Resumen de Ingreso a Admisión Ex.
Físico: TA; FC: FR:
MC: Dolor Abdominal
EA: Paciente de ---- años, natural y procedente
de ---- gesta---- para--- abortos--- cesarea---,
con FUR ------; quien refiere inicio de EA de ---hrs
de evolución caracterizada por Dolor
Abdominal tipo CsUs que han ido aumentado en
frecuencia, intensidad y duración; motivo por el
cual acude a este centro donde previa
valoración se decide su ingreso.
Antecedente Personales y Familiares
HTA, DM, Asma, alergia a medicamentos y Qx.
AGO: Menarquia----años, ciclos menstruales
28/5d, eu/dismenorreica, cantidad de sangrado
PRS----años, PS----. Uso de anticonceptivos (cual?
Y por cuanto tiempo y hasta cuanto tiempo
antes del embarazo actual). Citologias:
Cuantas) ETS, FUR, FPP, PMF(peso maximo fetal)
FUP (fecha del ultimo parto) Embarazo actual
controlado o no. Y cuantos controles?, si fue
cesárea xq? Si hubo complicaciones. Grupo
sanguíneo, VDRL, VIH, Ag Hep B. FECHA:
IG – Parto – 13/06/2012- fem- Pan-tan-
IIG- cesarea-…
IIIG
(abortos y cesáreas no se abrevian)
IDx: 1. Embarazo de ---sem por FUR
2. Aro: ¿?
3. No, Inicio ó Trabajo de Parto
Comentario: Ante Px de ---años de edad, --G—
P.. Fum¿? Quien acude por presentar… es
valorado Dr---- RI RII de guardia, quien en vista
de los Dx comentados decide su ingreso. Se
comenta caso a Dr.--- RIII de guardia quien se
muestra de acuerdo con Dx y conducta.
Resumen de Ingreso a Sala de Parto
EA: Paciente de ---- años, natural y procedente
de ---- gesta---- para, con FUR ------ refiere inicio
de de CsUsDs o perdida de líquidos a través de
genitales externo, desde ---- hora (CsUsDs que
han ido aumentado en frecuencia e intensidad
motivo por el cual acude a este centro donde
previa valoración se decide su ingreso.
IDx: 1. Embarazo de ---sem por FUR
2. Trabajo de Parto
3. ARO:
Ex. Fisico: TA; FC: FR:
Paciente que luce en condiciones clínicas
estables, afebril, hidratada consciente. Tórax:
simétrico normoexpansible con MV audible en
AsCsPs s/a, RsCsRs s/s. (estable) Abdomen:
globoso a expensas de útero grávido. AU (cm)
ocupado por feto único en situación
(long/trans/oblic), dorso (izq/der). Presentación
,Peso, Talla, IMC.
Paciente que luce en condiciones clínicas
estables, afebril, hidratada, consciente,
eupneica, Normocefala, ORL indemne.
Cardiopulmonar estable. ABDOMEN: globoso a
expensas de útero grávido. AU: cm, ocupado
por feto único en situación longitudinal, dorso
izq-der. Presentación cefálica, FCF --------,
movimiento fetales presentes dinámica uterina
3/10”/30”. (DU ausente). Genitales externos
normocofigurados, con o sin salida de secreción
y si es fétida o no; Especuloscopia: Vagina de
trayecto libre Cuello de aspecto sano Con o sin
salida de restos, sangre o estigmas de sangrado
a través de OCE, Tacto: vagina de trayecto libre
normototica, NT/NT con cuello central/ant/post,
largo/corto, duro/blando, borrado ----%,
permeable a---dedos ó dilatado----cm, Polo de
presentación cefálica OIIA insinuada en I plano
de Hodge, con calota duras, MsOsIs, se hace
amniorrexis y se obtiene ----cantidad de liq.
Amniótico claro con grumos. Digitopelvimetria
sacro excavado, promontorio no accesible,
espinas ciáticas no prominentes, ángulo
subpubico amplio >90grados; Extremidades
simétricas, eutróficas con o sin edema.
Neurológico conservado.
(cef/pod), FCF (120-160), movimiento fetales
presentes dinámica uterina 3 /10”/30”. (DU
ausente). Genitales externos normocofigurados.
Tacto: vagina de trayecto libre normototica,
normotermica, con cuello central/ant/post,
largo/corto, duro/blando, borrado ----%,
permeable a---dedos, dilatado----cm, Polo de
presentación cefálica OIIA insinuada en ---plano
de Hodge, con calota dura, membranas
ovulares se palpan integras, se hace amniorrexis
y se obtiene ---- cantidad de liq. A con/sin
grumos. Digitopelvimetria sacro excavado,
promontorio no accesible, espinas ciáticas no
prominentes ángulo subpubico amplio, paredes
divergentes. Extremidades simétricas, eutróficas
con o sin edema. Neurológico conservado.
Comentario: Px de ---años valorado Dr---- RI-RII
de guardia, quien en vista de los Dx comentados
decide su ingreso. Se comenta caso a Dr.--- RIII
de guardia quien se muestra de acuerdo con Dx
y conducta.
Nota Evolutiva en Sala de Parto
Paciente en condiciones clínicas estables,
actividad uterina (regular, ausente, X/X/X”), FCF-
----, al tacto cuello central/ant/post, largo/corto,
duro/blando, borrado ----%, permeable a---
dedos, dilatado----cm, insinuada en ---plano de
Hodge, membranas ovulares se palpan integras,
se hace amniorrexis y se obtiene ---- cantidad de
liq. A con grumos.
Ordenes Médicas en Sala de Parto
1. Hospitalizar en sala de parto
2. Dieta absoluta
3. Hidratación parenteral solución 0,9%
1000cc IV STAT
4. Solución 0,9%. 500 cc + 2,5 UI sintocynon
por vía EV a razón de 8 o 14 gotas por
min.
5. Monitoreo materno fetal estricto
6. Control de Signos vitales
7. Posición decúbito lateral izquierdo
8. Ecografía Obstetrica (C)
9. Laboratorio Hematologia completa tip
sanguíneo (variable), Uroanalisis, TP-
TPT/urea-creatinina
10. Avisar Anormalidades
Nota de Atención de Parto
6. En posición ginecológica
7. Asepsia y Antisepsia vulvoperineal
8. Se realiza protección de perine con
maniobra de Ritgen
9. Anestesia perineal infiltrativa con
lidocaína al 2% ---cc.
10. Episiotomía oblicua derecha.
Ordenes Medicas Posparto
1. Trasladar a maternidad
2. Dieta Completa
3. Cefacidal 1g IV c/8h
4. Syntocinon 20UI IVc/8h por 3 dosis
5. Profenid 100mg IV c/8h o Dipirona 1amp
c/6h SOS dolor
6. Aseo vulvoperineal TID
7. Vigilar sangrado genital
8. Deambulacion precoz asistida
9. Control de signos vitales
10. Avisar Anormalidades
Historia del recién nacido
EA de RN: Se trata de RN masc/fem producto
de madre de ---años, Nº gesta, con embarazo
de ---sem controlado (>5controles)/mal
controlado (>5), obtenido por parto eutócico
simple a termino/pretermino quien respiro y lloro
al nacer espontáneamente con apgar 8 y 9 al
1er y 5to min respectivamente; liquido claro con
o sin grumos con o sin circular de cordón
(reductible o irreductible). PAN: G TAN: cm
Dx Provisional: Recién nacido masc/fem AT/Pret
AEG/PEG/GEG
1. Obtención de recién nacido vivo
masc/fem. quien lloro y respiro al nacer
espontáneamente, con o sin circular de
cordón reductible o irreductible y
apretada, liquido amniotico claro con o
sin grumos, APGAR de 8 y 9 puntos al 1ro
y 5to min respectivamente.
2. Alumbramiento espontáneo a los ---min
de placenta completa y revisión del
canal de parto
3. Se cumplen 20UI de Syntocinon previa
TA:----
4. Episiorafia en 3 planos
5. Asepsia vulvoperineal Final
Acto terminado sin complicaciones
Nota de Traslado a Maternidad
IDX: puerperio Inmediato de Parto Eutocio
Simple a término
TA: FC: FR: Temp:
Paciente en puerperio inmediato de parto
eutócico simple a termino quien refiere sentirse
bien, luce en condiciones clínicas estables,
afebril, hidratada, eupneica. Cardioplulmonar
estable, Abdomen RsHsAs Presentes, Utero
tónico infraumbilical buen globo de seguridad
de Pinard, loquios hematicos moderados fétidos
o no, episiorafia sin alteraciones. En vista de
evolución satisfactoria se decide traslado a
maternidad. PAN: TAN:
Ordenes Médicas de RN
1. Trasladar al lado de la madre (normal)
2. Lactancia materna a tolerancia
3. Cura de muñon BID
4. Avisar anormalidades a residente de
pediatría
5. Resto a juicio del servicio
Ordenes Médicas para legrado
1. Hospitalizar
2. Dieta Absoluta
3. H.P 500cc de sol. 0,9% cada 8 horas
VEV a razón de 21gotas por minuto
4. Cefacidal 1g VEV c/8hrs
5. Syntocinon 20uds VEV c/8hrs
6. Lab
7. Ecografía obstétrica (C)
8. Vigilar sangrado
9. Control de signos vitales
10. Avisar Anormalidades
 Nota de Legrado Uterino
1. Posición ginecológica
2. Aseo vuvloperineal
3. Vaciamiento vesical espontáneo
4. Tacto bimanual y localización del útero
en AVF/RVF
5. Colación de especulo
6. Pinzamiento del labio anterior y cuello
uterino con pinza de Pozzi
7. Legrado uterino con cureta Nº 4
obteniéndose
abundantes/moderados/escasos restos
ovulares, fétidos o no. Se deja cavidad
uterina aparentemente limpia
8. Retiro de Pozzi y especulo
9. Aseo vulvoperineal final
Idx: 1. Retención de restos ovulares o aborto
incompleto de X semanas
Ordenes Post-Legrado
1. Hospitalizar en maternidad
2. Dieta absoluta por 4horas luego
completa
3. cefacidal 1g c/8 h VEV
4. Syntocinon 20UI Ev C/8hrs
5. Analgésico: profenind 100mg EV c/8h
SOS dolor
6. Laboratorio tipiaje
7. Vigilar sangrado genital
8. Aseo vulvoperineal (TID)
8. Control de signos vitales
9. Avisar anormalidades
Ordenes para Pabellón
1. Dieta Absoluta
2. H.P 1000cc ringer goteo rápido E.V
3. Solicitud de intervención quirúrgica
(OF)
4. Preparar para pabellón
5. Monitoreo materno fetal estricto
6. Control de signos vitales
7. Trasladar a sala de parto a 1 hora
Tratamiento Ambulatorio de Amenaza
de Parto (AP)
-Nifedipina 10mg c/15 min x 4 dosis en la
primera hora, máximo 40mg (Evidencia 1 A)
-Nifedipina 20mg C/8hrs
- Duvadilan (tab) 10mg 1tab c/8h por 10 dias
- Buscapina (grag) 1 tab c/8h por 6 dias
Ordenes medicas de AP
1. Hozpitalizacion
2. Diet absoluta
3. Hidratación sol. Dextrosa 5% 500cc + 10 amp
Duvadilan a 14 gotas/min

4. Flemibar 2cc IV c/8h 4. 1000 cc de ringer lactato a goteo rápido EV

5. Betagen 12mg IM OD por 2 dosis STAT
6. Laboratorio 5. Sol. Dextrosa 5% 500cc + 6g de sulfato de Mg
7. Monitoreo materno fetal a razón de 28 gotas/min
8. Control de Signos vitales 6. Flespam 1 amp. EV STAT
9. Avisar anormalidades 7. Betagen 12mg IM OD por 2 dosis
8. Laboratorio: HC, uroanálisis (OF)
9. Monitoreo materno fetal
Ordenes médicas para APPT
10. Ecosonograma obstétrico (OF)
1. Hospitalizar
11. Control de Signos vitales
2. Dieta blanda
12. Avisar anormalidades
3. H.P 1000 cc ringer IV STAT
4. HP sol dextrosa al 5% 500cc +12g de Sulfato
de magnesio c/6h a razon de 28g/min LABORATORIO PREECLAMPSIA
5. Herrogym 1tab VO BID HC, glicemia, urea, creatinina, Acido úrico, tgo,
tgp, ldh, prot total y fracc, bil total y fracc, TP,
6. unasyn 1.5g IV c/6h
TPT. Uroanalisis, albuminometria y proteinuria en
7. Laboratorio: Hb, uroanalisis, glicemia, urea,
24hrs, DOPPLER materno fetal.
creatinina. Urocultivo
8. Posicion decubito lateral izquierdo
9. Reposo absoluto Ordenes médicas para preeclampsia
10. Monitoreo materno fetal 1. Hospitalizar
11. Control de signos vitales 2. Dieta absoluta
12. Avisar anormalidades 3. 1000 cc Ringer lactato IV STAT
4. Sulfato de Mg 6g em 500 cc de dextrosa al
5% a razón de 28 gotas/min
Ordenes medicas de AP
1. Hospitalización 5. Labetalol 20 mg c/8-12 h
2. Dieta blanda 6. Adalat 5 mg sublingual SOS (TAS> 160 y TAD>
140 mm Hg)
3. Reposo en cama en decúbito lateral
izquierdo 7. Monitoreo materno fetal
8. Laboratorio: uroanálisis
Ordenes Medicas en PE Severa
1. Hospitalizar
2. Dieta Absoluta
3. H.P spñ ringer 1000cc EV STAT
4. H.P sol. Glucofisiologica 250cc + 6g de Sulfato
de Magensio a pasar EV en 30min
5. H.P sol glucofisiologica 500cc +6g de Sulfato
de magnesio a razon de 28 gotas/min EV
6. Conducil comp. 20mg VO c/12h
7. Adolat 5mg Sublingual SOS TAD > 160 TAS >
140
8. Laboratorio: Hematologia Completa,
Glicemia, Urea, Creatinina, TP, TPT, AP, TGO,
TGP, LDH, Uroanalisis, Albuminometria en 24h,
depuracion de creatinina
9. Sonda vesical
10. Control de líquidos ingeridos y eliminados
11. Control de TA c/2h
12. Avisas anormalidades
Órdenes médicas de absceso de
pared
1. Hospitalizar en piso 8
2. Dieta completa
3. Cefacidal 1 g IV c/12 h
4. Amikacina 500 mg IV c/12 h
Farmacos utilizados en sala de parto
Maduración pulmonar
Betametasona (contenido de la ampolla: 4 mg):
12 mg IM OD x 2 dosis u 8 mg IM OD x 3 dosis.
Sulfato de magnesio
Como Neuroprotector:
1. Dosis de carga: Bolo de 6 g en 250 cc de
sol fisiológica al 0.9% en 30 min.
2. Mantenimiento: 6 g en 500 cc de sol 0,9%
en 6 h, a razón de 28g/min
3. Goteo:
4. 500 cc……………..24h………………7g
5. 500 cc……………..12h……………..14g
6. 500 cc………………8h……………..21g
7. 500 cc………………6h……………..28g
8. 500 cc………………5h……………..35g
9. 500 cc………………4h……………..42g
Uteroinhibidores
1. Duvadilan: VIV: 10 amp (10 mg/2ml) en 500
cc de dextrosa al 5%. Iniciar el goteo a 14g/min,
y aumentarlo o disminuirlo según dosis-
respuesta.
VO: 1 tab de 10 mg c/8h por un intervalo de
tiempo desde 1 hasta 3 semanas.
Antiespasmódico
Flemibar (metamizol+mitofenona): se diluye 1
amp. en 100 cc.
5. Metronidazol 500 mg IV c/8h
6. Control de signos vitales
7. Avisar anormalidades
Órdenes médicas post-cesárea
1. Trasladar a maternidad
2. Dieta absoluta por 6 h, luego líquida
3. HP: 500cc de sol. 0.9% IV c/6h a 28 gotas/min
4. Cefacidal 1 gr IV c/8 h
5. Dolomax 100 mg IV c/8h
6. Dipirona 1 amp IV c/6h
7. Methergin 1 amp IV c/8h x 3 dosis
8. Vigilar sangrado genital
9. Aseo genital
10. Cura diaria
11. Control de signos vitales
12. Avisar anormalidades
Orden para ECO
Se trata de paciente femenina de --- años de
edad ----gestas, ---paras, quien consulta el día de
hoy por presentar…: al examen ginecológico
permeable a un dedo en todo su trayecto
TArnier (positivo) salida de líquido del cuello. Se
agradece realizar eco obstetrico para valorar
bienestar fetal o perfil biofisico, ILA y edad
gestacional.
Resumen de ingreso a ARO
EA y motivos de ingreso a sala de parto
Evolución de la paciente en sala de parto
(procedimientos realizados y resultados de
laboratorio)
Diagnósticos por los que se traslada a ARO
Paciente que refiere sentirse___, signos vitales
(TA, FC, FR), luce en condiciones clínicas estables
(o en buenas, regulares, malas condiciones
clínicas), afebril, hidratada, eupnéica,
consciente. Piel turgente sin lesiones/palidez
cutáneomucosa, normocéfala, ORL indemne,
cardiopulmonar estable. Abdomen globoso a
expensas de útero grávido, AU__, ocupado por
feto único en situación longitudinal, dorso
dere/izq, presentación cefálica, FCF___,
movimientos fetales presentes, DU ausente.
Genitales externos normoconfigurados, no se
evidencia pérdida de líquido, sangrado o
secreciones (si existe, se describen
características y cantidad). Extremidades
inferiores simétricas, eutróficas, sin edema (si hay,
escala del I al IV de severidad). Neurológico
conservado.
Comentario: en revista médica con el Dr… se
mantiene en sala, o se egresa a la paciente
(motivos)
 Nota evolutiva de ARO (mañana)
DH: días en el hospital/ días en ARO
IDx: 1. embarazo de __ sem x FUR
2. embarazo de __ sem x eco extrapolado
de __sem de fecha__
3. ARO por___(posibles diagnósticos de
embarazo de alto riesgo):
• Amenaza de parto pretérmino
• Enfermedad hipertensiva del embarazo
(preeclampsia/eclampsia)
• Gestante añosa
• Primigesta precoz
• Embarazo gemelar
• Período intergenésico prolongado
• Cesárea anterior
• Malformación fetal
• Posición transversa/oblicua
• Baja talla materna (≤1,45m)
• Macrosomía fetal
• Riesgo de isoinmunización Rh
• Anemia leve/moderada/severa
• Multiparidad
• Domicilio lejano
ORDENES MEDICAS DE PREECLAMPSIA
1. Hospitalizar en sala de parto.
2. Dieta absoluta.
3. Sulfato de magnesio 6gr en 250 cc de
solución fisiológica al 0.9% a pasar en 1
hora.
4. Sulfato de magnesio 6gr en 500 cc de
solución fisiológica al 0.9% a pasar en
24 horas (28 gotas/min).
5. Nifedipina de 20 mg VO cada 8 horas
6. Adalat ® de 5 mg sublingual SOS si la
TAD ˃ 160 mmHg y TAS ˃ 140 mmHg.
7. Laboratorio: HC, Glicemia, Urea,
Creatinina, TGO, TGP, LDH, Ac Úrico, PT,
PF, BT, BF y Uroanalisis.
8. Betagen ® 12 mg IM OD por 2 dosis.
9. Control de liquidos ingeridos y
eliminados.
10. Sonda vesical conectada a Cistoflot
11. Interconsulta: Hipertensiología,
Oftalmología, Nefrología.
12. Pruebas de bienestar fetal
13. Monitoreo Materno-Fetal estricto; TA
cada 2 horas
14. Cama con barandas.
15. Avisar eventualidades.
Tratamiento (nombrar los fármacos) y días
S: lo que refiere la paciente
O: hallazgos al examen físico
A: (evolución) paciente que ha evolucionado
satisfactoriamente, respondiendo
adecuadamente al tratamiento médico
P: exámenes o estudios pendientes
Comentario: en revista médica con el Dr: se
mantiene en sala, o se egresa a la paciente
(motivos)
Órdenes médicas: según patología de la pcte
Nota evolutiva de ARO (tarde)
Lo que refiere la paciente
Examen físico
No hay comentario
Órdenes médicas (comúnmente se mantienen
las indicaciones de la mañana)
ORDENES MEDICAS DE ECLAMPSIA
1. Trasladar al servicio de ARO
2. Dieta completa.
3. Unasyn® de 1.5 gr EV cada 6 horas.
4. Adalat OROS® cap de 60 mg VO
OD a las 6:00 pm.
5. Profenid ® 1 ampolla de 100 mg
cada 8 horas.
6. Epamin ® 100 mg EV cada 4 horas.
7. Vitamina C cap de 500 mg VO BID.
8. Eco renal
9. Control de signos vitales
10. Interconsulta: Hipertensiología,
Oftalmología, Nefrología.
11. Avisar eventualidades.
ORDENES MÉDICAS DE HTA CRONICA
1. Mantener en ARO
2. Dieta completa Hiposodica
3. Aldomet ® 500 mg VO cada 8 horas.
4. Maternavit ® 1 Tab VO OD
5. Fefol ® 1 Tab VO OD
6. Laboratorio: HC, Glic, Urea, Cr, TGO,
TGP, LDH, Ac Úrico, PT, PF, BT, BF,
Uroanalisis, albunometría + depuración
de creatinina en 24 h
7. Ecosonografia Doppler.
8. Interconsulta: HTA, Oftalmo, Nefrología.
9. Control de signos vitales
10. Monitoreo Materno-Fetal estricto
11. Avisar eventualidades.
ORDENES MEDICAS DE APPT
1. Hospitalizar en sala de parto.
2. Dieta absoluta
3. HP con 500 cc de solución fisiológica al
0.9% + 10 ampollas de Duvadilan ® en
24 horas, 14 gotas/min.
4. Flemibar ® 2cc VE cada 8 h SOS dolor.
5. Betagen ® 12 mg IM OD por 2 dosis.
6. Decubito lateral iz.
7. HP con 1000 cc de solución fisiológica
al 0.9% a goteo rápido STAT SOS
hipotensión.
8. Laboratorio: HC, Glicemia, Urea,
Creatinina, uroanalisis.
9. Ecografía obstétrica.
10. Control de signos vitales
11. Monitoreo Materno-Fetal estricto
12. Avisar eventualidades.
ORDENES MEDICAS DE VAGINOSIS
1. Trasladar al servicio de ARO
2. Dieta completa.
3. Unasyn® de 1.5 gr EV cada 6 horas.
4. Gynotran ® colocar un ovulo todas las
noches por 7 días.
5. Centrum ® 1 Tab VO OD
6. Fefol ® 1 Tab VO OD
7. Laboratorio: HC, Glicemia, Urea,
Creatinina, uroanalisis, urocultivo.
8. Ecografía obstétrica.
8. Control de signos vitales
9. Monitoreo Materno-Fetal estricto
10. Avisar eventualidades
ORDENES MÉDICAS DE POST LEGRADO
1. Trasladar a recuperación por 2 horas,
luego trasladar a maternidad
2. Dieta absoluta por 6 h, luego dieta
completa
3. HP con 500 cc de sol 0.9% + 20 U de
Syntocinon ® c/8h por 3 dosis.
4. Cefacidal ® 1gr EV cada 8 h o Unasyn®
de 1.5 gr EV cada 6 horas.
5. Dolomax ® 1 ampolla EV cada 8 h.
6. Omeprazol 40 mg EV OD.
7. Vigilar sangrado genital
8. Control de signos vitales
9. Cuidados propios de enfermería
10. Avisar eventualidades
ORDENES MEDICAS POST PARTO
1. Trasladar a maternidad
2. Dieta completa
3. HP con 500 cc de sol 0.9% 20U de
Syntocinon ® c/8h por 3 dosis.
4. Cefacidal ® 1gr EV c/8 h
5. Dolomax ® 1 ampolla EV cada 8 h.
6. Omeprazol 40 mg EV OD.
7. Primperan 1 ampolla EV cada 8 h SOS
vómito
9. Control de signos vitales
10. Monitoreo Materno-Fetal estricto
11. Avisar eventualidades.
ORDENES MEDICAS DE RCIU
1. Trasladar al servicio de ARO
2. Dieta completa
3. Betagen ® 12 mg IM OD por 2 dosis.
4. Sildenafil ® 50 mg cada 8 horas por 48h.
5. L-Carnitina 15 cc VO cada 8 h.
6. SupraSustagen ® 1 vaso VO cada 8 h.
7. Ácido fólico 10 mg VO OD.
8. Calcibon natal 1 tab VO OD.
9. Laboratorio: HC, Glicemia, Urea,
Creatinina, uroanalisis.
10. Ecografía Doppler en 48 horas.
11. Control de signos vitales
12. Monitoreo Materno-Fetal estricto
13. Avisar eventualidades
ORDENES MEDICAS DE POLIHIDRAMNIOS
1. Trasladar al servicio de ARO
1. Dieta completa
2. Fefol ® 1 Tab VO OD
3. Calcibon natal 1 tab VO OD
4. Provamicina 1.500.000 UI VO cada 8
horas.
5. Flemibar ® 2cc VE cada 8 h SOS dolor.
6. Decubito lateral iz.
7. Ecografía Doppler.
8. Si es Rh (-) y bebé Rh (+): 1 ampolla de
ROGHAN IM STAT
9. Vigilar tono uterino y sangrado genital
10. Aseo vulvo vaginal BID
11. Control de signos vitales
12. Cuidados propios de enfermería
13. Avisar eventualidades
ORDENES MEDICAS POST CESAREA
1. Trasladar a recuperación por 2 horas,
luego trasladar a maternidad
2. Dieta absoluta por 6 h, luego dieta
completa
3. HP con 500 cc de solución fisiológica al
0.9% + 20 U de Syntocinon ® por 3 dosis.
4. Cefacidal ® 1gr EV cada 8 h o Unasyn®
de 1.5 gr EV cada 6 horas.
5. Dolomax ® 1 ampolla EV cada 8 h.
6. Omeprazol 40 mg EV OD.
7. Ciclokapron® 1 ampolla EV cada 8h.
8. Primperan 1 ampolla EV cada 8 h SOS
vómito
9. Laboratorio: HC
10. Vigilar tono uterino y sangrado genital
11. Cura de herida quirúrgica OD.
12. Control de signos vitales
13. Cuidados propios de enfermería
14. Deambulación precoz asistida
15. Avisar eventualidades
 Resumen de Ingreso a Consulta
Paciente de ---- años, natural y procedente de -
--- Gesta---- Paras, con FUR ------ quien Acude a
Control Prenatal (Control Normal del Emb), o
Control Prenatal de ARO por tener antecedente
de ------
Antecedentes Familiares, Patologías, Alergias,
Qx
Antecedentes Personales; Patologías, Alergias,
Qx
AGO: Menarquía----años, ciclos menstruales
28/5, eu/dis - menorreica, cantidad de
sangrado PRS----años, PS---- Uso de
anticonceptivos (Por cuánto tiempo y hasta
cuanto tiempo antes del embarazo actual).
Citologías; Cuantas? y Resultados, Paras,
Abortos, Cesáreas y porque?
IG
IP (Complicaciones)
IA
FUR, FPP, PMF (peso máximo fetal), Embarazo
Actual Controlado o no. ECO (Reportar 1ero y
último). Aumento de peso. VDRL, Toxoplasma y
VIH, Grupo Sanguíneo.
Ex. Físico: TA; Peso:
Paciente que luce en CsCsEs, afebril, hidratada
consciente. Cuello simétrico, móvil. Tórax:
simétrico normoexpansible con MV audible en
AsCsPs s/a, RsCsRs s/s. (estable).
Cuello simétrico, móvil. Tórax: simétrico
normoexpansible con MV audible en AsCsPs s/a,
RsCsRs s/s. (estable). Mamas: Turgentes/flácidas,
redondeadas/pendulares, areolas y pezones
hiperpigmentados, evertidos, con/sin secreción
de calostro. Abdomen: RsHsPs o As, Globoso a
expensas de útero grávido. AU: (No medible)
ocupado por feto único en situación longitudinal
(o indeterminada), dorso izq-der. Presentación
cefálica, FCF: X´ (No ausculable), movimiento
fetales presentes dinámica uterina DU ausente.
Genitales externos normoconfigurados,
Secreción o no (describir: si hay o no Prurito, o
Ardor). Especuloscopia (describir). Extremidades
simétricas, eutróficas con o sin edema.
Neurológico conservado.
Análisis:
Laboratorios
ECO
Conducta:
-Mantener Multivitáminicos, Hierro, Ác. Fólico.
-Cita en X tiempo
Tratamiento:
-Actual
-Nuevo
Paciente valorada en conjunto con (Dr) que
presenta caso a Especialista quien se muestra
de acuerdo con la conducta a seguir
Mamas: Turgentes/flácidas,
redondeadas/pendulares, areolas y pezones
hiperpigmentados, evertidos, con/sin secreción
de calostro. Abdomen: RsHsPs o As, Globoso a
expensas de útero grávido. AU: ocupado por
feto único en situación longitudinal, dorso izq-
der. Presentación cefálica, FCF --------,
movimiento fetales presentes dinámica uterina
DU ausente. Genitales externos
normoconfigurados, Secreción o no (describir: :
si hay o no Prurito, o Ardor).Especuloscopia
(describir). Extremidades simétricas, eutróficas
con o sin edema. Neurológico conservado.
IDx: 1. Embarazo de ---Sem por FUR
2. ARO:
Plan: Px de ---años valorado en conjunto por el
Dr---- indicándose: Tratamiento, Solicitudes
(Laboratorio). Cita en un mes (o X tiempo).
Nota Evolutiva
Fecha
FUR
FPP
EG ARO
EDAD: Gestas, Paras, Abortos
S: Paciente que refiere sentirse bien.
O: Luce en condiciones clínicas Afebril,
hidratada, eupneica, consciente.
TA: Peso:
Referencia a Sala de Parto
Paciente de ---- años, natural y procedente de -
--- Gesta---- Paras, con FUR ------ Gestas, Paras,
Abortos, Cesareas quien Acude a Control
Prenatal (Control Normal del Emb), o Control
Prenatal de ARO por tener antecedente de ------
AF, Patologías, Alergias, Qx
AP; Patologías, Alergias, Qx
Ex. Físico: TA; Peso:
Lo que refiere la paciente
Paciente que luce en condiciones clínicas
estables, afebril, hidratada consciente. Cuello
simétrico, móvil. Tórax: simétrico
normoexpansible con MV audible en AsCsPs
s/a, RsCsRs s/s. (estable). Mamas:
Turgentes/flácidas, redondeadas/pendulares,
areolas y pezones hiperpigmentados, evertidos,
con/sin secreción de calostro. Abdomen: RsHsPs
o As, Globoso a expensas de útero grávido. AU:
ocupado por feto único en situación
longitudinal, dorso izq-der. Presentación
cefálica, FCF --------, movimiento fetales
presentes dinámica uterina DU ausente.
Genitales externos normoconfigurados,
Secreción o no (describir: si hay o no Prurito, o
Ardor).Especuloscopia (describir). Tacto.
Extremidades simétricas, eutróficas con o sin
edema. Neurológico conservado.
IDx: 1. Embarazo de ---Sem por FUR
2. ARO:
Ante Paciente de ----- años de edad, Gestas,
Paras, Cesareas, Abortos con embarazo a
término clínica y ecograficamente o no con
sintomatología dada por--------- valorada en
conjunto con la Dra.------ indicando su
referencia a Sala de Parto para su
hospitalización para presentar caso a
especialista de guardia y decidir conducta
Nota de evolución en maternidad I
Paciente en puerperio fisiológico
inmediato/mediato de parto eutócico simple a
término, quien refiere___, tolera la vía oral, con
deambulación y diuresis comprobada. Luce en
condiciones clínicas estables, afebril, hidratada,
eupnéica, consicente, TA__, FC__, FR__.
Cardiopulmonar estable. Mamas
turgentes/flácidas, redondeadas/pendulares,
areolas y pezones hiperpigmentados, evertidos,
con/sin secreción de calostro. Abdomen con
RsHsPs, plano, blando, depresible, doloroso/no
a la palpación, útero tónico infraumbilical.
Genitales externos normoconfigurados, loquios
hemáticos en moderada cantidad/escasos,
fétidos/no, episiorrafia indemne. MsIs simétricos,
eutróficos, con/sin edema, Neurológico
conservado.
Presentación de caso en maternidad I
Nombre, edad, procedencia, __g __p __a
Fecha y dx de ingreso
Grupo sanguíneo
Tiempo de postparto, fecha y hora de
atención del parto, sexo del RN, PAN, TAN.
Lo que refiere la paciente, deambulación,
tolerancia a la vía oral, examen físico de
abdomen y genitales.
Tratamiento que está recibiendo
Presentación de caso en maternidad I
Nombre, edad, procedencia, __g __p __a
Fecha y dx de ingreso
Grupo sanguíneo
Tiempo de postparto, fecha y hora a la que
se le realizó la cesárea, anestesia
raquídea/epidural, sexo del RN, PAN, TAN.
Lo que refiere la paciente, deambulación,
tolerancia a la vía oral, examen físico de
abdomen y genitales.
Tratamiento que está recibiendo
Anestesia raquídea: deambulación a las 24h, (si
se realizara con aguja fina = deambulación
puede ser a las 12h postcesárea).
Anestesia epidural: deambulación a las 6-8h.
Comentario: en revista médica con el Dr__, en
vista de evolución satisfactoria y condiciones
clínicas estables, se decide alta médica.
Órdenes médicas
1. Alta médica
2. Recomendaciones
3. Tratamiento ambulatorio
Egreso
En la hoja principal se debe especificar:
1. Dx principal final: Embarazo de __sem x FUR,
Trabajo de parto.
2. Dx asociado: ARO
3. Intervención principal: atención del parto
4. Intervención secundaria: episiotomía-
episiorrafia
5. Fecha y hora de egreso
Se debe llenar en la segunda hoja el cuadro
correspondiente al puerperio:
Nota de evolución en maternidad I
Paciente en postoperatorio inmediato/mediato
de cesárea segmentaria/esterilización
quirúrgica, quien refiere___, tolera la vía oral,
con deambulación y diuresis comprobada.
Luce en condiciones clínicas estables, afebril,
hidratada, eupnéica, consicente, TA__, FC__,
FR__. Cardiopulmonar estable. Mamas
turgentes/flácidas, redondeadas/pendulares,
areolas y pezones hiperpigmentados, evertidos,
con/sin secreción de calostro. Abdomen con
RsHsPs, plano, blando, depresible, doloroso/no
a la palpación, útero tónico infraumbilical,
herida quirúrgica limpia y seca, sin signos de
flogosis. Genitales externos normoconfigurados,
loquios hemáticos en moderada
cantidad/escasos, fétidos/no. MsIs simétricos,
eutróficos, con/sin edema, Neurológico
conservado.
Comentario: en revista médica con el Dr__, en
vista de….
Órdenes médicas
 Nota de evolución en maternidad I
Paciente en postoperatorio inmediato/mediato
de legrado uterino, quien refiere___, tolera la vía
oral, con deambulación y diuresis comprobada.
Luce en condiciones clínicas estables, afebril,
hidratada, eupnéica, consicente, TA__, FC__,
FR__. Cardiopulmonar estable. Mamas
turgentes/flácidas, redondeadas/pendulares,
areolas y pezones hiperpigmentados, evertidos,
con/sin secreción de calostro. Abdomen con
RsHsPs, plano, blando, depresible, doloroso/no
a la palpación. Genitales externos
normoconfigurados, sangrado genital en
moderada cantidad/escaso, fétido/no. MsIs
simétricos, eutróficos, con/sin edema,
Neurológico conservado.
Comentario: en revista médica con el Dr__, en
vista de….
Órdenes médicas.
Antecedentes Personales:
Quirúrgicos Ginecológicos Mamas
HTA Diabetes Alergias Cefalea Drogas
Examen Funcional
General, Piel, Cabeza, Oídos, Nariz, Garganta,
Respiratorio, Cardiovascular, Gastrointestinal:
Cólicos, Estreñimiento etc, Urinario: Diuresis,
Frecuencia, Dolor, Nicturia. Nervioso y Mental.
REFIERE O NO.
Examen Físico:
T.A. Máx Min Peso Talla
Tipo Constitucional Piel
Distribución del vello
Cuello Tiroides Ganglios Tórax Pulmón: Simétrico,
Normoexpansible, MV audible en AsCsPs, s/a.
Abdomen: RsHsPs, Plano o Globoso, depresible
o no, Doloroso o no………. Cicatrices,
Sensibilidad.
Historia Clínica de Ginecología
Nombre Edad: Nº Historia
Nacionalidad Estado Civil S C V D Nº Cédula
DIRECCIÓN
Fecha de Ingreso: Último control Ginecológico
Motivo de Consulta Paciente de ---- años,
natural y procedente de ---- gesta---- para, con
FUR ------ Si es referida (de donde y porque)
quien consulta por presentar de X tiempo de
evolución……….
Valoración Ginecológica
Menarquía----años, Tipo: Regulares o Irregulares
cantidad de sangrado, Dismenorrea: SI NO Leve
Moderada Severa
Relación Sex. ---años, Sangrado Intermensrual: SI
NO Sinusorragia SI NO , Gesta, Partos, Normal,
Cesáreas, Fórceps, Nº Hijos Vivos, Último
Embarazo Término: Abortos Espontaneo
Provocado. Curetajes. Uso de Anticonceptivos
SI NO Cual?
Cuello Uterino: Electrocoagulación SI( ) NO( )
Conización SI( ) NO( ) , Última Citología; que
reporto Fecha. Uso de ACO: SI( ) NO( ) , DIU: SI( )
NO( )
Examen Ginecológico:
Vulva: Himen Vulva Normal Vulvitis
Húmeda Seca Glándula Bartolino________
Uretra________ Colp. Enter_______Grado I II II
Colp. Post. Desgarro Grado I II III________
*Vagina: Lara, Normal, Corta. Paredes Lisa,
Rugosa. Sensibilidad SI o NO. Fondos de Saco:
Dolor. Empasamieno Orificio SI o NO
*Cuello: Normal. Colpitis. Ectopia. Tamaño:
Corto o Largo. Multipara, Nulipara. Deformidad
Parcial o Total. Desgarros. Adherencias.
Posición: Central, Ant o Post.
*Flujos: Color, Cantidad, Olor
*Colpocospia: Normal o No
*Útero: Normal, AVF, RVF. Móvil, Fijo