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GÊNERO Masculino ( ) Feminino ( )

IDADE

PROFISSÃO

SENTE DOR Sim ( ) Não ( )

EM QUAL LOCAL

DOR ATRAPALHA SUA VIDA Sim ( ) Não ( )

FAZ ATIVIDADE FÍSICA Sim ( ) Não ( )

FAZ USO DE MEDICAMENTO PARA DOR Sim ( ) Não ( ) Qual:

NOME DA PATOLOGIA

GÊNERO Masculino ( ) Feminino ( )

IDADE

PROFISSÃO

SENTE DOR Sim ( ) Não ( )

EM QUAL LOCAL

DOR ATRAPALHA SUA VIDA Sim ( ) Não ( )

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NOME DA PATOLOGIA

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NOME DA PATOLOGIA

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