n e u r o c i r u g i a .

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NEUROCIRUGÍA

www.elsevier.es/neurocirugia

Caso clínico

Recidiva traumática de herniación medular idiopática

Asís Lorente-Muñoz ∗ , Severiano Cortés-Franco, Jesús Moles-Herbera,

Juan Casado-Pellejero, David Rivero-Celada y Juan Alberdi-Viñas
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo:
Recibido el 11 de junio de 2012
Aceptado el 15 de diciembre de 2012
On-line el 1 de marzo de 2013
Palabras clave:
Médula espinal
Herniación
Síndrome de Brown-Séquard
La hernia medular idiopática es una causa muy poco frecuente de mielopatía, siendo todavía
más rara la existencia de una recidiva tras un correcto tratamiento. La herniación se pro-
duce a través de un defecto dural en la cara anterior de la duramadre a nivel de la columna
torácica, por causas no bien establecidas. La cirugía debe liberar la médula, corrigiendo la
alineación de la médula e intentando prevenir la recidiva de este cuadro. Presentamos el
caso de una mujer con clínica de síndrome de Brown-Séquard consecuencia de una hernia-
ción medular a nivel D5, y que tras una primera cirugía exitosa presentó una recidiva de la
herniación tras un traumatismo mínimo.
© 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

Traumatic recurrence of idiopathic spinal cord herniation

a b s t r a c t

Keywords: Idiopathic spinal cord herniation is a rare cause of thoracic myelopathy and its recurrence is
Spinal cord even more infrequent. Cord herniation is through an anterior dural defect in thoracic spine
Herniation with unknown causes. Symptomatic cases must be surgically treated to reduce the hernia
Brown-Séquard syndrome and seal the defect to prevent recurrences. We report a patient presenting a Brown-Séquard
syndrome secondary to a D5 spinal cord herniation treated successfully and its posterior
traumatic recurrence.
© 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

descrito más casos debido al desarrollo de la RM, que posibi-

Introducción
La hernia medular idiopática representa una causa muy
poco frecuente de mielopatía. Fue descrita por primera vez
en 1974 por Wortzman et al.1 , habiéndose reportado muy
pocos casos hasta los años noventa. Posteriormente se han
lita un diagnóstico más preciso y sencillo2 . Todavía es menos
frecuente la aparición de una recidiva tras confirmarse una
correcta recolocación quirúrgica del cordón medular en el saco
dural3 .
Esta entidad se podría definir como la salida del cordón
medular a través de un defecto dural, de origen desconocido,

∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: asislm@hotmail.com (A. Lorente-Muñoz).
1130-1473/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.12.002
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Figura 1 – A) RM en la que se observa la herniación de la médula por la cara anterior dural. B) RM de control después de la
primera cirugía en la que se observa una correcta reducción de la herniación medular y un buen alineamiento de la misma
(flecha).
que se produce característicamente en la columna dorsal y en
la cara anterior dural.
Su presentación clínica más frecuente es en forma de sín-
drome de hemisección medular o síndrome de Brown-Séquard
de instauración progresiva, aunque en algunos casos puede
haber otro tipo de hallazgos, como una paraparesia3,4 .
Existen diferentes conductas terapéuticas apropiadas, aun-
que la mayoría de los autores proponen el tratamiento
quirúrgico en casos sintomáticos3,4 .
Caso clínico
Mujer de 61 años, diagnosticada de fibromialgia. Refería
historia de algia dorsolumbar y trastornos sensitivos en
hemicuerpo izquierdo desde zona dorsal de años de evolu-
ción, habiéndose estudiado la zona lumbar y completando
tratamiento rehabilitador. Progresivamente la paciente expe-
rimentó un empeoramiento, presentando finalmente una
paraparesia 4/5 de predominio izquierdo, junto con incon-
tinencia y un déficit sensitivo epicrítico y propioceptivo
izquierdo y termoalgésico derecho, con nivel sensitivo D5.
El estudio de RM de columna dorsal objetivó una deformi-
dad a nivel D5-D6 del cordón medular, con un desplazamiento
ventral de este, observándose la salida de la médula por un
defecto anterior dural, siendo todo ello compatible con una
herniación medular transdural idiopática (fig. 1A).
Ante la progresividad clínica, se decidió practicar inter-
vención quirúrgica para reducir la herniación medular y
reparar el defecto dural. Mediante costotransversectomía
D5-D6 izquierda, y abordaje extradural lateral izquierdo, se
realizó reducción de la herniación medular, suturándose el
defecto con seda 5-0 con puntos discontinuos. Posteriormente
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se colocó plastia dural (Duragen® ) y se usó un biosellante
(Tissucol® ) para prevenir una fístula de LCR.
Posteriormente la paciente completó un tratamiento reha-
bilitador durante 2,5 meses, recuperando la función motora
pero persistiendo trastornos sensitivos epicríticos y propio-
ceptivos, con un dolor neuropático residual y una vejiga
neurógena. La RM de control mostraba una correcta reduc-
ción de la herniación con un buen alineamiento del cordón
medular (fig. 1B).
A los 10 meses de la cirugía, la paciente presenta una caída
casual, refiriendo un empeoramiento progresivo con sintoma-
tología similar a la previa de la cirugía. Se realiza RM dorsal,
en la que se constata recidiva de la herniación medular en el
mismo nivel (fig. 2A).
Se interviene de nuevo, realizándose laminectomía D4-
D6 y abordaje intradural con monitorización neurofisiológica
intraoperatoria de potenciales evocados somatosensoriales y
motores. Tras la sección de los ligamentos dentados derechos,
se realiza movilización de la médula con reducción de la her-
niación, visualizándose un nuevo defecto dural que se cubrió
con una plastia dural de Gore® (fig. 3).
La paciente presentó una mejoría de la función motora,
con un déficit 4/5 en la extremidad inferior izquierda, persis-
tiendo los trastornos sensitivos y la vejiga neurógena. La RM
de control mostraba una correcta posición del cordón medular
(fig. 2B).
Discusión
La herniación medular torácica anterior o hernia medular
idiopática es una patología muy poco frecuente y de origen
desconocido3-5 .
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Figura 2 – A) RM en la que se observa recidiva de la herniación medular. B) RM posquirúrgica con una buena recolocación
de la médula (flecha).
Se han expuesto diferentes teorías para explicar el origen
del defecto dural que originaría la herniación medular, como
por ejemplo que se produzca una ruptura dural de causa trau-
mática, que exista un meningocele congénito anterior o quiste
aracnoideo, por la existencia de una duramadre duplicada e
incluso por la existencia de una hernia torácica que erosiona
la duramadre o por un proceso inflamatorio1-5 . Tras producirse
el defecto dural, la herniación de la médula se vería favore-
cida por presentar una posición anterior en este segmento
junto con la presión negativa del espacio epidural generada
por los movimientos pulmonares y la pulsatilidad del LCR3,6 .
En este caso la causa inicial es desconocida, pero en la recidiva
se identificó claramente un trauma menor como desencade-
nante. Este hecho favorecería la hipótesis etiopatogénica de
una causa traumática que incluso podría pasar desapercibida
en ciertos casos.
Figura 3 – Imagen intraoperatoria de la reparación
intradural; se aprecia el defecto dural por donde se
producía la herniación (flecha).
Esta patología suele producirse en personas de edad media,
entre T3 y T8, existiendo una ratio hombre mujer de 1:1,83 .
La clínica en cerca del 70% de los casos es de un síndrome
de Brown-Séquard, por afectación del tracto espinotalámico
lateral, ya que inicialmente la herniación suele ser anterolate-
ral. Posteriormente la herniación puede progresar, afectando
al tracto corticoespinal y generándose una paraparesia espás-
tica. La instauración clínica suele ser lenta y progresiva,
incluso en varios años2,3,6,7 .
La prueba diagnóstica de elección es la RM, que ha relegado
a la mielo-TC. La imagen radiológica característica es observar
en una secuencia sagital un bucle anterior del cordón medu-
lar, con adelgazamiento del cordón3,5,8 . Como consecuencia
del desplazamiento anterior del cordón, el espacio aracnoideo
dorsal se encuentra aumentado, lo cual puede inducir a pen-
sar que existe un quiste aracnoideo posterior. Una mielo-TC
donde no se observe un stop en dicho nivel sirve para excluirlo,
aunque la RM suele ser suficiente para el diagnóstico diferen-
cial, sobre todo si realiza un estudio de flujo (phase-contrast
pulse cine MR) con la RM, que demuestra la circulación de
LCR en el espacio subaracnoideo posterior a la herniación3,9 .
En algunos casos se identifica tejido en el espacio epidural
anterior que corresponde al segmento de médula herniada,
pudiéndose confundir con una hernia discal torácica.
En los casos sintomáticos se debe plantear un tratamiento
quirúrgico, cuyos objetivos deben ser liberar la médula del
estrangulamiento en el defecto dural, recolocar la médula en
el compartimento intradural y prevenir una recurrencia sin
causar un empeoramiento neurológico en este proceso2,3,5,8 .
El abordaje ventral permite realizar una reducción del
tejido herniado y una sutura directa del defecto dural, pudién-
dose también colocar parches durales o una cobertura con
grasa o fascia. Dado que el defecto suele ser anterolateral y no
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ventral puro, mediante una costotransversectomía se obtiene
una buena exposición del defecto, como se hizo en este caso en
la primera cirugía2-6 . El abordaje posterior permite realizar una
reducción intradural, permitiendo una mejor manipulación de
la médula y pudiéndose seccionar los ligamentos dentados
si es necesario para traccionar de la médula sin someterla a
tensiones excesivas. Igualmente, dada la amplia exposición
que se puede hacer, se puede colocar un graf o plastia dural,
como se hizo en la segunda cirugía2-6,8,10 . Con ambos aborda-
jes creemos que se consigue el objetivo de conseguir un cierre
dural bueno y se puede conseguir una correcta reducción de la
médula, si bien parece que la vía posterior intradural permite
una mejor exposición y una manipulación de la médula más
segura.
Existe otra opción quirúrgica reportada por varios autores,
que se basan en que la médula se hernia en una duplica-
tura dural, de forma que no es necesario el cierre directo sino
que lo que hay que hacer es liberarla en el ojal dural, para lo
cual se debe ampliar este, sin que sea necesario realinear la
médula, teniendo la ventaja de que la manipulación medular
es mínima11 . En nuestro caso no se encontró una dura dupli-
cada, y creemos que esta opción, a pesar de los resultados
comunicados en los trabajos, es menos idónea.
En este caso, en ambas cirugías se usó monitorización
intraoperatoria de potenciales evocados motores y somato-
sensoriales con el fin de minimizar el posible daño medular.
La neurofisiología intraoperatoria en cirugía medular —y en
concreto en esta patología— aporta una mayor seguridad,
especialmente los potenciales motores, dado que nos infor-
man sobre la integridad de las vías. En la maniobra de
reducción de la hernia medular se puede realizar una trac-
ción excesiva y puede empeorar el déficit3,4,12 . Si se observa
una caída en los potenciales motores o somatosensoriales en
esta maniobra, parece razonable interrumpir la maniobra y
esperar a que se normalicen para proseguir la cirugía.
Existen muy pocos casos de recidivas clínicas tras com-
probarse una corrección de la herniación, observándose en
algunos casos una nueva herniación3,13 , mientras que en
algún caso se sospechó una reacción aracnoidea cicatricial14
por el parche dural y en otro un edema medular con estran-
gulamiento por el graft6 .
El pronóstico de esta patología es bueno, con una recupe-
ración funcional motora en torno al 70%2,3 , si bien los déficits
sensitivos pueden permanecer, como ocurrió en el caso que
presentamos, teniendo mejor pronóstico los pacientes con
una presentación en forma de Brown-Séquard que en forma
de paraparesia3,8 .
Conclusiones
La hernia medular es una patología poco frecuente, y suele
diagnosticarse de forma tardía. La clínica habitual es un sín-
drome de Brown-Séquard, y es importante pensar en ella
porque es una causa tratable de un déficit progresivo. El
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defecto dural anterior tiene un origen desconocido. En la
cirugía se debe liberar la médula herniada por este ojal,
pudiéndose hacer un abordaje ventral, intradural posterior
o mediante una ampliación de ese defecto. El pronóstico es
bueno, consiguiéndose en la mayoría de los casos una recupe-
ración motora, si bien pueden persistir los déficits sensitivos.
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