardiopata, dá entrada no setor c) CPER com realização de papilotomia
de emergência apresentando quadro de úlcera duodenal d) cirurgia com drenagem pancreática
perfurada, com evolução maior de 24 horas. Na admissão,
encontra-se hipotenso. No ato operatório, foi encontrada
28. Uma criança de 10 anos é levada ao pronto socorro
peritonite difusa. A opção cirúrgica indicada é:
após queda de uma janela. Apresenta ferimento em face
a) sutura simples da lesão
medial da coxa direita com sangramento profuso. O trata-
b) vagotomia troncular+Antrectomia mento imediato do ferimento é:
c) hemigastrectomia a) compressão da artéria femoral na virilha
d) vagotomia superseletiva b) limpeza e desbridamento do tecido desvitalizado
c) compressão direta da ferida
23. O melhor guia para controlar a reposição de volume no d) aplicação de torniquete
paciente queimado é:
a) PVC
29. O segmento do Cólon mais sujeito a torções, acarre-
b) frequência cardíaca tando quadro de volvo é:
c) pressão arterial a) sigmóide
d) débito urinário horário b) transverso
c) ângulo esplênico
24. Na definição de hemorragia digestiva alta, o sítio de d) ceco
sangramento apresenta a seguinte localização:
a) distal ao ângulo de Treitz
30. Homem de 54 anos foi lançado contra o volante de seu
b) proximal à válvula íleo-cecal caminhão, durante colisão automobilística. Na admissão,
c) proximal ao ângulo de Treitz no setor de emergência, refere dispnéia e dor torácica.
d) distal à válvula íleo-cecal Pressão arterial é de 70x40mmHg e frequência respiratória
de 40 irpm. Apresenta ausência de murmúrio vesicular
no hemitórax esquerdo com hipertimpanismo. A conduta
25. Paciente vítima de acidente automobilístico dá entrada imediata é:
no setor de emergência comatoso e com extenso trauma de
a) radiografia de tórax
face. Encontra-se taquipneíco e com respiração ruidosa. Há
presença de equimose periorbital e otorragia. Tentativa de b) toracocentese descompressiva seguida de drenagem
entubação orotraqueal sem sucesso. A conduta adequada torácica esquerda
na abordagem das vias aéreas é: c) reposição de 2000ml de solução de Ringer Lactato
a) cricotireoidostomia d) toracotomia
b) traqueostomia
c) colocação de máscara laríngea 31. É alteração endócrina-metabólica observada no período
d) intubação nasotraqueal pós-operatório imediato:
a) diminuição de glicemia
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1 - (C) Dependendo das repercussões hemodinâmicas estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo
apresentadas pelos pacientes afetados, as taquiarritmias transmissão de dengue ou exista o vetor (Aedes aegypti).
cardíacas são tratadas com cardioversão elétrica ou an-
tiarrítmicos. Havendo instabilidade hemodinâmica (choque
5 - (B) É descrito um quadro típico de crise addisoniana
cardiocirculatório, congestão pulmonar aguda, isquemia
(insuficiência adrenal aguda) – hipotensão arterial grave
coronariana aguda), o tratamento é feito com a cardioversão
associada com dor abdominal, fadiga, náuseas e vômitos,
elétrica. Numa taquicardia paroxística supraventricular com
com exames laboratoriais evidenciando hipercalemia, hipo-
estabilidade hemodinâmica, a melhor opção terapêutica é
natremia, hipoglicemia e eosinofilia. No caso em apreço, é
a adenosina intravenosa (uma dose de 6 mg, que pode ser
verificada a principal causa atual de insuficiência adrenal,
repetida uma vez, caso não haja reversão com a primeira
que é a interrupção abrupta do uso (crônico) de corticoi-
dose). A adenosina atua prolongando o período refratário
des – embora não seja especificamente mencionada no
absoluto no nódulo AV.
enunciado a interrupção do uso de corticoide, a citação
de que o paciente é asmático grave nos leva a pensar que
2 - (D) Todo o cenário descrito é compatível com uma o mesmo era usuário de corticoide, tendo suspenso seu
síndrome coronariana aguda com supra do segmento ST. uso por conta própria.
A melhor conduta nessa situação é a abertura da artéria
ocluída (“artéria culpada”), seja através da realização de
6 - (C) Embora as diretrizes vigentes de cetoacidose dia-
angioplastia primária, seja através de terapia trombolítica.
bética (CAD) considerem como parâmetro essencial para
Quando houver condições de realizar a angioplastia primá-
o diagnóstico da condição a presença de pH sanguíneo <
ria em até 90 minutos da chegada do paciente (o chamado
7,30 – no enunciado, é mencionado pH = 7,3 –, não há muita
“tempo porta-agulha”), esta conduta deve ser tomada, em
dúvida de que a questão versa sobre o tratamento da CAD.
razão de produzir os melhores resultados.
O tripé do tratamento da CAD é a associação de hidratação
venosa, insulinização e reposição de potássio. Quanto ao
3 - (B) O quadro descrito é compatível com congestão uso de bicarbonato de sódio, somente está indicado se
pulmonar aguda (EAP – edema agudo de pulmão?) devida houver acidose metabólica muito grave, ameaçadora da
a cardiopatia hipertensiva descompensada. O tratamento vida do paciente; nesse contexto, somente se administra
inicial da congestão aguda de pulmão, especialmente num bicarbonato de sódio quando o pH sanguíneo é menor
cenário de EAP hipertensivo, é feito com a administração que 7,0 (ou 6,9 para certos autores). É importante lembrar
de vasodilatador e diurético (este último com parcimônia). que a forma correta de correção da acidose metabólica
É importante lembrar que o mecanismo de ação inicial dos encontrada na CAD é através da reposição da insulina, o
diuréticos de alça no tratamento da congestão pulmonar que leva à inibição da lipólise, com consequente limitação
é a vasodilatação venosa, diminuindo o retorno venoso ao na produção de corpos cetônicos.
coração. As demais opções apresentadas versam sobre
o tratamento de outras condições agudas associadas
7 - (A) A principal causa reconhecível de miocardite aguda
com dispneia, como tromboembolismo pulmonar (opção
é a miocardite viral, principalmente associada à infecção
“A”), DPOC ou crise asmática (opção “C”) e pneumonia
pelo vírus Coxsackie B, que é o agente etiológico de 50%
(opção “D”).
dos casos de miocardite viral.
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específico (pralidoxima), o tratamento das intoxicações cepas hipervirulentas (p.ex., a cepa NAP1/027). O iso-
por carbamato é feito apenas com atropina (antagonista lamento de uma ou ambas toxinas nas fezes confirma o
de receptores muscarínicos da acetilcolina) e medidas de diagnóstico, mas sua ausência não descarta a condição
suporte (intubação e ventilação mecânica, por exemplo). (limitações na capacidade de detecção, como a sensibili-
dade do método utilizado e a técnica de colheita e conser-
9 - (B) Uma das primeiras manifestações da hipovolemia vação do material, podem interferir no resultado). Métodos
é a taquicardia, presente antes que se instale franca hipo- complementares que podem auxiliar no diagnóstico em tal
tensão arterial. Hipotensão arterial postural é outro sinal circunstância incluem a cultura de tecido, a sorologia pelo
precoce de hipovolemia. ELISA e a pesquisa de material genômico do C. difficile pelo
PCR; a detecção de pseudomembranas à colonoscopia
10 - (A) Beta-bloqueadores, em especial, o propranolol são (placas amareladas aderidas a uma superfície colônica
fármacos eficientes na prevenção primária e secundária eritematosa, mas não ulcerada) pode auxiliar no diagnós-
(pós-evento) de sangramentos por rotura de varizes eso- tico. Em termos de tratamento é fundamental, se possível,
fageanas. É importante, todavia, alertar que tais fármacos interromper o antibiótico que precipitou a condição e ini-
não tem indicação no sangramento agudo – ou seja, não ciar tratamento com metronidazol (400 mg 8/8H) ou, nos
são eficientes para interromper agudamente um sangra- casos mais graves, vancomicina (125-250 mg 6/6H – até
mento digestivo provocado por hipertensão arterial, mas 2,0g/dia em casos complicados – megacólon tóxico ou
têm eficácia na prevenção de sangramentos. falência orgânica múltipla) por via oral por até 10 dias. Por
fim, cumpre destacar que a investigação preventiva com a
pesquisa de Clostridium difficile nas fezes de pacientes em
11 - (D) Trata-se de paciente com pneumonia comunitária,
uso de antibioticoterapia nem sempre determina mudança
cuja etiologia mais comum é o Streptococcus pneumoniae,
na conduta, pois nenhum tratamento é recomendado caso
razão porque se considera habitualmente o uso de penicili-
o paciente esteja assintomático para a condição (colite
na. Entretanto, o paciente em apreço é alérgico à penicilina,
pseudomembranosa).
o que torna as opções “A” e “B” inadequadas. A existência
de reações alérgicas cruzadas entre penicilinas e cefalos-
porinas (ambas classes possuem um anel beta-lactâmico) 14 - (B) É apresentado o quadro sugestivo de um dos tipos
torna perigoso o uso de ceuroxima, especialmente se a de cefaleia trigêmino-autonômica, a cefaleia em salvas (ou
reação alérgica apresentada previamente pelo paciente cefaleia histamínica, ou cluster headache) – dois outros ti-
foi uma reação grave. Uma quinolona respiratória, parti- pos de cefaleia desse grupo são a hemicrania paroxística e
cularmente o levofloxacin (750 mg 1x/dia), revela-se uma hemicrania contínua. – Dentre as opções listadas, oxigenio-
excelente alternativa terapêutica na situação apresentada, terapia é a melhor opção – ela leva à remissão da cefaleia
como também poderia sê-lo um macrolídeo (azitromicina em salvas em cerca de 80% dos pacientes que utilizam um
ou claritromicina) ou a doxiciclina. fluxo de oxigênio de 8 litros/minuto por 10 minutos.
12 - (C) O protocolo de atendimento do BLS (Basic Life Su- 15 - (C) Independentemente do número de socorristas
pport) do American college of Cardiology/American Heart atendendo um paciente em PCR, desde as diretrizes de
Association estabelece uma sequência básica, lógica, a 2005 se tem dado ênfase à importância das compressões
ser tomada em vigência de uma parada cardiorrespiratória. torácicas, que devem ser de, no mínimo, 100/minuto.
Em seguida a constatar que o paciente não atende aos
chamados (está inconsciente, irresponsivo) e encontra-se
16 - (B) O enunciado se reporta à chamada “síndrome da
apneico (ou com respiração do tipo gasping - “peixe fora
classe econômica”, ou seja, a ocorrência de uma trombose
d’água”), deve-se solicitar auxílio, pedindo que seja trazido
venosa profunda (TVP) provocada pela imobilização pro-
o desfibrilador.
longada associada a uma viagem aérea prolongada. O pa-
ciente em apreço apresenta uma TVP abaixo do joelho (que
13 - (D) A colite pseumoembranosa, condição infecciosa é a mais comum localização). Classicamente, o tratamento
causa pelo Clostridium difficile, é o diagnóstico que se de 1ª linha é a anticoagulação plena, o que tem sido feito
impõe no enunciado apresentado. Quando se suspeita de nos últimos anos através do uso subcutâneo das heparinas
tal diagnóstico, deve-se solicitar a pesquisa das toxinas A de baixo molecular – cada vez mais, nos últimos anos, têm
e B nas fezes. Embora a maioria das cepas de C. difficile sido indicados os novos anticoagulantes orais, sejam os
produza tais toxinas, existem cepas que não as produzem, antagonistas diretos do fator Xa (rivaroxaban, apixaban),
sendo em geral não-patogênicas. Por outro lado, existem sejam os inibidores diretos da trombina (dabigatran). – Nas
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TVPs abaixo do joelho, a recomendação de anticoagulação o paciente tenha acesso venoso cateterizado – ou com
plena é menos consistente, havendo fontes que orientam glucagon IM ou SC (0,5 a 1,0 mg).
a simples observação e controle através a realização de
ultrassonografia (US) Doppler duas vezes por semana por
19 - (D) A presença de hipertensão intracraniana é uma
duas semanas. Tal rotina se baseia em dois princípios: 1.
contraindicação relativa à realização de punção lombar,
Trombos abaixo do joelho não costumam provocar embolias
sendo a contraindicação derivada do risco da ocorrência
pulmonares clinicamente significativas; 2. O problema da
de herniações de estruturas intracranianas (principalmen-
presença de uma trombose de panturrilha é que o trombo
te, a hérnia de tonsila cerebelar, que é agudamente fatal).
pode se estender proximalmente e atingir as veias profun-
Apesar do risco, a punção liquórica pode ser feita, espe-
das da coxa, região de onde se desprendem a maior parte
cialmente ao nível da cisterna magna, quando o benefício
dos êmbolos clinicamente significativos (juntamente com
suposto é maior que o risco (como quando há suspeita de
as TVPs da pelve). Assim, através da monitorização com
meningite). Em verdade, a única contraindicação absoluta
US Doppler, pode-se decidir iniciar pela anticoagulação
à punção liquórica é a existência de infecção no trajeto da
plena caso o paciente apresente evidências de extensão
punção (pele e partes moles).
proximal de uma TVP de panturrilha.
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situação apresentada no enunciado. Hemigastrectomia situação do trauma de face, em razão do risco acima men-
não encontra, em princípio, indicação no tratamento da cionado e por não se ter certeza da estabilidade anatômica
doença ulcerosa péptica. da região (não se assegurando boa vedação da orofaringe
e do esôfago, o que é fundamental para que o dispositivo
funcione bem).
23 - (D) Existe uma regra clássica em terapia intensiva que
diz “paciente que urina é paciente que perfunde”. Salvo
situações especiais em que essa máxima não se aplica 26 - (D) Existem condições que determinam a indicação
– por exemplo, pacientes bem perfundidos com oligúria inequívoca de parto cesáreo, como sofrimento fetal agudo,
por injúria renal aguda tóxica ou pacientes poliúricos com desproporção entre o tamanho fetal e a anatomia da pelve,
diabetes insipidus, mas hipotensos -, a presença de um parturiente vivendo HIV+ com altas cargas virais, uso de
débito urinário maior ou igual a 0,5 ml/Kg/hora (em geral, anticoagulantes, etc. – Algumas indicações de cesariana
entre 0,5 e 1,0 ml/Kg/hora) indica a presença de perfu- são derivadas da incompatibilidade do parto natural ocor-
são renal adequada. Isto é válido para qualquer cenário rer de forma não complicada (apresentação inadequada,
crítico, seja em grandes queimados, pacientes sépticos, distocia de canal, p.ex.), enquanto outras derivam de riscos
em politraumatizados ou em pacientes com emergências aumentados para a mãe (cardiopatias graves, ocorrência
clínicas ou cirúrgicas. de sangramentos descontrolados, p.ex.) e/ou o feto (anóxia
periparto, maior risco de contaminação pelo HIV, p.ex.).
Placenta prévia total é aquela situação de implantação
24 - (C) Por definição, hemorragia digestiva alta (HDA) é
baixa da placenta em que a mesma recobre todo o orifício
aquela que se origina em um sítio do sistema digestório
interno do canal cervical, tornando impossível o parto por
proximal ao ângulo de Treitz (transição entre duodeno
via vaginal.
e jejuno). Essa distinção é útil em função da apresenta-
ção clínica – além desse ponto, não mais podemos ter
apresentação clínica com hematêmese – e estratégia de 27 - (B) De forma convencional, o tratamento inicial da
investigação diagnóstica e terapêutica – para lesões distais pancreatite aguda, independentemente da sua etiologia,
a essa região, a endoscopia digestiva alta não é útil. – A é feito com a tríade: pausa alimentar (dieta zero), reposi-
causa mais comum de HDA é a úlcera péptica. ção hidroeletrolítica e analgesia. A passagem de cateter
nasogástrico só é formalmente indicada quando há vômitos
incoercíveis. Quanto à analgesia, é clássica a orientação
25 - (A) Pergunta clássica para avaliar conhecimento em
de se evitar o uso de morfina, em função do fato de este
torno da temática do trauma. Diante de fraturas de face,
fármaco poder induzir espasmo do esfíncter de Oddi,
não se pode realizar a intubação nasotraqueal (muito pouco
podendo levar ao agravamento da pancreatite – embora
indicada nas duas últimas décadas, em favor da mais gene-
alguns autores questionem essa orientação, esse ponto da
ralizada realização da intubação orotraqueal), em função do
temática é comumente explorado em processos seletivos.
risco de se penetrar no sistema nervoso central – observe
– Durante a evolução de uma pancreatite biliar grave, ao
que o enunciado deixa clara a existência de fratura de base
se suspeitar da presença de um cálculo biliar impactado
de crânio (sinal do guaxinim e presença de otorragia). –
no colédoco terminal, está indicada a realização de uma
Traqueostomia não é um procedimento cirúrgico que deve
CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
ser realizado de emergência. Numa situação emergencial,
com vistas à confirmação da impactação e realização de
deve-se realizar uma cricotireoidostomia, procedimento que
papilotomia endoscópica, com extração do cálculo impac-
assegura a patência das vias aéreas do paciente (e sua
tado. Como a CPRE apresenta um risco não desprezível de
ventilação) enquanto se estabiliza seu quadro clínico; uma
indução de pancreatite aguda, o procedimento não deve
vez estável, o paciente pode ser levado ao centro cirúrgico
ser feito de rotina nas pancreatite agudas biliares, sendo
para que se coloque uma via aérea definitiva através da
reservado para os casos com evolução desfavorável.
realização de traqueostomia (aí, sim, o paciente pode ser
Atualmente, considera-se que a colecistectomia deve ser
submetido à traqueostomia). A máscara laríngea representa
indicada e realizada ainda na mesma internação hospi-
uma estratégia possível para assegurar, de forma apenas
talar do paciente com pancreatite aguda biliar; todavia,
transitória, a patência das vias aéreas dos pacientes, en-
ela deve ser protelada até que o paciente tenha saído do
contrando boa indicação em situações em que se precisa
quadro agudo.
assegurar a patência de vias aéreas por período limitado
em pacientes que trabalham com a voz, como por exemplo,
durante procedimento cirúrgico realizado num radialista. 28 - (C) Esta é outra questão clássica de trauma. Na parte
Sua passagem è às cegas, não sendo bem indicada na C (circulação, do inglês circulation) do protocolo ABCDE
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de abordagem ao trauma – segundo as diretrizes do ATLS possa ocorrer contaminação fetal, o risco da ocorrência de
(Advanced Trauma Life Support) –, recomenda-se a com- malformações fetais (catarata, malformações cardíacas,
pressão direta das feridas com sangramentos significativos, surdez, retardo mental) é muito baixo – apesar de a taxa
com o propósito de conter sangramentos visíveis (evitando de infecção fetal após a 18ª semana de gestação poder
o risco de instalação do choque hemorrágico) até que o chegar a 82% (de 32% a 82%), o risco de ocorrência de
procedimento cirúrgico específico possa ser realizado no transtornos fetais tende a zero (0%).
ambiente hospitalar.
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que possam existir fraturas. Não há mais sentido em se na ausência deste, do lavado peritoneal diagnóstico. Como
realizar radiografias simples de crânio, posto que trazem o paciente do enunciado estava em choque cardiocircu-
informações muito limitadas e frequentemente levam a latório, entre as opções apresentadas, a melhor conduta
erros de interpretação – a inexistência de fraturas na tábua seria a realização deste último procedimento.
óssea não impede a existência de lesões intracranianas,
como contusões ou hematomas. – Diante da hipótese de
38 - (D) O tratamento dos cistos ovarianos depende muito
traumatismo encefálico, o correto é indicar-se a realização
da idade da paciente, dos sintomas associados, do seu
de tomografia computadorizada de crânio.
tamanho e do tipo do cisto. Frequentemente, tais cistos
desaparecem espontaneamente – o que pode levar alguns
37- (B) Diante de um paciente politraumatizado, a exis- meses para ocorrer –, dispensando a necessidade de
tência de instabilidade hemodinâmica associada a dor quaisquer intervenções (farmacológicas ou cirúrgicas).
abdominal deve levantar a suspeita da presença de rotura Para ter certeza que o cisto se resolveu espontaneamente,
de uma víscera maciça (mais frequentemente o baço), poder-se-á seguir o paciente com exames ultrassonográ-
com instalação de hemoperitônio e subsequente choque ficos periódicos. Caso não haja resolução espontânea,
hemorrágico (hipovolêmico). Diante desse cenário, existem existem outros meios para tratar a condição. Anticoncepcio-
4 estratégias de conduta possível. Quando há inequívoco nais orais costumam ser uma opção para evitar que novos
quadro de descompressão dolorosa (irritação peritoneal), cistos se desenvolvam nos ovários. Intervenção cirúrgica
pode-se encaminhar diretamente o paciente para o centro pode ser a única solução, caso o cisto seja grande demais,
cirúrgico, sendo realizada uma laparotomia exploradora não seja funcional ou esteja crescendo. Um cisto ovariano
com reparo das lesões encontradas. Se, de outra forma, o simples (não uma lesão complexa, isto é, cístico-sólida) em
paciente não tiver um quadro de irritação peritoneal franca, uma paciente jovem deve ser de etiologia benigna. Entre-
deve-se investigar a existência de hemoperitônio, o que tanto, o grande tamanho do cisto encontrado na paciente
pode ser procedido de 3 formas distintas: realização do apresentada no enunciado da questão levanta a suspeita
chamado E-FAST (do inglês Extended Focused Assessment de poder se tratar de lesão neoplásica, apesar de o CA
with Sonography in Trauma), um tipo de ultrassonografia de ovário ser bastante raro em mulheres jovens. Assim,
abdominal rápida, focalizada para a detecção de sangue diante do tamanho da lesão, a mesma deve ser mantida
e secreções em certos recessos anatômicos abdominais em observação, indicando-se sua retirada caso haja sinais
(e no pericárdio); realização de TC de abdome, que per- de alerta (crescimento significativo, emagrecimento, ascite,
mite a identificação do hemoperitônio, bem como a sua compressão de estruturas locais).
causa (lesões esplênicas ou hepáticas, principalmente);
e realização do lavado peritoneal diagnóstico, em que um
39 - (C) A causa mais comum de obstrução intestinal mecâ-
cateter é introduzido na linha alba infraumbilical, sendo
nica do intestino delgado são as bridas e aderências, razão
aspirado conteúdo abdominal – se vierem 20 mL ou mais
porque, em pacientes com tal quadro, deve se explorar no
de sangue, o diagnóstico de hemoperitônio é inquestioná-
exame físico a existência de cicatrizes abdominais antigas.
vel; caso negativa a aspiração, pode-se introduzir soro na
cavidade, analisando-se em seguida o líquido retornado
(hemorrágico?). – De um modo geral, quando o paciente 40 - (B) Pacientes com trauma abdominal associado à pre-
está estável hemodinamicamente, a melhor conduta no sença de pneumoperitônio têm indicação cirúrgica inques-
caso é a realização da TC de abdome, uma vez que a tionável, sendo dispensável a realização do procedimento
mesma permite o reconhecimento da(s) lesão(ões) com – o paciente deve ser encaminhado diretamente ao centro
que o cirurgião irá se deparar no ato operatório, deixando-o cirúrgico, visando à realização de laparotomia exploradora.
mais preparado para a sua abordagem; caso o paciente – Dependendo da idade gestacional, pode ser realizado o
esteja instável hemodinamicamente, a conduta indicada é a lavado peritoneal diagnóstico; até o útero gravídico assumir
realização, ainda na unidade de emergência, do E-FAST ou, grandes volumes, ainda pode-se realizar o procedimento.
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