INFORME DE HISTORIA CLINICA

Tiago Emiliano Viteri Paucar

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
PACIENTE DE 25 DIAS DE EDAD.
GRUPO SANGUINEO: ARH POSITIVO
ALERGIAS: NO REFIERE.
CLÍNICOS: HACE A LAS 38.6 SEMANAS DE EDAD NACE POR
CESAREA PO R ESAREA ANTERIOR

HÁBITOS:
RECIBE ALIMENTACION: SENO MATERNO.
TAMIZAJE UDITIVO YA.
DEPOCISION: 9 DIARIAS TIENE MOCO
SUEÑO:
DATOS ANTROPOMETRICOS:
PESO: 2800 GR TALLA: 47 CM PC: NO RECUERDA.

MOTIVO DE CONSULTA:
CONTROL, RESPIRA CON DIFICULTAD,

ENFERMEDAD ACTUAL
DESDE HACE 25 DIAS ADEMAS REFIERE QUE PRESENTA
VOMITOS DESDE HACE 2 SEMANAS, ADEMAS REFIERE
LAGAÑAS DESDE HACE 1 SEMANAS SOLO LIMPIEZA CON
SUEO FISILOGICO.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

GENERAL: SIN PATOLOGÍA APARENTE.
PIEL:ICTERICIA RESIDUAL
RESPIRATORIO: SIN PATOLOGÍA APARENTE.
CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGÍA APARENTE.
GASTROINTESTINAL: SIN PATOLOGIA APARENTE.
GENITOURINARIO: SIN PATOLOGÍA APARENTE.
OSTEOMUSCULAR: SIN PATOLOGÍA APARENTE.
NEUROLÓGICO: SIN PATOLOGÍA APARENTE
EXAMEN FÍSICO:
GENERAL: PACIENTE HIDRATADA, AFEBRIL, COLORACION
NORMAL DE PIEL Y MUCOSA.
CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACIÓN
NORMAL,
OJOS SIMÉTRICOS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS
A LA LUZ,
PABELLÓN AURICULAR NORMOIMPLANTADO, CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE,
TABIQUE NASAL CENTRADO, FOSAS NASALES NO
CONGESTIVAS,
BOCA SIMÉTRICA, MUCOSA BUCAL HÚMEDA, SIN DESVIACIÓN
DE LA COMISURA LABIAL. OROFARINGE NO HIPEREMICA
CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA, SIN ADENOMEGALIAS.
TIROIDES 0A.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE. RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS NORMOFONÉTICOS SIN SOPLO,
MURMULLO VESICULAR AUDIBLE, SIN AGREGADO.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
SIN VISCEROMEGALIA. NO DOLOR A LA PALPACIÓN DE
PUNTOS PIELORENOURETERALES,
REGIÓN LUMBAR: PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA. NO
DOLOROSO A LA PALPACION VERTEBRAL.
REGIÓN INGUINO GENITAL: GENITALES MASCULINOS
NORMALES.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICA, EUTRÓFICAS, DOLOROSO EN
REGION LUMBAR A LA MOVILIZACIÓN, SIN LESIONES, NI
EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, SENSIBILIDAD TONO
Y FUERZA CONSERVADA.
NEUROLÓGICO: CONSCIENTE, ORIENTADO EN PERSONA,
TIEMPO Y ESPACIO, LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, PARES
CRANEALES INDEMNE, SIN ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
Y MOTRICIDAD. GLASGOW 15/15

DIAGNOSTICO: (Presuntivo o Definitivo)

B680
PLANES DE TRATAMIENTO:
 MEDIDAS GENERALES.
 DIETA SALUDABLE.
- DIETA HIPOCALORICA (DISMINUIR EL CONSUMO DE
PAPAS, ARROZ, YUCAS, VERDES, COLAS, FRITOS,
PAN, PASTAS=FIDEOS, TALLARINES, PIZZAS,
POSTRES, CHOCOLATES, COMIDA CHATARRA)
- PREFERIR FRUTAS, VERDURAS, LEGUMBRES,
ENSALADAS, ACEITES VEGETALES (SOYA,
GIRASOL, MAIZ, OLIVA)
 LÍQUIDOS.
 EJERCICIO DIARIO.
 MEDICAMENTOS
 LABORATORIO
 IMÁGENES
 INTERCONSULTA
 REFERENCIA
 CONTROL
 EVENTUALIDAD.