Sei sulla pagina 1di 1

Biroul electoral al secţiei de votare

28 nr. 5
REGISTRUL cererilor alegătorilor privind votarea la locul aflării la alegerile parlamentare\ referendum din 24 februarie 2019
Nr. Numele, prenumele Domiciliul/ Data şi ora la Numele, prenumele Motivul solicitării Numele, prenumele Semnătura Note
d/o alegătorul ui reşedinţa care a fost persoanei votării la locul membrului membrului
care a depus cererea alegătorului recepţionată care a transmis aflării/nr., seria şi biroului electoral al biroului electoral
cererea scrisă cererea scrisă data eliberării secţiei de votare care a al secţiei de votare
certificatului medical recepţionat cererea care a
scrisă recepţionat
cererea
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Preşedintele
biroului electoral al secţiei de votare _____________________ _______________
semnătura numele, prenumele
L.Ş.

Secretarul
biroului electoral al secţiei de votare _____________________ _______________
semnătura numele, prenumele