MODELO HIS ANEMIA 2019

TURNO: N° LOTE N° Pá gi na

AÑO MES NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20
TIPO DE
Nro. DNI FINANC DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIAGNOSTICO

ESTABLEC

SERVICIO
PERÍMETRO EVALUACIÓN
Registro

SEXO
DÍA Historia Clínica 10 12 EDAD CEFÁLICO Y ANTROPOMÉTRIC DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA P
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HEMOGLOBINA

1 PESO 1. TAMIZAJE DE HB D
SALAVERRY PC
1
INICIO TALLA C R 2. ANEMIA POR DEFICIT D
80
P Ab Hb 3. TTO ANEMIA D
4. OYC. NUTRICIONAL D
FECHA DE
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HEMOGLOBINA NACIMIENT
O
1 PESO
1. ANEMIA POR DEFICIT DE R
SALAVERRY PC HIERRO
2 2° MES TALLA C R 2. TTO. ANEMIA D
80
P Ab Hb 3. TAMIZAJE DE HB D
4. OYC. NUTRICIONAL D
FECHA DE
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HEMOGLOBINA NACIMIENT
O
1 PESO
1. ANEMIA POR DEFICIT DE R
SALAVERRY PC HIERRO
3 3° MES TALLA C R 2. TTO. ANEMIA D
80
P Ab Hb 3. OYC. NUTRICIONAL D

FECHA DE
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HEMOGLOBINA NACIMIENT
O
1 PESO
1. ANEMIA POR DEFICIT DE R
SALAVERRY PC HIERRO
4
4° MES TALLA C R 2. TTO. ANEMIA D
80
P Ab Hb
3. TAMIZAJE DE HB D
4. OYC. NUTRICIONAL D
FECHA DE
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HEMOGLOBINA NACIMIENT
O
1. ANEMIA POR DEFICIT DE
1 PESO
HIERRO R
SALAVERRY PC
5 5° MES TALLA
C R 2. TTO. ANEMIA D
80
AURORA DÍAZ P Ab Hb 3. OYC. NUTRICIONAL D

FECHA DE
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HEMOGLOBINA NACIMIENT
O
1. ANEMIA POR DEFICIT DE
1 PESO
HIERRO R
SALAVERRY PC
6° MES TALLA
R R 2. TTO. ANEMIA D
6
80
P Ab Hb 3. OYC. NUTRICIONAL D

FECHA
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HEMOGLOBINA
DE
7
1 SALAVERRY PC PESO
C R
NACIMI
80 TALLA
P Ab Hb
ENTO
FECHA DE
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: PACIENTE RECUPERADO TERMINO DEL TTO FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HEMOGLOBINA NACIMIENT
O

1 PESO 1. TAMIZAJE DE HB D
SALAVERRY
8 TERMINO PC
TALLA C R 2. TTO ANEMIA D
DE TTO 80
P Ab Hb
3. ANEMIA POR DEFICIT R
4. OYC NUTRICIONAL D
 MICRORED
DE SALUD
ESTABLECIMI
ENTO DE
SALUD

Responsable
de la visita

GRUPO
OCUPACION
AL

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

20 21 22
TIPO DE
DIAGNOSTICO

CODIGO CIE
LAB 10
D R

D 1 85018
LEV/MOD/S
D EV D509
D SF1 U310
D 1 99403
FECHA DE
NACIMIENT
O
LEV/MOD/S
R EV D509
D SF2 U310
D 2 85018
D 2 99403
FECHA DE
NACIMIENT
O
LEV/MOD/S
R EV D509
D SF3 U310
D 3 99403

FECHA DE
NACIMIENT
O
LEV/MOD/S
R EV D509
D SF4 U310
D 3 85018
D 4 99403
FECHA DE
NACIMIENT
O
LEV/MOD/S
R EV D509
D SF5 U310
D 5 99403

FECHA DE
NACIMIENT
O
LEV/MOD/S
R EV D509
D SF6 U310
D 6 99403

FECHA
DE
NACIMI
ENTO
FECHA DE
NACIMIENT
O

D 4 85018
D TA U310
R PR D509
D 7 99403