Endoscopia en El Siglo XXI PDF

CLÍNICAS QUIRÚRGICAS
DE LA ACADEMIA MEXICANA
DE CIRUGÍA
CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE LA
ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGÍA
VOLUMEN XV
ENDOSCOPIA EN
EL SIGLO XXI
Editores huéspedes
Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún
Acad. Dr. Germán Fajardo Dolci
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Endoscopia en el siglo XXI
Todos los derechos reservados por:

E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–7504–77–1
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión médica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustración:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo
09920 México, D. F.
Agosto de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
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la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
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dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
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medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Volumen XV:
Endoscopia en el siglo XXI
Comité Editorial

Acad. Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez
Acad. Dr. Jaime Lozano Alcázar
Acad. Dr. Armando Vargas Domínguez
Editores responsables
Acad. Dr. César Athié Gutiérrez
Acad. Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado
Clínicas Quirúrgicas
de la Academia Mexicana de Cirugía
Volumen anterior
XIV. La cirugía de urgencia en el abdomen agudo
Volumen siguiente
XVI. La bioética en el ejercicio quirúrgico
Colaboradores
Acad. Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Director General Adjunto del Hospital General de México, O. D. Expresidente
de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Expresidente de la Asociación
Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Secretario de la Academia Mexicana
de Cirugía.
Capítulos 3, 7
Dr. Juan Barges Coll
Médico Residente, Departamento de Neurocirugía, Instituto Nacional de Neuro-
logía y Neurocirugía, México, D. F.
Capítulo 13
Director Quirúrgico del Hospital General de México, O. D. Expresidente de la
Academia Mexicana de Cirugía. Expresidente de la Asociación Mexicana de En-
doscopia Gastrointestinal.
Capítulos 4, 7
Dr. Rogelio Chavolla Magaña
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología. Jefe de Servicio
del Hospital General de México. Profesor de la Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulo 8
Acad. Dr. José Ángel Córdova Villalobos
Secretario de Salud. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Expresiden-
te de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal.
Capítulo 1
IX
X Endoscopia en el siglo XXI (Colaboradores)
Acad. Dr. Antonio de la Torre Bravo

Endoscopista, Hospital Ángeles Metropolitano. Expresidente de la Asociación
Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Expresidente de la Asociación Mexi-
cana de Gastroenterología.
Capítulo 2
Acad. Dr. Manuel Dufoo Olvera
Jefe de la Clínica de Columna de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito
Federal. Hospital General “La Villa”. Profesor Titular del Curso de Posgrado en
Cirugía de la Columna Vertebral, UNAM.
Capítulo 12
Dr. Manuel Dufoo Villegas
Médico Adscrito a la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal. Hos-
pital “Enrique Cabrera”. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado en Cirugía de
la Columna Vertebral, UNAM.
Capítulo 12
Acad. Dr. Germán Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico. Miembro de la Academia Mexicana
de Cirugía. Profesor de la Facultad de Medicina, UNAM. Expresidente de la So-
ciedad Mexicana de Otorrinolaringología.
Capítulo 8
Acad. Dr. Antonio Fuente del Campo
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro de la Academia Nacio-
nal de Medicina. Profesor de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva, UNAM.
Editor Internacional Senior de la Revista Aesthetic Surgery Journal. Director de
la Clínica de Cirugía Plástica Aqtuel.
Capítulo 14
Acad. Dr. Santiago Gallo Reynoso
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Expresidente de la Asociación
Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Departamento de Endoscopia, Insti-
tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo 5
Dr. Francisco García Arévalo
Endoscopista y Cirujano General del Hospital General de Zona No. 197 “Texco-
co”, IMSS.
Capítulo 6
Dr. Juan Luis Gómez Amador
Departamento de Neurocirugía, Instituto Nacional de Neurología y Neurociru-
gía, México, D. F.
Capítulo 13
Colaboradores XI
Dr. Armando González Gutiérrez

Residente del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Civil de Guadalajara
“Fray Antonio Alcalde”.
Capítulo 8
Acad. Dr. Armando González Romero
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Profesor Titular Investigador C,
Universidad de Guadalajara. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcal-
de”.
Capítulo 8
David Elohim Gutiérrez Vázquez
Médico Interno de Pregrado, Hospital “Fernando Quiroz”, ISSSTE.
Capítulo 6
Acad. Dr. José Ángel Gutiérrez Marcos
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Expresidente de la Sociedad Me-
xicana de Otorrinolaringología.
Capítulo 9
Acad. Dr. Leopoldo S. Gutiérrez Rodríguez
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Unidad de EUM Tlaxcala. Ex-
presidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal.
Capítulo 6
Dr. Santiago Menéndez Zertuche
Residente de 4º Año de Otorrinolaringología del Hospital General “Dr. Manuel
Gea González”.
Capítulo 9
Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso
Neumología y Cirujano de Tórax. Director General del Hospital General de Mé-
xico, O. D. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax “Alejandro Celis Sala-
zar”, Hospital General de México, Secretaría de Salud.
Capítulo 10
Dr. Carlos Núñez Pérez Redondo
Neumología y Cirugía de Tórax. Jefe de la Unidad de Cirugía y Endoscopia Torá-
cicas. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax. Hospital General de México.
Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax “Alejandro Celis Salazar”, Hospital
General de México, Secretaría de Salud.
Capítulo 10
Acad. Dr. Eduardo Pérez Torres
Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México, O. D.
Capítulos 4, 7
XII Endoscopia en el siglo XXI (Colaboradores)
Dr. Jorge Enrique Ramírez Velásquez

Jefe de la Unidad de Cirugía de Urgencias, Hospital General de México.
Capítulo 3
Dr. Miguel Ramos Peek
Capítulo 13
Dr. Salvador Razo García
Sección de Endoscopia y Fisiología Gastrointestinal. Servicio de Gastroentero-
logía, Hospital Español de México.
Capítulo 3
Acad. Dr. Rogelio Revuelta Gutiérrez
Capítulo 13
Dr. Heriberto Rodea Rosas
Cirujano General. Servicio de Cirugía del Hospital General de México, O. D.
Capítulo 7
Dr. Jesús Emmanuel Rosas Nava
Residente de 4º Año de Urología, Hospital General de México, O. D.
Capítulo 11
Acad. Dr. Guillermo René Soria Fernández
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Jefe de Cirugía Reconstructiva
Urológica, Hospital General de México, O. D. Cirujano Urólogo del Grupo Án-
geles México.
Capítulo 11
Acad. Dr. Edgardo Suárez Morán
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Sección de Endoscopia y Fisiolo-
gía Gastrointestinal, Servicio de Gastroenterología, Hospital Español de México.
Capítulo 3
Dra. Ceriolith Tenorio Flores
Gastroenterólogo Endoscopista. Asistente de la Dirección General Adjunta Mé-
dica del Hospital General de México, O. D.
Capítulo 4
Dr. Julio César Zavala Castillo
Cirujano General, Endoscopista. Subdirector de Especialidades Quirúrgicas del
Hospital General de México, O. D.
Capítulos 3, 4
Contenido
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Fernando Bernal Sahagún, Germán Fajardo Dolci
1. Historia de la endoscopia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
José Ángel Córdova Villalobos
2. Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios . . 15
Antonio de la Torre Bravo
3. Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . 31
Juan Miguel Abdo Francis, Edgardo Suárez Morán,
Julio César Zavala Castillo, Salvador Razo García,
Jorge Enrique Ramírez Velásquez
4. Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . 51
Fernando Bernal Sahagún, Julio César Zavala Castillo,
Ceriolith Tenorio Flores, Eduardo Pérez Torres
5. Colangiografía y pancreatografía endoscópica . . . . . . . . . . 87
Santiago Gallo Reynoso
6. Laparoscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Leopoldo S. Gutiérrez Rodríguez, Francisco García Arévalo,
7. Laparoscopia terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Eduardo Pérez Torres, Heriberto Rodea Rosas,
Fernando Bernal Sahagún, Juan Miguel Abdo Francis
XIII
XIV Endoscopia en el siglo XXI (Contenido)
8. La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico . . . . 131

Germán Fajardo Dolci, Armando González Romero,
Rogelio Chavolla Magaña, Armando González Gutiérrez
9. Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología . . . . . . . . . 157
José Ángel Gutiérrez Marcos, Santiago Menéndez Zertuche
10. Exploración broncoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Carlos Núñez Pérez Redondo, Francisco P. Navarro Reynoso
11. Endoscopia urológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Guillermo René Soria Fernández, Jesús Emmanuel Rosas Nava
12. Endoscopia en ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Manuel Dufoo Olvera, Manuel Dufoo Villegas
13. Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular
y base de cráneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Rogelio Revuelta Gutiérrez, Miguel Ramos Peek,
Juan Luis Gómez Amador, Juan Barges Coll
14. Cirugía plástica endoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Antonio Fuente del Campo
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Introducción
Fernando Bernal Sahagún, Germán Fajardo Dolci
El lograr observar el interior del cuerpo y, más aún, tratar los padecimientos que
afectan al hombre en su “interior”, ha llevado a los médicos a innovar y crear no
sólo tecnología, sino también conocimiento y técnica que hoy en día nos permite
tanto inspeccionar visualmente la cavidad oral y la faringe como realizar cirugía
laparoscópica en una apendicectomía o resecar un adenoma hipofisario.
Endoscopia en el siglo XXI representa una compilación de los aspectos históri-
cos, los avances y las últimas aplicaciones de la endoscopia en el diagnóstico y
el tratamiento de diversas patologías. En los diferentes capítulos se abordan te-
mas relacionados con la fisiopatología de los padecimientos, procedimientos
diagnósticos y aspectos clave del manejo integral de los mismos. Los autores re-
saltan la importancia de la endoscopia en la medicina del siglo XXI y muestran
los elementos más relevantes en cuanto a las características técnicas de los equi-
pos, al igual que las técnicas y procedimientos médicos relacionados con las dife-
rentes especialidades médicas y quirúrgicas. La importancia de la endoscopia en
la práctica médica actual rebasa las fronteras de las especialidades médicas, y al
día de hoy complementa la atención médica y quirúrgica en prácticamente todas
las ramas de la medicina.
Como bien lo señalan los autores, los grandes avances de la ciencia y la tecno-
logía aplicados a la medicina han hecho posible la determinación de parámetros
clínicos mucho más exactos, trazando la línea entre normalidad y patología, faci-
litando el diagnóstico de lesión, mejorando el impacto clínico y quirúrgico de las
intervenciones y, por supuesto, disminuyendo significativamente los daños cola-
terales, así como los eventos adversos y las complicaciones. La endoscopia tam-
XV
XVI Endoscopia en el siglo XXI (Introducción)
bién ha hecho aportes significativos a la enseñanza de la medicina y a la investi-

gación médica, permitiendo la documentación visual de casos con grabaciones
en tiempo real y la repetición de detalles clave para la transmisión del conoci-
miento y la realización de técnicas quirúrgicas.
Dentro de las Clínicas Quirúrgicas de la Academia Mexicana de Cirugía el
presente libro ofrece al lector la oportunidad de ponerse al día con los más recien-
tes avances e incrementar sus conocimientos sobre las diferentes alternativas que
ofrece la endoscopia actual. Endoscopia en el siglo XXI presenta en una forma
sencilla y ordenada las patologías más frecuentemente encontradas por las dife-
rentes áreas de especialidad, englobando los aspectos más relevantes de la fisio-
patología, el diagnóstico y el manejo de las mismas.
1
Historia de la endoscopia digestiva
José Ángel Córdova Villalobos
INTRODUCCIÓN
Probablemente el interés de observar lo que sucede dentro del cuerpo humano

vivo fue algo que inquietó a los médicos desde la más remota antigüedad, una vez
que se convencieron de que las enfermedades no eran un castigo divino sino que
eran causadas por un alteración de los órganos, de los tejidos, de las células o de
las estructuras subcelulares, conceptos que se reconocieron hasta el siglo XIX.
El simple hecho de asomarnos a la cavidad oral, el sitio más accesible del “in-
terior” del cuerpo humano, es ya un acto de endoscopia.
Pasaron muchos siglos antes de que esta ilusión se hiciera realidad, aunque en
la enciclopedia Al–Tasrif de Abulcasis se hacen referencias a instrumentos para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sacar objetos extraños del cuerpo, revisar la vejiga o el oído, y fue material de
consulta obligado para muchos cirujanos europeos en la Edad Media. Desde el
siglo XVI se utilizaban velas de cera para empujar cuerpos extraños o huesos de
ballena para practicar dilataciones del esófago. El uso de sondas en la antigüedad
no tenía el propósito de explorar, sino tratar la asfixia en pacientes con obstruc-
ción por cuerpos extraños, como lo hizo Desault en 1775. Si bien estos actos no
corresponden estrictamente a la endoscopia, sí son antecedentes de gran impor-
tancia histórica.1,2
En 1743 M. Levret desarrolló un espéculo para analizar y tratar los pólipos na-
sales; seguramente muchos esfuerzos más no fueron publicados o documentados
y, por lo tanto, no se sabe de su existencia.
1
2 Endoscopia en el siglo XXI (Capítulo 1)
Desde hace un poco más de 200 años la endoscopia en el aparato digestivo ha

progresado a una velocidad inimaginable, y seguramente en el futuro vendrán
avances que hasta hace poco tiempo se consideraban ciencia ficción. Los médi-
cos del siglo XX, ahora en los albores del siglo XXI, han visto con asombro el
progreso de la endoscopia; particularmente llama la atención el progreso en la
cirugía con invasión mínima, avance que no sería posible sin el concurso de la
peritoneoscopia, que se desarrolló para el diagnóstico de las hepatopatías y se
convirtió en terapéutica, primero por el esfuerzo de los ginecólogos, con la liga-
dura de las trompas de Falopio para el control de la natalidad, y posteriormente
con innumerables intervenciones en la cavidad abdominal.
Por supuesto que los médicos, los técnicos y los inventores de estos instrumen-
tos no los creaban específicamente para el aparato digestivo, pues eran y siguen
siendo instrumentos que pueden adaptarse para explorar cualquier cavidad del
cuerpo humano, ya sea real o artificial.
Seguramente la rama de la endoscopia que ha tenido el desarrollo más impre-
sionante es la del aparato digestivo, incluyendo por supuesto el acceso transparie-
tal, que permite la observación de los órganos intraabdominales.
La endoscopia y la cirugía, que presentan avances vertiginosos, tenían inde-
fectiblemente que combinarse, por lo que se han practicado algunas intervencio-
nes quirúrgicas, por cierto con mucho éxito, a partir del tubo digestivo y hacia la
pared, por ejemplo la gastrostomía endoscópica. Por lo tanto, era natural que se
llegara a los métodos actuales que, aunque aún son casi experimentales, esperan
la prueba del tiempo y el desarrollo tecnológico necesarios para colocarse dentro
del armamentario médico, como la cirugía a través de los orificios naturales
(NOTES, por sus siglas en inglés), que representa un avance de enorme potencial.
Para abordar el tema se ha dividido la historia de la endoscopia digestiva en
tres partes principales: precursores, la endoscopia con instrumentos rígidos; la
endoscopia con endoscopios semiflexibles, y la endoscopia con instrumental fle-
xible, incluyendo la videoendoscopia; sin embargo, las fechas no pueden ser
exactas, ya que varios de los instrumentos, así como la vida y obra de sus creado-
res, se sobreponen en el tiempo y en los lugares, por lo que la división en etapas
no deja de ser subjetiva.
LOS PRECURSORES
Antes del nacimiento de los endoscopios, que pueden ser usados para observar
el interior del tubo digestivo, hubo varios intentos previos, inventos de aparatos
que se diseñaron para observar otras cavidades además del tubo digestivo pero
que no fueron de utilidad práctica; sin embargo, esta búsqueda sentó las bases de
Historia de la endoscopia digestiva 3
la endoscopia en general, pues fueron los primeros pasos de una serie de procedi-
mientos que son parte muy importante de la medicina y que se han convertido en
métodos fundamentales de diagnóstico y tratamiento. Entre estos equipos tene-
mos los siguientes:
S Conductor de luz de Phillip Bozzini (1806).

S Espéculo uretrocístico de Segalas (1826).
S Endoscopio de Fisher (1827).
S Endoscopio de Desormeaux (1853).
Phillip Bozzini (1775–1809),2 nacido en Alemania, ejerció la medicina en Frank-

furt; era un médico militar, con interés particular en la ginecología, que desarrolló
el “conductor de luz” (figura 1–1) especialmente para poder suplir la luz natural
o la de velas; este equipo se ideó y desarrolló a fines del siglo XVIII. En 1806
presentó ante la Academia Militar y los servicios de salud en Viena su informe
El conductor de luz o descripción de un instrumento simple y su utilidad para la
iluminación de las cavidades internas del cuerpo animal vivo; el instrumento teó-
ricamente serviría para la observación de nariz, oídos, vagina, recto y uretra, y
aunque nunca tuvo una utilidad práctica, ya tenía los elementos que sirvieron para
el desarrollo de los siguientes instrumentos: un tubo que se introduce en la cavi-
dad que se quiere observar y un sistema de iluminación y transmisión de luz por
medio de espejos. Para algunos historiadores médicos estos elementos permiten
considerar a Bozzini como el padre de la endoscopia.
Figura 1–1. El conductor de luz de Bozzini.

Figura 1–2. Espéculo uretrocístico.
El siguiente esfuerzo para fabricar endoscopios fue el equipo de Segalas, que

consistía en un espéculo para observar la uretra y la vejiga, “espéculo uretrocísti-
co” (figura 1–2), y se presentó alrededor de 1826. Es un “endoscopio” más largo
que el de Bozzini, con un sistema de espejos y un embudo que transmite la luz
de una vela al órgano que se pretende explorar.
El endoscopio proyectado por John D. Fisher (EUA) en 1827 tiene como inno-
vación un sistema de espejos convexos y la luz de una vela se transmite también
por un sistema de espejos que permite que la imagen sea magnificada. Este equi-
po no tuvo uso clínico.
Antonin J. Desormeaux, que había trabajado con Segalas, diseñó un nuevo en-
doscopio en 1862 (figura 1–3) y lo presentó en la Academia de Ciencias de París
en 1865. Este endoscopio tenía como cambio más notable el uso de una lámpara
Figura 1–3. Endoscopio de Desormeaux.

de alcohol y trementina, combustible de uso en la época, por lo que necesitaba de

una chimenea para eliminar el humo que se produce por la combustión. Esta sus-
titución de la luz de las velas era un avance notable.
ENDOSCOPIOS RÍGIDOS, 1868–1932
S Esofagoscopio de Kussmaul (1868).

S Gastroscopio de Mikulicz–Leiter (1887).
S Gastroscopios de Esner, de Rosenheim y de Schindler.
S Esofagoscopios de Schindler, de Boros y de Huford.
S Broncoesofagoscopios de Chevalier Jackson.
Para analizar el interior del aparato digestivo superior, basándose en los endosco-
pios anteriores, había que vencer dificultades especiales para ver el esófago más
largo y con algunas curvaturas y después remontar los obstáculos para entrar el
estómago, aunque sin lugar a dudas el problema más importante era la ilumina-
ción de las cavidades que se pretendía observar.
El investigador que logró realizar las primeras esofagoscopias fue Adolf Kuss-
maul (1822–1902), graduado en medicina en 1840 en Heidelberg, Alemania,
aunque también estudió en Viena y Praga. Sin lugar a dudas fue un personaje muy
notable, médico, músico y amigo de los grandes compositores y músicos viene-
ses de la época de oro; fue el primer médico que explicó por qué la pupila del ojo
es negra, describió la periarteritis nodosa y la osteomielitis aguda, además de des-
cribir la respiración que lleva su nombre en el coma diabético. Ejercía como ciru-
jano y ginecólogo en Viena y en Praga; fue el pionero de los lavados gástricos y
fue nombrado profesor emérito de la Universidad de Heidelberg en 1888. Para
muchos médicos es el padre de la endoscopia digestiva.

Estas primeras endoscopias del aparato digestivo fueron practicadas por Kuss-
maul en 1868, cuando pasó un tubo por el esófago de un “tragaespadas” de circo
(figura 1–4). Este médico realizó diversas demostraciones, pero las dificultades
para la iluminación impidieron que estos equipos tuvieran utilidad clínica. Sus
endoscopios tenían 47 cm de longitud, un obturador que retiraba para observar
el esófago, y para la iluminación usó el sistema de la “chimenea” de Desormeaux.
Sus observaciones no fueron publicadas.
El cirujano vienés Johann von Mikulicz, alumno del Theodor Billroth, se aso-
ció con Josef Leiter, fabricante de instrumentos médicos, y aprovechando los
principios de los cistoscopios elaboraron los primeros endoscopios realmente
útiles en la práctica; en gran parte se basaron en las ideas y sugerencias de Kuss-
maul.4
Figura 1–4. Esofagoscopio.
Desarrollaron esofagoscopios y gastroscopios rígidos; Mikulicz realizó de-

mostraciones en voluntarios sanos, pero el problema de la iluminación le impidió
que el equipo fuera realmente útil; fue hasta 1887 cuando Leiter introdujo un nuevo
sistema de iluminación universal para todos los endoscopios, al que llamó pane-
lectroscopio.
Antes de este procedimiento los métodos de iluminación más primitivos, que
usaban una vela, la luz solar o una lámpara con sistemas de espejos, fueron segui-
dos por el uso de una varilla de cuarzo para transmitir la luz que en1850 describie-
ron Fourestier y Dubois. En 1867 se utilizó una fuente luminosa con un hilo de
platino, método llamado galvanoendoscopia, pero requería enfriamiento conti-
nuo con agua, ya que se calentaba y era capaz de provocar quemaduras de la mu-
cosa; así nació el primer esofagoscopio de uso clínico real. El siguiente gran
avance en la iluminación fue el foco incandescente en miniatura de Nitze, que
inicialmente se había asociado con Leiter; éste colaboró con von Mikulicz en un
nuevo gastroscopio, con unidades ópticas articuladas y con un esofagoscopio que
giraba 180_, por lo que se introducía otro instrumento para observar la otra mitad
del estómago. En esa época se lograba ver el estómago usando aire con una perilla
de insuflación, y en otros casos los especialistas metían el endoscopio dentro de
una funda de hule para proteger la mucosa, antecedente de los sobretubos, muy
utilizados en la actualidad.
Mikulicz describió la apariencia de la úlcera gástrica, del cáncer y de otras en-
fermedades.
Otros endoscopios rígidos que usaban esta tecnología fueron desarrollados y
utilizados por Rudolf Schindler, Elsner, Rosenheim, Edwin Boros y Ray Huford.
Figura 1–5. Endoscopio rígido.
Una de las figuras más importantes en la endoscopia con instrumental rígido

fue el norteamericano Chevalier Jackson, que a fines del siglo XIX y principios
del siglo XX creó una nueva especialidad llamada broncoesofagología. La im-
portancia de este médico es mayúscula, pues sus aportes en la endoscopia le die-
ron personalidad distintiva; su libro Broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia,
traducido al español a partir de la tercera edición en inglés de Chevalier Jackson
padre y de su hijo, continuador de su obra, es una verdadera joya, con hermosos
dibujos que ilustran la patología digestiva con verdadero arte.
Los Jackson idearon diversos endoscopios rígidos(figura 1–5), broncosco-
pios, esofagoscopios, gastroscopios, instrumentos para dilatación, pinzas diver-
sas, etc., algunos de los cuales aún son utilizados, en especial para extraer cuerpos
extraños. Todos estos equipos tenían un sistema de iluminación con un pequeño
foco en “grano de arroz” (figura 1–6).
Figura 1–6. Prótesis dental extraída con un esfagoscopio rígido (caso del Hospital Ge-
neral de México).
ENDOSCOPIOS SEMIFLEXIBLES
O SEMIRRÍGIDOS (1932–1957)
Una vez resuelto el problema de la iluminación, especialmente con el uso de pe-

queños focos que mejoraron los anteriores instrumentos, que consistían en una
varilla metálica que conducía la luz, los siguientes esfuerzos para diseñar endos-
copios se orientaron para vencer las curvaturas del esófago y del estómago; los
endoscopios del segundo tercio del siglo XX, usando sistemas de espejos y con
una parte rígida y otra flexible con control del operador, se desarrollaron inicial-
mente en Europa.
Sin lugar a dudas el papel protagónico más importante de esta era corresponde
a Rudolf Schindler,5 quien se asoció con George Wolf, fabricante de equipos, y
juntos desarrollaron en 1932 el primer endoscopio semirrígido o semiflexible.
Schindler tuvo que emigrar a EUA al ser acusado por Hitler de ser enemigo del
Estado; de 1958 a 1960 vivió en Brasil y posteriormente regresó a los EUA. En
1964, al morir su esposa, regresó a Alemania, en donde falleció en 1968.
Las técnicas de gastroscopia desarrolladas a plenitud por Schindler incluyen
posiciones muy especiales (figura 1–7), en donde el médico en ocasiones se tenía
que hincar para observar alguna parte del estómago, con cambios de posiciones
y una enfermera experta para mover la cabeza del paciente y minimizar el riesgo
de perforaciones.
Otro avance correspondió al efectuado por Benedict, que desarrolló el gastros-
copio llamado “operatorio”. Este equipo se llamó así por ser el primero que con-
taba con un accesorio, en este caso un conducto de trabajo que permitía la toma
de biopsias del estómago bajo visión directa usando una larga pinza flexible (fi-
guras 1–8 y 1–9), muy parecida a las que se siguen usando actualmente.
Figura 1–7. Rudolf Schindler, introducción del gastroscopio.

Figura 1–8. Punta del gastroscopio con pinza de biopsia.
En 1948 Segal y Watson adaptaron las primeras cámaras fotográficas a los en-
doscopios, lo que constituyó otro avance muy importante en la enseñanza de la en-
doscopia.
ENDOSCOPIOS FLEXIBLES
(FIBROSCOPIOS Y VIDEOENDOSCOPIA)
La era moderna de la endoscopia nació en 1957, cuando Basil I. Hirschowitz6 y

la compañía ACMI, una casa dedicada a la fabricación de endoscopios, en espe-
Figura 1–9. Pinza de biopsia y ocular del endoscopio.

Figura 1–10. Fibroscopio de Hirschowitz.
cial para la urología, usando el concepto de la fibra óptica fabricaron el primer

fibroscopio, equipo que transmite la imagen por medio de fibras de vidrio acomo-
dadas de manera coherente al principio y al final del endoscopio; esta imagen es
la suma de cada una de las miles de fibras que además se acompañan de otros ha-
ces de fibras no coherentes que transmiten la luz desde un foco en el extremo del
endoscopio; esta luz es fría, intensa y con sistemas para biopsia, succión, insufla-
ción, etc. Estos equipos se hicieron indispensables y sus principios se aplicaron
para muchas especialidades más, destacando la neumología y la urología, ya que
en el momento actual no se puede trabajar en estas disciplinas sin ayuda de la en-
doscopia (figura 1–10).
En algunos países del mundo, especialmente en Japón, la endoscopia avanzó
de manera impresionante; se desarrollaron equipos como la gastrocámara, instru-
mento que tomaba una gran cantidad de diminutas fotografías del estómago, que
después de ser reveladas eran revisadas por un médico para tomar las medidas
terapéuticas pertinentes. Las compañías japonesas fabricantes de endoscopios se
convirtieron rápidamente en las líderes de fabricación de gastroscopios, colonos-
copios y broncoscopios, entre otros, lo que persiste hasta nuestros días.
El fibroscopio fue mejorado con la aparición de microcámaras que al adaptar-
se al endoscopio transmiten la imagen a una pantalla, haciendo mucho más obje-
tivo el estudio al permitir que lo puedan observar simultáneamente varias perso-
nas y también grabar y tomar fotografías.
La endoscopia en gastroenterología dejó de ser sólo del tubo digestivo y se am-
plió de manera muy significativa cuando en1968 McCune y col.7 lograron la ca-
nulación endoscópica de la vía biliar, lo que permitía, con este método radioló-
Figura 1–11. Videoendoscopio.
gico y endoscópico a la vez, opacificar la vía biliar y la vía pancreática. Esto hizo
posible, en el decenio de 1970, la extracción de cálculos, a la que siguieron la co-
locación de endoprótesis y otros procedimientos que ya son de uso diario en la
especialidad gracias a las aportaciones de Classen y Kawai, que de manera simul-
tánea8,9 publicaron su experiencia en el intervencionismo endoscópico biliar con
la esfinterotomía.
En los últimos años del decenio de 1970 y principios de 1980 la fibra óptica
se vio desplazada por el videoendoscopio (figura 1–11) presentado por Michael
Sivak y David Fleischer; aunque la fibra óptica sigue siendo utilizada amplia-
mente para transmitir la luz, en la punta del videoendoscopio hay un dispositivo
de carga acoplado CCD que capta los fotones y un sistema computarizado que
elabora una imagen que se transmite a una pantalla con gran definición. Actual-
mente hay sistemas de magnificación, filtros de color y otros cambios para lograr
imágenes de gran calidad.
En la endoscopia del siglo XXI han aparecido nuevos instrumentos, tales
como la cápsula endoscópica, que consiste en una cámara en miniatura (figura
1–12) y un sistema de iluminación que es deglutido por el paciente y que transmi-
te una gran cantidad de imágenes que se revisan en una computadora y permiten
diagnosticar enfermedades que están fuera del alcance de los endoscopios con-
vencionales, especialmente en zonas del aparato digestivo como el intestino del-
gado, que hasta hace pocos años eran difícilmente exploradas.
Mención especial merece la ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopia,
que desde su advenimiento en 198010 permite la valoración de los tejidos cerca-
nos al tubo digestivo, e inclusive los procedimientos de diagnóstico fino, como
Figura 1–12. Endoscopio cápsula.
la toma de biopsias con aguja, o apoya en procedimientos de terapéutica como

la paliación del dolor al inyectar sustancias en los plexos nerviosos, y ayuda en
endoscopia terapéutica al valorar la penetración parietal de un tumor y la posibili-
dad de una resección endoscópica.
ENDOSCOPIA EN MÉXICO
En nuestro país, a principios del siglo XX, hubo algunos médicos que realizaron
aisladamente algunos procedimientos endoscópicos, como el Dr. Peredo; sin em-
bargo, los iniciadores de la que sería una nueva especialidad y precursores del
método fueron el Dr. Abraham Ayala González y el Dr. Gustavo Serrano Rebeil
(figura 1–13).
El Dr. Ayala González fue la figura más importante de la gastroenterología me-
xicana en la primera mitad del siglo XX; fundó el primer servicio de gastroentero-
logía en el Hospital General de México, la asociación y la revista de la especiali-
dad, fue presidente de la Academia Mexicana de Cirugía y de la Academia
Nacional de Medicina, publicó numerosos artículos sobre esofagoscopia y gas-
troscopia con instrumental rígido y semiflexible. A su muerte, en los primeros
años del decenio de 1950, dejó una escuela de médicos entrenados en endoscopia,
gastrocirugía y gastroenterología clínica. Su trayectoria también abarcó aspectos
políticos, ya que fue Director del Hospital General y Jefe del Departamento de
Salubridad Pública.
El Dr. Gustavo Serrano Rebeil, “el gavilán Serrano”, fue el primer endoscopis-
ta de “tiempo completo”. Después de haberse entrenado en EUA fundó el depar-
A B
Figura 1–13. A. Dr. Abraham Ayala González. B. Dr. Gustavo Serrano Rebeil.
tamento de endoscopia del entonces llamado Hospital de Enfermedades de la Nu-

trición. Fue un hábil endoscopista que dominaba el uso de instrumentos rígidos
y semirrígidos, diseñó equipos para peritoneoscopia y entrenó a muchos gastro-
enterólogos mexicanos. Falleció trágicamente muy joven en un accidente de ca-
cería, pero dejó una semilla que muy pronto fructificaría.
En 1970, en el IV Congreso Mundial de Gastroenterología y II de Endoscopia,
llevado a efecto en Tokio, se le concedió a nuestro país la sede del V y III Congre-
sos Mundiales, respectivamente, por lo que se tuvo la necesidad de formar un co-
mité organizador del congreso de endoscopia; así, los más connotados endosco-
pistas mexicanos se reunieron el 29 de marzo de 1971 para fundar la Asociación
Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal; cuatro de ellos se dedicaron totalmen-
te a la endoscopia, tres ya fallecidos: el Dr. José Ramírez Degollado, el Dr. Rafael

Tinajero Ayala y el Dr. Rubén López Reyes, y el Dr. Javier Elizondo Rivera,
quien aún está plenamente activo.
La endoscopia digestiva fue sin lugar a dudas la rama de la medicina que dio
lugar al desarrollo de la endoscopia en otros aparatos y sistemas; en cada uno de
los capítulos de esta obra se tratarán algunos aspectos de su historia, en particular
de la endoscopia para otras especialidades.
REFERENCIAS
1. De la Torre BA: Historia de la endoscopia. Cap. XIX. En: Córdova, De la Torre: Procedi-
mientos endoscópicos en gastroenterología. 2ª ed. Panamericana, 2009.
2. De la Torre BA: Breve historia de la endoscopia, crónica de una hazaña. Rev Gastroenterol
Méx 1987;52:179–186.
3. Bozzini PH: Der Lichleiter oder Beschreiburg einer Einfachen Vorrichtung und iher An-
wendung zur Erleuchtung inneren Hölhle und Zwischchernräume des lebenden animalis-
ches Körpers. Weimar, 1807.
4. Mikulicz J: Ver Gastroskopie un Oesophagoskopie. Verh Dtsch Ges Chir 1882:10:81.
5. Schindler R: Gastroscopy: the endoscopics study of gastric pathology, 2ª ed. Chicago, Uni-
versity of Chicago Press, 1950.
6. Hirschowitz BI, Curtiss LE, Peters CW, Polard HM: Demonstration of a new gastros-
cope, the fibroscope. Gastroenterology 1958;35(1):50.
7. McCune WS, Shorb PE, Moscowitz H: Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater.
A preliminary report. Ann Surg 1968;167(5):752–756.
8. Classen M, Demling: Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater and extraction of
stones from the choledocal duct. Dtsh Med Ochenschr 1974;99(11):496–497.
9. Kawai, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Koly Y: Endoscopic sphincterotomy of the
ampulla of Vater. Gastroint Endosc 1974;20(4):1148–1151.
10. Di Magno EP, Buxton GL et al.: Ultrasonic endoscopy. Lancet 1980;4:629–631.
2
Aspectos técnicos de los endoscopios
y de sus accesorios
Antonio de la Torre Bravo
INTRODUCCIÓN
La evolución de la endoscopia ha estado siempre vinculada al desarrollo de los

endoscopios. Desde mediados del siglo XIX la invención de nuevos instrumentos
incrementó la capacidad de ver el interior de los órganos del tubo digestivo, hasta
el presente, cuando el progreso de la tecnología, aunada al talento de los médicos,
ha logrado el esplendor de la especialidad. En estrecha vecindad con el perfeccio-
namiento del endoscopio se han ido agregando una gran cantidad de accesorios
y de otras formas de tecnología como la electrónica, el ultrasonido y la miniaturi-
zación, aparentemente ajenos al concepto primero de instrumento para ver el in-
terior, para integrar un complejo utensilio eficaz para el diagnóstico y tratamien-
to de las enfermedades.
En este capítulo se hará una descripción de los aspectos técnicos de los endos-
copios y de sus accesorios, no como frío conocimiento de la herramienta, sino
como elemento de comprensión del verdadero significado del acto médico. La
secuencia se basará en dos aspectos indisolubles: la cronología y la complejidad.
DEFINICIÓN Y OBJETIVOS
La endoscopia (de endo–, dentro, y –scopia, ver) es la técnica de exploración vi-

sual de una cavidad o un conducto del organismo. Para tal fin se requieren instru-
mentos, los endoscopios, que se adaptan a las curvaturas naturales del cuerpo hu-
15
mano y proporcionan imágenes de normalidad o enfermedad, y permiten la toma

de muestras, así como técnicas terapéuticas con diversos accesorios.
El objetivo de este capítulo es la descripción básica de los principios técnicos
de los diversos endoscopios utilizados en el aparato digestivo, así como de los
accesorios más frecuentemente empleados. Se parte del concepto de que un me-
jor entendimiento de un instrumento permite la comprensión de sus funciones y
perfecciona la indicación clínica y la práctica de las diferentes técnicas.
ENDOSCOPIOS RÍGIDOS
En 1868 Kussmaul utilizó por vez primera un endoscopio metálico tubular en un

“tragaespadas”. Este modelo sirvió de inspiración a diversos instrumentos a los
cuales se integraron nuevos sistemas ópticos y de iluminación cada vez más efi-
cientes. En 1905 Chevalier Jackson creó endoscopios tubulares metálicos abier-
tos de gran calidad para el estudio y tratamiento de enfermedades de las vías res-
piratorias y de las digestivas. Tenían iluminación con una bombilla eléctrica en
la parte distal y permitían insuflación, aspiración, toma de biopsias, rehabilita-
ción esofágica y extracción de cuerpos extraños. Su introducción requería una
gran destreza, no sólo para alinear en forma recta el tubo digestivo alto, sino para
evitar la principal complicación: la perforación. Los principios físicos requeridos
eran puramente mecánicos: miniaturización de las bombillas eléctricas, de las
pinzas de biopsia y de extracción de cuerpos extraños, y del diseño de dilatadores
para rehabilitación esofágica.1
En su momento fue la mejor opción, a pesar de que se contaba con otros mode-
los con buenos sistemas ópticos, y su vigencia perduró hasta rebasada la primera
mitad del siglo XX. Actualmente han sido abandonados; sin embargo, algunos
endoscopios empleados en pediatría, sobre todo para la extracción de cuerpos ex-
traños, siguen siendo rígidos, aunque con el aprovechamiento de las modernas
formas de óptica e iluminación con fibra óptica.
En 1932 Rudolf Schindler diseñó un endoscopio semirrígido, la mitad proxi-
mal rígida y la mitad distal flexible gracias a lentes articuladas; fue un progreso
importante y marcó un hito entre los endoscopios rígidos y los futuros endosco-
pios flexibles.
FIBROSCOPIOS
La flexibilidad fue el anhelo casi imposible de los endoscopistas de la primera

mitad del siglo XX. Los principios teóricos de los fibroscopios fueron surgiendo
paulatinamente a partir de la observación de la reflexión de la luz en seguimiento
a la curvatura del agua al caer en una cascada. Hubo diversos ensayos con la fabri-
Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios 17
Figura 2–1. Reflexión interna total. La luz (la flecha blanca) transita a lo largo de una
fibra óptica y sale en el extremo distal a pesar de la flexión. (Cortesía de la Asociación
Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal).
cación de fibras de vidrio, que al flexionarse mantenían la cualidad de transmitir

la luz.
El principio físico es interesante. Si se dirige un rayo de luz a un extremo de
una barra recta de vidrio o de cualquier material transparente, éste sale en el otro
extremo, con la única condición de que ambos tengan la misma dirección. Si el
rayo de luz no tiene la misma dirección, choca con las paredes de la barra de vidrio
y continúa su camino gracias al fenómeno de reflexión. Si en lugar de una barra
de vidrio se utiliza una fibra muy delgada, y por lo mismo flexible, el efecto de
transmisión de la luz es igual, sólo que en cada reflexión una pequeña cantidad
de luz escapa y una cantidad mermada sale por el otro extremo. Para evitar las
fugas de luz en cada sitio de reflexión, se agregó una delgada capa reflejante y
se logró la reflexión interna total (figura 2–1).2
En 1956 Basil Hirschowitz logró la fabricación de haces flexibles de fibras re-
cubiertas que lograban la reflexión interna total de la luz. El acomodo espacial
de las fibras exactamente igual en ambos extremos permitía transmitir la imagen;
cuando no había dicho acomodo sólo podía transmitir la luz. La integración de
ambos haces, uno sin acomodo para iluminar y otro con acomodo para capturar
la imagen, permitió la fabricación del fibroscopio (figura 2–2).3 Después de agre-
gar otras cualidades, como sistemas de lentes en el ocular y en el objetivo, de un
mecanismo articulado en la porción distal para flexión controlada desde el exte-
rior, unos conductos para insuflar o instilar o aspirar, un conducto de operaciones
para deslizar accesorios y una fuente de luz externa, el fibroscopio se convirtió
Figura 2–2. Acomodo de las fibras ópticas en un haz. Si es igual en ambos extremos,
transmite una figura. (Cortesía de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointesti-
nal).
en una maravilla tecnológica que fue considerada el avance más importante de

la década en medicina. La introducción a través del tubo digestivo alto logró la
sencillez y la seguridad, la imagen fue de gran calidad y sus funciones se multipli-
caron.
El fibroscopio cambió la historia de la endoscopia, no sólo porque su flexibili-
dad hizo posible el acceso a todo el tubo digestivo, excepto a la mayor parte del
intestino delgado, sino porque la imagen tenía resolución suficiente. Además,
gracias a su conducto de operaciones y al diseño de accesorios, como pinzas y
cepillos para tomar muestras, se perfeccionó el diagnóstico; y también gracias a
agujas, esfinterotomos, globos y canastillas su capacidad terapéutica llegó más
allá del tubo digestivo, como a las vías biliares y a la vía pancreática. El campo
de acción del fibroscopio rebasó el aparato digestivo y se utilizó en las vías respi-
ratorias y en otros órganos. Su limitación era la fragilidad, porque el uso causaba
ruptura progresiva de las fibras ópticas. En la actualidad la fibra óptica sólo se
usa en algunos endoscopios para laringoscopia y en endoscopios muy delgados
para ser introducidos por el conducto de operaciones de los videoendoscopios
hasta el interior de las vías biliares y la vía pancreática.
VIDEOENDOSCOPIO
Cuando el fibroscopio estaba en la cima de su eficacia, en 1983 apareció el endos-

copio electrónico. La tecnología emanada de la cibernética, de las nuevas formas
de comunicación y hasta de los viajes espaciales se fue integrando a la vida coti-
diana y, por ende, a la medicina. En el endoscopio ocurrió un cambio radical: la

fibra óptica con acomodo fue sustituida por un microcircuito fotosensible. El
mensaje analógico ahora fue digital. La imagen digitalizada pudo ser llevada a
un monitor de televisión, fue almacenada en memorias y pudo ser transmitida a
distancia.
El microcircuito es una placa de pocos milímetros, construida con materiales
semiconductores fotosensibles a base de silicón dispuestos en miles de celdillas
o almacenes de carga eléctrica acoplados. El impacto de la luz en su superficie
genera un mensaje eléctrico que es rápidamente extraído en forma secuencial y
ordenado desde un borde del microcircuito para dar espacio a una nueva impron-
ta. La rápida secuencia de mensajes es llevada por cables a un procesador que
integra en el monitor una imagen en movimiento en tiempo real y a todo color.
Las vías del mensaje digital son diversas: disco de memoria, y por ende para al-
macenaje, disco electrónico e impresora para informe clínico y, si se quiere, la
imagen puede ser enviada a un auditorio cercano o tan distante como a otro país
o a otro continente. Los nuevos componentes están integrados a la estructura bá-
sica de fibroscopio, y de éste preserva el haz de fibras ópticas sin acomodo para
la iluminación (figura 2–3).
El videoendoscopio tuvo un impacto inmediato en la sala de endoscopia. El
endoscopio cambió porque ya no necesitó de un ocular que obligaba a mantener
el instrumento en la cercanía del rostro del operador como único observador; el
radio de los movimientos de brazos y manos del endoscopista se amplió mucho
y esa posición natural y relajada se manifestó en destrezas mayores; el escenario,
ahora con múltiples observadores simultáneos, perfeccionó las funciones porque
los diversos operadores auxiliares del endoscopista actúan con independencia y
con evidente eficacia, y además la enseñanza se facilitó. Los beneficios fueron
de tal magnitud que superaron los costos.4
El videoendoscopio de uso cotidiano, de modelo diferente según la función,
no ha permanecido inmutable. La electrónica permite cambios que paulatina-

mente se van agregando. Un ejemplo primero es la capacidad de amplificación
de hasta 150 veces el tamaño real con preservación de la resolución. Basta el mo-
vimiento de una palanca para amplificar y observar detalles antes inadvertidos.
Por este camino se están fabricando endoscopios capaces de observar la mucosa
hasta nivel celular, gracias a una amplificación hasta mil veces el tamaño real.
Los prototipos obtienen imágenes asombrosas, aún distantes de la imagen histo-
lógica, pero sí con razonable aproximación, por lo que ha surgido la citoendosco-
pia. Otro camino de desarrollo es la integración de filtros y la manipulación de
la longitud de onda de la luz para identificar cambios sutiles inadvertidos al endo-
scopio convencional, gracias al reconocimiento de diferentes patrones vascula-
res de la mucosa. Estas nuevas técnicas, como la imagen de banda angosta y
FICES (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy), son ya de uso frecuente.
Dispositivo rotatorio Procesador de imagen Banco de

de filtrado verde y azul memoria rojo
Videoendoscopio Lámpara de
alta densidad
La imagen óptica Circuito de tiempo

proyectada en la superficie directora la imagen
del CCD es transportada electrónica del CCD
como señal electrónica Señal de
de color primario al imagen de
banco de memoria colores rojo,
de extractor verde y azul
Fibra transportadora de luz
entre destellos secuenciales
instántaneos de luz roja, verde
y azul (colores primarios)
Cañón de
electrones
CCD
Lente objetivo Monitor
enfoca la imagen Punta del monitor
en la superficie del CCD está compuesta de miles
de puntos de fósforo
rojo, verde y azul
Figura 2–3. Componentes de un sistema de videoendoscopia. Es evidente la compleji-

dad técnica involucrada. (Cortesía de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastroin-
testinal).
ENTEROSCOPIO
El intestino delgado permaneció inaccesible a un estudio endoscópico completo
hasta recientemente, cuando se diseñaron aparatos eficientes. Hay dos tipos de
enteroscopios, uno con doble balón y otro con un balón. La descripción del pri-
mero se justifica en este momento, por poseerse mayor experiencia. El instru-
mento está formado por dos componentes básicos: un endoscopio de 2 m de lon-
gitud y un diámetro de 8.5 mm o 9.4 mm, según el modelo, y un sobretubo de 1.45
m de longitud y 12.2 mm o 13.2 mm de diámetro. Ambos componentes son flexi-
bles y su cualidad principal es que tienen un balón acoplado a la punta. La presión
de inflado alternado de estos balones es controlada por un monitor externo. Los
principios físicos del endoscopio son los mismos que los de un videoendoscopio
convencional, la diferencia está en los balones, los cuales sirven para anclaje al-
terno y lograr el avance a lo largo del intestino delgado (figura 2–4).
EN–450PS
EN–450T5
Figura 2–4. Enteroscopio de doble balón. (Cortesía de la Asociación Mexicana de En-

doscopia Gastrointestinal).
El enteroscopio puede ser introducido a través de la boca o del ano. Una breve
descripción de la técnica puede ilustrar el funcionamiento de este aparato: se in-
troduce el endoscopio, ya dentro del sobretubo, con los balones sin inflar, hasta
la segunda o tercera porción del duodeno, donde se infla su balón, el cual lo fija
en ese sitio; se desliza el sobretubo hasta alcanzar el extremo del endoscopio,
donde se infla su balón y se desinfla el balón del endoscopio, el cual avanza libre
un segmento de intestino de aproximadamente 40 cm, y se infla su balón para una
nueva fijación. Ello permite avanzar el sobretubo para alcanzar nuevamente el
extremo del endoscopio; una tracción de ambos logra un plegamiento del intesti-
no sobre sí mismo. La operación descrita vuelve a repetirse cuantas veces sea ne-
cesario hasta lograr la llegada al final del intestino. Si por dificultad técnica no
se cumple el objetivo propuesto o porque la sospecha clínica sugiere enfermedad
distal, se hace un abordaje a través del ano, a lo largo del colon, hasta alcanzar
la válvula ileocecal y, con la misma técnica descrita, se avanza a través del intesti-
no delgado, sólo que en forma retrógrada.5
Otra cualidad técnica del enteroscopio es su conducto de operaciones de 2.2
a 2.8 mm y la disponibilidad de accesorios de suficiente longitud para efectuar
procedimientos terapéuticos similares a los que se pueden hacer con el videoen-
doscopio convencional.
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
La cápsula endoscópica es un ejemplo de la miniaturización porque acomoda to-

dos sus componentes en un espacio de 26 x 11 mm y es capaz de enviar imágenes
de alta calidad a través de señales de radio a un receptor externo. Los componen-

tes son una cúpula óptica transparente, un lente, cuatro diodos de luz, una cámara,
dos baterías, un transmisor de radiofrecuencia y una antena emisora. En el exte-
rior cuenta con una serie de sensores que se fijan en la pared abdominal, una gra-
badora de registro de imágenes que se porta con un cinturón y una computadora
como estación de trabajo donde se revisan las imágenes almacenadas en la graba-
dora. La propulsión de la cápsula en el tubo digestivo se debe al peristaltismo y,
a diferencia de los demás endoscopios, carece de capacidad de insuflación y de
toma de muestras; sin embargo, a pesar de ser un endoscopio incipiente, ya ha
demostrado su utilidad clínica.
Durante su funcionamiento de aproximadamente ocho horas, limitado por la
capacidad de las pilas, captura dos imágenes por segundo, es decir, más de 50 000
imágenes por paciente, por lo cual el trabajo en la estación de trabajo dura de dos
a tres horas. La indicación actual aceptada es el estudio del intestino delgado,
pero es posible que tenga más utilidades en el futuro.6
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO
Este procedimiento es un ejemplo de la integración de dos técnicas diferentes: la

endoscopia y la ultrasonografía. Hasta hace unos años ambas cumplían funciones
específicas separadas; la integración de las dos permitió un nuevo instrumento
que multiplicó las funciones diagnósticas y terapéuticas de cada una. La endosco-
pia puede ahora tener información más allá de la mucosa, incluso de órganos ve-
cinos, y el ultrasonido encontró nuevas formas de acceso a los órganos profundos.
El principio físico del ultrasonido consiste en la emisión de ondas ultrasónicas,
mayores de 30 000 hertz, y la detección de la energía acústica reflejada a partir
de las diferentes interfases de los tejidos corporales. La unidad de medida es el
hertz, que es un ciclo oscilatorio por segundo; las ondas sonoras tienen de 8 a
30 000 hertz; un megahertz (MHz) es un millón de ciclos por segundo. Los apara-
tos de ultrasonido empleados en medicina emplean frecuencias de 5, 7.5, 12, 20
y 24 MHz.
El concepto de interfases de los tejidos surge de la interacción de las ondas
ultrasónicas con la densidad diferente en cada tejido y de los líquidos corporales.
Así, cada capa de tejido, mucosa, submucosa, muscular y serosa, por ejemplo,
refleja información diferente para generar imágenes bidimensionales en escala
de grises. Cuando se trata de un órgano sólido la imagen es homogénea. La sonda
ultrasónica viaja por el espesor de los tejidos hasta que encuentra una interfase
y en ese momento regresa, a manera de eco, al transductor que la emitió y que
ahora se convierte en receptor por la inserción de silencios de milisegundos. Las
ondas que viajaron más lejos tardan más en retornar; el registro de ese retardo per-
mite tener imágenes bidimensionales gracias a un procesador que transforma las
ondas de retorno en energía eléctrica, la que permite transformar una señal acús-
tica en una señal óptica. En la imagen las señales de más intensidad son blancas,
el líquido es anecoico y por lo tanto es negro, las señales intermedias son grises,
los tumores son oscuros o hipoecoicos y la grasa blanca, hiperecoica. A esta tec-
nología se le puede agregar efecto Doppler, con lo cual se pueden obtener imáge-
nes de flujo sanguíneo venoso y arterial.
Hay dos tipos de ultrasonido endoscópico (USE): radial y lineal. El USE radial
hace un escaneo de 360_ en sentido perpendicular al endoscopio y utiliza un glo-
bo lleno de agua para lograr el contacto con los tejidos. La rotación del transduc-
tor puede ser mecánica con un motor externo, con ciertas limitaciones, o un efecto
giratorio electrónico. El USE lineal está integrado en un endoscopio de visión
oblicua, de 50 a 60_; es un aditamento convexo que obtiene la imagen longitudi-
nal a la dirección del endoscopio y el ángulo de acción es de 120 a 180_.7 La prin-
cipal virtud de este acomodo es la posibilidad de introducir una aguja a través del
conducto de operaciones del endoscopio, que funciona en forma similar a un duo-
denoscopio por la presencia de elevador, y su penetración en los tejidos es dirig-
ida a través de la imagen ultrasonográfica (figura 2–5).8
El USE ha ampliado las indicaciones diagnósticas y terapéuticas de la endos-
copia. Cumplió el objetivo de trascender el estudio superficial de la mucosa y ob-
tener información de hasta 10 cm de profundidad.
Radial Lineal
Figura 2–5. Acomodo de los dos sistemas de ultrasonido endoscópico: radial y lineal.
En el lineal se ilustra la aguja para toma de muestras. (Cortesía de la Asociación Mexica-
na de Endoscopia Gastrointestinal).
SISTEMA DE ELECTROCOAGULACIÓN Y CORTE
Las funciones de corte y coagulación con electricidad han sido utilizadas en la

cirugía desde hace muchos años; la endoscopia las ha adaptado para integrarlas
a diversas técnicas terapéuticas. La unidad electroquirúrgica preserva los princi-
pios de la utilizada en cirugía, la diferencia consiste en la creación de aditamentos
que cumplen las funciones mencionadas a través del endoscopio.
La unidad electroquirúrgica es el dispositivo que convierte la energía eléctrica
en una energía térmica capaz de cortar o coagular los tejidos de los órganos. Para
tal fin es necesario utilizar corriente eléctrica de alta frecuencia, por arriba de
200 000 hertz, porque ésta no interfiere con los procesos nerviosos y sólo produ-
ce calor. La fuente de corriente alterna es el contacto de pared, la cual es transfor-
mada por un generador de corriente de alta frecuencia. La relación cuantitativa
entre voltaje y corriente puede producir efectos diferentes en los tejidos: bajo vol-
taje y alta corriente producen corte (ebullición, incremento rápido de la presión
intracelular y ruptura de la membrana celular), alto voltaje y baja corriente produ-
cen coagulación (evaporación del líquido intracelular y extracelular y generación
del coágulo); las mezclas 1, 2 y 3 producen efectos intermedios. El generador de
alta frecuencia de una unidad electroquirúrgica debe tener las siguientes caracte-
rísticas: frecuencia superior a los 300 KHz, potencia por arriba de 120 vatios, fun-
ciones de corte, coagulación y mezclas, conexión para aditamentos monopolar
y bipolar, y regulación automática de la potencia.9
En endoscopia se utiliza más frecuentemente la corriente monopolar, donde
la corriente fluye de un electrodo activo situado en la punta del aditamento a un
electrodo pasivo, que es la placa del paciente, a diferencia de la corriente bipolar
o multipolar, que fluye de un polo a otro u otros situados en la vecindad del pri-
mero, todos localizados en la punta del accesorio (figura 2–6). Una nueva forma
de uso de la corriente monopolar es la transportada por argón, que al ser un plasma
se dispersa y logra el efecto de fulguración a manera de atomizador.
ACCESORIOS PARA HEMOSTASIA
La hemostasia endoscópica dispone de diversos accesorios, algunos integrados

a la unidad electroquirúrgica, otros con diferente fuente de generación de calor,
otros con función mecánica o tan simples como una aguja. La descripción si-
guiente obedecerá este orden.
Sonda bipolar o multipolar

Esta sonda tiene en la punta dos o más bandas conductoras o polos activos en los
cuales la corriente de alta frecuencia se pone en contacto con los tejidos y ejerce
Monopolar
Entrada
Retorno
Bipolar
Figura 2–6. Circuitos de la corriente de alta frecuencia monopolar y bipolar en cirugía.

La segunda no requiere la placa del paciente. El aditamento en la mano equivale a la
punta del accesorio endoscópico. (Cortesía de la Asociación Mexicana de Endoscopia
Gastrointestinal).
el efecto térmico ya descrito; el polo vecino recupera la corriente y, a través de

la misma sonda, la retorna al generador. Tiene la virtud agregada de permitir cier-
ta presión sobre el vaso sangrante. La superioridad de la corriente bipolar o multi-
polar sobre la corriente monopolar es que la electricidad no requiere recorrer el

segmento del cuerpo entre el polo activo y la placa del paciente, y su efecto en
extensión y profundidad es mejor controlado.
Sonda dorada
Es un accesorio multipolar que tiene en los centímetros distales de la punta polos

de oro, metal poseedor de mejor conductibilidad y efecto térmico uniforme. La
sonda tiene un conducto central a través del cual se desliza una aguja para instila-
ción de agua o para la inyección de epinefrina o sustancias esclerosantes. Permite
el contacto con el vaso sangrante con la punta o con las paredes laterales en forma
tangencial.
Plasma de argón
Este accesorio no es de contacto, sino que aprovecha el plasma de argón porque

dispone de electrones libres que lo hacen un buen conductor de la corriente mono-
polar y sustituye al conductor metálico. La punta de la sonda se coloca a una dis-
tancia de 2 a 8 mm del tejido y el plasma fluye hacia la superficie tisular y, a me-
dida que los tejidos pierden conductibilidad por desecación, se dirige a los tejidos
vecinos. Aunque su efecto es superficial, tiene mayor amplitud, cualidades útiles
en lesiones amplias y superficiales, especialmente en órganos con paredes delga-
das. Esta tecnología requiere una unidad con generador de corriente de alta fre-
cuencia, tanque con argón, control de flujo y placa de retorno.
Sonda caliente
Este accesorio tiene un mecanismo de acción diferente a los anteriores porque

ejerce su acción con la punta de la sonda ya caliente a manera de cauterio y no
por efecto de la corriente en el tejido mismo (figura 2–7). La sonda es de plástico
aislante y un cilindro de aluminio en la punta con una resistencia que transforma
la corriente eléctrica en calor. La sección distal está cubierta de teflón para impe-
dir la adherencia a los tejidos. La temperatura está controlada por un regulador
y en pocos segundos alcanza los 250 _C. A lo largo de la sonda hay un conducto
para instilación de agua.10
Cauterio Cirugía
Calor Corriente al tejido
Figura 2–7. Diferencia del mecanismo de función de generación de calor de la corriente

eléctrica en un accesorio endoscópico, cauterio en la sonda caliente y acción directa de
la corriente en el tejido, sonda multipolar. (Cortesía de la Asociación Mexicana de En-
doscopia Gastrointestinal).
Accesorios mecánicos
Hay dos tipos de accesorios cuyo efecto hemostático es mecánico: la liga y la gra-
pa. La ligadura consiste en anillos de hule montados en un cilindro transparente
que se ensambla a la punta del endoscopio y mediante tirantes se disparan las ligas
desde el exterior, cuando el tejido por ligar ha sido aspirado al interior del cilin-
dro. El efecto consiste en que, cuando la liga ha sido disparada, recupera por me-
moria su diámetro pequeño y atrapa segmento de tejido aspirado. La tecnología
implícita es muy simple, pero las ligas han sido de enorme utilidad para el trata-
miento de las varices esofágicas. La instalación del accesorio es sencilla y las li-
gas pueden ser recargadas. Las grapas son metálicas y tienen dos o tres brazos con
un pequeño gancho en cada punta; cada una se ensambla en la punta de una guía
metálica que mantiene cerrada la grapa durante la introducción por el endosco-
pio. Una vez elegido el sitio preciso donde emana sangre, mediante un mecanismo
externo que permite rotación para un acomodo adecuado, la apertura y el cierre,
engrapa un segmento de tejido donde está incluido el vaso roto. Habitualmente
se requieren varias grapas para obtener el efecto deseado.
Inyector
Este aditamento es de gran utilidad; consiste en catéter de longitud suficiente, en

cuyo interior hay otro más delgado con una aguja en extremo distal y un adapta-
dor para una jeringa en el proximal. El catéter interior se desliza dentro del exte-
rior para mantener la punta de la aguja protegida durante la introducción. Una vez
elegido el sitio de la inyección se empuja el catéter interior y la aguja de dimensio-
nes variables queda descubierta para ser insertada en los tejidos. Con este acceso-
rio se pueden inyectar sustancias como epinefrina diluida, o esclerosantes para
hemostasia, o diversos líquidos para elevar la mucosa y hacer resecciones.
ACCESORIOS PARA CORTE
Asa para polipectomía
El asa es un alambre metálico para la conducción de la corriente eléctrica mono-

polar que se desliza por el interior de un catéter plástico aislante; en el extremo
distal hace un asa redonda o poligonal con memoria para permanecer abierta, con
capacidad de cierre cuando se jala y se desliza al interior del catéter de plástico.
En el extremo proximal tiene un adaptador para el electrodo de corriente y un ma-
Conector de corriente
Cerrar Abrir
Figura 2–8. Esquema de un asa de polipectomía.
nubrio adaptable a los dedos de la mano para empuje y tracción. Para su funciona-
miento se desliza el accesorio a través del conducto de operaciones del endosco-
pio, con el asa cerrada empacada dentro del catéter exterior; una vez identificado
el pólipo, se empuja el asa y la libertad de estar fuera del catéter permite su apertu-
ra, rodea el pólipo y con cierre gentil lo abraza en su base (figura 2–8). El uso de
secuencias de corriente de coagulación y corte logra la polipectomía.
Esfinterotomo
Este accesorio tiene la función de corte del dorso del ámpula de Vater y de su es-
fínter. Consiste en un alambre en el interior de un catéter de plástico aislante. En
el extremo proximal tiene un manubrio adaptado a los dedos de la mano para fun-
ción de empuje y tracción, donde se conecta el electrodo de corriente monopolar.
En el extremo distal del catéter el alambre tiene un segmento que sale por un orifi-
cio y está fijo a la punta del catéter, de tal manera que cuando se hace tracción
Alambre de corte
Conector de corriente
Entrada para guía
Inyección de material de contraste
Figura 2–9. Esquema de un esfinterotomo.

la punta de catéter hace un arco, cuando se empuja desaparece el arco y el alambre

queda alineado al catéter. El proceso de corte requiere la introducción del extre-
mo distal del esfinterotomo a las vías biliares o a la vía pancreática, según se re-
quiera. Se extrae lentamente hasta que el alambre está en contacto con el sitio de
corte y se tensa para que forme el arco y se favorezca dicho contacto. El paso de co-
rriente se dispara mediante un pedal para el modo de corte y otros para el de coa-
gulación, hasta lograr el objetivo propuesto en cuanto a dirección y tamaño del
corte. En la actualidad los esfinterotomos tienen un conducto independiente para
la inyección de material de contraste y otro para una guía hidrofílica muy útil du-
rante el proceso de canulación (figura 2–9).
Por su multiplicidad las técnicas endoscópicas requieren accesorios diversos,
cuya descripción escapa a los fines de este capítulo.
REFERENCIAS
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México, Aldina, Robredo y Rosel, 945:5–60.
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Procedimientos endoscópicos en gastroenterología. México, Médica Panamericana, 2009;
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Procedimientos endoscópicos en gastroenterología. México, Médica Panamericana, 2009:
15–32.
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gía. México, Médica Panamericana, 2009:54–63.
3
Endoscopia diagnóstica
del tubo digestivo
Juan Miguel Abdo Francis, Edgardo Suárez Morán,
Julio César Zavala Castillo, Salvador Razo García,
Jorge Enrique Ramírez Velásquez
ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO PROXIMAL

Introducción
La endoscopia digestiva proximal, también denominada panendoscopia oral, en-
doscopia gastrointestinal superior o esofagogastroduodenoscopia (EGD), es un
procedimiento invasivo que permite la exploración del tubo digestivo proximal
a través de la visualización directa de la mucosa, haciendo posible el diagnóstico
de lesiones macroscópicas y, cuando está indicado, la intervención terapéutica
sobre la misma.1 Tres eventos tecnológicos críticos permitieron desarrollar la en-
doscopia moderna:2 la invención de la bombilla eléctrica por Thomas Alva Edi-
son, que da lugar a la luz eléctrica en 1879; el desarrollo de la fibra óptica en 1956
por Hirschowitz, Curtiss y Peters,3 y finalmente la endoscopia electrónica elabo-
rada por Boyle y Smith,4 quienes en 1969 la hicieron posible.

La EGD fue utilizada por vez primera por Kussmaul al desarrollar el gastros-
copio a mediados del siglo XIX, incrementando su popularidad cuando Hirscho-
witz introdujo el primer instrumento flexible. A partir de entonces muchos avan-
ces en la tecnología han mejorado los equipos con los que se efectúa el
procedimiento.
Indicaciones
En las primeras etapas del desarrollo de la endoscopia las indicaciones de la EGD
eran limitadas y se basaban en la opinión de médicos de mayor experiencia en esta
31
área. En forma paralela a las mejorías tecnológicas, a las técnicas del procedi-
miento y al establecimiento de sociedades médicas relacionadas se han estable-
cido guías sobre las indicaciones de la EGD que han permitido la selección ade-
cuada de pacientes, evitando así la exposición innecesaria a un procedimiento
invasivo que, aunque de bajo riesgo, no está exento de complicaciones. En 1988
la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) evaluó la relación
del uso adecuado de la EGD con base en los hallazgos endoscópicos relevantes.5
Otras sociedades médicas han evaluado la aplicabilidad de estas guías de acuerdo
con las características demográficas y epidemiológicas de su población.6–9
En la actualidad las indicaciones apropiadas de la EGD son cruciales en la eva-
luación de las condiciones de las unidades de endoscopia, el costo–efectividad
del procedimiento y la calidad del cuidado del paciente.9
La dispepsia constituye un motivo frecuente de referencia para la realización
de este procedimiento. Las guías de la ASGE recomiendan la evaluación endos-
cópica de pacientes con dispepsia mayores de 50 años de edad y de aquellos con
signos de alarma (cuadro 3–1); pacientes menores de 50 años de edad con prueba
negativa para Helicobacter pylori y aquellos que no responden a la terapia empí-
rica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o tienen recurrencia de los
síntomas. En pacientes menores de 50 años de edad sin signos de alarma o prueba
negativa para Helicobacter pylori se recomienda tratamiento inicial para Helico-
bacter pylori o terapia de supresión ácida con IBP, respectivamente.10 Este tema
ha generado controversia por el hecho de que en algunos países las tasas de preva-
lencia e incidencia de cáncer gástrico son mayores que en EUA y recomiendan
la realización de la EGD de forma inicial,7 a fin de identificar una neoplasia gás-
trica en estadios tempranos, lo cual tiene un mejor pronóstico.11
La EGD desempeña un papel importante en la evaluación diagnóstica de la
disfagia, el dolor retroesternal, la odinofagia y el vómito persistente, así como en
el estudio de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
(cuadro 3–2).
Cuadro 3–1. Signos de alarma en pacientes con dispepsia

S Edad mayor a 50 años con síntomas de reciente inicio
S Historia familiar de malignidad del tubo digestivo proximal
S Pérdida de peso no voluntaria
S Anemia por deficiencia de hierro o hemorragia gastrointestinal
S Disfagia progresiva
S Odinofagia
S Vómito persistente
S Linfadenopatías o masas palpables
S Ictericia
Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo 33
Cuadro 3–2. Indicaciones de endoscopia digestiva proximal

Diagnósticas
S Síntomas persistentes de enfermedad del tubo digestivo proximal (dispepsia)
S Odinofagia
S Disfagia
S Enfermedad por reflujo gastroesofágico
S Vómito persistente
S Síndrome ulceroso
S Seguimiento de úlcera gástrica
S Seguimiento de esófago de Barrett
S Anemia por deficiencia de hierro inexplicable
S Hemorragia digestiva alta
S Ingesta de cáusticos
S Poliposis adenomatosa familiar
S Pólipos adenomatosos gástricos
S Búsqueda de tumor primario desconocido
S Enfermedad sistémica con posible afección del tubo digestivo proximal
S Evaluación del paciente con hipertensión portal
S Biopsia de intestino delgado (sospecha de enfermedad celiaca)
Desde el punto de vista terapéutico la EGD está indicada en la extracción de

cuerpos extraños, en el manejo de la hemorragia digestiva proximal, en la resec-
ción de lesiones benignas o potencialmente malignas, así como en el manejo pa-
liativo del cáncer esofágico o gástrico (cuadro 3–3).
Contraindicaciones
Las contraindicaciones incluyen cualquier condición que supere en mayor o me-

nor medida el riesgo–beneficio del procedimiento; se clasifican en relativas y ab-
Cuadro 3–3. Indicaciones de endoscopia digestiva proximal

Terapéuticas
S Tratamiento de hemorragia variceal y no variceal
S Extracción de cuerpos extraños
S Resección de lesiones mucosas o submucosas
S Dilatación de estenosis
S Tratamiento paliativo de estenosis
S Resección de pólipos
S Ablación con láser, terapia fotodinámica, inserción de prótesis
S Colocación de sondas de gastrostomía
S Tratamiento del divertículo de Zenker
solutas. Las contraindicaciones absolutas de la EGD incluyen la falta de consenti-

miento del paciente para la realización del procedimiento y la sospecha o certeza
de perforación digestiva. Respecto a las contraindicaciones relativas se encuen-
tran el divertículo de Zenker, las deformidades de la columna cervical, la compre-
sión extrínseca del esófago por aneurisma del cayado aórtico, los vólvulos gástri-
cos, los trastornos de la coagulación y las complicaciones cardiorrespiratorias,
tales como insuficiencia respiratoria o cardiaca descompensadas e infarto agudo
del miocardio, siendo necesaria en este último grupo una valoración cardiopul-
monar integral y la corrección del trastorno de la coagulación para la realización
del procedimiento en forma segura.12
Complicaciones
La EGD se considera en general un procedimiento útil y seguro en la evaluación
de los síntomas gastrointestinales altos y en el tratamiento de un amplio rango de
condiciones. Las mejorías del instrumental y de las técnicas endoscópicas han
impactado en la calidad del procedimiento y han disminuido la frecuencia de las
complicaciones. En 1974 la ASGE identificó complicaciones en 1.3 por cada
1 000 procedimientos realizados. con una tasa de mortalidad de 0.004%, pero
este análisis no separó la EGD de otros procedimientos endoscópicos.12,13
Las complicaciones previas del procedimiento casi siempre están relaciona-
das con medicamentos de sedación; aquellas que ocurren durante el procedimien-
to están directamente asociadas con la intervención endoscópica, en particular la
de tipo terapéutico.14
Las complicaciones mayores incluyen la perforación, la hemorragia, la infec-
ción, las arritmias cardiacas y la muerte.
Perforación
La tasa global de perforación en la EGD diagnóstica es de 0.02 a 0.2%, siendo
el sitio más común el tercio distal del esófago, con un riesgo incrementado cuan-
do el tejido es anormal, como en casos de fibrosis o de neoplasias.15 En algunos
procedimientos terapéuticos, como la dilatación esofágica, la tasa de incidencia
reportada es de 0.4%.16
Hemorragia
Las tasas de hemorragia en endoscopia digestiva diagnóstica proximal o distal
ocurren con un rango de 0.01 a 0.03%.17 Puede ocurrir durante la exploración en-
doscópica o después de la misma, a partir de lesiones preexistentes como Mallo-
ry–Weiss, varices esofágicas o relacionarse con la manipulación endoscópica
como la toma de biopsias, la dilatación o la ligadura de varices, entre otras. En

forma global la hemorragia se clasifica de acuerdo con el tiempo de presentación
en inmediata, que es identificada durante o dentro de una hora en el procedimien-
to endoscópico; mediata, que a su vez se subclasifica en temprana, que se presen-
ta dentro de las 24 h, o tardía, que ocurre después de 24 h de la endoscopia. De
acuerdo con la severidad podemos clasificarla en hemorragia menor, que es aque-
lla que no produce inestabilidad hemodinámica, caída del hematócrito de más de
4% y no requiere transfusión sanguínea; y hemorragia mayor, que es aquella que
puede producir signos y síntomas de compromiso hemodinámico (hipotensión,
taquicardia, ortostatismo o síncope), descenso del hematócrito mayor de 4% y
requerimientos transfusionales. La hemorragia clínicamente significativa en una
EGD es rara, ocurre en 0.15% de los casos, y puede ser mayor el riesgo en pacien-
tes con trastornos de la coagulación o con uso de anticoagulantes.
No parece incrementarse el riesgo con AINEs ni con AspirinaR, por lo que
en las guías ASGE se permite la realización del estudio y de las biopsias sin inte-
rrupción de tales medicamentos. La transfusión de plaquetas es recomendada
cuando la cuenta de las mismas sea menor de 20 000.18
Infección
El riesgo de bacteremia después de un procedimiento endoscópico proximal es

menor a 10%. Existe un mayor riesgo de bacteremia en algunos procedimientos
terapéuticos como dilatación esofágica (12 a 22%), escleroterapia (0 a 52%, me-
dia de 14.6%) y ligadura de varices esofágicas (1 a 25%, media 8.8%).19–21 La
panendoscopia con o sin toma de biopsia es considerada un procedimiento de
bajo riesgo de bacteremia (0 a 8%, media 4.4%).22 Los gérmenes responsables
son generalmente procedentes de la boca, siendo el Streptococcus viridans el que
se ha aislado con mayor frecuencia (79%).23

La endocarditis infecciosa (EI) es otro riesgo asociado con el procedimiento
endoscópico. La American Heart Association (AHA) considera ciertas condicio-
nes cardiacas vinculadas con un alto riesgo para EI: válvula protésica cardiaca,
historia previa de endocarditis, receptores de trasplante cardiaco que desarrollan
valvulopatía cardiaca, y pacientes con enfermedad cardiaca congénita (ECC),
que incluyen:
a. Aquellos con ECC cianógena no reparada.

b. Aquellos con ECC reparada completamente con dispositivos o material
protésico durante los primeros seis meses después del procedimiento.
c. Aquellos con ECC reparada con defectos residuales en el sitio o adyacentes
al dispositivo o material protésico.
Para pacientes con estas condiciones cardiacas y aquellos con infecciones del
aparato gastrointestinal, en las cuales el Enterococcus pueden formar parte de la
flora bacteriana infectante (colangitis), cuando se someten a procedimientos en-
doscópicos que incrementan el riesgo de bacteremia, como una colangiopancrea-
tografía retrógrada endoscópica, la AHA recomienda el uso de un régimen anti-
microbiano que incluya cobertura contra el Enterococcus, debido a que éste
puede ser causa probable de EI.24
Los pacientes que son sometidos a colocación de sondas de gastrostomía son
a menudo vulnerables a infección debido a la edad, la ingesta nutricional compro-
metida, la inmunosupresión y las enfermedades subyacentes, por lo que se reco-
mienda profilaxis.25
Complicaciones cardiovasculares
Constituyen uno de los eventos adversos más comunes de la EGD y cerca de 40%
de las complicaciones en los procedimientos endoscópicos. Incluyen cambios en
los signos vitales, la isquemia o el infarto miocárdico, las arritmias cardiacas, la
hipoxemia o la aspiración. Algunos de los factores relacionados son el uso de me-
dicamentos para la sedación, que pueden condicionar hipotensión, taquicardia o
depresión respiratoria; y los pacientes con enfermedad coronaria preexistente o
angina que pueden no tolerar cambios en la presión arterial, la frecuencia cardia-
ca o de la oxigenación, lo que puede precipitar isquemia miocárdica durante la
endoscopia. Adicionalmente la hipoxemia puede precipitar arritmias. El diáme-
tro del endoscopio y la profundidad de la sedación se correlaciona con el grado
de desaturación. El monitoreo continuo con la oximetría de pulso, en conjunto
con oxigenación suplementaria, monitoreo cardiaco continuo y del uso de sedan-
tes durante el procedimiento reduce el riesgo de desaturación. La neumonitis por
aspiración es rara en la EGD, pero puede incrementarse el riesgo con el grado de
sedación, por hemorragia y en situaciones como acalasia o estenosis pilórica que
condicionan retención de residuo alimentario (cuadro 3–4). En estos casos se re-
comienda colocar al paciente en posición semifowler. La aspiración puede preve-
nirse con la intubación endotraqueal. La tasa de mortalidad en la EGD ocurre en-
tre 0.5 a 3 por 100 000 complicaciones.26
Preparación del paciente
El objeto de la preparación del paciente en cualquier procedimiento endoscópico

es hacer posible un estudio completo, seguro, confortable y preciso.
Uno de los aspectos importantes antes de la realización de cualquier estudio
endoscópico es la explicación clara y precisa del procedimiento y su razón para
Cuadro 3–4. Complicaciones de la endoscopia digestiva proximal

Complicaciones mayores:
S Perforación
S Hemorragia
S Alteraciones cardiopulmonares
S Reacciones medicamentosas
S Infección
Complicaciones leves:
S Dolor abdominal
S Distensión abdominal
S Mordeduras
S Roturas dentales
S Luxación mandibular
S Luxación acromioclavicular
S Espasmo laríngeo
S Faringitis
S Afonía
efectuarlo: en qué consiste, su duración, las opciones de sedación, los posibles

riesgos y las expectativas del mismo, con base en lo cual el paciente decidirá de
forma voluntaria la actuación del médico, lo que forma parte del consentimiento
informado, que deberá ser realizado por escrito. Una situación especial es la inca-
pacidad del paciente para autorizar el procedimiento, en cuyo caso será el fami-
liar o la persona responsable del mismo quien autorizará la realización del estu-
dio. La falta del consentimiento constituye una contraindicación absoluta; sin
embargo, en una situación clínica en la que esté en peligro la vida del paciente
(p. ej., hemorragia del tubo digestivo alto) y no esté en condiciones de dar su con-
sentimiento o no se cuente con una persona legalmente responsable, la interven-
ción endoscópica deberá ser realizada a fin de salvaguardar la vida del enfermo,
situación que deberá ser descrita en la historia clínica.

Las siguientes se consideran situaciones especiales en las cuales podría no ob-
tenerse el consentimiento informado del paciente en forma directa:
S Emergencias.
S Menores de edad.
S Pacientes incompetentes.
S Si se considera un privilegio terapéutico.
S Renuncia del paciente.
S Mandato legal.
Se realizará una evaluación de la historia clínica del paciente antes del procedi-
miento, enfatizando en el rubro de antecedentes de enfermedades las alergias a
medicamentos, las cirugías o los procedimiento endoscópicos previos y la medi-

cación actual.
La anestesia general raramente es empleada en la EGD, siendo la sedación y
la analgesia intravenosa lo indicado, lo que permite la dosificación de sedantes
o analgésicos y el uso de antagonistas de benzodiazepinas u opiáceos por esta vía.
Otra opción es la anestesia tópica orofaríngea con lidocaína en nebulización, la
cual es bien tolerada. La cantidad de sedación o analgesia dependerá de la edad
del paciente, las enfermedades concomitantes y el nivel de ansiedad del enfermo,
el tipo y la duración del estudio y el nivel de sedación deseado. El área de endos-
copia deberá contar con personal capacitado en reanimación cardiorrespiratoria
y con el equipo necesario de reanimación cardiopulmonar.
Se recomienda la no ingesta de alimentos sólidos en un periodo de seis a ocho
horas. En caso de sospecha de retraso en el vaciamiento gástrico, este periodo de
tiempo debe ser mayor. También deberá restringirse el tabaco durante este tiem-
po, a fin de evitar el incremento de la secreción gástrica por este motivo. Si las
circunstancias no permiten el ayuno adecuado, está indicado el lavado gástrico
a través de sonda nasogástrica para remover su contenido. El uso de anticolinérgi-
cos para disminuir la secreción salival, la secreción gástrica y la movilidad gas-
trointestinal no es rutinario. En caso de paresia gastrointestinal, la administración
de glucagón intravenoso parece ser benéfica.27
Profilaxis antimicrobiana
Su objetivo es reducir el riesgo de complicaciones infecciosas iatrogénicas rela-
cionadas con el procedimiento endoscópico.
Debido a que la bacteremia transitoria ocurre frecuentemente con actividades
rutinarias diarias, tales como cepillado de dientes o aseo con hilo dental, con una
tasa de bacteremia de 20 a 68%, o incluso masticar alimentos, con una tasa de
bacteremia de 7 a 51%,24 tasas superiores a la asociadas con procedimientos en-
doscópicos, no se recomienda el uso profiláctico antimicrobiano.25
Se recomienda el uso profiláctico antimicrobiano en pacientes con infección
del aparato gastrointestinal en el cual el Enterococcus puede ser parte de la flora
bacteriana infectante y con una condición cardiaca asociada a mayor riesgo de
endocarditis infecciosa, indicándose ampicilina o amoxicilina, o vancomicina en
aquellos casos de alergia o intolerancia a los dos primeros.25
En pacientes sometidos a colocación de gastrostomía se recomienda la profila-
xis antimicrobiana con cefazolina parenteral, 30 minutos antes de la colocación
de la sonda de gastrostomía,25 lo que ha demostrado reducir la incidencia de in-
fección periestomal.28
Un metaanálisis de ocho estudios demostró una disminución en la incidencia
de infecciones bacterianas y mortalidad en pacientes con cirrosis y hemorragia
gastrointestinal.29 En pacientes con ascitis que presentan un episodio de hemorra-

gia gastrointestinal el uso de profilaxis con antibióticos disminuye la incidencia
de peritonitis bacteriana espontánea. Por lo anterior, se recomienda en este grupo
de pacientes la terapia antimicrobiana en el momento de la admisión con ceftria-
xona IV o norfloxacino.25
Instrumentación
Los instrumentos con los que se lleva a cabo la exploración del tubo digestivo alto
se denominan gastroscopios o panendoscopios, cuyos diámetros son diferentes,
con uno o doble canal de trabajo y habitualmente de visión frontal, permitiendo
así la visión directa de las diferentes estructuras anatómicas que se exploran en
la EGD. Los endoscopios unicanal suelen tener un diámetro externo de 9 y 11
mm, mientras que los de doble canal tienen un diámetro de 12.5 mm. El diámetro
del canal de trabajo suele ser de 2.8 mm. Recientemente se ha introducido un en-
doscopio con un diámetro externo de 4 y 6.5 mm y un canal de 2.8 mm de diáme-
tro. A lo largo de la superficie externa del endoscopio se encuentran puntos de
referencia cada 5 cm, que permiten determinar la distancia con respecto a la ar-
cada dentaria.
Técnica
La posición del paciente será en decúbito lateral izquierdo. Si cuenta con prótesis
dentales, éstas deberán ser removidas. El acceso habitualmente es oral, o por vía
nasal cuando se usan endoscopios de pequeño calibre. En el primer caso se deberá
colocar un protector bucal. El extremo distal del endoscopio debe ser sujetado
con la mano derecha a unos 25 a 30 cm de la punta, mientras la mano izquierda

sujeta el extremo proximal y con ella se lleva a cabo la movilización de los man-
dos. La introducción del endoscopio a través del protector bucal deberá ser prefe-
rentemente bajo visión directa, para identificar las primeras estructuras anatómi-
cas como la lengua, la úvula, la epiglotis, los senos piriformes, el cartílago
cricofaríngeo y las cuerdas vocales; después de esta zona encontraremos el tercio
superior o porción cervical del esófago, donde se insuflará casi en forma constan-
te durante el descenso del mismo, evaluando las características macroscópicas
de su superficie mucosa (coloración, patrón vascular) y algunos puntos de refe-
rencia como la impresión del bronquio izquierdo y la pulsación de la aurícula iz-
quierda y el arco aórtico, más abajo se encontrará la unión de la mucosa esofago-
gástrica, conocida como línea “Z”, que se distingue por la clara diferencia del
color rosa pálido de la mucosa esofágica y el rojo de la mucosa gástrica; su ubica-
ción es variable dependiendo de la altura del individuo, en promedio se encuentra

a 39 o 40 cm de la arcada dentaria (38 a 42 cm), la cual casi siempre coincide con
el pinzamiento diafragmático; después se llega al estómago, a través del cardias,
visualizando inicialmente los pliegues de la curvatura mayor, que tienen una
orientación longitudinal a través de la cual se llega al antro, siendo posible la vi-
sualización del píloro. Posteriormente se realiza una maniobra de retrovisión
para evaluar el cardias y el fondo gástrico, se evalúa la curvatura menor y se pro-
cede a dirigirse al antro y al píloro esperando su apertura para que a través de la
misma se pueda llegar al bulbo duodenal; en ese momento se perderá momentá-
neamente la visión al estar en contacto íntimo el extremo distal del endoscopio
y la pared duodenal, se efectúa un movimiento lento de retirada, se insufla y se
realiza un giro de la caña a la derecha de 90_, así como del cuerpo del endoscopis-
ta en esa misma dirección, lo que permite pasar a la segunda porción, evaluando
en ese momento los pliegues duodenales, incluso la papila, que será vista tangen-
cialmente; durante la retirada deberá ser reevaluado el bulbo duodenal, teniendo
en cuenta que esta zona es asiento de gran parte de la patología a nivel duodenal.
Es importante recordar que al iniciar el retiro del endoscopio se lleva a cabo una
maniobra paradójica que lleva la punta del endoscopio a una posición más distan-
te dentro del duodeno. Durante el proceso de retirada se realiza una reevaluación
de las estructuras antes vistas.
Toma de biopsias
Toda lesión sospechosa, y en particular aquellas que se localicen en el estómago,
debe ser sometida a estudio histopatológico mediante la toma de seis a ocho biop-
sias. La búsqueda de Helicobacter pylori es también indicación de toma de biop-
sia. En este caso se recomiendan dos biopsias de la región antropilórica: una de
la curvatura a nivel de la incisura y una más en cuerpo gástrico, dado que son los
sitios de mayor crecimiento del Helicobacter. Aunque el corte que produce la
pinza es pequeño y seguro, se debe verificar la hemostasia posterior a la toma y
en caso de duda realizar lavado del área removiendo coágulos. Realizar en forma
adecuada y con conocimiento la EGD convierte este procedimiento en un método
de gran valía para explorar el tubo digestivo proximal.30
ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO DISTAL
Introducción
La colonoscopia es el estudio endoscópico por medio del cual se logra la visuali-
zación intraluminal del colon en su totalidad, pudiendo detectar patologías y alte-
raciones tanto en la forma como en la estructura del mismo, con la ventaja de ser
terapéutica, así como de brindar la posibilidad de realizar biopsias y resecciones.
En 1965 se realizó la primera colonoscopia y en 1971 se llevó a cabo el primer
procedimiento de polipectomía. En la actualidad en EUA el cáncer colorrectal
es la segunda causa de muerte, por lo que la colonoscopia se considera a nivel
mundial como parte del tamizaje actual para pacientes mayores de 50 años de
edad con factores de riesgo de padecer cáncer. En México las estadísticas mues-
tran similitudes, con un incremento en la aparición de cáncer en la población me-
nor de 40 años de edad. Si tenemos en cuenta que por medio de este estudio se
puede realizar diagnóstico temprano, así como escisión de pólipos premalignos,
podemos inferir que el cáncer de colon es uno de los más prevenibles, pero los
índices de tamizaje por este medio continúan siendo bajos en nuestro medio, lo
cual es preocupante.31
Las estrategias para reducir la mortalidad por cáncer de colon incluyen que
todo paciente mayor de 50 años de edad deba realizarse una colonoscopia, encon-
trando que 6% tendrán adenomas, de los cuales hasta 24% serán cáncer de
colon.32
La colonoscopia se considera también un método de escrutinio importante
para el diagnóstico y tratamiento de patologías benignas como la enfermedad di-
verticular del colon, angiodisplasias y en general cualquier patología que tenga
como sitio de acción el colon.
Es considerada por muchos como la técnica más difícil de la endoscopia gas-
trointestinal, dado que involucra diferentes factores, como son técnica, habilidad
y conocimientos del endoscopista, así como también la necesidad de la prepara-
ción del colon, la anatomía y las alteraciones funcionales propias del paciente,
que en conjunto determinarán el grado de éxito en la realización de la misma, ya
sea diagnóstica o terapéutica.33
Indicaciones
Actualmente es el procedimiento de elección que permite realizar un diagnóstico

macroscópico de la mayoría de los procesos que afectan al colon en los pacientes
en los que sea factible su realización, por lo que existen indicaciones y contraindi-
caciones para su realización, las cuales son:
a. Colonoscopia para tamizaje

S Paciente mayor de 40 años de edad menor de 75 años de edad asintomá-
tico.
S Examen para sangre oculta en heces positivo.
S Anemia ferropénica en mayores de 75 años de edad, sin causa aparente.
S Historia familiar de cáncer colorrectal, cinco años antes del diagnóstico

de su familiar.
S Historia personal de pólipos adenomatosos con última colonoscopia
hace cinco años.
S Tumoración colónica detectada en enema de bario o tomografía.38
b. Diagnóstico de causas de sangrado de tubo digestivo y terapéutica:
S Enfermedad diverticular.
S Colitis isquémica.
S Ectasias vasculares.
S Enfermedad hemorroidal.
S Neoplasias.
S Pospolipectomía.
S Colopatía por uso de AINEs.
S Colitis por radiación.
S Fístula aortoentérica.
S Constipación.
c. Terapéutica:
S Polipectomías.
S Dilataciones de estenosis.
S Resolución de obstrucción por manejo de láser o colocación de prótesis
en caso de obstrucción de origen maligno.
S Resolución de vólvulos.
La colonoscopia ha demostrado también ser útil en la exclusión de obstrucción

por cáncer, estenosis o compresión extrínseca. Se puede diagnosticar el síndrome
de úlcera rectal solitaria, fisura anal o melanosis coli, siendo de utilidad igual-
mente en el tatuaje de lesiones que serán removidas quirúrgicamente con tinta
china.34–37
Contraindicaciones
Existen muy pocas contraindicaciones para realizar el procedimiento, debido so-

bre todo al advenimiento de tubos de mayor tecnología y menor calibre. Entre las
contraindicaciones se encuentran:
a. Absolutas:
S Diverticulitis aguda.
S Colitis fulminante.
S Sepsis.
S Oclusión intestinal.
S Coagulación intravascular diseminada.
b. Relativas
S Insuficiencia respiratoria grave.
S Insuficiencia cardiaca descompensada.
S Embarazo del primer trimestre.
S Infarto del miocardio previo, con no más de tres semanas de anterioridad.
Complicaciones
Se debe tener en consideración que por cada paciente que ha sufrido una compli-
cación no mortal por colonoscopia, de 20 pacientes que nunca se realizaron el es-
tudio uno murió por cáncer de colon, y que a través de la colonoscopia a 8.1%
de los pacientes se les diagnosticó una displasia de alto grado o cáncer.38
Las complicaciones por colonoscopia se consideran raras, se informan alrede-
dor de 0.3 a 0.35%, aunque pueden llegar a ser graves o mortales. Se consideran
de mayor riesgo las colonoscopias intervencionistas o terapéuticas, como son
realización de polipectomía, principalmente en colon derecho, ya que presenta
un riesgo de perforación de hasta 2.3%; sin embargo, si la comparamos con una
laparotomía con hemicolectomía, este índice es mucho menor en la colonoscopia
(hasta 20% de complicaciones).39–42
Otros riesgos se asocian con complicaciones de la sedación utilizada para di-
cho procedimiento y el nivel de la misma, así como de los anestésicos empleados.
Siempre existirán riesgos de complicaciones con los estudios endoscópicos, por
lo cual se considera que el estudio debe realizarse por personal capacitado, al me-
nos 100 procedimientos previos supervisados, adecuada técnica en el cierre de
asa de polipectomía, y adecuada infiltración de la base del pólipo para facilitar
el procedimiento, entre otros.43–46
Complicaciones más comunes

a. Relacionadas con la preparación:

S Explosión por gases: aunque es muy rara, se ha reportado explosión por
gases como hidrógeno y metano, principalmente en preparación con fos-
fosoda o manitol, ninguna con polietilenglicol.47
S Desequilibrio hidroelectrolítico: en pacientes ancianos o con patología
renal o cardiaca se recomiendan preparaciones isotónicas, ya que las pre-
paraciones con citrato de magnesio o fosfato de sodio pueden acarrear
trastornos hidroelectrolíticos graves, así como insuficiencia renal aguda
y nefrocalcinosis.48–50
b. Relacionadas con el procedimiento:
S Perforación, la cual puede suceder por barotrauma, por fuerzas directas so-
bre el colon y por procedimientos terapéuticos, lo que obliga a vigilar el do-
lor y el retiro súbito del aire del colon durante el procedimiento. Por lo gene-
ral el diagnóstico se debe prever durante el procedimiento, y si se sospecha
se debe dejar el paciente en observación y realizar estudios complementa-
rios. Si el diagnóstico de perforación es tardío, lo cual se presenta en 0.2 a
0.32% de los pacientes, generalmente tiene implicaciones mayores o la
muerte.45,51
S Hemorragia: se reporta en 0.3 a 6.1% de las colonoscopias con polipecto-
mía; se considera importante cuando requiere hospitalización, hemotrans-
fusión, reintervención o cirugía. La hemorragia puede ser inmediata o hasta
29 días después de una polipectomía. Los métodos diagnósticos como la ar-
teriografía o la gammagrafía son los de elección en caso de que la realiza-
ción de una nueva colonoscopia no fuera suficiente.43
S Síndrome de coagulación pospolipectomía: se presenta por efecto de la
quemadura por electrocauterio en la pared colónica. Esto puede suceder en
0.5 a 1.2% de los pacientes en los que se realiza una polipectomía. Estos
pacientes presentan síntomas después de uno a cinco días posteriores al es-
tudio, principalmente con dolor abdominal, fiebre y datos de irritación peri-
toneal, y en la placa de abdomen no se observa aire libre en la cavidad abdo-
minal; estos casos generalmente requieren únicamente tratamiento médico
y solamente un porcentaje muy bajo se resolverá quirúrgicamente.46
Contraindicaciones
El embarazo es una contraindicación relativa, ya que no se ha demostrado que

perjudique al producto, aunque existen algunos reportes de abortos posteriores
a la realización del procedimiento. En la actualidad la colonoscopia sólo es reco-
mendada en caso de riesgo de muerte para la madre, y se usará una técnica modifi-
cada con menor insuflación.52
Preparación del colon
Es de vital importancia para la adecuada visualización del colon y aumentar la

sensibilidad del estudio, ya que se considera que en 25% de los estudios la prepa-
ración es insuficiente, lo cual puede ocultar lesiones existentes.53 La preparación
ideal incluye:
S Eliminar la materia fecal.

S No alterar la apariencia de la mucosa ni los cambios histológicos de la mu-
cosa.
S Causar las menores molestias al paciente.
S Tener una periodo corto de preparación.

S No ser tóxico.
Existen en el mercado dos preparaciones comunes, que son:
S Isoosmóticos: polietilenglicol. Osmóticamente balanceado, no absorbible,

no genera cambios importantes en la osmolaridad de la sangre, se deben in-
gerir de tres a cuatro litros de la preparación. Proporciona una adecuada pre-
paración en 90% de los casos, hasta 25% de los pacientes presentarán mo-
lestias inherentes a la preparación y 15% tendrán dificultades para tomarla,
náuseas, cólicos, vómito y sensación de plenitud abdominal que conllevan
a preparaciones incompletas. Puede producir aumento en el volumen plas-
mático, por retención hídrica.47,51
S Hiperosmóticos: fosfato de sodio monobásico y dibásico. Extraen agua del
plasma hacia la luz intestinal para promover la evacuación; es una prepara-
ción de mucho menor volumen, lo cual facilita la adecuada preparación. El
inconveniente es que pueden causar alteraciones electrolíticas plasmáticas
y en los fluidos extracelulares. En pacientes nefrópatas puede causar nefro-
calcinosis. Se debe prevenir la contracción del volumen plasmático con una
adecuada hidratación previa y durante la preparación. Este método debe
evitarse en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.48,49
Sedación
Para alcanzar el éxito en esta técnica es necesaria una adecuada sedación, debido
a que la manipulación, la insuflación y la movilización del colon son dolorosas;
en algunos países, principalmente en los europeos, la exploración endoscópica
del colon es llevada a cabo sin sedación, lo cual es válido, pero de preferencia
siempre que sea posible se utilizará en los pacientes adultos, y sin duda en los ni-
ños, los ancianos y los pacientes con trastornos mentales.53
Algunos médicos recomiendan sedación consciente utilizando benzodiazepi-
nas asociadas con un narcótico, lo cual da mayor seguridad a un menor costo,
pero es molesto para el paciente. Otro medicamento muy utilizado es el propofol,
el cual es un hipnótico sedante de la familia de los alquifenoles que da un mayor
grado de sedación, con rápida eliminación y con la subsecuente rápida recupera-
ción del paciente, pero es más caro, lo que incrementa los costos del estudio en
este rubro.
Previamente a la realización del estudio es importante la administración de un
buen analgésico y un antiespasmódico, lo cual se reflejará en una menor adminis-
tración de sedante, una mejor disposición del paciente para el estudio y una evi-
dente mejor recuperación posterior a la colonoscopia.54
Técnica
Lo primero es realizar una valoración preoperatoria completa, que incluirá los
exámenes previos de rutina como son biometría hemática completa, química san-
guínea y tiempos de coagulación. En casos especiales se solicitarán algunos otros
exámenes de laboratorio, dependiendo de las enfermedades concomitantes del
paciente. Se requiere una valoración cardiovascular en pacientes mayores de 40
años de edad o pacientes hipertensos o cardiópatas a cualquier edad.
Se deberán descontinuar con un mínimo de una semana de anticipación los an-
tiinflamatorios no esteroideos, la warfarina, la AspirinaR y los suplementos de
hierro. También deberán evitarse los alimentos rojos o morados el día previo a
la realización del estudio.
Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo después de la sedación, dan-
do paso a la inserción de la caña del colonoscopio, previa realización de tacto rec-
tal para dilatar el ano.48
El endoscopio se avanza a medida que las paredes intestinales se distienden
y se visualiza claramente la luz intestinal, insuflando a presión baja e instilando
agua para limpiar el lente y lubricar, al mismo tiempo se aspira la materia fecal
líquida que se encuentre y que no permita visualizar adecuadamente la mucosa
y la anatomía intraluminal.
Toma de biopsias
Se considera un procedimiento esencial, que hace la diferencia entre la colonos-
copia virtual y la tradicional, siendo de esta última facultad particular. Se reco-
mienda en presencia de cualquier cambio mucoso compatible con patología coló-
nica, e incluso en los pacientes portadores de diarrea crónica y mucosa de aspecto
normal para descartar colitis microscópica. En la variante de biopsia caliente o
fría, la obtención de pieza, pólipo o tumoraciones seguirá siendo armamento que
todo endoscopista debe dominar.
Por ser el colon una estructura tubular de dimensiones variables, la capacita-
ción para la toma de biopsias es necesaria debido a que es una destreza de gran
dificultad técnica, que realizada de manera adecuada evitará la aparición de com-
plicaciones como sangrado o perforación.
La toma de biopsias puede resecar pequeñas lesiones polipoides con seguri-
dad, lo que le confiere a esta técnica características terapéuticas.52
CONCLUSIONES
La endoscopia diagnóstica del tubo digestivo ha revolucionado los conceptos de

diagnóstico y tratamiento de la gastroenterología. Desde el punto de vista tera-
péutico, la endoscopia, como rama de la cirugía, ha logrado avances transcenden-

tes en relación con el manejo de los pacientes gastroenterológicos. El desarrollo
de nuevas técnicas que incluyen, entre otras, la cromoendoscopia, la magnifica-
ción y las biopsias ópticas han llevado a la endoscopia a ocupar sitios de privile-
gio en el diagnóstico actual. Los procedimientos endoscópicos, a pesar de su efi-
cacia y seguridad, pueden ocasionar complicaciones y en algunos casos la muerte
del paciente. Para disminuir los riesgos, la técnica debe ser realizada por médicos
especialistas en la materia certificados por el Consejo Mexicano de Gastroentero-
logía como endoscopistas del aparato digestivo, dado que existen muchos “seu-
doendoscopistas” que sin preparación formal se dedican a la práctica de la espe-
cialidad, produciendo iatrogenias lamentables.
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4
Endoscopia terapéutica en
el tubo digestivo
Fernando Bernal Sahagún, Julio César Zavala Castillo,
Ceriolith Tenorio Flores, Eduardo Pérez Torres
La intervención dentro del tubo digestivo nació incluso antes de los procedimien-
tos endoscópicos, pues Willis en 1788, mucho antes de la primera endoscopia,
ya dilataba el esófago usando una costilla de ballena con una esponja en la punta;1
sin embargo, la endoscopia terapéutica propiamente dicha se ha desarrollado de
manera exponencial al adoptar tecnologías novedosas y aprovechando cabal-
mente los avances de la electrónica y la computación, especialmente en el último
tercio del siglo pasado y los primeros años del presente.
Es indudable que la endoscopia digestiva en su modalidad diagnóstica se ha
convertido en el estándar para el acceso terapéutico formal de las enfermedades
del tracto digestivo en toda su extensión y, como ha ocurrido en otras áreas, la
endoscopia ha empezado a involucrarse en áreas que hasta hace poco eran exclu-
sivas del manejo terapéutico de otras especialidades.
En los últimos años el adelanto de la endoscopia digestiva ha sido extraordina-

rio, permitiendo el diagnóstico de las lesiones en etapas muy tempranas y con un
alto grado de certeza. La posibilidad de tomar biopsias dirigidas durante la explo-
ración endoscópica permite el correcto diagnóstico histológico prácticamente en
todas las lesiones originadas en la mucosa y en muchas de las lesiones submuco-
sas. El conocimiento de la naturaleza exacta de la lesión constituye un elemento
fundamental no tan sólo para establecer su diagnóstico, sino también para cono-
cer mejor su pronóstico y decidir el tipo de tratamiento.
Las características macroscópicas, el diámetro de la lesión y su tipo histológi-
co son de especial relevancia para decidir la indicación de una eventual terapéuti-
ca endoscópica.
51
Aunque en un inicio la ablación de algunas lesiones seleccionadas con este

método se circunscribió a casos de pacientes con edad muy avanzada, con serias
enfermedades intercurrentes, o bien cuando el paciente se negaba a someterse a
una cirugía convencional, hoy ha constituido el método de elección en un gran
número de lesiones bien seleccionadas.
Uno de los recursos actuales, la ultrasonografía endoscópica, se practica am-
pliamente en todo el mundo, principalmente para la estadificación y el diagnósti-
co de tumores. Incorpora la endoscopia flexible y el ultrasonido de alta frecuen-
cia, lo que permite el examen de los patrones de las múltiples capas del tracto
digestivo al distinguir entre lesiones mucosas y submucosas, logrando así la valo-
ración del grosor de la pared de lesiones extraluminales que se recargan en el tubo
digestivo, como los seudoquistes pancreáticos,2 las lesiones del mediastino, las
adenopatías y las estructuras vasculares, para citar algunos ejemplos relevantes.
En el decenio de 1990 la ultrasonografía endoscópica o endosonografía permi-
tió que se desarrollara la técnica de aspiración con aguja fina, que permite la ob-
tención de muestras de tejido mural, extramural o de lesiones quísticas. Se utiliza
ampliamente para estadificación de cáncer esofágico, gástrico, pancreático y rec-
tal, y permite mejorar el manejo de lesiones precancerosas, siendo parte funda-
mental del armamento en toda institución que trata neoplasias. Apoyándose en
este método se pueden lograr algunos procedimientos terapéuticos, por lo que la
endoscopia terapéutica actual ya rebasó la pared del tubo digestivo para incursio-
nar en los órganos vecinos, e incluso con las modernas técnicas aún en experi-
mentación de la cirugía a través de orificios naturales (NOTES) ya llega a regio-
nes lejanas.3
A continuación se revisarán algunos de los procedimientos de uso rutinario en
la endoscopia moderna, otros de uso restringido y los que se han desechado últi-
mamente, así como algunas de las promesas para el futuro cercano. Varios de es-
tos procedimientos son posibles gracias al interés de las casas que se dedican a
la comercialización de los endoscopios y sus accesorios, pero conllevan elevados
costos que sin lugar a dudas en países como el nuestro limitan su uso, especial-
mente para los pacientes más desprotegidos y para las instituciones de salud, en
las que el presupuesto siempre es limitado.
Todo lo referente a la endoscopia de conductos biliares y pancreáticos, así
como lo que se relaciona con la laparoscopia, será tratado en otros capítulos de
este libro; habrá algunos procedimientos de terapéutica endoscópica que no se
revisen, ya que son de uso excepcional o anecdótico, por lo que rebasan los objeti-
vos de esta obra.
Procedimientos terapéuticos del tracto digestivo:
S Extracción de cuerpos extraños.

S Dilataciones.
Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo 53
S Control de la hemorragia digestiva.

S Erradicación de varices esofágicas y gástricas.
S Gastrostomía y yeyunostomía endoscópicas.
S Polipectomía.
S Colocación de endoprótesis.
S Mucosectomía.
S Tratamiento endoscópico del reflujo.
S Terapia fotodinámica y lisis tumoral.
S Tratamiento del divertículo de Zenker.
S Colocación de balones gástricos.
CUERPOS EXTRAÑOS EN EL TUBO DIGESTIVO
Un cuerpo u objeto extraño en el aparato digestivo corresponde a cualquier sus-

tancia no digerible que es ingerida o introducida dentro del tracto digestivo, o
cualquier alimento que obstruye la vía digestiva al impactarse en alguna zona es-
trecha natural o patológica; la gran mayoría de los objetos no comestibles que in-
gerimos, cerca de 80%, son expulsados sin causar ningún tipo de daño4 y sólo se
tratan el resto ya sea con endoscopia, y en caso de fracaso de ésta con cirugía si
producen obstrucción o sintomatología.
Corresponden en general a una urgencia relativa, excepto cuando por sus di-
mensiones obstruyen o comprimen las vías aéreas, en cuyo caso es una urgencia
extrema; en los demás casos la rapidez con la que se debe resolver este problema
depende de algunos factores, entre los que se encuentran las dimensiones del ob-
jeto, su configuración, con filos, puntas etc., y su naturaleza, por ejemplo, las ba-
terías son un riesgo dentro del esófago, ya que al ser alcalinas son capaces de pro-
ducir úlceras, e inclusive perforaciones,5 y las drogas que son ingeridas dentro
de bolsas de plástico o de condones, que representan un alto riesgo si se rompen
dentro del aparato digestivo.
Es importante recalcar que la actuación médica debe ser inmediata, fundamen-
talmente cuando se produce compromiso de las vías respiratorias, que se mani-
festará por cambio en voz, estridor (emisión de pitido) o fatiga. Los casos que re-
quieren una actuación médica urgente son:
S Bolo de carne impactado que impide la deglución de la saliva.

S Presencia de un objeto puntiagudo en el esófago.
S Monedas alojadas en el esófago.
S Pilas alojadas en el esófago.
S En el resto de los casos la actuación médica puede diferirse hasta 24 h.
Entre los factores de riesgo están los siguientes:
S Edades extremas de la vida.

S Alteraciones de la conciencia o del estado de despierto: epilepsia, alcoholis-
mo, drogadicción, anestesia, etc.
S Enfermedades mentales.
S Ocupación.
S Hábitos alimenticios.
Generalmente si un cuerpo extraño logra pasar el esfínter cricofaríngeo alcanza

a pasar todo el tubo digestivo y ser eliminado por vías naturales, y sólo de 15 a
20% necesitan de la extracción endoscópica; sin embargo, hay excepciones en
objetos alargados que por su configuración logran pasar el esfínter esofágico su-
perior, llegar al estómago y cruzar el píloro, y no obstante no logran “girar” en el
duodeno y en ese lugar se impactan. También es posible que un objeto extraño se
atore en una estenosis patológica de cualquier parte del tubo digestivo, frecuente-
mente en el esófago, siendo esta obstrucción la causa final de la impactación, y en
series muy amplias constituyen más de 10% de los casos;6 menos de 1% son tribu-
tarios de cirugía, lo que sucede cuando la endoscopia no ha logrado extraerlos.
El manejo de los objetos extraños debe ser realizado preferentemente en un
ambiente hospitalario; las casas que fabrican endoscopios tienen pinzas y otros
aditamentos para la extracción, tales como canastillas, pinzas imantadas, sobre-
tubos, etc. En general se pueden hacer las siguientes recomendaciones:
1. Realizar estudios radiográficos simples para los objetos radioopacos como

monedas (figuras 4–1 y 4–2), huesos, metal (figura 4–3) etc., y sólo excep-
cionalmente utilizar material hidrosoluble en algunos casos.
2. Para el estudio endoscópico con fines terapéuticos es conveniente utilizar se-
dación, y particularmente en los niños se recomienda la intubación traqueal.
3. En el cricofaríngeo o el esófago se intentará el procedimiento de extracción
con equipos flexibles (videoendoscopios o fibroscopios), y en caso de no
lograr la extracción pueden utilizarse equipos rígidos, siempre que se tenga
entrenamiento en su utilización (figuras 4–4 y 4–5).
4. En el estómago se valorará cada caso; así pues, los objetos que no represen-
tan peligro de perforación o lesión a la mucosa, como por ejemplo las mone-
das, pueden ser vigilados hasta su expulsión espontánea, ya sea con radio-
grafías simples si el objeto es radioopaco o tamizando la materia fecal.
5. En el colon se pueden extraer con colonoscopia, previa preparación colóni-
ca con enemas evacuantes.
6. Los objetos introducidos por el recto se pueden recuperar por vía anal; en
muchos casos resulta necesaria la sedación para la correcta dilatación del
esfínter.
Figura 4–1. Monedas impactadas en el cricofaríngeo (placa anteroposterior).
7. En el caso de drogas solubles empacadas dentro de condones o bolsas plásti-

cas no es conveniente intentar la extracción endoscópica, ya que si se rompe
el recipiente ocasiona una intoxicación masiva, frecuentemente mortal.
8. En caso de fracaso de la extracción o de sospecha de perforación (datos de
enfisema subcutáneo, enrojecimiento, abdomen agudo, etc.) se debe valo-
rar la cirugía; las radiografías con medio de contraste hidrosoluble pueden
ser muy útiles para localizar el sitio de la perforación.
Figura 4–2. Monedas en el cricofaríngeo (placa lateral).

Figura 4–3. Alambre en el cricofaríngeo.
Figura 4–4. Hueso de pollo extraído con videoendoscopio.

Figura 4–5. Hueso de pollo extraído con equipo rígido.
DILATACIONES Y REHABILITACIÓN ESOFÁGICA
La estrechez del esófago conlleva importantes repercusiones en la calidad de vida

de cualquier persona, ya que para el ser humano comer no es sólo un acto para
cubrir las necesidades metabólicas, sino que implica amplios significados en las
esferas biológica, psicológica y social.
La frecuencia de las estenosis esofágicas en general, especialmente las secun-
darias al reflujo, ha disminuido de manera muy notable; hasta hace algunos años
representaban más de 50% de las estenosis que se atendían en la Unidad de Endos-
copia del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México, una uni-
dad de referencia,7 y actualmente la dilatación del esófago es un procedimiento
mucho menos frecuente; este cambio se debe seguramente a la aparición de medi-
camentos inhibidores del ácido gástrico, por lo que el reflujo es menos agresivo.
El paciente con estenosis del esófago deberá ser estudiado de manera integral;
para la disfagia crónica se recomienda realizar de primera intención un estudio

radiográfico de tránsito baritado esofagogástrico para observar de manera com-
pleta el esófago y planear el procedimiento de rehabilitación.
Para el estudio y diagnóstico de los pacientes se utiliza una clasificación pro-
pia8 que es muy útil para planear el programa de dilataciones; con este sistema
las estenosis se dividen en cuatro tipos:
Estenosis de tipo I (figura 4–6)

Características
S Única.
S Central.
Figura 4–6. Estenosis de tipo I. Radiografía e imagen endoscópicas (lesión por reflujo
crónico).
S Elástica.
S Fácil de dilatar.
Etiología probable
S Reflujo.
S Por sonda de Levin dejada por tiempo prolongado.
S Posesclerosis de varices esofágicas.
S Posquirúrgica.
Estenosis de tipo II (figura 4–7)
Características
S Única.
S Firme.
S Corta.
S Con seudodivertículos.
Etiología probable
S Reflujo de muy larga evolución.

S Quemaduras de corta evolución.
Figura 4–7. Estenosis tipo II (con seudodivertículos).
Estenosis tipo III (figura 4–8)

Características
S Única o múltiple.
S Irregular.
Figura 4–8. Estenosis por ingestión de sosa cáustica.

S Larga.
S Fibrosa.
Etiología
S Quemaduras por ingestión de cáusticos.
Estenosis tipo IV (figura 4–9)
Características
S Única.
S Firme.
S Rígida.
S Fácilmente sangrante.
Etiología
S Carcinoma esofágico, gástrico o de órganos vecinos, con invasión esofági-

ca o al fondo del estómago.
Las dilataciones del esófago se pueden realizar usando diversos instrumentos (fi-
gura 4–10); en general hay dos tipos de dilatación: aquella en la que la fuerza del
instrumento se realiza de arriba hacia abajo, al deslizar el dilatador de la boca al
estómago o del estómago hacia la boca por tracción, en cuyo caso la fuerza que
Figura 4–9. Estenosis tipo IV.

Figura 4–10. Dilatadores esofágicos.
se ejerce es tangencial; y las dilataciones en las que el instrumento dilatador, es-

pecialmente un balón, se coloca en la zona cerrada y se abre, en cuyo caso la fuer-
za es radial.
También podemos dividir los procedimientos de dilatación en los que se reali-
zan a “ciegas” pasando el instrumento y empujándolo; en los que se usa un alam-
bre guía o un hilo, y en los que el dilatador se pasa por el conducto de trabajo del
endoscopio y se puede observar la dilatación.
Dependiendo del tipo de estenosis y las características de la misma, las esteno-
sis del tipo I centrales y elásticas pueden ser dilatadas con sondas pesadas llenas
de mercurio o de municiones de acero que dilatan por su peso ayudándose de la
fuerza de la gravedad, como son las de Hurst o las de Malloney; las estenosis con
seudodivertículos o con la luz lateralizada pueden dilatarse con instrumentos de
fuerza radial, como los balones, siempre observando el paso por endoscopia, o
en su defecto usar los dilatadores que tienen una guía, por ejemplo los de tipo Sa-
vary–Gilliard, instrumentos que tienen un conducto en el centro por donde pasa
un alambre guía sobre el que se monta el dilatador; en los casos más complejos
puede ser necesario realizar este tipo de maniobras bajo control radiológico.
En la estenosis “benignas” más graves, como las que suceden en las quemadu-
ras por ingesta de sustancias cáusticas (tipo III), puede ser necesario hacer una
gastrostomía quirúrgica previa, procedimiento que sirve para alimentar al pa-
ciente mientras requiera ayuno, para pasar posteriormente un hilo de seda y así
dilatar con mucha seguridad y de manera repetida estas estenosis; en este caso
se usan dilatadores de hule macizo con un hilo sinfín, como los de Tucker. Este
tipo de estenosis y de manejo desgraciadamente es muy común en los pacientes

pediátricos con quemaduras por ingestión accidental de estos agentes químicos.
La estenosis producida por un tumor (tipo IV) puede ser dilatada de manera
temporal como medida paliativa, lo cual no es usual. Hasta hace pocos años,
cuando era necesario colocar endoprótesis rígidas, era indispensable dilatar a tra-
vés del tumor para colocar dicha prótesis, lo cual era una maniobra difícil y ries-
gosa; actualmente, con las modernas prótesis autoexpandibles, esto ya no es ne-
cesario y las dilataciones se realizan de manera excepcional.
En el esófago también pueden realizarse dilataciones por causa de otro tipo de
padecimientos que se manifiestan como estenosis funcionales, como las de la
acalasia, enfermedad relativamente rara que puede ser tratada con dilataciones
con balones que rompen las fibras del esfínter esofágico inferior, y también en
estos casos se puede inyectar toxina botulínica como tratamiento temporal, ya
que al paralizar el esfínter y dejarlo relajado de manera persistente hasta por seis
meses mejora la disfagia,9 por lo que realmente se trata de un procedimiento tem-
poral; se considera que si no hay contraindicación formal el mejor tratamiento
para la acalasia es la cardiomiotomía de tipo Heller.
Otras estenosis del tubo digestivo como las del píloro, el duodeno o el colon
son mucho menos comunes que las esofágicas; también pueden se tratadas por
endoscopia, usando generalmente balones que se llenan de agua o de aire y que
rompen las estenosis con fuerza radial. Las estenosis colónicas, pilóricas o duo-
denales pueden ser dilatadas como tratamiento definitivo, aunque lo más común
es que la dilatación se practique de manera temporal para mejorar al paciente
mientras se le practica un procedimiento quirúrgico definitivo.
En general se recomienda que los procesos de dilatación se lleven a cabo de
una manera gentil, midiendo la fuerza que se aplica, no pasar más de tres dilatado-
res por sesión y detener el procedimiento si el paciente manifiesta dolor o si el
instrumento dilatador sale manchado de sangre.
Cualquier procedimiento de dilatación lleva implícito un riesgo que depende
de las características de la estenosis; así, por ejemplo, las estenosis por quemadu-
ras suelen ser más fibrosas y excéntricas, por lo que conllevan un mayor riesgo
que las estenosis por reflujo; el mayor riesgo es el de una perforación, situación
que puede ser catastrófica, con morbilidad y mortalidad altas. La perforación en
el mediastino representa una complicación que requerirá de un diagnóstico inme-
diato, en cuyo caso la radiografía con medio de contraste soluble es muy útil;10
el tratamiento generalmente es quirúrgico y el pronóstico depende de la rapidez
con la que se haga el diagnóstico y se implementen las medidas para resolverlo,
así como de las condiciones del paciente, pero siempre con un elevado riesgo de
mortalidad. Algunos casos seleccionados pueden ser tratados médicamente con
succión gástrica, antimicrobianos y cuidados intensivos, e inclusive se puede se-
llar la perforación con grapas que se colocan por endoscopia.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
La hemorragia aguda del tubo digestivo sigue siendo uno de los problemas más
serios y frecuentes de la medicina; dependiendo de la causa y de la gravedad del
evento, y a pesar de los avances de la endoscopia y de los procedimientos quirúr-
gicos, sigue siendo una causa de mortalidad íntimamente relacionada con la velo-
cidad del diagnóstico y con los recursos del hospital en donde se atienda al pa-
ciente. Idealmente los hospitales deben tener una unidad especializada para el
manejo de estos enfermos, una unidad de choque en donde el internista, el endos-
copista y el cirujano trabajen en equipo con celeridad para atender esta urgencia.
Las causas de la hemorragia aguda del tubo digestivo son muchas; sin embar-
go, en el esófago las varices son las más frecuentes, seguidas por el desgarro de
Mallory–Weiss; en el estómago y el duodeno la causa más común es la úlcera
péptica, que en general requiere un tratamiento combinado de dos terapias endos-
cópicas; especialmente se recomienda un tratamiento de inyección de una sustan-
cia vasoactiva junto con tratamiento térmico,11 sin dejar de implementar una tera-
pia de reposición de volumen, medicamentos inhibidores del ácido y apoyo
intensivo para evitar el choque irreversible con insuficiencia renal, daño miocár-
dico, hipoxia cerebral, etc., que pueden matar a un paciente en poco tiempo.
En el tubo digestivo distal o bajo la hemorragia tiene algunas causas frecuen-
tes, como la diverticulosis, que es la más común y que puede requerir de cirugía;12
otras causas frecuentes que pueden ser tratadas por endoscopia son las malforma-
ciones arteriovenosas, las hemorroides internas y el cáncer, a los que se puede ac-
ceder por endoscopia y realizárseles algún tratamiento endoscópico para detener
la hemorragia y, sobre todo, puede lograr la certeza en el diagnóstico en cerca de
90% de los casos y beneficios en la terapéutica endoscópica en más de 66% de
los pacientes.13
Desde el punto de vista endoscópico hay cuatro modalidades de terapéutica

para este síndrome, que pueden ser aplicadas en cualquier porción del tracto di-
gestivo al alcance de un endoscopio:
S Tratamiento tópico.
S Tratamiento térmico.
S Tratamiento mecánico.
S Tratamiento por inyección de sustancias.
Tratamiento tópico
Este tratamiento endoscópico consiste en instilar sobre los sitios de hemorragia
sustancias para el control local de la misma, pero es de utilidad muy limitada;
puede ser aplicado sobre lesiones difusas, como las de una gastropatía erosiva he-
morrágica, y se utilizan tapones ferromagnéticos, factores de coagulación o for-
mol diluido, este último con relativo éxito.
En todos los casos la sustancia que se aplica debe colocarse directamente bajo
observación del endoscopista y no con maniobras ciegas a través de una sonda
nasogástrica.
Tratamiento térmico
El tratamiento térmico, ya sea por calor o por enfriamiento, dispone de diversas
modalidades y accesorios o instrumentos; algunos de ellos son:
S Electrocoagulación.
S Monopolar.
S Bipolar.
S Multipolar (Bi–cap).
S Sonda térmica (Heater–probe).
S Sonda de oro (Gold–probe).
S Argón plasma.
S Rayo láser (Nd–YAG, CO2).
La electrocoagulación monopolar es de uso muy limitado, porque siendo un mé-

todo de contacto al retirar el electrodo se desprende el tejido coagulado, produ-
ciendo en muchas ocasiones una hemorragia mayor; es por ello que se han desa-
rrollado instrumentos bipolares o multipolares para evitar este contratiempo.
También se han utilizado equipos como la sonda térmica (Heater–probe), acce-
sorio que literalmente plancha la lesión con una punta de aluminio en una sonda
cubierta de teflón, o un instrumento multipolar con una punta de oro (Gold–
probe); éstos son métodos de contacto sobre el sitio sangrante que logran el con-
trol inmediato de la hemorragia en más de 90% de los casos, con un índice de re-
currencia de cerca de 20%, por lo que se recomienda un segundo tratamiento en
el mismo acto endoscópico o una segunda revisión 24 a 48 h después.
Resultados similares se logran con los dos métodos térmicos que no requieren
del contacto del accesorio sobre el tejido: la coagulación con argón plasma y el
láser de neodimio YAG; el primero de ellos, de uso muy amplio, facilita la trans-
misión del calor de la coagulación monopolar sobre una atmósfera controlada de
argón, permitiendo así la coagulación sin contacto con el tejido y con una profun-
didad controlada que evita la perforación, riesgo de los métodos de contacto; el
láser, con un efecto similar, tiene la desventaja de sus altos costos y lo complejo
de su utilización, por lo que su uso es muy limitado. La ventaja de estos métodos
sobre los de contacto es que en sitios de difícil acceso, como el fondo gástrico o
algunas partes del duodeno, se puede lanzar el gas argón o el láser, lo que facilita
el tratamiento. Estos métodos logran cifras de control de la hemorragia mayores
a 90%, muy similares a las que se logran con los métodos de contacto, pero sin
lugar a dudas con un menor riesgo.
De menor uso en la práctica clínica son los métodos por enfriamiento o criote-
rapia o los que utilizan las microondas. En nuestro país no se dispone de este tipo
de equipos, por lo que aún no hay experiencia; en muchos casos el uso de estos
métodos es aún experimental.
Tratamiento mecánico
Consiste en practicar la hemostasia colocando sobre el vaso sangrante material
metálico, plástico o de otra índole; el tratamiento es similar a las ligaduras que
durante siglos se han aplicado en cirugía o a las grapas, de uso muy amplio en la
cirugía endoscópica. Los endoclips de dos o tres brazos se pueden colocar direc-
tamente sobre el vaso o el sitio sangrante e incluso se pueden utilizar para cerrar
perforaciones o fístulas; hay diversos modelos de pinzas aplicadoras de grapas,
las cuales se quedan en el tejido y se caen de manera espontánea cuando ya han
controlado la hemorragia. En algunos sitios del tubo digestivo puede ser muy di-
fícil colocar la grapa o ésta puede deslizarse y caer.
La hemorragia producida por la ruptura de las varices del esófago es en algu-
nas instituciones de salud de nuestro país la causa más común de hemorragia di-
gestiva; en el resto del mundo, especialmente en EUA, la causa más frecuente de
hemorragia aguda son las úlceras pépticas, las duodenales y las gástricas. Es im-
portante mencionar que la hemorragia varicosa es una condición generalmente
crítica porque sucede en pacientes que padecen una hepatopatía muy grave, casi
siempre cirrosis descompensada; el tratamiento de elección en estos casos es la
ligadura de las varices esofágicas (figura 4–11) utilizando un aditamento que co-
loca una banda de hule en la base de las varices durante la hemorragia. Estas ban-
das u otro tipo de ellas (endoloops) también pueden ser utilizadas para evitar una
hemorragia en una polipectomía o para alguna lesión que pueda ser tomada de
la base.
Por medio de la endoscopia también se pueden colocar grapas que se pasan por
el conducto de trabajo del endoscopio, con las que se pueden cerrar vasos san-
grantes visibles o hasta perforaciones del tubo digestivo. Existen diversos tipos
de grapas y en muchos casos representan una excelente opción para el control de
las hemorragias.
Tratamiento por inyección de sustancias

Desde fines del decenio de1930 se inició la era de la inyección para el control de
la hemorragia para tratar varices esofágicas, usando un endoscopio rígido; este
Figura 4–11. Ligadura de varices del esófago.
procedimiento fue prácticamente abandonado hasta 1960, cuando se retomó este

grupo de técnicas endoscópicas para controlar este tipo de sangrado. En esta pato-
logía la escleroterapia fue sustituida por la ligadura de las varices desde hace casi
20 años.14 En la hemorragia no varicosa la inyección de diversas sustancias es uno
de los métodos más utilizados para el control de la hemorragia. Cualquier enfer-
medad del tubo digestivo que tenga un punto o un área sangrante puede ser sus-
ceptible de control, ya que con un inyector, esto es, una aguja larga que se pasa
por el endoscopio, se puede administrar de manera muy certera alguna sustancia
que controla la hemorragia en más de 90% de los casos.
Se pueden inyectar sustancias vasoconstrictoras como la adrenalina o la nora-
drenalina; esclerosantes como el polidodecanol, la urea, la quinina o el alcohol
absoluto; adhesivos como los cianoacrilatos o la fibrina; y factores de coagula-
ción u otras sustancias (figura 4–12).
En las varices del fondo gástrico en particular el tratamiento endoscópico de
elección es la inyección de cianoacrilatos (HistoacrylR), que al mezclarse con
la sangre se solidifican formando un tapón que detiene la hemorragia y erradica
las varices; el procedimiento se repite al cabo de una o dos semanas.
Entre las ventajas de la terapia por inyección tenemos que es el método más
barato, ya que las agujas y las sustancias que se inyectan son económicas, son pro-
cedimientos relativamente fáciles para un endoscopista entrenado, presentan po-
cas complicaciones y los resultados pueden ser espectaculares.
Figura 4–12. Inyección de alcohol absoluto al vaso sangrante.
Sin embargo, como en todos los métodos invasivos, la inyección no está caren-
te de riesgo, pues es posible que pueda producir una perforación, de manera inme-
diata o tardía, si la sustancia inyectada produce úlceras o necrosis de la pared, y
puede agravar la hemorragia en algunos otros casos, entre otras complicaciones.
En la hemorragia digestiva se debe valorar cada caso; en general los estudios
de metaanálisis han demostrado que la endoscopia tiene un riesgo menor de recu-
rrencia que la cirugía y es ampliamente superior al simple tratamiento médico.15
ERRADICACIÓN DE VARICES ESOFÁGICAS Y GÁSTRICAS

Además del control de la hemorragia causada por varices del esófago y del estóma-
go por medio de la endoscopia, los vasos anormales se pueden “erradicar”; después
del control de la hemorragia, generalmente de dos a tres semanas después del epi-
sodio agudo, se programan sesiones casi siempre quincenales, en las cuales se co-
locan ligaduras o bandas en las varices restantes; para ello se succionan estos vasos
dentro de un cilindro plástico y con un sistema de hilos se suelta la banda. Este pro-
cedimiento, en el que se colocan varias ligas por sesión, puede ser repetido las
veces que sea necesario hasta la desaparición de los vasos varicosos.
La colocación de bandas o ligaduras endoscópicas también se ha indicado
como profilaxis primaria para los pacientes con hipertensión portal y varices
grandes que no hayan sangrado, a diferencia del paciente que ya tiene anteceden-
tes de hemorragia, en cuyo caso se le llama profilaxis secundaria,16 aunque en
estos casos también puede utilizarse el tratamiento farmacológico con betablo-

queadores y otros fármacos.17
Como ya se comentó, este procedimiento ha remplazado de manera absoluta
a la escleroterapia electiva de las varices esofágicas,18 que durante muchos años
fue el procedimiento de elección para la hemorragia aguda y para la profilaxis
secundaria, pero que tiene un mayor índice de morbilidad y menor utilidad.
En el caso de las varices del fondo gástrico hay varias opciones de tratamiento,
como la ligadura o la inyección de esclerosantes; sin embargo, la terapéutica de
mayor uso en los países europeos y en nuestro país es la inyección repetida del
bucrilato (HistoacrylR), un cianoacrilato de uso médico tanto en hemorragia
aguda como en profilaxis secundaria; en estas varices el medicamento se mezcla
con un medio oleoso radioopaco (lipiodol), lo que permite observar con una ra-
diografía la distribución del mismo.19
GASTROSTOMÍA Y YEYUNOSTOMÍA ENDOSCÓPICAS
Cuando por cualquier causa un paciente está impedido para ingerir alimentos por
vía oral pero tiene un sistema digestivo funcional, la mejor de las opciones de tra-
tamiento nutricional consiste en una gastrostomía, procedimiento que por mu-
chos años se hizo con cirugía, inclusive con anestesia local, hasta la descripción
de estas técnicas de endoscopia, cuando Gauderer y Ponsky la publicaron en
1980;20 actualmente la inmensa mayoría de las gastrostomías se realizan por en-
doscopia y sólo de manera excepcional se hacen quirúrgicamente.
Las indicaciones más frecuentes de esta técnica son:
S Secuelas de enfermedad cerebrovascular.

S Demencia.
S Esclerosis múltiple.
S Esclerosis lateral amiotrófica.
S Encefalopatía poshipóxica.
S Trauma del SNC.
S Neoplasias y traumatismo del tracto aéreo o digestivo superior.
S Otras neoplasias.
La gastrostomía endoscópica está contraindicada en los siguientes casos:
S Anormalidades que impidan el paso del endoscopio o estenosis gástrica,

pilórica o duodenal.
S Fístulas de alto gasto.
S Pancreatitis aguda grave.
S Pacientes con pronóstico incierto que no garanticen el apoyo nutricio.
S Infecciones graves del cuello.

S Reflujo persistente (hernia hiatal grande).
Esta técnica permite la nutrición enteral, que es más fisiológica, más económica
(comparada con la NPT), evita la translocación bacteriana observada en pacien-
tes con ayuno prolongado, también contribuye a evitar la catástrofe de la falla or-
gánica múltiple que tiene gran parte de su génesis en el tubo digestivo en pacien-
tes en estado crítico, y estimula la producción endógena de sistemas tróficos.
La gastrostomía endoscópica percutánea consiste en la colocación de una son-
da de gastrostomía por vía endoscópica haciendo una fístula gastrocutánea (figu-
ra 4–13).
Para ello se pasa el endoscopio hasta el estómago, el cual se insufla con aire;
por transiluminación se observa el sitio en donde está el endoscopio y con la pre-
paración previa de antisepsia de la pared abdominal se punciona y se introduce
una aguja a la cavidad gástrica, entonces se pasa un hilo plástico o un alambre
guía, jalando la sonda con un introductor que se pasa con una pequeña incisión
abdominal (técnica de tracción) o se introduce la sonda empujando un introduc-
tor21 (técnica de pulsión).
Este procedimiento puede ser permanente y posibilita la administración de
todo tipo de dieta (incluso de fabricación casera) en los volúmenes necesarios,
permite administrar medicamentos, es de fácil manejo doméstico y puede cam-
biarse sin procedimiento endoscópico cada vez que sea necesario.
Cuando es indispensable pasar el alimento más adelante del estómago se pue-
de practicar una yeyunostomía endoscópica usando un endoscopio más largo,
como el colonoscopio o un enteroscopio; sin embargo, en estos casos se prefiere
Figura 4–13. Sonda de gastrostomía endoscópica.

pasar a través de la luz de la sonda de gastrostomía una prolongación al yeyuno

con otra sonda, lo que permite en caso necesario la descompresión gástrica y así
el alimento va directo al lumen intestinal, lo que evita el reflujo y disminuye la
secreción gástrica.
La yeyunostomía endoscópica es de uso excepcional y tiene un índice de com-
plicaciones mayor que el que se observa en la gastrostomía.22
En muchos otros casos, especialmente cuando la alimentación enteral no va
a administrarse por tiempo prolongado, por medio de endoscopia se puede intro-
ducir una sonda nasoenteral, pasando la punta del aditamento a través del píloro
para evitar que se enrede dentro del estómago, lo que sucede si se pasa “a ciegas”.
Las complicaciones de estas técnicas son poco frecuentes, pero pueden ser
muy graves: durante el procedimiento se puede lesionar el colon u otro órgano
abdominal, puede haber hemorragia e infección de la pared, también es posible
que el exceso de tracción sobre la sonda lesione la pared del estómago y la del
abdomen al producir isquemia con orificio incontinente o riesgo de escurrimien-
to a la cavidad con peritonitis; otra de las complicaciones relativamente frecuen-
tes corresponde a la posibilidad de reflujo gastroesofágico con esofagitis o bron-
coaspiración, especialmente si son pacientes neurológicos con alteraciones en la
deglución, en cuyo caso las neumonías por aspiración pueden ser mortales.
POLIPECTOMÍA
Con el nombre de pólipo se conoce a una lesión de naturaleza benigna que protru-
ye de cualquier mucosa; pueden ser hiperplásicos, hamartomas o neoplásicos,
que sin lugar a dudas son los más importantes. Los pólipos de tipo neoplásico en
el aparato digestivo corresponden a lesiones benignas y generalmente son adeno-
mas de tipo tubular, velloso o mixto, pero tienen un potencial maligno que depen-
de de su variedad histológica, ya que el adenoma velloso es el de mayor riesgo
si lo comparamos con el tubular; a mayor tamaño el potencial maligno es mayor;
este tipo de pólipos pueden encontrarse en cualquier parte del aparato digestivo.
El lugar del tubo digestivo en donde se desarrollan estas lesiones con mayor
frecuencia corresponde al colon, en donde enfermedades hereditarias como la
poliposis familiar desarrollan cáncer en 100% de los casos, ya que al causar la
aparición de cientos o miles de pólipos multiplican la posibilidad de malignidad.
En un grupo importante de pacientes sin enfermedades heredadas los pólipos co-
lónicos son el origen del cáncer, por lo que su extirpación logra prevenir la enfer-
medad antes de que aparezca; si la lesión ya se ha desarrollado en el pólipo, la
resección de éste curará la neoplasia maligna, siempre que no estén afectados la
base del pólipo o los vasos sanguíneos del mismo.
Por su patrón de crecimiento los pólipos pueden tener un cuello que corres-
ponde a lesiones pediculadas; pueden ser semipediculados o sésiles. Sin importar
dicho patrón, casi todos los pólipos pueden ser removidos por vía endoscópica,
aunque en algunos casos tienen que ser removidos por partes, en cuyo caso puede
ser de utilidad para evitar la hemorragia usar como método de seguridad la coagu-
lación con plasma de argón, lo que también reduce el riesgo de dejar tejido neo-
plásico residual.23
Los pólipos con pedículo se pueden resecar utilizando un asa de alambre que
estrangula la lesión, pasando al mismo tiempo corriente eléctrica que corta y coa-
gula, evitando la hemorragia. Para la polipectomía en la mayoría de los casos se
utiliza la electrocoagulación monopolar, aunque probablemente sea superior la
bipolar, ya que permite mayor control sobre el sitio de sección (figura 14); en al-
gunos casos se puede, además de seccionar con el asa de alambre, ligarse previa-
Figura 4–14. Polipectomía endoscópica (pólipo, corte y pieza resecada).

mente el cuello con una lazada de material plástico (endoloop), o si se presenta

hemorragia subsecuente se puede controlar con grapas;24 los pólipos sésiles se
resecan con una previa inyección submucosa de solución para crear un plano por
donde pase el alambre, haciendo un seudopedículo.
Para el éxito de la técnica se deben tener en cuenta los siguientes principios:
1. Adiestramiento adecuado.
2. Selección del paciente y examen previo de éste (evaluación de riesgos).
3. En lo posible, tener una endoscopia previa y un diagnóstico histológico de-
rivado de la biopsia del pólipo.
4. Debe utilizarse la sedación.
5. En muchos casos pueden administrarse antibióticos profilácticos, que pue-
den ser la cefalosporina de primera generación o una quinolona (una sola
dosis).
6. La hospitalización queda a juicio del endoscopista. En la actualidad este
concepto se ha liberalizado un poco, y con un adecuado servicio de medi-
cina ambulatoria se puede estar pendiente de la evolución del enfermo por
llamado telefónico o visita dirigida, lo que ahorra costos e incomodidad.
7. Control endoscópico de sitios sangrantes por medio de inyección de escle-
rosantes, colocación de grapas o uso de gas argón.
La polipectomía es una técnica muy segura; sin embargo, la hemorragia puede

ocurrir en algunos casos, puede ser temprana (inmediata) o tardía (hasta siete días
después de la polipectomía), y entre los factores de riesgo están la edad, el tamaño
de los pólipos y la presencia de alteraciones hematológicas.
Es muy importante mencionar que la presencia de pólipos en el tubo digestivo
obliga en muchos casos a endoscopias de seguimiento, dada la posibilidad de re-
currencia de nuevas lesiones.25
COLOCACIÓN DE PRÓTESIS
Cualquier porción del tubo digestivo al alcance de la luz del endoscopio y que
haya sido obstruida por una lesión, particularmente maligna, puede ser tratada
con una prótesis, la cual va a permitir el paso de los alimentos o del contenido del
tubo digestivo. Una buena cantidad de estas prótesis se colocan dentro de los con-
ductos biliares, tanto para las obstrucciones malignas como para las benignas.
Inicialmente las prótesis del tubo digestivo se colocaban sólo en el esófago;
se trataba de tubos plásticos rígidos que requerían de una dilatación previa y te-
nían el objetivo de bloquear orificios de fístulas esofagotraqueales. Actualmente
las prótesis se fabrican con materiales más elásticos, especialmente de aleaciones

de metales muy dúctiles como el níquel y el titanio (nitinol), que son prótesis
autoexpandibles y metálicas,26 aunque también las hay de otros materiales, algu-
nas recubiertas de un componente plástico para evitar el crecimiento tumoral
dentro de la prótesis; en la última década se han desarrollado prótesis absorbibles
que pueden ser usadas en estenosis benignas, como las producidas por la inges-
tión de sustancias cáusticas.
Las prótesis modernas son removibles y relativamente fáciles de colocar, aun-
que tienen la desventaja de que su costo es muy elevado, especialmente para los
hospitales públicos, que difícilmente adquieren estos accesorios endoscópicos.
Su mayor utilidad es la paliación de la disfagia en lesiones tumorales del esófago,
y también pueden colocarse para obstruir fístulas esofágicas; se pueden colocar
en el estómago, en el duodeno o en el colon, generalmente con propósitos paliati-
vos. Es recomendable colocarlas con apoyo de radiología, marcando el sitio en
donde se requiere que quede el centro de la prótesis, la cual tiene marcadores ra-
dioopacos o es toda radioopaca (figura 4–15).
También pueden ser colocadas antes o después de un procedimiento quirúrgi-
co,27 ya sea de resección o de derivación (figura 4–16).
Entre las complicaciones que tienen estas prótesis se encuentra la posibilidad
de perforación y hemorragia, y cuando se ha colocado al nivel de la unión esofa-
gogástrica es muy posible que se presente un reflujo persistente y de difícil con-
trol.
Figura 4–15. Prótesis en unión esofagogástrica (marcadores radioopacos).

Figura 4–16. Endoprótesis esofágica, imagen con índigo carmín.
MUCOSECTOMÍA
Algunas porciones de la mucosa del tubo digestivo puede ser resecadas por medio
de endoscopia, utilizando diversas técnicas y accesorios; la principal indicación
de estas técnicas corresponde a la extirpación de tumores localizados en la muco-
sa, esto en las fases iniciales de la lesión o en los precursores inmediatos de los
tumores, especialmente con displasia de alto grado. El desarrollo principal de
esta técnica se da en tres condiciones frecuentes: la displasia de alto grado o el
carcinoma incipiente en el esófago relacionado con la metaplasia de Barrett; el
carcinoma incipiente del estómago y en el cáncer incipiente del colon o en póli-
pos benignos de implantación sésil, y cáncer de colon. El auge de esta terapéutica
se da en los países orientales, especialmente en Japón, donde hay una elevada fre-
cuencia de cáncer gástrico, muy frecuentemente descubierto en las fases inicia-
les, contrariamente a lo que sucede en nuestro medio, en donde el diagnóstico se
hace en fases avanzadas de la lesión.
La mucosa gástrica es muy gruesa, por lo que permite variantes de la mucosec-
tomía como la disección de la mucosa en zonas muy amplias, mucho mayores a
los 2 cm de las técnicas convencionales, seccionando con bisturís endoscópicos
que permiten resecciones muy amplias; el esófago también permite la disección
submucosa para cáncer escamoso o adenocarcinoma de la unión.28 La pared del
colon, mucho más delgada, limita este tipo de técnicas.29
Se han descrito diversas variedades de mucosectomías; algunas de ellas se de-
signan como resección de la mucosa (EMR), otras más amplias como disección
endoscópica submucosa (ESD) para lesiones más amplias, empleada especial-

mente para cáncer gástrico incipiente;30 algunas usan cilindros de plástico y pe-
queñas asas de polipectomía para succionar y cortar, u otro tipo de capuchones
que mejoran la seguridad y en otros casos despegando amplias zonas al corte con
bisturís endoscópicos.
Indicaciones de mucosectomías
1. Lesiones limitadas a la mucosa y submucosa.

2. Displasia de alto grado.
3. Cáncer intramucoso (tipos I, IIa, IIb, IIc).
4. Lesiones de menos de 2 cm.
5. Sin afección vascular/linfática.
En el esófago de Barrett, cuando se ha presentado la displasia, especialmente la

de alto grado, se pueden asumir dos tipos de conductas: una agresiva y otra expec-
tante. Se sabe que con la displasia de alto grado el riesgo de adenocarcinoma es
muy elevado, ya que se ha calculado que se incrementa el riesgo de cáncer entre
30 y 150 veces más. Actualmente hay varias modalidades de tratamiento endos-
cópico31 y al presentarse el cáncer invasor el pronóstico es malo, por lo tanto se
ha sugerido una terapia de eliminación de la mucosa anormal (esófago de Barrett)
seguida por el crecimiento de la mucosa normal mientras el paciente está bajo tra-
tamiento antisecretor.32,33
Metas
S Revertir el esófago de Barrett.

S Tratar la displasia de alto grado.
S Tratar el cáncer incipiente.
En el estómago las lesiones localizadas en la mucosa, particularmente el carci-

noma temprano, también se pueden tratar con cirugía, que es el tratamiento tradi-
cional, pero la resección endoscópica de la mucosa es la que ofrece una mejor
opción de tratamiento, ya que tiene una menor morbimortalidad, es un procedi-
miento ambulatorio, más barato y con resultados a largo plazo equiparables a los
de la cirugía. Las técnicas de resección de la mucosa requieren de las siguientes
condiciones:
1. Identificación de la lesión, la cual se puede mejorar con técnicas de cromo-

endoscopia; habitualmente en el esófago se hacen tinciones con lugol para
las lesiones esofágicas del tejido escamoso, y también se pueden utilizar
equipos de endoscopia que tienen sistemas de cromoendoscopia automáti-

cos, como el sistema de banda estrecha NBI, con el que apretando simple-
mente un botón cambia la longitud de banda de la luz y así resaltan algunos
tipos de mucosas, como la unión escamocolumnar esofagogástrica. Estas
técnicas de contraste permiten definir de manera más eficiente los límites
de la lesión.
2. Identificación de la profundidad de la lesión, idealmente con ultrasonogra-
fía endoscópica, recurso que desgraciadamente es poco accesible en nues-
tro país.
3. Marca de los bordes de la lesión, generalmente con puntos de electrocoagu-
lación.
4. Elevación de la mucosa inyectando solución por debajo de la misma; puede
ser solución hipertónica de dextrosa a 50%, ácido hialurónico o hidroxipro-
pil–metilcelulosa a 0.4%; estas últimas sustancias logran aumentar el tiem-
po de permanencia y en algunos casos se puede agregar algún colorante para
lograr una mejor visión.
5. Corte de la mucosa, lo cual puede realizarse por medio de diversas técnicas:
se puede usar un alambre de polipectomía, una campana o capuchón para
succionar34 y cortar con un asa, o disecar y cortar con un bisturí endoscópi-
co. La variedad del método de corte depende fundamentalmente del tamaño
de la lesión, de su localización y de sus características, así como de la expe-
riencia del endoscopista.
6. Cauterización de los bordes para control de la hemorragia.
7. Recuperación del tejido resecado y disposición del mismo acomodándolo
en fresco antes de fijarlo, aspecto de fundamental importancia, pues permi-
te lograr un estudio histopatológico completo y preciso que proporcionará
la información sobre profundidad de la lesión y la ausencia de tejido tumo-
ral en los bordes de sección (figura 4–17).
Las técnicas de mucosectomía tienen dos complicaciones importantes: la hemo-

rragia y la perforación; ambas pueden ser resueltas durante el mismo procedi-
miento usando alguno de los métodos endoscópicos para controlar la hemorragia
y, en casos de perforación, con grapas. Por supuesto que los riesgos están en rela-
ción directa con la experiencia del endoscopista y con el órgano en donde se reali-
zó el procedimiento; así, la perforación es más fácil de solucionar en el colon y
en el esófago, por el grosor de la pared, y más difícil de reparar en el estómago,
en donde la pared es más gruesa.35
Este grupo de procedimientos no son rutinarios en la endoscopia, pues requie-
ren de endoscopistas experimentados, con entrenamiento especial, y de recursos
médicos caros y altamente sofisticados, por lo que su uso está restringido a cen-
tros hospitalarios de alta especialidad.
Figura 4–17. Mucosectomía de un cáncer gástrico incipiente.

Como variantes de este grupo de procedimientos se pueden realizar algunos

otros por endoscopia, como la destrucción de la mucosa de Barrett con electroful-
guración, usando argón plasma, con crioterapia o con ligadura; sin embargo, aun-
que son técnicas útiles, tienen la enorme desventaja de no conseguir tejido para
la observación al microscopio, por lo que no se puede juzgar el éxito de la inter-
vención, y además nada garantiza que debajo de la mucosa “destruida” no hayan
quedado nidos de células viables, que son capaces de desarrollarse y hacer que
persista la enfermedad original.
Con respecto a estas técnicas, especialmente en el esófago de Barrett, después
del tratamiento es indispensable continuar administrando inhibidores del ácido,
especialmente inhibidores de la bomba de protones; los pacientes quedan con dis-
fagia residual o dolor por algunos días y los riesgos potenciales incluyen neuma-
tosis, neumoperitoneo, enfisema, dolor, ulceración, estenosis, perforación, he-

morragia, y en algunos pocos casos la muerte.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL REFLUJO
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una de las más frecuentes en la con-

sulta médica; el tratamiento con fármacos, especialmente con inhibidores de la
bomba de protones (IBP), da muy buenos resultados, aunque cuando el paciente
necesita tratamiento continuo, con restricciones dietéticas y cambios en el estilo
de vida, desde el punto de vista costo–beneficio la cirugía es una excelente op-
ción; sin embargo, como alternativa se han intentado tratamientos por endosco-
pia para evitar la cirugía transparietal, especialmente en enfermos dependientes
de medicamentos y sin indicaciones claras de cirugía; por ejemplo, hernias hiata-
les de menos de 3 cm, sin esofagitis ni metaplasia de Barrett.
Para la realización de estos procedimientos la industria de endoscopios y acce-
sorios ha diseñado equipos, accesorios, suturas etc., dado el interés comercial que
en muchas ocasiones rebasa al interés académico y el beneficio de los propios pa-
cientes.
Muchos de estos métodos se han abandonado al no demostrar plenamente su
utilidad, como los siguientes: la inyección de sustancias para aumentar el grosor
del esfínter esofágico inferior, que son un polímero de alcohol (EnteryxR), mé-
todo que fue usado sobre todo en EUA y actualmente está abandonado al ser reti-
rado del mercado por su fabricante; o las válvulas protésicas submucosas de pe-
queñas prótesis expandibles que se colocan por debajo de la mucosa, tienen baja
viscosidad y cambian a un estado sólido (gatekeeper), accesorios también retira-
dos del mercado por no ser útiles.
Algunos otros métodos siguen utilizándose, han sido aprobados para su uso
clínico en EUA por la FDA y esperan aún una valoración a mediano o largo plazo,
como los siguientes:
1. Radiofrecuencia (procedimiento de Stretta).

2. Gastroplicatura endoscópica con sutura.
3. Gastoplegadura de espesor total.
El procedimiento de radiofrecuencia se basa en la posibilidad de producir un

daño mecánico térmico al lesionar la submucosa de manera focal y controlada
para engrosar la pared y producir fibrosis del músculo, aunque también se invoca
el daño neurológico local que disminuiría las relajaciones espontáneas del esfín-
ter esofágico inferior y tal vez altera la sensibilidad de la mucosa, con lo que los
síntomas disminuyen. Con este método se logran más de 80 sitios de lesión sub-
mucosa; se usa y también ha sido aprobado en EUA por la FDA, y prácticamente
no se realiza en nuestro país o cuando menos no hay ninguna comunicación publi-
cada al respecto.
Las gastroplicaturas por sutura, como su nombre lo índica, son un sistema que
dobla los pliegues cercanos a la unión esofagogástrica con un aditamento que las
coloca por debajo del esfínter esofágico inferior en dos o tres sitios, y que al unir-
se forman un pliegue (plicación) que intenta remedar lo que se hace por cirugía.
Esta técnica, que evoluciona rápidamente al ponerse a la disposición de los en-
doscopistas diversos accesorios para la sutura con un sistema comercial (Endo-
CinchR), tampoco se ha convertido en un método habitual, cuando menos en
nuestro medio.
Las gastroplicaturas de espesor total que colocan una sutura inabsorbible en
todo el espesor de la pared son posibles gracias a un aditamento tubular (NDO
SurgicalR), por el que entra el endoscopio y permite por retroflexión engrapar
los pliegues, ajustándolos al jalar la mucosa con un tirabuzón alrededor del mis-
mo aditamento para plegar el estómago; a corto plazo ésta es la mejor técnica, ya
que logra ajustar toda la pared del estómago; sin embargo, nada garantiza la per-
manencia de las suturas por largo tiempo, y el paso a través de la pared tiene el
riesgo de involucrar algún vaso sanguíneo u otro órgano abdominal, ya que es una
maniobra ciega. De estos tres procedimientos no hay realmente ningún estudio
controlado que haya demostrado su utilidad a largo plazo; el método de Stretta
puede ser útil a corto plazo (alrededor de 6 a 36 meses), pero la mayoría de los
pacientes siguen consumiendo IBP.
El procedimiento de plegadura por endosutura deja de ser útil en general des-
pués de seis meses, al caerse las suturas.37 La plegadura de espesor total tiene en
general mejores resultados,38 aunque no son comparables con la cirugía antirre-
flujo.39
Por supuesto que estas técnicas no están exentas de complicaciones, entre las
que se cuentan la posibilidad de perforación, hemorragia, dolor y disfagia persis-
tentes, y siempre existe la posibilidad de mortalidad asociada.
TERAPIA FOTODINÁMICA Y LISIS TUMORAL
La terapia fotodinámica es un procedimiento que también se ha utilizado para la

erradicación del esófago de Barrett con displasia, además de la resección endos-
cópica, la crioterapia, la ablación con láser, con argón plasma o con coagulación
multipolar.40 Algunos de estos procedimientos han demostrado que disminuyen
la incidencia de cáncer en pacientes con displasia de alto grado, obteniéndose
Figura 4–18. Inyección de alcohol absoluto a un tumor esofágico.
resultados similares a los que se observan en la cirugía. El mayor uso de la fotote-

rapia para diversos tipos de tumores es como paliativo; se utiliza para carcinomas
del esófago o colónicos como una terapia de tipo ablativo, especialmente al des-
truir y tunelizar el esófago, la tráquea o los bronquios.
Consiste en inyectar un agente fotosensibilizante que es captado por las célu-
las, en especial por las tumorales y por las de algunos tejidos sanos como la piel,
el hígado, el bazo, etc., y posteriormente en el tejido que se pretende destruir se
coloca una luz de láser de una longitud de onda especial que destruye las células
sensibilizadas; se utilizan derivados de hematoporfirinas y ácido aminolevulíni-
co. Esta técnica es de uso muy restringido en nuestro país, especialmente por los
altos costos de la misma.
En nuestro medio se ha utilizado con fines paliativos la ablación o lisis tumo-
ral, inyectando a las lesiones sustancias como el alcohol absoluto, que produce
necrosis directa del tumor, permitiendo en casos seleccionados volver a abrir la
luz al esfacelarse el tejido neoplásico. Es una técnica muy fácil y muy barata, pero
requiere de varias sesiones y no está exenta de complicaciones potencialmente
graves, como la perforación o la hemorragia (figura 4–18).
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
DEL DIVERTÍCULO DE ZENKER
Es una lesión rara que corresponde al divertículo de la hipofaringe; se forma por

una asincronía entre la contracción de los músculos constrictores de la faringe y
Figura 4–19. Divertículo de Zenker y sección del tabique con capuchón. (Cortesía del
Dr. Mario Zárate).
la relajación del músculo cricofaríngeo,41 lo que da lugar a una herniación de la

mucosa de la faringe, que al protruir por detrás del esófago cervical lo comprime
produciendo disfagia muy alta y halitosis. Es un padecimiento que se observa en
pacientes ancianos, y hasta hace muy pocos años sólo podía resolverse resecando
la bolsa y seccionando el músculo cricofaríngeo, o con endoscopia rígida en qui-
rófano usando una engrapadora. Actualmente existe como un excelente alterna-
tiva la sección del tabique que se forma entre el saco diverticular y el esófago con
electrocauterio o con argón plasma, métodos de internamiento breve o ambulato-
rios que dan excelentes resultados.42 En México ya hay una buena experiencia
en este tipo de técnicas43 (figura 4–19).
En algunas ocasiones se complementa con la colocación de grapas usando en-

grapadoras automáticas44 o sistema de coagulación automática de ligadura y cor-
te, como el LigasureR o el bisturí armónico, que disminuyen los riesgos de he-
morragia y de perforación
BALONES INTRAGÁSTRICOS PARA

EL MANEJO DE LA OBESIDAD
La colocación de balones intragástricos para el control de la obesidad es un proce-

dimiento que se realiza de manera muy frecuente. Este tratamiento se propone
como alternativa de la cirugía bariátrica, por su menor costo y menor morbimor-
talidad. Se intenta que este accesorio produzca una sensación de saciedad tempra-
na que estimule los mecanorreceptores gástricos para ayudar a la pérdida de peso.
Las indicaciones son aún discutibles; hay publicaciones que informan sobre
el uso de este método en pacientes preobesos con un índice de masa corporal me-
nor de 30,45 aunque la mayoría de los autores los recomiendan exclusivamente
para la obesidad mórbida.46 La experiencia en estos métodos se ha dado en Euro-
pa y Latinoamérica, especialmente en Italia, en donde se han publicado la mayo-
ría de las series,47 ya que en EUA es un método que aún no se ha aprobado.
Estos balones también pueden ser utilizados como preparación para la cirugía,
principalmente para pacientes con obesidad extrema.48,49
El balón puede ser llenado con aire o líquido, especialmente solución salina
de 500 a 700 mL agregando un colorante como azul de metileno; se coloca por
endoscopia ambulatoria generalmente con sedación profunda y de preferencia
bajo intubación. Se recomienda colocarlo de manera temporal por un máximo de
seis meses en pacientes adultos cuyo índice de masa corporal sea de 30 a 40, o
en obesidad de más de 40 con riesgo quirúrgico alto por comorbilidades que ha-
gan muy riesgosa la cirugía (figura 4–20).
Está contraindicado en enfermedades inflamatorias o estenosantes en pacien-
tes con riesgo de hemorragia digestiva (particularmente con úlcera péptica), en
cirugía gástrica o esofágica previa, en enfermos bajo tratamiento crónico con es-
teroides, anticoagulantes o antiinflamatorios, en el embarazo o la lactancia y en
enfermos con trastornos psiquiátricos.
Entre las complicaciones que se han descrito en este método se incluyen náu-
seas y vómitos, esofagitis, migración con obstrucción intestinal, perforación, y
un riesgo de mortalidad de 2/2 500 casos.47
En la mayoría de las publicaciones realizadas sobre el balón intragástrico no
hay grupos de control, sólo hay dos artículos con 75 individuos en donde se le
comparó con placebo; la variabilidad de los pacientes hace que sea imposible la
Figura 4–20. Balón intragástrico lleno de líquido.
comparación y en general ningún grupo de trabajo hace seguimiento a largo plazo

de los enfermos.
Ésta es una de las múltiples alternativas para el manejo de la obesidad, y se
requiere que cada caso sea evaluado desde el punto de vista médico, incluyendo
la valoración del sistema endocrino, el psicológico y el nutricional, por lo que lo
más conveniente sería que estos pacientes fueran atendidos en clínicas de manejo
bien constituidas y bajo estrictos protocolos, lo que desgraciadamente no sucede
en nuestro medio, en donde se abusa de estos procedimientos, que, si bien son
menos caros que la cirugía bariátrica, no dejan de ser costosos.
Después de la colocación del balón el paciente debe evitar los riesgos de los
deportes de contacto, los clavados, no debe embarazarse, debe seguir una dieta
cuidadosa y un programa de ejercicio, en fin, un control estricto médico y nutri-

cional que probablemente producirá buenos resultados en ausencia del balón.
Es muy importante en el control insistir en el retiro del balón al cabo de seis
meses, ya que su permanencia después de ese tiempo representa un riesgo eleva-
do de que se vacíe espontáneamente, se desplace y obstruya el tubo digestivo.
La colocación y el retiro de estos balones requieren de un endoscopista experto
con un entrenamiento especial y también de accesorios específicos.
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5
Colangiografía y pancreatografía
endoscópica
Santiago Gallo Reynoso
INTRODUCCIÓN
La finalidad de este método es observar los conductos biliares y la vía pancreáti-

ca, opacificándolos con un medio de contraste que se introduce mediante cánulas
delgadas que se insertan en el orificio de la papila de Vater, utilizando un equipo
endoscópico diseñado para tal efecto.
El estudio puede ser diagnóstico o terapéutico, y debe realizarse bajo sedación,
idealmente en una sala de radiología terapéutica, como puede ser la de angiogra-
fía, en la que se pueda contar tanto con fluoroscopia como con facilidades para
la atención del paciente por el anestesiólogo.
También puede realizarse con un arco de fluoroscopia en el quirófano, o bien
en la sala ordinaria de rayos X que cuente con éste; en el primero de los casos se
tiene la comodidad de poder hacerlo con todas las facilidades para el anestesiólo-
go, pero con mala calidad fluoroscópica, y en el segundo caso la vigilancia anes-
tésica puede ser un tanto más difícil, porque las salas de rayos X no suelen estar
bien acondicionadas para ello.
Se utiliza un equipo de videoendoscopia de visión lateral, que permite obser-
var de frente el ámpula de Vater, que se encuentra localizada en la cara interna
de la segunda porción del duodeno.
Cuando se ha practicado resección gástrica es difícil o aun imposible la canula-
ción, puesto que la segunda porción del duodeno puede quedar lejos del alcance
del endoscopio, ya que el asa aferente llega a ser demasiado larga, o bien cuando
se haya realizado “Y” de Roux.
87
TÉCNICA ENDOSCÓPICA
Para observar adecuadamente el orificio papilar y hacer los movimientos necesa-

rios el equipo debe rectificarse para quedar lo más recto posible (asa corta), es
decir, que no siga el amplio arco de la curvatura mayor del estómago; sin em-
bargo, hay ocasiones en que el ámpula está muy cercana a la rodilla duodenal y
es necesario utilizarla, formando lo que se denomina el “asa larga”.
Normalmente el paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, con el fin de
que las secreciones salivales, las bronquiales o aun el vómito puedan drenarse por
la comisura bucal y no obstruyan la ventilación, lo que facilita el trabajo del anes-
tesiólogo y de esta forma no es necesaria la intubación endotraqueal; cuando por
necesidades diagnósticas o terapéuticas se desea tener una mejor visualización
del conducto pancreático o del lóbulo hepático derecho, entonces el paciente
debe colocarse en decúbito ventral, pero esta posición requiere intubarlo para que
pueda ventilarse adecuadamente y si por alguna razón presentara vómito no se
tenga el peligro de broncoaspiración.
Como en cualquier otra intubación, cuando el paciente está en decúbito ventral
el anestesiólogo debe tener especial cuidado en la adecuada ventilación de su pa-
ciente.1
Cuando se realiza la canulación del orificio papilar es preferible pasar una guía
metálica que se deja en los conductos biliares intrahepáticos, ya que facilita la
salida y entrada de diversos aditamentos sin tener que realizar nuevamente la ca-
nulación cada vez que se requiere cambiarlos (cuadro 5–1).
Este estudio puede combinarse con la colangiografía por sonda en “T” cuando
ésta se ha dejado en el colédoco, después de su apertura quirúrgica. Ocasional-
mente puede introducirse una guía de alambre por esta sonda, pues al salir por
el orificio papilar permite la identificación y el paso de aditamentos a este con-
ducto (técnica de deja vu descrita por los franceses).
Indicaciones
Pueden dividirse en diagnósticas y terapéuticas, de acuerdo con el tipo de estudio
que se requiera realizar.2,3
Indicaciones diagnósticas:
S Ictericia obstructiva de cualquier etiología.
S Colestasis.
S Colangitis aguda.
S Colangitis esclerosante.
S Pancreatitis aguda cuando se sospeche etiología biliar.
S Pancreatitis crónica.
Colangiografía y pancreatografía endoscópica 89
Cuadro 5–1. Sistema de clasificación por grados para las principales

complicaciones de colangiopancreatografía y esfinterotomía endoscópicas38
Complicaciones Leves Moderadas Severas
Hemorragia Datos clínicos de hemo- Transfusión (4U o me- Transfusión de 5 U o
rragia, disminución nos), sin intervención más, o intervención
de hemoglobina me- quirúrgica angiográfica o qui-
nor a 3 g. No requie- rúrgica
re hacer transfusión
Perforación Escape posible o leve Cualquier perforación Tratamiento médico
de medio de con- definida, tratada mé- durante más de
traste, puede ser tra- dicamente (4 a 10 diez días o inter-
tado médicamente días) vención percutá-
(tres días o menos) nea o quirúrgica
Pancreatitis Pancreatitis clínica, Pancreatitis que requie- Hospitalización mayor
requiere hospitaliza- re una hospitalización a diez días o pan-
ción o estancia de cuatro a diez días creatitis hemorrá-
mayor a la estimada gica, flemón o seu-
previamente doquiste
Infección (colan- Temperatura mayor a Enfermedad febril o sép- Choque séptico o in-
gitis) 38 _C dentro de las tica que requiere más tervención quirúr-
primeras 24 a 48 de tres días de trata- gica
horas miento o intervención
endoscópica
Impacción de Expulsión espontánea o Intervención percutánea Intervención quirúr-
canastilla por repetición de la gica
endoscopia
S Dolor de origen pancreático.

S Tumores del ámpula de Vater.
S Biopsia o cepillado para lesiones tumorales (hepáticas o pancreáticas).
S Manometría del esfínter.
S Obtener bilis para estudios.
Indicaciones terapéuticas:
S Descompresión de vías biliares.

S Liberación o extracción de cálculos de la vía biliar.
S Colocación de endoprótesis o drenajes por cálculos, carcinomas, iatro-
genia, infecciones o traumatismos.
S Tratamiento de lesiones en el ámpula de Vater.
S Esfinterotomía por estenosis secundaria a fibrosis o neoplasias.
S Polipectomía de adenomas.
S Descompresión de vías pancreáticas.
S Liberación o extracción de cálculos en el conducto pancreático.
S Evaluación de seudoquistes pancreáticos.

S Colocación de endoprótesis o drenajes por cálculos, carcinomas, seudo-
quistes o lesiones traumáticas.
S Obtención de jugo pancreático para estudios.
Contraindicaciones:
S Imposibilidad del acceso a la segunda porción del duodeno.

S Estenosis esofágicas, gástricas o duodenales.
S Gastrectomía total con esófago–yeyunoanastomosis.
S Gastrectomía parcial con “Y” de Roux.
S Gastrectomía parcial con asa aferente larga.
S Alteraciones cardiopulmonares agudas.
S Pacientes dependientes de terapia intensiva que no puedan salir de ella.
S Hepatopatías graves e inestables.
S Pacientes con disfunción orgánica múltiple o en estados terminales.
EXPERIENCIA INDIVIDUAL NECESARIA
Debe tenerse en cuenta que este estudio debe ser practicado solamente por aque-
llos médicos que tengan un entrenamiento adecuado y que además lo practiquen
frecuentemente, ya que así se tienen mayores posibilidades de éxito y menor fre-
cuencia de complicaciones; así lo indican varios expertos, quienes han determi-
nado que se requieren por lo menos 180 procedimientos en entrenamiento super-
visado para adquirir nivel de competencia con éxito cercano a 75%,4 que aún está
por debajo del 90 a 95% que tienen los expertos.5
Se ha encontrado que el volumen adecuado para mantenerse en nivel de exper-
to es hacer más de 40 colangiografías o esfinterotomías al año (poco menos de
una por semana).6
EQUIPO PARA LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
Esta lista corresponde solamente al enunciado de los aditamentos que existen,

pues sería imposible definirlos a todos y cada uno en este capítulo; sin embargo,
debe tenerse en cuenta que este armamentario diagnóstico y terapéutico por un
lado facilita la ejecución y el éxito de los procedimientos, pero por otro lo encare-
ce mucho, puesto que son todos prácticamente desechables, a excepción del equi-
po endoscópico.
Videoduodenoscopio
Accesorios endoscópicos
Cada accesorio está diseñado para satisfacer las necesidades diagnósticas o tera-
péuticas que exige cada caso, por esto existen de diversas marcas y modelos; se
enumeran simplemente:
S Cánulas:
S Opacificación (con diversos tipos de puntas).
S Aspiración (recolección para cultivos).
S Con cepillos (material para citologías).
S Dilatadores (de diversos calibres).
S Nasobiliares (para drenaje o para localización radiológica en litotripsia
extracorpórea).
S Esfinterotomos:
S Sencillos (con diversas longitudes de corte y salida del asa de alambre).
S De triple lumen (con guía, alambre de corte y paso de medio de contraste).
S Guías:
S Diversos diámetros, consistencias, marcaciones y colores para identifi-
cación.
S Balones:
S Diagnósticos (opacificación después de esfinterotomía).
S Dilatadores.
S Extracción de cálculos.
S Canastillas:
S Diversos tamaños y tipos para extracción de cálculos.
S Litotomos:
S Mecánicos.
S Choque electrohidráulico local.
S Prótesis:
S Biliares o pancreáticas de diversos tamaños y diámetros:
S Plásticas.
S Metálicas (cubiertas y no cubiertas).
S Otros:
S Aditamentos utilizados en otros procedimientos endoscópicos, como
pueden ser pinzas de cuerpos extraños, uso de tinciones, tatuajes, etc.
Cada uno de ellos tiene indicaciones específicas o bien preferencias de uso por
cada endoscopista; existen diferentes marcas y tipos patentados por diversas
compañías.
PROCEDIMIENTOS RUTINARIOS PARA EL ESTUDIO
Es preferible que el paciente esté hospitalizado, ya que se trata de un procedi-

miento complejo e invasivo que es la alternativa para una exploración de vías bi-
liares quirúrgica. Poder observar al paciente durante las primeras 24 horas permite
detectar tempranamente las posibles complicaciones para iniciar su tratamiento.
Es necesario el estudio básico no invasivo, que es el que permite indicar con clari-
dad un procedimiento de CPRE terapéutica:
S Laboratorio:
S Citología hemática con plaquetas; pruebas de coagulación; pruebas de
función hepática (bilirrubinas, TGO, TGP y fosfatasa alcalina); amilasa
y lipasa si se sospecha pancreatitis.
S Ecografía de hígado y vías biliares.
Tener a mano estos estudios y la historia clínica al momento del procedimiento,
pues se requieren para la valoración adecuada del paciente y para poder realizar
la intervención con seguridad.
Se le entregará al paciente la hoja informativa y se le explicará el procedimien-
to, así como los riesgos, los beneficios y las alternativas de manejo. Se anotará
y firmará la autorización informada en la historia clínica. Dejar al paciente en
ayunas. Si el estudio es por la tarde, temprano se pueden dar líquidos orales y no
dar alimentos. La medicación oral puede administrarse, con excepción de anti-
ácidos y de sucralfato. Instalar venoclisis en el brazo derecho, ya que el paciente
se coloca en decúbito izquierdo para el procedimiento, pues el acceso venoso en
este lado puede no funcionar correctamente. Si el paciente no está recibiendo an-
tibióticos es necesario administrarlos en forma profiláctica, como puede ser ci-
profloxacino IV 200 mg una hora antes del procedimiento. Como alternativa pue-
de utilizarse de 500 mg oral en la mañana del examen.
Es necesario retirar las prótesis dentales y revisar que las uñas no estén pinta-
das, para facilitar el monitoreo con oxímetro de pulso. Llevar al paciente en cami-
lla al sitio del procedimiento a la hora indicada, verificando la permeabilidad de
la línea venosa.
Debe tenerse especial cuidado con las pacientes embarazadas, puesto que no
es una contraindicación realizar el procedimiento en ellas, pero debe ser requeri-
do específicamente y tener cuidado de no radiar demasiado al producto.7
COMPLICACIONES, INCIDENTES Y SECUELAS8
Para entender sus significados, alcances y tratamiento, sus definiciones son las
siguientes:
S Complicación: eventos indeseables secundarios a una CPRE que obligan

a un tratamiento médico o quirúrgico que prolonga la estancia hospitalaria.
S Incidentes: aquellas secuelas que se presentan secundariamente, como por
ejemplo el dolor o la distensión abdominal por aire.
S Secuelas: son las consecuencias necesarias del procedimiento, como por
ejemplo el corte del esfínter, que impide su función normal a futuro.
La mayoría de las complicaciones se detectan en las primeras seis horas después

del procedimiento, por lo que se recomienda la vigilancia estrecha en este lapso,
sobre todo en pacientes a quienes se les realice el procedimiento como “corta es-
tancia”.9
COMPLICACIONES DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
Las complicaciones se clasifican como fatales, severas, moderadas o leves; así

por ejemplo, la hemorragia es leve si no requiere transfusión, es moderada si re-
quiere menos de cuatro unidades de sangre, y severa si las supera o tiene que lle-
varse al paciente a intervención quirúrgica o angiográfica. En general son las si-
guientes:10
S Pancreatitis.
S Hemorragia.
S Infección.
S Perforación.
S Muerte.
Pancreatitis
La pancreatitis que se presenta después de una canulación ha sido clasificada por

Cotton en tres grados:
S Leve: elevación de la amilasa sérica al menos tres veces arriba de lo normal

dentro de las primeras 24 horas del procedimiento; prolonga la estancia hos-
pitalaria por dos o tres días, cediendo con tratamiento médico.
S Moderada: cuando la hospitalización requiere más de 10 días, pero cede con
tratamiento médico.
S Severa: si existe pancreatitis hemorrágica, flemón o seudoquiste, o requiere
intervención quirúrgica, sea por drenaje percutáneo o bien cirugía.
La patogénesis puede ser por la instrumentación del conducto pancreático; una

causa mecánica es introducir varias veces la cánula o la guía cuando la canulación
selectiva al colédoco es difícil, o bien la inyección repetida o con gran presión

que se observa cuando las imágenes radiológicas muestran acinarización.11
Otra causa de pancreatitis es la quemadura que se produce con el asa de alam-
bre del papilotomo, con edema secundario del conducto pancreático y la obstruc-
ción subsecuente del mismo. Se prefiere utilizar selectivamente la corriente de
corte y no utilizar la de coagulación, ya que esta última tiene mayor efecto edema-
toso.12
Se han registrado otras posibles causas, como son las químicas, producidas por
la alta osmolaridad del medio de contraste o por utilizar los que son iónicos. No
se ha comprobado que sea por activación intraluminal de las enzimas pancreáti-
cas ni que la infección tenga un papel importante.13
Hemorragia
Aproximadamente la mitad de las complicaciones secundarias a hemorragia ocu-

rren inmediatamente después de la esfinterotomía; algunas llegan a presentarse
a las 24 horas o más tardíamente (cuatro a siete días), sobre todo en los pacientes
en los que se practicó en forma ambulatoria en la corta estancia hospitalaria.14,15
Algunas más extrañas pueden presentarse, como son las varices pericoledocianas
secundarias a hipertensión portal.16
La mayoría de las veces cede espontáneamente, pero puede continuar en pa-
cientes que tengan diátesis hemorrágica; aun así, en casi todos los casos puede
ser manejada con terapéutica endoscópica17 y con medicamentos apropiados,
medidas que deben tomarse tempranamente sobre la marcha. El tratamiento con
angiografía o cirugía se realiza solamente en pacientes con hemorragias masivas
o refractarias; sin embargo, son poco frecuentes puesto, que solamente se requi-
rieron en 0.08% de diversas series de EUA y en 0.11% de otros centros en Italia.18
Infección
Para la prevención de esta complicación, a pesar de que sea un estudio diagnósti-

co, pero sobre todo cuando se realiza cualquier tipo de terapéutica, se recomienda
administrar previamente una dosis profiláctica de antibióticos, si bien no está ple-
namente demostrado su beneficio.19
Sin embargo, se debe tener especial cuidado en la limpieza y esterilización del
endoscopio, los reservorios de agua y los aditamentos reusables, para evitar que
se colonicen, porque se pueden producir colangitis, abscesos o hasta sepsis, prin-
cipalmente causadas por Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli o por Serra-
tia marcescens, que son las más frecuentes.20
Perforación
Cuando existe una perforación del duodeno se presenta un cuadro que general-
mente puede ser manejado con terapia con antibióticos y medidas conservadoras,
como son la colocación de una sonda nasogástrica para descompresión, mantener
al paciente internado con soluciones parenterales y vigilancia continua. Esto es
porque la perforación se hace hacia el retroperitoneo y una de sus manifestacio-
nes puede ser el enfisema subcutáneo en cuello. Lo mismo ocurre cuando por al-
gún motivo se inyecta un medio de contraste en el tejido submucoso, que sola-
mente hay que esperar que se reabsorba, sin que se requiera ningún otro manejo
que la vigilancia oportuna.21
COMPLICACIONES MENOS FRECUENTES
Existen otras complicaciones que se presentan más raramente; son alrededor de

1%22 y no están directamente relacionadas con el procedimiento, sino con el en-
torno, el estado de salud de los pacientes o los procedimientos terapéuticos que
se realizan:
S Complicaciones cardiopulmonares que se presentan por padecimientos pro-

pios del enfermo que los hacen lábiles, por la posición del paciente y porque
el procedimiento generalmente es de larga duración, y generalmente porque
son mayores de edad los que requieren procedimientos terapéuticos.23
S La alergia al medio de contraste es rara, pero debe tenerse en cuenta para
prevenir la aparición de reacciones anafilácticas, administrando profilácti-
camente esteroides o antihistamínicos. También se recomienda el uso de
agentes de contraste no iónicos, de baja densidad osmótica.24.
S La necesidad de utilizar electrocoagulación puede producir quemaduras,

perforaciones o aun pancreatitis por edema del orificio pancreático poste-
rior a la esfinterotomía; el paso de la corriente eléctrica puede producir alte-
ración de marcapasos cardiacos y entonces generar arritmias.25
S El impacto de canastillas es raro, pero puede deberse a intentar sacar un cál-
culo grande por un corte de esfinterotomía pequeño; puede suceder a cual-
quier altura del árbol biliar, y entonces es recomendable utilizar el litotriptor
mecánico para romper el cálculo o la canastilla y salir del problema. Se ha
llegado a requerir tratamiento quirúrgico.26
S Por último, las relacionadas con las prótesis plásticas o las metálicas coloca-
das que pueden suceder a largo plazo, que van desde el taponamiento habi-
tual de las primeras, el crecimiento del tumor hacia la luz de las segundas
o bien la migración,27 hemorragia28 o perforación y fístulas.29
CLASIFICACIONES
Existen varias clasificaciones de las diversas patologías que se pueden diagnosti-

car o tratar por medio de la CPRE; se seleccionaron las más frecuentemente utili-
zadas en nuestro país:
Clasificación biliar de Milwaukee30
Para distinguir entre estenosis y discinesia del esfínter de Oddi.
Grupo biliar I:
S Dolor de tipo biliar, más todo lo siguiente:
S PFH anormales (fosfatasa alcalina y AST > 2 veces lo normal en dos oca-
siones).
S Dilatación del colédoco: (> 12 mm por ultrasonido).
S Drenaje retrasado de material de contraste después de CPE (> 45 minu-
tos).
S Paciente que tiene verdadera estenosis estructural del esfínter.
Grupo biliar II:
S Dolor de tipo biliar, más uno o dos de los siguientes criterios:
S PFH anormales (fosfatasa alcalina y AST > 2 veces lo normal en dos oca-
siones).
S Dilatación del colédoco: > 12 mm por ultrasonido.
S Drenaje retrasado de material de contraste después de CPE (> 45 minu-
tos).
S Paciente que puede tener estenosis estructural o funcional.
Grupo biliar III:
S Dolor de tipo biliar exclusivamente.
S Paciente que suelen experimentar un problema funcional.
Disfunción del esfínter de Oddi de tipo pancreático
Grupo I:
S Pancreatitis recurrente o dolor pancreático con elevación de amilasa o li-
pasa.
S Conducto pancreático dilatado más de 5 mm en la cabeza.
S Conducto pancreático dilatado más de 4 mm en el cuerpo.
S Vaciamiento pancreático lento (más de 9 minutos).
Grupo II:
S Uno o dos de los criterios anteriores.
Grupo III:
S Dolor pancreático con enzimas normales o pancreatografía normal.
Clasificación de las estrecheces biliares benignas

(posoperatorias) y porcentaje de frecuencia31
S Bismuth I: estrechez de la parte baja del conducto, > 2 cm desde el colédoco
(40%).
S Bismuth II: estrechez de la parte media del conducto, < 2 cm desde el colé-
doco (36%).
S Bismuth III: estrechez de la parte alta del conducto, con preservación de la
confluencia (6%).
S Bismuth IV: estrechez de la parte alta del conducto, con destrucción de la
confluencia (11%).
S Bismuth V: conducto derecho anómalo.
Estadificación de cáncer ampular por Yamaguchi y Enjonji32

S Estadios:
E1: Restringido al esfínter.
E2: Invasión a submucosa.
E3: Invasión a muscularis propia.
E4: Extendido al páncreas.
S TNM:
T1: Limitado a la papila.
T2: Invade pared duodenal.
T3: Invade 2 cm a páncreas.
T4: Invade más de 2 cm y a otros órganos.
Clasificación de Todani modificada

para quistes de colédoco33
S Tipo I: dilatación fusiforme del colédoco.
S Tipo II: de forma diverticular.
S Tipo III: coledococele, intraduodenales o intrapancreáticos.
S Variante A: compromete la confluencia del colédoco y el Wirsung.
S Variante B: origen a partir del ámpula de Vater.
S Tipo IV: multiquística.
S Variante A: compromiso intrahepático y extrahepático.
S Variante B: confinada a la vía biliar extrahepática.
S Tipo V: síndrome de Caroli.
Tipo I Tipo II
Tipo IIIa Tipo IIIb
Tipo IVa Tipo IVb
Tipo V Tipo VI
Figura 5–1.
S Tipo VI: dilatación quística del conducto cístico (figura 5–1).
Clasificación de los tumores de la bifurcación

de los conductos hepáticos (Klatskin)34
S Tipo I. El tumor se encuentra por debajo de la bifurcación, y los conductos
derecho e izquierdo comunican con el conducto hepático común.
S Tipo II. El tumor compromete los dos conductos (derecho e izquierdo).
S Tipo III. El tumor compromete ambos conductos y hay crecimiento del mis-
mo en los conductos intrahepáticos.
Clasificación de la obstrucción biliar

de origen maligno según Bismark35
S Tipo I. Estrechez que sólo abarca el conducto hepático común.
S Tipo II. Estrechez que se extiende hasta el conducto intrahepático derecho

o izquierdo.
S Tipo III. Estrechez que afecta ambos conductos intrahepáticos.
S Tipo IV. Estrechez que se extiende ya en múltiples ramas segmentarias in-
trahepáticas.
Clasificación de la pancreatitis calcificada

crónica según el aspecto pancreatográfico36
S Forma mínima: se caracteriza porque sólo están afectadas las ramas latera-
les.
S Forma moderada: caracterizada por dilatación irregular de las ramas latera-
les y del conducto principal.
S Forma avanzada: presenta estenosis del conducto pancreático, presencia de
cálculos y trastorno de las ramas laterales a causa de quistes.
Clasificación de la pancreatitis calcificada

crónica según el aspecto pancreatográfico37
S Forma menor o tipo I: con anomalías localizadas o difusas de las ramas late-
rales.
S Forma focal o tipo II: con dilatación macroquística de una o varias ramas
laterales.
S Forma difusa o tipo III: el conducto principal tiene una o varias estrecheces
apretadas sin dilatación distal notable y con ramas laterales anormales.
S Pancreatitis segmentaria de la cabeza o tipo IV: presenta estrechez del con-
ducto principal y dilatación distal regular.
S Tipo V: se caracteriza por obstrucción completa del conducto principal en

la cabeza de la glándula a causa de fibrosis periductal o cálculos oclusivos.
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6
Laparoscopia diagnóstica
Leopoldo S. Gutiérrez Rodríguez, Francisco García Arévalo,
INTRODUCCIÓN
En 1901 Kelling1 visualizó la cavidad peritoneal de un perro mediante un cistos-

copio y en 1910 Jacobeaus lo hizo en seres humanos, iniciando así una historia
de casi 100 años de laparoscopia. Los pasos más importantes fueron el desarrollo
de una mejor óptica y el empleo de luz fría, que mejoraron las imagen del conteni-
do abdominal, pero los grandes avances técnicos se dieron con el empleo de la
videocámara en el decenio de 1980 y de la fotografía digital en el de 1990, los
cuales marcaron un hito en la historia de la medicina, haciendo posible la era de
la cirugía de mínimo acceso, que cambió en forma radical muchos paradigmas
de los procedimientos quirúrgicos tradicionales.
El paso de la laparoscopia diagnóstica a la cirugía endoscópica era lento e insi-
dioso y hace unos 20 años registraba un crecimiento exponencial; de ser un méto-

do importante para el diagnóstico de las enfermedades intraabdominales pasó a
convertirse en pieza fundamental de procedimientos altamente sofisticados y
complejos de la cirugía, como los bariátricos, de páncreas, de colon y de muchos
otros, ahora estándar de oro como abordaje quirúrgico.
En un tiempo la laparoscopia diagnóstica (LD) era un recurso necesario como
medio de diagnóstico de los padecimientos intraabdominales; por ejemplo, com-
petía con creces con la biopsia hepática por punción ciega, sin control de la posi-
ble hemorragia, controversia importante en algunos momentos del siglo XX.2,3 La
LD fue desplazada a segundo plano por el ultrasonido y la tomografía computari-
zada, que no eran invasivos y tenían una importante confiabilidad diagnóstica.
103
Por otro lado, con el advenimiento de la cirugía endoscópica o laparoscópica

la LD pasó de ser un procedimiento únicamente diagnóstico al amplio beneficio
de la cirugía endoscópica o laparoscópica. Es tan importante la diferencia entre
ambas y el límite de sólo observar la cavidad intraperitoneal a la acción terapéuti-
ca es tan amplio que, para fines prácticos, la LD se ha perdido o minimizado en
el ámbito de la cirugía endoscópica; sin embargo, a continuación se harán algunas
consideraciones al respecto.
La laparoscopia diagnóstica, además de realizar una visión directa de la cavi-
dad peritoneal, con laparoscopios de imagen extraordinaria, aun de pequeño diá-
metro, con heridas en pared abdominal de 2 a 3 mm que prácticamente no dejan
huella o cicatrices, sobre todo si se colocan en la cicatriz umbilical, con muy baja
morbimortalidad (menor a 0.2 %), permite una documentación adecuada me-
diante videos y fotografías; favorece también una toma adecuada de biopsias diri-
gidas sobre todo al hígado, de masas intraabdominales y del peritoneo; facilita
la toma de muestras de líquidos o secreciones para cultivo o análisis citoquími-
cos, de secreciones o ascitis; permite realizar estudios radiológicos transendoscó-
picos, como colangiografías y flebografías. La punción vesicular se realiza en el
fondo de la vesícula donde la pared es de mayor grosor o bien por vía transhepát-
ica para evitar fuga biliar, incluso punciones en asas de intestino delgado con agu-
jas finas.
Uno de los personajes famosos de la peritoneoscopia fue el Dr. Llanio R, de
Cuba4 quien realizó miles de LD como un método habitual de diagnóstico, mini-
mizando la técnica empleando sólo un poco anestesia local para la patología in-
traabdominal, como una alternativa al ultrasonido abdominal, de escaso recurso
en la isla; en su momento, a casi 1% de todos los cubanos se les había realizado
una LD.
GENERALIDADES
1. La LD permite evaluar principalmente las enfermedades hepáticas difusas,

la enfermedad tumoral y la patología ginecológica; le seguían otras indica-
ciones no muy frecuentes o utilizadas como el abdomen agudo, el trauma,
la estadificación de la enfermedad tumoral, el dolor abdominal en estudio,
la fiebre en estudio, el diagnóstico diferencial de ictericia y otras.
2. Era un procedimiento de relativa facilidad, aunque invasivo de baja morbi-
mortalidad,2,3 por lo cual no podía ser una técnica rutinaria, aun en el con-
sultorio bajo anestesia o incluso en los campos de batalla, sobre todo cuando
no se contaba con recursos como el ultrasonido u otros,4 situación que ac-
tualmente no es concebible, dado el avance de la medicina en general. Por
Laparoscopia diagnóstica 105
otro lado, la LD fue con mucho rebasada por el ultrasonido y los estudios
de imagen, como la tomografía computarizada, y se utilizaba sólo cuando
era necesaria la toma de biopsias hepáticas o tumorales, fueran primarias
o metastásicas, y de los pacientes con diagnóstico complejo.
3. Con el acelerado crecimiento de la cirugía endoscópica el paso de una técni-
ca diagnóstica a una terapéutica es tan sutil que se ha perdido este límite,
no hay frontera entre la LD y un procedimiento terapéutico. Se ha tratado
de exaltar la importancia de la LD para el abdomen agudo y el trauma, sobre
todo con el uso de los miniinstrumentos, con telescopios y cámaras de alta
resolución de 2 y 3 mm, incluso al efectuar el procedimiento bajo anestesia
local, en la sala de urgencia o de terapia intensiva, en un quirófano de peque-
ños procedimientos de la sala de urgencias o incluso en la sala de endosco-
pia.
Sin embargo, a más de 20 años de iniciada la cirugía endoscópica y de estar bien

establecida y normada, la LD, aun con muchos escritos que describen muy bien
sus ventajas como un procedimiento diagnóstico en trauma y en urgencias, no ha
podido instalarse como un procedimiento tradicional y accesible en las salas de
urgencias para evaluar a estos pacientes, y por otro lado un gran porcentaje de los
médicos de urgencias requieren de un sofisticado entrenamiento para realizarlo,
limitándose únicamente al cirujano que puede realizar la intervención quirúrgica
indicada; es más fácil que estos médicos se entrenen en un corto periodo en ultra-
sonido para realizar procedimientos que le brindarán mayores resultados en el
manejo de estos pacientes, y por otro lado los recursos necesarios de instrumental
no son tan accesibles en estos sitios de urgencias, sobre todo en nuestro medio,
para poderse realizar la LD con rutinaria objetividad.
INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Las indicaciones de la LD son las siguientes:5–10
1. Dentro de las patologías digestivas está la enfermedad hepática difusa, la

patología tumoral, sea metastásica o primaria, y los padecimientos vesicu-
lares; aquí es donde verdaderamente cuenta la experiencia del endoscopista
o del cirujano, ya que puede evaluar las características macroscópicas del
hígado si la imagen hepática sugiere, por ejemplo, una ictericia de tipo obs-
tructivo, por un moteado verdoso; en cambio, cuando la ictericia hepatoce-
lular de color verdoso es uniforme, en la fotografía A, además del moteado
verdoso, se observa adherencia del hígado al peritoneo parietal, no así la
imagen de una cirrosis en la foto B, con datos sugerentes de hipertensión

portal.
2. Enfermedad tumoral. Además de evaluar el hígado, si se encuentra líquido
de color amarillo verdoso en ambos corredores parietocólicos, en los fon-
dos del saco de la pelvis, es conveniente poder movilizar al paciente en
Trendelenburg en 20_ o más, sea habitual o invertido, o si hay masas cubier-
tas de epiplón, que no se desplazan con los cambios de posición, con adhe-
rencias laxas y edematosas, con placas de fibrina e hiperemia de asas; hay
que recordar que hay zonas de difícil acceso como perforaciones duodena-
les y patología pancreática.
3. Otra patología digestiva es la obstrucción intestinal con asas dilatadas, y se
pueden obtener mejores resultados cuando hay bridas en forma de bandas
que unen dos asas. Si hay obstrucción por cáncer, por ejemplo de colon,
puede realizarse una colostomía abocando el asa proximal, se realiza una
pequeña incisión en el nivel conveniente, se aboca el asa y se efectúa la co-
lostomía descompresiva; si es accesible el tumor, y puede resecarse, se con-
vierte en cirugía a cielo abierto, o si el equipo quirúrgico está entrenado y
hay los recursos adecuados, como engrapadoras, se efectúa la resección del
colon por vía laparoscópica.
4. Trauma abdominal. Se divide en cerrado o abierto, y el objetivo fundamen-
tal de utilizar la LD es disminuir el habitual 20% de laparotomías innecesa-
rias, de acortar el tiempo de decisión quirúrgica o de inmediato pasar a una
solución terapéutica aprovechado el recurso terapéutico laparoscópico.
S Lesiones de órganos macizos: la laparoscopia diagnóstica descubre acú-
mulo de sangre, frecuente en hipocondrio izquierdo, cuando la lesión es
de bazo; si el hemoperitoneo es mínimo y la lesión es superficial se puede
valorar el dejar en observación al paciente, para preservar el bazo; si la
lesión es importante y el sangrado es mayor, se realiza esplenectomía la-
paroscópica, si el equipo tiene los elementos y está entrenado para ello.
S Lesiones del hígado: si la hemorragia es mínima con lesión superficial
o del ligamento falciforme y no hay sangrado activo, lo que sucede con
frecuencia, la observación y drenaje son suficientes; en caso de lesión
mayor, si el equipo quirúrgico está entrenado y el daño requiere sólo un
punto, puede realizarse por laparoscopia; en caso de heridas mayores, se
convertirá a cirugía a cielo abierto. En estos casos, como en todos los an-
teriores, la experiencia del cirujano es importante.
S Lesiones por arma blanca: con laparoscopia se puede valorar el trayecto
de la herida y definir, primero, si es penetrante o no; después, analizar
si hay otro tipo de lesiones en vísceras huecas o macizas y si se pueden
o no reparar por vía laparoscópica, o bien practicar una cirugía a cielo
abierto.
5. Abdomen agudo no traumático. El porcentaje de laparotomías blancas o ne-

gativas es semejante al anterior, alrededor de 20 a 25%, con las mismas con-
sideraciones.
Perforaciones de vísceras como divertículos

y úlceras perforadas, gástricas o duodenales
En general la perforación se sospecha antes del estudio por la presencia de aire

libre en la cavidad, mediante estudio no contrastado de radiología en posición de
pie. Durante el procedimiento de LD se puede encontrar liquido libre de aspecto
gástrico o duodenal o restos de alimento, o se observa una masa de epiplón ede-
matoso y engrosado con natas de fibrina cuando se sella la perforación. Según la
habilidad del cirujano puede tratarse con un punto en cruz y un parche de epiplón;
es conveniente la limpieza y el lavado adecuado de la cavidad por medio de dre-
naje; esta maniobra puede realizarse la mayoría de la veces en forma adecuada
por la vía laparoscópica o bien tratarla a cielo abierto.
APENDICITIS AGUDA
Aunque es un tema para abdomen agudo, esta patología requiere consideraciones

individuales. El cuadro de apendicitis es causa de dolor abdominal o de abdomen
agudo, que en un buen porcentaje no facilita hacer un diagnóstico oportuno y
acertado, en especial en pacientes con patología agregada como son los diabéti-
cos, los cardiópatas y los nefrópatas, igual que en quienes toman múltiples medi-
camentos como analgésicos e incluso antibióticos, lo mismo que en mujeres jóve-
nes, en las que las circunstancias ginecológicas juegan un papel preponderante,

o en pacientes de riesgo elevado o de dificultad quirúrgica agregada, como es la
obesidad mórbida.
Consideraciones para apendicitis aguda
Tomando en cuenta que el cuadro es frecuente y que la LD puede jugar un papel

muy considerable en estos casos, debe abordarse como parte de este capítulo.
En los cuadros apendiculares está considerado y aceptado que en 15 a 20% de
los casos se justifica efectuar laparotomía exploradora, aun encontrando un apén-
dice sano; en mujeres en edad reproductiva el porcentaje puede ser mayor, hasta
30 a 45%.
¿Por qué?
La LD en apendicitis o en sospecha de apendicitis es superior a la laparotomía

exploradora, sobre todo en esos pacientes que se han descrito y en quienes el diag-
nóstico no está definido: en más de 21% existen otras causas diferentes a la apen-
dicitis, que generalmente son de origen ginecológico, en promedio en 15%, y con
laparotomía, dependiendo de la magnitud de la incisión, no es posible observar
con facilidad y en forma adecuada la pelvis, y en 2.3% no se encuentra la causa
del dolor.
La LD, con la posibilidad de convertirse en laparoscopia quirúrgica, además
de la apendicectomía permite efectuar tratamientos ginecológicos, incluso la re-
cesión de un ovario patológico o un embarazo ectópico, o bien únicamente la
apendicectomía (en la medida de lo posible, es conveniente realizar la apendicec-
tomía, incluso en un apéndice sano, además del tratamiento ginecológico adicio-
nal; 26% de los apéndices “sanos” tienen alteraciones inflamatorias). Si sólo es
un proceso inflamatorio ginecológico, como infecciones, se indica el protocolo
de antibióticos específicos y se puede tomar además el cultivo de secreciones.
El lavado de toda la cavidad peritoneal en caso de peritonitis se puede realizar
con mucha eficiencia por laparoscopia y dejar los drenajes en sitio adecuado, lo
que no es posible con laparotomía exploradora, a menos de que se amplíe la inci-
sión.
En caso de que se requiera convertir el procedimiento a cirugía a cielo abierto,
la LD define el sitio y la amplitud de la laparotomía; esto por sí solo es una de
las grandes ventajas de la LD, además de que el porcentaje de morbilidad por la
vía laparoscópica es menor, sobre todo en infecciones, en especial si el paciente
tiene sobrepeso o enfermedades agregadas, sin contar con todas las ventajas ya
establecidas de la cirugía endoscópica.
Otras indicaciones para LD son las enfermedades ginecológicas, la estatifica-
ción de tumores, la ascitis en estudio, la ictericia en estudio, el dolor abdominal
en estudio, etc.
Técnica de la laparoscopia diagnóstica
La técnica es muy sencilla: puede realizarse con una aguja de Veress de 3 mm

(figuras 6–1 a 6–3) que permita el paso de un telescopio de 2 o 3 mm; el puerto
inicial o aguja de Veress se coloca al nivel de la cicatriz umbilical y se efectúa el
neumoperitoneo; en algunos casos especiales se puede seleccionar otro sitio de
abordaje, que inclusive es de mayor seguridad, como el pararrectal subcostal,
como se observa en la figura 6–1; en seguida se pasa el telescopio. La anestesia
puede ser únicamente local con el paciente sedado, teniendo la precaución de
Figura 6–1. Se puede observar una aguja de Veress, colocada con el telescopio de 3
mm y cámara de alta definición y un puerto adicional de 2 mm con un punta con electro-
cauterio. En este paciente se está coagulando un punto de hemorragia.
adormecer correctamente la piel y el peritoneo, que es sensible a la distensión

producida por el paso de la aguja a la cavidad peritoneal. En caso necesario se
pueden colocar puertos adicionales de 2 o 3 mm (figura 6–1); la imagen abdomi-
nal después de la LD aparece prácticamente sin cicatrices (figura 6–2). Es conve-
Figura 6–2. En esta imagen del paciente anterior, una semanas después se notan ape-
nas las dos heridas en el hipocondrio izquierdo.
Figura 6–3. Se presentan instrumentos de 3 mm. De arriba hacia abajo: un portaagujas,

una aguja de Veress con el telescopio de 3 mm, el trocar de la aguja de Veress, a conti-
nuación un puerto de 2 mm, un gancho del mismo diámetro para coagular y un punzón.
Este instrumental fue utilizado para intervenir al paciente de la primera fotografía.
niente recalcar que realizando la LD en el quirófano y con los recursos adecuados

se puede pasar de ser sólo un procedimiento diagnóstico a una cirugía laparoscó-
pica convencional, aun de alta complejidad, o en su momento a una cirugía a cielo
abierto (figura 6–4).
A B
Figura 6–4. A. Se observa un hígado con adherencia en su borde de color verdoso no

uniforme, característico de ictericia obstructiva crónica por litiasis biliar de larga evolu-
ción. Si el color verdoso fuera uniforme, la ictericia sería probablemente de tipo hepato-
celular difuso. B. El hígado se observa con nodulaciones poco aparentes de color unifor-
me que sugieren una fibrosis incipiente y una vena dilatada en la cápsula de Glison que
supone además hipertensión portal. Este paciente además era portador de litiasis vesi-
cular, la cual se presenta en más de 30% de los pacientes cirróticos.
CONCLUSIONES
La laparoscopia diagnóstica es un procedimiento de poco uso que ha sido despla-

zado por la cirugía laparoscópica o endoscópica, pero es de gran utilidad en las
salas de urgencia y en algunas evaluaciones, aunque el paso del diagnóstico al
terapéutico sólo es cuestión de la experiencia del cirujano y del lugar donde se
realice el procedimiento.
Puede ser de gran ayuda en el tratamiento de heridas por arma blanca, para de-
terminar si son penetrantes o no, y si hay hemorragia o lesión de vísceras macizas.
Las indicaciones actuales sólo para evaluar la enfermedad hepática o la toma
especifica de la biopsia hepática se han visto beneficiadas con los miniinstrumen-
tos, como se puede ver en algunas fotografías. La evaluación ginecológica y to-
das las demás indicaciones prácticamente son la valoración previa para continuar
con el diagnóstico y las medidas terapéuticas.
La LD ha demostrado su enorme utilidad en pacientes con abdomen agudo con
sospecha de patología de hemiabdomen inferior, sobre todo en mujeres en edad
reproductiva y en pacientes con patología agregada y con sobrepeso.
Es conveniente que el cirujano o endoscopista esté familiarizado con las imá-
genes de patología, sobre todo con las de hígado patológico, e identificar en lo
posible una imagen de ictericia por obstrucción de vías biliares o por enfermedad
hepática difusa.
Hablar de la laparoscopia diagnóstica como el primer paso de cualquier ciru-
gía laparoscópica o endoscópica es limitar el procedimiento de sólo diagnóstico
a terapéutico, por lo que se considera que es un término que está perdiendo vigen-
cia.
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7
Laparoscopia terapéutica
Eduardo Pérez Torres, Heriberto Rodea Rosas,
Fernando Bernal Sahagún, Juan Miguel Abdo Francis
CIRUGÍA EN VÍAS BILIARES
Introducción
En 1882 Legenbuch realizó la primera colecistectomía en una época en que era
el tratamiento de elección, y de esta forma la colecistectomía abierta se consideró
el estándar de oro para el tratamiento de enfermedades de la vesícula biliar.1 En
las últimas décadas del siglo XX el tratamiento quirúrgico de la patología de la
vesícula biliar se modificó igualmente de manera drástica con el advenimiento
de la cirugía laparoscópica, con mejoría en los resultados que se tenían con la ci-
rugía abierta.2 Erich Mühe, de Böblingen, reportó en Alemania la primera cole-
cistectomía laparoscópica (CL) el 12 de septiembre de 1985, misma que fue re-
chazada por la Sociedad de Cirugía Alemana poco tiempo después (1986). Dos
años posteriores a dicho reporte (1987) Philippe Mouret reportó la primera inter-
vención de este tipo en Francia, y en 1989 los cirujanos Dubois en Francia3 y Red-
dick y Olsen en EUA4 la convirtieron en una de las cirugías más aceptadas por
sus excelentes resultados posoperatorios.
Las ventajas ya demostradas de la cirugía laparoscópica en comparación con
la abierta son fundamentalmente la disminución del dolor posoperatorio, las inci-
siones (dos a cuatro) más estéticas, según la técnica del cirujano, una menor es-
tancia hospitalaria y una recuperación posoperatoria más tolerable que permite
el regreso a las actividades en forma precoz, resultando en menores costos hospi-
talarios y en horas laborales.
113
Indicaciones de colecistectomía laparoscópica
Desde el inicio de la práctica de CL las contraindicaciones relativas y absolutas

han ido cambiando paulatinamente.5 En la actualidad la colecistitis aguda, el an-
tecedente de cirugías abdominales, los pacientes obesos y las pacientes embara-
zadas, e incluso la coledocolitiasis, ya no son restricciones para que se pueda rea-
lizar este procedimiento. También se puede llevar a cabo en padecimientos
agudos y crónicos de origen litiásico o no, en presencia de pólipos y en enferme-
dades sistémicas o en comorbilidades. La presencia de enfermedad maligna es
considerada por algunos como una contraindicación por la posibilidad de infiltra-
ción de células neoplásicas en los sitios donde se colocan los puertos,6 por lo que
es muy importante descartar preoperatoriamente esta condición.
Colecistitis aguda
El paciente con colecistitis aguda diagnosticada por el cuadro clínico de dolor,

la fiebre, la vesícula palpable, la leucocitosis y el estudio ultrasonográfico con
engrosamiento de la pared vesicular es candidato a un procedimiento terapéutico
laparoscópico. En estos enfermos se recomienda la hidratación y la administra-
ción de antibióticos antes de realizar la CL en las primeras 24 horas de su ingreso
al hospital.7 Se debe realizar una cuidadosa disección mediante una adecuada vi-
sualización de las estructuras anatómicas importantes; sin embargo, cuando éstas
no se identifican de manera clara y segura es conveniente realizar la conversión
a cirugía abierta para disminuir el riesgo de lesión de la vía biliar o de otras estruc-
turas vecinas. La tasa de conversión informada en la literatura es de 4 a 15%,8
pero se ha reducido sustancialmente con el paso del tiempo.
Coledocolitiasis
Se considera que la incidencia de coledocolitiasis de pacientes sometidos a CL

es de alrededor de 14.2%,9 por lo que el cirujano debe realizar un estudio preope-
ratorio completo y cuidadoso hasta confirmar o descartar litiasis en las vías bilia-
res. Cuando se tiene de manera típica un cuadro clínico sugestivo de coledocoli-
tiasis, los estudios de laboratorio que orientan a este diagnóstico y un ultrasonido
que indica dilatación de la vía biliar secundaria a litos se consideran con una sen-
sibilidad suficiente para determinar esta afección en 50 a 80% de los casos, por
lo que el diagnóstico se deberá definir con mayor certeza diagnóstica mediante
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que además de ser
diagnóstica ofrece la alternativa terapéutica mediante esfinterotomía, con un ín-
Laparoscopia terapéutica 115
dice de éxito mayor a 90%, pero con una morbilidad aproximada de 15.9% y un
riesgo potencial de mortalidad de 1%.10 Es conveniente, pues, determinar local-
mente el índice de morbilidad de este procedimiento invasivo; sin embargo,
cuando se tiene éxito diagnóstico y terapéutico para la patología obstructiva de
la vía biliar mediante este medio el paso siguiente es la realización de una CL,
ya sin necesidad de explorar la vía biliar. El otro método diagnóstico es la colan-
giorresonancia, procedimiento radiológico no invasivo, pero sólo con capacidad
diagnóstica.
Cuando la detección de coledocolitiasis se realiza durante el transoperatorio,
las alternativas son corregir la obstrucción mediante coledocoscopia y extractor
(catéter de Fogarty y algún tipo de canastilla), conversión a cirugía abierta o CL
con extracción posoperatoria mediante CPRE con esfinterotomía endoscópica
terapéutica; cada caso deberá ser individualizado de acuerdo con la cantidad de
litos en la vía biliar, la presencia o no de colangitis y las dificultades técnicas hu-
manas, así como la posibilidad de una derivación biliodigestiva.
Cirugía para la enfermedad por reflujo gastroesofágico
La primera funduplicatura reportada por cirugía de mínima invasión se dio en

1991 por Dallemagne y col.;11 posteriormente Cuschieri y col. publicaron un en-
sayo multicéntrico con 116 pacientes intervenidos con esta técnica,12 y a partir
de ese momento el desarrollo de técnicas y de instrumental ha originado que en
la actualidad el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE) sea mediante cirugía laparoscópica, con el
mismo propósito que para la cirugía abierta, es decir, el de restablecer la presión
del esfínter esofágico inferior y eliminar el reflujo gastroesofágico patológico
mediante alguna técnica en el esófago intraabdominal sin afectar el libre paso del
bolo alimenticio al estómago. La funduplicatura deberá quedar sin tensión, de

ubicación intraabdominal para que su funcionamiento valvular sea adecuado,
con plicatura de pilares diafragmáticos y la posible aplicación de reforzamiento
mediante mallas laminares tipo Gore–texR o de teflón a nivel intraabdominal.
Los resultados de la cirugía serán buenos si los pacientes son correctamente
seleccionados, especialmente aquellos con sintomatología que altera en forma
importante su calidad de vida o que han recibido tratamiento médico con inhibi-
dores de la bomba de protones sin respuesta adecuada. La esofagitis erosiva indi-
ca reflujo importante, al igual que el hallazgo de esófago de Barrett, por lo que
estos pacientes son candidatos a una cirugía. El estudio del enfermo debe ser
completo, la endoscopia es importante para determinar si existe o no esofagitis
y para detectar complicaciones como estenosis, presencia de esófago de Barrett
o carcinoma. La pHmetría en caso de esofagitis no erosiva y la manometría para
Figura 7–1. Funduplicatura Nissen.
diferenciar trastornos motores son de gran ayuda. El estudio contrastado radioló-

gico es de utilidad en casos de sospecha de estenosis, de esófago corto, y de her-
nias grandes intratorácicas, parahiatales o mixtas.
Procedimientos quirúrgicos
Los procedimientos quirúrgicos que se realizan con mayor éxito por vía laparos-
cópica son la funduplicatura tipo Nissen, el Nissen “flojo” y la funduplicatura
tipo Toupet, agregando la plastia de los pilares del diafragma (figura 7–1).
Los estudios que comparan los resultados del tratamiento médico con el qui-
rúrgico llegan a la conclusión de que ambos presentan el mismo resultado, por
lo que la selección de los pacientes debe individualizarse; Lundell y col. hicieron
esa comparación, concluyendo que no existen diferencias en cuanto al control de
síntomas a largo plazo.13 Sin embargo, es importante considerar si tendría mayor
beneficio el tratamiento de por vida y la vigilancia endoscópica permanente en
lugar del riesgo quirúrgico, que suele ser mínimo, por lo que se considera que la
cirugía de mínima invasión para la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la
mejor alternativa si se elige muy bien al paciente.
Trastornos motores del esófago

Acalasia
La acalasia es un trastorno motor del esófago, caracterizado por falta de relaja-
ción oportuna del esfínter esofágico inferior (EEI) y disfunción secundaria del
peristaltismo del esófago. Es un padecimiento poco frecuente y su incidencia real

es desconocida en México, pero en EUA se calcula una prevalencia entre 0.4 a
1.2 por cada 100 000 habitantes.14
El tratamiento médico (nifedipino, isosorbide y toxina botulínica), así como
los procedimientos con dilatadores, desde los rígidos hasta los de balón, logran
buenos resultados en cerca de 80%, pero con 20% de enfermos sin respuesta y
con la necesidad de repetir el tratamiento en varias ocasiones;15,16 inclusive la te-
rapéutica con inyección de toxina, que se ha hecho una moda, ofrece resultados
poco satisfactorios (43% a 6 meses),17 por lo que la mejor alternativa para estos
paciente sigue siendo la quirúrgica.
El tratamiento con cirugía de mínima invasión es mediante la cardiomiotomía
de Heller, preferentemente por la vía abdominal. Comparada con la técnica abier-
ta, la laparoscópica ofrece las ventajas propias de la miotomía, es decir, remisión
de la disfagia y menor dolor posoperatorio, recuperación más rápida del paciente,
estancia hospitalaria reducida y condiciones estéticas con cuatro a cinco peque-
ñas incisiones de los trocares, propias de la cirugía laparoscópica. Los estudios
de pacientes tratados mediante este método registran una mejoría hasta en 90%
a corto y a largo plazos, resultando con ausencia de disfagia en 80 a 97% a cinco
años18,19 y con resultados considerados como excelentes en 84.5% en seguimien-
tos a 14 años.20
La técnica quirúrgica, originalmente descrita en 1914 por Heller y posterior-
mente modificada por Zaaijer,21 realiza un solo corte en la cara anterior del esófa-
go distal y del estómago proximal, que incluye todo el espesor muscular y seroso,
sin penetrar la mucosa. Como terapéutica de mínima invasión, en 1991 Pelligrini
utilizó la vía toracoscópica22 y Shimi prácticamente al mismo tiempo la abdomi-
nal.23 Esta técnica ha hecho que la recuperación del paciente lleve menos tiempo,
por lo que en la actualidad se utiliza como la primera elección.24 Es muy impor-
tante determinar la etapa evolutiva de la acalasia, ya que en casos de una dilata-
ción esofágica importante la alternativa podría ser la esofagectomía con ascenso

gástrico o sustitución intestinal, esencialmente el colon.
Procedimiento antirreflujo agregado
Agregar un procedimiento antirreflujo a la cardiomiotomía implica aumentar el

tiempo operatorio; sin embargo, en la actualidad la mayoría de los cirujanos están
de acuerdo en realizarlo; quienes están en contra indican que este procedimiento
no debe efectuarse si la disección no fue amplia y los elementos anatómicos no
sufrieron variantes importantes. Entre los que están a favor de realizar un proce-
dimiento antirreflujo, algunos sólo incluyen la reparación del ángulo de His,25
otros indican la necesidad de cirugía antirreflujo mediante Nissen o Toupet, con
Figura 7–2. Cardiomiotomía de Heller más técnica antirreflujo (Toupet ).
lo que el reflujo patológico disminuye de 13 a 0.15%,26 o bien una funduplicatura

parcial anterior tipo Dor, que además de ser un procedimiento antirreflujo permi-
te un vaciamiento esofágico sin dificultades, especialmente cuando se encuentra
ya afectada la motilidad esofágica27 (figura 7–2).
Resultados quirúrgicos
La cirugía proporciona un mejor resultado que la dilatación esofágica (51 vs.
95%, respectivamente) y disminuye la probabilidad de perforación esofágica
mediante una técnica cuidadosa; es por esto que la cirugía laparoscópica es consi-
derada como la primera elección en el tratamiento de la acalasia.28
En el Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México se utiliza
la variante Toupet, en la que los bordes del músculo seccionado se suturan al fon-
do gástrico con el objetivo de que la miotomía no se cierre al cicatrizar la herida;
en el periodo comprendido entre los años 2005 a 2007 se intervinieron 23 pacien-
tes con acalasia utilizando este método quirúrgico, con sólo dos complicaciones
menores transoperatorias (8.7%), que consistieron en perforación puntiforme del
esófago que fue reparada sólo con cierre primario en ambos casos y con resulta-
dos excelentes a largo plazo, por lo que consideramos a esta técnica como la de
primera opción en el tratamiento de esta enfermedad.
Laparoscopia en la patología del colon

Aunque la cirugía laparoscópica del colon no ha conseguido el mismo entusias-
mo en comparación con la colecistectomía, se han logrado avances importantes,
especialmente a partir de los abordajes mediante “mano asistida”. La indicación,

dejando a un lado la apendicectomía, es la necesidad de una colectomía por pato-
logía benigna o maligna. Dentro del primer grupo se encuentran la enfermedad
diverticular, la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa crónica
inespecífica y la enfermedad de Crohn), el prolapso rectal y la dismotilidad coló-
nica. Las indicaciones por neoplasia incluyen pólipos no resecables por colonos-
copia, cáncer colorrectal y cáncer hereditario.
Apendicitis aguda
Desde la primera descripción de apendicectomía laparoscópica hecha en 1983

por Semm29 existe cierta controversia sobre si la apendicectomía debe realizarse
mediante laparoscopia o en forma abierta, y la discusión está dada tanto en apen-
dicitis aguda como en la complicada; en la primera, para cirujanos con experien-
cia en cirugía de urgencias la apendicectomía laparoscópica es una novedad, de-
bido a que en etapas iniciales la técnica abierta puede realizarse mediante un
abordaje por una mínima incisión o por abordajes estéticos;30 sin embargo, puede
ser de gran utilidad en casos con duda diagnóstica, fundamentalmente en mujeres
en edad fértil con altas posibilidades de patología ginecoobstétrica.
La controversia mayor es entre la cirugía abierta y la laparoscópica en casos
de apendicitis perforada, por la mayor conversión a cirugía abierta; no obstante,
en un estudio realizado por Sauerland y col., quienes realizaron una revisión co-
lectiva de 54 estudios, de los cuales 45 compararon la apendicectomía laparoscó-
pica con la abierta en adultos, encontraron que la infección de la herida se presen-
taba con menos frecuencia con la cirugía de mínima invasión, con recuperación
del paciente en menos tiempo y con estancia hospitalaria menor.31 Técnicamente
se logra con facilidad mediante tres puertos alejados de la fosa iliaca derecha, per-
mitiendo la mejor movilización y una visualización panorámica, especialmente

si se requiere la exploración de toda la cavidad peritoneal; es aconsejable usar en-
grapadora, hemolock o endoloops y endobolsa para extracción del apéndice.
Enfermedad diverticular del colon
Es posible realizar la cirugía laparoscópica en la enfermedad diverticular de co-

lon aguda y crónica con un índice de buenos resultados muy aceptable si se logran
los objetivos quirúrgicos de una cirugía abierta, es decir, la resección del segmen-
to afectado o inflamado, principalmente el sigmoides, el drenaje y el lavado de
la cavidad peritoneal, el control del foco séptico y una anastomosis sin tensión
o la creación de estoma; sin embargo, tiene dos principales desventajas: la poten-
cial conversión a cirugía abierta y el mayor tiempo quirúrgico. La tasa de conver-

sión va de 5 a 25% con aumento teórico en la morbilidad y la mortalidad, pero
dos estudios con más de 100 pacientes no demostraron diferencia en la morbili-
dad al comparar los procedimientos abiertos con los laparoscópicos en que se
hizo conversión.32,33
Enfermedad inflamatoria intestinal

Los procedimientos realizados por cirugía laparoscópica son: coloprostectomía
con anastomosis ileoanal en pacientes con colitis ulcerativa crónica inespecífica
(CUCI) y colectomía subtotal en pacientes con enfermedad de Crohn. En la fase
aguda de la CUCI la alternativa indicada será la colectomía subtotal con la osto-
mía correspondiente.34
Pólipos benignos del colon

En primera instancia el tratamiento es mediante endoscopia, y en casos específi-
cos, especialmente cuando no se logren extirpar endoscópicamente, la cirugía del
colon es la siguiente alternativa. En pólipos pequeños la extirpación puede hacer-
se a través de colotomía, o en pólipos grandes colectomía segmentaria; en caso
de pólipos malignos se realizará la correspondiente colectomía con fines oncoló-
gicos.35
Volvulus
La terapéutica laparoscópica se ha utilizado en esta patología, pero con dudosos
resultados. De cualquier manera, se requiere la realización de un procedimiento
similar a la cirugía abierta, es decir, mediante devolvulación, resección del seg-
mento afectado con colo–coloanastomosis o estoma y procedimiento de Hart-
mann, según cada caso en particular, y dependiendo de la magnitud de la dilata-
ción colónica, el segmento afectado (ciego, colon transverso o sigmoides), la
presencia de isquemia o de necrosis y de otras complicaciones. La pexia del sig-
moides o de su meso no ofrece buenos resultados, de tal manera que en la actuali-
dad ya no se realiza rutinariamente.36
Prolapso rectal
Dejando a un lado las técnicas perineales preferidas cuando las condiciones del
paciente implican un alto riesgo quirúrgico por la vía abdominal, al igual que en
la cirugía abierta, la rectopexia con malla es la técnica más utilizada en el procedi-
miento laparoscópico,37 por la facilidad técnica, una mortalidad estimada de 0 a

3% y recurrencia de 0 a 10%, resultados que son muy similares a los que se obtie-
nen con la cirugía abierta.38 Sin embargo, habrá que considerar que en la actuali-
dad la tendencia, con base en los resultados de recidiva y la morbilidad y la morta-
lidad, es la elección de la sigmoidectomía con colorrectoanastomosis y
rectopexia presacra como fue originalmente reportada por Frykman y Goldberg
en 1969.39 Con esta técnica existe poca experiencia laparoscópica.
Neoplasias
El tratamiento quirúrgico para neoplasias benignas es similar al procedimiento
abierto, con las ventajas de la mínima invasión laparoscópica; sin embargo, en
relación con tumores malignos, los reportes de recurrencia del cáncer en las cica-
trices de los puertos laparoscópicos ha limitado esta técnica a gran escala. Aun
así, Alexander y col. han demostrado que se puede realizar una adecuada explora-
ción abdominal, la ligadura adecuada de los vasos, la resección ganglionar, los
márgenes de resección amplios y la anastomosis sin tensión, con un índice de
conversión de 5 a 21%.40 En comparación con la colectomía abierta, los resulta-
dos de la laparoscópica son, fundamentalmente, la disminución de la analgesia
posoperatoria, la recuperación de la función intestinal más rápidamente y, por
consecuencia, el inicio de la ingesta de alimentos, la estancia hospitalaria más
corta y mejores resultados estéticos. Sin embargo, se requiere de un tiempo qui-
rúrgico más largo, el costo es mayor y se requieren mayores avances en el entre-
namiento laparoscópico avanzado.
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN LESIONES HEPÁTICAS
Quistes hepáticos no parasitarios

Una vez diagnosticado como quiste, se debe realizar una punción guiada y una
aspiración de éste, para que una vez confirmado como no parasitario se realice
destechamiento del mismo, se corte el tejido fibroso hasta llegar al parénquima
hepático y se cauterice en forma completa la porción interna del quiste, con el
objetivo de lograr el cierre de conductos biliares o vasos sanguíneos y disminuir
la morbilidad y la mortalidad del procedimiento. Se finaliza mediante el retiro de
la pared resecada del quiste mediante una endobolsa.41
Tumores sólidos
La lesión benigna más frecuentemente encontrada como hallazgo de autopsia es
el hemangioma cavernoso, con una incidencia de 3 a 20%.42 Los tumores benig-
nos más frecuentemente operados mediante esta técnica son los adenomas y la
hiperplasia nodular focal.41 Actualmente la resección laparoscópica de tumores
benignos del hígado está indicada en lesiones pequeñas;43 en casos selecciona-
dos, hepatocarcinoma, y en algunas metástasis hepáticas de origen colorrectal
mediante cirugía laparoscópica asistida.44
Entre las complicaciones reportadas en resecciones hepáticas de tumores ma-
lignos se encuentran la hemorragia intraoperatoria, el sangrado de la vena porta
izquierda y la laceración del bazo.44
TERAPÉUTICA LAPAROSCÓPICA EN LA OBESIDAD
En la Encuesta Nacional de Salud de 2000 se reportó una prevalencia de obesidad

(índice de masa corporal [IMC] de 30 kg/m2) en México de 23.7% y de sobrepeso
(IMC entre 25 y 29.9 kg/m2) de 38.4%, por lo que se calcula la existencia en nues-
tro país de 18.5 millones de adultos con sobrepeso y 11.4 millones con obesidad
entre los 40 y los 59 años de edad.45 La cirugía bariátrica ha demostrado que redu-
ce la mortalidad a largo plazo en comparación con los métodos no quirúrgicos,
especialmente cuando se asocia la comorbilidad. Todas las cirugías abiertas y la-
paroscópicas para la obesidad requieren una evaluación muy cuidadosa y com-
pleta de cada caso en particular y un entrenamiento especial y dirigido para el ci-
rujano.
Indicaciones quirúrgicas
Las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y la Sociedad Ameri-

cana de Cirujanos Endoscópicos Gastrointestinales establecieron desde el año
2000 que los individuos con un IMC > 35 a 40 kg/m2 con obesidad relacionada
con comorbilidad o aquellos con un IMC > de 40 kg/m2 sin comorbilidad, si el
peso afectaba adversamente su vida o en quienes los intentos dietéticos para el
control de peso han sido inefectivos, son los que se benefician con la cirugía,46
siempre y cuando no se tenga antecedente de alcoholismo, drogadicción, depre-
sión, esquizofrenia u otros trastornos mentales.
Las contraindicaciones son: pacientes con inadecuada reserva cardiopulmo-
nar para tolerar la cirugía, enfermedad cardiaca o hepática avanzada, dependen-
cia del alcohol, enfermedad neuropsiquiátrica, grandes hernias incisionales, pre-
sencia de bridas intraabdominales que impidan una adecuada visualización y
disección, síndrome compartimental intraabdominal, incapacidad para crear
neumoperitoneo o síndrome de Prader–Willi.46
Procedimientos restrictivos
Este tipo de procedimientos reducen la cantidad de alimento ingerido sin alterar

de manera importante la fisiología gastrointestinal. El procedimiento utilizado
con mayor frecuencia es la banda gástrica ajustable (BGA); otros son la gastro-
plastia vertical con banda y la manga gástrica. La banda gástrica ajustable es el
procedimiento restrictivo más utilizado, dado que sólo distorsiona en forma leve
la anatomía del estómago, no requiere transección ni algún tipo de anastomosis.
Su riesgo perioperatorio es muy bajo, tiene la ventaja de ser ajustable y es un pro-
cedimiento reversible. Ofrece buenos resultados, con una pérdida del exceso de
peso durante el primer año de entre 35 y 50%.47 Las complicaciones inmediatas
de la colocación de la banda son fundamentalmente el sangrado, la laceración es-
plénica, la perforación del esófago o del estómago; y las tardías son la erosión del
estómago, la dilatación del reservorio y el esófago, el prolapso gástrico, la oclu-
sión del estoma y las complicaciones relacionadas con el puerto y su sistema de
conexión.48 Por su facilidad es el procedimiento laparoscópico de elección.
Gastroplastia vertical con banda
La gastroplastia vertical en banda, introducida por Masson en 1982, demostró ser

un procedimiento efectivo,49 con resultados menos alentadores considerando que
la pérdida de peso es sólo de 40% a tres a cinco años,50 con las potenciales compli-
caciones como la estenosis del orificio de salida del estómago, la disrupción de
la línea de grapas, la esofagitis, la dilatación del reservorio, el vómito persistente,
la erosión por la banda y una tasa de reoperación que alcanza hasta 29%.
Técnicas malabsortivas
Cuando se prefiere la meta de reducir la capacidad de absorción del intestino,

existen dos tipos de cirugía: la derivación biliopancreática convencional, conoci-
da también como operación de Scopinaro, y la derivación biliopancreática con
switch duodenal.
Derivación biliopancreática
Consiste en la realización de una gastrectomía subtotal y una anastomosis gastro-

intestinal que permita un canal común de 50 cm.51 Esta técnica logra una pérdida
ponderal cercana a 70% a cinco años, por lo que se benefician fundamentalmente
los pacientes diabéticos, quienes alcanzan un adecuado control de la glucemia sin
el uso de medicamentos en 98%; los enfermos que tienen hipertensión arterial

sistémica controlada en 83%, y los que sufren de hipercolesterolemia con control
en 72%.52 La morbilidad inmediata y mediata encontrada con esta técnica ocurre
en 2.8 a 16.7% y la tardía en 18%, y la mortalidad es de 1%. La mayor parte de
las complicaciones se deben mucho más a la pérdida excesiva de peso o a la mala
absorción de nutrientes, y fundamentalmente son osteomalacia, hipoproteine-
mia, anemia ferropénica, halitosis, diarrea, heces fétidas y flatulencia excesiva
con mal olor.53
ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Desde que la EL fue reportada por primera vez por Delaitre y Maignein en 1991,54
sus seguidores la han llevado a ubicarse como el procedimiento de elección para
el tratamiento de la patología esplénica primaria o la secundaria que requiere de
la resección del bazo, en especial para el tratamiento quirúrgico de la púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI).55,56 En varios estudios se ha demostrado que
es un procedimiento seguro, costo–efectivo y con índices de curación comparati-
vamente mejores que con la esplenectomía abierta;55 sin embargo, se debe tener
especial cuidado en la detección preoperatoria y transoperatoria de bazos acceso-
rios para evitar el riesgo de recurrencia de la PTI por alguno bazo accesorio olvi-
dado,57,58 ya que se pueden encontrar entre 14 y 30%.
Indicaciones
Las patologías que desarrollan hiperesplenismo, una actividad esplénica acele-

rada con destrucción plaquetaria y potencialmente de otras líneas hemáticas, se
benefician con la extirpación del bazo, de tal manera que las anemias hemolíticas,
las púrpuras trombocitopénicas, los síndromes linfoproliferativos, la sarcoidosis,
los tumores o los abscesos esplénicos y para estatificar la enfermedad de Hodgkin
son idóneos para tratamiento quirúrgico laparoscópico. La cirugía más amplia-
mente estudiada con EL es la PTI, la cual se considera por muchos autores como
procedimiento de elección para el tratamiento de patologías esplénicas primarias
o secundarias, especialmente de la PTI, que es una enfermedad autoinmunitaria
que se caracteriza por destrucción plaquetaria por anticuerpos y fagocitosis, fun-
damentalmente por el bazo; así es como la esplenectomía se convierte en una
buena alternativa terapéutica cuando no hay respuesta al tratamiento médico, con
una remisión aproximada de 60 a 90% de los casos.57,59
La cirugía laparoscópica ofrece, al igual que en otros órganos, un menor índice
de morbilidad y de mortalidad,57,60–62 de tal manera que se puede considerar como
una modalidad óptima en pacientes que requieren esplenectomía, siempre y

cuando se tenga especial cuidado en la identificación preoperatoria o la transope-
ratoria de bazos accesorios. Es un procedimiento seguro y, como en otras cirugías
laparoscópicas, ofrece menos dolor posoperatorio y menos complicaciones, una
recuperación más rápida, una estancia hospitalaria corta y unas incisiones más
pequeñas, en comparación con la cirugía abierta. Es especialmente posible cuan-
do el tamaño del bazo es normal y se tiene una cifra de plaquetas por arriba de
50 000 /mL. Técnicamente se prefiere el abordaje con cuatro a cinco puertos: su-
praumbilical o subumbilical (instrumental) y tres subcostales izquierdos: abajo
del apéndice xifoides (separador hepático), en la línea medio clavicular (óptica)
y otro en la línea axilar anterior (instrumental); y a nivel subcostal en la línea axi-
lar media (instrumental de agarre y separador del colon, respectivamente), en una
posición Fowler con las piernas abiertas. El tiempo quirúrgico promedio suele ser
de entre 120 y 180 minutos; sin embargo, todos los grupos quirúrgicos coinciden
en que han acortado el tiempo en forma importante conforme se logra mayor ex-
periencia.59 De manera general, raramente se necesitan transfusiones de sangre
o concentrados plaquetarios; la vacuna antineumocócica, en teoría útil, no es uti-
lizada rutinariamente, la dieta puede ser iniciada al día siguiente y la estancia hos-
pitalaria suele ser de dos a tres días. La vigilancia a largo plazo debe orientarse
a la detección de recurrencia, para lo cual es útil determinar los cuerpos de Ho-
well–Jolly en frotis de sangre para detectar la esperada asplenia posquirúrgica.57
CIRUGÍA GINECOLÓGICA
Actualmente existe una amplia aceptación de procedimientos laparoscópicos

agregados al de diagnóstico y auxiliares en el tratamiento de la infertilidad. El
tratamiento de enfermedades específicas que requieren algún procedimiento qui-

rúrgico en el útero y anexos, en patología crónica y aguda se puede realizar con
los beneficios de la laparoscopia. Las más frecuentes son la extirpación de quistes
ováricos, la extirpación de miomas uterinos o histerectomía, la cauterización o
la resección de tejido endometriósico y el tratamiento quirúrgico del embarazo
ectópico, todas ellas con mejores posibilidades de conservar el órgano afectado
y consecuentemente la función ginecológica.
Los procedimientos laparoscópicos realizados en la actualidad para la extirpa-
ción del útero son la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (LAVH, por
sus siglas en inglés), la histerectomía laparoscópica supracervical (LSH, por sus
siglas en inglés), que involucra la amputación del cérvix con maceración uterina
para la extracción a través de los puertos, y la histerectomía laparoscópica total
(TLH por sus siglas en inglés). Los resultados de estas técnicas indican un mayor
índice de lesiones en la LSH, que incluyen complicaciones con lesiones inadver-

tidas de órganos vecinos.63 En un metaanálisis de base Cochrane en el que compa-
raron 3 643 pacientes tipo de histerectomía, tanto abierta (histerectomía total ab-
dominal: HTA e histerectomía total vaginal: HTV) como laparoscópica (LAVH,
LSH y TLH), se encontró que las técnicas laparoscópicas tuvieron mayores bene-
ficios, que incluían menor pérdida sanguínea y descenso posoperatorio de la he-
moglobina, menor estancia hospitalaria, más rápida recuperación a la actividad
normal y menor índice de infecciones; sin embargo, requiere de mayor tiempo
quirúrgico y son más frecuentes las lesiones urológicas.64
Los avances en la cirugía laparoscópica han llevado a que el tratamiento qui-
rúrgico de los miomas uterinos no necesariamente requiera histerectomía, ahora
la miomectomía está ganado popularidad para la mayoría de los miomas, excep-
tuando los submucosos, de gran tamaño, mayores de 5 cm y múltiples, útero de
un tamaño mayor al de 16 semanas de gestación o mioma mayor de 15 cm.63
Las cirugías para los anexos uterinos están asociadas con una amplia gama de
patologías; la salpingostomía o la salpingectomía para el embarazo ectópico, con
la ventaja de conservar la fertilidad mediante salpingostomía; la cistectomía ová-
rica para quistes benignos; la inspección amplia y cuidadosa del abdomen y la
pelvis en su totalidad en casos de sospecha de malignidad con toma de biopsias,
y la salpingooforectomía en casos seleccionados63 son otros de los muchos proce-
dimientos en los que la cirugía laparoscópica brinda los beneficios esperados con
la mínima invasión.
CIRUGÍA UROLÓGICA
La cirugía laparoscópica urológica contempla el tratamiento para la patología be-

nigna y la maligna; en esta última, que representa 3% de la malignidad de adultos,
se han tenido grandes avances en diferentes frentes, como el uso de inhibidores
de la angiogénesis y con la cirugía laparoscópica. Se puede realizar en la actuali-
dad una nefrectomía total o parcial con linfadenectomía o bien una nefrectomía
para trasplante renal. Aunque en la actualidad no son procedimientos con la mis-
ma difusión, la aceptación y el entrenamiento que tiene la colecistectomía y re-
quieren de un gran apoyo tecnológico para su ejecución, se sigue avanzando tanto
en las técnicas como en las estrategias y especialmente en las indicaciones. La
nefrectomía laparoscópica (NL), inicialmente descrita por Clayman y col. en
1991,65 se ha extendido y ha incorporando la NL “mano–asistida” (NLME), pro-
porcionando el beneficio de realizar la disección manual y la retracción con dis-
minución de la morbilidad de la laparoscopia pura y da también la posibilidad de
palpar elementos anatómicos importantes.66 También se puede conservar la fun-
cionalidad de una porción del riñón cuando se realiza una nefrectomía parcial por
laparoscopia, con excelentes resultados.67 La cirugía laparoscópica en riñón tam-
bién incluye ya patologías como la glomerulonefritis xantogranulomatosa en ca-
sos seleccionados,68 a pesar del importante proceso adherencial existente. Existe
controversia sobre la utilidad de la nefrectomía con maceración renal, debido a
que para el patólogo es mejor el riñón intacto; sobre este punto, Pautler y col. de-
mostraron que el material macerado era útil; sin embargo, sólo fueron capaces
de estadificar a 3 de 15 especímenes.69 El tiempo promedio para realizar una NL
suele ser de 5 " 3 horas, presenta un menor sangrado y una convalecencia menor
en al menos un tercio del tiempo y sin diferencia en la sobrevida.70 También es
útil para realizar nefrectomía citorreductora, citoablación o criocirugía renal.
La cirugía urológica por mínima invasión abarca el riñón hidronefrótico, el re-
implante uretral intravesical y extravesical, la patología benigna y maligna de la
vejiga, la fístula vesicovaginal, las enfermedades de vesículas seminales y las di-
verticulectomías vesicales, entre otras más. Es decir, en urología la cirugía de mí-
nima invasión es una realidad cada día más aplicada y con mejores resultados.
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8
La endoscopia en el diagnóstico
otorrinolaringológico
Germán Fajardo Dolci, Armando González Romero,
Rogelio Chavolla Magaña, Armando González Gutiérrez
INTRODUCCIÓN
El estudio de las estructuras de que se ocupa la otorrinolaringología debe apoyar-

se en los pilares clásicos de la medicina: la anamnesis, la semiología y la explora-
ción física en sus diversas modalidades. En primer lugar la inspección externa,
que es parte fundamental del habitus exterior, que comprende la forma, el volu-
men y el estado de la superficie. La palpación también da información importante
de las estructuras y sus afecciones, sobre todo en lo que se refiere a puntos doloro-
sos y alteraciones de la sensibilidad.
Mención aparte merece la exploración interna de la región, la cual por sus ca-
racterísticas de orden cavitario desde siempre ha representado un reto para el mé-
dico, desde la rudimentaria exploración asistida con la luz solar dirigida con
superficies reflectantes, pasando a lo largo de la historia por los avances tecnoló-

gicos de los espejos planos, los cóncavos que concentran la luz y las fuentes de
luz externas con combustibles líquidos o gas; el gran salto se da con el descubri-
miento de la luz eléctrica con bombillas incandescentes, invento que revolucionó
la evolución de la otorrinolaringología, disciplina que progresa de la mano del
dominio de la luz dirigida a las cavidades de los oídos, la nariz, la faringe y la
laringe, hasta llegar al desarrollo de los instrumentos ópticos más sofisticados,
como son el microscopio y los endoscopios en sus modalidades rígida y flexible,
los cuales representan el mejor medio de exploración de la especialidad.
Estos instrumentos, gracias a su flexibilidad y a las diferentes angulaciones de
sus ópticas en los rígidos, permiten explorar sitios en otros tiempos inaccesibles.
131
Una vez que se logró la exploración, el ingenio humano incursionó en la manipu-

lación de estas áreas, dando lugar a la creación de instrumentos y a las técnicas
de la cirugía endoscópica otorrinolaringológica, la cual persigue pequeñas inci-
siones o mínimas fenestraciones, disminuyendo al mismo tiempo la morbilidad
quirúrgica y el tiempo de hospitalización.
A continuación revisaremos la aplicación de los endoscopios en las diferentes
áreas de la especialidad.
La exploración rinosinusal ha sido y es una parte fundamental en el examen
otorrinolaringológico. Desde sus inicios se ha requerido una fuente de luz que al
proyectarse sobre las fosas nasales permita ver con la ayuda de instrumental (ri-
noscopios) las características anatómicas normales o patológicas constituyentes
de la nariz interna, así como las patologías inflamatorias o tumorales de las mis-
mas.
Primero fue el espejo frontal que reflejaba la luz, y la lámpara eléctrica frontal
después; junto con el rinoscopio y el espejo laríngeo, constituyeron por mucho
tiempo el instrumental indispensable del otorrinolaringólogo para examinar las
porciones anteriores y posteriores de la nariz, la rinofaringe y la laringe.
Posteriormente, la introducción del microscopio especialmente diseñado para
la cirugía magnificó la visión del campo quirúrgico de los cirujanos, excepto en
las paredes laterales nasales, por el paralelismo existente entre la dirección de los
ejes axiales de la luz y el campo visual.
Finalmente, los endoscopios flexibles o rígidos ampliaron aún más las posibi-
lidades de visión y acción con los diferentes ángulos de sus lentes, que permitie-
ron explorar todas las estructuras de las paredes laterales nasales, los meatos, los
ostia y los recesos sinusales, y llegar con instrumentos dirigidos visualmente a
zonas en otros tiempos inaccesibles a través de pequeñas incisiones o mínimas
fenestraciones, disminuyendo al mismo tiempo la morbilidad quirúrgica y el
tiempo de estadía hospitalaria.
En este capítulo, por el diseño del contenido del libro y las limitaciones de es-
pacio, se describirán solamente la exploración y el diagnóstico por endoscopia
rinosinusal.
EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO RINOSINUSAL
La exploración rinosinusal es por definición el examen de la nariz y sus cuatro

pares de cavidades adyacentes, conocidas como senos paranasales (maxilares, et-
moidales, frontales y esfenoidales). La nariz externa (pirámide nasal) se puede
examinar a simple vista sin requerir de ningún instrumento. Por el contrario, la
nariz interna, desde el vestíbulo nasal hasta las coanas, incluyendo sus paredes
La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico 133
mediales (septum) y sus paredes laterales con sus tres cornetes y los orificios
(ostium) de los senos correspondientes, requieren de instrumental especial para
poder visualizarlos correctamente.
Ver con exactitud el tipo de la patología y tener instrumentos especialmente
diseñados para llegar al sitio anatómico afectado es el binomio que permite el éxi-
to terapéutico, siempre y cuando se “sepa ver” y se “sepa manejar dichos instru-
mentos”.
La moderna cirugía de los senos paranasales (SPN) realizada bajo visión di-
recta a través de un endoscopio se ha desarrollado gracias a los trabajos pioneros
de Walter Messerklinger,1 de Graz, Austria, basados en el diagnóstico y trata-
miento endoscópico de las patologías inflamatorias nasosinusales, partiendo de
la premisa de que la patología no se iniciaba en el seno paranasal, sino que partía
de una afección rinógena que después complicaba a los SPN. Desde 1950 inició
el estudio de la sinusitis, estableciendo que era propiciada por la obstrucción o
estrechez de las estructuras de la pared lateral y del etmoides anterior. En conse-
cuencia, el tratamiento debería estar encaminado a ampliar esas estrecheces.
El concepto anterior es parcialmente válido, porque la causa fundamental de
la sinusitis es el estancamiento de las secreciones dentro de los senos por la altera-
ción del funcionamiento mucociliar del revestimiento mucoso de los mismos
SPN. Es sabido que los senos frontales, los maxilares y los etmoidales anteriores
drenan en el meato medio y que los senos esfenoidales y los etmoidales posterio-
res drenan en el meato superior a nivel del receso esfenoetmoidal. Este drenaje
coincide con la ruta principal que siguen los flujos nasales por esos meatos.
Con excepción de las alteraciones genéticas (síndrome de Kartagener o sín-
drome del cilio inmóvil) y las patologías inmunitarias (alergias), los cilios, al
igual que las hojas de los árboles, se mueven por acción de las corrientes aéreas
que rigen la dirección del movimiento. La dirección, la presión y la forma de las
corrientes aéreas (o de cualquier fluido —líquido o gaseoso—) en cualquier me-
dio físico, incluyendo por supuesto los conductos rinosinusales, son regidos por
leyes físicas (Bernoulli y Venturi, entre otras), de tal modo que, aun sin haber alte-
ración anatómica en los meatos medio y superior, las corrientes intranasales (ins-
piratorias y espiratorias) pueden ser desviadas de su ruta principal “normal” por
una simple desviación septal, las asimetrías del vestíbulo y el lóbulo nasales y aun
por una desproporción del ángulo nasolabial. En estos casos, el complejo ostio-
meatal está indemne y sin embargo hay sinusitis, como se verá en la iconografía
rinosinusal que acompaña a este texto.
A partir del supuesto de que el estrechamiento de la pared lateral nasal, en es-
pecial en el área del meato medio, era la causante de la sinusitis crónica, un gran
número de seguidores de la filosofía de Messerklinger (Wigand,2 entre otros mu-
chos) desarrollaron técnicas ablativas tendientes a eliminar una gran porción de
dicha pared lateral (etmoidectomías con turbinectomías). El resultado fue la for-
mación de costras mucosas y la retención mayor de secreciones, porque mientras

más grande sea el ostium de drenaje, se pierde más la presión que ejerce el paso
de los flujos intranasales. Afortunadamente, en la actualidad se observa el regre-
so del péndulo quirúrgico a una posición intermedia entre las primeras cirugías
radicales que eliminaban toda la mucosa sinusal con grandes aberturas de la pared
anterior de los senos maxilares (Caldwell–Luc) y las grandes destrucciones de
la pared lateral nasal. Ahora se procura la cirugía de mínima invasión, entendien-
do con ello la ejecución de un procedimiento que esté destinado a mejorar la ven-
tilación y el drenaje sinusal.
Como consecuencia de lo antes expuesto, la exploración rinosinusal debe
comprender todas las estructuras que componen la nariz externa e interna, para
establecer un correcto diagnóstico y no limitarse sólo a la pared lateral nasal. Con
mucha frecuencia el lóbulo y el septum nasales son la causa de las alteraciones
de los flujos intranasales; éstos modifican el ciclo nasal y originan respuestas va-
somotoras que causan vasodilatación y edema, con hipertrofia compensadora de
cornetes. En este contexto debe efectuarse, en forma simultánea, si el caso lo exi-
ge, la rinoplastia, la septumplastia y los procedimientos necesarios en la pared
lateral y los senos paranasales.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Un factor decisivo en el boom de la cirugía endoscópica de los SPN ha sido la

mejoría en la calidad de los endoscopios y de los instrumentos quirúrgicos. Los
nuevos endoscopios poseen una calidad excepcional con la óptica diseñada por
H. H. Hopkins (rod lens system), quien se asoció con Karl Storz3 y juntos fabrica-
ron desde 1966 los endoscopios y nuevos instrumentos especialmente diseñados
para la compleja anatomía rinosinusal, que permitieron ver y tratar áreas anató-
micas otrora difíciles de abordar (figura 8–1).
Sin embargo, los inicios de la exploración nasal con endoscopio se remontan
hasta 1901, cuando Hirschmann4 utilizó con éxito el cistoscopio de 4 mm de diá-
metro de Nitze (fabricado en 1879)3 para examinar la nariz interna, el meato me-
dio y el ostium sinusal. También exploró el antro maxilar a través de la punción
de la fosa canina y por el espacio de un alveolo dental. En 1925 Maltz5 fabricó
un endoscopio específicamente diseñado para la exploración endonasal. Como
es de suponerse, la calidad de la óptica y la fuente de iluminación de ese aparato
no era óptima, lo cual influyó en que no fuera de uso común, quizá en parte debido
a la aparición de las radiografías de senos paranasales en la segunda década del
siglo XX, que fueron y siguen siendo de gran utilidad para establecer el diagnós-
tico.
Sistema óptico
convencional
Rod lens system
Figura 8–1. Endoscopio de Hopkins (rod lens system).
El invento de la televisión, patentada en Londres en 1927 por John Logie Baird

y en EUA por C. W. Hansell en 1930, proporcionó los avances técnicos necesa-
rios para conducir la luz a través de fibras de vidrio, con una intensa “luz fría”
muy superior a la proporcionada por los antiguos bulbos. Este adelanto fue utili-
zado por H. H. Hopkins6 y N. S. Kanapy, del Imperial College de Londres, quie-
nes en 1954 inventaron los endoscopios con varios lentes dentro de un tubo (rod
lens system) de diferentes ángulos de visión. Desde entonces el avance en el dise-
ño de endoscopios, las fuentes de luz y los equipos de fotografía y de videoendos-
copia ha mejorado la exploración, la documentación y la enseñanza en casi todas
las especialidades médico–quirúrgicas (figura 8–2).
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA RINOSINUSAL

La patología rinosinusal se diagnostica basándose en:
1. Historia clínica. El interrogatorio para elaborar la historia clínica debe es-

tar dirigido a la obtención de datos que permitan la orientación diagnóstica.
Los antecedentes de alergias e infecciones respiratorias, de traumatismos
nasales, de iatrogenias, de anomalías congénitas o la presencia de neoplasias
o de alteraciones anatómicas son importantes como desencadenantes o con-
dicionantes de la obstrucción del drenaje sinusal que conlleva a la sinusitis.
2. Exploración física. El examen visual de la nariz externa permite descubrir
alteraciones anatómicas y asimetrías de la pirámide nasal (dorso, punta na-
sal, columella, narinas y ángulo nasolabial, importante por la influencia que
tiene en la dirección de los flujos aéreos).
Figuras 8–2. Equipo para la documentación endoscópica.
La nariz interna se examina por:

S Rinoscopia tradicional. Con lámpara o espejo frontal y rinoscopio para
la rinoscopia anterior y un espejo laríngeo para la rinoscopia posterior.
S Endoscopia rinosinusal. Cualquier instrumental que tenga un adita-
mento de lentes ópticos y una fuente de luz sirve para hacer una endosco-
pia, como se ha descrito históricamente. Sin embargo, en la época actual
se ha sistematizado el uso de los endoscopios modernos con la ya men-
cionada óptica de Hopkins. El equipo y la técnica endoscópica se descri-
birán en párrafos aparte.
3. Exploración radiológica. Hay dos advenimientos técnicos relativamente
recientes que han facilitado el diagnóstico exacto de las patologías que afec-
tan al cuerpo humano: la exploración radiológica (tomografía computariza-
da y resonancia magnética) y la exploración endoscópica. Su aplicación en
medicina y cirugía ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas
con nuevos instrumentos que mejoran los resultados terapéuticos.
El espacio y el tema de este capítulo no permiten una descripción del tema radio-
lógico, tan importante e indisoluble de la cirugía nasosinusal. Los resultados de
la historia clínica y los datos obtenidos en la exploración endoscópica nasal son
la base para la toma de decisiones sobre el tipo de estudio radiográfico que debe
solicitarse.
Aun con un diagnóstico endoscópico, siempre que se requiere tratamiento qui-
rúrgico nasosinusal debe solicitarse una TC para delimitar la extensión de la pato-
logía y para propósitos médico–legales.
Figura 8–3. Endoscopios de varios diámetros y ángulos visuales.
En orden de frecuencia e importancia, se han utilizado los siguientes estudios

radiográficos (de imagen):
S Simples (de uso cada vez menor).

S Tomografías computarizadas (TC) axiales y coronales.
S Resonancia magnética (RM).
ENDOSCOPIA RINOSINUSAL
Equipo
Existe una amplia gama de endoscopios y fabricantes, pero el equipo indispensa-

ble para la endoscopia rinosinusal es el siguiente (figura 8–3):
1. Telescopios (endoscopios) con el sistema de Hopkins.

a. 4 mm de diámetro, 18 cm de longitud y 0_ de ángulo de visión.
b. 4 mm de diámetro, 18 cm de longitud y 30_ de ángulo de visión.
c. 4 mm de diámetro, 18 cm de longitud y 70_ de ángulo de visión.
d. 2.7 mm de diámetro, 18 cm de longitud y 0_ de ángulo de visión.
2. Fuente de luz.
3. Cable de fibra óptica.
Adicionalmente, para la documentación clínica endoscópica, se requiere:

00
30 0
30 0
70 0
Figura 8–4. Esquema de los ángulos visuales en los endoscopios.
1. Cámara de fotografía, de video o ambas.

2. Monitor (televisor).
3. Computadora.
4. Impresora digital.
El endoscopio de 4 mm de diámetro y lente de 0_ es el más útil y más frecuente-

mente usado para una exploración panorámica inicial. Es el que proporciona la
iluminación frontal y un campo visual más amplio. Los telescopios de 30 y 70_
son utilizados para ver la pared lateral con los meatos y el ostium sinusales y el
techo de las cavidades nasales. Su ángulo visual es especialmente útil para descu-
brir patologías ocultas en los recesos anatómicos. Por su angulación también son
utilizados para la exploración de la nasofaringe, la orofaringe y la hipofaringe,
así como de la supralaringe (figura 8–4).
El telescopio de 2.7 mm de diámetro se utiliza en las fosas nasales o los meatos
muy estrechos (como los de los niños) que no permitan la introducción de uno
de 4 mm; sin embargo, el campo visual y la iluminación se ven reducidas.
Cuando los telescopios rígidos no pueden ser tolerados, se pueden emplear los
fibroscopios flexibles, especialmente útiles en infantes o niños pequeños. Estos
Figura 8–5. Mango tipo pistola con aditamentos para soporte del endoscopio y para irri-
gación y succión (muy útil en los procedimientos quirúrgicos endoscópicos).
instrumentos tienen menor resolución de imagen y menor luminosidad que los

telescopios rígidos. Existen excelentes fibroscopios de las marcas Olympus, Pen-
tax y Machida, con 3.4 mm de diámetro y una angulación de 130_ hacia arriba
y 130_ hacia abajo.
La fuente de luz y el cable de fibra óptica que transmite la luz hacia el endosco-
pio son la parte complementaria del equipo. Las marcas Karl Storz, Olympus,
Machida y Pilling Luminator, entre otras, son de excelente calidad y prestigio.
Figura 8–6. Pinza con soporte para el endoscopio de 2.7 mm y canal para toma de biop-
sia.
Figura 8–7. Microcámara (TelecamR Storz) unida y separada del endoscopio.
Los diferentes modelos con sus diversas capacidades pueden ser consultados en
la página web correspondiente a cada casa manufacturera a través de internet.
TÉCNICA ENDOSCÓPICA RINOSINUSAL
De acuerdo con Stammberge,7 la exploración endoscópica de las cavidades naso-

faríngeas y las paredes laterales nasales debe realizarse en la siguiente secuencia:
1. Inspección del vestíbulo nasal, siguiendo por el piso y el meato inferior na-
sal hasta llegar a la nasofaringe.
2. Estando a nivel de las coanas, se modifica la posición del endoscopio para
visualizar el receso esfenoetmoidal y el meato superior nasal.
3. Finalmente, visualizando la cola del cornete medio, se desplaza el endosco-
pio hacia el meato medio para explorar, de atrás hacia delante, la bula etmoi-
dal, el receso semilunar y todo el complejo ostiomeatal.
Los endoscopios utilizados con mayor frecuencia por la mayoría de los endosco-
pistas son los que tienen un diámetro externo de 4 mm y un ángulo de visión de
0 y 30_; este último está especialmente indicado para explorar la pared lateral na-
sal, como se mencionó en párrafos anteriores. Si las cavidades nasales fueran
muy estrechas, se utiliza el endoscopio de 2.7 mm. Antes de introducirlos, para
evitar que el lente se empañe por el vapor durante la exploración intranasal, el
endoscopio se introduce en un recipiente con solución antiempañante.
Se recomienda utilizar el endoscopio de 4 mm con 0_ para una visualización
inicial panorámica, sin vasoconstrictor nasal. Esto permite valorar el color de la
mucosa, la forma, el tamaño y el color de los cornetes, los meatos y el aspecto
del septum nasal (su posición en relación con la línea media, y si existen deflexio-
nes, desviaciones, espinas o crestas septales) y el tipo y el color de las secreciones.
Figura 8–8. Vestíbulo nasal. La endoscopia se inicia con el examen del vestíbulo. Es
de importancia funcional la forma y la simetría de las marianas, por la influencia que ejer-
cen en la forma, presión y dirección de los flujos intranasales, los cuales a su vez influ-
yen en la respuesta vasomotora del ciclo nasal.
A continuación se aplican el vasoconstrictor nasal y la anestesia tópica, me-

diante la impregnación de un algodón colocado en las cavidades nasales, o el uso
de las soluciones en nebulización (atomizador), para descongestionar la mucosa
nasal y de cornetes; esto permite valorar la respuesta vasomotora o si se trata de
una hiperplasia de la mucosa de los cornetes, en el caso de que no hubiera retrac-
Figura 8–9. En el interior del vestíbulo nasal se puede examinar el fondo de saco (cul
de sac), el borde caudal del cartílago lateral superior y su relación con el septum nasal,
con el cual forma la válvula nasal. Normalmente forman un ángulo de 10 a 15_.
Figura 8–10. Sinequia valvular, como resultado iatrogénico de una rinoplastia. Este tipo
de sinequia tiene repercusión funcional en la regulación de los flujos intranasales.
ción después de la aplicación del vasoconstrictor. El anestésico evita las posibles

molestias dolorosas durante la introducción del endoscopio. Si existieran secre-
ciones, se aspiran y se procede de manera sistemática, con la secuencia descrita
en términos generales en las líneas precedentes. En ese orden, podemos visuali-
zar las siguientes estructuras o detalles anatómicos:
Figura 8–11. Apertura piriforme. El endoscopio de 4 mm y 0_ permite una visión panorá-

mica de las estructuras anatómicas que conforman la apertura piriforme: el septum na-
sal en posición medial; la cabeza del cornete inferior en la pared lateral; el borde o cresta
piriforme (maxilar superior) forma el límite anterior del piso nasal; la válvula nasal forma
el vértice (superior) de la apertura piriforme.
Figura 8–12. Cabeza del cornete inferior. Obsérvese la concavidad del septum nasal,
como resultado de una deflexión derecha; el cornete inferior se ha hipertrofiado en forma
compensadora, lo cual aumenta la resistencia al aire inspirado. El choque de las corrien-
tes aéreas intranasales sobre la cabeza del cornete inferior provoca irritación de la mu-
cosa con formación de costras.
1. El vestíbulo nasal: la forma y la amplitud del área valvular; el fondo de saco

(cul de sac), el borde caudal del cartílago lateral superior y el ángulo que
éste forma con el septum nasal (válvula nasal). La cabeza del cornete infe-
rior; el piso y el meato inferior nasal; el septum nasal y las coanas y la naso-
faringe. En esta última el endoscopio de 4 mm con ángulo de 30_ es espe-
cialmente útil, porque mediante la rotación del mismo se puede visualizar
con precisión la fosita de Rosenmüller con el ostium de la trompa de Eusta-
quio, el techo de la nasofaringe, el paladar blando con la úvula y la pared
nasofaríngea opuesta a la fosa explorada. Esta visión es especialmente útil

cuando se sospechan neoplasias o lesiones que afecten la trompa de Eusta-
quio (nasoangiofibromas juveniles, adenocarcinomas, condrosarcomas, re-
manentes de la bolsa de Rathke, pólipos antrocoanales, adenoides, etc.).
2. Una vez posicionado el endoscopio de 30_ en la nasofaringe, se desplaza
unos cuantos milímetros y se dirige hacia la cola del cornete medio; con el
ángulo de visión dirigido hacia el techo nasal se visualiza el receso esfenoet-
moidal y el cornete superior con su meato superior con los ostia de drenaje
de las celdillas etmoidales posteriores y el ostium del seno esfenoidal en la
pared medial del receso esfenoidal, cerca de la inserción del septum en el
rostrum del esfenoides.
3. Exploración del meato medio. Con el endoscopio de 4 mm con 30_ el explo-
rador inicia el abordaje al meato medio, viendo primero la cabeza del cor-
Figura 8–13. Espolón septal. A diferencia de la figura 8–3, el septum nasal muestra una
cresta angulada que se impacta en el cuerpo del cornete inferior (en esta fotografía re-
traído después de la aplicación de oximetazolina), mientras que el cornete medio se hi-
pertrofia también en forma compensatoria para llenar el amplio espacio que deja el des-
plazamiento a la derecha, la porción superior del septum nasal.
nete medio y después el proceso uncinado, y detrás de éste la prominencia

de la bula etmoidal. Si el meato medio es amplio, se pude introducir en él
un endoscopio de 4 mm de diámetro y entonces visualizar el hiato semilu-
nar; rotando el endoscopio lateralmente (hacia la pared lateral) se puede en-
tonces distinguir con precisión el surco del hiato semilunar en la porción
comprendida entre la parte anterior de la bula etmoidal y el borde posterior
del proceso uncinado. El ostium natural del seno maxilar rara vez se puede
mirar en la exploración rutinaria del meato medio, porque el ostium se en-
cuentra oculto y protegido por la cresta del hiato semilunar; sólo si éste fue-
ra amplio se pude ver usando un endoscopio de 70_. Si el meato medio es
estrecho, las opciones serían utilizar el endoscopio de 2.7 mm o el desplaza-
miento medial del cornete medio con un instrumento plano (disector) para
optimizar la óptica de 4 mm. Stammberger recomienda en estos casos ex-
plorar el meato medio de atrás hacia delante, es decir, con el endoscopio po-
sicionado en la cola del cornete medio, se rota superior y lateralmente hasta
alcanzar el margen libre del cornete medio y luego se desliza hacia el espa-
cio del meato medio y avanza cuidadosamente, de atrás hacia delante, exa-
minando la lamela basal y el resto del contenido del mencionado meato.
Con este abordaje sistemático todas las estructuras de las cavidades nasales, y en
especial la compleja estructura de la pared lateral con sus cornetes, meatos y com-
Figura 8–14. Cavum rinofaríngeo. Después de avanzar el endoscopio de 4 mm, 0_, a

través del piso nasal, se llega hasta el cavum rinofaríngeo. Aquí puede observarse en
la fosa nasal izquierda: medialmente, la parte posterior del septum; el orificio de la
trompa de Eustaquio y su rodete del torus tubario en la pared lateral; el paladar blando
en la parte inferior y, finalmente, el cavum rinofaríngeo. En éste se puede observar, fre-
cuentemente, el orificio del remanente de la bolsa de Rathke.
pelo ostiomeatal, pueden ser examinadas, diagnosticadas, documentadas gráfi-

camente y tratadas bajo visión directa. Un avance significativo en el proceso de
la endoscopia nasosinusal es que permite al médico interactuar directamente con
el paciente y sus familiares, al poder mostrarles a través del monitor, durante el
examen directo, la patología existente; ver gráficamente su afección da confianza
al paciente, eliminando así las dudas que pudieran presentarse.
Las patologías que se presentan en las cavidades nasosinusales pueden clasifi-
carse, en términos generales, en las siguientes categorías:
1. Alteraciones anatómicas estructurales (congénitas o adquiridas).

2. Patologías infecciosas.
3. Patologías con sustrato inmunitario (alergias).
4. Neoplasias.
En cada categoría la variedad de enfermedades es muy grande, y el diagnóstico

se basa, como ya se ha mencionado, en la historia clínica, la exploración endoscó-
pica, la radiología y las biopsias (cuando el caso lo requiere). Por medio de la en-
doscopia se puede hacer el diagnóstico en estadios tempranos del proceso patoló-
gico, ya que hasta sutiles cambios en la anatomía rinosinusal y su recubrimiento
mucoso pueden ser descubiertos y tratados antes de que el proceso evolucione a
Figura 8–15. Después de explorar las coanas y la rinofaringe (superior e inferior, con
endoscopios con ángulos de 30_ 70_), se retira lentamente el endoscopio, de atrás ha-
cia delante, desplazándose por el espacio del meato medio. Esta figura muestra al fondo
la coana izquierda; a la derecha la parte posterosuperior del septum; a la izquierda el
orificio de la trompa de Eustaquio y arriba el receso esfenoetmoidal y la parte inferior
de la cola del cornete medio izquierdo.
la cronicidad, sobre todo a nivel del complejo ostiomeatal, donde pueden existir
superficies de contacto entre mucosas, las cuales impiden el drenaje adecuado de
los senos paranasales por modificación de las flujos aéreos intranasales que esti-
mulan el movimiento ciliar.
EXPLORACIÓN OTOLÓGICA
En el caso del oído la endoscopia representa un complemento de las técnicas clá-

sicas de exploración. El oído es un canal estrecho, angulado y profundo y se
requiere de un rayo de luz convergente para revisarlo; esto se obtiene tradicional-
mente con un otoscopio eléctrico con espéculos de diversos calibres; es el instru-
mento más práctico para el médico general, pero el especialista está entrenado
para la exploración con espéculos y luz distal con espejo o lámparas frontales, ya
que permiten la manipulación instrumental; un recurso más eficiente es la otomi-
croscopia.
Para practicar la otoscopia con cualquiera de estos elementos, incluyendo los
endoscopios, se requiere seguir las reglas de exploración. En primer lugar, adop-
tar la posición adecuada y cómoda, generalmente sentados médico y paciente, el
Figura 8–16. Fosa nasal derecha. El endoscopio de 4 mm, 30_, se encuentra colocado
en el meato medio derecho.
explorador con un banco regulable en altura que coloque la vista a nivel del oído;
si se trata de un niño es indispensable que se encuentre sentado en las piernas de
una persona que logre sujetarlo, e incluso en este caso el menor puede estar acos-
tado. Se debe traccionar suavemente el pabellón hacia atrás, afuera y ligeramente
hacia arriba en el adulto, y hacia atrás, hacia afuera y abajo en el niño. Se calcula
el diámetro del conducto y se selecciona el calibre del otoscopio (la introducción
debe ser cuidadosa e informada al paciente); sin presionar las paredes, dentro de
lo posible, se debe dejar libre la mano derecha o izquierda según las habilidades
del médico para limpiar y manipular el instrumental de ser necesario. Una vez
introducida la punta del espéculo se visualiza el piso del conducto hasta observar
el límite interno del conducto y el inicio de la membrana timpánica; se persigue

observar todos los cuadrantes timpánicos; sin embargo, es muy frecuente que por
su angulación la pared anterior del conducto normal oculte la parte anteroinferior
de la misma.
La otoendoscopia se realiza con endoscopios rígidos. En la actualidad son de-
sarrollados ex profeso y de diversos tipos; se cuenta con otoendoscopios con dise-
ño muy similar a los otoscopios eléctricos clásicos; sin embargo, los mejores son
los rígidos tipo Hopkins de 4 y 2.7 mm y a 0, 30 y 70_ de angulación, los cuales
se adaptan a una fuente de luz y a un sistema de cámara de video con pantalla y
registro de medios de videograbación o de fotografía.
Se sugiere limpiar el conducto lo mejor posible, ya sea bajo microscopio o con
la visión del endoscopio, lo cual es más difícil y requiere entrenamiento. La intro-
ducción del endoscopio debe avanzar suavemente sin sobresaltos para el paciente
Figura 8–17. Fosa nasal izquierda. El endoscopio de 4 mm, 30_, se encuentra colocado
en el meato medio derecho, debajo de la bula etmoidal. Se pueden observar fácilmente
los orificios de drenaje del grupo de celdillas etmoidales anteriores.
(el cual debe ser informado de guardar inmovilidad absoluta) bajo visión directa,
evitando el pelo y los restos de piel y cerumen que empañan la óptica al más mí-
nimo contacto con ellos y obligan al médico a retirar y limpiar el endoscopio, lo
cual es un problema muy frecuente y tedioso para el explorador.
Una vez conseguida la introducción se pueden obtener imágenes claras y de
alta resolución del oído, que permiten explorar el conducto auditivo externo y la
Figura 8–18. Acercamiento de los orificios etmoidales de la figura 8–17.

Figura 8–19. Aspiración del moco etmoidal de las figuras 8–17 y 8–18.
membrana timpánica íntegra y el interior del oído medio cuando existen perfora-
ciones, dando elementos valiosos de diagnóstico y registro de las imágenes con
un gran valor desde el punto de vista documental para el expediente clínico y para
aspectos de docencia e investigación.
Las desventajas de la endoscopia son el alto costo del equipo y que técnica-
mente su uso puede lesionar, por movimientos bruscos del explorador o del pa-
ciente, las estructuras del oído, lesiones generalmente leves pero que pueden ser
potencialmente graves. Se reporta por parte del paciente sensación de calor por
la luz y en tímpanos abiertos se registra incluso vértigo por calentamiento de los
líquidos laberínticos.
Se debe mencionar la otofibroscopia, la cual es un método poco utilizado pero
sí reportado, que consiste en el uso de un endoscopio flexible con un calibre de
0.8 mm. Se accede al oído medio para visualizar sus estructuras por una perfora-
ción preexistente de la membrana timpánica o una miringotomía ex profeso; ade-

más, es posible introducirlo por la rinofaringe a través de la trompa de Eustaquio
consiguiendo evaluar su trayecto y acceder al oído medio sin lesionar un tímpano
íntegro, y evitar una timpanotomía exploradora.
Finalmente, el orden de la exploración bajo cualquier método es evaluar el pa-
bellón, el conducto auditivo externo, la membrana timpánica, el oído medio con
su trompa de Eustaquio, la caja y los mastoides.
EXPLORACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA LARINGE
Probablemente el estudio visual de la laringe representó el reto más importante

para la especialidad, debido a la dificultad de dirigir la luz y tener un sistema de
Figura 8–20. Vista parcial del ostium maxilar izquierdo, cubierto (habitualmente) por el
borde del proceso uncinado.
observación, en un principio representado por iluminación natural y espejos para

direccionar y observar este órgano. Este desafío fue vencido por el profesor de
canto español Manuel García, quien en 1855 comunicó a la Royal Society de Lon-
dres una memoria titulada Observaciones fisiológicas sobre la voz humana en la
que describía la técnica de la laringoscopia indirecta mediante un espejo de den-
tista donde reflejaba luz natural con otro espejo; fue el primero en visualizar el
interior de la laringe con la movilidad de las cuerdas vocales y la identificación
de sus estructuras anatómicas. Dicha técnica está vigente hasta nuestros días y
es un procedimiento que todo otorrinolaringólogo debe realizar, a pesar de que
requiere un entrenamiento no siempre sencillo y a veces frustrante para los jóve-
nes especialistas en formación.
Se puede afirmar que todo el armamentario tecnológico óptico moderno debe
ser un complemento de la laringoscopia indirecta, debido a que este procedimien-
to dará la pauta para aplicar todos los métodos de exploración de la laringe que
pueden enumerarse de la siguiente manera:
S Laringoscopia indirecta.
S Laringoscopia y telelaringoscopia rígida, fibrolaringoscopia.
S Laringoscopia directa.
S Exploración funcional o dinámica con estroboscopio con video, y estudio
de la fonación con instrumentos rígidos y flexibles con múltiples elementos
que constituyen el laboratorio de la voz.
S Imagenología.
Figura 8–21. Ostium accesorio del seno maxilar derecho.
Como lo menciona el grupo de laringólogos españoles encabezado por Primitivo

Ortega del Álamo, se describirán a continuación textualmente los pasos referidos
por Chevalier Jackson para la laringoscopia indirecta, los cuales se aplican y faci-
litan la laringoscopia rígida con telescopios de 70 y 90_ que sustituyen al espejo
laríngeo.
1. Primer tiempo: posición del paciente, el cual debe estar cómodamente sen-
tado en un sillón a 90_ con la cadera apoyada en el respaldo, el tórax ligera-
mente inclinado hacia delante y la cabeza ligeramente en anteflexión.
2. Segundo tiempo: elección del espejo de tamaño adecuado, considerando la
distancia entre las amígdalas palatinas. El espejo debe colocarse entre las
dos con el tamaño más grande posible, pero sin tocarlas.
3. Tercero y cuarto tiempos: se solicita al paciente que protruya la lengua. El
explorador toma con la mano izquierda (si es diestro) la parte anterior de
la lengua envuelta con una gasa; se recomienda que la toma se haga entre
el dedo pulgar y el medio, cuidando que el frenillo no se lastime con los inci-
sivos inferiores. El dedo índice izquierdo se emplea para levantar el labio
superior. Con la mano derecha sujeta el espejo previamente calentado para
evitar el empañamiento dado por el aliento.
4. Quinto tiempo: se introduce el espejo lo más cerca posible del paladar blan-
do, por delante da la úvula, tratando de evitar el contacto con las amígdalas
o la base de la lengua, lo cual despierta el reflejo nauseoso.
5. Sexto tiempo: se procede entonces a efectuar la inspección de la laringe.
Figura 8–22. Sinusitis maxiloetmoidal izquierda.
Endoscopia laríngea
El primer instrumento óptico fue ideado a finales del decenio de 1960 por el mé-
dico japonés Sawashima y los fabricantes Machida y Olympus, como una varian-
te de los fibroscopios usados en neumología y gastroenterología.
En el decenio de 1970 aparecieron las ópticas rígidas de 70 y 90_, las cuales
brindan imágenes de gran calidad y eliminan el puntilleo de las fibras.
Por lo tanto, el equipo con el que se debe contar son endoscopios rígidos y fle-
xibles, una fuente de luz y el equipo de registro de video y multimedia.
Laringoscopia flexible
Probablemente es el estudio más sencillo. Se requiere introducirlo por alguna de

las fosas nasales (se sugiere la que sea más amplia, sin cresta o desviaciones) y
se deben colocar vasoconstrictores y anestésico tópico por nebulización o prefe-
rentemente con mechas de algodón impregnadas y colocadas 10 minutos previos
al estudio; es conveniente preparar las dos fosas nasales. En pacientes con reflejo
nauseoso intenso puede ser conveniente nebulizar la región orofaríngea con anes-
tésico tópico por la cavidad oral.
Se recomienda introducir el fibroscopio por el piso de la fosa nasal con la punta
en posición recta, sin angular su posición durante su inserción, visualizar la coana
y deslizar con suavidad el instrumento (se solicita al paciente que respire por la
nariz, lo que evita el contacto con el velo del paladar); en este momento se aprecia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico 153
Figura 8–23. Fosa nasal derecha. El endoscopio se ha retirado progresivamente hacia

la porción anterior de la fosa nasal. Obsérvese la bula etmoidal en el meato medio.
Figura 8–24. Pólipo antrocoanal y sinusitis maxilar izquierda.
la base de la lengua y la epiglotis, se introduce procurando no tocar estas estructu-

ras, y una vez que se rebasa la punta de la epiglotis se perciben la endolaringe y
los senos piriformes, entonces se puede manipular el mando del fibroscopio para
visualizar la región; se le pide al paciente que respire y que fone las letras “i” o
“e”, lo que permite apreciar el movimiento de las cuerdas vocales. En ocasiones
se empaña el endoscopio, lo cual se soluciona pidiéndole al paciente que degluta,
con lo que al contactar la mucosa con la óptica ésta se limpia y recobra la visibili-
dad.
Laringoscopia con óptica rígida a 90 o 70_
Con este instrumento la exploración es similar a la laringoscopia indirecta y se

sugiere la técnica descrita para la misma; sin embargo, el procedimiento es más
sencillo debido a que se evitan los inconvenientes del diámetro del espejo larín-
geo y el control de la luz es automático al ser incorporada al telescopio. General-
mente la mayoría de los pacientes toleran bien el estudio, pero se puede conside-
rar anestesiar tópicamente la orofaringe en pacientes muy sensibles.
Se deben aplicar a la lente sustancias antiempañantes a base de alcohol y pro-
curar evitar dentro de lo posible el contacto del instrumento con la lengua y el
paladar blando; desde el punto de vista médico es útil apoyar suavemente el cuer-
po metálico del telescopio en los incisivos superiores durante su inserción, lo que
evita movimientos y guía la introducción hasta que aparecen la base de la lengua
y la epiglotis; una vez conseguido este panorama se procede a visualizar la hipo-
Figura 8–25. Celulitis orbitaria izquierda, secundaria a una sinusitis etmoidal aguda, ho-
molateral. La figura 8–21 corresponde a una angiorresonancia, realizada con el propósi-
to de descartar una trombosis del seno cavernoso. Nótese la disminución del calibre de
los vasos orbitarios del lado afectado.
faringe y el interior laríngeo. La exploración debe ser sistemática, observando

por la óptica o por el monitor las siguientes estructuras:
S Base de la lengua.
S Valléculas.
S Epiglotis.
S Senos piriformes.
S Región retroaritenoidea.
S Repliegues aritenoepiglóticos.
S Región de los aritenoides.
S Bandas ventriculares.
S Ventrículos laríngeos.
S Cuerdas vocales.
S Región subglótica.
Una vez revisadas las regiones estáticamente se solicita respirar y fonar para de-
tectar anormalidades en la movilidad y la morfología de todas estas estructuras.
Las imágenes resultantes son de gran claridad y amplitud gracias al sistema
de gran angular de las ópticas modernas. También permite registrar el estudio
para información al paciente, el expediente médico y la docencia.
REFERENCIAS
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1978.
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paranasales. Rev Médica Sur 1997;4:16–18.
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Marcos JA: Diagnóstico y tratamiento de patología rinosinusal. México, Intersistemas,
2005.
9
Endoscopia terapéutica en
otorrinolaringología
José Ángel Gutiérrez Marcos, Santiago Menéndez Zertuche
INTRODUCCIÓN
La cirugía endoscópica en el área de la cabeza y el cuello se ha ido modificando

de diversas maneras desde su introducción, ya que por sí misma ha permitido un
mayor conocimiento de la anatomía, además de que los instrumentos quirúrgicos,
como los instrumentos de video y los endoscopios, se han ido perfeccionando
desde su invención. Existen diversas áreas en la cabeza y el cuello donde la en-
doscopia juega un papel importante, pues disminuye la morbilidad, la mortalidad
y la tasa de complicaciones, ya que permite procedimientos menos invasivos, lo
cual repercute en favor del paciente.
Este capítulo trata de mostrar los diversos usos que la endoscopia tiene actual-
mente para el tratamiento de la patología congénita, la neoplásica, la anatomo-
funcional, la infecciosa y la traumática en el área de la nariz, los senos paranasa-
les, el oído, la laringe y el cuello.
ENDOSCOPIA EN LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES
Antecedentes
Stammberger, Messeklinger, Wigand, Kennedy y col. iniciaron una revolución
en la forma de conceptualizar el manejo quirúrgico de las enfermedades de los
157
senos paranasales. La habilidad de utilizar la endoscopia para diagnóstico, así

como la identificación de la patología de los senos paranasales entre los pequeños
espacios y los recesos dentro de la cavidad nasal, han beneficiado a los pacientes
ofreciéndoles una cirugía mucho más precisa, la preservación de la función y una
estancia hospitalaria mucho menor.1
La cirugía endoscópica de la nariz y los senos paranasales inicialmente se lla-
mó cirugía endoscópica funcional de senos paranasales, mejor conocida como
FESS por sus siglas en inglés (functional endoscopic sinus surgery); sin embargo,
se ha sugerido que esta nomenclatura es incorrecta, pues no necesariamente es
una cirugía funcional. Debido a que todas las cirugías son endoscópicas, es más
apropiado utilizar el término cirugía endoscópica de senos paranasales, y debe
enfatizarse que son muchos los procedimientos que pueden realizarse mediante
esta técnica. Para que el término cirugía endoscópica funcional de nariz y senos
paranasales sea correcto es necesario que se trate de una enfermedad limitada y
confinada al aspecto posterior o anterior respecto al complejo osteomeatal; al rea-
lizar estos procedimientos la mucosa de la cavidad nasal, los cornetes y el ostium
se preservan casi en su totalidad.1
Cuando han existido procedimientos endoscópicos previos en la cavidad nasal
la meta es erradicar la enfermedad residual más que realizar una cirugía funcio-
nal; esto se consigue generalmente creando una cavidad grande que permita una
mayor aireación, así como un mayor drenaje del moco de la misma (figura 9–1).2
Figura 9–1. Meato medio por detrás del cornete medio.

Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología 159
Usos de la cirugía endoscópica

en la nariz y los senos paranasales
La endoscopia nasal es una exploración que se encamina al diagnóstico y trata-

miento de los problemas nasosinusales. Como tal tiene una vertiente diagnóstica,
fundamentalmente aplicable en el gabinete otorrinolaringológico. La vertiente
de tratamiento se realiza en quirófano y es conocida como cirugía endoscópica
nasosinusal.
La endoscopia rígida facilita el actual auge de la cirugía endoscópica nasosinu-
sal; el sistema empleado por la mayoría de los endoscopios es el de Hopkins, el
cual cuenta con varias lentes tubulares combinadas.
Estas ópticas pueden tener una angulación en su lente objetivo, lo que permite
que el haz de luz de iluminación o de exploración penetre por zonas no accesibles
si tiene ángulo 0_. Los ángulos más comunes son 30 y 45_, aunque existen otras
ópticas con angulaciones más extremas (70, 90 y 120_) que de forma paralela a
la posibilidad de entrar a zonas ocultas causan distorsión en la imagen.
Existen diversos procedimientos para los cuales la cirugía endoscópica es de
utilidad; es posible que su principal empleo sea en el área de la nariz y los senos
paranasales, ya que mediante la misma podemos abordar patologías como la si-
nusitis aguda recurrente, la sinusitis crónica refractaria a tratamiento médico, la
poliposis nasosinusal, la resección de algunos tumores y la reparación de defectos
neurológicos y de la órbita, entre otros. Esta patología es relativamente de fácil
acceso y permite una cirugía minuciosa dentro de los senos paranasales (figuras
9–2 y 9–3).2,3
Esta técnica permite abordar la patología correspondiente a la zona descrita
anteriormente, y puede implementarse tanto en enfermedades infecciosas como
bacterianas, micóticas, neoplásicas de origen maligno y benigno, granulomato-
sas, congénitas y traumáticas, e incluso en las de origen inmunitario. Asimismo,
posibilita la corrección anatómica de la nariz en afecciones tales como las desvia-

ciones septales y las malformaciones anatómicas del paladar, de los cornetes o
de la base del cráneo.2
Existe además la facilidad de realizar abordajes combinados tanto internos
como externos, permitiendo la combinación de éstos en patologías de cualquier
origen, pero que representan un acceso difícil para el cirujano; esto puede imple-
mentarse tanto para enfermedades de la base del cráneo como en las de los senos
paranasales y de la vía lacrimal de etiología infecciosa, congénita o traumática,
y puede utilizarse para la corrección de las enfermedades que requieran trata-
miento quirúrgico de los cornetes.3
El seno maxilar es el más accesible para la entrada con el endoscopio, pero si
bien con la óptica de 0_ no podemos entrar en éste, con las ópticas de 30, 45 y
70_ podemos estudiarlo bastante bien, siempre que tengamos una correcta aper-
Figura 9–2. Abordaje endoscópico de la vía lacrimal.
tura al meato medio. De todas formas, resulta más conveniente emplear el fibros-
copio, sobre todo un endoscopio pediátrico si se tiene acceso a él, pues, aunque
disminuye la calidad de visión, al poder maniobrar hace que la exploración del
seno maxilar sea más sencilla.
Una vez dentro del seno podemos observar una cavidad relativamente grande
revestida de mucosa en la que se aprecian diferentes relieves: suele existir el re-
lieve del nervio infraorbitario en su pared superior, que constituye a su vez el piso
Figura 9–3. Turbinoplastia mediante el uso de radiofrecuencia.

Figura 9–4. Visión endoscópica de cavidad nasal y del meato medio.
de la órbita, y en el vértice lateral encontramos el receso zigomaticomalar y en

ocasiones se aprecian los alveolos dentarios en su parte inferior. El seno esfenoi-
dal tiene interés en la endoscopia nasal, pues es una zona relativamente poco ac-
cesible si se compara con el etmoidal o maxilar, y contiene en su interior estructu-
ras muy importantes, como son el relieve del nervio óptico y el de la arteria
carótida interna (figura 9–4).5
Actualmente la endoscopia en los senos paranasales permite la realización de
abordajes a las celdillas etmoidales, el seno frontal y el seno esfenoidal, para así
poder tratar las diferentes patologías que pudieran presentarse en ellos. Asimis-
mo, favorece la intervención de la vía lacrimal y sus diferentes patologías y reali-
zar abordajes para descompresión del nervio óptico o de estructuras orbitarias (fi-
guras 9–5 a 9–8).5,7

Con el advenimiento de mejores equipos para la realización de esta cirugía, así
como de las técnicas de imagen, se ha logrado integrar todos estos elementos para
lograr una mayor precisión en el manejo de las diferentes enfermedades que invo-
lucran la nariz y los senos paranasales. Estos sistemas de neuronavegación permi-
ten definir estructuras anatómicas con una mayor exactitud, además de proveer
información a tiempo real del área anatómica específica en donde se está reali-
zando el procedimiento; de esta manera el cirujano puede evitar lesionar estructu-
ras importantes y así disminuir las complicaciones.6
Diferentes sistemas tienen la propiedad de localizar instrumentos a través de
tecnología electromecánica o electromagnética y de interfases óptico–electróni-
cas o ultrasónicas. El principio que se aplica en los diferentes sistemas es proveer
la localización exacta de un instrumento poniéndolo tridimensionalmente en una
Figura 9–5. Abordaje endoscópico del seno maxilar. Obsérvese la presencia de secre-
ción purulenta en el interior del mismo.
pantalla en tiempo real. Estos métodos fueron diseñados inicialmente para neuro-
cirugía. Durante estos procedimientos la cabeza se mantenía completamente fija
a un soporte cefálico rígido. En el presente hay sistemas de navegación óptico–
electrónicos muy exactos que no requieren que la cabeza se encuentre fija en una
misma posición todo el tiempo quirúrgico. Estos sistemas son los utilizados ruti-
Figura 9–6. Celdillas etmoidales.

Figura 9–7. Visión endoscópica del seno frontal.
nariamente en la cirugía endoscópica endonasal en diferentes centros alrededor

del mundo.8
Además, pueden usarse en combinación con los diferentes instrumentos para
la implementación de la cirugía, como son el láser en sus diferentes modalidades,
el microdebridador, los equipos de radiofrecuencia y los diferentes tipos de siste-
Figura 9–8. Visión endoscópica del seno esfenoidal.

Figura 9–9. Hematoma orbitario durante la realización de una cirugía endoscópica fun-
cional de senos paranasales.
mas de coagulación, lo que proporciona, además de una resección más precisa

de la enfermedad, una mayor seguridad para el cirujano de resolver complicacio-
nes inmediatas que pueden poner en riesgo la vida o diversas funciones del pa-
ciente (figura 9–9).
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA LARÍNGEA
Antecedentes
Con el advenimiento de mejores equipos de endoscopia la laringe ha sido sin

duda un campo que se ha visto beneficiado tanto en el diagnóstico como en el tra-
tamiento de las enfermedades que a ella respectan. La laringoscopia directa es un
procedimiento que se ha utilizado desde mucho tiempo atrás y utiliza los espejos
laríngeos, pero es un método limitado, ya que puede pasar desapercibidas lesio-
nes sutiles y pequeñas. Existen múltiples usos de los equipos de endoscopia que
pueden aplicarse al área de la laringe con fines diagnósticos y de tratamiento tanto
quirúrgico como no quirúrgico.9
Uso de la endoscopia en laringe
Con fines diagnósticos pueden utilizarse diferentes métodos, tales como la en-
doscopia transnasal flexible, la cual permite una visualización tanto de la vía res-
piratoria superior como de la supraglotis, la glotis y la subglotis. La información

que proporciona este método puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. Este
tipo de instrumento permite a su vez evaluar las cuerdas vocales de manera diná-
mica adaptando un dispositivo de estroboscopia en la punta, teniendo la ventaja
de que sigue una vía natural a través de las cavidades nasales, por lo que en la
mayoría de los casos el reflejo nauseoso no es un problema.9,10
Otro método diagnóstico es la evaluación dinámica de la voz, método ideal
para la evaluación de la voz en pacientes en los que se sospechan trastornos fisio-
lógicos de la misma. Permite evaluar los diferentes tonos y las actividades fonato-
rias en un mismo tiempo.10
La endoscopia rígida se realiza utilizando un endoscopio rígido de 70 o 90_
introduciéndolo a través de la cavidad oral con la finalidad de visualizar las es-
tructuras laríngeas; la desventaja de este procedimiento es que en ocasiones no
es bien tolerado por el paciente, ya que a pesar del anestésico tópico se despierta
el arco reflejo de la náusea, pero la ventaja que tiene es que el costo del equipo
es menor, además de que técnicamente es más sencillo de realizar. Sin embargo,
permite sólo la identificación de alteraciones anatómicas, ya que no permite una
evaluación dinámica de las cuerdas vocales, por lo que la patología funcional po-
dría pasar desapercibida (figura 9–10).
La videoestroboscopia es un método especializado en el que se iluminan las
cuerdas vocales de manera cuasi sincronizada con la vibración de las mismas,
permitiendo la evaluación de la movilidad de las estructuras fonatorias. Este mé-
todo no es nuevo; sin embargo, su uso se ha incrementado en años recientes debi-
Figura 9–10. Visión endoscópica de la laringe.

Figura 9–11. Videoestroboscopia.
do al interés despertado por la nueva tecnología y su aplicación en la patología

laríngea. Se mejora la calidad de información cuando se realiza en conjunto con
la laringovideoestroboscopia permitiendo al médico visualizar una misma larin-
ge en diversas ocasiones, lo que permite un diagnóstico más preciso. El examina-
dor debe documentar también la intensidad de la voz, así como el timbre de la
misma. La principal desventaja de este procedimiento es el costo del equipo. Téc-
nicamente es muy similar a la realización de la laringoscopia rígida (figura 9–11).
La videocimografía se utiliza para evaluar en tiempo real la vibración de las
cuerdas vocales, utilizando una cámara que captura segmentos pequeños de la
imagen general efectuando secuencias de imágenes de la laringe, lo cual hace po-
sible la valoración del movimiento de pequeños segmentos de las cuerdas vocales
en tiempo real.11
La estroboscopia rígida permite grabar en cámara lenta los diferentes movi-
mientos de las estructuras fonatorias, permitiendo una mayor seguridad clínica
del diagnóstico, además de que el enfermo puede observar en un monitor su pato-
logía, lo cual genera una mayor empatía dentro de la relación médico–pacien-
te.10,11 El uso quirúrgico de las técnicas endoscópicas en el área de la laringe ha
permitido sin duda el abordaje de múltiples patologías tanto funcionales como
anatómicas, que antes pasaban desapercibidas en muchas ocasiones para el exa-
minador.11,12
La cirugía endoscópica dentro del área de la laringe permite abordar todo tipo
de patologías que puedan presentarse en esta área, ya que permite tanto la correc-
ción de enfermedades tales como los nódulos, los papilomas, el sulcus vocalis y
Figura 9–12. Nódulos laríngeos.
los pólipos laríngeos, como de las neoplasias benignas y las lesiones tumorales
en estadios tempranos de las mismas. Asimismo, existe la posibilidad de aplicar
diferentes tipos de materiales para llenar espacios dentro de las capas de las cuer-
das vocales para el mejoramiento de la voz y suministrar sustancias como botox
para la corrección de la patología funcional de las cuerdas vocales. Mediante el
método endoscópico se puede realizar la resección de las estructuras anatómicas
y los abordajes combinados, como en el caso de neoplasias laríngeas en estadios
avanzados (figuras 9–12 y 9–13).11,12
La microcirugía de laringe se realiza con múltiples finalidades. En ocasiones
se emplea con fines diagnósticos para determinar el tipo de lesión existente, su
extensión e invasión. Permite la toma de biopsia para diagnóstico definitivo y
también, en muchos casos, se puede utilizar para el tratamiento definitivo de pa-
tologías de origen tanto benigno como maligno.12

El procedimiento se realiza bajo anestesia general y generalmente la recupera-
ción suele ser rápida, sin secuelas ni cicatrices y sin dolor posoperatorio.
La microcirugía de laringe es la técnica de elección para el tratamiento de los
nódulos, los pólipos, los quistes, el edema de Reinke y los granulomas de cuerdas
vocales.
Existen varios tipo de laringectomías:
S Laringectomía parcial por vía externa (horizontal, vertical, cricohioidope-

xia): se reseca sólo una parte de la laringe.
S Laringectomía parcial por vía endoscópica con láser: se reseca la parte en-
ferma de la laringe y no produce marcas externas ni cicatrices.
S Laringectomía total: se reseca la totalidad de la laringe.
Figura 9–13. Carcinoma epidermoide de laringe.
Las laringoplastias son cirugías que se practican en casos de enfermedades fun-

cionales de la laringe, mayormente por estenosis o parálisis de la cuerda vocal,
entre otras. Este tipo de cirugía puede realizarse mediante abordajes combinados
de técnicas abiertas y endoscópicas.11,12
Otra área de suma importancia dentro de la cirugía endoscópica de la laringe
es la de las enfermedades neoplásicas, las cuales cuando se presentan en estadios
tempranos pueden resecarse exclusivamente por la vía endoscópica; sin embar-
go, cuando ya se encuentran en etapas avanzadas deberá considerarse una resec-
ción por medio de abordajes externos o combinados con equipos de endoscopia.12
Dentro del área del trauma laríngeo las técnicas endoscópicas posibilitan efec-
tuar diagnósticos tempranos y oportunos, ya que puede ser utilizada para hacer
la exploración diagnóstica bajo visión directa, permitiendo al cirujano, cuando
el caso lo requiera, practicar la reparación inmediata de la lesión en un mismo
tiempo quirúrgico. Es importante mencionar que la magnificación de la imagen
del campo quirúrgico, así como la fuente de luz que se emplee durante el procedi-
miento, son sin duda de suma importancia para distinguir características de las
lesiones, tales como el color, el tamaño, las texturas, los límites, etc.
USO DE LA ENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO Y

EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO
Antecedentes
En 1967 Mer fue el primero en describir la anatomía del oído medio mediante el
uso de un endoscopio, realizando miringotomías en cadáveres de felinos. Tuvie-
ron que pasar dos décadas para que Nomura popularizara la idea de realizar
miringotomías en pacientes sanos, con el objetivo de visualizar la cavidad timpá-
nica. En 1989 Kimura propuso la alternativa de analizar la cavidad timpánica a
través de la trompa de Eustaquio; sin embargo, esto cayó en desuso por las difi-
cultades técnicas que representaba.
Actualmente la miringotomía transtimpánica es el método más viable para
abordar las diferentes patologías del oído medio.13
Desde 1988 se han efectuado intentos de cirugías endoscópicas del oído medio;
sin embargo, su uso se ha limitado principalmente por la necesidad de trabajar
en un espacio muy reducido con poca movilidad para introducir diferentes tipos
de instrumentos quirúrgicos. Muchos de estos ensayos han sido satisfactorios, lo
que ha permitido que persista el interés en la mejora de este tipo de equipos para
la práctica de la cirugía otológica.13
Uno de los principales usos de los endoscopios rígidos es en el diagnóstico de
las enfermedades del oído medio, ya que es un método sencillo con muy buena
definición para la evaluación inicial de los pacientes, tanto en el consultorio como
en los que estén hospitalizados o que se encuentren en salas de urgencias, ya que
existen equipos de luz portátiles que permiten que pueda efectuarse una explora-
ción clínica en cualquier escenario. Es importante recalcar que la evaluación en-
doscópica tiene la limitante de presentar la imagen en dos dimensiones; es por
esto que las lesiones con características importantes de profundidad podrían ree-
valuarse al microscopio para una mejor definición.13,14
Este tipo de instrumentación posibilita la observación para diagnóstico de las
características del conducto auditivo externo, la membrana timpánica y la cavi-
dad del oído medio; en caso de que la membrana timpánica no se encontrara ínte-
gra, permite ver a través de la perforación, lo que facilita al médico determinar
enfermedades como la otitis media externa, la otitis media aguda, la otitis media
crónica tanto colesteatomatosa como no colesteatomatosa, los tumores del oído
medio o los del oído interno que protruyan hacia el oído medio (figura 9–14).14
La colocación de tubos de ventilación timpánica, así como la realización de
miringotomías y miringoplastias, pueden ser muy eficaces mediante el uso de
técnicas endoscópicas, ya que no se requiere mucha instrumentación para llevar
a cabo este tipo de procedimientos, permitiendo al cirujano completarlos en tiem-
pos relativamente cortos, reduciendo la morbilidad y la estancia intrahospitalaria
(figura 9–15).14
Se han hecho numerosos intentos por realizar abordajes de cirugía endoscópi-
ca para la erradicación de los colesteatomas de la cavidad timpánica; sin embar-
go, no se ha logrado un mejor resultado que con la realización de mastoidecto-
mías. La ventaja que ha ofrecido la cirugía endoscópica del oído es que puede ser
menos destructiva que la cirugía de oído crónico tradicional, pero requiere gran
destreza del cirujano. No obstante, se ha demostrado que la visualización del seno
Figura 9–14. Osciculoplastia mediante abordaje endoscópico. Obsérvese la presencia

de prótesis por detrás de la membrana timpánica.
timpánico durante la realización de mastoidectomías disminuye el riesgo de reci-

divas de colesteatomas en mastoidectomías de muro alto.15,16
McKennan fue el primero en utilizar la endoscopia con fines de revisión de
cavidades de mastoidectomía. Esto permite hoy en día una revisión menos invasi-
va y más precisa. En caso de existir recidivas pequeñas, como puede ser la presen-
cia de perlas de queratina, pueden ser removidas mediante esta técnica.15
Figura 9–15. Tubo de ventilación timpánica bajo visión endoscópica.

La endoscopia transtimpánica, ya sea con endoscopios rígidos o flexibles, hoy

en día puede utilizarse de manera rutinaria para la exploración de la cavidad tim-
pánica sin la necesidad de anestésicos o de trauma. Actualmente se utiliza de ma-
nera rutinaria en centros especializados en las enfermedades del oído para la eva-
luación de fístulas perilinfáticas, ya que se puede realizar con el paciente
despierto, pudiendo así aplicar maniobra de Valsalva. Mediante este tipo de equi-
pos endoscópicos puede definirse de manera muy precisa la anatomía de estruc-
turas como las ventanas redonda y oval, y de esta manera valorar si existe o no
la presencia de fístula. Esta técnica reduce la necesidad de un abordaje quirúrgico
extenso, además de que puede realizarse la corrección del defecto en un mismo
tiempo quirúrgico.16
La endoscopia en la enfermedad de Ménière permite la instilación de los dife-
rentes medicamentos que se emplean en su tratamiento de manera transtimpáni-
ca, mejorando de manera importante la difusión de los fármacos y mejorando la
eficacia de los mismos.16
Otro empleo importante que se ha encontrado de la endoscopia dentro de las
enfermedades del oído es el cierre de la trompa de Eustaquio cuando existe pre-
sencia de fístulas de líquido cefalorraquídeo. En los últimos años ha existido un
buen resultado y actualmente es un método alternativo promisorio.17
Otro de los principales usos de estas técnicas son los abordajes combinados
de la base del cráneo con el uso simultáneo de equipos de neuronavegación, per-
mitiendo acceder tanto a la fosa anterior como a la fosa media para la corrección
de defectos o para el tratamiento de las patologías neoplásica o de tipo congénito.
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA DE

LA GLÁNDULA TIROIDES Y LA PARATIROIDES
Antecedentes
El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva ha supuesto un avance muy im-

portante en todos los campos de la cirugía, favoreciendo una práctica que ha cre-
cido de forma exponencial durante los últimos años. Estas técnicas tratan de ofre-
cer a los pacientes similares resultados quirúrgicos, con menos dolor, mejor
confort posoperatorio y mejores resultados estéticos.18,19
Cirugía de tiroides
El abordaje cervicoscópico del tiroides pretende la visualización, la exploración,

la disección, la resección y la extirpación de parte o de toda la glándula tiroides
por medio de la manipulación instrumental que se realiza dentro de una pequeña

cavidad cerrada creada mediante el concurso de gas (CO2) y maniobras de disec-
ción roma.19–21
Dado que es necesaria la creación de una cavidad virtual en el cuello para po-
der manipular los instrumentos, la principal limitación está en relación con el ta-
maño del tiroides y de la cavidad.
Existen otras técnicas alternativas como la videoasistida descrita por Miccoli
para la cirugía de las glándulas paratiroides, y otras más complejas descritas por
los autores japoneses Takami e Ikeda a través de la vía axilar.
Cirugía de las glándulas paratiroides

La cirugía de las glándulas paratiroides ha evolucionado de forma espectacular
en los últimos 30 años, ya que se ha pasado de unos tiempos de incertidumbre
diagnóstica y exploraciones cervicales exhaustivas hasta una época en que gra-
cias al desarrollo del radioinmunoensayo, de la medicina nuclear y de la técnica
quirúrgica se han obtenido unos resultados próximos a 100%, con una mínima
morbilidad y nula mortalidad.19–22
Tradicionalmente los objetivos de la cirugía paratiroidea han sido la identifica-
ción de todo el tejido normal y patológico, la constatación histológica de dichas
anomalías y la extirpación de todo el tejido patológico existente, preservando las
glándulas normales para evitar el hipoparatiroidismo posoperatorio.19–22
Inicialmente el planteamiento quirúrgico estaba basado en realizar simultá-
neamente durante la intervención el diagnóstico y el tratamiento de la enferme-
dad (exploración cervical).19–22
A pesar de los estudios sobre los diversos métodos de localización preoperato-
rios, todos los autores llegan a la conclusión de que un cirujano experimentado
es la mejor garantía de un buen resultado. Sin embargo, se han ido proponiendo
diversas técnicas de imagen para ratificar el diagnóstico clínico y bioquímico (fi-
gura 9–16).22
De todos los métodos de localización preoperatoria, sin duda el más fiable es
la gammagrafía con tecnecio 99–sestamibi.
Los fundamentos de dicha técnica se basan en la existencia de un diagnóstico
clínico y bioquímico de certeza, la demostración de la enfermedad uniglandular
mediante un método de localización de la lesión adecuado, como el sestamibi, la
ausencia de enfermedad tiroidea demostrada mediante ecografía, y la posibilidad
de contar con un método de determinación de niveles intraoperatorios de
PTHi.19,22,23
Bajo esas condiciones puede plantearse el abordaje del adenoma mediante dos
métodos: la cervicoscopia cerrada con insuflación cervical y el cervicoscópico
abierto.24
Figura 9–16. Visión endoscópica de la región tiroidea. Obsérvese la señalización de la

glándula paratiroides superior (GPS).
Con respecto a la localización mediastínica, se cree que hoy en día está justifi-
cada una práctica directa si se dispone de una prueba de imagen adecuada, ob-
viando una exploración cervical previa, como se preconizaba hace tiempo.24
CONCLUSIONES
La cirugía endoscópica funcional de senos paranasales es actualmente el estándar

de tratamiento quirúrgico de una gran variedad de enfermedades de éstos. Sin
embargo, a pesar de la avanzada tecnología y de la alta resolución de las tomogra-

fías computarizadas realizadas en forma prequirúrgica, aún existen afecciones
mayores como la ceguera, el trauma al sistema nervioso central e incluso la muer-
te como resultado de este tipo de cirugías. La cirugía endonasal guiada por ima-
gen es un importante paso para disminuir este tipo de complicaciones.
En términos generales, la cirugía endoscópica de la nariz y de los senos parana-
sales permite abordar prácticamente cualquier enfermedad en esta área anató-
mica con una mayor precisión, además de ofrecer la posibilidad de realizar proce-
dimientos combinados en los casos en los que la extensión de la enfermedad lo
requiera.
El uso de diversos sistemas de coagulación y láser es necesario durante la reali-
zación de la cirugía endoscópica de los senos paranasales, pues facilita una ciru-
gía más eficaz y con mayor seguridad para el cirujano y el paciente.
Las técnicas endoscópicas pueden utilizarse dentro del área de la laringe con
múltiples finalidades diagnósticas y terapéuticas en patologías tanto benignas
como de tipo maligno; asimismo, este recurso puede utilizarse para la revisión
de pacientes traumatizados o con enfermedades de tipo funcional. Es importante
recordar que la calidad del equipo que se utilice puede tener repercusión en la pre-
cisión del diagnóstico y el resultado quirúrgico, ya que, cuanta mayor calidad
exista en el equipo empleado, existirá mayor definición de las lesiones y de las
maniobras quirúrgicas que se realicen.
La cirugía endoscópica en la cavidad de oído medio permite principalmente
la visualización de las estructuras anatómicas y de las alteraciones que pueden
ser corregidas en un mismo tiempo quirúrgico. Es un método que sirve como ad-
yuvante en la cirugía de oído tradicional. Sin embargo, la limitación técnica es
la más importante.
La alternativa al tratamiento quirúrgico convencional permite abordajes selec-
tivos y mínimamente invasivos de la tiroides y de las glándulas paratiroides. Su
aplicación se basa en el uso de métodos diagnósticos para identificar la lesión,
su localización y su tamaño. Además, la extirpación de un adenoma paratiroideo
debe acompañarse de un control perioperatorio de los niveles de PTHi. Estos
planteamientos han permitido altos niveles de eficacia en cuanto a resultados, lo
que, unido al confort posoperatorio y a resultados estéticos, supone un cambio
cualitativo en la historia de estos enfermos, llegando a un concepto que podría-
mos definir como “cirugía a la medida de cada paciente”.
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10
Exploración broncoscópica
Carlos Núñez Pérez Redondo, Francisco P. Navarro Reynoso
La endoscopia de las vías aéreas la inició Gustav Killian en 1897 cuando, median-
te un esofagoscopio rígido, extrajo un hueso de puerco alojado en el bronquio
principal derecho de un paciente adulto. A partir de entonces la broncoscopia ha
tenido un desarrollo paralelo a los avances tecnológicos que bien puede conside-
rarse como formidable.1–3 La visualización de la laringe, la tráquea, los bronquios
principales, los lobares, los segmentarios y los subsegmentarios es un procedi-
miento fundamental en el diagnóstico y la planeación de las medidas terapéuti-
cas, ya sea con fines curativos o paliativos, para en su caso aplicar el o los mejores
procedimientos inmediatamente después de la exploración.2,4–6
La broncoscopia, a pesar de ser un procedimiento invasivo, tiene un alto grado
de seguridad, y además ofrece información de las estructuras por las cuales se tie-
ne acceso al árbol bronquial; por ejemplo, se puede explorar las fosas nasales
cuando se elige esta vía, para posteriormente pasar el endoscopio por el orificio
nasal posterior o coana y ver la nasofaringe (figura 10–1), la faringe y las estruc-
turas laríngeas, como son: la epiglotis, las cuerdas vocales verdaderas, las falsas,
los ventrículos laríngeos, la glotis, la comisura anterior y posterior, la vallécula
y los senos piriformes (figura 10–2). La exploración continúa distalmente hacia
el árbol bronquial al pasar a través de la glotis (espacio comprendido entre las dos
cuerdas vocales) y observar el espacio subglótico, cuya valoración debe ser parti-
cularmente cuidadosa en casos de traqueotomía, cirugía de tráquea, estridor, dis-
fonía y tos (figuras 10–3 y 10–4).3–8
La tráquea normalmente es central, con movilidad a la inspiración y espira-
ción, y debe revisarse en su totalidad (figura 10–5); en casos de pacientes con
177
Figura 10–1. Imagen de nasofaringe, pared lateral derecha; se aprecia el orificio de la

trompa de Eustaquio con mucosa enrojecida.
traqueotomía, además de la exploración convencional con y sin cánula, es reco-

mendable introducir el fibroscopio por el traqueostoma y revisar de manera retró-
grada la tráquea y la laringe. La carina principal normalmente es delgada y móvil
por la trasmisión del latido cardiaco y durante la inspiración y espiración. Encon-
trarla con poca movilidad o inmóvil, con desviaciones, deformidades o ensan-
B B
C
A A
Figura 10–2. En la imagen de la izquierda se observan las cuerdas vocales. A. Las ver-
daderas. B. Las falsas. C. La comisura anterior. D. La posterior. En la imagen de la dere-
cha se aprecia una lesión polipoide en cuerda vocal derecha adyacente a la comisura
posterior.
Exploración broncoscópica 179
Figura 10–3. Tele de tórax en un paciente con traqueostomía.
chada, demuestra una patología intrínseca del árbol bronquial o de las estructuras
vecinas relacionadas, como son los nodos linfáticos subcarinales, o bien con tu-
mores del mediastino medio; las carinas secundarias que dividen los bronquios
lobares además pueden ser asiento de diversas afecciones, particularmente de le-
siones neoplásicas (figuras 10–6 a 10–9).
Figura 10–4. Imagen endoscópica del paciente de la figura 10–3; muestra estenosis de
90% de la luz de la tráquea, distal al espacio subglótico, que fue la indicación para la
traqueostomía.
A B
Figura 10–5. A. Tercio superior de la tráquea de aspecto normal. B. Tercio inferior de

la tráquea; se aprecia que el bronquio del lóbulo superior derecho nace a este nivel. Esta
variante anatómica se conoce como bronquio traqueal. En ambas fotos es posible ob-
servar la carina principal, de características normales.
Después de revisar la tráquea se explora de manera sistemática el árbol bron-

quial en su totalidad, empezando por el lado sospechoso de la patología, ya que
esto permite elaborar el plan para la toma de muestras o los procedimientos avan-
zados que se requieran y preparar todo lo necesario para su aplicación, en tanto
se explora el lado contralateral; finalmente se toman las muestras necesarias para
LSD
TB
Interm
Figura 10–6. Imagen del tronco de basales derecho desde el bronquio intermediario;
se observa la emergencia de los bronquios del lóbulo medio (LM) en posición desviada
hacia la izquierda formando una carina con el bronquio del lóbulo superior derecho
(LSD), la cual se encuentra ensanchada.
Figura 10–7. Tumor en cara anterolateral izquierda del bronquio principal izquierdo sé-
sil; en la base del tumor se aprecian claramente las tres alteraciones de infiltración tumo-
ral, como son vasos tortuosos, irregularidad de la mucosa y cartílagos poco aparentes.
cada caso particular, considerando siempre los hallazgos y el criterio del broncos-
copista. La decisión de cuál o cuáles procedimientos deben realizarse y el mo-
mento y secuencia oportunos para hacerlo está basada en el conocimiento profundo
de la patología respiratoria que sólo el neumólogo intervencionista o el cirujano
toracopulmonar poseen. Algunos broncoscopistas realizan primero la explora-
Segmento 9
Segmento 10
Figura 10–8. Imagen endoscópica de los segmentos 9 y 10 derechos. En el segmento

9 se observa un tumor metastásico de un primario de la vesícula biliar que se logró rese-
car con el uso de laser Nd:YAG.
Figura 10–9. Sangrado activo en el segmento medial derecho o segmento 7; se puede

apreciar que el segmento basal anterior y el lateral nacen de un solo bronquio que he-
mos denominado segmento 8 + 9 y por separado el segmento basal posterior o segmen-
to 10; las carinas secundarias son de aspecto normal.
ción del lado contrario al sospechoso de patología, lo cual no representa ninguna

limitante, siempre y cuando la exploración sea estrictamente ordenada y expedi-
ta. La exploración cuidadosa y completa de todo el árbol bronquial no toma más
de 5 a 10 minutos. El efecto óptimo de la anestesia local dura aproximadamente
20 a 30 minutos. Se debe explorar bronquio por bronquio, en orden, documentan-
do el número de divisiones de cada uno de ellos, observando si existe cualquier
tipo de alteraciones, ya sean estáticas o dinámicas, endobronquiales, orgánicas
de la pared o si se registra la presencia de sustancias anormales en la luz bron-
quial, tales como secreciones, sangre o incluso cuerpos extraños (figuras 10–10
a 10–13).12
La observación endoscópica de las vías aéreas es esencial para definir con pre-
cisión la extensión del cáncer broncogénico, una de las neoplasias más frecuentes
en todo el mundo. Los criterios están basados en las descripciones anatómicas,
los esquemas y la clasificación actual de la nomenclatura revisada por Prakash,2
en la cual se analizan con mayor detalle las relaciones anatómicas bronquiales
con las estructuras vasculares, los nervios, los nodos linfáticos, la pleura, el me-
diastino y el esófago, ya que las técnicas actuales como el láser, el ultrasonido
endobronquial y la biopsia transbronquial por aspiración (USEB–BTBA), la au-
tofluorescencia y la braquiterapia13 requieren que el endoscopista domine la ana-
tomía bronquial y sus relaciones con las estructuras vecinas, las variantes anató-
micas y su significado.
Figura 10–10. Imagen de carcinoma de laringe en un paciente con disfonía de seis me-
ses de evolución.
En el servicio de broncoscopia del Hospital General se documentó que, de los

pacientes a quienes se les había realizado la exploración completa del árbol bron-
quial, sólo 30% tenían anatomía normal, y el resto por lo menos una variante ana-
tómica8 que, si bien por regla no representaba por sí misma una patología, su pre-
sencia podía modificar los planes terapéuticos, particularmente en casos de
cáncer pulmonar. El conocimiento y la capacidad de identificar las alteraciones
Figura 10–11. Pólipo subglótico que protruye por la glotis (imagen vista proximalmente).
Figura 10–12. Imagen de tomografía helicoidal en donde se observa la obstrucción en

el bronquio principal derecho; se puede observar que existe luz bronquial, después de
la obstrucción.
broncoscópicas y su correcta interpretación clínica están basados en la experien-

cia, en una sólida preparación en neumología y cirugía toracopulmonar y en un
entrenamiento formal en broncoscopia básica y avanzada. Con relativa frecuen-
cia los médicos que no dominan la patología respiratoria y ocasionalmente explo-
ran el árbol bronquial comenten errores que obligan, en el mejor de los casos, a
repetir la exploración broncoscópica.2–4,7–9
A B
Figura 10–13. A. Atelectasia total del pulmón izquierdo. B. La broncoscopia confirma
la presencia de un tumor que ocluye el total de la luz del bronquio principal izquierdo a
menos de 2 cm de la carina principal.
La historia clínica detallada con una exploración física cuidadosa, así como
la interpretación adecuada de los estudios de laboratorio y de gabinete dentro del
marco de las principales guías y recomendaciones para los cuidados previos, du-
rante y después de la broncoscopia, son esenciales para optimizar la seguridad
del paciente, la del equipo de broncoscopistas, y el rendimiento diagnóstico y de
los instrumentos.7,14
Las principales guías en broncoscopia recomiendan emplear siempre oxígeno
suplementario a 29% por puntas nasales y el catéter faríngeo, o bien, en pacientes
cuya saturación de oxígeno es baja a pesar de las puntas nasales, se aconseja la
mascarilla facial a 40%,14 situación que frecuentemente observamos en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con sospecha de cáncer
broncogénico por su asociación con tabaquismo. Estas dos formas no invasivas
de aplicación de oxígeno permiten realizar con seguridad la endoscopia, aunque
existe también la posibilidad de que se realice bajo sedación o anestesia general
empleando mascarilla laríngea o intubación traqueal para mantener la ventila-
ción; cuando se utiliza el broncoscopio rígido es posible mantener una correcta
ventilación a través de él, sobre todo en procedimientos avanzados que requieren
asegurar la vía aérea durante su realización. En estos casos se emplea anestesia
general o una sedación de mayor profundidad. Ocasionalmente un paciente an-
sioso requerirá de mayor sedación y puede requerir anestesia general. En 99% de
los pacientes es posible realizar la broncoscopia diagnóstica con seguridad y co-
modidad bajo anestesia local.16,17
Tanto los procedimientos diagnósticos como los terapéuticos pueden practi-
carse con broncoscopios flexibles o rígidos. Algunas maniobras avanzadas se
realizan con un margen de seguridad mayor cuando se utiliza el broncoscopio rí-
gido, como es el caso de la extracción de cuerpos extraños en niños o adultos o
la realización del láser Nd:YAG o Nd:YAP endoscópico en tumores centrales. En
los casos con mayor riesgo, como son la colocación de tutores o de prótesis, como
la de Dumon o la de Freitag, se emplean el broncoscopio rígido y las pinzas o los

aditamentos especialmente diseñados para tal propósito.18,19 Aunque es posible
efectuar con seguridad la broncoscopia rígida con anestesia local, actualmente
es recomendable hacerlo siempre con anestesia general, porque es menos moles-
ta para el paciente y su rendimiento diagnóstico es mayor.
Si bien en sus inicios la promoción de las bondades y la seguridad de la bron-
coscopia flexible, comparada con la rígida de la época, motivó que en algunos
reportes de la literatura se mostraran imágenes de médicos realizando broncosco-
pias en la cama de hospitalización e incluso en el consultorio,15 actualmente la
práctica de la endoscopia de las vías aéreas obligatoriamente exige que deba lle-
varse a cabo en una sala de broncoscopia, en algún servicio de urgencias o en un
quirófano que cuente con oxígeno, succión y monitoreo de la oximetría y electro-
cardiograma, como mínimo. Hoy en día no es aceptable realizar broncoscopias
en entornos que no garanticen la seguridad y la comodidad del paciente, así como

el mejor rendimiento diagnóstico y terapéutico empleando el más avanzado equi-
po de instrumentos y accesorios completos.14–17
Actualmente es posible que la documentación y el archivo de los reportes pue-
da hacerse en formato digital, lo que permite reducir costos en papel, en la impre-
sión y en el espacio para almacenarlos, además de mejorar considerablemente la
enseñanza. Lo anterior justifica plenamente el gasto para comprar los mejores
equipos para llevarlo a cabo.
Por desgracia, en países mal administrados, llamados convenientemente “en
vías de desarrollo”, no se promueve la adquisición estratégicamente planeada de
equipos y materiales, con lo cual es evidente que los gastos operativos en materia
de salud se incrementen de forma importante. Mientras tanto, utilizando equipo
muy sencillo y con un poco de imaginación, en algunas instituciones se han hecho
adaptaciones conectando a los broncoscopios algunas cámaras de video de uso
doméstico, con resultados relativamente buenos para la documentación y la ense-
ñanza de la broncoscopia.21,22
Sin embargo, la tecnología en medicina ha avanzado tanto que no es posible
seguir adaptando o improvisando aditamentos para resolver temporalmente una
necesidad; ejemplo claro es el caso del ultrasonido endobronquial, la autofluores-
cencia, el láser, la terapia fotodinámica y la navegación electromagnética, que en
otros países son procedimientos broncoscópicos rutinarios.
No adquirir los mejores broncoscopios y accesorios con la mejor tecnología
es sin duda un ahorro mal entendido, porque paradójicamente se generarán ma-
yores gastos operativos al no poder resolver problemas que frecuentemente se
aprecian en la práctica, como es el caso de la correcta estadificación del cáncer
broncogénico, que al no contar con el equipo broncoscópico moderno obligará
a programar cirugías diagnósticas (de mayor costo) que podrían evitarse; o en ca-
sos de estenosis traqueobronquial, que al no contar con el láser o el electrocaute-
rio con argón plasma broncoscópico hará necesarias sesiones repetidas de dilata-
ciones o de cirugías complejas, por mencionar sólo los más frecuentes.
La exploración broncoscópica y la aplicación de métodos básicos y avanzados
es un procedimiento indispensable en el estudio y manejo de las enfermedades
respiratorias, con un alto índice de seguridad con cifras menores a 1% en compli-
caciones y una mortalidad menor a 0.01%.
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11
Endoscopia urológica
Guillermo René Soria Fernández, Jesús Emmanuel Rosas Nava
INTRODUCCIÓN
Hacia 1901 se descubrieron unas cuevas del Paleolítico Superior en el sur de

Francia que muestran dibujos que datan de hace 9 000 a 20 000 años en los cuales
está plasmada la “técnica de la circuncisión”, que posteriormente practicarían los
egipcios, los hebreos y los romanos, entre otros.1–3 En Göbekli Tepe, localizado
en la llanura de Harran en Turquía, sitio activo entre 8 500 y 9 500 a.C., se encon-
traron figuras itifálicas andrológicas–ginecológicas de tres metros de altura en
forma de “T” realizadas en piedra caliza, semejando en ocasiones penes circunci-
dados, lo que vendría a reforzar la teoría de Smith, egiptólogo inglés, que refería
que la circuncisión era uno de los signos distintivos de las culturas heliolíticas
diseminadas por el mundo 15 000 años atrás (figura 11–1).1–3
Desde el siglo VII a.C los chinos escribían sobre temas sexológicos, muy den-
tro del ámbito urológico. En los textos Pen Sao y Nei Ching, de los siglos IV y
III a.C., se mencionan diagnósticos y terapéuticas de ciertas patologías urinarias,
como la retención aguda de orina y el manejo de los cálculos urinarios, e inclusive
las enfermedades venéreas y recomendaciones en los aspectos sexuales e higiéni-
cos relacionados.4
En 1465 Serafeddin Sabuncuoglu (1385–1486), médico nacido en Amasya
(hoy Turquía), escribió el primer libro ilustrado de cirugía de la literatura turco–
islámica, llamado Cerrahiyyetu’l Haniye (Cirugía imperial), que contiene 190
capítulos donde describe patologías urológicas variadas y su respectivo trata-
miento, ya que era un pionero en el mundo de la cirugía. Mostraba a través de 134
189
Figura 11–1. Escenas de la circuncisión. Tumba de Anikhmahor (sexta dinastía, 2 345

a. C.).
ilustraciones intervenciones quirúrgicas tales como la cirugía del meato uretral

estenótico, las hipospadias, las epispadias, la balanopostitis, la varicocelectomía,
la orquidectomía, la circuncisión y el tratamiento de las lesiones peneanas, la re-
tención urinaria, la cistolitotripsia, la hidrocelectomía, la irrigación vesical, el
tratamiento de la retención urinaria y de los cálculos vesicales, y el hermafrodi-
tismo. Escribió también sobre las complicaciones de cada procedimiento y los
pasos fundamentales para lograr las cirugías con éxito.5
El desarrollo de la urología se inició en la segunda mitad del siglo XIX por la
conjunción de tres factores de gran importancia. En primer lugar está la creación
del cistoscopio, un emblema de la especialidad; en segundo lugar está la litotrip-
sia, que es el procedimiento por medio del cual se trituran los cálculos urinarios,
enfermedad que casi se podría llamar endémica en las sociedades europeas desde
el medioevo hasta entrado el siglo XX; en tercer lugar está la imperiosa necesidad
de crear una subespecialidad quirúrgica como la urológica, distinta a la cirugía
general, ya que prácticamente era imposible que un cirujano general dominara
todos y cada uno de los aspectos de la misma.6,7
La palabra “urología” fue citada por el francés Leroy D’Etoilles en 1840 como
rama de la ciencia médica que estudia los problemas del aparato urinario, pero
se aceptó oficialmente a partir de 1896, cuando se fundó la Asociación Francesa
de Urología, y de allí se expandió a otras sociedades urológicas de países de Euro-
pa y América.6,7
Según Marandola, fue a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX cuando
se comenzó a emplear el término urología como tal y a percibirla como una espe-
Endoscopia urológica 191
Figura 11–2. Antiguas técnicas de la medicina (cirugía teodórica, 1266).
cialidad apartada tanto de la ancestral medicina empírica–mágica como de la me-

dicina–cirugía practicada por médicos generales, cirujanos generales, barberos,
monjes, aprendices y por todas aquellas personas que de algún modo, bien sea
empírico o de acuerdo con los cánones que se enseñaban en los centros escolásti-
cos de la época, realizaban procedimientos sobre las vías urinarias (figura 11–2).8
DESARROLLO DEL TEMA
Felipe Bozzini publicó en 1806 Der Lichtleiter, que significa “conductor de la

luz”, en el que describía el aparato precursor del moderno cistoscopio que ilumi-
naba cavidades profundas por luz reflejada. Es importante aclarar que dicho apa-
rato no fue ideado para las vías urinarias, sino para el oído y para el sistema respi-
ratorio superior. Utilizaba la luz de una vela y un espejo largo dentro de un tubo,
lo que mejoraba la visibilidad de las cavidades orgánicas. Aún más curioso es que
fue objeto de repudio por parte de la Facultad de Medicina de Viena debido a su
“curiosidad”. Bozzini nunca utilizó su invento para examinar la vejiga urinaria
(figura 11–3).9–11
Antoine Jean Desormeaux diseñó el denominado endoscope, el cual presentó
a la Academia de Medicina de París en 1853. Su objetivo era examinar la uretra,
la vagina, el intestino y algunas heridas. Fue por esto premiado con el galardón
Argenteuil de la Academia Imperial de Medicina de París (figuras 11–4 y
11–5).9–11
Fue llamado por muchos como el “padre de la endoscopia”. Su aparato era un
tubo único de visión con luz derivada del alcohol y con una lámpara de turpentina
Figura 11–3. Instrumentos de Bozzini.
reflejada por un lente cóncavo. Era capaz de detectar la uretritis y los trayectos
fistulosos, y fue Desormeaux el primero en utilizar el agua como medio distensor
y con ello mejorar la visualización de las estructuras uretrovesicales.9–11
En 1865 perfeccionó el uretroscopio, llamado por él “endoscopio”, siendo la
primera vez que se utilizaba este término en la historia de la medicina y un urólo-
go el que lo lograba (figura 11–6).9–11
Figura 11–4. Extracción de lito vesical o cateterismo vesical.

Figura 11–5. Lavado vesical.
En 1860 el dentista Julius Bruck Jr. (Breslau, Alemania, 1840–1902), el más

famoso de su época, concibió la idea de transiluminar la vejiga. Lo logró colocan-
do la luz en el extremo distal del aparato y a través de asas de platino conectadas
a una batería y encerradas en un tubo con doble canal de vidrio, en el cual había
agua fría que circulaba enfriando las asas, evitaba quemaduras al paciente. El
Figura 11–6. Uretroscopia.

Figura 11–7. Visualización de la vejiga.
novedoso instrumento se insertaba en el recto, y por medio de un espéculo pasado

transuretralmente permitía ver la vejiga en la transiluminación. La idea de Bruck
la cristalizaría Max Nitze (figura 11–7).9–12
En 1872 Enrique J. Bigelow introdujo la litolapaxia con destrucción del cálcu-
lo vesical dentro de la vejiga, con su litotriptor y posterior lavado, extrayendo los
fragmentos con un evacuador.12–17,26
Tanto Andrés Laguna como Ambrosio Paré señalaron que aprendieron a reali-
zar el procedimiento de la resección transuretral con la técnica de un empírico
portugués llamado Maese Filipo. Otro médico contemporáneo de estos cirujanos
que practicaba la misma operación fue el portugués Juan Rodrigo, quien al cam-
biar de su religión cristiana a judaica adoptó el nombre de Amato Lusitanus,
quien relató que había aprendido la operación de su maestro Lorenzo Alderete,
catedrático de cirugía de Salamanca. De acuerdo con lo apenas citado, parece ser
que el iniciador de la resección transuretral de las obstrucciones del cuello de la
vejiga está entre Alderete y el empírico Maese Filipo.12
Atraído por la urología, Enrique Bottini ideó modificaciones quirúrgicas, téc-
nicas nuevas e instrumentos originales con los cuales practicó la llamada incisión
termogalvánica de la próstata, que los franceses llamaron forage y los estadouni-
denses resección endoscópica; sin embargo el mayor inconveniente hasta enton-
ces era la utilización de los instrumentos “a ciegas” (figura 11–8).12,18–20 En 1897
Freudenberg modificó la cuchilla del galvanocauterio del piemontés Bottini,
combinándola con el cistoscopio irrigante para poder realizar “bajo visión” la eli-
minación termogalvánica del tejido glandular prostático.12,18–20
Figura 11–8. PIeza de resección transuretral prostática.
Posteriormente, en la evolución histórica de los generadores eléctricos, se

debe mencionar a Duddell, ingeniero inglés, y a Poulsen, ingeniero danés, que
en 1903 desarrolló una fuente de poder de 100 kHz llamado poulsenlampe.9–12
En 1887 Nitze y Leiter redujeron la lámpara incandescente de Edison a un ta-
maño capaz de estar en la punta del cistoscopio. Ambos en su momento se atribu-
yeron la invención del instrumento.9–12,26
Alexander Brenner construyó en 1890 un cistoscopio que tenía un aditamento
para poder cateterizar los uréteres. Era una modificación del cistoscopio de Nit-
ze21 y al principio sólo pudo cateterizar los uréteres femeninos, pero en 1893
James Brown (1854–1895), del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, cateterizó
con éxito uréteres masculinos usando el cistoscopio de Brenner.21
En 1908 Beer, un cirujano de Nueva York, concibió la idea de aprovechar la

corriente Oudin producida por una máquina de Wappler para fulgurar un tumor
de la vejiga, creando un cable como un catéter uretral de 6 Fr que introdujo por
el túnel de un cistoscopio de Nitze y consiguió la fulguración del tumor papilar
de la vejiga.12,22 En 1909 Hugh H. Young creó un instrumento al que llamo incisor
o punch, el cual era una navaja tubular con la cual, bajo anestesia local con co-
caína, en su propio consultorio resecó una porción de tejido de 7 mm por 1.3 cm,
sin dolor, reportando haber realizado 100 operaciones hasta 1913.12,23
Hacia 1913 Luys, en Francia, realizaba la cirugía endoscópica de la próstata
y el cuello vesical a través de vía transuretral con un electrodo activo, pero sin
utilizar agua para distender la vejiga.12
Se puede considerar 1930 como el año del nacimiento de la moderna resección
transuretral. En 1932 Bumpus reportó 102 casos de pacientes a los cuales les hab-
Figura 11–9. Resectoscopios.
ía realizado un procedimiento en el que primero cortaba con la cuchilla de Young,

y cuando tenía la cantidad suficiente de tejido sacaba el punch e introducía el cis-
toscopio con un electrodo y efectuaba selectivamente la hemostasia.12
En 1926 Stern introdujo las unidades capaces de cortar y coagular en el agua,
así como el asa de tungsteno que cortaba de atrás hacia adelante, a la que llamó
resectoscopio.12
McCarthy (1932), Nesbit (1939) e Iglesias (1948) desarrollaron los resectos-
copios con vainas, ópticas de fibra de vidrio, corriente de libre circulación y pedal
de doble mando de coagulación y corte. La aplicación de la cirugía endoscópica
consolidó en los alrededores de 1950 la especialidad de urología en EUA y Euro-
pa (figura 11–9).12,18–20,26,27
La ureteroscopia se ha difundido ampliamente como método diagnóstico y tra-
tamiento de las enfermedades del tracto urinario supravesical. Las primeras des-
cripciones de una inspección endoscópica en el uréter provienen de dos grandes
urólogos: en 1912 Hugh H. Young introdujo un cistoscopio rígido dentro del uré-
ter dilatado de un paciente con válvulas uretrales posteriores, y en 1964 Victor
F. Marshall penetró en el interior del uréter distal con un fibroscopio de 3 mm,
visualizó un cálculo ureteral y describió las limitaciones instrumentales que le
impedían extraer ese cálculo. Los avances tecnológicos logrados desde ese mo-
mento han facilitado el desarrollo de ureteroscopios, tanto rígidos como flexi-
bles, así como del instrumental necesario para realizar los procedimientos en el
tracto urinario superior. El sistema Hopkins de lentes–varilla, desarrollado en
1960, incrementó la transmisión de la luz a través de los endoscopios rígidos y
posibilitó el desarrollo de ureteroscopios de menor calibre con accesos operati-
Figura 11–10. Ureteroscopio rígido de 7.8 Fr.
vos y para irrigación. Los endoscopios de fibra óptica han evolucionado y en la

actualidad se producen aparatos con punta deflexionable y orificios de acceso
para instrumental que mantienen un diámetro de 2 a 3 mm, lo que les permite un
fácil pasaje hacia el interior del tracto urinario superior (figuras 11–10 y
11–11).9,23,26
En 1955 Goldwin y col. presentaron su experiencia con la nefrostomía percu-
tánea por trocar (aguja) en la hidronefrosis. Desde entonces el procedimiento se
ha perfeccionado y se han enriquecido en sumo grado los recursos de los urólogos
contemporáneos. Es interesante advertir la velocidad con la que ha evolucionado;
si bien al principio la nefrostomía percutánea se usó solamente para la derivación
de la orina, en la actualidad es el preludio de procedimientos más complejos,
como la extracción de cálculos, la endopielotomía anterógrada y la resección del
carcinoma de células transicionales del tracto urinario superior. Los procedi-
Figura 11–11. Ureteroscopio flexible.

Figura 11–12. Cirugía percutánea.
mientos percutáneos renales están indudablemente asociados con menos morbi-

lidad y molestias para los pacientes que la cirugía a cielo abierto, siendo realmen-
te beneficiados en gran manera los enfermos obesos.23
Alken y Wickham, en 1981, trabajando separadamente en Alemania e Inglate-
rra, desarrollaron y establecieron la metodología de la cirugía percutánea renal
como alternativa a la cirugía convencional de la litiasis.13–17
En los últimos 25 años se han desarrollado diferentes energías de fragmenta-
ción por contacto, como son los ultrasonidos, la electrohidráulica, el láser y la
energía neumática, utilizadas tanto en la litotricia intracorpórea vesical como en
la ureteral o la renal (figura 11–12).13–17
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
La tendencia del uso de la laparoscopia fue iniciada por el cirujano Kelling, quien
en 1901 empleó por primera vez el cistoscopio de Nitze para introducirlo a través
de un trocar para efectuar el examen endoscópico de una cavidad cerrada en un

perro vivo.22
En 1910 al médico internista Jacobaeus se le da el mérito de convertir el con-
cepto de Kelling en una técnica diagnóstica clínica, que denominó koclioskopia,
la cual usaba un trocar con una válvula como único dispositivo de ingreso, lo que
permitía realizar la insuflación y la endoscopia de la cavidad abdominal de ma-
nera simultánea. En 1911, en la Universidad Johns Hopkins de EUA, Bernheim
usaba un proctoscopio para realizar la inspección visual de la cavidad peritoneal,
denominándolo organoscopia.22
En 1924 Zollikofer introdujo en Suiza el dióxido de carbono (CO2); en 1918
Goetze desarrolló una aguja con resorte automático para la insuflación de gas; en
1938 el internista húngaro Veress comunicó su experiencia con una aguja monta-
da sobre un resorte, diseñada para insuflar el espacio pleural con objeto de gene-
rar un neumotórax, siendo actualmente el dispositivo estándar para la insuflación
cerrada del abdomen; en 1974 Hasson reportó el acceso directo hasta la cavidad
peritoneal antes de introducir el primer trocar, por lo que se reducían las compli-
caciones potenciales.22 Las primeras aplicaciones de la laparoscopia tenían fines
diagnósticos; en 1957 Ruddock examinaba el hígado; los ginecólogos dieron un
enfoque terapéutico a la laparoscopia, siendo Semm a quien se le reconoce como
el padre de la laparoscopia moderna, pues fue el primero en realizar una apendi-
cectomía laparoscópica. A mediados de 1980 Filipi y Mouret, de Lyon, Francia,
iniciaron la práctica de las colecistectomías laparoscópicas.22
La laparoscopia en la práctica urológica se inició hasta fines de la década de
1980, pues sólo Cortesi y col. la utilizaron en 1976 para explorar testículos no
descendidos en pacientes pediátricos; en 1991 Schuessler comunicó su experien-
cia en la estadificación laparoscópica de linfadenectomías obturantes pelvianas
para cáncer de próstata.22
En 1990 Clayman y col. realizaron la primera nefrectomía laparoscópica, así
como Sánchez de Badajoz y col. comunicaron la primera varicocelectomía lapa-

roscópica. Kavoussi y col. realizaron la primera nefrectomía clínica en un do-
nante de órgano en 1995, siendo actualmente el procedimiento estándar en los
donantes. Posteriormente iniciaron los reportes sobre gastroplastia, enteroplas-
tia, cistectomía, uréter ileal y prostatectomía radical. En 2000 Gill y col. reporta-
ron casos de cistoprostatectomía radical inicial, linfadenectomía pelviana bilate-
ral y derivación ileal del conducto urinario en pacientes con cáncer vesical
musculoinvasor.22
En México la cirugía laparoscópica en urología desafortunadamente no se ha
logrado extender todavía como un estándar, debido a varias razones:24,25
S Los médicos que han salido a entrenarse en su mayoría son urólogos nova-
tos recién egresados, sin experiencia suficiente en cirugía abierta para tener
Figura 11–13. Cirugía laparoscópica.24,25
la visión y la alternativa de la conversión en caso de no progresión o acci-

dente en cirugía laparoscópica.
S Lo anterior ha llevado a una gran morbilidad y a la falta de aceptación de
la cirugía laparoscópica.
S No han regresado a trabajar en instituciones de gran volumen de casos o en
instituciones de enseñanza de la urología.
S No han recibido el apoyo y la infraestructura necesaria para desarrollarse
(figura 11–13).
CIRUGÍA ROBÓTICA
Los avances tecnológicos de los últimos 20 años del siglo XX en el área de la in-
formática, la ingeniería, la medicina, la biología molecular y la genética, así
como del medio militar, han permitido el desarrollo de las herramientas necesa-
Figura 11–14. Cirugía robótica.24
rias para la creación de las microcámaras, los sistemas de video de alta resolu-
ción, las imágenes de tercera dimensión, los simuladores y la realidad virtual, la
robótica aplicada a la medicina y la microrrobótica, la creación de salas quirúrgi-
cas inteligentes, la aparición de sistemas de telepresencia y la nanotecnología (fi-
guras 11–14 y 11–15).24,25
Todo lo anterior permite lograr mayor destreza a los médicos y cirujanos, dis-
minuir los tiempos operatorios y el dolor al máximo, con una recuperación más
rápida para los pacientes. México ha tenido una gran participación en estos even-
tos, como lo ha tenido en la cirugía laparoscópica, y continúa a la vanguardia.24,25
La cirugía robótica remedió las limitaciones de la cirugía laparoscópica con-
vencional facilitando procedimientos más ergonómicos y más precisos, sobre
todo para aquellos más complejos y difíciles de acceder, como es la prostatecto-

mía radical (figuras 11–16 y 11–17).24,25
CONCLUSIONES
En el siglo XIX aparece la urología, su concepto como entidad independiente con

todos sus alcances y sus figuras destacadas.
Todos los procedimientos que involucraban al sistema urinario eran practica-
dos en la antigüedad por una diversidad de personas que trataban las patologías
con los recursos que tenían a su disposición. Esto puso a prueba el ingenio del
hombre y se desarrollaron inventos que serían de gran utilidad para la práctica
S Perfecto alineamiento
coaxial entre ojos–manos
S Visor estéreo de alta
resolución de inmersión
con imagen tridimensional
S Postura sentado
S 4 brazos permiten sólo SurgeryR

S Control con la yema de dedo
S 7_ de libertad – 90_ de articulación
S Aumento de escala y eliminación
del temblor.
B
Figura 11–15. Cirugía robótica. A. Confort ergonómico. B. Superación de la destreza,
precisión y control (sistema Da Vinci).24
Figura 11–16. Cirugía robótica (brazos robóticos).
médica. Muchos investigadores han mejorado los materiales con los cuales están
fabricados los instrumentos y han mejorado la calidad de la visión, pero el con-
cepto fundamental es exactamente el mismo desde hace siglos.
Sin embargo, cada vez que un urólogo tiene en sus manos un instrumento de-
bería pensar en cuántos hombres y cuántos destinos se involucraron en su desa-
rrollo.
Durante el siglo XX la expansión sufrida por la urología fue avasallante y la
colocó en el tope de las subespecialidades quirúrgicas, no sólo por sus avances
tecnológicos sino también por la trascendencia de sus investigaciones en el cam-
Figura 11–17. Cirugía robótica, movimientos de las pinzas.24

po litiásico y el oncológico, afectando positivamente la calidad de atención mé-

dica, que se refleja en los índices de calidad de vida y de sobrevida de diferentes
patologías urinarias, sin parangón en la historia de la cirugía y de la recién creada
especialidad.
La cirugía mínimamente invasiva está reemplazando a la cirugía abierta en los
principales centros médicos del mundo. En el nuevo milenio, el viejo arte de la
cirugía a cielo abierto tiene un papel cada vez menor en el tratamiento de la pato-
logía urológica.
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12
Endoscopia en ortopedia
Manuel Dufoo Olvera, Manuel Dufoo Villegas
INTRODUCCIÓN
La inquietud de conocer el funcionamiento interno del cuerpo humano surge qui-

zá desde la aparición del hombre; en un principio la exploración se limitaba a la
visión directa a través de los orificios naturales, pero con el paso del tiempo y de
acuerdo con los recursos técnicos de cada época se fueron construyendo diferen-
tes dispositivos con mayor calidad en la iluminación y mejoras ópticas para obte-
ner una mejor visión.
En la actualidad se puede señalar que fuentes de iluminación con luz fría, len-
tes rígidos y flexibles de diferentes diámetros con excelente calidad óptica y el
apoyo del video permiten hacer de la técnica de exploración interna una rama de
la medicina que es aplicable en diferentes especialidades como herramienta de
diagnóstico y tratamiento invasivo con el mínimo daño en los tejidos.
Cuando se revisan algunos temas de la medicina moderna con frecuencia sor-

prende la disparidad que existe entre la fecha de un descubrimiento y la fecha de
aplicación sistemática del mismo.
También no deja de ser curioso que algunos procedimientos técnicamente re-
conocidos y aprovechados en algún área médica tarden mucho tiempo en utilizar-
207
se por otros médicos afines, como es el caso del uso de la endoscopia en la prácti-
ca ortopédica.
La causa pudo ser la dificultad técnica para introducir un instrumento en las
articulaciones (dentro de cavidades que prácticamente no existen), debiendo es-
perar a que el desarrollo técnico proporcionara una herramienta segura.
El uso de la endoscopia en ortopedia está dirigido principalmente a la explora-
ción de las articulaciones con fines de diagnóstico o tratamiento.
La palabra artroscopia se forma por dos palabras griegas: ìartroî (articulación)
e ìscopiaî (mirar), que significan literalmente mirar dentro de la articulación.1
El objetivo de este capítulo es hacer una breve revisión de la historia, las indi-
caciones, las contraindicaciones y los beneficios de la endoscopia en la ortopedia.
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque la mayor actividad endoscópica en la ortopedia está dirigida a las articu-

laciones, existe otra aplicación de gran trascendencia, que es la cirugía de la co-
lumna vertebral, por lo que se tratarán los dos procedimientos en forma separada.
DESARROLLO DEL TEMA
Historia de la artroscopia
El profesor Takagi, de Tokio, fue el primero en examinar el interior de la rodilla

de un cadáver con un cistoscopio de 7.3 mm en el año 1918. Finkelstein, Mayer
y Burman, trabajando en forma independiente, describieron procedimientos en-
doscópicos en la cadera, el tobillo, el hombro, el codo y la muñeca en 1931.
El doctor Masaki Watanabe, alumno del profesor Takagi, fue visitado por Ri-
chard O’Connors y Robert W. Jackson de Toronto, Canadá, quienes difundieron
la técnica en EUA y el resto del mundo.
En 1968 Robert W. Jackson presentó su obra Primer curso educativo de ar-
troscopia, primer libro sobre el tema, y lo publicaron Robert Jackson y David
Dandy en 1974; este mismo año se fundó la International Arthroscopy Associa-
tion (IAA).3
En México Gabor Katona y Robles Gil, reumatólogos, fueron pioneros en la
descripción de lesiones reumáticas con técnica endoscópica y presentaron su ex-
periencia en el Congreso Panamericano de Reumatología en 1967; propiamente
el desarrollo de la artroscopia mexicana floreció entre los decenios de 1980 y
1990, logrando a la fecha un alto y reconocido nivel de calidad.4
Endoscopia en ortopedia 209
Evolución
Las siguientes etapas de evolución de la endoscopia en conjunto fueron, como
ya se mencionó, resultado de aprovechar los múltiples avances tecnológicos, en-
tre los que podemos citar:
1. Auxiliares para el diagnóstico como la radiología, la tomografía axial com-
putarizada, la resonancia magnética nuclear, la gammagrafía ósea, la ter-
mografía catódica, el ultrasonido, etc., que facilitan la precisión del diag-
nóstico y permiten circunscribir la lesión.
2. Técnicas de anestesia y estabilización orgánica más seguras en el quirófano
y la recuperación.
3. Tecnología óptica en constante desarrollo que diseña lentes para endosco-
pia muy delgados con alta resolución que permiten ampliar el tamaño de la
imagen, con fuentes de luz por fibra óptica de alta calidad, seguras y con
mínimo gasto de energía, incluyendo la técnica inalámbrica.
4. Desarrollo para el diseño y la fabricación de instrumental quirúrgico, im-
plantes, material de sutura, etc., incluyendo el láser.
5. Probablemente el avance que más se identifica en la actualidad con la en-
doscopia es la técnica de video, que con características propias permite ha-
cer ampliaciones de la imagen al tamaño de los monitores en tiempo real,
además de que permite conservar las imágenes para revisión y evaluación
del procedimiento, y como material educativo.5–8
Indicaciones
En lo que se refiere a las indicaciones de la artroscopia, debe quedar claro que
la técnica se considera como una herramienta de trabajo del cirujano que permite
acceder al interior de las articulaciones a través de un abordaje mínimo invasivo
con fines de diagnóstico o de tratamiento; por lo tanto, las indicaciones son mu-
chas, de acuerdo con las necesidades médicas y los recursos técnicos.
La edad no es una limitante para la artroscopia, ya que la bibliografía reporta
rangos entre los 4 y los 85 años de edad.
En la actualidad la rodilla es la articulación en la que se tiene mayor experien-
cia con la técnica artroscópica, pero se utiliza también en las articulaciones del
hombro, el codo, la muñeca, la cadera, el tobillo, el área temporomandibular y
algunas otras regiones.
Ventajas
1. Reduce la morbilidad posoperatoria, al ser prácticamente ambulatoria.
2. Reducción de complicaciones en tejidos adyacentes.
3. Menor respuesta inflamatoria periarticular.

4. Precisión del diagnóstico clínico.
5. Reducción de efectos secundarios.
6. Reducción del costo hospitalario.
7. Reducción de infecciones.
8. Mejoría en la evaluación y seguimiento de los pacientes
9. Visualización de áreas intraarticulares, no accesibles en cirugía abierta.
Desventajas
Más que desventajas, podemos señalar limitaciones para ejecutar los actos qui-
rúrgicos lógicos en cavidades cerradas, quedando restringido, por ejemplo, para
la extracción de grandes tumores, la reducción de fracturas complicadas o algu-
nos tipos de reemplazos articulares.9
TRATAMIENTO
Con conceptos prácticos para resolver las diferentes problemáticas y alternativas

de tratamiento.
INSTRUMENTAL
El artroscopio es un instrumento que consiste de un tubo con un sistema de lentes

y una fibra óptica conductora de luz que varía de 2 a 6 mm. Los artroscopios de
4 y 5 mm se emplean para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de grandes
articulaciones, mientras que los más delgados, de 2 mm, se utilizan para procedi-
mientos diagnósticos y cirugía de pequeñas articulaciones, tales como el codo,
la muñeca y el tobillo.
Los instrumentos básicos son: probadores, tijeras, pinzas tipo canastillo, bistu-
rí, Kerrison, shavers y fresas motorizadas. El equipamiento adicional está com-
puesto por un sistema de irrigación para la distensión de la articulación. Durante
la artroscopia el flujo de irrigación puede pasar directamente a través del artros-
copio o de una entrada separada.
El uso de un torniquete en procedimientos artroscópicos de la rodilla, el tobillo
y el codo se aplica según se requiera; la desventaja de esta maniobra es que la ex-
sanguinación del miembro da lugar al color blanco de la sinovial, haciendo difícil
diferenciar algunas lesiones.
Figura 12–1. Imagen artroscópica de menisco con ruptura longitudinal.
Fijos a la mesa de operaciones se incluyen sujetadores de la extremidad, que

permiten la aplicación de fuerza en valgo o varo para separar los extremos óseos
y ampliar el espacio en los compartimientos interno o externo de la rodilla, y así
obtener mejor visión y espacio para la manipulación de los meniscos y sus cuer-
nos posteriores10 (figura 12–1).
ANESTESIA
Se pueden utilizar varios tipos de anestesia: local, mediante infiltración de la piel

y tejidos profundos, incluyendo la sinovial; troncular en los nervios periféricos
del plexo cervical, para cirugía del miembro superior; regional, mediante la infil-
tración de anestésico en el espacio epidural de la columna vertebral lumbar, para

artroscopias de los miembros inferiores; y anestesia general, previa intubación
orotraqueal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Para explicar un ejemplo de esta técnica se describirá la articulación de la rodilla,

la cual presenta una mayor variedad de oportunidades de tratamiento.
1. Lesiones meniscales. El gran desarrollo de la cirugía artroscópica se debe

al éxito del tratamiento de lesiones meniscales mediante la menisectomía
artroscópica. La artroscopia permite el diagnóstico seguro de roturas me-
niscales y su tratamiento a través de la menisectomía parcial, resecando el

fragmento meniscal roto, conservando cuanto sea posible del resto del me-
nisco, ya que éste cumple una función fundamental en la distribución de
la carga articular, la estabilidad de la rodilla y la nutrición del cartílago arti-
cular. La reparación meniscal también es posible en roturas periféricas,
pero requiere un instrumental específico para ello.
2. Cuerpos libres articulares. Pueden ser extraídos mediante cirugía artros-
cópica y además se puede tratar el defecto remanente en el lugar de la su-
perficie articular de donde se desprendió (el cóndilo, el platillo tibial, la
patela) mediante curetaje, perforación o injertos condrales.
3. Plicas sinoviales. Son pliegues sinoviales; la plica mediopatelar puede dar
síntomas similares a los de una disfunción patelar o a los de una lesión me-
niscal, y puede ser resecada artroscópicamente.
4. Lesiones condrales patelares. Pueden ser diagnosticadas con seguridad
y tratadas mediante abrasión o shaving patelar artroscópico.
5. Estabilidad patelar o disfunción patelofemoral. Puede ser mejorada en
un porcentaje importante mediante la liberación artroscópica del retinácu-
lo lateral (lateral release).
6. Lesiones sinoviales. La artroscopia ha sido de gran valor en el campo del
diagnóstico de lesiones que afectan la membrana sinovial. La visión direc-
ta orienta claramente al diagnóstico, pudiéndose tomar biopsias. La sino-
vectomía artroscópica ha sido también de gran importancia debido a la me-
nor morbilidad y menor daño articular que significa el procedimiento.
Requiere instrumental artroscópico monitoreado de alta velocidad.
7. Artrosis de rodilla. La artroscopia permite una adecuada evaluación del
compromiso de los diferentes compartimientos y la realización de un aseo
artroscópico articular, que consiste en extraer los cuerpos libres, eliminar
los osteofitos y regularizar las superficies articulares por sinovectomía
localizada con extracción de los restos meniscales. Recientemente se ha
empleado la condroplastia por abrasión, que consiste en revitalizar el te-
jido subcondral esclerótico mediante una minifresa artroscópica para esti-
mular un proceso de cicatrización en las zonas desprovistas de cartílago.
8. Lesiones de ligamentos cruzados. Un cierto porcentaje de las hemartrosis
traumáticas tienen lesión del ligamento cruzado anterior (75%) y las corres-
pondientes lesiones meniscales. La cirugía artroscópica reparativa del liga-
mento cruzado anterior es factible en algunos casos. También es posible la
reparación de la lesión crónica del ligamento cruzado mediante un proceso
reconstructivo con autoinjerto de tendón patelar o semitendinoso.
9. Infecciones articulares. La artroscopia permite realizar el aseo articular
y tomar muestras para cultivo y biopsia. Los resultados son similares a los
de una artrotomía abierta, disminuyendo el riesgo de rigidez articular.
10. Algunos tipos de fracturas.

11. Diagnóstico y extracción del quiste de Baquer.11–13
USO DE LA ARTROSCOPIA EN OTRAS ARTICULACIONES
Si bien con los equipos modernos todas las articulaciones han podido ser exami-
nadas, es en el hombro, el tobillo, la muñeca y el codo en los cuales se ha utilizado
en forma práctica y con una indicación precisa.
La artroscopia de hombro es la más frecuente después de la de rodilla. La ar-
troscopia diagnóstica y terapéutica se usa en enfermedades de la articulación gle-
nohumeral, la sinovectomía, los cuerpos libres y, especialmente, en la luxación
recidivante de hombro, mediante la reparación del desprendimiento del labrum
(lesión de Bankart); en los síndromes dolorosos del hombro con lesión subacro-
mial, mediante la acromioplastia artroscópica; en el síndrome del pellizcamiento
subacromial; en las lesiones del manguito rotador, y en el tratamiento del hombro
congelado.
La artroscopia del codo y la muñeca tiene indicaciones más restringidas. Ha
sido útil para extraer cuerpos libres y en la sinovectomía en artritis reumatoide;
en la articulación radiocarpiana (muñeca) se ha usado la técnica artroscópica para
el tratamiento del síndrome del túnel del carpo; sus ventajas, sin embargo, han
sido discutibles al ser comparada con la cirugía abierta. También se ha usado la
técnica artroscópica para el tratamiento de la epicondilitis del codo. La artrosco-
pia del tobillo es de indicación mucho más restringida, pero ha sido útil en osteo-
condritis disecante, cuerpos libres, alteraciones reumatológicas, artrosis y condi-
ciones postraumáticas.
REHABILITACIÓN
La articulación, al ser quirúrgicamente agredida, se suma al daño subyacente de

la misma, por lo que existe un fenómeno de inhibición donde se pierde en gran
parte el volumen o la masa muscular, la fuerza, y algo muy importante y que es
poco apreciado, la propiocepción. La rehabilitación o el reingreso de los pacien-
tes a sus actividades normales deberán tener una rutina individual.
Inmediatamente después de una artroscopia se recomienda el reposo por un día
y tomar analgésicos con un esquema de horario; como ya se mencionó, no se re-
comienda el esquema PRN (por razón necesaria) en el operatorio inmediato, ya
que el dolor puede fijarse y ser difícil de combatir con analgésicos de moderada
intensidad.
Algunos programas de rehabilitación recomiendan el ejercicio de la articula-

ción en recuperación con la técnica del entrenamiento cruzado, eso es, ejercitar
el miembro sano contralateral; el beneficio tiene antecedentes de ser efectivo des-
de el decenio de 1940, cuando se demostró que un músculo con inervación intacta
se beneficiará ganando 30% de la fuerza del lado contrario ejercitado.
Otras opciones son las máquinas automáticas para repetición de movimientos,
además de estímulos directos como la propiocepción en forma de dígito, percu-
sión, cepillado, masaje plantar y localización del miembro en el arco de movi-
miento. Después de cinco días se recomiendan los ejercicios cíclicos, dependien-
do de la articulación, la bicicleta o la rueda de timón, etc.
A la semana se incluirán ejercicios isotónicos a tolerancia, con aumento gra-
dual de peso. El regreso a la actividad laboral o deportiva será gradual a la toleran-
cia del paciente. Dentro de los protocolos de rehabilitación lo más aconsejable
es que los médicos expertos fisioterapeutas diseñen el programa de rehabilitación
y supervisen su evolución.14
CONCLUSIONES
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes de la artroscopia son las infecciones, la ruptu-
ra del instrumental, y las neuropraxias por el uso prolongado del torniquete.
Menos frecuentes pero muy delicadas son el sangrado dentro de la articulación
de la rodilla, el daño al cartílago, a los meniscos o a los ligamentos, las tromboem-
bolias, las lesiones vasculares, las lesiones nerviosas y las secuelas con rigidez
no reductible de la articulación.
La endoscopia articular o artroscopia es un procedimiento que requiere una
educación formal, especializada, teórica y práctica, para que una vez dominada
la técnica sea una herramienta auxiliar en la práctica quirúrgica.
Lo anterior nos permite entender por qué las indicaciones de la artroscopia es-
tán en evolución continua, relacionada en forma directa con el progreso técnico
y la experiencia de los expertos.
Los instrumentos, delicados y pequeños, deben ser maniobrados en forma
fina. La imagen está magnificada y, debido a que la visión artroscópica es mono-
cular y bidimensional, se requiere de experiencia para evitar complicaciones.14
Agradecimientos
A los colegas: Acad. Dr. Pavlovich Rafael Íñigo y Dr. Javier Lozano Pardiñas,
por su orientación y material bibliográfico de artroscopia.
CIRUGÍA TORACOSCÓPICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Introducción
Hoy en día la precisión que ofrecen los nuevas métodos de diagnóstico se ha apro-
vechado para circunscribir las áreas donde se requiere una intervención quirúrgi-
ca, evitando afectar los tejidos adyacentes, y a este propósito se le ha llamado ci-
rugía de mínima invasión; en forma paralela se han desarrollado dispositivos
ópticos que pueden ser insertados en el cuerpo mediante pequeñas incisiones y
a través de los cuales se puede tener una visión clara y amplificada del campo qui-
rúrgico, técnica conocida como cirugía endoscópica, que comparte beneficios
entre pacientes, cirujanos e instituciones de salud, al reducir las complicaciones
y los costos por servicios prestados.
Antecedentes
El interés médico por explorar las cavidades del cuerpo humano se remonta a la
historia de la medicina. En las lecturas especializadas se reconoce al médico ára-
be Abulkasim (936–1013 d.C.) como el primero en lograr la exploración del cér-
vix uterino, iluminado por una fuente de luz artificial; en 1910 Jacobaeus publicó
su trabajo sobre el uso del cistoscopio como instrumento de exploración para la
cavidad torácica.
La técnica VATS
A partir del advenimiento del video en la medicina y su incorporación a las técni-

cas de instrumentación con lentes (1980) se ha identificado al procedimiento de
cirugía endoscópica torácica asistida por video simplemente como VATS (por su
denominación en idioma inglés, video–assisted thoracic surgery). La experien-
cia acumulada con la técnica VATS en la cirugía del tórax es muy amplia, dando
como resultado que su aplicación en la cirugía de la columna vertebral, si bien
se puede considerar como una nueva técnica, tiene el sustento de los excelentes
resultados obtenidos en otras áreas de la cirugía donde su aplicación es de uso
común.
Ventajas de la técnica VATS al paciente
S Las heridas quirúrgicas son pequeñas y causan menos dolor; además, su pe-
riodo de cicatrización permite una mayor libertad de movimiento.
S Se elimina la necesidad de resecar segmentos de los arcos costales que ori-

ginan dolor referido frecuentemente en el hombro, factores que limitan el
movimiento respiratorio y causan alteraciones restrictivas de la función res-
piratoria, incluyendo atelectasias.
S Los tubos de pleurostomía permanecen menos tiempo o no son necesarios.
S Reduce la estancia hospitalaria y los costos.
S Disminuye el riesgo de complicaciones posquirúrgicas.
Indicaciones de la técnica VATS
Las indicaciones para el uso de la técnica pueden ser prácticamente las mismas
que para los procedimientos que se realizan mediante toracotomía o laparotomía
en la columna vertebral.
Tratándose de deformidades, la vía anterior ha demostrado que es muy supe-
rior a los intentos de corrección dorsal en el caso de escoliosis rígidas mayores
de 75_ con deformidad tridimensional, ya que se puede actuar liberando los teji-
dos blandos para modificar el plano frontal, el perfil sagital y la rotación, dismi-
nuyendo el riesgo de daño neurológico, como cuando se actúa dorsalmente apli-
cando fuerzas de distracción.
Tiene la ventaja de poder instrumentar por esta vía.
En la enfermedad de Sheuermann se puede obtener una funcional reconstruc-
ción anterior de la columna, liberando las estructuras que limitan la extensión.
En alteraciones neuromusculares, anomalías congénitas o alteraciones de in-
madurez ósea que requieran fusión anterior mediante artrodesis, el procedimien-
to quirúrgico endoscópico es un recurso con mucha ventaja sobre la toracotomía.
Los problemas de compresión de tejido nervioso al nivel de la columna toráci-
ca por hernia de disco intervertebral, poco frecuentes pero de gran dificultad téc-
nica en su tratamiento por el riesgo de daño neurológico, pueden ser considerados
como una indicación especifica para la cirugía endoscópica.
La indicación para descomprimir la médula espinal y las raíces nerviosas por
traumatismos, o por procesos degenerativos o tumorales, ofrece ventajas, ya que
permite la liberación y la exploración neurológica suficiente, reduciendo los ries-
gos de la toracotomía en pacientes con estado general deteriorado; en algunos ca-
sos además se puede hacer la estabilización anterior mediante la aplicación de
injertos óseos y sistemas de fijación anterior, evitando un segundo tiempo quirúr-
gico.
En todos los casos la opción de una nueva indicación estará directamente rela-
cionada con la capacidad del cirujano, los problemas que tenga que resolver y los
desarrollos tecnológicos que le provean de nuevos instrumentos de trabajo e im-
plantes.
Anestesia
En la cirugía toracoscópica de la columna vertebral se necesita del colapso pul-
monar en uno de los hemitórax, previa intubación selectiva endotraqueal.
Para procedimientos pediátricos se puede utilizar tubos endotraqueales de un
solo lumen, dirigidos al bronquio contrario del pulmón seleccionado para el co-
lapso; en el caso de pacientes adultos se indica el uso de la intubación endotra-
queal mediante tubos de doble lumen con la característica de doble globo; el pri-
mero se ubica dentro de la tráquea y el segundo en el extremo distal del tubo que
será introducido en el bronquio del pulmón que permanecerá permeable.
Colocación del paciente y ubicación del grupo quirúrgico
La mesa de operaciones debe ser radiolúcida para permitir el uso de controles

radiográficos en diferentes proyecciones, incluyendo el brazo en “C”; el paciente
se coloca en posición lateral dependiendo del lado del tórax seleccionado para
trabajar; es recomendable abordar por el lado derecho si no existe contraindica-
ción técnica; se recomienda colocar una almohadilla en la porción media del
tórax por debajo del paciente, que permite elevar en ese punto la columna verte-
bral y abrir los espacios intercorporales.
Se recomienda la siguiente ubicación del grupo quirúrgico: el cirujano en la
cara anterior del tórax, lo que le permite tener de frente a la columna vertebral;
a su izquierda se coloca el primer ayudante, que debe ser un cirujano de tórax;
frente a ambos, en la cara posterior del tórax del paciente, se coloca el segundo
ayudante, y a su derecha la enfermera instrumentista (figura 12–2).
Técnica quirúrgica
No existe un patrón definido de abordaje en la técnica de la toracoscopia, pues

los procedimientos VATS son modificados con frecuencia de acuerdo con las
nuevas opciones de tratamiento, dando como consecuencia variaciones en la lo-
calización y el tamaño de las incisiones empleadas por diferentes cirujanos.
Previamente al procedimiento quirúrgico debe tenerse un plan de estrategia
para determinar cuáles son los niveles de trabajo quirúrgico; debe recordarse que
para diseñar un procedimiento endoscópico en la columna torácica ésta se divide
en tres regiones: la superior de T–1 a T–5, la media de T–6 a T–9 y la inferior de
T–10 a L–1. Cada una de estas regiones tiene características anatómicas particu-
lares, por lo que la decisión del lado de abordaje se hará considerando el tipo de
problema que presente el paciente; el lado derecho ofrece ventajas técnicas al ci-
rujano, por su amplitud.
M
4
2 1 M
Figura 12–2. Colocación del paciente y ubicación del grupo quirúrgico. 1. Cirujano; 2.
Primer ayudante; 3. Segundo ayudante; 4. Instrumentista; 5. Anestesiólogo; M. Monitor.
Modificando la posición de la mesa de operaciones se desplazan el pulmón y

las vísceras abdominales, lo que mejora el campo quirúrgico.
Colocación de trocares en el tórax
Los trocares se colocan usando como referencia los niveles intercostales cruza-
dos con las líneas axilares, anterior media y posterior; el número de ellos está en
relación con la necesidad de espacios para la introducción del instrumental qui-
rúrgico necesario. Generalmente son suficientes:
S Endoscopio con la cámara que debe sostener como único instrumento el se-
gundo asistente, colocado en la región dorsal del paciente.
S Retractor o aspirador que debe sostener el primer asistente, colocado a la
izquierda del cirujano.
S Dos espacios para el equipo que necesite el cirujano, situado de frente a la
columna vertebral; los instrumentos pueden ser alternados en los orificios,
de acuerdo con las necesidades transoperatorias, por lo que se sugiere que
todos los trocares tengan el mismo diámetro.
Para abordar la región media vertebral cuando se trabaja en un nivel, como es el

caso de las descompresiones del canal raquídeo por fracturas, una distribución
cómoda es la denominada en “L invertida”, alineando tres trocares sobre la línea
axilar anterior, dejando uno de los trocares directamente frente al nivel vertebral
Figura 12–3. Colocación de los portales.
seleccionado y los otros dos por arriba y debajo de éste, un cuarto trocar se coloca
en la línea axilar media, en el mismo espacio intercostal del trocar más inferior
(previamente colocado) (figura 12–3).
Para trabajar la región superior o inferior de la columna vertebral se mantendrá
la alineación sobre la línea axilar, modificando el cuarto trocar de acuerdo con
la necesidad de colocación del retractor para mejorar el campo de trabajo (figuras
12–4 y 12–5).
Figura 12–4. Colocación del endoscopio con la cámara de video a través del portal.
Figura 12–5. Imagen endoscópica de la columna vertebral, con disección de la pleura

y exposición del paquete vascular segmentario.
Análisis de resultados
A pesar de que se tienen ya más de diez años de experiencia en la práctica de ciru-

gía de columna con la técnica VATS, existen algunas controversias relacionadas
con los resultados. En comparación estricta con el procedimiento abierto (toraco-
tomía) se destacan cuando menos tres puntos en su favor:
1. Reduce el riesgo de complicaciones por trauma quirúrgico, sangrado e in-

fecciones.
2. Reduce el periodo de recuperación para iniciar la rehabilitación.
3. Reduce costos de estancia hospitalaria.
Por otro lado, se cuestiona que el procedimiento requiere instalaciones hospitala-

rias adecuadas, equipo quirúrgico especial y capacitación del personal médico y
de los asistentes no médicos, lo que incrementa hasta en 30% promedio los cos-
tos, además de la necesidad de contar con personal y equipo dispuesto para con-
vertir, en caso necesario, la cirugía en abierta.
Algunos de los problemas que actualmente podrían considerase como desven-
tajas están relacionados con los hábitos de trabajo del cirujano; la imposibilidad
de palpar y determinar la textura y consistencia del tejido, observar un vaso san-
grando y sentirse imposibilitado para ejercer presión digital directa, y la dificul-
tad técnica para reparar el saco dural son algunos ejemplos de los cambios que
deberá aprender a dominar.
Cuadro 12–1. Uso de la técnica toracoscópica por especialidades

Neumología Cardiología Ortopedia
Toracotomía 28% 87% 78%
Toracoscopia 72% 13% 22%
Otro punto de discusión son las limitaciones propias de la técnica, ya que en

la actualidad la técnica endoscópica regularmente se restringe al acceso con segu-
ridad del segmento torácico del cuerpo de T–1 al cuerpo de T12, y al segmento
lumbar del cuerpo de L–4 al cuerpo de S–1.
Futuro del procedimiento
En una revisión (libre) de la bibliografía universal, de 182 artículos publicados

entre los años 2003 y 2007 sobre la técnica toracoscópica, en relación con su uso
destacan los resultados del cuadro 12–1.
Conclusiones
1. Las características de los instrumentos ópticos y quirúrgicos necesarios

para realizar la técnica toracoscópica limitan su uso a instituciones que
cuenten con los recursos suficientes para su adecuada aplicación y manteni-
miento, pues no se debe improvisar.
2. En todos los casos la opción de una nueva indicación de la técnica toracos-
cópica estará directamente relacionada con la capacidad del cirujano, los
problemas que tenga que resolver y los desarrollos tecnológicos que le pro-
vean de nuevos instrumentos de trabajo e implantes.

3. La cirugía de mínima invasión no convierte a la cirugía de la columna verte-
bral en una mínima cirugía.
4. En todos los casos es necesaria la preparación formal del cirujano que prete-
nda practicar la técnica endoscópica en cirugía de la columna vertebral.
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13
Cirugía endoscópica en neurocirugía:
ventricular y base de cráneo
Rogelio Revuelta Gutiérrez, Miguel Ramos Peek,
Juan Luis Gómez Amador, Juan Barges Coll
INTRODUCCIÓN
Existe evidencia de que los primeros intentos para ver dentro del cuerpo (endos-
copia) fueron realizados por Hipócrates (460–375 a.C.) quien utilizó un specu-
lum para visualizar el recto, aun cuando las referencias escritas iniciales se ubican
en 1806, cuando Pasini utilizó sistemas ópticos dentro del cuerpo humano, segui-
do por Avery en 1843 y Kussmaul en 1868.
Nitze, en Viena, describió en 1887 un tubo metálico que contenía lentes bicon-
vexas de cristal en su interior, colocadas a determinadas distancias e iluminadas
por una lámpara incandescente en su extremo distal, que utilizó para observar la
vejiga urinaria. Este instrumento, llamado cistoscopio, fue adoptado rápidamen-
te y con gran interés por los cirujanos generales.1
En Chicago el urólogo Victor L’Espinasse realizó en 1910 la que puede ser

considerada la primera cirugía endoscópica neurológica, al utilizar un pequeño
cistoscopio pediátrico para coagular y remover los plexos coroideos en pacientes
con hidrocefalia. Aunque uno de los niños murió inmediatamente después del
procedimiento, el otro sobrevivió durante cinco años.2 Esto fue suficiente para
merecer la atención de algunos iniciadores de la neurocirugía, quienes usarían en-
doscopios en los primeros años del siglo XX.
Walter Dandy realizó dos procedimientos similares en 1922, con malos resul-
tados, por lo que abandonó el método, al que llamó ventriculoscopia.3
En el año 1923 W. Mixter, del Hospital General de Massachusetts, realizó la
primera ventriculostomía del III ventrículo. Su técnica consistía en llevar un en-
223
doscopio a través del II ventrículo de un niño con hidrocefalia no comunicante

para realizar un orificio en el piso, logrando una comunicación entre los ventrícu-
los y las cisternas basales; previamente había ensayado la técnica en cadáveres
y luego la utilizó en un infante de nueve meses de edad.
En estudios preoperatorios el colorante inyectado en el ventrículo no podía ser
recuperado por punción lumbar en el líquido cefalorraquídeo (LCR). La cirugía
consistió en introducir un pequeño uretroscopio a través de la fontanela al ventrí-
culo lateral, y luego, a través del agujero de Monro, al III ventrículo, bajo visión
directa abrió el piso de éste con una sonda flexible. En el posoperatorio el períme-
tro cefálico disminuyó, las fontanelas se hicieron blandas y el colorante inyectado
en los ventrículos fue recuperado en la punción lumbar.4
Continuaron Fay y Grant,5 Putnam6 y Scraff,7 que describieron el uso de los
ventriculoscopios en el tratamiento de la hidrocefalia, y Burman,8 Stern9 y
Pool10,11 desarrollaron la mieloscopia y la endoscopia espinal.
En aquellos tiempos los endoscopios eran rígidos y bastante voluminosos, lo
que llevaba a que estos procedimientos tuvieran altos índices de morbilidad y de
mortalidad.
En 1960 Hopkins, de la Universidad de Reading, en Inglaterra, desarrolló un
nuevo tipo de lentes, a los que llamó rod lens (lentes varilla), lo que resultó en
un gran impulso para las técnicas endoscópicas; básicamente cambió la relación
utilizada en endoscopios desde la época de Nitze, donde la luz se transmitía a tra-
vés de aire entre los lentes de cristal por medio de varillas de cristal entre los len-
tes, mejorando de esta forma los índices de refracción y de conducción de la luz,
resultando unas nueve veces mayor la luminosidad y la calidad de la imagen.
Por otra parte, el desarrollo de haces congruentes de fibras ópticas hizo posible
la construcción de endoscopios flexibles y dirigibles que, a pesar de permitir una
menor transmisión de la luz y de la imagen (en el mejor de los casos, transmiten
sólo 70% de los endoscopios con lentes), posibilitaron acceder a sitios no fáciles
para los endoscopios rígidos.
En el decenio de 1970 se realizaron intentos para visualizar el canal espi-
nal,12–14 el ángulo pontocerebeloso,15 el cavum de Meckel15–17 y la cisterna mag-
na15–18 mediante el uso de endoscopios flexibles. También en esa década se reali-
zaron exitosas ventriculostomías del III ventrículo19–21 y biopsias de tumores.22
Desde 1980 se utilizaron endoscopios para visualizar las cavidades de los hema-
tomas y eventualmente coagular vasos sangrantes,23 el drenaje de hematomas trau-
máticos,24 la biopsia de tumores ventriculares23–25 y la fenestración de quistes.26
Con el desarrollo de las técnicas de mínima invasión, que intentan cumplir con
el objetivo terapéutico con mínimo trauma, la neuroendoscopia tuvo un gran re-
surgimiento en la investigación y en la cirugía aplicada.
Desde el comienzo de los procedimientos neuroendoscópicos los ventrículos
cerebrales han sido los sitios preferidos de los neurocirujanos para el desarrollo
Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo 225
de la técnica, debido a que son cavidades naturales ocupadas por un medio trans-
parente, como el LCR, y accesibles a través de punciones en sitios perfectamente
establecidos.
En México actualmente se realiza la cirugía neurológica endoscópica en prác-
ticamente todos los servicios de la especialidad; hay que mencionar el trabajo
pionero en esta técnica de Gregorio González Mariscal en el Instituto Nacional
de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, que en el decenio de
1970 utilizó un broncoscopio para la exploración de cavidades ventriculares en
pacientes con cisticercosis cerebral intraventricular.
La neuroendoscopia ventricular puede dividirse en exploratoria (diagnóstica)
y terapéutica, en rígida o flexible, en intraventricular o extraventricular, en espi-
nal, en medular y de cavidades (nasal).
El uso de la endoscopia ha impactado profundamente muchas de las especiali-
dades médicas y ahora es turno de la neurocirugía aceptar este positivo cambio.5
La última década ha mostrado un incremento importante en el número de publi-
caciones concernientes al uso de la endoscopia en neurocirugía de base de cráneo,
a tal grado que hoy en día existen centros de entrenamiento exclusivamente dedi-
cados a la cirugía endoscópica.8–10 La instrumentación desarrollada por algunas
empresas ha permitido dicho crecimiento; hoy en día existe el mismo instrumen-
tal que se utiliza en microcirugía para el uso de cirugía endoscópica (figura
13–1).12–15
EQUIPAMIENTO EN GENERAL
Desde el punto de vista técnico existen varios elementos que constituyen el ins-
trumental indispensable para realizar procedimientos neuroendoscópicos en
neurocirugía; lo ideal es contar con endoscopios rígidos y flexibles disponibles
en el acto quirúrgico, con el fin de tener al alcance los beneficios de ambos siste-
mas (cuadro 13–1 y figura 13–1).
Fuentes de luz
Los equipos modernos cuentan con fuentes de luz fría, halógena o de xenón, que
entregan la denominada luz de día, unidas al endoscopio por un cable de fibra
óptica.
Actualmente muchas empresas tienen disponibles estas fuentes con control
automático de intensidad, que impide el deslumbramiento de la cámara al acer-
carse el endoscopio a una superficie clara, manteniendo la imagen con calidad
óptima. La intensidad máxima de la fuente no debe ser inferior a los 200 o 250
W.
Figura 13–1. Equipamiento básico y abordaje para endoscopia ventricular. A. Torre de

endoscopia que incluye monitor, fuente de luz y deck para cámara. B. Planeación de
incisión 1.5 a 2 cm por delante de la sutura coronal y 3 cm de la línea media. C. Punción
ventricular con endoscopio Aesculap.
Cuadro 13–1. Equipamiento elemental e indicaciones

básicas para endoscopia en cirugía neurológica
Procedi- Equipa- Características Indicaciones Limitaciones
miento miento
Endoscopia Endoscopio Rígidos, reutilizables Diagnóstico y tra- Los instrumen-
ventricular con lentes alta definición. Dife- tamiento de lesio- tos diseñados
rentes ángulos de vi- nes intraventricu- para el trata-
sión 0, 30, 45, 70_. lares miento mediante
Diámetro 2–3 mm. Se los canales de
utiliza camisa de irri- trabajo del pro-
gación y canales de pio endoscopio
trabajo permiten poca
Endoscopio Fibroscopios, diáme- movilidad
ilid d de
d los
l
flexible tros entre 1 y 4 mm, mismos. Son
la definición de la poco útiles en
imagen es inferior a lesiones gran-
los endoscopios rígi- des y con alta
dos vascularidad
Endoscopia Endoscopio Rígidos, reutilizables, Tratamiento de le- La instrumenta-
de base de con lentes conectados a cámara siones de base ción y capacidad
cráneo de alta definición. de cráneo en el de maniobra.
Longitud 18 cm x 4 plano sagital, y Requiere de una
mm de diámetro. Las más recientemen- curva de apren-
camisas de irrigación te plano coronal dizaje larga
son recomendables
pero no indispensa-
bles. No se utilizan
camisas con canales
de trabajo
Endoscopia Endoscopio Rígidos de 18 cm x 4 Tratamiento de Espacio de tra-
cerebral me- con lentes mm de diámetro. Alta lesiones intraven- bajo reducido,
diante puerto definición. Reutiliza- triculares y cere- instrumentación
de trabajo: bles. Adaptados a brales profundas en desarrollo
sustancia brazo mecánico. Se
blanca y ven- utiliza un puerto de

tricular. (No trabajo de por lo me-
diagnóstica, nos 11 mm y máximo
únicamente 14 mm de diámetro a
indicada en través del cual se pa-
tratamiento) san instrumentos y
endoscopio
Endoscopia Endoscopio Mismas característi- “Mirar en las es- Las limitaciones
cerebral (mi- con lentes y cas que endoscopios quinas”, se refiere están dadas por
crocirugía flexibles. flexibles ventriculares al uso del endos- el espacio crea-
asistida) y rígidos para base copio para obte- do por el abor-
de cráneo ner una visión daje microscó-
que el microsco- pico
pio no puede dar-
nos. Se utiliza
sólo como apoyo
Cámara de video
La cámara ideal deberá tener el menor tamaño y peso posibles, asociados con la
mejor resolución de imagen y sensibilidad a la luz. Las cámaras modernas cuen-
tan con tecnología CCD y alta definición, lo que permite obtener imágenes de
buena calidad con un peso y volumen aceptable, lo que resulta muy importante
cuando se utilizan endoscopios rígidos a mano libre, ya que el centro de gravedad
del equipo se encuentra ceca del extremo proximal del endoscopio, lo que dificul-
ta esta maniobra.
La sensibilidad a la luz debe situarse entre 1 y 3 lux. Todas las cámaras tienen
la posibilidad de modificar el foco en forma manual y de realizar el balance de
blanco en forma electrónica.
Monitor
Es una parte fundamental del equipo, dado que constituye “los ojos” del cirujano
durante el procedimiento. Debe tener alta resolución, balance de color y su tama-
ño deberá ser suficiente para garantizar una visión adecuada desde una distancia
en que no se ponga en peligro la esterilidad del campo quirúrgico.
También es aconsejable, sobre todo si se planea realizar neurocirugía asistida
por endoscopia, contar con un monitor que tenga sistema imagen en imagen con
el fin de permitir la visión simultánea de las imágenes del microscopio quirúrgico
y el endoscopio.
El monitor debe contar con la mayor cantidad de conexiones posibles y ser
compatible con las distintas normas internacionales.
Grabador de imágenes
Es un elemento importante para la documentación del procedimiento, que resulta

útil para fines de evaluación, docencia y también legales. El grabador deberá ser
de la mejor calidad posible; actualmente las normas más comunes son digitales
(DVD) o en cinta de video.
Irrigación
Constituye un elemento esencial en la neurocirugía endoscópica; en el caso de

la neuroendoscopia ventricular cumple no sólo con la función de mantener un
medio transparente a través del cual se lleva a cabo el procedimiento y permite
una amplia visibilidad, sino que también realiza el necesario intercambio de LCR
que permanentemente escapa de los espacios ventriculares, y si se presenta una
pequeña hemorragia la sola irrigación puede controlarla. En el caso de cirugía de
base de cráneo y cerebral extraventricular la irrigación es indispensable para
mantener limpios tanto el campo quirúrgico como el lente.
Para evitar complicaciones relacionadas con la irrigación en cirugía ventricu-
lar deben tenerse algunas precauciones.
Soportes para endoscopios
La realización de un procedimiento con endoscopios rígidos en el sistema ventri-

cular o a nivel de la sustancia blanca implica en muchos casos que una vez alcan-
zado el blanco debe mantenerse fija la posición del instrumento; esta situación
hace necesario que el cirujano o algún ayudante sostenga el endoscopio en forma
permanente, lo que, agregado a que el centro de gravedad de los endoscopios se
sitúa cerca de su extremo proximal, hace que sea poco práctico. Actualmente la
industria ofrece varios modelos de soportes para endoscopios. En el caso de la
cirugía endoscópica de base de cráneo los soportes y los brazos mecánicos no re-
sultan tan útiles; de hecho, se recomienda no utilizarlos, ya que en este caso se
cuenta con espacio dentro de la base del cráneo para sacar provecho de los movi-
mientos del endoscopio. En estos casos es fundamental un ayudante con entrena-
miento en endoscopia, lo que es muy similar a lo que ocurre en la laparoscopia
en cirugía general.
NEUROENDOSCOPIA VENTRICULAR
Instrumental para neuroendoscopia
Los endoscopios utilizados con fines terapéuticos deben tener uno o más canales
de trabajo a través de los cuales puedan introducirse instrumentos (figura 13–1).
Debe recordarse que estos aparatos entran en el campo visual del endoscopio
según su diseño; algunos aparecen al lado o por el centro, por lo que antes de in-
troducir el endoscopio se debe verificar la correspondencia anatómica de la ima-
gen y por dónde emergen los instrumentos al campo visual. Debe tenerse especial
atención en la elección de la distancia correcta entre el endoscopio y el blanco;
cuando la punta de la óptica está muy lejana será difícil ver y controlar el resulta-
do del trabajo, o si por el contrario es muy cercano el instrumento ocupará la ma-
yor parte del campo visual.
Cánulas ventriculares
Si se utiliza un endoscopio rígido es posible realizar la punción ventricular direc-
tamente con este instrumento, pero si se cuenta con uno flexible esta punción
debe efectuarse mediante el uso de una cánula, la cual puede ser metálica o plásti-
ca. Los llamados peel–away son introductores plásticos desechables que una vez
realizada la punción ventricular y retirado el mandril permiten su apertura en el
extremo proximal, con lo que el dispositivo no corre el riesgo de introducirse más
de lo deseado por el operador. Los introductores siempre deben tener un diámetro
interno mayor que el externo del endoscopio que se utiliza, con el fin de permitir
libertad de movimientos y la salida de LCR o solución de irrigación.
Pinzas de prensión y biopsia

Existen varios modelos, dependiendo del fabricante y el endoscopio a que están
destinados. Las pinzas de endoscopios rígidos suelen tener vástagos semirrígi-
dos, ser más fuertes y de mayor tamaño, debido a que estos endoscopios habitual-
mente cuentan con canales de trabajo más amplios. En contraposición, las que
serán utilizadas en endoscopios flexibles deberán ser más finas, dado que los ca-
nales de trabajo son más estrechos; además, tienen la particularidad de que su
apertura es brusca ante pequeños movimientos de la mano del operador, lo que
redunda en una menor capacidad de control sobre la maniobra. La pinza de biop-
sia deberá tener el tamaño necesario para tomar una muestra representativa. En
cuanto a las pinzas de prensión, existen varios modelos, algunas de ellas con dien-
tes en sus mandíbulas, y resultan muy útiles para atrapar pequeños cuerpos extra-
ños, catéteres ventriculares perdidos, fragmentos de pared de quistes coloides y
membranas aracnoideas.
Tijeras
Sólo están disponibles para endoscopios rígidos y algunos flexibles; existen con
punta roma y aguda, y resultan útiles en la disección de membranas y paredes de
quistes.
Coaguladores monopolares
Hay varios modelos para endoscopios rígidos y flexibles, y van desde un simple
electrodo con un cable hasta sistemas con diferentes tipos de punta roma, aguda
o con forma de gancho. Resultan extremadamente útiles para la coagulación de
superficies de quistes y tumores, previa a su remoción, así también como herra-

mienta hemostática.
Coaguladores bipolares
La mayor parte de sus versiones son para endoscopios rígidos; su principal indi-
cación es la hemostasia, contando con la ventaja de producir poca difusión térmi-
ca. Existen versiones con dos puntas agudas y otras con los dos polos colocados
a distintas alturas de una misma varilla.
Láser
A fines del decenio de 1960 fue introducido como herramienta quirúrgica por su
capacidad de cortar, coagular y vaporizar tejidos. La penetración y absorción de
la energía láser en los tejidos varía de órgano a órgano, y de acuerdo con el tipo
del aparato utilizado. El láser de CO2 no resulta apropiado para endoscopia, pues
se absorbe por el agua; el láser de ND:YAG resultaría útil, pero si de emplea con
fibra desnuda tiene gran dispersión de calor y energía a los tejidos circundantes,
y si se usa con un extremo de zafiro, el cual es calentado por el láser, el efecto es
dependiente de éste y no del láser que se utiliza. El más eficaz para endoscopia
es el KTP/532: puede usarse con una fibra desnuda, su energía es una luz verde
visible, lo que lo hace capaz de coagular y cortar simultáneamente, es apto para
ser usado en modo de contacto y no contacto, coagula mejor que el de CO2 y es
más rápido que el de ND:YAG.
Sondas–balón
Resultan útiles para agrandar orificios en las membranas y también existen algu-
nos diseñados para la dilatación del acueducto de Silvio. Tal vez el uso más exten-
dido de los catéteres–balón sea la perforación del piso del III ventrículo. Con los
endoscopios flexibles se usan catéteres Fogarty de 3 French, y con los rígidos de
4 a 6 French. Los balones siempre deben llenarse con solución, nunca con aire,
y debe respetarse el volumen indicado por el fabricante. Antes de iniciar el proce-
dimiento es aconsejable constatar que el catéter de que se dispone tenga la longi-
tud adecuada, que entre en el canal de trabajo y el volumen de líquido sea el nece-
sario para dilatarlo.
Otros elementos
La creatividad de los neurocirujanos que practican la endoscopia nunca permitirá
que esta lista se complete. Existen disectores de radiofrecuencia para perforación
del piso del III ventrículo con endoscopios flexibles (Codman), tubos de succión
con un filo en su extremo para realizar la misma tarea (Clarus), un disector que
utiliza chorros de agua (Euromed), compatibilidad con los nuevos sistemas de
microscopia quirúrgica, neuronavegadores, estereotaxia, robótica, desarrollo de
visión estereoscópica y muchos otros cuya definición no podría realizarse en este
espacio.
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
Abordajes ventriculares
Si bien es cierto que la forma más exacta de abordar las estructuras anatómicas
blanco (target) intracraneales es por medio de las técnicas estereotácticas, que se
pueden practicar en combinación con la neuroendoscopia, la punción ventricular
a manos libres continua siendo la práctica más frecuente.
Aunque la forma y el tamaño del cráneo tienen grandes variaciones, algunos
puntos de referencia óseos externos son de gran importancia para una rápida
orientación: el nasion, punto de unión entre las suturas internasal y frontonasal;
el bregma, lugar de encuentro de las suturas sagital y coronal, y en el cráneo fetal
localización de la fontanela anterior. En pacientes adultos la distancia entre el na-
sion y el bregma es de 12.5 a 13 cm, tanto en dolicocéfalos como en braquicéfa-
los. El otro punto de referencia óseo es el inion, sitio más saliente de la protube-
rancia occipital externa; su distancia del bregma es de 19 a 20 cm.
Existen muchas técnicas para punción ventricular.
1. III ventriculostomía (ventriculocisternostomía) (figura 13–2).
S Indicaciones: para todos los procesos de hidrocefalia que cursen con es-
tenosis u obstrucción del acueducto o el IV ventrículo resulta fundamen-
tal contar con un sistema de reabsorción de LCR competente, por lo cual
la indicación de este método en neonatos o pacientes con aracnoiditis es
discutida; en los otros casos se considera de primera elección sobre los
sistemas derivativos.
S El mejor lugar para realizar la perforación del piso es la parte más ante-
rior y medial de su porción transparente, justo por detrás del receso in-
fundibular (figura 13–2B).
2. Ventriculocistotomía
S Indicación: la fundamental es la presencia de un quiste aracnoideo supra-
selar, con hidrocefalia por obstrucción de los agujeros de Monro.
S El objetivo de este procedimiento es comunicar el quiste con los ventrí-
culos y las cisternas, restableciendo además la normal circulación del
LCR.
A
B C
Figura 13–2. Ejemplo de cirugía diagnóstica y tratamiento de lesión ocupante del tercer
ventrículo. Diagnóstico: quiste coloide. A. IRM que muestra lesión que ocupa completa-
mente el tercer ventrículo, alto contenido proteináceo. Protruye a través de ambos orifi-
cios de Monro. B. Visión endoscópica del piso anterior del tercer ventrículo. Cuerpos
mamilares, tuber cinerum, comisura blanca anterior. C. Quiste coloide protruyendo a tra-
vés del orificio de Monro. Se aprecia la vena talámica y septal anterior que permiten
orientación al cirujano.
3. Hidrocefalia multitabicada. Es una patología más común en la práctica pe-

diátrica; está relacionada con malformaciones o con secuelas de infección
de los sistemas derivativos. Se puede presentar también en pacientes con
ventriculitis, ya sea bacteriana, cisticercosa o por alguna otra etiología in-
flamatoria. Resulta un procedimiento difícil ya que las estructuras anatómi-
cas, si existen, suelen estar muy alteradas y exigen del cirujano una planea-
ción preoperatoria muy cuidadosa. El objetivo principal es la comunicación
de todas las cavidades en la forma más amplia posible, y en donde puede
reconocerse el piso del III ventrículo es necesario realizar su comunicación
con el sistema cisternal. Si esto no fuera posible, el objetivo será permitir
una comunicación de todas las cavidades ventriculares para efectuar una
derivación simple, aunque en muchos casos fallan estos intentos por la mala
calidad de LCR que presenta muchos detritus que ocasionan una mala cir-
culación del mismo por las comunicaciones efectuadas y aun por una válvu-
la de derivación.
4. Quiste coloide del III ventrículo. Son tumores quísticos localizados típica-
mente en el nivel del foramen de Monro; su contenido es mucoso, más o
menos espeso, y se insertan en la tela coroidea del III ventrículo y los plexos
coroideos. Tradicionalmente fueron abordados por la vía transcallosa o la
intraventricular con microcirugía, la cual es una operación mayor; también
fue punzado por vía estereotáctica, con alto índice de recidivas, siendo la
extirpación endoscópica una importante alternativa de los últimos tiempos.
Algunos autores aseguran que resulta imposible la extirpación completa de
la lesión (figura 13–2).
Existen muchas otras técnicas para cirugías endoscópicas ventriculares, que van
desde la biopsia, y eventualmente la extirpación de lesiones paraventriculares,
hasta la colocación y revisión de catéteres derivativos, cuya descripción detallada
necesita de un espacio superior al que disponemos; sin embargo, se ha pasado re-
vista a los procedimientos paradigmáticos, en el manejo de la hidrocefalia, los
cuerpos extraños intraventriculares y los procesos expansivos, cuyos procedi-
mientos básicos resultan válidos para otras patologías. En una próxima entrega
nos referiremos a los procedimientos neuroendoscópicos realizados en los espa-
cios subaracnoideos.
CIRUGÍA DE BASE DE CRÁNEO Y CEREBRAL
El endoscopio representa una solución a uno de los problemas fundamentales de

la cirugía endonasal: la adecuada visualización.12 El microscopio utiliza el prin-
cipio preciso de magnificación sobre un punto específico, es decir, la luz conver-

ge en un punto sobre el cual se produce la magnificación e iluminación (distancia
focal); esto hace que no sea el instrumento específicamente más adecuado en tra-
yectos profundos, como puede ser el corredor endonasal.
El endoscopio, sin embargo, hace exactamente lo contrario, utiliza luz diver-
gente para la iluminación, que junto con un lente de ángulo abierto conectado a
una cámara es capaz de proyectar imágenes en una pantalla. No obstante, el méto-
do enfrenta el problema de que no se obtiene una imagen real, pues carece de pro-
fundidad, lo que requiere de una curva de aprendizaje y de adaptación que puede
ser bastante larga.
En el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía MVS los inicios de la
cirugía guiada por endoscopia se consolidaron con la experiencia obtenida en el
manejo de lesiones de la glándula pituitaria mediante abordaje transesfenoidal
por Alfredo Gómez Aviña y Miguel Ramos Peek, por parte del área de neurociru-
gía, y Carlo Pane por parte del Departamento de Neurootología, estableciendo
prácticas preliminares en el manejo de los adenomas hipofisarios mediante el mé-
todo endonasal endoscópico, siendo pioneros a nivel nacional.
Actualmente el programa de cirugía endoscópica de la base de cráneo es reali-
zado por Juan Luis Gómez Amador, del Servicio de Neurocirugía, y Alfredo
Vega, Olivia Vales y Marité Palma por parte del Departamento de Neurootología,
empleando el abordaje endonasal endoscópico para el tratamiento de lesiones tu-
morales, tales como los adenomas hipofisarios, los cordomas de clivus, los cra-
neofaringiomas y el tratamiento de fístulas de líquido cefalorraquídeo. De recien-
te introducción, la cirugía cerebral mediante puerto endoscópico se ha empleado
en la toma de biopsia cerebral en casos de difícil diagnóstico.14,15
El uso del endoscopio en neurocirugía ha sido utilizado desde hace ya bastante
tiempo, no sólo en el sistema ventricular, sino en la base del cráneo. El abordaje
puramente endoscópico fue popularizado e introducido a principios del decenio
de 1990 por Jho y Carrau, de la Universidad de Pittsburgh. Esta escuela aún conti-
núa en manos del propio Carrau, Snyderman y Kassam.1,4,9 Paralelamente, Paolo
Cappabianca y Enrico de Divitis, de la escuela de Nápoles, y Giorgio Frank, de
la de Boloña, hacen particular énfasis en la cirugía transnasal endoscópica.
Actualmente el uso del endoscopio ha alcanzado especial interés en el trata-
miento de las lesiones cerebrales profundas y de las intraventriculares, tomando
como referencia la técnica desarrollada por Patrick Kelly en Nueva York, en la
cual utiliza un puerto de 2 cm de diámetro como canal de trabajo, acoplado a téc-
nicas de esterotaxia para la localización precisa de las lesiones. Esta técnica se
encuentra en un momento histórico; gracias a la introducción del endoscopio el
puerto de trabajo se ha podido disminuir de 2 a 1 cm de diámetro, provocando,
claro está, un procedimiento con menor daño a la sustancia blanca y a la corteza
cerebral.
CIRUGÍA DE BASE DE CRÁNEO
Indicaciones
Se ha empleado en el tratamiento de lesiones tumorales tales como los adenomas

hipofisarios, los cordomas de clivus, los craneofaringiomas, los quistes de Rath-
ke, los estesioneuroblastomas (como abordaje único o combinando el endonasal
endoscópico y el transcraneal microquirúrgico), los meningiomas del plano esfe-
noidal, el tubérculo selar y el surco olfatorio y para el tratamiento de fístulas de
líquido cefalorraquídeo. Se han descrito abordajes endoscópicos endonasales
para el clipaje de aneurismas del segmento hipofisario de la arteria carótida inter-
na, así como la descompresión de la apófisis odontoides en el caso de impresión
basilar, asociado con técnicas de fijación occipitocervical (figura 13–3).9–12
Abordajes
Debido a la diversidad de la patología que se asienta en la base del cráneo, así

como los diferentes sectores en que se divide la misma desde el punto de vista
ventral, los abordajes se dividen en plano sagital y plano coronal.
Abordajes plano sagital
Incluyen abordajes transcribiformes, transplano esfenoidales, transtubérculo se-

lares, transselares, transclivales superior, medio e inferior o panclivales, trans-
odontoideos, supracondilares y transcondilares.9,10
Abordajes plano coronal
Se dividen en infrapetrosos, que incluyen el medial del ápex petroso y el petrocli-

val, y los suprapetrosos, que incluyen el del espacio cuadrangular; el del seno ca-
vernoso superior y el transpterigoideo/infratemporal.11
Instrumental
S Endoscopios: se emplean endoscopios de 0, 30 y 45_ rígidos (el de 70_ es

poco útil en la cirugía de base de cráneo) con fuente de luz de xenón, con una
A B
C D
Figura 13–3. Endoscopia de base de cráneo. A. Se utiliza la fosa nasal (ambas narinas)
como canales de trabajo. Habitualmente la narina derecha se utiliza para introducir el
endoscopio que debe ocupar la posición del haz 12 y un instrumento. La narina contrala-
teral se utiliza para introducir un segundo instrumento. Esta técnica es similar a la utili-
zada en laparoscopia, donde un cirujano se encarga de manipular el endoscopio y otro
cirujano de controlar los instrumentos. B. Muestra la cámara de alta definición utilizada

de preferencia en cirugía de base de cráneo. C. Abordaje selar, muestra las tabicacio-
nes del septum esfenoidal que deben reducirse para obtener una visión amplia de la
región selar. D. Fotografía transoperatoria de un abordaje endonasal extendido a la silla
para la remoción de un adenoma hipofisario.
longitud de 18 cm y diámetro de 4 mm y cánulas de irrigación; aun cuando

éstas no son indispensables, dependerán de la comodidad del cirujano.
S Microinstrumentos: se han diseñado disectores, legras y cucharillas, algu-
nas de ellas con aspiración, de forma recta, que permiten la manipulación
paraendoscópica.
S Equipo de electrocoagulación: se emplean pinzas de coagulación bipolar,
cánulas de aspiración/coagulación monopolares y coaguladores monopolares.
Experiencia en el Instituto Nacional

de Neurología y Neurocirugía
Durante el periodo comprendido entre agosto de 2004 y diciembre de 2008 se in-

tervino a un total de 182 pacientes con este tipo de procedimientos; de ellos,163
tuvieron diagnóstico de adenoma hipofisario, siendo en 24 de los casos tumores
productores de hormona de crecimiento, cuatro pacientes con cordomas de cli-
vus, dos con diagnóstico de craneofaringioma, uno con absceso pituitario y 12
intervenidos por fístula de líquido cefalorraquídeo. Se observó en la curva de
aprendizaje una incidencia de 23% de fístula de líquido cefalorraquídeo, y con
la implementación de técnicas de reconstrucción ya descritas previamente este
índice es actualmente de menos de 5%, similar a otras series. Se presentaron cuatro
casos de hemorragia posquirúrgica, resultando mortal en tres de ellos y asintomá-
tica en el otro. En cuanto a la resección tumoral, los resultados en los adenomas
hipofisarios son superiores a otras técnicas, siendo inversamente proporcionales
a la extensión paraselar y supraselar de la lesión. Dependiendo de la patología se
implementaron tratamientos complementarios con radiocirugía.14,15
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14
Cirugía plástica endoscópica
Antonio Fuente del Campo
INTRODUCCIÓN
A diferencia de otras especialidades, la aplicación de la endoscopia en el campo

de la cirugía plástica es muy reciente. No es difícil imaginar el interés por aplicar
esta tecnología en una especialidad que siempre se ha preocupado por realizar sus
procedimientos con la mínima cantidad de cicatrices.
Independientemente del uso que se la había dado al endoscopio para el trata-
miento del túnel del carpo,1 el primer antecedente que tenemos de su uso en la
cirugía plástica data de 1992 durante el congreso de la American Society of Plas-
tic and Reconstruction Surgeons, que se llevó a cabo en la ciudad de Washington,
D. C.; en él se presentaron dos trabajos muy similares, uno de Liang y Narayanan,
titulado Endoscopic ablation of the frontalis and corrugator muscles – a clinical
study, en el que se refirió el uso de un endoscopio de 4 mm de diámetro con una

angulación de 30º. Éste era introducido a través de una pequeña incisión localiza-
da dentro del área de la piel cabelluda de la región frontal para tener acceso a los
músculos corrugadores de la frente,2 los cuales eran resecados o debilitados con
el propósito de mejorar las líneas de expresión que ocasionan su contracción cró-
nica en el área del entrecejo.
El otro trabajo fue el de Grady Core, quien presentó su trabajo intitulado Coro-
nal facelift with endoscopic techniques, que se refirió igualmente al manejo en-
doscópico de los músculos frontal y corrugadores.3
Posteriormente, en febrero de 1993, durante un curso organizado con la Uni-
versidad de los Ángeles en Ixtapa, Zihuatanejo, el doctor Nicanor Isse reportó su
241
experiencia en el manejo endoscópico de los músculos de la expresión de la

región frontal para lograr un rejuvenecimiento frontal integral, eliminando la
incisión bicoronal que hasta entonces se usaba en la mayoría de los casos.4
Me pareció una idea con grandes perspectivas e invité a Nicanor Isse a estar
con nosotros en el curso sobre ritidectomía subperióstica, que impartía junto con
Óscar Ramírez periódicamente en Baltimore para la Universidad de Maryland y
Johns Hopkins.
La ritidectomía subperióstica implica el rejuvenecimiento facial mediante la
disección liberadora de los tejidos blandos de la cara, en un plano quirúrgico sub-
perióstico. De esta forma es posible elevarlos, distribuirlos y reubicarlos de
acuerdo con las condiciones y el volumen del esqueleto facial vigente del pacien-
te. En los cursos que impartíamos sobre este tema empleábamos el endoscopio
únicamente como una cámara estéril que podíamos introducir en el campo qui-
rúrgico para mostrarle al auditorio los detalles del procedimiento que realizába-
mos en forma abierta, a través de una incisión bicoronal (figura 14–1).
Durante el curso que impartimos en abril de 1993 trabajamos en diversos espe-
címenes del laboratorio de anatomía de la Universidad de Maryland para enten-
der con claridad los principios y las posibles aplicaciones del endoscopio en esta
cirugía. De esta forma pudimos demostrar la viabilidad de extender la aplicación
del endoscopio más allá de la región frontal, con trabajo en las mejillas y el cuello
para lograr el rejuvenecimiento facial global, sin necesidad de hacer las incisio-
nes preauriculares y cervicales tradicionales, que con frecuencia era necesario
descender a lo largo del cuello (figura 14–2).
Figura 14–1. El endoscopio se emplea como una cámara estéril que se puede introducir
en el campo quirúrgico con fines de enseñanza.
Cirugía plástica endoscópica 243
Figura 14–2. Exploración en cadáveres de las posibilidades del uso del endoscopio en
diversos procedimientos.
Como dato anecdótico debo confesar que Nicanor Isse y yo estábamos explo-
rando diversas posibilidades para lograr la disección subperióstica del tercio me-
dio de la cara en una esquina oculta del laboratorio de anatomía, porque no era
el propósito del curso y no queríamos hablar de ello hasta no saber un poco más,
pero súbitamente llego Óscar Ramírez y se interesó en lo que estábamos hacien-
do. Como al parecer él ya tenía la idea de explorar las posibles aplicaciones del
endoscopio, lo invitamos a integrarse a nuestro grupo y formamos así un grupo
de avanzada para el desarrollo y la difusión de la cirugía plástica endoscópica,
en particular de sus aplicaciones para el rejuvenecimiento facial.5–7
Descubrimos que no existía instrumental adecuado y nos vimos en la necesi-
dad de diseñar legras, disectores, agujas, portaagujas, etc., logrando así que va-
rias compañías participaran en nuestro proyecto (figura 14–3).
Además de la gran ventaja que representa poder realizar procedimientos a tra-
vés de incisiones pequeñas, las imágenes amplificadas en el monitor aumentan
sustancialmente la seguridad de no lesionar nervios o vasos durante el procedi-
miento, reduciendo la posibilidad de una complicación de esa naturaleza. Para
fines de enseñanza resulta un excelente recurso que permite observar en el moni-
tor los detalles más finos de una cirugía, los cuales en ocasiones son difíciles de
observar aun para el asistente quirúrgico.
Aunque el uso del endoscopio en los procedimientos de rejuvenecimiento fa-
cial ha sido la aplicación que mayor difusión y aprovechamiento ha tenido, ac-
tualmente se emplea en muchos otros procedimientos quirúrgicos, como son la
mamoplastia de aumento, la mastopexia, la capsulectomía mamaria, la abdomi-
Figura 14–3. Instrumental diseñado específicamente para cirugía plástica endoscópica

y fabricado por la compañía Snowen–Pencer.
noplastia, la resección de neoplasias, la disección de colgajos, la colocación de

expansores tisulares, el tratamiento de fracturas faciales, las osteotomías craneo-
faciales, la remodelación craneofacial ósea estética, la colocación de distractores
óseos y muchos otros procedimientos estéticos y reconstructivos. Asimismo, se
emplea en procedimientos menores, como son la remoción de suturas y material
de osteosíntesis, la neurólisis por incisiones remotas, las neurotomías, la disec-
ción de tendones, etc. Por razones de espacio, en este capítulo nos referiremos
brevemente sólo a los más difundidos.
REJUVENECIMIENTO FACIAL
Partiendo del principio de que en el envejecimiento facial uno de los factores más
importantes es la pérdida de volumen óseo, actualmente la cirugía de rejuveneci-
miento facial tiene la principal intención de restablecer o restaurar la relación
entre el volumen óseo vigente y las partes blandas que se encuentran flácidas so-
bre él. Los procedimientos de rejuvenecimiento facial basados en tracción cutá-
nea han caído en desuso debido a su efecto relativo y corta duración. Por el con-
trario, los procedimientos profundos que se realizan desde el plano subperióstico
permiten desprender y desplazar las partes blandas en bloque a una mejor posi-
ción y, por ende, mejorar su consistencia para lograr resultados de gran naturali-
dad y duración. La ritidectomía subperióstica que hacíamos a través de una inci-
Figura 14–4. Nervio supraorbitario visualizado durante un procedimiento de rejuveneci-

miento frontal endoscópico.
sión bicoronal para poder descubrir las regiones frontal y temporales se puede
hacer con el empleo del endoscopio a través de pequeñas incisiones, estratégica-
mente localizadas, y lograr los mismos objetivos. La observación de las diferen-
tes estructuras anatómicas amplificadas en el monitor permite hacer disecciones
de gran precisión (figura 14–4).
Se realizan dos o tres incisiones de aproximadamente 1.5 cm de longitud por
detrás de la línea de implantación del cabello en la región frontal, una incisión
en la región temporal por arriba del pabellón auricular y una más a nivel submen-
toniano. A través de estos puertos es posible realizar la liberación en bloque de
las partes blandas del rostro, traccionarlas para reubicarlas y fijarlas a una estruc-
tura sólida que las mantenga en la posición deseada, tal y como se hace con el
procedimiento abierto. Existen algunas variantes de este procedimiento que se
aplican dependiendo de las características del paciente y su grado de deterio-
ro.8–10
Por la vía superior se tiene acceso a los músculos del área que participan en
la expresión de la cara: frontal, orbicular, depresor de las cejas y procerus. Éstos
son resecados total o parcialmente, dependiendo del efecto que se pretenda obte-
ner para lograr reducir su contracción y mejorar las líneas de expresión que oca-
sionan en la región frontal. Las cejas son liberadas de su relación con el periostio
y se traccionan llevándolas a un altura más estética, dándoles el contorno ade-
cuado.
Las mejillas son corregidas al introducir el endoscopio por una incisión tem-
poral, mientras que la instrumentación para disecar, cortar y suturar se introduce
Figura 14–5. Bajo vigilancia endoscópica se observa el sistema musculoaponeurótico

de la cara, que es liberado de su inserción al arco cigomático.
a través de dos pequeñas incisiones: una frontal lateral y otra supraauricular (fi-
gura 14–5).
La clave para lograr el desplazamiento de las estructuras profundas de la cara
consiste en liberar el sistema musculoaponeurótico de su inserción al arco zigo-
mático. La fascia parietotemporal se inserta en el arco zigomático, al igual que
el sistema musculoaponeurótico (SMAS) de las mejillas. Hacia abajo este último
está en íntimo contacto con el músculo platisma del cuello; aunque estas estructu-
ras son anatómicamente diferentes, su relación permite que la tracción de la fas-
cia parietotemporal por continuidad con el periostio, el SMAS y el platisma logre
desplazar todas las estructuras de la cara, mejorando también el aspecto del cue-
llo.
Por último, estas estructuras se fijan a la aponeurosis temporal en diversos
puntos para distribuir la tensión y evitar que se desplacen nuevamente hacia abajo
(figura 14–6).
A través de la vía submentoniana se aborda el cuello, disecando el músculo
platisma, despegándolo de la piel y exponiéndolo ampliamente en su porción
central. Este músculo puede ser seccionado, plicado o entrecruzado para darle
forma al cuello y reforzar el soporte que proporciona a sus estructuras.
Los resultados de este procedimiento endoscópico son muy naturales y permi-
ten una pronta recuperación de la elasticidad y textura de la piel que previamente
se encontraba distendida y deformada por cargar partes blandas profundas, suel-
tas y flácidas. Hemos comprobado que el abordaje endoscópico profundo hace
innecesaria la disección subcutánea de la piel, de tal manera que preservamos
Figura 14–6. La restauración endoscópica de la cara se realiza a través de tres peque-

ñas incisiones ocultas en sitios estratégicos, evitando la tradicional cicatriz preauricular.
íntegra su circulación profunda, a diferencia de los procedimientos tradicionales

de rejuvenecimiento facial (ritidectomía subcutánea), que la destruyen, afectan-
do progresivamente la calidad de la piel (figura 14–7).
RESECCIÓN DE TUMORES
En este campo la aplicación de la endoscopia ha sido muy vasta, en particular para

eliminar tumores benignos, como son lipomas, osteomas, quistes, etc. El acceso
a estas neoplasias y su disección a través de pequeñas incisiones nos permite evi-
tar las grandes cicatrices que antes eran necesarias en muchos de estos pacientes.
Es el caso de los osteomas una o dos pequeñas incisiones estratégicamente lo-
calizadas en los pliegues de flexión o dentro de la piel cabelluda permiten realizar
la disección del área, delimitar el osteoma y eliminarlo, sea mediante cincel o a
través de fresado. Los fragmentos se extraen en su totalidad con unas pinzas o
mediante aspiración, para su posterior estudio histopatológico.
En el caso de los lipomas se busca también un abordaje en un área vecina y se
diseca alrededor de la cápsula que engloba el lipoma.11 Mediante succión se ex-
trae su contenido y, cuando es necesario, se reseca la cápsula que lo rodea. Ante
cualquier duda de su benignidad se contraindica la liposucción, por lo que es ne-
cesaria la disección y la extracción en bloque.
En muchos de estos casos al extraer un tumor queda un defecto o depresión
que es necesario reconstruir. Empleando las mismas vías de acceso es posible lo-
A B
Figura 14–7. A. Mujer de 58 años de edad con envejecimiento facial (ritidosis) grado
IV. B. Aspecto posoperatorio 10 meses después de la restauración facial endoscópica
de mínima invasión.
calizar, disecar y rotar tejidos subcutáneos vecinos para rellenar el defecto. Cuan-
do no hay tejido disponible, adecuado o suficiente un buen recurso es la lipoin-
yección, la cual es posible en estos casos gracias a que todo el procedimiento se
realizó en forma cerrada.
CRANEOSINOSTOSIS
La endoscopia nos ha permitido tratar a los niños que presentan consolidación

temprana de las suturas del cráneo mediante un procedimiento cerrado. A través
de un craneótomo diseñado para este propósito es posible liberar las suturas afec-
tadas, resecar tiras de hueso y remodelar el cráneo mediante maniobras exter-
nas.12
También en los pacientes con malformaciones craneofaciales y secuelas de
craneosinostosis, como en el síndrome de Apert, la enfermedad de Crouzon, la
plagiocefalia, etc., la endoscopia nos permite hacer las osteotomías necesarias en
las regiones afectadas, frontal, periorbitaria y malar, en el arco zigomático, etc.,
para liberar estas estructuras y desplazarlas a una posición más adecuada median-
te el procedimiento de distracción osteogénica.
Una vez hechas las osteotomías se colocan los distractores, fijándolos a los
huesos mediante tornillos bicorticales en sus extremos. El distractor es activado
en forma constante y progresiva, desplazando paulatinamente las estructuras es-
queléticas hasta la posición planeada para lograr su corrección estética y funcio-

nal. El avance lento y progresivo de los segmentos óseos permite que se vaya for-
mando hueso en el espacio resultante de su avance, proporcionándole solidez y
estabilidad sin necesidad de colocar injertos óseos para sostenerlo. El empleo del
endoscopio ha hecho en muchos de estos casos innecesario el abordaje bicoronal
que se empleaba rutinariamente.
FRACTURAS DE LA CARA
El uso del endoscopio para la exploración de la articulación temporomandibular

ha sido descrito por diversos autores desde hace muchos años, pero su empleo en
la exploración de fracturas faciales es muy reciente.13,14
Las fracturas de las paredes orbitarias, en particular el piso, la pared lateral y
la pared medial, constituyen una excelente indicación para el uso del endoscopio,
pues permite localizar el trazo de la fractura, determinar la presencia o ausencia
de un defecto y su dimensión, así como la presencia de partes blandas herniadas
(figura 14–8).
Mediante el auxilio de la imagen endoscópica es posible regresar las estructu-
ras herniadas a su lugar y hacer la reconstrucción de los defectos óseos colocando
uno o varios injertos de cartílago o de hueso tomados de las zonas vecinas sin ne-
cesidad de hacer grandes incisiones y con todas las ventajas que implica un proce-
dimiento de mínima invasión.15,16
Figura 14–8. Exploración endoscópica del piso de la órbita por vía transinusal. En el
recuadro se observa el trayecto del nervio infraorbitario, cruzando la zona de fractura
en el piso.
La exploración endoscópica de las fracturas de la cara permite realizar proce-

dimientos de gran precisión. El acceso a los trazos de fractura a través de incisio-
nes pequeñas y el hecho de dejarlas al descubierto mediante despegamientos de
reducidas dimensiones para proceder a su reducción e inmovilización respeta la
estabilidad residual y su irrigación sanguínea, con una mejoría del pronóstico.17
OTROS PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS DE LA CARA
Los procedimientos endoscópicos que permiten la disección a través de pequeñas

incisiones, grandes colgajos de fascia, músculo o periostio para dar volumen, re-
lleno o recubrimiento subcutáneo son un excelente recurso quirúrgico para la co-
rrección de defectos de áreas anatómicas específicas sin necesidad de hacer gran-
des incisiones. Un buen ejemplo es su indicación en pacientes con nariz pequeña
de poca proyección, sea de origen congénito o por secuela de trauma, que tradi-
cionalmente se corregía mediante injertos de hueso o cartílago tomados de una
costilla, del húmero o del cráneo. El método endoscópico permite trazar, disecar
y rotar un colgajo de periostio y galea por vía superior para llevarlo subcutánea-
mente al dorso de la nariz, proporcionando un relleno natural de gran suavidad
y excelente adaptación al contorno, cuya estancia es permanente debido a que tie-
ne circulación propia.18
El colgajo se diseña con el cálculo de su dimensión en relación con el tamaño
del defecto y la localización de su pedículo considerando el ángulo de rotación
y la amplitud de desplazamiento que requiere. Este procedimiento permite obte-
ner excelentes resultados y evita en muchos casos la agresión quirúrgica que re-
presenta el empleo de un injerto óseo (figura 14–9).
La corrección de la proyección excesiva de la porción inferior de la frente y
los rebordes supraorbitarios se puede corregir por vía endoscópica, delimitando
con precisión la zona y rebajando el hueso prominente hasta lograr reducirlo y
darle el contorno adecuado. La única limitante es el grosor del hueso de la pared
anterior del seno frontal, por lo que es importante vigilarlo para evitar abrirlo (fi-
gura 14–10).19
Algunos autores promueven el uso del endoscopio al realizar una rinoplastia,
con el propósito de vigilar y confirmar la precisión de sus cortes al trabajar los
cartílagos y el septum, con conocimiento de que la precisión en estos detalles es
fundamental para el buen resultado de una rinoplastia estética.
MAMOPLASTIA DE AUMENTO
En este campo el endoscopio fue propuesto inicialmente para la corrección qui-

rúrgica de la contractura capsular.20 En las pacientes con implantes mamarios en
Figura 14–9. Colgajo de partes blandas subcutáneas de la región frontal que es trazado
y rotado para brindarle volumen de relleno al dorso nasal.
algunas ocasiones se crea una cápsula cicatricial que rodea el implante, la cual
se contrae desplazándolo y deformándolo, proporcionándole una dureza externa
y un aspecto poco natural.
Antes era necesario repetir el abordaje submamario original para tener acceso
a la cápsula y liberarla o resecarla, recuperando así la naturalidad del resultado.
A B
Figura 14–10. A. Hombre de 34 años de edad. B. Aspecto posoperatorio un año des-
pués de la remodelación endoscópica frontal, la restauración endoscópica del cuello,
la otoplastia y la rinoplastia.
Figura 14–11. Procedimiento de exploración endoscópica del implante mamario. En el

recuadro se observa la cápsula cicatricial abierta.
El procedimiento endoscópico requiere únicamente dos pequeñas incisiones en

el surco submamario, una para introducir el endoscopio y la otra para introducir
el instrumental. A través de este reducido abordaje es posible disecar el área cir-
cundante del implante mamario, liberarlo de la retracción capsular y hacer una
cuidadosa hemostasia (figura 14–11).21,22
Con el desarrollo de los implantes mamarios rellenos de solución salina el doc-
tor Johnson desarrolló el procedimiento para colocarlos por vía transumbilical.
A través de una pequeña incisión en el ombligo se introduce hasta el área retro–
mamaria un instrumento tubular y se diseca el espacio suficiente para alojar el
implante. Se enrolla el implante y mediante una pinza larga es introducido en el
espacio creado, por detrás de la glándula mamaria y por delante del músculo pec-
toral. Una vez dentro de este espacio se llena con solución salina hasta lograr el
aumento de volumen planeado y luego se retira el tubo de llenado.
Este procedimiento fue muy popular en EUA mientras estuvo prohibida la co-
locación de implantes de silicón; sin embargo, a partir de que la FDA autorizó
nuevamente su uso las ventajas estéticas y de duración que ofrecen estos últimos
han hecho caer en desuso los implantes de solución salina y, por ende, los procedi-
mientos relacionados con ellos.
La mamoplastia de aumento por vía transaxilar tiene en el endoscopio un gran
auxiliar que permite verificar la amplitud de la disección y la hemostasia de la
zona.
ABDOMINOPLASTIA
Los embarazos deforman el abdomen, alargan los músculos y estiran la piel, ori-
ginando un abdomen flácido y convexo. Esta deformidad ha sido tratada tradicio-
nalmente mediante el procedimiento de abdominoplastia, que restaura la mus-
culatura y elimina la piel sobrante. Sin embargo, no en todos los casos sobra
suficiente piel para permitir o justificar una dermolipectomía tradicional. Mu-
chas veces el problema es únicamente la presencia de músculos elongados y fláci-
dos, recargados contra la piel laxa. La restauración del abdomen de estas pacien-
tes requiere fundamentalmente la reconstrucción del plano muscular.23
Se hace una incisión horizontal de aproximadamente 5 cm en la zona del vello
del pubis y a través de ella se hace el despegamiento de la piel del abdomen en
un plano supramuscular. Se libera el ombligo seccionándolo en su base y se conti-
núa el despegamiento hasta el apéndice xifoides. El abordaje endoscópico permi-
te hacer la reconstrucción de la musculatura mediante plicación y reforzamiento
de los músculos rectos en la línea media, y el ajuste de los oblicuos para restaurar
el contorno de esta zona anatómica. Con frecuencia se combina este procedi-
miento con liposucción para eliminar el exceso de grasa acumulada en la zona
(figura 14–12).24
La aplicación de la endoscopia en la cirugía plástica ha venido a revolucionar
los abordajes quirúrgicos, permitiendo obtener excelentes resultados con míni-
mas cicatrices.25–29
Figura 14–12. Incisión suprapúbica y plantación de la reconstrucción muscular. En el

recuadro se observa el esquema de la reconstrucción endoscópica de los músculos rec-
tos del abdomen.
Figura 14–13. Monitor monoocular.
Los pacientes logran resultados comparables o mejores a los logrados con los
procedimientos abiertos que se usaban tradicionalmente. La ausencia de cicatri-
ces visibles permite tomar la decisión de operarse tempranamente para corregir
alteraciones menores. Antes se esperaba a tener alteraciones mayores que justifi-
caran las grandes cicatrices que dejan los procedimientos abiertos. Esto es impor-
tante, sobre todo con los procedimientos de rejuvenecimiento facial. Tratar de
manera temprana las alteraciones progresivas que el envejecimiento ocasiona en
el rostro permite obtener resultados de aspecto más natural y retrasa la aparición
de otras alteraciones más severas y evidentes.
Los avances tecnológicos, como el uso del monitor monoocular basado en la
tecnología de “realidad virtual”, han incrementado la popularidad de la endosco-
pia entre los cirujanos plásticos de avanzada (figura 14–13).
El monitor monoocular le permite al cirujano observar con el ojo dominante
la imagen endoscópica, mientras con el otro ojo mantiene contacto con el aspecto
exterior del paciente, permitiéndole observar el efecto externo de las maniobras
endoscópicas que realiza y el resultado que obtiene.30
Sin duda, la endoscopia es un recurso extraordinario que ha venido a revolu-
cionar la práctica de la cirugía plástica, la especialidad a la que los pacientes se
acercan exigiendo resultados estéticos, que por supuesto excluyen las cicatrices.
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Índice alfabético
A ampicilina, 38
anemia
abdomen agudo, 55, 104, 105, 107 ferropénica, 41, 124
absceso, 94 hemolítica, 124
esplénico, 124 por deficiencia de hierro, 32, 33
acalasia, 36, 62, 116, 117, 118 por hemorragia gastrointestinal,
adenocarcinoma, 143 32
adenoma, 41, 89, 122, 172 aneurisma, 236
hipofisario, 235, 236, 237, 238 del cayado aórtico, 34
paratiroideo, 174 angina, 36
velloso, 70 anomalía congénita, 216
adenopatía, 52 apendicitis
adrenalina, 66 aguda, 107, 119

afonía, 37 perforada, 119
alcoholismo, 54, 122 arritmia, 95
alergia, 133 cardiaca, 34, 36
al medio de contraste, 95 artritis reumatoide, 213
alteración artrodesis, 216
cardiopulmonar, 37 artroscopia, 212
electrolítica plasmática, 45 de hombro, 213
en la deglución, 70 del tobillo, 213
reumatológica, 213 diagnóstica, 213
amoxicilina, 38 terapéutica, 213
257
258 Endoscopia en el siglo XXI (Índice alfabético)
artrosis, 213 pancreático, 52

de rodilla, 212 pulmonar, 183
ascitis, 108 rectal, 52
asfixia, 1 cápsula endoscópica, 21
AspirinaR, 35, 46 carcinoma, 89, 90, 115
asplenia posquirúrgica, 125 de células transicionales, 197
atelectasia, 216 epidermoide de laringe, 168
esofágico, 60
gástrico, 60
B cefalosporina, 72
cefazolina, 38
bacteriemia transitoria, 38 ceftriaxona, 39
balanopostitis, 190 ceguera, 173
balón gástrico, 53 choque séptico, 89
barotrauma, 43 ciprofloxacino, 92
botox, 167 cirrosis descompensada, 65
broncoaspiración, 70 cirugía endoscópica nasosinusal,
broncoesofagoscopio, 5 159
broncoscopio, 7, 10 cisticercosis cerebral intraventricu-
lar, 225
cistoscopio, 223
C citoendoscopia, 19
coagulación
cálculo(s), 11, 89, 90, 95, 99 intravascular diseminada, 42
de la vía biliar, 89 monopolar, 64
en el conducto pancreático, 89 colangitis, 36, 89, 94, 115
extracción de, 91 aguda, 88
oclusivo, 99 esclerosante, 88
ureteral, 196 colapso pulmonar, 217
urinario, 189, 190 colecistitis aguda, 114
vesical, 190, 194 coledocolitiasis, 114
cáncer, 6, 63, 70, 121 colestasis, 88
ampular, 97 colesteatoma de la cavidad timpá-
broncogénico, 182, 186 nica, 169
colorrectal, 41, 42, 119 colitis
de colon, 41, 74, 106 fulminante, 42
de próstata, 199 isquémica, 42
escamoso, 74 microscópica, 46
esofágico, 33, 52 por radiación, 42
gástrico, 32, 33, 52, 74, 75, 77 ulcerativa crónica inespecífica,
hereditario, 119 119
Índice alfabético 259
colonoscopio, 10 residual, 77
coma diabético, 5 disfonía, 177
complicación disfunción patelofemoral, 212
cardiopulmonar, 95 dismotilidad colónica, 119
cardiorrespiratoria, 34 dispepsia, 32, 33
posquirúrgica, 216 displasia, 79
condroplastia por abrasión, 212 distensión abdominal por aire, 93
condrosarcoma, 143 diverticulitis aguda, 42
constipación, 42 divertículo de Zenker, 33, 34, 53,
contractura capsular, 250 80
cordoma de clivus, 235, 236, 238 diverticulosis, 63
craneofaringioma, 236, 238 dolor
craneosinostosis, 248 abdominal, 37, 44, 104, 107, 108
crecimiento tumoral, 73 posoperatorio, 113, 117, 125
referido, 216
retroesternal, 32
D drogadicción, 54, 122
daño E
articular, 212
miocárdico, 63 ecoendoscopia, 11
neurológico, 216 ectasia vascular, 42
defecto edema de Reinke, 167
de la órbita, 159 electrocoagulación, 24
neurológico, 159 bipolar, 71
óseo, 249 monopolar, 71
demencia, 68 embarazo ectópico, 108, 125, 126
depresión, 122 encefalopatía poshipóxica, 68
respiratoria, 36 endocarditis infecciosa, 35, 38

desequilibrio hidroelectrolítico, 43 endoscopia, 22
desgarro de Mallory–Weiss, 63 del aparato digestivo, 5
destrucción plaquetaria, 124 del tubo digestivo proximal, 31
desviación septal, 159 diagnóstica del tubo digestivo,
diátesis hemorrágica, 94 31
dilatación digestiva, 51
del esófago, 1 proximal, 31
esofágica, 34, 117 electrónica, 31
discinesia del esfínter de Oddi, 96 gastrointestinal superior, 31
disfagia, 33, 62, 73, 81, 117 terapéutica, 51
crónica, 57 endoscopio
progresiva, 32 electrónico, 18
flexible, 9 mental, 54
rígido, 5, 16 micótica, 159
semiflexible, 8 neoplásica, 168
semirrígido, 8 de origen
enfermedad benigno, 159
bacteriana, 159 maligno, 159
cardiaca, 122 neuropsiquiátrica, 122
congénita, 35 por reflujo gastroesofágico, 32,
celiaca, 33 33, 78, 115, 116
cerebrovascular, 68 respiratoria, 186
congénita, 159 tiroidea, 172
de Crohn, 119 traumática, 159
de Crouzon, 248 tumoral, 104, 106
de Hodgkin, 124 venérea, 189
de la articulación glenohumeral, enfisema, 78
213 subcutáneo, 55
de la vesícula biliar, 113 en cuello, 95
de las vías Enterococcus, 36, 38
digestivas, 16 enteroscopio, 20
respiratorias, 16 envejecimiento facial, 244
de Ménière, 171 epicondilitis del codo, 213
de Sheuermann, 216 epilepsia, 54
de vesículas seminales, 127 epinefrina, 25, 27
del oído, 171 epispadias, 190
medio, 169 Escherichia coli, 94
del tracto esclerosis
digestivo, 51 lateral amiotrófica, 68
urinario, 196 múltiple, 68
del tubo digestivo proximal, 33 escoliosis rígida, 216
diverticular, 42, 119 esfinterotomo, 28
del colon, 41, 119 esofagitis, 70, 82, 115, 123
funcional de la laringe, 168 erosiva, 115
granulomatosa, 159 esófago de Barrett, 33, 75, 77, 79,
hemorroidal, 42 115
hepática, 122 esofagogastroduodenoscopia, 31
difusa, 104, 105, 111 esofagoscopio, 5, 6, 7
infecciosa, 159 espasmo laríngeo, 37
inflamatoria intestinal, 45, 119, esquizofrenia, 122
120 estenosis, 115
intraabdominal, 103 duodenal, 68
maligna, 114 esofágica, 57
gástrica, 68 glomerulonefritis xantogranuloma-

pilórica, 36, 68 tosa, 127
por quemadura, 62 glucagón, 38
por reflujo, 62 granuloma de cuerdas vocales, 167
traqueobronquial, 186
estesioneuroblastoma, 236
H
estridor, 177
extracción halitosis, 81, 124
de cálculos, 197 Helicobacter pylori, 32, 40
de cuerpos extraños, 16 hemangioma cavernoso, 121
hemartrosis traumática, 212
hematoma, 224
F traumático, 224
hemorragia, 89, 93, 94, 103
falla orgánica múltiple, 69 aguda del tubo digestivo, 63
faringitis, 37 del tubo digestivo alto, 37
fibroscopio, 9, 10, 16, 17, 18 digestiva, 53, 65, 67
fibrosis, 34, 89 alta, 33
periductal, 99 intraoperatoria, 122
fístula, 171 no variceal, 33
aortoentérica, 42 no varicosa, 66
de líquido cefalorraquídeo, 171, posquirúrgica, 238
235, 236, 238 variceal, 33
esofágica, 73 varicosa, 65
esofagotraqueal, 72 hemorroide interna, 63
perilinfática, 171 hemostasia, 24, 27
vesicovaginal, 127 endoscópica, 24
fisura anal, 42 hepatocarcinoma, 122
flemón, 89, 93 hepatopatía, 2

fractura hermafroditismo, 190
complicada, 210 hernia
de la cara, 249, 250 de disco intervertebral, 216
facial, 244, 249 hiatal, 69, 78
fulguración, 24 incisional, 122
hidrocefalia, 232
multitabicada, 234
G no comunicante, 224
hipercolesterolemia, 124
gastropatía erosiva hemorrágica, 64 hiperesplenismo, 124
gastroscopio, 5, 6, 7, 10, 31, 39 hiperplasia nodular focal, 122
operatorio, 8 hipertensión
arterial sistémica, 124 L

portal, 94, 110
hipoparatiroidismo posoperatorio, laceración esplénica, 123
172 laparoscopia terapéutica, 113
hipoproteinemia, 124 lesión
hipospadias, 190 cerebral, 235
hipoxia cerebral, 63 crónica del ligamento cruzado,
hombro congelado, 213 212
de Bankart, 213
de ligamentos cruzados, 212
I del hígado, 106
del manguito rotador, 213
ictericia, 32, 104, 105, 108, 110 del mediastino, 52
hepatocelular, 105 en el ámpula de Vater, 89
obstructiva, 88 extraluminal, 52
implante hepática, 121
de silicón, 252 macroscópica, 31
mamario, 252 meniscal, 212
infarto mucosa, 33
agudo del miocardio, 34 neoplásica, 179
del miocardio, 43 nerviosa, 214
miocárdico, 36 paraventricular, 234
infección, 93 peneana, 190
articular, 212 polipoide, 46, 178
bacteriana, 38 precancerosa, 52
del aparato gastrointestinal, quística, 52
36 reumática, 208
periestomal, 38 sinovial, 212
injerto óseo, 250 subacromial, 213
inmadurez ósea, 216 submucosa, 33
insuficiencia traumática, 90
cardiaca, 34, 43 tumoral, 167, 235, 236
renal, 63 del esófago, 73
aguda, 43 hepática, 89
respiratoria, 34, 43 pancreática, 89
intoxicación masiva, 55 urológica, 126
irrigación vesical, 190 vascular, 214
irritación peritoneal, 44 leucocitosis, 114
isosorbide, 117 lidocaína, 38
isquemia, 36, 120 linfadenectomía obturante pelviana,
miocárdica, 36 199
linfadenopatía, 32 gástrica, 32
lipiodol, 68 laríngea, 167
lipoma, 247 maligna, 70
lisis tumoral, 53 neumatosis, 77
litiasis, 198 neumonía por aspiración, 70
biliar, 110 neumonitis por aspiración, 36
en las vías biliares, 114 neumoperitoneo, 78
vesicular, 110 neumotórax, 199
lito, 114 nifedipino, 117
en la vía biliar, 115 nódulo, 166, 167
vesical, 192 noradrenalina, 66
luxación norfloxacino, 39
acromioclavicular, 37
mandibular, 37
recidivante de hombro, 213 O
obesidad, 82
M mórbida, 82, 107
obstrucción
malformación biliar, 98
anatómica de vías biliares, 111
de la base del cráneo, 159 intestinal, 82, 106
de los cornetes, 159 oclusión intestinal, 42
del paladar, 159 odinofagia, 32, 33
arteriovenosa, 63 osteocondritis disecante, 213
manitol, 43 osteoma, 247
masa intraabdominal, 104 osteomalacia, 124
melanosis coli, 42 osteomielitis aguda, 5
meningioma, 236 otitis media
metaplasia de Barrett, 74, 78 aguda, 169

metástasis hepática, 122 crónica, 169
mioma uterino, 125, 126 externa, 169
mortalidad por cáncer de colon, 41 ovario patológico, 108
N P
nasoangiofibroma juvenil, 143 paciente
necrosis, 120 adulto, 217
nefrocalcinosis, 43, 45 anciano, 43
neoplasia, 34, 42, 89, 244 ansioso, 185
benigna, 121, 167 cardiópata, 46, 107
con abdomen agudo, 111 aguda, 68, 88

con acalasia, 118 calcificada crónica, 99
con aracnoiditis, 232 crónica, 88
con ascitis, 39 hemorrágica, 89, 93
con cáncer vesical musculoinva- por edema, 95
sor, 199 panelectroscopio, 6
con cirrosis, 38 panendoscopia oral, 31
con colecistitis aguda, 114 panendoscopio, 39
con colitis ulcerativa crónica papiloma, 166
inespecífica, 120 parálisis de la cuerda vocal, 168
con disfunción orgánica múltiple, perforación, 53, 93
90 del esófago, 123
con dispepsia, 32 del estómago, 123
con enfermedad digestiva, 34
coronaria, 36 esofágica, 118
de Crohn, 120 puntiforme del esófago, 118
pulmonar obstructiva crónica, periarteritis nodosa, 5
185 peritonitis, 70
con hidrocefalia, 223 bacteriana espontánea, 39
con hipertensión portal, 33, 67 plagiocefalia, 248
con implantes mamarios, 250 plasma de argón, 26
con malformación craneofacial, polidodecanol, 66
248 polietilenglicol, 43, 45
con obesidad extrema, 82 pólipo, 28, 33, 43, 46, 114, 167
con obstrucción por cuerpos adenomatoso, 42
extraños, 1 gástrico, 33
con traqueostomía, 179 antrocoanal, 143, 154
con ventriculitis benigno del colon, 120
bacteriana, 234 colónico, 70
cisticercosa, 234 en el tubo digestivo, 72
diabético, 107, 123 laríngeo, 167
embarazada, 92, 114 maligno, 120
hipertenso, 46 nasal, 1
nefrópata, 45, 107 premaligno, 41
neurológico, 70 poliposis
obeso, 114 adenomatosa familiar, 33
pediátrico, 62, 199 familiar, 70
preobeso, 82 nasosinusal, 159
traumatizado, 174 prolapso
padecimiento intraabdominal, 103 gástrico, 123
pancreatitis, 89, 92, 93, 94 rectal, 119, 120
propofol, 45 endoscópica, 194

Pseudomonas aeruginosa, 94 tumoral, 238
púrpura trombocitopénica, 124 retención
idiopática, 124 aguda de orina, 189
hídrica, 45
urinaria, 190
Q riesgo
de adenocarcinoma, 75
quemadura por ingesta de sustan- de bacteriemia, 35
cias cáusticas, 61 de cáncer, 75
quinina, 66 de hemorragia digestiva, 82
quiste, 99, 167, 224, 247 de rigidez articular, 212
aracnoideo, 232 riñón hidronefrótico, 127
benigno, 126 ritidosis, 248
coloide, 234 rotura dental, 37
de Baquer, 213
de colédoco, 97 S
de Rathke, 236
hepático no parasitario, 121 sangrado de tubo digestivo, 42
ovárico, 125 sarcoidosis, 124
sepsis, 42, 94
Serratia marcescens, 94
R seudoquiste, 89, 90, 93
pancreático, 52, 90
reacción síndrome
anafiláctica, 95 compartimental intraabdominal,
medicamentosa, 37 122
reemplazo articular, 210 de Apert, 248
reflejo nauseoso, 152, 165 de coagulación pospolipectomía,

reflujo, 53, 57, 58, 78, 115 44
gastroesofágico, 70, 115 de Kartagener, 133
patológico, 118 de pellizcamiento subacromial,
persistente, 69, 73 213
rehabilitación esofágica, 16 de Prader–Willi, 122
rejuvenecimiento de úlcera rectal solitaria, 42
facial, 254 del cilio inmóvil, 133
frontal integral, 242 del túnel del carpo, 213
remodelación craneofacial ósea doloroso del hombro, 213
estética, 244 linfoproliferativo, 124
reparación meniscal, 212 ulceroso, 33
resección sinovectomía, 213
sinusitis, 133, 135 esofágico, 80

aguda recurrente, 159 maligno, 121
crónica, 133 papilar de la vejiga, 195
refractaria, 159 ventricular, 224
etmoidal aguda, 155 tumoración colónica, 42
maxilar, 154
sobretubo, 6, 20
sonda, 1 U
bipolar, 24
úlcera, 53
caliente, 26
duodenal, 65, 107
multipolar, 24
gástrica, 6, 33, 65, 107
ultrasónica, 22
péptica, 63, 65, 82
Streptococcus viridans, 35
perforada, 107
sucralfato, 92
ultrasonido endoscópico, 22, 23
ultrasonografía, 22
endoscópica, 11
T uretritis, 192
tabaquismo, 185
taquicardia, 36 V
terapéutica endoscópica, 52, 94
valvulopatía cardiaca, 35
toxina botulínica, 62, 117
vancomicina, 38
translocación bacteriana, 69
varices, 63
trasplante
del esófago, 65, 66
cardiaco, 35
del fondo gástrico, 68
renal, 126
esofágicas, 27, 34, 35, 53, 58,
trastorno
65, 67, 68
de la coagulación, 34, 35
gástricas, 53, 67
mental, 122
ligadura de, 35
trauma, 104, 105
pericoledocianas, 94
abdominal, 106
vaso
quirúrgico, 220
sangrante, 224
traumatismo, 89
varicoso, 67
tromboembolia, 214
videoendoscopio, 18, 19
tumor, 159, 210
vólvulo gástrico, 34
benigno, 247
volvulus, 120
del hígado, 122
del ámpula de Vater, 89
del oído W
interno, 169
medio, 169 warfarina, 46

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CLÍNICAS QUIRÚRGICAS

Todos los derechos reservados por:

Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún

Acad. Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Acad. Dr. Antonio de la Torre Bravo

Dr. Armando González Gutiérrez

Dr. Jorge Enrique Ramírez Velásquez

8. La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico . . . . 131

bién ha hecho aportes significativos a la enseñanza de la medicina y a la investi-

Probablemente el interés de observar lo que sucede dentro del cuerpo humano

Desde hace un poco más de 200 años la endoscopia en el aparato digestivo ha

S Conductor de luz de Phillip Bozzini (1806).

Phillip Bozzini (1775–1809),2 nacido en Alemania, ejerció la medicina en Frank-

Figura 1–1. El conductor de luz de Bozzini.

Figura 1–2. Espéculo uretrocístico.

El siguiente esfuerzo para fabricar endoscopios fue el equipo de Segalas, que

Figura 1–3. Endoscopio de Desormeaux.

de alcohol y trementina, combustible de uso en la época, por lo que necesitaba de

ENDOSCOPIOS RÍGIDOS, 1868–1932

S Esofagoscopio de Kussmaul (1868).

muchos médicos es el padre de la endoscopia digestiva.

Figura 1–4. Esofagoscopio.

Desarrollaron esofagoscopios y gastroscopios rígidos; Mikulicz realizó de-

Figura 1–5. Endoscopio rígido.

Una de las figuras más importantes en la endoscopia con instrumental rígido

Una vez resuelto el problema de la iluminación, especialmente con el uso de pe-

Figura 1–7. Rudolf Schindler, introducción del gastroscopio.

Figura 1–8. Punta del gastroscopio con pinza de biopsia.

La era moderna de la endoscopia nació en 1957, cuando Basil I. Hirschowitz6 y

Figura 1–9. Pinza de biopsia y ocular del endoscopio.

Figura 1–10. Fibroscopio de Hirschowitz.

cial para la urología, usando el concepto de la fibra óptica fabricaron el primer

Figura 1–11. Videoendoscopio.

Figura 1–12. Endoscopio cápsula.

la toma de biopsias con aguja, o apoya en procedimientos de terapéutica como

tamento de endoscopia del entonces llamado Hospital de Enfermedades de la Nu-

te a la endoscopia, tres ya fallecidos: el Dr. José Ramírez Degollado, el Dr. Rafael

La evolución de la endoscopia ha estado siempre vinculada al desarrollo de los

La endoscopia (de endo–, dentro, y –scopia, ver) es la técnica de exploración vi-

mano y proporcionan imágenes de normalidad o enfermedad, y permiten la toma

En 1868 Kussmaul utilizó por vez primera un endoscopio metálico tubular en un

La flexibilidad fue el anhelo casi imposible de los endoscopistas de la primera

cación de fibras de vidrio, que al flexionarse mantenían la cualidad de transmitir

en una maravilla tecnológica que fue considerada el avance más importante de

Cuando el fibroscopio estaba en la cima de su eficacia, en 1983 apareció el endos-

diana y, por ende, a la medicina. En el endoscopio ocurrió un cambio radical: la

no ha permanecido inmutable. La electrónica permite cambios que paulatina-

Dispositivo rotatorio Procesador de imagen Banco de

La imagen óptica Circuito de tiempo

Figura 2–3. Componentes de un sistema de videoendoscopia. Es evidente la compleji-

Figura 2–4. Enteroscopio de doble balón. (Cortesía de la Asociación Mexicana de En-

La cápsula endoscópica es un ejemplo de la miniaturización porque acomoda to-

de alta calidad a través de señales de radio a un receptor externo. Los componen-

Este procedimiento es un ejemplo de la integración de dos técnicas diferentes: la

SISTEMA DE ELECTROCOAGULACIÓN Y CORTE

Las funciones de corte y coagulación con electricidad han sido utilizadas en la

ACCESORIOS PARA HEMOSTASIA

La hemostasia endoscópica dispone de diversos accesorios, algunos integrados

Sonda bipolar o multipolar

Figura 2–6. Circuitos de la corriente de alta frecuencia monopolar y bipolar en cirugía.

el efecto térmico ya descrito; el polo vecino recupera la corriente y, a través de

polar sobre la corriente monopolar es que la electricidad no requiere recorrer el

Es un accesorio multipolar que tiene en los centímetros distales de la punta polos