Formatos de Inspecci N CHECK LIST

ÍNDICE PARA EXPEDIENTE
DE INSPECCIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
RESPONSABLE:
CONTENIDO.
1.00 TRABAJOS EN ALTURAS.
1.1 FRI-TA-01 INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA DETENCIÓN
1.2 FRI-TA-02 INSPECCIÓN DE LINEA DE VIDA VERTICAL.
1.3 FRI-TA-03 INSPECCIÓN DE LINEA DE VIDA HORIZONTA
1.4 FRI-TA-04 INSPECCIÓN DE ANDAMIO.
1.5 FRI-TA-05 INSPECCIÓN DE ESCALERA PORTÁTIL.
1.6 FRI-TA-06 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA
1.7 FRI-TA-07 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA DE TIJERA.
2.00 TRABAJOS EN CALIENTE.

2.1 FRI-TC-01 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE OXICORTE.
2.2 FRI-TC-02 INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR.
2.3 FRI-TC-03 INSPECCIÓN DE EXTINTOR.
2.4 FRI-TC-04 INSPECCIÓN DE MAMPARAS.
3.00 HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS.

3.1 FRI-HE-01 INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO.
3.2 FRI-HE-02 INSPECCIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO.
3.3 FRI-HE-03 INSPECCIÓN DE ROMPEDORA ELÉCTRICA.
3.4 FRI-HE-04 INSPECCIÓN DE ESMERIL DE MANO.
3.5 FRI-HE-05 INSPECCIÓN DE TALADRO DE MANO.
3.6 FRI-HE-06 INSPECCIÓN DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA.
3.7 FRI-HE-07 INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BANCO.
4.00 HERRAMIENTAS NEUMÁTICAS.

4.1 FRI-HN-01 INSPECCIÓN DE COMPRESOR.
4.2 FRI-HN-02 INSPECCIÓN DE ROMPEDORA NEUMÁTICA
4.3 FRI-HN-03 INSPECCIÓN DE PISTOLA DEUMÁTICA.
5.00 EQUIPO DE IZAJE.

5.1 FRI-EI-01 INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA..
5.2 FRI-EI-02 INSPECCIÓN DE ESLINGA.
5.3 FRI-EI-03 INSPECCIÓN DE ESTROBO METÁLICO.
5.4 FRI-EI-04 INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA.
5.5 FRI-EI-05 INSPECCIÓN DE TIRFOR.
5.6 FRI-EI-06 INSPECCIÓN DE VIABILIDAD DE MANIOBRA.
6.00 GENERALIDADES.
6.1 FRI-GR-01 INSPECCIÓN DE ÁREAS DE TRABAJO.
6.2 FRI-GR-02 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PE
6.3 FRI-GR-03 LISTADO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS.
EXPEDIENTE
CCIÓN
AÑO: FOLIO:
EL TRABAJO
NIDO.
STEMA PARA DETENCIÓN DE CAÍDAS.

EA DE VIDA VERTICAL.
EA DE VIDA HORIZONTAL.
ALERA PORTÁTIL.
TAFORMA TELESCÓPICA.
TAFORMA DE TIJERA.
UIPO DE OXICORTE.
QUINA DE SOLDAR.
MPARAS.
NERADOR ELÉCTRICO.
LERO ELÉCTRICO.
MPEDORA ELÉCTRICA.
MERIL DE MANO.
ADRO DE MANO.
ENSIÓN ELÉCTRICA.
RTADORA DE BANCO.
MPRESOR.
MPEDORA NEUMÁTICA
TOLA DEUMÁTICA.
ÚA TELESCÓPICA..
ROBO METÁLICO.
LIPASTO DE CADENA.
BILIDAD DE MANIOBRA.
EAS DE TRABAJO.
UIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL.
NCIAS PELIGROSAS.
INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA
DETENCIÓN DE CAÍDAS
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
INSTRUCCIONES
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEM
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARAC
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTIN
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

N° SERIE->
DESCRIPCIÓN FECHA->
ARNÉS MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES

N° SERIE->
LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

N° SERIE->
LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

N° SERIE->
CONECTOR PUNTO FIJO MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
ESTADO
E.A.: M.E.: MAL ESTADO
ACEPTABLE
PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
YE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
SEP OCT NOV DIC
DOMINGO
APOYO VISUAL
MATERIAL:
DOMINGO
MATERIAL:
DOMINGO
MATERIAL:
DOMINGO
MATERIAL:
VoBo Jefe SHeI

INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
AL SERVICIO DE:
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO APOYO VISUAL

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.
SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.
LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE LA PARTE INFERIOR.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA VERTICALY ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.
SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.
LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).
EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.
EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.
EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.
SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.
EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR CORROSIÓN.
OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo Jefe SHeI

INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚ
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN
CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.
SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.
LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.
SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.
LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).
EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.
EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.
EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.
SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.
EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.
OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.

CIÓN DE
A HORIZONTAL
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
YE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC
APOYO VISUAL
UP SEGURIDAD VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE ANDAMIO
AL SERVICIO DE:
NUMERO: MATERIAL: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO
DE USO:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO C
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBAR
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DE
DÍA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA
TRAVESAÑOS
COMPLETOS?
LARGUEROS
COMPLETOS?
SEGUROS
COMPLETOS?
ESTABILIDAD
SE MANTIENE?
RUEDAS
COMPLETAS?
FRENOS
COMPLETOS?
COPLES
COMPLETOS?
PASANTES
COMPLETOS?
PLATAFORMAS
COMPLETOS?
BARANDALES
COMPLETOS?
NIVELADORES
COMPLETOS?
RODAPIES
COMPLETOS?
OBSERVACIONES:

AÑO: FOLIO:
E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
S PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
LUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
O EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
SEP OCT NOV DIC
REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO,

INCLUYA LOS MEDIOS DE ACCESO A LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO.
VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE
ESCALERA PORTÁTIL
AL SERVICIO DE :
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
PELDAÑOS
LARGUEROS LATERALES
ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE
GOMAS ANTIDESLIZANTES
SEGUROS
TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN
DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS
REMACHES
SOPORTES
SISTEMA DE BLOQUEO
ESTABILIDAD
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA
AL SERVICIO DE:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA(INCLUYENDO HERRAMIENTAS Y MATERIALES): TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DEL EQUIPO: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE U
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVIC
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS P
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES
CANASTILLA
BARANDALES DE ACERO
PUERTA DE ACCESO
PALANCAS DE CONTROL
EXTINTOR
TORRETA
BOCINAS
ALARMA DE DESCENSO
ALARMA DE INCLINACIÓN
HORÓMETRO
NEUMÁTICOS
PRESIÓN ADECUADA DE AIRE
TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA
POTENCIA
BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA
DEPÓSITO HIDRÁULICO
CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE
MOTOR
LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR
PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR
PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR
BATERÍA DE ARRANQUE
BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR
CAJA DE MANDO
LIMITADOR DE CARGA
NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA
POSICIÓN DE RUEDA LIBRE
BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN
SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS
SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA

ACCESORIOS
TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA
DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE
MANUAL DE USUARIO
REPORTE DEL ULTIMO MANTENIMIENTO
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO
DC-3 DEL OPERADOR
OBSERVACIONES:

ÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA
AÑO: FOLIO:

FABRICANTE:
TIPO:
MODELO Y AÑO:
MARCA:
PLACAS:
SERIE:
INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
O ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
ENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC
SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE
PLATAFORMA DE TIJERA
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE MATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
PLATAFORMA DE TIJERA
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC
SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE OXICORTE
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA
VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)
SOPLETE
BOQUILLA
LANZA
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTIC
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
ÁQUINA DE SOLDAR
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
UYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
A DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC
SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
INSPECCIÓN DE
EXTINTOR
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ULTIMA CARGA:
TIPO DE AGENTE EX
INSPECTOR:
DESCRIPCIÓN
RECARGA
MANÓMETRO
SEGURO
MANGUERA
CONEXIONES
ETIQUETA
ES DE POLVO QUÍMICO SECO
BASE DEL CILINDRO
PINTURA ANTICORROSIVA
GATILLO
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA
CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
EXTINTOR
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
P.Q.S CO 2 AGUA
TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR:
AGO SEP OCT NOV DIC
SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
INSPECCIÓN DE
MAMPARAS
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
MATERIAL:
MARCA:
MATERIAL DE FABRICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO Q
DESCRIPCIÓN
SUPERFICIE LIBRE DE HOYOS Y QUEMADURAS.
SUPERFICIE SUFICIENTE.
CUBRE EL 100% DEL MATERIAL PROYECTADO.
CUBRE EL 100% DE LA LUZ UV GENERADA.
SUPERFICIE LIMPIA, SIN POLVO, PINTURA Y GRASA.
PUNTO DE APOYO O SUJECIÓN (NO TUBERÍAS O EQUIPOS.

ETIQUETA INDICADORA DEL MAT. DE FABRICACIÓN.
LA MAMPARA TIENE CONTACTO CON EL SUELO.
LA MAMPARA PROTEJE EQUIPOS ALEDAÑOS.
LA MAMPARA PROTEJE A LOS PEATONES.
OBSERVACIONES:

AÑO: FOLIO:
OS GENERALES
LONA IGNÍFUGA METAL OTRO

MATERIAL DE FABRICACIÓN:
E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
BAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
SEP OCT NOV DIC
DOMINGO
DIBUJA LA COLOCACIÓN QUE LA MAMPARA REQUIERE
VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
AMPERÍMETRO
VOLTIMETRO
INDICADOR DE ACEITE
TABLERO ELÉCTRICO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
FUGAS/DERRAMES
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA ELÉCTRICA
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA ELÉCTRICA
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
AGO SEP OCT NOV DIC
SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
INSPECCIÓN DE
ESMERIL DE MANO
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO
AL SERVICIO DE:
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO C
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMP
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RET
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 v
CONTACTOS 220 v
CONTACTOS 440 v
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA
CABLEADO INTERNO
CONEXIONES EN REGISTROS
TRANSFORMADOR
PUERTAS PRINCIPALES
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO
UBICACIÓN EN LUGAR SECO
UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 METROS A LA REDONDA
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
SEÑALAMIENTOS
BARRICADAS
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

AÑO: FOLIO:
S GENERALES
ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
STADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
JO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OCT NOV DIC
APOYO VISUAL
VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE
TALADRO DE MANO
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
ALADRO DE MANO
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
AGO SEP OCT NOV DIC
SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
INSPECCIÓN DE
EXTENSIÓN ELÉCTRICA
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
NUMERO:
TRABAJO EJECUTADO:
LARGO:
INSPECTOR:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL.
ENCHUFE AISLADO.
TAPA DE USO RUDO.
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12.

PASA CORDÓN.
TAPA DE PROTECCIÓN CONTRA HUMEDAD.
CONECTOR DE ROSCA.
AISLAMIENTO COMPLETO.
TIERRA FÍSICA.
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
TENSIÓN ELÉCTRICA
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
AGO SEP OCT NOV DIC
SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
INSPECCIÓN DE
CORTADORA DE BANCO
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
CORTADORA DE BANCO
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
AGO SEP OCT NOV DIC
SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
INSPECCIÓN DE COMPRESOR
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CARGA DE BATERIA
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRACIONES DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

AÑO: FOLIO:
S GENERALES
NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
STADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
JO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OCT NOV DIC
APOYO VISUAL
VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA NEUMÁTICA
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
ENCENDIDO/APAGADO
CARCAZA
ROTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA NEUMÁTICA
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
AGO SEP OCT NOV DIC
SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
INSPECCIÓN DE
PISTOLA NEUMÁTICA
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
ENCENDIDO/APAGADO
ROTOR
DADOS
LIBRE DE DAÑOS
LIBRE DE MACHUCONES
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
PISTOLA NEUMÁTICA
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
AGO SEP OCT NOV DIC
SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
INSPECCIÓN
AL SERVICIO DE:
DATOS
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERI
LA MANIOBRA?
DATOS
OPERADOR:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO:
PESO DE LA GRÚA:
LIMITADOR DE ÁNGULO:
LIMITADOR DE ALCANCE:
LIMITADOR DE GIRO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES POR
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE Q
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE
ENE FEB MAR ABR MAY
LUNES MARTES MIÉRCOLES
BASE
ARMAZON
RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA
PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA
COLUMNA
SOPORTE DE PLUMA
SISTEMA DE BRAZO
PLUMA
TIRANTES DE PLUMA
CARRETÓN DE TRANSLACIÓN
CILINDROS DE ELEVACIÓN
CILINDROS DE ARTICULACIÓN
VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA
CILINDROS DE PROLONGACIÓN
MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO
CORONA DE GIROS Y TORNILLOS
SISTEMA DE POLEAS
ESTABILIZADORES
EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES
CILINDROS DEL ESTABILIZADOR
BASE DEL ESTABILIZADOR
INDICADORES DE NIVEL
CAMIÓN
TORRETA
LLANTAS
CABINA
PINTURA ANTICORROSIVA
PALANCAS DE MANDO
BOTÓN DE EMERGENCIA
ALARMA DE RETROCESO
CONTROLES DE CARGA
INTERRUPTOR GENERAL
BOTONERA DE MANDO
FRENOS DE PLUMA
FRENOS DE TRANSLACIÓN
FRENOS DE ELEVACIÓN
CONTROL DE CARGAS
FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD
GANCHOS
LENGÜETA
SEGURO
VISAGRA
CONTRAPESOS
BASE
SUPERFICIE
DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE
MANUAL DE USO
HISTORIAL DE GRÚA
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO
EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO
DC-3 DE OPERADOR
DC-3 DE MANIOBRISTA
OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO VER
INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA
AÑO:
TRABAJO EJECUTADO:
ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:
LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA

SI__________ NO____________
FABRICANTE:
TIPO:
MODELO Y AÑO:
MARCA:
PLACAS:
SERIE:
INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
OS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE
RA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
O ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
ANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUN JUL AGO SEP OCT
JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VIS
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo Jefe
FOLIO:
PESO DE LA CARGA:
CAPACIDAD CALCULADA:
SI__________ NO____________
M.E.: MAL ESTADO
O Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
R LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
NOV DIC
APOYO VISUAL
VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE ESLINGA
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
COLOR DEL CUERPO
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
OBSERVACIONES:

AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
RQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
E TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OCT NOV DIC
APOYO VISUAL
VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE ESTROBO METÁLICO
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
OBSERVACIONES:

AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
OCT NOV DIC
APOYO VISUAL
VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
LUBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO
OBSERVACIONES:

AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
OCT NOV DIC
APOYO VISUAL
VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE TIRFOR
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
OBSERVACIONES:

AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
OCT NOV DIC
APOYO VISUAL
VoBo Jefe SHeI
INSPECCIÓN DE
ÁREAS DE TRABAJO
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
N° DE TRABAJADORES: TRABAJO EJECUTADO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES ESTADO
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
ACEPTABLE
M.E.: MAL ESTADO
RESULTADO
AREA INSPECCIONADA
LUNES MIERCOLES VIERNES
1.- ESTADO GENERAL DE ALMACÉN
ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL
MATERIAL IDENTIFICADO
AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTEMPERIE
MATERIALES PELIGROSOS IDENTIFICADOS Y CONFORME MSDS

BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS CON INVENTARIO DE MATERIALES ACTUALIZADO
EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA
SE CUENTA CON AGUA FRESCA DISPONIBLE PARA EL PERSONAL
2.- OFICINAS ADMINISTRATIVAS
INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC, BUENAS CONDICIONES
LÁMPARAS CON GUARDA
POLÍTICAS DE LA EMPRESA A LA VISTA
3.- TALLER DE PREFABRICADO
INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12, BUENAS CONDICIONES
AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTEMPERIE
EQUIPO Y HERRAMIENTA ORDENADO
NO HAY CABLES O MANGUERAS A RAS DE PISO
EXISTEN BANCOS DE TRABAJO SUFICIENTES
SE CUENTA CON MAMPARAS PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA
4.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES
PROTEGIDAS CON TUBERÍA O CHAROLA
SEÑALIZADAS CORRECTAMENTE
SIN EMPALMES
DE USO RUDO CALIBRE 14
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
CASCO DE SEGURIDAD CLASE MASCARILLA VS. UNIFORME GOGGLES/DE CARETA/DE

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR LENTES DE SEGURIDAD Z87+ E/BARBIQUEJO ZAPATOS CON CASQUILLO GUANTES DE SEGURIDAD FAJA SACROLUMBAR PROTECCIÓN AUDITIVA VAPORES COMPLETO/CHALECO ACUERDO CON ACUERDO CON FIRMA DEL TRABAJADOR
DE SEGURIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDADES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
OBSERVACIONES:

LISTADO DE SUSTANCIAS
PELIGROSAS
AL SERVICIO DE:
DATOS GENERALES FOLIO:
UBICACIÓN:
TRABAJO EJECUTADO:
SEMANA N°:
RIESG
INFLAMABILIDAD
EXPLOSIVIDAD
N° SUSTANCIA MSDS UNIDAD CANTIDAD FECHA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
EN EL CASO DEL ALMACENAMIENTO DE ESTAS SUSTANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES LINEAMIENTOS ADEMÁS
DE LA LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUBETA O BORDILLO PARA DERRAMES LIQUIDOS. CUMPLE
ALEJADO DE LA RED DE SANEAMIENTO. CUMPLE
SUELO IMPERMEABLE(CEMENTO). CUMPLE
RESGUARDADO DE LA LLUVIA. CUMPLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoB

AÑO:
FOLIO:
TOXICIDAD
RIESGOS
CORROSIVIDAD
REACTIVIDAD
N CONSIDERAR LOS SIGUIENTES LINEAMIENTOS ADEMÁS SE DEBE DE SEGUIR AL PIE
RA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUMPLE NO CUMPLE
CUMPLE NO CUMPLE
CUMPLE NO CUMPLE
CUMPLE NO CUMPLE
VoBo Jefe SHeI

Formatos de Inspecci N CHECK LIST

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ÍNDICE PARA EXPEDIENTE

2.00 TRABAJOS EN CALIENTE.

3.00 HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS.

4.00 HERRAMIENTAS NEUMÁTICAS.

5.00 EQUIPO DE IZAJE.

STEMA PARA DETENCIÓN DE CAÍDAS.

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

VoBo Jefe SHeI

CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO APOYO VISUAL

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE LA PARTE INFERIOR.

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR CORROSIÓN.

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo Jefe SHeI

CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DÍA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO,

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE

TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN

DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo Jefe SHeI

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

PRESIÓN ADECUADA DE AIRE

TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA

BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA

LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR

PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR

PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR

BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR

NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA

POSICIÓN DE RUEDA LIBRE

BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN

SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS

SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA