Síntomas ocultos en el trastorno límite de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad (TLP) o borderline es conocido como un

cuadro clínico abigarrado con una gran cantidad de matices sintomáticos que lo
convierte en una de las “bestias negras” de nuestra practica clínica diaria.

En los últimos años hemos pasado de una casi inexistencia diagnostica del
mismo a una autentica inflación de casos, diagnosticando como tal otras
entidades clínicas por no decir otras situaciones que no son, en si mismas,
patológicas como niños consentidos, maleducados, mal educados, psicópatas
que no son trastorno de personalidad y todo aquella situación que aparece en
nuestras consultas y que no sabemos filiar en el concreto espacio de lo
categorial.

Lógicamente que lleguemos a esta situación nos ayuda la falta de un cuerpo

teórico que de una respuesta ecléctica y satisfactoria a todo lo que son los
trastornos de personalidad, ya que nos debatimos ambivalentemente entre una
escueta concreción categorial y una prolija, cuantiosa, diversa y confusa
dispersión dimensional, además los instrumentos diagnósticos, admitiendo su
mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificación no solventan nuestras
dudas, siendo sabido por todos que un psicodiagnóstico mediante cualquiera de
los instrumentos existentes o es ininteligible o tiene escasa aplicación practica o
nos da un elenco de posibilidades diagnosticas por medio del cual etiquetamos
al paciente con varios trastornos de personalidad, quedándonos tan tranquilos al
decirnos que hay una gran comorbilidad intra eje II o todavía mas tranquilos, si
cabe, adjudicando al paciente la tranquilizadora (para nosotros) etiqueta de
“trastorno de personalidad no especificado”. Seamos sinceros a mi todo esto no
me cuela.

Si nos acogemos, casi por obligación, a la clasificación DSM, tenemos que

admitir que esta ha servido de utilidad como unificadora de criterios, facilita un
mismo lenguaje, pero en el caso de los TP existe poca concreción, hay un gran
solapamiento sintomático entre los diversos TP, genera muchos falsos positivos
y además, considero, que es empobrecedor pues ignora la riqueza
psicopatológica que presenta este trastorno, en definitiva resumiría que si se
quiere entender y abordar clínicamente el trastorno límite de la personalidad no
nos podemos quedar en lo categorial.

Existe un lógico y polémico debate entre la biogenia o psicogenia del trastorno

límite de la personalidad, son muy numerosos los estudios que abogan por una
u otra opción, de cualquier manera defender como única la existencia de una u
otra es absurdo y además científicamente insostenible, es evidente que la
génesis del trastorno límite es una aglutinación de diversos factores y
circunstancias genéticas, bioquímicas, neurofisiológicas y también aprendidas,
trasmitidas y moduladas de una forma dinámica desde la infancia a la etapa
adulta, no siendo desdeñable una vulnerabilidad en el sujeto que padece
trastorno límite de la personalidad.

En la Tabla 1 diseccionamos los 9 criterios diagnósticos del trastorno límite de

personalidad según el DSM IV-TR en sustrato de predominancia psicosocial o
de predominancia biológica, pudiendo apreciar como hay mas criterios
psicosociales que biológicos, pero en definitiva todos ellos llevan a lo que quizá
mas complica la existencia de un paciente TLP; la complicación o dificultad de
relación con los demás e incluso consigo mismo, que es lo mismo que “un patrón
general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la
afectividad”.

Tabla 1

Sustrato psicosocial

• Esfuerzos en evitar abandono (1)

• Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre
idealización y devaluación (2)
• Alteración identidad. (3)
• Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad. (6)
• Sentimientos crónicos de vacío.(7)
• Ideas paranoides o síntomas disociativos transitorios relacionados con el
estrés. (9).

Todos estos criterios dificultan la relación con los demás y consigo mismos.

Sustrato biológico

• Impulsividad. ¿siempre?, ¿por qué lo más habitual es que se presente en su

casa o en un entorno conocido conocido?. (4)
• Conducta o ideación suicida y/o automutilante. (5)
• Ira inapropiada (8)
• Observación: los fármacos antiimpulsívos no actúan cuando estas conductas
son utilizadas como chantaje o manipulación.

Todos estos criterios complican o impiden la relación con los demás o consigo
mismos.

Consecuentemente nos podríamos plantear varias dudas: ¿Los criterios

diagnósticos del DSM son los únicos síntomas que presenta un TLP?, ¿El
trastorno límite de la personalidad es un trastorno de las relaciones
interpersonales?, ¿podríamos denominar al trastorno límite de la personalidad
"trastorno relacional de la personalidad"?, ¿Con ellos?, ¿Consigo mismos?.
Queda para debate.

Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con TLP vemos, notamos
y sentimos que los criterios DSM se nos quedan cortos, el paciente nos desborda
con una autentica catarata de sensaciones y sentimientos mucho mas ricos e
ilustrativos que los criterios diagnósticos, podríamos decir que son unos
síntomas que están "escondidos" y "ocultos", no porque no sepamos que están
y existen sino por que no son "oficialea" ya que no nos aparecen en las
clasificaciones y evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje
terapéutico del paciente.

Nuestra practica clínica en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del

Servicio de Psiquiatría del Hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza y los
muchos años dedicado a esta patología nos ha facilitado la realización de un
catalogo de síntomas “escondidos” que presentan los pacientes TLP, su
búsqueda y su identificación nos van a aportar una serie de recursos hacia donde
orientar nuestros objetivos terapéuticos, estos síntomas los agrupamos según
creemos que condicionan su relación consigo mismos o con los demás.

Tabla 2

SÍNTOMAS “ESCONDIDOS” CONSIGO MISMOS.

(1) AUTOENGAÑO.
(2) EL MIEDO A SÍ MISMOS.
(3) LA TOMA DE DECISIONES ERRÓNEAS.
(4) LOS MECANISMOS DE DEFENSA.
(5) LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR.
(6) LA HERIDA NARCISISTA.
(7) EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA.
(8) EL SÍNDROME DE ARROGANCIA.
(9) LA SOMATIZACIÓN

En la Tabla 2 enumeramos una serie de situaciones que los pacientes TLP

experimentan habitualmente y que se presentan, agrupadas o no, con mayor o
menor intensidad, a lo largo de toda su vida y que se caracterizan por dificultar
lo que podríamos llamar “relación consigo mismos”, lo que favorece su
sentimiento subjetivo de abandono, el deterioro de su auto estima, el abandono
de los tratamientos, justifica su ira inapropiada, la alteración de su identidad, la
necesidad de autolesión, etc.

Si describimos someramente cada uno de los síntomas veremos como el

AUTOENGAÑO es la manera que tienen los pacientes de negar, de no darse
cuenta de la situación que viven, de desplazar el aquí y ahora de pensar que lo
que hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que no les perjudica.

EL MIEDO A SI MISMOS es, por el contrario, la percepción que les da la

experiencia de haberse complicado la vida, de haberla arruinado, de preguntarse
como será su próxima reacción impulsiva, de que consecuencias le deparará.
Este síntoma es también el resultado de integrar y vivenciar ese sentimiento
crónico de vacío que les atenaza, que les lleva a no reconocerse, a sentir la
angustia vital del “no ser”, a interiorizar con perplejidad y estupor el “hueco
existencial” de la “nada”, la nausea sartriana y el no poder asumir el “das sein”
heideggeriano.

LA TOMA DE DECISIONES ERRÓNEAS es una característica muy frecuente en

estos pacientes y que es la que les lleva a elegir lo peor entre dos opciones, los
peores amigos, el ocio más perjudicial, la peor comunicación, etc, etc.
LOS MECANISMOS DE DEFENSA ya conocidos por estar descritos en múltiples
textos y artículos por muy diversos autores, siendo los mas frecuentes la
negación, la proyección y el desplazamiento que repercuten sobre el paciente de
una forma dañina al generar una falta de conciencia de enfermedad, una
responsabilización de la enfermedad hacia otros y la creencia de que lo que hace
es lo idóneo y acertado.

LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR se caracteriza por esa peculiaridad del

paciente TLP en no “oír” lo que se le dice, en hacer caso omiso de los consejos,
pautas terapéuticas, advertencias y todo aquel mensaje inicialmente positivo que
venga del exterior.

LA HERIDA NARCISISTA es la vivencia que tiene el paciente TLP en vivir la más

mínima frustración como una intensa afrenta a su YO, es la vivencia subjetiva de
que al “ser especiales” no se les puede llevar la contraria, están en posesión de
la verdad, no cometen equivocaciones y los errores son siempre de los demás,
siendo incapaces de asumir cualquier error o falta.

Contrariamente a lo que muchas veces se piensa el paciente TLP no es un

paciente egosintónico, no disfruta siéndolo y es debido a que en su fuero interno,
ocasionalmente pero no infrecuentemente, aparece EL REMORDIMIENTO Y LA
CULPA, este síntoma es como una transitoria vivencia de realidad que repercute
de forma negativa en su estado anímico al hacer un somero balance del estado
en que se encuentran y enterarse de las consecuencias de sus actos, de sus
conductas y de sus decisiones.

Denominamos SÍNDROME DE ARROGANCIA a la situación vivencial que, de

alguna manera, justifica el criterio diagnostico del DSM de ira inapropiada, el
paciente TLP interioriza una especie de soberbia, una estimación excesiva de sí
mismo y que no es exactamente un rasgo narcisista sino la forma defensiva de
justificar el rumbo calamitoso de su vida.

Por ultimo, LA SOMATIZACIÓN es otro de los síntomas escondidos que se

presenta con inusitada frecuencia, los síntomas somatomorfos son de frecuente
aparición en la clínica TLP, la sensación de malestar que padecen les obliga a
racionalizarla su angustia, “llenan” su sentimiento crónico de vacío mediante
cefaleas tensionales, alteraciones digestivas, temblores, insomnio, astenia,
taquicardias, dificultad respiratoria, etc.

Tabla 3

SÍNTOMAS “ESCONDIDOS” CON LOS DEMÁS.

(1) LA DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE.

(2) EL “OTRO” ES UN SUJETO MANIPULABLE.
(3) LA “SEDUCCIÓN” Y EL “ENCANTO” SUPERFICIAL.
(4) EL MIEDO AL COMPROMISO.
(5) NADIE LES ENTIENDE.
(6) EL MUNDO IDEAL.

En la Tabla 3 enumeramos los síntomas ocultos que tienen que ver con su
relación con el entorno que les rodea, con el cómo establecen y efectúan sus
relaciones interpersonales, la aparición de uno o varios de estos síntomas y
según la intensidad con la que se presentan condicionan el ser y el estar en el
mundo de estos pacientes, como vivencian a quien les rodea, a su familia, a sus
parejas, su medio laboral, sus relaciones sociales. Estos síntomas, en definitiva,
son los responsables de la “imagen” que el paciente da al exterior y
consecuentemente el exterior “devuelve” e interacciona en función de cómo es
esta.

Llamamos DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE a la continua perdida de

energía que el paciente TLP malgasta en las discusiones con otras personas,
casi siempre sus discusiones se centran en detalles sin interés, prima lo
anecdótico y se desprecia lo trascendente, se orilla lo importante de la discusión,
lo nuclear, para centrarse en lo circunstancial. Esto hace que el paciente y sus
interlocutores inicien una escalada de tensión en su conversación, que la
comunicación se distorsione hasta tal punto que al final se encuentran
discutiendo por una nimiedad colateral y alejada de lo que fue el inicio de la
discusión generando un aumento de la problemática y siendo incapaces de
resolver nada.

El paciente TLP tiene integrado de una forma inconsciente que EL “OTRO” ES

UN SUJETO MANIPULABLE, la dinámica que este establece en su relación con
los demás pasa por utilizar las relaciones interpersonales como una forma de
explotación, la mayoría de las veces sin un fin concreto y en muchas ocasiones
con un resultado negativo, el paciente, por su victimismo, hace que los demás
estén pendientes de él, los utiliza, pero al no ser una
manipulación consciente y planificada puede volverse contra él, lo cual hace que
su ira aparezca al no encontrar la atención y los cuidados que pretende obtener
que en definitiva son el fin ultimo de esa conducta manipuladora inconsciente. El
resultado positivo o negativo de esta “manipulación” hacia el otro, influye en que
el paciente viva a los demas como muy buenos o muy malos y esta vivencia es
lo que conforma el criterio diagnostico 2 del DSM, la alternancia extrema entre la
idealización y devaluación del otro.

La mayor parte de los pacientes TLP tiene una “SEDUCCIÓN” Y “ENCANTO”,

es una capacidad inconsciente que les sirve para “enganchar” a determinadas
personas, es bien sabido como estas personas tienen una innegable atracción
para muchas personas, hasta bien avanzado el trastorno han dejado en el
camino una legión de admiradores a pesar de haberles hecho sufrir. Este
síntoma oculto explicaría la conducta de promiscuidad sexual que estos
pacientes tienen cuando se une a una falta de control de impulsos. La gran
cantidad de excusas, disculpas, etc, que tienen para justificar sus
incumplimientos laborales sociales y personales están bañados de esta
seducción, a la cual se acostumbran y cuando les falla, dada su reiteración y
abuso, les provoca una terrible frustración que al no soportarla les lleva a la ira
desproporcionada.

Es característico de los TLP el MIEDO AL COMPROMISO, cuando estas

personas ven aparecer en su horizonte la posibilidad de una continuidad en su
proyecto vital, un trabajo, una pareja estable, la continuidad en sus estudios, etc.,
hacen esfuerzos denodados por romper esta dinámica, se les hace imposible,
diríamos que les aburre lo cotidiano, la rutina, lo normal, parece como si se
negasen a que la vida les discurriera bien. Curiosamente esta situación les lleva
a que su soledad vaya en aumento y aparecen los esfuerzos desesperados por
no sentirse abandonados.

Una expresión que escuchamos con demasiada frecuencia a los pacientes TLP
es la de que NADIE LES ENTIENDE, justifican sus conductas mas disparatadas
argumentándolas como si fueran tan normales, siendo la falta de comprensión
de los que les rodean lo que hace que esas conductas sean “diferentes”. Este
síntoma está cargado de victimismo y justificación, de falta de empatía ya que,
curiosamente, estos pacientes difícilmente entienden o comprenden las
reacciones reprobatorias de los demás hacia ellos, exigen que los demás
entiendan su conducta pero no pueden entender que les censuren a sabiendas
de lo negativo de su acción.

Cuando a un paciente le proponemos que imagine su futuro, en muchas

ocasiones, describe un MUNDO IDEAL y fantasioso ajeno por completo a la
realidad, si reflexionamos con ellos respecto a ese futuro, lógicamente, lo ven
inalcanzable. Esta situación vivencial es la que les hace fracasar ya que se
plantean objetivos a largo plazo e imposibles de conseguir por su falta de
constancia, llevándoles seguidamente a pensar que para no conseguir lo
propuesto no merece la pena seguir luchando, favoreciendo el abandono de las
terapias. De ahí que sea trascendental el planificar las terapias con objetivos
fácilmente alcanzables y a corto plazo.

Estos son algunos de los que denominamos síntomas ocultos, es evidente que
esta elucubración, fruto de la observación clínica, no es otra cosa que un
modesto borrador para profundizar en la descripción de la rica sintomatología de
estos pacientes, su identificación nos ayuda a diseñar la terapia para atenuar la
intensidad de los mismos, un descenso de estos sintomas ayudará a estos
pacientes a reencontrarse consigo mismos y mejorar la relación interpersonal
con los demás y con su entorno.

El estudio y abordaje de estos síntomas nos facilita el buscar el núcleo

comportamental del paciente que no nos es proporcionado por los criterios
diagnósticos categoriales.