Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
No INPATIENT EXISTING
Pre-existing condition and Waiting Period for existing and new
1 Agreed
members to be waived
Intermediary Room, semi ICU, NICU, PICU, ICCU, and Isolation room
2 Agreed
is covered under ICU/ICCU benefit
No minimum hours for Inpatient coverage, as long as there is a
3 Agreed
room
"ROOMcharge,
and BOARD Tolerance:
13 Plastic Surgery due to accident is covered under inpatient, but not Agreed
guaranteed for cosmetic purposes, within 30 days after accident
14 Death benefit is covered for all members as long as not include in Agreed
exclusion (Suicide is exclude in the 1st policy year)
15 Provider /Cashless system availability (show card) Agreed - Swipe Card
16 Hospital Administration cost and stamp duty is covered under Agreed
miscellaneous benefit
Organ transplantation including all treatments and medication
17 relating to organ transplantation except related to donor to be Agreed
covered under Inpatient Treatment
No OUTPATIENT AIAF
1 Cover vitamin,suplement as long as recommended and related to Agreed
diagnose follow the newest MIMS book
Acupuncture by doctor licensed covers included General
2 practitionaire visitation Agreed
No DENTAL AIAF
Basic Dental Care Costs include : Filling Teeth , Teeth Lifting without
1 Surgery, Scalling,Dental Care Root Channels and Gums Treatment Agreed
includes curettage
No MATERNITY AIAF
1 No Waiting period of maternity benefit for existing and new Agreed
member
2 Midwife delivery covers as Normal Maternity limit Agreed
3 Pre and Post Maternity covers with reimbursement and cashless Agreed
system
Cover vitamin,suplement as long as recommended and related to
4 Agreed
diagnose follow the newest MIMS book
Cover Torch as recommended during pregnancy under consultation
5 Agreed
limit pre & Post Maternity
6 Excess claim paid first by Insurer Agreed
7 Provider /Cashless system availability Agreed
No OTHERS AIAF
1 Cashless facility for Inpatient, Outpatient and Maternity Agreed
Child covered from 0 day (since birth) until 25 years old, max. 3
5 Agreed
children
OK
Minimum 6 hours
OK
OK
OK
OK
innerlimit = 14 days, as charge = 0
days
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Complication of pregnancy
covered except ectopic pregnancy
and terminated abortion
OK
OK
OK
Not covered
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
paid on the spot
OK
paid on the spot
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
per 3 mounths
OK, Child with age 24 years old
until 25 years old subjectived to
adult premium
OK
Ok, member with age >55 years
old is subjected to loading
premium.
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK, 1 x in a year
Standard Reliance
Ok, while not actively involved in
strike, riot, act of terrorism or civil
commotion
OK
OK, 120 days
Pick up by broker
OK
No Terms and Conditions
GENERAL
1 Area of cover
2 Terms of payment
3 Waiting period
4 Pre-existing condition
5 Degenerative illness / special illness
6 Age Adult
7 Age child
17 Claim notification
19 Membership cards
24 Deletion members
32 Pre-Financing
Adjustment (addition / deletion / upgrade members)
33
invoice
34 Invoicing
36 Profit sharing
37 Accupuncture treatment
38 Endometriosis, cyst, myoma
39 Hernia for children and adult (no age limitation)
Auto-Immune Diseases (including but not limited to
40
Lupus, etc)
41 Alzhemeir Ilness
42 Circumcission (no age limitation)
All advanced treatment recommended by treating doctor
43 (including but not limited to stapler for hemorrhoid,
laparascopy, etc)
44 Plastic Surgery
45 Heredity and growth disorder
46 Congenital diseases
47 Vitamin, Multivitamin, and Food suplement
50 Hotline Services
IN PATIENT
1 Room and board
2 Waiting period
3 Pre-existing condition
4 Degenerative illness / special illness
One day surgery which are performed as outpatient
5
treatment or surgery is not perform in theatre room
6 Post consultation after One Day Surgery
Minimum hours for a case considered to be an Inpatient
7
case
9 Chemotheraphy
11 Radiotherapy
25 Surgery
28 Death Benefit
OUT PATIENT
1 Specialist consultation
2 Visit more than 1 (one) physician in a day
3 Purchasing medicines more than 1 (one) time in a day
Lab test diagnostic, includes Pap Smear which are
4
recommend by treated doctor and related to diagnose
5 Family planning coverage
6 Eye refraction
7 Basic immunization (with or without fever)
Prorate premium OK
Full benefits for all program OK
Refund premium : (70% x
- Prorate refund without administration fee and regardless
Premium after discount) x (sum
claim.
of insurance days remaining/
- Refund premium formula without subtraction of claim
sum of insurance days period) –
incurred
Claim Paid
Provide, with no surcharge fee OK
AdMedika Provider, outside Indonesia reimbursement OK
Provide, for every participants OK
Provide, with no additional printing fee OK
IP: Covered by insurance, then billed to the company
OK
OP: To be paid on the spot
To be sent to AON OK
Insurer to transfer the reimbursement claim, even though the After the initial premium received
initial premium have not been paid by the client by insurer
Per monthly basis, without additional administration fee OK
To send the softcopy of invoices complete with Cost Center
OK
information for every invoice issued by the insurer
- Using the same premium rate and given same TC, as long
as related to client's project
OK
- Generate new policy on yearly basis
Covered OK
Covered OK
Every 3 months OK
To provide name of hospital / clinics where the insured
OK
received treatment
Cover up to 15 (fifteen) days
Cover until participants discharged from hospital while
after the policy lapse or until the
participant's benefits still remains. Entry date must before the
benefits reach its limit,
end of policy period
whichever occurs first
Provide, 1x a week at HO pick up by broker
No need to deposit OK
Provide Not covered
Provide : 2 times at Jabodetabek including Cikarang 1 x in a year
6 months 2 months
60 days after invoice received by The Client 14 days
Available OK
Provide OK
IN PATIENT
365 days OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits OK, if claim detail's attached
Covered with cashless system and the benefit limit depend
OK
on the surgical clasification
Covered in Inpatient (Post hospitalization benefit) OK
No minimum hours min 6 hours
OUT PATIENT
Direct to all specialists OK
Covered, subject to different diagnosis OK
Covered, subject to different diagnosis OK
Covered OK
IUD, Injection, Implant, and Pills Not covered
Covered for all members Not covered
Cover for children up to 5 years old (BCG, DPT, Polio,
OK
Hepatitis B, Measles)
Covered or not? Not covered
Covered OK
Covered OK
100% OK
TERMS & CONDITIONS Insurance Confirmation
General Condition ("GC")
GC. Pre-existing and Waiting Period
Pre-existing condition is waived for existing and OK, if claim detail's attached
1
new upcoming member
No waiting period applicable for existing one and OK, if claim detail's attached
2
new upcoming member and for all benefit
GC. Eligibility
3 OK
Age Entry for adults (not children): 18 years old
Ok, member with age >55
Maximum Age - covered with standard premium: 65 years old is subjected to
4
years old loading premium.
5 Children Coverage since 0 day OK
OK, Child with age 24 years old
Children Coverage up to 25 years old until 25 years old subjectived to
adult premium
Max Children 3 childs maximum
Cover eligible spouse as registered by the OK
6
Company
GC. Member Movement
Automatic addition and termination with backdated OK
7
max.n 30 days
Data member process: 10 working days from OK
8
completed and signed data received
Additional member will charged with prorate OK
9
premium and get full annual benefits
Refund premium : (70% x
Premium after discount) x (sum
Refund premium on prorated basis for the deletion of insurance days remaining/
10
member; disregard claim incurred and admin cost sum of insurance days period)
– Claim Paid
Any missuse of membership card of the terminated OK, if the fault of the
members because policyholder fail to give participants will be charged Rp.
11 10.000
notice/return membership card will be charged to
policyholder.
GC. Payment Methode
12 Premium Payment Method: Annually OK
Billing on Membership movement shall be OK
13
performed on Monthly basis
Premium Payment Period is maximum 60 days 14 days
14
after Insurer's invoice issuance to Marsh
GC. Provider Facilities
OK, worldwide -->
15 Worldwide Coverage
Reimbersement
Swipe Card mechanism is applicable through Ad OK
16
Medika hospital provider network.
GC. Claim and Premium Coverage
Expiry claim after date of treatment is 90 days 60 days
17
after hospitalization or other treatment
Re-claim reimbursement validity is 30 days after 30 days
18
notification letter from insurer
Claim payment (reimbursement or cashless) will be OK
transferred to employee account within 10 working
19
days upon receipt of satisfactory proof of claim
without transfer fee charged
Excess Claim Submission max 90 days from 120 days
20
treatment date to Marsh and Client
Not covered
Excess InPatient and Maternity below IDR. 10,000
and Excess in OutPatient below IDR. 5,000 will be
21
waived by Insurer; For non Medical items in all
riders, ignore items below IDR 20,000
GC. Benefits
Cover Circumcision based on medical OK
23
recommendation
Cover Chiropractic with medical condition and Not covered
24
depends on diagnose from Medical Doctor
Cover Congenital Treatment or birth defects Not covered
25
(including hereditary condition)
26 Cover Menstrual Disorders OK, excluding infertility
27 Cover all type of Hernia since born OK
28 Cover Human Immune Deficiency Virus Not covered
Cover medical aid instrument (such as pen, stent, OK
29 ring and IOL) except Prosthesis, Hearing Aid, and
any body organ under Miscellaneous
30 Cover psychotic, mental or nervous disorder Not covered
31 Cover endometriosis due to any cause OK, excluding infertility
OK, as medical necessary,
Cover vitamin based on doctor recommendation receipt by the doctor, not stand
32 alone and not MLM Product
and related to diagnose
Outpatient ("OP")
OP. General Terms
Cashless in Providor,
Cashless and Reimbursement system for reimbursement--> Non Provider
1
Outpatient
Conditions
Reinstatement for same illnesses
Odontectomy
Pregnancy complication
Complication after delivery
Emergency Dental arising out of an accident
is covered of the occurrence of the accident
General Condition
General Conditions
Waived Pre existing condition and Waiting
period
Adult
Child
Additional member
Deletion member
COB BPJS
Policy
Services
Hotline Services
Coverage
Provider Network
Claim System
Excess of claim
Validity Claim
Reimbursement process
Claim Transfer
Premium Payment Term
ISPC
0 day after discharged from hospital, for same illnesses
The patient may upgrade R&B, but excess of R&B will be charged to the
patient, Other benefits will be paid up to the limit with cashless system.
Covered include surgery limit benefit
Covered for Hemodialysis & Chemotherapy as limit per year per person
for Inpatient and Day Care Treatment.
include for Drugs and surgical tools
Covered with special limit per year
Covered as long as not related to hormones and infertility
ISPC
Already signed with COB BPJS Kesehatan, but the implementation that
can be done limited to daily cash benefit where BPJS as a first payer
will be issued by insurer by softcopy or hardcopy
will be held on by insurer in Jabodebetabek
will be held by insurer , maximum 1 times per policy/ year
will be issued by insurance at 14 working days in maximum after the
payment received from client
Continuity of cover up to 30 Days if policy lapsed, Inpatient treatment
within the policy period will be covered up to the Insured Person is
released from the hospital up to benefit limit, excluding post
hospitalization treatment
Pool Fund for excess claim and policy exclusion with condition limit IDR
100,000,000 per policy with reimbursement system and approval HRD
ISPC
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
1 x 24 hours
1 x 24 hours
Acceptance
OK
OK, member with age 56-70 years old is subjected to
laoding premium
Child with age 24 until 25 years old subjected to adult
premium
If amount of premium is greater than 300mio, profit
sharing applicable with formula 50% x (60% premium
– claim paid) -– loss in the last year for policy period
greater than 1 year
OK
Dengan Formula : (70% x Premi setelah Discount) x
(Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah periode hari
asuransi ) – Klaim yang dibayarkan
OK
OK
1 x in a year
1 x in a year
OK
OK
OK
Acceptance
(021) 8082 3177
0800 1000 327 (toll free)
OK, worldwide --> Reimbersement
OK
OK
OK
60 days
OK
OK
OK
No Terms and Conditions
GENERAL
1 Area of cover
2 Terms of payment
3 Waiting period
4 Pre-existing condition
5 Degenerative illness / special illness
6 Age Adult
7 Age child
15 Claim notification
17 Membership cards
30 Pre-Financing
34 Profit sharing
35 Acupuncture treatment
62 BUFFER
IN PATIENT
1 Room and board
2 Waiting period
3 Pre-existing condition
4 Degenerative illness / special illness
5 One day surgery
6 Post consultation after One Day Surgery
Minimum hours for a case considered to be an Inpatient
7 case
9 Chemotherapy
10 Hemodialysis (Blood purifying)
11 Radiotherapy
12 Stroke therapy / recovery
13 Pre hospitalization
14 Post hospitalization
29 Coverage
OUT PATIENT
1 Specialist consultation
2 Visit more than 1 (one) physician in a day
3 Family planning coverage
4 Eye refraction
5 Immunization/Vaccination
6 Administration cost
7 Iter Medicine
8 Coverage
Remarks Acceptance
GENERAL
OK, worldwide -->
Worldwide Reimbersement
Annually OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK
OK, member with age 56-70
up to 70 years old years old is subjected to loading
premium.
Prorate premium OK
Full benefits for all program OK
Refund premium : (70% x
Premium after discount) x (sum
- Prorate refund without administration fee and regardless claim. of insurance days remaining/
- Refund premium formula without subtraction of claim incurred sum of insurance days period) –
Claim Paid
IP : Covered by insurance and will be invoiced later to the member. To be paid on the spot
OP : To be paid on the spot
Insurer to transfer the reimbursement claim, even though the initial After the initial premium
premium have not been paid by the client received by insurer
Covered OK
Covered covered own limit buffer
Covered OK
Covered OK
Covered OK
Every 3 months OK
Cover up to 15 (fifteen) days
Cover until participants discharged from hospital as long as after the policy lapse or until the
participant's benefits still remains. Entry date must before the end of benefits reach its limit,
policy period whichever occurs first
Provide, 1x a week at HO OK
No need to deposit OK
Provide TBA
Provided OK, 1 x in a year
6 months 60 days
60 days after invoice received by The Client 14 days
Provide OK
- If the room is fully occupied or no room available with the same limit,
participant is allowed to upgrade to a higher room and board (nearest
available) during hospitalization. If 1 level higher is also fully occupied,
member can move up to 2 level higher from the entitled R&B. All
benefit will be paid 100% subject to benefit schedule. OK
0 day 7 days
0 day OK
Covered under intensive treament benefit OK
365 days OK
Covered under Wisdom Teeth surgery benefit Covered in specified limit
Covered with classification (complex, major, intermediate, minor) OK
An accident that needs fast
responds (invasive), or an illness
that suddenly comes and has an
urgency because it can be
dangerous to member's life, for
example :
§ Vomitting & diarrhea with
Cover cause by accident / diseases dehydration level III
§ Convulsion with high fever
§ Extensive burns
§ Heart attack
§ Status Asthmaticus
§ Coma
§ Severe bleeding
100% OK
OUT PATIENT
Direct to all specialists OK
Covered, subject to different diagnosis OK
Not Covered OK
Not Covered OK
Covered for all ages (child and adult) and for all kind of Immunization OK
Covered OK
Covered 3x in one prescription OK
100% OK
TERMS & CONDITIONS COMPARISON
11 Claim submission 90 days from receipt date Kadaluarsa klaim adalah 90 90 days from receipt date
hari.
12 Reclaim submission 60 days 90 days from receipt date 30 days from receipt date
13 Claim submission for lapse policy 90 days Cover until discharged
90 days
16 Web / Internet Access Provide for HR and employees to track the claim, do the Yes, provided Yes, provided
online-enrollment, viewing the member census, etc
17 Membership cards Insurer to provide / print the initial and endorsement Tidak dikenakan biaya untuk OK
membership cards within 10 working days and will be cetak kartu hilang / rusak
distributed even though insurer have not received the initial
premium payment. There will be no charge if the member
would like to reprint the card due to loss/damage.
18 Automatic addition and deletion backdated 90 days, without subject to no claim provision backdated 30 days, backdated 30 days, without subject to no claim provision
members (including upgrade / without subject to no
downgrade benefit plan) claim provision
19 Additional members premium Prorate premium Yes OK
20 Additional members benefit Full benefits for all program Yes OK
21 Deletion members - Prorate refund without administration fee and regardless claim. Yes
- Refund premium formula without subtraction of claim incurred Refund premium : (70% x Premium after discount) x (sum of insurance
days remaining/ sum of insurance days period) – Claim Paid
31 Adjustment (addition / deletion / No additional administration / endorsement fee Yes, no admin fee
tba
upgrade members) invoice
32 Invoicing To send the softcopy of invoices complete with Cost Center tba
OK
information for every invoice issued by the insurer
33 Additional Project won by the client - Using the same premium rate and given same TC, as long tba
as related to client's project
TBA
- Generate new policy on yearly basis
34 Profit sharing 60% x (70% Premium - Claim Paid) Yes, tba Profit sharing given if renewal. Applicable with formula 50% x (60%
premium – claim paid) – loss in the last year
35 Acupuncture treatment Covered Covered OK, as long as not for aesthetic purpose
36 Endometriosis, cyst, myoma, hormonal Covered, for any reason (including infertility) Cover Endometriosis Yes, covered
case and menstruation disorder ( walau berhubungan
dengan infertilitas )
37 Hernia for children and adult Covered tba Yes, covered
38 Kawasaki Illness Covered Covered covered own limit buffer
39 Auto-Immune Diseases (including but Covered
not limited to Lupus, etc) Covered Covered
349 46
40 Circumcission Covered, medical indication (including phymosis) Covered Covered
41 All advanced treatment Covered Covered
recommended by treating doctor
(including but not limited to stapler Covered
for hemorrhoid, laparascopy, etc)
Covered
43 Vitamin, Multivitamin, and Food Covered, in normal amount and medically necessary Menanggung Vitamin &
suplement Food Supplemen yang OK, as medical necessary, receipt by the doctor, not stand alone and
diresepkan dan indikasi not MLM Product
medis.
16 Room and board tolerance - If the room is fully occupied or no room available with the Toleransi kamar bila Toleransi kamar bila penuh / tidak tersedia bisa naik 1 tingkat
same limit, participant is allowed to upgrade to a higher penuh / tidak tersedia bisa diatasnya selama perawatan, bila masih tidak tersdia bisa naik lagi 1
room and board (nearest available) during hospitalization. naik 1 tingkat diatasnya tingkat diatasnya. (max s/d 2 tingkat diatasnya)
selama perawatan, bila
masih tidak tersdia bisa naik
lagi 1 tingkat diatasnya.
(max s/d 2 tingkat
diatasnya)
349 47
16 Room and board tolerance Toleransi kamar bila Toleransi kamar bila penuh / tidak tersedia bisa naik 1 tingkat
penuh / tidak tersedia bisa diatasnya selama perawatan, bila masih tidak tersdia bisa naik lagi 1
naik 1 tingkat diatasnya tingkat diatasnya. (max s/d 2 tingkat diatasnya)
selama perawatan, bila
masih tidak tersdia bisa naik
lagi 1 tingkat diatasnya.
- If 1 level higher is also fully occupied, member can move (max s/d 2 tingkat
up to 2 level higher from the entitled R&B. All benefit will be diatasnya)
paid 100% subject to benefit schedule.
- If participant upgrade to a higher room and board at own tba APS toleransi not apply
willingness, it will calculated in Prorate basis. Insurer would
still provide guarantee letter.
20 Rental equipment (ventilator, oxygen, Covered under intensive treament benefit Yes, Covered
incubator, and others) when treated
under Semi-ICU / isolation room / NICU
/ ICCU / other than standard room and
board
23 Surgery Covered with classification (complex, major, intermediate, Yes, covered Yes, covered
minor)
24 Emergency outpatient treatment Cover cause by accident / diseases Yes, covered Yes, covered
25 Death benefit / condolence Provided to each member without maximum age limitation Yes, covered Yes, covered
contribution
26 Death benefit / condolence Provided to each member with no exclusions (due to any Peserta meninggal dunia Peserta meninggal dunia karena kecelakaan mendapatkan 2 benefit
contribution cause). If it is due to accident, member/family member will karena kecelakaan santunan duka.
receive 2 benefits of Death Benefit i.e. Death Benefit and mendapatkan 2 benefit
santunan duka.
Death due to accident benefit.
27 Observation benefit provided by Insurance to provide Observation benefit while members
Insurance hospitalized. The observation benefit scheme would be as
follow:
Coordination of Benefit (CoB) with - To provide hospital cash plan benefit with following formula: Cash Plan / penggantian
BPJS Kesehatan Length of treatment (days) x Daily room and board biaya kamar sesuai benefit
entitlement. selama perawatan bila
menggunakan BPJS
28 Kesehatan OK
- To cover the excess of claims occurred by using BPJS
Kesehatan
CURRENT BENEFIT
1 Memberikan jaminan untuk non peserta pada Medical Check Up & Accident. OK
2 Wisdom Teeth (Gigi Bungsu), specific limit : OK
Plan IP300 3,000,000
Plan IP700 10,000,000
Plan IP1000 16,000,000
Plan IP1900 21,500,000
Plan IP2500 25,000,000
349 48
3 Kartu Peserta menggunakan apps semi swipe card
4 Notification of Excess - HR only received xs invoice OK
5 Provider existing : 1293 1217
6 Provider : RS Citama (Citayem) OK
7 Membership card - free (no charged) OK
8 Membership card - through apps OK
9 WA channel related to complain (to all members) tba
10 Treatment trauma centre for non member not covered
11 Claim : Pending, reject, and paid should be informed to bata via email, apps or web OK
12 Congenital & Herediter ot covered
13 Zero claim …. There will be a REWARD to member who's have zero claim OK
349 49
No Terms and Conditions
GENERAL PROVISIONS
1 Area of cover
2 Terms of payment
3 Waiting period
4 Pre-existing condition
6 Age Adult
7 Age child
10 Claim submission
11 Reclaim submission
12 Claim submission for lapse policy
13 Claim process and payment
14 Claim notification
16 Membership cards
20 Deletion members
22 Cashless facility
23 Members card
24 Hand boOK for every employee
28 Pre-Financing
30 Invoicing
32 Profit sharing
33 Accupuncture treatment
34 Endometriosis, cyst, myoma, homonal case
36 Kawasaki Illness
40 Congenital diseases
44 Hotline Services
IN PATIENT
1 Room and board
2 Waiting period
3 Pre-existing condition
10 Chemotheraphy
11 Hemodialysis (Blood purifying)
12 Radiotherapy
13 StrOKe therapy / recovery
15 Pre hospitalization
16 Post hospitalization
17 Room and board tolerance
25 Surgery
26 Emergency outpatient treatment
31 Coverage
OUT PATIENT
1 Specialist consultation
2 Visit more than 1 (one) physician in a day
8 Administration cost
9 Coverage
DENTAL
6 Dentures
7 Coverage
Nil deductibles in both provider and non provider
8 network
9 Excess bill
OPTICAL
1 Frame
2 Lenses (soft lenses, hard lenses, etc)
90 days 30 days
90 days OK
10 working days OK
OK
Provide, via email / sms to employees and HR
OK
Provide for HR and employees to track the claim, do the
online-enrollment, viewing the member census, etc
Insurer to transfer the reimbursement claim, even After the initial premium has been paid
though the initial premium have not been paid by the by the client
client
OK
No additional administration / endorsement fee
Covered OK
Every 3 months OK
Cover up to 15 (fifteen) days after the
Cover until participants discharged from hospital as long policy lapse or until the benefits reach
as participant's benefits still remains. Entry date must its limit, whichever occurs first
before the end of policy period
Provide TBA
1 location at HO OK
6 months 60 days
60 days after invoice received by The Client 14 days
OK
Provide
IN PATIENT Acceptance
365 days OK
OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits
OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits
OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits
365 days OK
Covered under surgical benefit OK
Without classification (complex, major, intermediate, With classification
minor)
"An accident that needs fast responds
(invasive), or an illness that suddenly
comes and has an urgency because it
can be dangerous to member's life, for
example :
§ Vomitting & diarrhea with
dehydration level III
§ Convulsion with high fever
§ Extensive burns
Cover cause by accident / diseases § Heart attack
§ Status Asthmaticus
§ Coma
§ Severe bleeding"
100% OK
Covered OK
100% OK
Claim system Cashless facility in provider network and OK
reimbursement in non provider network
OK
Covered
OK
Covered
DENTAL Acceptance
Basic Care covered treatment such as
rontgen/X-ray, tooth filling, tooth
Covered extracting and treatment of tooth root
canal/nerve.
100% OK
OK
Covered
OPTICAL Acceptance
Covered OK
Covered OK
Minimum -0.5 or +0.5
No minimum dioptri is required
Provider Admedika
Additional member : Premi Prorata dengan Benefit Full
Deletion member : Deletion Member akan diberikan Refund premi prorata walaupun peserta tersebut
pernah klaim
Otomatis penambahan dan pengurangan peserta 30 hari
usia dewasa hingga 75 tahun, dan dapat diperpanjang selama atas konfirmasi HRD
Bayi kuning dijamin selama bukan kelainan bawaan
Menjamin Kysta, Myoma, dan Endometriosis
Santunan duka dijamin untuk seluruh peserta, dimana saja dan oleh sebab apapun
Covered menstruation upset due to hormonal
Hernia dijamin tanpa batasan usia selama atas indikasi medis
Circumcision dan Phymosis dijamin tanpa batasan usia selama atas indikasi medis
Excess claim dibayar ditempat
Biaya administrasi dan registrasi di jamin dalam biaya Aneka
Tagihan Excess klaim maksimal 90 akan ditagih oleh Asuransui apabila lebih dari 90 hari maka
perusahaan tidak akan membayar excess tersebut.
Komitmen tidak ada penutupan Rumah Sakit karena outstanding pembayaran
Cash Plan Benefit penggunaan manfaat BPJS Kesehatan : Diganti sebesar hak kamar selama hari
perawatan (contoh kamar kamar 200.000 dirawat 5 hari maka akan menerima manfaat cash plan
sebesar Rp. 1.000.000,-)
Co Insurance BPJS : Apabila peserta menggunakan manfaat BPJS apabila terjadi selisih diganti oleh
Asuransi selisihnya dengan melampirkan rincian dari Rumah Sakit dan di ganti sesuai benefit.
Hasil laboratorium dapat diganti walaupun hasilnya negatif namun harus ada surat pengantar/rujukan
dari dokter
Kelangsungan benefit apabila polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap
Dalam masa kartu belum selesai , jika ada peserta masuk RS dapat dijaminkan terlebih dahulu di RS
Provider
Vitamin, Multivitamin, Suplemen dan food suplemen dijamin atas resep dokter
Pembayaran tahunan
Tenggang waktu pembayaran premi 30 hari
Pembayaran Claim reimbursement ke rekening perusahaan
Buffer fund 2 juta
Kadaluwarsa Kaim : 90 hari untuk Jabodetabek dan luar Jabodetabek
Proses Klaim Reimbursement 10 hari sejak dokumen lengkap diterima
Rawat Inap
Provider Admedika, Cashless in Provider and Reimbursemen in non-provider
Room and Board : per hari , maks. 365 hari
Intensive Care Unit (ICU/ICCU/NICU/PICU/HCCU/Intermediary/Isolasi dan Prenatal : per hari , maks. 30
hari
Kunjungan Dokter Umum : per hari, maks. 365 hari (H + 1)
Kunjungan Dokter Spesialis : per hari, maks. 365 hari (H + 1)
- Anasthesi Termasuk dalam biaya pembedahan
- Kamar Bedah Termasuk dalam biaya pembedahan
Rawat jalan darurat karena sakit maupun karena kecelakaan dalam kurun waktu 2x24 jam, dan
perawatan lanjutan hingga 30 hari
Rawat Gigi darurat karena kecelakaan dalam kurun waktu 2x24 jam, dan perawatan lanjutan hingga 30
hari
Santunan sebelum perawatan (31 hari) & setelah perawatan di rumah sakit (90 hari) per kasus rawat
meliputi konsultasi dokter, tes lab penunjang diagnosa dan obat
One day surgery dijamin dalam limit pembedahan minor
Hemodialisa dan Kemoterapi dijamin sesuai tabel benefit
Sten, Pen, Screw, K-Wire, Ring, IOL dan alat bantu yang ditanam dalam tubuh lainnya dijamin dalam
limit tersendiri
Menjaminkan komplikasi kehamilan seperti, hyperemesis Gravidarum (Muntah-muntah hebat),
Preeklamsia & Eklamsia (tekanan darah tinggi), Plasenta Previa ( Penutupan jalan lahir oleh Plasenta)
1. Apabila kamar sesuai haknya tidak ada di RS maka diberikan toleransi naik kelas/kamar sebesar Rp
100.000 selama perawatan
2. Apabila kamar sesuai haknya penuh maka peserta dapat menggunakan kamar perawatan maksimum
1 (satu) tingkat di atasnya selama 2x24 jam
3. Naik karena keinginan sendiri akan dijaminkan sesuai limit dan excess dibayar ditempat
Pemulihan untuk penyakit yang sama 7 hari dan 0 hari untuk penyakit yang berbeda
Rawat Jalan
Provider Admedika
Konsultasi Dokter Umum per hari maks. 365 hari
Konsultasi Dokter Spesialis per hari, dapat pergi ke lebih dari 1 spesialis dalam 1 hari selama diagnosa
berbeda
Biaya Obat-obatan per tahun
Biaya Laboratorium atas Perintah Dokter
Fisioterapi per hari
Biaya Administrasi per hari
Immunization Per year, covered for all kind of immunisation for child maximum 5 years old, with
doctor’s references
Family Planning : PIL, Suntik, IUD, Susuk, Spiral
Rawat Gigi
120 hari
OK
OK
OK
Tidak dijamin
Dijamin hingga 15 hari sejak polis berakhir atau limit habis ( mana yang terjadi terlebih
dahulu)
OK
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan produk
MLM
OK
14 hari
OK
OK
60 hari
OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai
pengurang premi perpanjangan. Berlaku untuk premi > 300 juta
sekali dalam 1 periode polis, dilaksanakan bersamaan dengan sosialisasi
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
1 x 24 jam
1 x 24 jam
OK
OK
OK
OK
OK
Jika kamar sesuai hak tidak tersedia atau penuh, maka Peserta dapat menempati kelas
kamar yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat diatas kelas kamar sesuai hak peserta sepanjang
perawatan berlangsung dan biaya selisih kamar akan menjadi tanggungan Asuransi.
Jika kamar sesuai hak tidak tersedia atau penuh, maka Peserta dapat menempati kelas
kamar yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat diatas kelas kamar sesuai hak peserta sepanjang
perawatan berlangsung dan biaya selisih kamar akan menjadi tanggungan Asuransi.
Jika atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari haknya,
maka toleransi kamar menjadi tidak berlaku namun tetap dapat dijamin sesuai limit
peserta dengan sistem Reimbursement.
Penyakit yang sama: Inner limit 14 hari, As charge 0 hari. Penyakit yang berbeda 0 hari
untuk Inner limit maupun As charge
Dijamin selama memiliki izin Depkes
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Paket Keluarga Berencana meliputi Pemasangan (termasuk pelepasan & komplikasi) IUD,
Pil, Suntik dan Susuk bagi wanita menikah.
Tidak dijamin
No. Kondisi
Usia dewasa
1
Usia Anak
2
6 Pembayaran klaim
7 Excess provider
8 Masa pemulihan penyakit yang sama
Proses Klaim reimbursement
9
10 Sosialisasi
11 Pembayaran Premi
Refudn premi, apabila tidak ada klaim
12
Rawat Inap
1 Bi. Kamar dan makan perhari
Toleransi kamar (hanya berlaku di rumah sakit provider)
APS
2 Bi, Kamar Semi ICU/isolasi/Intermediate
3 Bi. Kamar ICU, perhari
4 Bi. Kunjungan dokter, perhari
5 Bi. Kunjungan dokter spesialis, perhari
6 Bi. Aneka Perawatan
7 Biaya pembedahan
8 Bi,. Perawat Pribadi, Perhari
9 Ambulan
10 Biaya 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah perawatan
termasuk setelah pembedahan dan one day surgery
11 Biaya perawatan darurat tanpa opname (akibat emergency)
16
18 Sirkumsisi
19 Hospital cah plan
20 Alat bantu/protesis(pen,stent,implan ,k-wire,ring ,IOL
21 One Day Surgery
22 obat yang dibawa pulang tanpa batasan setelah rawat inap
23 Administrasi
24 Vitamin
ACA
Usia dijamin s.d 64 tahun. Premi diatas 55 tahun dikenakan loading premi
0 hari - 23 tahun
Pertahun
Dijaminkan dahulu oleh ACA selama sesuai dengan plan peserta
14 hari (subject to no klaim)
14 hari kerja
Ya, Jabodetabek
Pertahun
(0.65 x Premi tahunan) x Jumlah hari yang belum terpakai/365 hari
Maks. 90 hari
Rp. 50.000, maksimal 2x24 jam, Hari ke-3, masih di kelas yang sama,
maka akan dikenakan excess di hari ke-3 selish kamar dan biaya lainnya
sesuai dengan benefit.
Reimburse , sesuai dengan limit peserta
Dijamin di kamar ICU
Maks. 20 hari
Maks. 90 hari
Maks. 90 hari
Menjamin obat-obatan , Obat pulang tanpa batasan, lab, rontgent, bi.
Administrasi dan materai. Vitamin, Alat bantu yang dijamin dalam tubuh
hanya pen yang diakibatkan karena kecelakaan. Menjamin juga biaya non
medis
Obat-obatan dalam pembedahan
Maks. 30 hari
Dijamin
Dijamin
2x24 Jam
2x24 Jam
Dijamin pertahun
Dijamin diatas usia 6 tahun
Dijamin (minimum 1 Tahun s.d 55 tahun. Dan tidak ada masa tunggu 90
hari (untuk peserta baru yang terdaftar setelah polis berjalan)
Informasi klaim meninggal 45 hari
OK
1 x 24 jam
1 x 24 jam
OK
OK
NO
General
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
26
27
29
30
31
32
33
34
35
36
Rawat Inap
1
2
3
4
10
11
12
13
14
15
16
Rawat Jalan
1
2
3
4
5
6
8
9
Melahirkan
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Services
1
2
3
4
5
6
7
8
Ketentuan tambahan
1
5
TERM AND CONDITIONS
PT. KELOLA SUKSES PRADANI -2018
Tagihan Excess klaim maksimal 90 hari akan ditagih oleh Asuransi apabila telah lebih dari 90 hari
maka perusahaan tidak akan membayar excess tersebut dihitung dari tanggal perawatan
Co Insurance BPJS : Apabila peserta menggunakan manfaat BPJS apabila terjadi selisih diganti oleh
Asuransi selisihnya dengan melampirkan rincian dari Rumah Sakit dan di ganti sesuai benefit.
Kelangsungan benefit apabila polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap maka tetap
dicover sampai dengan 15 hari setelah periode berkahir atau sebatas manfaat (limit habis ) mana
dahulu yang tercapai
Pemulihan untuk penyakit yang sama 14 hari dan penyakit yang berbeda 0 hari
Menerima Co-Insurance
Dalam masa kartu belum selesai , jika ada peserta masuk RS dapat dijaminkan terlebih dahulu di
RS Provider
Menjamin Kysta, Myoma, Endometriosis selama tidak berhubungan dengan kesuburan
Menjamin Hormonal Imbalance (Dijamin untuk gangguan hormonal/menstruasi selama bukan
merupakan pengecualian polis dan tidak berhubungan dengan infertilitas, termasuk terapi
hormonal nya)
Menjamin Hernia selama tidak berhubungan dengan kelainan bawaan untuk usia diatas 10 tabun
Circumcision dan Phymosis (sunat) dijamin selama atas indikasi medis tanpa batasan usia
Pembelian Obat dengan sistem iter dijamin selama atas rekomendasi dokter
Customer Service Jaminan 24 Jam.
Biaya Kartu karena rusak atau hilang atau kesalahan data dari client dikenakan biaya Rp 10,000,-
per kartu. Apabila kesalahan data dari Asuransi maka tidak ada biaya tambahan.
Rawat Inap di Klinik yang memiliki Izin Rawat Inap. (Untuk daerah terpencil tidak ada RS terdekat,
memiliki izin rawat inap dari Kementrian Kesehatan, dan memadai untuk Rawat Inap)
Sten, Pen, Plate, Screw, K-Wire, Ring, IOL ,face maker dan alat bantu yang ditanam dalam tubuh
lainnya dijamin dalam Limit sendiri
Sten, Pen, Plate, Screw, K-Wire, Ring, IOL ,face maker dan alat bantu yang ditanam dalam tubuh
lainnya dijamin dalam Limit sendiri
Jaminan kemoterapi & hemodialisa dijamin, merupakan paket dimana berlaku pasien dirawat di
Rumah Sakit Jaminan ini termasuk biaya kamar, dokter, biaya obat- obatan dan biaya test
diagnostik
Vitamin, Multivitamin, Supplement dan food supplement dijamin atas resep dokter
b.) Jika kamar sesuai hak Tidak tersedia berdasarkan penjelasan tertulis dari Rumah Sakit, maka
peserta berhak menempati kelas kamar yang lebih tinggi maksimal tinggi 25% atau Rp 75.000,-
(mana yang lebih kecil) selama perawatan. Dan penggantian berlaku sepanjang tidak melebihi
batas jaminan pada daftar manfaat.
c.) Jika setelah 2 x 24 jam, peserta tidak kembali ke kamar sesuai haknya/ kamar sesuai kondisi (a),
maka selisih biaya kenaikan kelas kamar sejak hari ketiga akan menjadi tanggungan peserta, dan
perhitungan biaya aneka perawatan, kunjungan dokter dan lainnya akan dihitungkan sesuai
maksimal benefit.
Rawat Jalan
Dokter Umum maksimum 1 kunjungan per hari
Dokter spesialis ( Direct Spesialis) maksimum 1 kunjungan per hari
Biaya Administrasi dalam limit sendiri
Biaya Obat-obatan per tahun
Lab test diagnostic per tahun
Fisioterapi per kunjungan
Menjamin Vitamin, Multivitamin, Supplement dan food supplement dijamin atas resep dokter
Menjamin Perawatan Gigi Dasar di rawat jalan sesuai dengan yang tercantum di tabel benefit
Seluruh Akupuntur di cover sebatas biaya dokter Spesialis, untuk biaya dokter, alat-alat dan obat
tidak termasuk herbal
Melahirkan
Vitamin, multivitamin, suplemen dan food suplemen dijamin atas resep dokter yang berhubungan
dengan kehamilan / pasca persalinan.
Eligibility MA adalah wanita menikah sampai usia 45 tahun (maksimal kelahiran anak ke 3 anak)
jika ada permintaan dari HRD
Menjamin Biaya Konsultasi (selama kehamilan dan 40 hari setelah persalinan). [ dijamin bila ada
benefit konsultasi pre n post ]
Manfaat melahirkan adalah per tahun
Menjamin kelahiran yang dilakukan dengan dokter maupun bidan
Melahirkan Normal termasuk menggunakan Forceps atau Vacuum
Menjamin melahirkan dengan operasi/caesar
Menjamin keguguran selama atas indikasi medis dan bukan karena keinginan sendiri
Aborsi yang tidak diperlukan secara medis, metode-metode kontrasepsi mekanis, pembedahan
atau kimiawi dari pengaturan kelahiran, setiap perawatan yang berhubungan dengan kemandulan,
dan perawatan yang berhubungan dengan gangguan menstruasi tidak dijamin.
Sebelum dan Sesudah Melahirkan: termasuk biaya obat-obatan, vitamin, multivitamin dan food
suplement atas indikasi medis
USG standard 2 dimensi atau 3 dimensi dengan indikasi medis
Services
HOT Line Centre 7/24
Tool Free
Customer Care 24 jam
Health Talk 1 kali setahun
Laporan Klaim per 3 bulan dan sesuai permintaan
Web/ Aplikasi Klaim
Pick Up Dokumen 1 x seminggu
Sosialisasi
Ketentuan tambahan
Apabila peserta berobat sesuai prosedur BPJS namun Rawat Inap bukan di fasilitas kesehatan BPJS
(menggunakan fasilitas provider Asuransi), maka peserta tidak berhak atas manfaat Santunan Tunai
(Cash Plan).
Apabila peserta berobat tidak sesuai prosedur BPJS (menggunakan fasilitas Provider Asuransi),
maka peserta tidak berhak atas manfaat Santunan Tunai (Cash Plan).
Jika terdapat excess (apapun jenis excessnya) dari BPJS dan ditagihkan kepada Asuransi, maka
manfaat Santunan Tunai (Cash Plan) tidak berlaku.
Pengajuan Santunan Tunai (Cash Plan) harus dengan melampirkan dokumen sebagai berikut:
- Melampirkan fotocopy bukti yang menyatakan biaya perawatan sudah dijamikan oleh BPJS,
- Resume medis lengkap dengan diagnosanya,
- Terdapat informasi mengenai tanggal perawatan.
- Mengikuti ketentuan kadaluarsa klaim
- Pembayaran klaim HCP akan ditujukan ke rekening ……………. (disesuaikan dengan pembayaran kla
D CONDITIONS
SES PRADANI -2018
INSURANCE CONFIRMATION
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan
OK
OK
OK
OK, setelah pembayaran premi diterima asuransi
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai pengurang
premi perpanjangan. Berlaku untuk premi > 300 juta
OK
OK
Provider Reliance cashless showcard pada rumah sakit rekanan dan hanya
Reimbursement pada rumah sakit non-rekanan
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire, stent, IOL, pacemaker kecuali untuk Hearing
Aid, prothesa dan organ tubuh pada tindakan transplantasi termasuk sumsum tulang
tidak dijamin
OK
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan
produk MLM
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan
produk MLM
OK
OK, selama tidak berhubungan dengan estetika
OK
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan
produk MLM
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas Rawat Inap akibat komplikasi yang
ditimbulkan oleh kehamilan dan setelah persalinan dalam waktu 40 (empat puluh) hari
persalinan dilakukan, antara lain Hiperemesis Gravidarum, Pre-Eklampsia dan Eklampsia
dimana Rawat Inap dilakukan dengan tujuan mempertahankan janin. Komplikasi
kehamilan yang dijamin tidak terbatas pada contoh di atas kecuali kehamilan ektopik
dan abortus yang diterminasi.
OK
3 dimensi
OK
OK
OK
1 kali dalam 1 periode polis
OK
OK
Pick Up By Broker
OK, sekali dalam 1 periode polis
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
EDUCATION FIRST
TERMS AND CONDITION
KONDISI UMUM
Pre Existing
1 Specified Illness
2 Waiting Period
Geographical Limit
3
4
5 Maksimum Usia
6 Masa Pemulihan
7 Penambahan dan Pengurangan Peserta Otomatis
• Penambahan Peserta
→ Premi
→ Manfaat
• Pengurangan Peserta
→ Premi
→ Manfaat
Periode Penjaminan
8
9 Provider
10 Pembayaran Premi
11 Validitas Penawaran
RAWAT INAP
Provider
1
Klinik / Puskesmas
2
3 Bukan Provider / Naik Kelas Kamar / Keluar Negeri
4 Deductible
Minimum Jam
5
6 Maks. Biaya Makan dan Kamar
Maks. ICU / Semi ICU / ICCU / PICU / NICU / HCU / HDU / Kamar Isolasi /
7
Kamar Intermediary
Menjamin RING, PEN, PLATE, SCREW, K-wire, STENT & IOL
8
9 Rawat Jalan karena kondisi DARURAT
10 Rawat Jalan dan Gigi Darurat Karena kondisi darurat
• Perawatan Pertama
• Perawatan Lanjutan
15
Endometriosis, Kista dan Myoma
16
Hernia
17
Transplantasi Organ
18
Vitamin, Multi Vitamin, Suplemen
19
20 Sakit karena Kecelakaan Kerja
Kecelakaan sebagai penumpang pesawat
21
22 Toleransi Kelas Kamar
• Naik Atas Permintaan Sendiri (APS)
• Tidak Tersedia
23 Congenital
24 Hormonal
25 Wisdom teeth
26 Santunan duka kecelakan atau sakit
27 Manfaat Kematian karena Kecelakaan (PA)
28 Manfaat Cacat Tetap Total karena Kecelakaan (PA)
29 Tersedianya Jaminan Ekses di Provider
30 UGD Case
RAWAT JALAN
1 Sistem
2 Deductible
3 Provider / Klinik
4 Konsultasi Dokter Spesialis
Vitamin, Multi Vitamin, Suplemen
5
6 Biaya Administrasi dan Materai
7 Kemoterapi dan Hemodialisa
Imunisasi
8
9 KB Standar
10 Hormonal
11 Tersedianya Jaminan Ekses di Provider
RAWAT GIGI
1 Sistem
2 Deductible
3 Provider / Klinik
Vitamin, Multi Vitamin, Suplemen
4
5 Biaya Administrasi dan Materai
6 Tersedianya Jaminan Ekses di Provider
MANFAAT OPTIK
1 Sistem
2 Deductible
Penjaminan
3
Refraksi Mata
4
KLAIM
1 Pengajuan Klaim
• Rumah Sakit di Area Jabodetabek
• Rumah Sakit di luar Area Jabodetabek
2 Reklaim
3 Kelengkapan Dokumen
Proses Pembayaran Klaim
4
5 Pembayaran Klaim
6 Pembayaran Tagihan Ekses
Tagihan Ekses
LAIN-LAIN
1 CS Center 24 jam
2 Kartu Peserta
3 Buku Panduan
4 Sosialisasi
5 GOOD CLAIM DISCOUNT
Health Talk 2x termasuk pemeriksaan kesehatan gratis : Cek kolesterol, Gula
6 darah, asam urat dan Tensi darah
7 Pooled Fund sebesar 20,000,000
8 Vaksin Influenza untuk seluruh karyawan/ti
9 Reward untuk program kesehatan sebesar Rp. 10,000,000
Santunan Meninggal Dunia dan Cacat Tetap KARENA SEBAB APAPUN : berlaku untuk
11 seluruh peserta tanpa batasan usia, klaim diterima selama periode polis.
Santunan Meninggal Dunia, Cacat Tetap dan santunan Hospital Cash Plan yg
berhubungan dengan BPJS adalah berlaku terpisah dari Rawat Inap dant tidak
12 mengurangi Benefit Rawat Inapnya.
Apabila ada peserta meninggal dunia di Rumah Sakit, peserta harus dipermudah
13 dan dipulangi terlebih dahulu tanpa menunggu proses administrasi di Rumah Sakit
Menjamin pembelian obat dengan sistem itter max. 3x (termasuk resep pertama )
14 selama atas rekomendasi dokter, satu kali itter berlaku untuk 30 hari
Menjamin pengobatan akibat menjadi KORBAN huru hara, perang, aksi terorisme
15 atau keributan sipil
Prorata hari
Prorata hari
Ad Medika
Kuartalan tanpa dikenakan surcharge
90 hari
Berlaku sistem kartu di RS provider dan 100%
reimbursement sesuai limit di RS non provider
Dijamin selama ada izin praktek & fasilitas Rawat
Inap
Reimbursement
0%
Tidak ada, selama ada biaya R&B maka termasuk
jaminan Rawat Inap
365 hari
365 hari
Dijamin
Dijamin selama peserta merupakan penumpang
dengan penerbangan terjadwal
Di Jamin
Di cover, termasuk Kista Bartholini
Masuk dalam benefit pembedahan
Untuk seluruh peserta maks. 75 tahun
Untuk Karyawan (maks. 75 tahun)
Untuk Karyawan (maks. 75 tahun)
Ekses dibayar di tempat oleh peserta
Dijamin cashless, swipe card
Cashless (Provider)
0%
Yes | Cashless
Direct
Dijamin selama rekomendasi dokter, sesuai dengan
diagnosa, jumlah wajar dan dapat berdiri sendiri
Cashless (Provider)
0%
Yes | Cashless
Dijamin selama rekomendasi dokter, sesuai dengan
diagnosa, jumlah wajar dan dapat berdiri sendiri
Dijamin
Ekses dibayar di tempat oleh peserta
Pelayanan
Diberikan untuk seluruh peserta
Pencetakan kartu 10 hari kerja setelah data lengkap
di terima
Tidak ada biaya tambahan atas pencetakan kartu
tambahan karena sebab apapun
Diberikan untuk Karyawan
Diberikan 6 x Jakarta dan 2x Surabaya
Ok
KONFIRMASI ASURANSI
OK
OK
OK, Penjaminan di Luar Indonesia menggunakan sistem
Reimbursement
OK, peserta anak > 23 tahun dikenakan premi dewasa sesuai jenis
kelamin masing masing]
OK
OK
OK
OK
OK
60 hari
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire, stent, IOL, pacemaker
kecuali untuk Hearing Aid, prothesa dan organ tubuh pada
tindakan transplantasi termasuk sumsum tulang tidak dijamin
OK
OK
Rawat jalan dan Rawat gigi darurat dijamin dalam 1x24 jam sejak
terjadi keadaan darurat, jika lebih dijamin dalam manfaat lanjutan
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Jika karena kamar penuh atau tidak tersedia maka toleransi tetap
berlaku, namun jika atas permintaan sendiri maka toleransi gugur
OK
OK, selama dengan indikasi medis
OK
OK
OK, selama bukan karena pengecualian polis
OK, selama bukan karena pengecualian polis
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Dijamin pada biaya aneka perawatan Rumah Sakit
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
60 hari
OK
30 hari
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
1 kali dalam 1 periode polis
OK
OK
OK
Tidak dijamin
Tidak dijamin
OK
OK
OK
OK
TERM CONDITION
PT . Aptar BH indonesia
NO
UMUM / GENERAL
G01
G02
G03
G04
G05
G06
G07
G08
G09
G10
G11
G12
G13
G14
G15
G16
G17
G18
G19
G20
G21
G22
G23
G24
G25
G26
G27
G28
G29
G30
G31
G32
G33
G34
G35
G37
G38
G39b
G40b
G41
G42
G43
G44
G48
G49
G50
G51
G52
G53
G54
G55
G56
G57
RAWAT INAP
RI01
RI02
RI03
RI04
RI05
RI06
RI07
RI08
RI09
RI10
RI11
RI12
RI13
RI14
RI15
RI16
RI17
RI18
RI19
RI20
RI21
RI22
RI23
RI24
RI25
RI26
RI27
RAWAT JALAN
RJ01
RJ02
RJ03
RJ04
RJ05
RJ06b
RJ07
RJ08
RJ09
RJ10
GIGI / DENTAL
DT01
DT02
DT03
DT04
DT05
DT06
PROGRAM
P01
P02
TERM CONDITION
PT . Aptar BH indonesia
DEFINISI
UMUM / GENERAL
Worldwide
Pre Existing Conditions (PEC) dan masa tunggu dihapuskan baik untuk peserta lama dan baru
Provider Admedika
Cashless di Provider RS and Reimbursement diluar Provider RS
Usia anak 0 - 25th , maksimum anak 3, namun apabila ada permintaan dari HRD untuk penambahan anak ke-4 dst, maka tetap dapat di cover. (Anak dijam
syarat).
Usia dewasa hingga 70 tahun, dan dapat diperpanjang selama atas konfirmasi HRD
Klaim Reimbursement
Kadaluarsa : 90 hari untuk Jabodetabek dan luar Jabodetabek. Re-klaim / proses ulang 60 hari diluar masa kadaluarsa klaim 90 hari.
Lama proses : 7 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima oleh Asuransi
Pengajuan Klaim : diproses tanpa disertai materai, memotong langsung dari biaya klaim yang di setujui (berlaku untuk semua pengajuan claim, dan tidak m
Form : tidak menjadi syarat wajib dalam pengajuan claim
Transfer klaim peserta ke rekening Perusahaan atau rek karyawan ( no charge bank )
Excess
Penagihan Excess klaim oleh asuransi, maksimal 90 hari, jika sesudah nya maka perusahaan tidak akan membayar excess tersebut.
Excess Claim untuk seluruh benefit, berlaku sesuai ketentuan perusahaan.Jika yang berlaku adalah dibayar ditempat, maka tidak ada lagi tagihan excess
pernjaminan manual yang diajukan oleh tertanggung.
Excess susulan, sampai dengan IDR 100 000, DIABAIKAN
Penambahan dan Pengurangan Peserta
Penambahan peserta premi prorata dengan benefit full
Pengurangan peserta akan diberikan Refund premi prorata walaupun peserta tersebut pernah klaim
Biaya Kartu karena rusak atau hilang tidak dikenakan biaya cetak
Menjamin pembelian obat dengan sistem itter max. 3x (termasuk resep pertama ) selama atas rekomendasi dokter, satu kali itter berlaku untuk 30 hari
Menjamin semua biaya Rawat Inap maupun Rawat Jalan yang dikeluarkan, termasuk hasil dari pemeriksaan diagnostik negatif, dan tidak ada indikasi raw
rujukan dokter dan indikasi medis awal.
Menjamin pengobatan akibat menjadi KORBAN huru hara, perang, aksi terorisme atau keributan sipil
Hal hal lainnya
Untuk pengobatan diluar negeri apabila dokumen yang diterima Asuransi selama ada DIAGNOSA dan RINCIAN BIAYA DAN OBAT OBATAN yang diberika
dan dibayarkan tanpa menunggu kelengkapan lainnya
Komitmen tidak ada penutupan Rumah Sakit karena outstanding pembayaran
Tidak ada pembatalan polis dipertengahan jalan tanpa kesepakatan bersama antara MIP, Klien dan Asuransi
Benefit Inner Limit : Pemulihan untuk penyakit yang sama 7 hari dan 0 hari untuk penyakit yang berbeda.
Menerima Coordination of Benefit ( CoB / Koordinasi Manfaat ) dengan asuransi lain
Kelangsungan benefit apabila polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap maka tetap dicover sampai dengan peserta pulang atau limit habis
berakhirnya polis.
Service
Pick Up Service DIBERIKAN 1 KALI DALAM SEMINGGU untuk lokasi di Jakarta,
Customer Service Penjaminan 24 Jam.
Penggantian 100%. Hal tersebut berlaku untuk semua benefit yang di ambil dalam program ini.
RAWAT INAP
Rawat Inap di Klinik yang memiliki Izin Rawat Inap. (Untuk daerah terpencil tidak ada RS terdekat, memiliki izin rawat inap dari Kementrian Kesehatan, dan
Inap)
Provider asuransi / Admedika , Cashless di RS Provider and Reimbursement di RS bukan provider
Kategori Rawat Inap sekurang-kurangnya 6 jam perawatan di Rumah Sakit atau ada pembedahan atau kecelakaan dengan indikasi medis, TANPA perlu a
Kamar
Kamar Perawatan Biasa per hari , maks. 365 hari
Kamar Perawatan Intensif (ICU/ICCU/NICU/PICU/HCCU/Pediatric Room/HDU, Intermediary/Isolasi dan Prenatal ) per hari , maks. 365 hari
Dokter
Kunjungan dokter (umum atau spesialis) tetap dijamin walau sudah dinyatakan pulang H+1
Jasa Dokter yang merawat, per hari
Jasa Dokter Ahli/Spesialis, per hari
Bedah
Manfaat Pembedahan adalah meliputi Biaya Dokter Bedah, Anastesi, Kamar Bedah, Obat, semua biaya dan peralatan yang digunakan selama proses pem
Bedah.
Menjamin SELURUH biaya pembedahan sampai dengan limit maksimum, termasuk jika ada dua tindakan bedah atau lebih yang dilakukan pada saat yan
memilih salah satu nya.
Jika ada case pengangkatan kista dan lainnya bersamaan dengan operasi melahirkan (caesar) maka untuk pengcoveran biaya di kategorikan sesuai bene
Menjamin One Day Surgery / One Day Care dalam limit pembedahan per perawatan
Menjamin pemasangan dan pencabutan Sten, Pen, Plate, Screw, K-Wire, Ring, IOL dan alat bantu yang ditanam dalam tubuh lainnya, dalam limit pembe
Rawat jalan Darurat tanpa opname, akibat kondisi Gawat Darurat adalah kecelakaan yang membutuhkan tindakan (invasif), atau suatu penyakit yang data
dan dianggap darurat yang mengancam keselamatan jiwa peserta, apabila tidak segera ditangani pada saat kejadian berlangsung:
1.Muntah Berak disertai Dehidrasi derajat III
2.Kejang disertai panas tinggi (>39*)
3.Luka Bakar Luas
4.Serangan Jantung
5.Status Asmaticus / serangan asma berat
6.Tidak sadarkan diri/Koma
7.Pendarahan massive yang membutuhkan transfusi darah
Menjamin Biaya sebelum perawatan (31 hari) & setelah perawatan di rumah sakit (90 hari) per kasus rawat meliputi konsultasi dokter, tes lab penunjang di
Menjamin pre & post perawatan gigi bungsu dalam benefit pre & post Rawat Inap
KOMPLIKASI KEHAMILAN
Menjamin komplikasi kehamilan ( selama tidak diakhiri dengan kelahiran ) seperti, hyperemesis Gravidarum (Muntah-muntah hebat), Preeklamsia & Eklam
tinggi), Plasenta Previa ( Penutupan jalan lahir oleh Plasenta), DAN LAIN LAIN YANG TERMASUK DALAM KATEGORI KOMPLIKASI KEHAMILAN. Dijam
Inap.
Apanbila kompkikasi kehamilan dilanjutkan dengan pengeluaran janin , maka penjaminan dalam benefit MATERNITY
Menjaminkan komplikasi pasca melahirkan H+1 :setelah pasien keluar dari perawatan RS s/d masa nifas, dijamin dalam manfaat Rawat Inap
Menjamin pemakaian alat alat kesehatan pada manfaat aneka perawatan
Hemodialisa, Kemoterapi, Radioterapi dan Kidney
Jika Rawat Jalan maka akan dijamin sesuai dengan limit " Hemodialisa,Kemoterapi, Radioterapi dan Kidney ", yang terdapat dalam tabel benefit Raw
Jika Rawat Inap (perawatan lebih > 6 jam), maka penjaminan sesuai Plan Rawat Inap nya, menggunakan Limit Aneka Perawatan
Toleransi Kamar
Apabila harga kamar sesuai hak nya PENUH, maka diberikan toleransi naik kelas kamar satu tingkat di ATAS hak nya, sampai dengan kamar sesuai hak
Apabila harga kamar sesuai hak nya TIDAK ADA, maka diberikan toleransi menempati harga kamar terdekat di ATAS hak nya, selama perawatan.
Jika menempati kamar diatas toleransi kamar yang diberikan, maka TOLERANSI TETAP BERLAKU
Naik kelas kamar Atas Permintaan Sendiri ( APS), PENJAMINAN HANYA SESUAI LIMIT, dan excess dibayar ditempat. ( kecuali ada permintaan penalang
perusahaan )
RAWAT JALAN
Dokter dan Administrasi
Limit Konsultasi Dokter Umum adalah LIMIT PER KUNJUNGAN, maksimum 2 kunjungan per hari.
Limit Konsultasi Dokter Spesialis adalah LIMIT PER KUNJJUNGAN, maksimum 2 kunjungan per hari.
Limit administrasi adalah LIMIT PER KUNJUNGAN, maksimum 2 kunjungan per hari.
Hal hal yang diJAMIN
Menjamin refraksi mata dalam limit Dokter Spesialis
Menjamin biaya Obat-obatan per tahun
Imunisasi Anak
Menjamin Imunisasi Anak, tanpa dibatasi jenis imunisasinya, tanpa batasan usia, dalam biaya obat-obatan
Menjamin biaya KB (Pil, IUD, Susuk dan Suntik) untuk biaya memasang dan melepas, dalam LIMIT SENDIRI
Menjamin biaya Lab, test diagnostic per tahun.
Menjamin biaya Fisioterapi per kunjungan
Menjamin biaya Akupuntur, termasuk alat-alat dan obat sebatas limit BIAYA dokter Spesialis. Harus dilakukan oleh dokter Akupuntur yang telah bersertifi
GIGI / DENTAL
Perawatan Dasar :
Mengganti biaya-biaya untuk perawatan dasar meliputi rontgen / sinar X, penambalan gigi menggunakan amalgam, glass ionomer, composite dengan at
( light curing ), penambalan gigi sementara, pencabutan sederhana, perawatan saluran akar, perawatan untuk pembengkakan.
Perawatan Gusi
Mengganti biaya biaya untuk perawatan gusi yaitu kuretase dan obat-obatan yang diresepkan untuk tindakan tersebut
Perawatan Pencegahan :
Mengganti biaya-biaya untuk pembersihan karang gigi, fluoridasi, pit & fissure sealent,dan prophylaxis serta obat-obatan yang diresepkan untuk tindakan
Perawatan Kompleks :
Mengganti biaya-biaya untuk perawatan yang kompleks yang mencakup pencabutan gigi dengan pembedahan dan pembiusan lokal termasuk odontektom
perawatan asbes dengan pembedahan, apeks reseksi. Juga jaringan sekitar gigi termasuk rahang, apicoectomy geraham, pencabutan gigi dengan kompli
termasuk bedah gigi bungsu karna dijamin dalam rawat inap
Perawatan Perbaikan. Menggganti biaya-biaya perbaikan yang menyangkut cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik atau porselen serta o
diresepkan untuk tindakan tersebut
Gigi Palsu :
Mengganti biaya-biaya untuk gigi palsu yang diperlukan sesuai dengan kehilangan gigi ( termasuk perbaikan gigi palsu ) karena penyakit atau kecelakaan
diresepkan untuk tindakan tersebut
Health Talk 1x termasuk pemeriksaan kesehatan gratis : Cek kolesterol, Gula darah, asam urat dan Tensi darah
Pooled Fund sebesar Rp.25juta
KONFIRMASI
120 hari
Tidak dijamin
OK
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang
belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan
OK
Backdated 30 hari
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Kartu peserta apabila hilang/revisi Jika kesalahan dari pihak
peserta dikenakan biaya cetak kartu sebesar Rp. 10.000,-
OK
Tidak dijamin
OK
OK
OK
OK
Tidak dijamin
Tidak dijamin
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang
belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan
OK
OK
Maks. 15 hari perawatan RS atau sampai limit habis yang mana
yang terlebih dahulu terjadi
Tidak dijamin
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Rawat jalan dan Rawat gigi darurat dijamin dalam 1x24 jam sejak
terjadi keadaan darurat, jika lebih dijamin dalam manfaat lanjutan
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Tidak dijamin
OK
OK
OK
OK
OK
Menjamin Acupuncture yang dilakukan oleh dokter Acupuncture
bersertifikasi dan mempunyai keahlian tersebut serta tidak
berhubungan dengan estetika
Maksimum sebesar limit biaya dokter umum
OK
OK
OK
OK
Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama
2 Pembayaran Premi
4 Profit Sharing
Masa tunggu :
8 Penambahan peserta
9 Pengurangan peserta
15 Buku panduan
22 Sosialisasi
31 Pengobatan Accupuncture
33 Biaya Administrasi
34 Validity Quotation
B RAWAT INAP
6 Penyewaan Alat
Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama
11 Biaya Pembedahan
13 Hernia
14 Sirkumsisi
15 Phimosis
Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama
16 Transplantasi organ
23 Komplikasi Kehamilan
7 Pembelian Obat-obatan
10 Fisioterapi
13 Keluarga Berencana
D KONDISI KHUSUS
7 Pembatalan Polis
9 Pengobatan Chiropractic
11 Terapi Stroke
Kelainan bawaan :
13
Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama
17 HIV/AIDS
18 Gangguan tumbuh kembang
19 Cimino
20 Gypst untuk patah tulang
22 Flour Albus
Dijamin maks. 70 tahun, untuk peserta di atas 60 OK, peserta > 55 tahun dikenakan loading
tahun tanpa tambahan premi & deductible klaim premi
0 hari kalender OK
0 hari kalender OK
OK
Toleransi kamar tetap berlaku
berlaku sistem reimbersement
Dijamin OK
120 hari 60 hari
KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Dijamin
Dijamin
Dijamin
Tidak ada
Dijamin
KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
- Tagihan Ekses dengan nilai nominal < 10 ribu bisa Tetap ditagihkan
dihapuskan
Dijamin OK
IDR 10,000,000 OK
n asuransi komersial lainnya di samping tetap mengikuti program Asuransi Komersial maka:
5 Masa tunggu :
Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh
- Untuk mengajukan klaim peserta (peserta lama & peserta baru) dan
untuk seluruh benefit
Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh
- Untuk penyakit (Pre-existing) peserta (peserta lama & peserta baru) dan
untuk seluruh benefit
Dijamin maks. 70 tahun, untuk peserta di atas
6 Usia peserta dewasa 60 tahun tanpa tambahan premi & deductible
klaim
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
Pengembalian premi prorata (walaupun sudah
pernah klaim) tanpa dikurangi nilai klaim yang
11 Pengurangan peserta
telah dibayar oleh asuransi) dan biaya
administrasi
Masa kadaluarsa pengajuan klaim 120 hari kalender sejak tanggal selesai
12
reimbursement perawatan / tanggal kuitansi pengobatan
Masa kadaluarsa pengajuan ulang kelengkapan
120 hari kalender sejak tanggal selesai
14 dokumen klaim reimbursement (Reprocess
perawatan / tanggal kuitansi pengobatan
Claim)
Masa kadaluarsa pengajuan klaim 120 hari kalender sejak tanggal selesai
15
reimbursement jika polis sudah berakhir perawatan / tanggal kuitansi pengobatan
- 7 hari kerja sejak dokumen klaim diterima
lengkap oleh asuransi
16 Pembayaran klaim reimbursement - Pembayaran klaim ke rekening karyawan
tanpa dikenakan biaya tambahan walaupun
beda bank
17 Sistem Klaim untuk semua benefit Provider (Cashless) & Reimbursement
- Diberikan ke semua karyawan perusahaan
18 Buku panduan
yang terdaftar di Asuransi
- Untuk format buku panduan sesuai dengan
permintaan klien (tailor made) & proses cetak
maksimal 14 hari kerja sejak konfirmasi diterima
dari KBRU
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
Dokumen klaim dapat dipick up oleh pihak
asuransi 1 x seminggu (jadwal menyusul), dan
20 Pick - up dokumen klaim
untuk rekap dokumen dikirimkan ke KBRU 1 x
seminggu
21 Masa pemulihan
- Penyakit yang sama 7 hari kalender
- Penyakit yang beda 0 hari kalender
Dijamin, dengan toleransi naik 1 tingkat lebih
Toleransi kamar karena penuh atau tidak
22 tinggi dari haknya tanpa batasan hari (selama
tersedia
perawatan)
Menempati kamar diatas toleransi (kondisi
kamar tidak tersedia atau penuh)
23 Toleransi kamar tetap berlaku
Menempati kamar karena APS (atas
permintaan sendiri)
Tetap dijamin untuk RS Provider namun selisih
Menempati kamar diatas toleransi atau APS kamar dan selisih biaya lainnya menjadi
24
(atas permintaan sendiri) tanggungan peserta sejak hari
ke-1
Bersedia melakukan sosialisasi asuransi
25 Sosialisasi kesehatan di beberapa cabang
PT. Wira Surya Mandiri
Health talk/Health Seminar disertai dengan
26 pemeriksaan kesehatan gratis untuk Jakarta & Sekali setahun
beberapa kota
24 Jam, Peserta dapat menghubungi nomor
27 Hotline Service dari asuransi
hotline
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
Jika ada perawatan dengan diagnosa awal
dijamin oleh asuransi, namun setelah dilakukan Untuk perawatan sebelum diagnosa tegak bisa
33 observasi selama perawatan diagnosa tegak dijamin, sedangkan untuk perawatan setelah
yang terakhir tidak dijamin oleh polis / diagnosa tegak tidak dijamin
termasuk pengecualian polis
34 Pengobatan Akupunktur Dijamin
- Penyewaan Alat
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
Kemoterapi, Radioterapi, & Hemodialisa - Rawat Inap: Untuk biaya dokter dijamin dilimit
selama dirawat inap maupun tidak biaya dokter dan biaya obat-obatan di limit
6 dirawat inap aneka perawatan
Santunan cacat tetap total untuk seluruh Dijamin, akibat kecelakaan dari peserta yang
22
peserta dipertanggungkan
Dijamin di limit pembedahan, termasuk biaya
23 Operasi Gigi Bungsu
post perawatannya.
C RAWAT JALAN KONDISI DIINGINKAN
Penggantian jaminan untuk Rawat Jalan
100% atau maksimum sesuai limit (mana
1 Dijamin
saja yang lebih kecil) di RS Provider &
Non Provider.
2 Konsultasi ke Dokter Spesialis Tidak perlu rujukan dari dokter umum
1 (satu) atau lebih ke dokter spesialis
3 Dijamin
dalam 1 hari
Konsultasi ke Dokter umum lebih dari 1
4 Dijamin
kali kunjungan perhari
5 Limit jumlah kunjungan per tahun Tidak ada
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
6 Pemeriksaan Refraksi Mata Dijamin di limit biaya dokter spesialis
- Dijamin selama atas resep dokter & atas
7 Pembelian Obat-obatan
indikasi medis dan sebagai penunjang obat
- Menjamin resep obat iter
Semua Tes Diagnostik dan Pemeriksaan
Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari
8 Laboratorium, Radiologi, USG, EEG, EKG,
dokter yang merawat & atas indikasi medis
CT Scan
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
Bilamana ada peserta asuransi PT. Wira Surya
Mandiri dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS
maupun Asuransi Komersil lainnya menempati
kamar diatas kelas yang dijamin oleh BPJS,
2 Ekses (Jika perawatan menggunakan BPJS) selisih biaya selama perawatan harus dibayar
peserta di Rumah Sakit. Ekses dapat diproses
secara reimbursement ke Asuransi Komersial
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam polis Asuransi Komersial.
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
30 hari
OK
OK
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x
(Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan
60 hari Jabdetabek dan 90 hari luar
Jabodetabek
30 hari
30 hari
OK
OK
OK
OK
OK
OK
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
Pick Up by Broker
OK
OK
OK
OK
Ditagih ditempat
OK
OK
OK, apabila kesalahan dari pesertaakan
dikenakan biaya Rp.10.000,-
OK
Dijamin selama 15 hari sejak polis berakhir
atau limit habis, mana yang terjadi lebih dulu.
Tidak dijamin
OK
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
OK
OK
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan
indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk
pengobatan bukan pencegahan serta bukan
produk MLM
KONDISI ASURANSI
OK
Minimum 6 jam perawatan
OK
OK
OK
OK
Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire,
stent, IOL, pacemaker kecuali untuk Hearing
Aid, prothesa dan organ tubuh pada tindakan
transplantasi termasuk sumsum tulang tidak
dijamin
OK
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Dijamin selama tidak berhubungan dengan
infertilitas
OK
OK
OK
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
OK, Selama penyebab bukan pengecualian
polis
OK
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
OK
OK
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
Tidak dijamin
OK
OK
Tidak dijamin
OK
OK
Ditagih ditempat
KONDISI ASURANSI
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
OK
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
KETENTUAN UNDERWRITING
BPR DANATAMA, PT
Rawat Inap
Inner Limits
100% (Nil Deductible)
Maksimum lama Perawatan > ICU per kasus rawat inap adalah
14
365 hari, dengan limit berdiri sendiri.
15 Menjamin Kamar Semi ICU pada benefit kamar ICU.
Menjamin Kamar ICCU / PICU / NICU / HCU / Isolation Room /
16
Intermediary Room pada benefit Kamar ICU.
17 Menjamin Pembedahan dengan benefit Tipe 2
yaitu limitnya dibedakan berdasarkan ukuran pembedahan
(Kompleks, Besar, Sedang, dan Kecil. Komponen Biaya Dokter,
1
Kamar Operasi, dan Anestesi dicover dalam satu limit di tiap
ukurannya).
g. Keracunan makanan.
1
h. Kolik perut.
Menjamin Biaya Perawatan Khusus Gigi Darurat akibat
30
Kecelakaan, per kejadian
Menjamin biaya pemeriksaan dan perawatan sebelum dan
sesudah Perawatan Rumah Sakit, maksimal 30 Hari (sebelum)
31
perawatan dan 30 Hari (sesudah) perawatan dengan limit
digabung.
Menjamin biaya perawat pribadi selama di rawat di rumah
32 sakit, per kasus, dengan limit berdiri sendiri. Dengan
maksimum kunjungan 365 hari.
33 Menjamin ambulans per kasus dengan limit berdiri sendiri
Menjamin Santunan harian Kamar bagi peserta yang
34 menggunakan provider BPJS, dengan limit = biaya kamar dan
makan per hari limit frekuensi 60 hari *)
1 *)
a. Peserta menggunakan fasilitas Rawat Inap BPJS dibuktikan
1
dengan surat keterangan dari BPJS.
b. BNI Life hanya akan menangung benefit berupa : [jumlah
1 hari rawat inap] x [besar limit biaya kamar dan makan per hari
peserta]
c. Tidak ada penggantian apa pun selain penggantian seperti
1
pada point b diatas.
* Santunan harian ini tetap mengacu kepada ketentuan polis
BNI Life.
* Santunan harian ini akan menjadi tidak berlaku apabila
peserta sudah melakukan COB (koordinasi manfaat) yaitu
mengajukan klaim ekses dari bagian layanan pengobatan yang
1
tidak terbayar pada Rawat Inap (kasus yang sama) di provider
BPJS kepada BNI Life.
* Peserta yang sudah menerima pembayaran santunan harian
BPJS juga tidak dapat lagi mengajukan COB atas kasus rawat
inap yang sama.
Rawat Jalan
Inner Limits
100% (Nil Deductible)
1 Jenis pertanggungan adalah asuransi.
OK
12 bulan berlaku
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK, sekali dalam 1 periode polis
OK, sekali dalam 1 periode polis
Pick Up By Broker
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources
NO ITEM
A KONDISI UMUM
1 Area Jaminan
2 Pembayaran Premi
4 Profit Sharing
5 Masa tunggu :
11 Penambahan peserta
12 Pengurangan peserta
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources
NO ITEM
22 Masa pemulihan
- Penyakit yang sama
- Penyakit yang beda
26 Sosialisasi
35 Pengobatan Accupuncture
37 Biaya Administrasi
38 Validity Quotation
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources
C RAWAT INAP
1 Jaminan Rawat Inap
2 Lama Perawatan rawat inap
3 Biaya kamar dan makan
Biaya kamar ICU/Semi
4 ICU/HCU/Intermediate/ICCU/Isolasi/Perinatolo
gi/NICU/PICU
9 Biaya Pembedahan
11 Hernia
12 Sirkumsisi
13 Phimosis
14 Transplantasi organ
15 Biaya sebelum rawat inap/pembedahan
C RAWAT INAP
22 Komplikasi Kehamilan
10 Fisioterapi
13 Perawatan Dasar
14 Perawatan Pencegahan
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources
D RAWAT JALAN
15 Perawatan Kompleks
16 Perawatan Perbaikan
18 Keluarga Berencana
19 Gigi Palsu
KONDISI KHUSUS BERKAITAN DENGAN
B
BPJS KESEHATAN
Bilamana turut menjadi peserta program BPJS Kesehatan di samping tetap mengikuti program
Asuransi Komersial maka:
KONDISI KHUSUS
Penjaminan Manual Bila Peserta belum
1
menerima kartu
Penambahan RS provider (sesuai permintaan
2
klien)
7 Pembatalan Polis
9 Pengobatan Chiropractic
Pengobatan yang berhubungan dengan auto
10
immune termasuk Lupus
Kelainan bawaan :
12 Kelainan medis dan kelainan fisik neo natal
yang telah ada pada saat dilahirkan baik
diketahui maupun tidak diketahui
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources
16 HIV/AIDS
17 Gangguan Tumbuh kembang
18 Cimino
19 Gypst untuk patah tulang
20 Menstrual disorder, Flour Albus
21 Stroke Therapy / recovery
22 Operasi Plastik (Plastic Surgery)
23 Pengobatan alternatif untuk patah tulang
24 Susu Formula untuk diare
Menjamin Jaundice (bayi kuning), High bilirubin
25
for new born baby
26 Poolfund atas persetujuan KBRU
27 Informasi status klaim reimbursement
Seluruh dunia (termasuk Jepang, USA, OK, Penjaminan di luar Indonesia dikenakan
Canada) laoding premi
Quarterly (tanpa faktor bunga) OK
60 hari setelah invoice diterima oleh KBRU &
selama Grace Period klaim reimbursement 14 hari
tetap diproses
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim),
80% {(75% Premium - Claim)} berlaku jika renewal dan sebagai pengurang
premi perpanjangan
OK
Toleransi kamar tetap berlaku
Sesuai Tabel benefit
Dijamin OK
120 hari 60 hari
KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
100% penggantian di RS Provider maupun
OK
non Provider
Tidak ada minimum jam perawatan Minimal 6 jam perawatan
Dijamin per hari selama 365 hari. OK
Dijamin OK
Dijamin OK
Tidak ada OK
Dijamin di limit biaya dr spesialis* OK
Dijamin selama atas resep dokter & atas
OK
indikasi medis dan sebagai penunjang obat
Menjamin resep obat iter OK, 2 x iter
Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari
OK
dokter yang merawat & atas indikasi medis.
Tetap dijaminkan di limit test diagnostik &
Tidak dijamin
pemeriksaan laboratorium
Keterangan
Kepesertaan :
6
Rawat Inap 1
4
5
6
Rawat Jalan 1
Rawat Gigi 1
Klaim 1
3
4
Terms & Condition tambahan 1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
Karyawan / ti & Keluarga
Istri & suami yang sah
Anak yg belum menikah yg menjadi tanggungan peserta, yang berusia 0 hari – 25 tahun dengan premi anak.
Maksimum jumlah anak yang didaftarkan ditentukan oleh pihak klien
Usia maks. Peserta dewasa sampai dengan 65 tahun
Provider
Pre Existing Condition
Masa tunggu untuk penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya (PEC) tidak berlaku untuk semua peserta
Masa pemulihan penyakit yang sama / Reinstatement benefit 0 hari untuk diagnosa yang sama maupun
diagnosa yang berbeda
Pencetakan kartu peserta :
Maks. 14 hari kerja setelah data lengkap diterima oleh asuransi, tanpa menunggu pembayaran premi di
terima oleh asuransi.
Menjamin Vitamin, multivitamin, & food supplement yg direkomendasikan oleh dokter. tidak berlaku untuk
pemberian vitamin, multivitamin & food supplement tunggal, untuk food supplement harus ada obat utama,
tdk bisa hanya food supplement tunggal.
Kenaikan Kelas Kamar APS dapat dijaminkan asuransi secara 'reimbursement' sesuai dengan benefit peserta
dan untuk selisih biaya perawatan akan ditagihkan langsung di tempat pada saat pasien pulang rawat inap.
Pembedahan tanpa rawat inap (one day surgery) dicover dalam manfaat pembedahan
Manfaat Lanjutan :
Apabila pada saat peserta / tanggungan sedang dirawat inap di RS, polis menjadi batal atau berakhir, maka
rawat inap bagi peserta / tanggungan yg bersangkutan tetap ditanggung sampai dengan peserta selesai
melakukan pengobatan (tidak berlaku pre & post rawat inap).
Penggantian Manfaat :
Penggantian 100%
Excess ditagih ditempat dan tidak berlaku ekses susulan
Manfaat yang dijamin :
Konsultasi dokter umum
Konsultasi dokter spesialis tanpa surat rujukan
Biaya tindakan dokter per tahun
Konsultasi dokter dan obat
Obat – obatan per tahun
Biaya Imunisasi dasar dijaminkan dalam limit obat-obatan
Pemeriksaan Diagnostik
Fisioterapi termasuk Akupuntur
Biaya Administrasi per kunjungan
Penggantian Manfaat :
Penggantian 100%
Excess ditagih ditempat dan tidak berlaku ekses susulan
Manfaat Yg Dijamin :
Biaya Administrasi per kunjungan
Perawatan Pencegahan :
Biaya Perawatan Gigi Dasar
Biaya Perawatan Gigi Kompleks (termausk pembedahan gigi bungsu)
Biaya Perawatan Pencegahan (termasuk scalling), dan Panoramic / X Ray gigi
Biaya Pengobatan gusi
Biaya mahkota dan jembatan gigi
Biaya Perbaikan termasuk pemulihan,pengembalian warna gigi, pencabutan termasuk bius
lokal dan perawatan abses
Biaya Pembuatan Gigi Palsu& Prothesis
Proses Pembayaran klaim :
IP : 10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima oleh asuransi
OP : 10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima oleh asuransi
Pembayaran klaim reimbursement:
Ditujukan ke rekening Karyawan (sesuai permintaan klien)
Kadaluarsa Klaim :
90 hari kalender berlaku untuk semua manfaat baik di wilayah Jabodetabek dan di luar Jabodetabek
Claim Ratio :
Report Claim Ratio, Detail Claim dan Top Ten dikirimkan oleh asuransi setiap per 3 bulan selama periode
polis berjalan
Pengiriman Report Claim Ratio ke AGRA Indonesia
Berlaku Profit Sharing
Berlaku Grace Period atau masa kelonggaran pembayaran premi 45 hari sejak tanggal jatuh tempo
pembayaran.
Menjamin Manfaat Kemoterapi dan Hemodialisa dalam Manfaat IP
Penggantian Manfaat secara Cashless dengan Penggantian 100% untuk semua manfaat
Menjamin Manfaat Khusus (Critical Illness) dalam Manfaat IP maupun OP
Menjamin Santunan cacat tetap total & cacat tetap sebagian
Menjamin Bayi Kuning dan atau Bayi Prematur dengan BB < 2500gram sejak 0 hari
Menjamin Phimosis atas indikasi medis tanpa batasan usia
Menjamin Alat Bantu Gerak & Alat Bantu Tanam (Pen, IOL, Screw, Plate)
14 hari
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
60 hari
OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan -
Klaim), berlaku jika renewal dan
sebagai pengurang premi
perpanjangan. Berlaku untuk minimal
premi 300 juta.
14 hari
OK
OK
Tidak dijamin
OK
OK
OK
OK
OK
OK
NO ITEM
A KONDISI UMUM
1 Area Jaminan
2 Pembayaran Premi
3 Grace Periode Pembayaran Premi & Excess
4 Profit Sharing
5 Masa tunggu :
10 Penambahan peserta
11 Pengurangan peserta
NO ITEM
NO ITEM
17 Buku panduan
20 Masa pemulihan
- Penyakit yang sama
- Penyakit yang beda
24 Sosialisasi
25 Health talk
26 Hotline Service dari asuransi
NO ITEM
28 Ketentuan endorsement peserta
Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans
NO ITEM
29 Kartu kepesertaan asuransi
34 Biaya Administrasi
35 Validity Quotation
C RAWAT INAP
1 Jaminan Rawat Inap
2 Lama Perawatan rawat inap
3 Biaya kamar dan makan
4 Biaya kamar Semi ICU /Isolasi
5 Biaya kamar ICU & ICCU
NO ITEM
7 Biaya Pembedahan
12 Hernia
Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans
NO ITEM
13 Sirkumsisi
14 Phimosis
15 Transplantasi organ
16 Perawat Pribadi
17 Ambulans
18 Biaya sebelum rawat inap/pembedahan
NO ITEM
25 Komplikasi Kehamilan
Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans
NO ITEM
26 Jika sesudah melahirkan / keguguran terjadi komplikasi
setelah persalinan
KONDISI KHUSUS
1 Penjaminan Manual Bila Peserta belum menerima kartu
6 Pembatalan Polis
NO ITEM
8 Terapi Stroke
Kelainan bawaan :
10 Kelainan medis dan kelainan fisik neo natal yang telah
ada pada saat dilahirkan baik diketahui maupun tidak
diketahui
NO ITEM
12 Kecelakaan lalu lintas tanpa SIM & STNK dapat diproses
NO ITEM
Dijamin maksimum 70 tahun, untuk peserta di atas 60 Usia peserta > 55 tahun dikenakan loading premi
tahun tanpa tambahan premi & deductible klaim
0 hari - 25 tahun (masih sekolah, masih menjadi OK. Peserta anak dengan usia diatas 23 tahun
tanggungan dan belum menikah) dikenakan premi dewasa
- 0 hari tanpa syarat (lahir prematur, sakit, berat badan < OK
2500 gram) bisa dijaminkan
- anak usia diatas 25 tahun bisa tetap dijaminkan OK. Peserta anak dengan usia diatas 23 tahun
menggunakan premi anak dengan melampirkan surat dikenakan premi dewasa
keterangan masih sekolah & belum menikah dari HR
- Tanpa batasan jumlah anak Max 3 anak
Backdated 30 days OK
Untuk klaim yang terjadi pada saat backdate tetap dapat OK
diproses oleh asuransi
Akan dikenakan Premi prorata namun benefit full untuk OK
seluruh benefit
Pengembalian premi prorata (walaupun sudah pernah DELETION (70% x Premi setelah Discount) x
klaim) tanpa dikurangi nilai klaim yang telah dibayar oleh (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah periode
asuransi) dan biaya administrasi hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan
120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan/tanggal 60 Hari untuk Jabodetabek, luar Jabodetabek 90
perawatan / tanggal kwitansi pengobatan. hari
KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Dijamin OK
120 hari 2 bulan
Dijamin di limit pembedahan sesuai dengan kategori yang OK, dalam pembedahan kecil
bersangkutan
Tidak ada minimum jam perawatan OK
Dijamin di limit Biaya Pre & Post Rawat Inap OK
- Untuk claim dengan dokumen claim yang tidak lengkap Berdasarkan standar pengajuan klaim Reliance
tetap dapat diproses, dan tidak terbatas pada :
Dijamin selama atas indikasi medis dan sebagai penegak Tidak dijamin
diagnosa walaupun tidak disertai dengan tindakan
Dijamin dan tidak hanya terbatas pada washlap, Tidak dijamin kecuali Thermometer dijamin
thermometer, gelang pasien, sabun, underpad, dll
Dijamin Tidak dijamin
Dijamin Tidak dijamin
Dijamin OK
Dijamin OK, dengan rekomendasi dokter
Dijamin selama berhubungan dengan kecelakaan dan OK
bukan karena kecantikan
Dijamin Tidak dijamin
OK, susu rendah Laktosa untuk anak penderita
Dijamin
diare yang dirawat inap
Dijamin selama atas indikasi medis dan bukan
Dijamin
kongenital
IDR 10,000,000 Sesuai benefit yang diminta
Ketentuan Umum
1 Usia Dewasa
2 Usia Anak
9 Segala alat bantu yang ditanam di dalam tubuh serta pace maker
10 Sirkumsisi
11 Hernia
12 Hormonal
13 Penyakit di rongga mulut
24 Profit Sharing
Rawat Inap
1 Masa Pemulihan Jaminan ( untuk penyakit yg sama )
2 Kunjungan dokter
3 Ketentuan Naik Kelas Kamar :
a. Jika kamar penuh
b. Jika kamar tidak tersedia
c. Jika atas permintaan sendiri
4 Pre & Post Bedah
5 Biaya obat - obatan dan alat - alat selama pembedahan
6 Operasi Gigi Bungsu
7 One Day Surgery
8 Biaya Administrasi
9 Penyewaan Alat di Rumah Sakit
10 Komplikasi kehamilan
11 Rawat Inap Di Klinik
12 Santunan Duka ( penerima dan kondisi )
dijamin, atas indkasi medis dan sebagai penunjang obat utama ( tidak produk MLM )
dijamin
dijamin
tahunan
45 hari
premi prorate, benefit full
proporsional ( komisi tidak dikembalikan )
7 hari kerja
rekening karyawan tanpa charge
HRD via Andika Broker
dapat diproses dengan dispensasi kelengkapan administratif, selama berkas klaim masih
bisa dianalisa kevalidannya
diberikan toleransi naik kelas kamar 1 tingkat diatas haknya dengan maksimum sebesar
25% dari haknya. Penjaminan 100% baik secara cashless atau reimbursement
cashless dan ekses tagih ditempat
dijamin, dalam pre and post rawat inap
dijamin dalam biaya bedah
dijamin dalam biaya pembedahan
dijamin dalam biaya pembedahan
dijamin dalam biaya aneka Rumah Sakit
dijamin dalam biaya aneka Rumah Sakit
dijamin dalam rawat inap selama tidak diakhiri dengan terminasi
dijamin
untuk seluruh peserta dan meninggal dunia dimana saja
bagi peserta yang Rawat Inap dengan menggunakan BPJS sepenuhnya, maka kepada
peserta tersebut diberikan santunan Rumah Sakit sebesar hak kamar dan makan per hari
selama Rawat Inap
Konfirmasi Asuransi
OK, usia peserta > 55 tahun dikenakan loading premi
OK, Usia anak > 23 tahun dikenakan premi dewasa sesuai jenis kelamin masing-masing
OK
dijamin selama atas indikasi medis dan kongenital
bayi yang lahir prematur kurang dari 37 (tiga puluh tujuh) minggu atau dengan berat di
bawah 2500 gram, jaminan berlaku sejak hari ke-15 (lima belas) dari tanggal
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan produk
MLM
OK
OK
Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire, stent, IOL, pacemaker kecuali untuk Hearing Aid,
prothesa dan organ tubuh pada tindakan transplantasi termasuk sumsum tulang tidak
dijamin
OK
OK
OK
OK, selama tidak berhubungan dengan gigi
OK
14 Hari
OK
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan
OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai pengurang
premi perpanjangan dan dengan minimal premi Rp. 300.000.000 pada saat closing
Konfirmasi Asuransi
14 Hari
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Dijamin dalam limit sendiri
OK
OK
OK
OK, dijamin dalam limit sendiri
Untuk in house klinik atau klinik yang memiliki hubungan afiliasi dengan pemegang polis
tidak dijamin
OK, selama bukan karena pengecualian polis
Jika Peserta masih dirawat di Rumah Sakit untuk penyakit pada tanggal berakhirnya
Pertanggungan, Peserta masih dijamin selama maksimal 15 (lima belas) hari dan
Pertanggungan atas namanya akan berakhir pada saat perawatan hari ke-16 (enam belas)
di Rumah Sakit untuk perawatan tersebut atau saat jaminannya untuk penyakit tersebut
telah habis karena telah mencapai jaminan yang diberikan, yang mana yang lebih dahulu
terjadi.
Ketentuan Umum
1 Usia Dewasa
2 Usia Anak
5 Bayi Prematur
9 Segala alat bantu yang ditanam di dalam tubuh serta pace maker
10 Sirkumsisi
11 Hernia
12 Hormonal
13 Penyakit di rongga mulut
10 Komplikasi kehamilan
14 Biaya Administrasi
Rawat Jalan
1 Akupuntur
2 Biaya Administrasi
Ketentuan Tambahan
Ekses Klaim susulan dengan nominal sampai dengan Rp50 ribu tidak
1
ditagihkan (diabsorb oleh Asuransi)
Penerbitan tagihan dan endorsement movement peserta dilakukan satu bulan
2
sekali
Ketentuan Umum
dijamin, s/d usia 70 tahun
dijamin, 0 hari - 25 tahun
dijamin
dijamin, atas indkasi medis dan sebagai penunjang obat utama ( tidak produk MLM )
dijamin dalam limit tersendiri
dijamin
semesteran
45 hari
premi prorate, benefit full
proporsional tanpa mengurangi komisi
7 hari kerja
rekening karyawan tanpa charge
HRD via Andika Broker
dapat diproses dengan dispensasi kelengkapan administratif, selama berkas klaim masih
bisa dianalisa kevalidannya
Naik kelas kamar maks. 1 tingkat selama 3 x 24 jam, apabila peserta tidak turun pada hari
ke 4 maka ekses dihitungkan mulai dari hari ke 4.
Toleransi kelas kamar 25 % selama perawatan
cashless dan ekses tagih ditempat
dijamin, dalam pre and post rawat inap
dijamin dalam biaya pembedahan
dijamin dalam biaya pembedahan
dijamin dalam biaya pembedahan kecil
dijamin dalam biaya aneka Rumah Sakit
dijamin
untuk seluruh peserta dan meninggal dunia dimana saja
Rawat Jalan
dijamin
etentuan Tambahan
ok
ok
Konfirmasi Asuransi
OK, tetapi jika premi dibawah 300 juta maka pembayaran secara tahunan.
14 hari
OK
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan
OK
OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai pengurang
premi perpanjangan. Berlaku untuk premi > 300 juta
14 hari
OK
OK
Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas Rawat Inap akibat komplikasi yang
ditimbulkan oleh kehamilan dan setelah persalinan dalam waktu 40 (empat puluh) hari
persalinan dilakukan, antara lain Hiperemesis Gravidarum, Pre-Eklampsia dan
Eklampsia dimana Rawat Inap dilakukan dengan tujuan mempertahankan janin.
Komplikasi kehamilan yang dijamin tidak terbatas pada contoh di atas kecuali kehamilan
ektopik dan abortus yang diterminasi.Dijamin sebagai diagnosa penyakit biasa.
Untuk in house klinik atau klinik yang memiliki hubungan afiliasi dengan pemegang polis
tidak dijamin
OK, selama bukan karena pengecualian polis
Jika Peserta masih dirawat di Rumah Sakit untuk penyakit pada tanggal berakhirnya
Pertanggungan, Peserta masih dijamin selama maksimal 15 (lima belas) hari dan
Pertanggungan atas namanya akan berakhir pada saat perawatan hari ke-16 (enam belas)
di Rumah Sakit untuk perawatan tersebut atau saat jaminannya untuk penyakit tersebut
telah habis karena telah mencapai jaminan yang diberikan, yang mana yang lebih dahulu
terjadi.
OK
Menjamin Akupuntur yang dilakukan oleh dokter Akupuntur bersertifikasi dan mempunyai
keahlian tersebut serta tidak berhubungan dengan estetika
Maksimum sebesar limit biaya dokter umum
OK
Tetap ditagihkan
OK
Kondisi Umum
ü
ü
ü
ü
Kondisi Administrasi
ü
ü
ü
ü
ü
Kondisi Klaim
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Diberikan Profit Sharing apabila performa klaim di bawah 70% (apabila ada mohon diberikan formulanya)
Diberikan Buffer Fund sebesar IDR25,000,000 per polis per tahun sebagai dana cadangan untuk pembayaran ekses klaim dan
pengecualian polis dengan ketentuan dibayarkan secara reimbursement dan atas sepengetahuan PIC HR
Kondisi Administrasi
Peserta yang diikutsertakan dalam polis ini adalah Karyawan, Karyawati, Suami, Istri dan Anak (tanpa batasan jumlah)
Peserta Dewasa dijamin hingga usia 65 tahun dengan unit premi standar (no loading)
Peserta Anak dijamin sejak usia 0 hari (tanpa syarat apapun) hingga usia 25 tahun dengan unit premi anak (bukan dewasa)
Penambahan Peserta berlaku perhitungan premi prorata hari dengan manfaat penuh 1 tahun (berlaku untuk seluruh
program manfaat)
Pengurangan Peserta berlaku pengembalian premi prorata hari tanpa melihat riwayat klaim sebelumnya (berlaku
untuk seluruh program manfaat)
Proses Penambahan atau Pengurangan peserta dapat berlaku mundur (backdated) maksimal 30 hari sejak tanggal
informasi diberikan oleh PIC HR
Untuk proses tagihan premi perubahan peserta (endorsement) tidak dikenakan biaya administrasi
Diberikan Buku Panduan Eksklusif, Kartu Peserta, Health Talk (sudah termasuk Mini Lab) dan Sosialisasi Program
sesuai permintaan klien
Selama masa transisi dan proses cetak kartu, Asuransi memberikan Jaminan Manual untuk peserta yang sudah terdaftar yang
membutuhkan rawat inap
Untuk proses cetak ulang kartu peserta dikarenakan hilang atau rusak maupun kesalahan data dari HR tidak dikenakan
biaya
Cara Pembayaran Premi adalah Tahunan
Kondisi Klaim
Prosedur Klaim adalah Cashless pada RS/Klinik Rekanan dan Reimbursement pada RS/Klinik Non Rekanan
Asuransi menyediakan Fasilitas Cashless dengan sistem Swipe Card
Masa Kadaluarsa Klaim Reimbursement maks. 90 hari kalender (termasuk re-klaim) sejak tanggal kwitansi pengobatan
Proses Klaim Reimbursement maks. 7-10 hari kerja setelah dokumen klaim lengkap diterima oleh Asuransi
Pembayaran Klaim Reimbursement dilakukan secara transfer langsung ke rekening karyawan tanpa dikenakan biaya transfer
Ekses klaim yang terjadi akan ditalangi dulu oleh Asuransi dan ditagihkan kemudian ke Perusahaan (berlaku untuk program
Rawat Inap)
Ekses klaim yang terjadi akan ditagihkan langsung ke Peserta sebelum dipulangkan dari RS/Klinik Rekanan (berlaku untuk
program Rawat Jalan dan Rawat Gigi)
Peserta berhak untuk tidak membayarkan tagihan ekses klaim susulan yang dikirimkan oleh Asuransi setelah melewati
masa 90 hari sejak tanggal kejadian (berlaku untuk seluruh program) dengan alasan apapun
Menjamin Alat dan Obat-obatan yang digunakan di ruang operasi pada manfaat Aneka Perawatan RS
Menjamin pengobatan akibat Komplikasi Kehamilan (Pra dan Pasca Melahirkan) sebagai kasus rawat inap biasa, termasu
Kuretase apabila dibutuhkan
Menjamin Perawatan Pre&Post Rawat Inap untuk 31 hari Sebelum dan 90 hari Setelah periode rawat inap
Apabila limit manfaat Pre&Post Rawat Inap sudah habis, maka tetap dapat dijamin pada limit manfaat rawat jalan (apabila
ada program rawat jalan)
Menjamin Pembedahan Tanpa Menginap (One Day Surgery) pada limit pembedahan
Menjamin Perawatan Pre&Post Pembedahan Tanpa Menginap (One Day Surgery) pada limit Pre&Post Rawat Inap
Menjamin Hernia untuk seluruh peserta tanpa batasan usia selama indikasi medis dan bukan terkait penyakit bawaan
Menjamin Sirkumsisi untuk seluruh peserta tanpa batasan usia selama indikasi medis dan bukan terkait adat istiadat
maupun keagamaan
Menjamin Endometriosis, Myom dan Kista selama indikasi medis dan bukan terkait program infertilitas
Menjamin Vitamin, Multivitamin dan Food Suplement selama indikasi medis, rekomendasi dokter, dosis wajar, bukan obat
tunggal, terdaftar pada MIMS dan bukan produk MLM
Menjamin Pembedahan Gigi Bungsu pada limit pembedahan
Menjamin Santunan Non Medis (Thermometer, Gelang Pasien, Tisu, Handuk, Underpad, Masker, Koran, Biaya Telepon, Biaya
Salon) maks. IDR 100,000 per periode rawat inap
Menjamin Santunan Harian bagi peserta yang sudah terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dan dirawat pada fasilitas BPJ
Kesehatan tanpa menggunakan fasilitas cashless dari Asuransi dengan besaran sesuai limit manfaat kamar per hari dikalikan
jumlah hari perawatan
Limit manfaat Santunan Harian tidak hanya berlaku untuk peserta BPJS Kesehatan, namun juga dapat digunakan bagi pesert
yang memiliki Asuransi lain
Klaim akan digantikan secara penuh apabila berobat ke Dokter Spesialis yang berbeda dalam 1 hari yang sama
Menjamin pengobatan dengan metode Akupuntur selama dilakukan oleh dokter yang bersertifikat, sesuai indikasi medis dan
tidak terkait dengan kosmetik (pengecualian polis)
Menjamin Imunisasi Dasar (termasuk namun tidak terbatas pada Polio, BCG, DPT, Campak, Hepatitis B) untuk peserta anak d
bawah 5 tahun pada limit manfaat obat-obatan per tahun
Menjamin Keluarga Berencana (termasuk namun tidak terbatas pada Suntik, Pil, Implan, IUD) untuk peserta wanita menikah
pada limit manfaat obat-obatan per tahun
OK
Dijamin hingga 15 hari setelah polia berakhir atau hingga limit
habis, mana yang terjadi lebih dulu
50% x (60% Premi - Klaim) diberikan jika polis diperpanjang. profit
sharing diberikan jika minimum premi adalah Rp. 300.000.000,-
OK
Konfirmasi Keterangan
OK
OK
OK
OK, health talk dan sosialisasi hanya dilakukan 1x dalam 1 periode
polis. Mini MCU tidak dijamin
OK
OK
Konfirmasi Keterangan
OK
OK
60 Hari klaim, 30 hari reklaim
OK
OK
OK
120 Hari
Konfirmasi Keterangan
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Tidak dijamin
OK
Konfirmasi Keterangan
OK
OK
OK
ok
OK
OK
Konfirmasi Keterangan
OK
Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)
NO ITEM
A KONDISI UMUM
1 Area Jaminan
2 Pembayaran Premi
4 Profit Sharing
5 Masa tunggu :
10 Penambahan peserta
11 Pengurangan peserta
NO ITEM
17 Buku panduan
20 Masa pemulihan
NO ITEM
24 Sosialisasi
NO ITEM
31
Pembayaran klaim reimbursement di Luar Negeri
34 Biaya Administrasi
35 Validity Quotation
B RAWAT INAP
NO ITEM
6 Biaya Pembedahan
11 Hernia
12 Sirkumsisi
13 Phimosis
Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)
NO ITEM
14 Transplantasi organ
NO ITEM
21 Komplikasi Kehamilan
23 Congenital Disease
KONDISI KHUSUS
Penjaminan Manual Bila Peserta belum menerima
1
kartu
NO ITEM
7 Pembatalan Polis
9 Pengobatan Chiropractic
11 Terapi Stroke
Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)
NO ITEM
Kelainan bawaan :
17 HIV/AIDS
18 Gangguan Tumbuh kembang
19 Cimino
20 Gypst untuk patah tulang
NO ITEM
Bilamana turut menjadi peserta program BPJS Kesehatan di samping tetap mengikuti program Asuransi Ko
KONDISI DIINGINKAN
- 0 hari tanpa syarat (lahir prematur, sakit, berat badan < 2500
gram) bisa dijaminkan
Backdated 60 days
ealty, Tbk (Staff)
KONDISI DIINGINKAN
KONDISI DIINGINKAN
7 hari kalender
0 hari kalender
KONDISI DIINGINKAN
2 x dalam setahun
- Tidak ada biaya cetak kartu , apabila kartu hilang atau rusak
KONDISI DIINGINKAN
Dijamin
120 hari
KONDISI DIINGINKAN
KONDISI DIINGINKAN
- Penyewaan Alat
KONDISI DIINGINKAN
- Kolik Perut
- Koma
ealty, Tbk (Staff)
KONDISI DIINGINKAN
Dijamin
KONDISI DIINGINKAN
KONDISI DIINGINKAN
Dijamin
Dijamin
KONDISI DIINGINKAN
Dijamin
Dijamin
Dijamin
ealty, Tbk (Staff)
KONDISI DIINGINKAN
Dijamin
Dijamin
IDR 50,000,000
KESEHATAN
14 Hari
OK
OK
OK
Max 3 anak
30 Hari
KONDISI ASURANSI
OK
OK
30 Hari
30 Hari
OK
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
14 Hari
OK
OK
OK
OK
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
OK
OK
KONDISI ASURANSI
Tidak Bisa
OK
OK
2 bulan
KONDISI ASURANSI
OK
OK
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Dijamin selama tidak berhubungan
dengan infertilitas (ketidaksuburan) dan
pengecualian polis
OK
OK
dijamin selama indikasi medis dan karena
penyakit bawaan
KONDISI ASURANSI
Dijamin tetapi tidak termasuk organnya,
biaya pendonor, operasi serta pemulihan
pendonor dan cara mendapatkan organ
tersebut
OK
OK
OK
OK
Tidak dijamin
KONDISI ASURANSI
OK
TBA
OK
120 Hari
tetap ditagihkan
KONDISI ASURANSI
OK
OK
Tidak Dijamin
OK
OK
KONDISI ASURANSI
Tidak Dijamin
Tidak Dijamin
Tidak dijamin
Tidak dijamin
OK
OK, dengan rekomendasi dokter
Dijamin selama tidak berhubungan
dengan Infertilitas (ketidaksuburan) dan
pengecualian polis
OK
OK
Tidak dijamin
KONDISI ASURANSI
OK, susu rendah Laktosa untuk anak
penderita diare yang dirawat inap
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Attachment 78/E-BEN/KBRU/06/2019
Condition of IBIS GADING SERPONG AKA IBIS SENEN
4 Profit Sharing
5 Masa tunggu :
- Untuk mengajukan klaim
- Untuk Melahirkan*
11 Penambahan peserta
12 Pengurangan peserta
21 Masa pemulihan
- Penyakit yang sama
- Penyakit yang beda
22 Toleransi kamar karena penuh atau tidak tersedia
25 Sosialisasi
34 Pengobatan Acupuncture
36 Biaya Administrasi
37 Validity Quotation
B RAWAT INAP
1 Jaminan Rawat Inap
2 Lama Perawatan rawat inap
3 Biaya kamar dan makan
Biaya kamar ICU/Semi
4 ICU/HCU/Intermediate/ICCU/Isolasi/Perinatologi/NICU
/PICU
23 Komplikasi Kehamilan
C RAWAT JALAN
Penggantian jaminan untuk Rawat Jalan 100% atau
1 maksimum sesuai limit (mana saja yang lebih kecil) di
RS Provider & Non Provider.
2 Konsultasi ke Dokter Spesialis
3 1 (satu) atau lebih ke dokter spesialis dalam 1 hari
10 Fisioterapi
E KONDISI KHUSUS
Penjaminan Manual Bila Peserta belum menerima
1
kartu
7 Pembatalan Polis
9 Pengobatan Chiropractic
Pengobatan yang berhubungan dengan auto immune
10
termasuk Lupus
11 Terapi Stroke
12 DSA (Digital Substraction Angiography)
Kelainan bawaan :
13 Kelainan medis dan kelainan fisik neo natal yang telah
ada pada saat dilahirkan baik diketahui maupun tidak
diketahui
Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta (peserta lama &
peserta baru) dan untuk seluruh benefit
Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta (peserta lama &
peserta baru) dan untuk seluruh benefit
Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta (peserta lama &
peserta baru)
Dijamin maks. 70 tahun, untuk peserta di atas 60 tahun tanpa tambahan
premi & deductible klaim
- 0 hari - 25 tahun (masih sekolah, masih menjadi tanggungan dan
belum menikah)
- 0 hari tanpa syarat (lahir prematur, sakit, berat badan < 2500 gram)
bisa dijaminkan
- Anak usia diatas 25 tahun bisa tetap dijaminkan menggunakan premi
anak dengan melampirkan surat keterangan masih sekolah & belum
menikah dari HR *
Tanpa batasan jumlah anak
- Maks 45 tahun
- Menjamin kelahiran s/d anak ke -3
Backdated 60 days
Untuk klaim yang terjadi pada saat backdate tetap dapat diproses oleh
asuransi
Akan dikenakan Premi prorata namun benefit full untuk seluruh benefit
Tetap dijamin untuk RS Provider namun selisih kamar dan selisih biaya
lainnya menjadi tanggungan peserta sejak hari ke-1
Bersedia melakukan sosialisasi asuransi kesehatan di beberapa cabang
IBIS GADING SERPONG AKA IBIS SENEN
Sekali setahun
Asuransi tetap menjamin, sampai peserta keluar RS, dan dijamin sesuai
dengan plafon
Dijamin
Dijamin selama diresepkan dalam jumlah yang wajar dan atas indikasi
medis, berlaku untuk semua benefit yang tercantum dipolis
Dijamin
120 hari
KONDISI DIINGINKAN
100% penggantian di RS Provider maupun non Provider
Tidak ada minimum jam perawatan
Dijamin per hari selama 365 hari.
- Kolik Perut
- Koma
Dijamin, baik akibat kecelakaan, penyakit atau oleh sebab apapun
dalam perawatan atau tidak dalam perawatan seperti meninggal di
rumah atau dalam perjalanan) dijamin untuk seluruh peserta sesuai
batas usia yang dijamin asuransi
Dijamin di limit benefit rawat inap seperti Hypemeresis Gravidarum,
Pre-Eclampsia, Eclampsia, Placenta Previa, Shirodkar, Blighted ovum,
Molar Pregnancy, Ectopic Pregnancy, dan lainnya walaupun diakhiri
oleh pengakhiran kandungan*
IDR 5,000,000
KONDISI DIINGINKAN
Dijamin
Dijamin
Tidak ada
Dijamin di limit biaya dr spesialis*
- Dijamin selama atas resep dokter & atas indikasi medis dan sebagai
penunjang obat
- Menjamin resep obat iter
Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari dokter yang merawat &
atas indikasi medis
Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari dokter yang merawat &
atas indikasi medis.
Dijamin di limit biaya tersendiri termasuk biaya kartu, registrasi dan
pendaftaran
KONDISI DIINGINKAN
KONDISI DIINGINKAN
Tetap dapat diberikan oleh asuransi
Jika kelainan tersebut ditemukan setelah bayi berusia 2 hari, maka bisa
dijaminkan
Dijamin
- Akan dikirimkan via email kepada HR & KBRU & SMS ke peserta bila
klaim sudah dibayarkan.
- Akan dikirimkan via email ke HR & KBRU, untuk hardcopy dikirim kan
ke KBRU
- Akan dikirimkan via email ke HR & KBRU, untuk hardcopy dikirim kan
ke KBRU
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
OK
OK
Maks 3 anak
OK
OK
30 Hari
OK
OK
30 hari
30 hari
OK
OK
OK
OK
OK
Pick Up by Broker
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
dikenakan biaya Rp.10.000 jika
kesalahan dari peserta
OK
Dijamin hingga 15 hari setelah polis
berakhir atau limit habis, mana
yang terjadi lebih dulu.
Tidak bisa
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
1 x 24 jam
1 x 24 jam
OK
OK
OK
OK
OK
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
OK
OK
Tidak Dijamin
OK
Maks 2x iter
OK
Tidak Dijamin
OK
OK
KONDISI ASURANSI
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
120 hari
Tidak Dijamin
OK
OK
OK
Tidak Dijamin
Tidak Dijamin
OK
Tidak Dijamin
Tidak Dijamin
Tidak Dijamin
Tidak Dijamin
Hanya Thermometer
Tidak Dijamin
Tidak Dijamin
OK
OK, atas rekomendasi dokter
OK, selama tidak berhubungan
dengan infertilisasi
OK
Tidak dijamin
Tidak dijamin
OK
OK
OK
OK
OK
Term and Condition
1 Pre Existing Condition dihapuskan untuk peserta saat ini dan peserta yang akan datang
2 Masa Tunggu Pengajuan Klaim dihapuskan untuk peserta saat ini dan peserta yang akan datang
3 Penambahan Peserta berlaku premi prorata hari dengan manfaat penuh 1 tahun
Diberikan refund premi untuk pengurangan peserta di pertengahan periode Polis, dengan
4 perhitungan : (100% x Premi) x (Jumlah Hari yang belum dilalui/ Jumlah periode hari asuransi ) –
Klaim yang dibayarkan
Apabila di rumah sakit provider kamar perawatan sesuai hak peserta tidak tersedia, maka peserta
5 dapat menggunakan kamar perawatan yang lebih tinggi dari hak peserta maksimal sebesar 25%
(dua puluh lima persen).
Apabila di rumah sakit provider kamar perawatan sesuai kamar penuh, maka peserta dapat
6 menggunakan kamar perawatan maksimum 1 (satu) kelas di atas kelas yang sesuai dengan hak
peserta (sampai akhir perawatan).
Apabila peserta Atas Permintaan Sendiri naik kelas kamar, maka penjaminan tetap berlaku sesuai
7 dengan limit. Excess bayar ditempat.
8 Menjamin gangguan hormonal yang tidak berhubungan dengan infertilitas.
9 Menjamin hernia tanpa batasan usia
10 Peserta Anak dijamin sejak usia 0 hari (tanpa syarat apapun)
11 Masa Kadaluarsa Klaim Reimbursement maks. 90 hari kalender (termasuk re-klaim) sejak tanggal
kwitansi
12 Proses Reimbursement Klaim maks. 10 hari kerja setelah dokumen klaim lengkap diterima oleh
Asuransi
13 Pembayaran Klaim Reimbursement dilakukan secara transfer langsung ke rekening karyawan tanpa
dikenakan biaya transfer
14 Masa Pemulihan Manfaat Rawat Inap adalah 14 hari setelah peserta pulang dari RS, berlaku untuk
kondisi penyakit yang sama, untuk penyakit berbeda 0 hari
15 Menjamin kamar Intermediary, ICU, ICCU, HDU, HCU, Semi ICU dan Isolasi pada manfaat kamar
ICU
16 Menjamin alat bantu tanam (implant) seperti Ring, Sten, Screw, Pen, K-Wire, IOL dan Pace Maker
termasuk operasi pemasangan / pencabutan pada manfaat Pembedahan
17 Menjamin Endometriosis, Myom dan Kista selama indikasi medis dan bukan terkait program
infertilitas
18 Menjamin Sirkumsisi selama indikasi medis dan bukan terkait adat istiadat maupun keagamaan
19 Menjamin Vitamin, Multivitamin dan Food Suplement selama indikasi medis, rekomendasi dokter,
dosis wajar, bukan obat tunggal, terdaftar pada MIMS dan bukan produk MLM
Menjamin Santunan Harian (Hospital Cash Plan) bagi peserta yang dirawat menggunakan BPJS
20 Kesehatan/Asuransi lain tanpa menggunakan fasilitas cashless dari Reliance dengan besaran sesuai
limit manfaat kamar per hari
21 Formula Profit Sharing = 50% x (65% premi - klaim) - outstanding, yang akan diperhitungkan pada
saat perpanjangan polis.
22 Menjamin Pembedahan Gigi Bungsu pada manfaat Biaya Pembedahan
23 Menjamin komplikasi kehamilan yang memerlukan rawat inap yang tidak diakhiri dengan
terminasi melahirkan.
Konfirmasi Reliance
OK
OK
OK
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/
Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan
OK
OK
OK
OK
OK. Hearing Aid, Protesha, dan organ tubuh (termasuk sumsum tulang)
tidak dijamin
OK
OK
OK
OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai
pengurang premi perpanjangan. Berlaku untuk minimal premi 300 juta.
OK
2 Pre-existing dan masa tunggu dihapuskan untuk peserta lama dan baru
3 Peserta Dewasa dijamin s/d usia 75 tahun tanpa loading premi
4 Peserta Anak dijamin mulai dari 0 s/d usia 23 tahun
13 Provider
14 Refund Premi Pengurangan Peserta
15 Profit Sharing
35 Rawat Jalan dan Rawat Gigi Darurat dicover dalam rawat inap tanpa ada limit Jam
Kelas Kamar Jika Kamar tidak tersedia, maka diberikan toleransi 75 Ribu dari haknya, atau Jika tidak ada
39 maka naik kelas kamar satu tingkat
Bayi dijamin sejak 0 (nol) hari sampai dengan 25 tahun. khusus untuk bayi yang lahir prematur kurang dari
37 (tiga puluh tujuh) minggu atau dengan berat di bawah 2500 gram, jaminan berlaku sejak hari ke-15 (lima
belas) dari tanggal kelahirannya. Anak usia 24-25 tahun menggunakan premi dewasa sesuai dengan jenis
kelamin masing-masing
Maks 10 hari kerja
OK
OK
24 jam : 021-80823177 | Toll Free : 0800-100-0327
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar, tidak berdiri sendiri,
bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan produk MLM
Maks 10 hari kerja
Ditransfer ke rekening karyawan
Reliance Admedika
(70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim
yang dibayarkan
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai pengurang premi
perpanjangan dan dengan minimal premi Rp. 300.000.000 pada saat closing
Dijamin
Maks 60 hari
Maks 60 hari
Maks 30 hari
Tidak dijamin
Jika Peserta masih dirawat di Rumah Sakit untuk penyakit pada tanggal berakhirnya Pertanggungan, Peserta
masih dijamin selama maksimal 15 (lima belas) hari dan Pertanggungan atas namanya akan berakhir pada saat
perawatan hari ke-16 (enam belas) di Rumah Sakit untuk perawatan tersebut atau saat jaminannya untuk
penyakit tersebut telah habis karena telah mencapai jaminan yang diberikan, yang mana yang lebih dahulu
terjadi.
OK. Hearing Aid, Protesha, dan organ tubuh (termasuk sumsum tulang) tidak dijamin
OK, selama dilakukan oleh dokter bersertifikat dan tidak bertujuan untuk estetika. Dijamin sebesar batasan
Dokter Umum.
Penggantian Rp 10.000,- jika kesalahan dari peserta
14 hari
OK
Dijamin jika diagnosa berbeda
OK
OK
Semesteran OK
Rekening Karyawan No Rekening dan Bank sesuai dengan yang didaftarkan ke Allianz
60 hari OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai pengurang premi a. Pemegang Polis setuju untuk memperbarui Polis untuk periode 12 (dua belas) bulan berikutnya dan prem
perpanjangan dan dengan minimal premi Rp. 300.000.000 pada saat closing Keuntungan akan dihitung 3 bulan setelah tanggal berakhirnya Polis atau 3 bulan setelah tanggal pembarua
Standard
Sesuai panduan standar Reliance
12 (dua belas) bulan berikutnya dan premi pembaruan sudah dibayar lunas. b. Pembagian
lis atau 3 bulan setelah tanggal pembaruan polis, mana yang paling akhir.
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions
5 Masa tunggu :
- Untuk penyakit (Pre-existing) dan specified illness Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta
(peserta lama & peserta baru) dan untuk seluruh benefit
Backdated 60 days
Toleransi endorsement untuk penambahan dan
9 pengurangan peserta (automatic addition &
deletion)
Untuk klaim yang terjadi pada saat backdate tetap dapat
diproses oleh asuransi
Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement 120 hari kalender sejak tanggal selesai
14 perawatan/tanggal perawatan / tanggal kwitansi
jika polis sudah berakhir pengobatan.
20 Masa pemulihan
Toleransi kamar karena penuh atau tidak tersedia Dijamin, dengan toleransi 100 ribu (mana yang lebih
21 rendah) tanpa batasan hari (selama perawatan)
26 Hotline Service dari asuransi 24 Jam, Peserta dapat menghubungi nomor hotline
- Penyewaan Alat
7 Pembelian Obat-obatan
Menjamin resep obat iter
Jika dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk Tetap dijaminkan di limit test diagnostik & pemeriksaan
9 menegakan diagnosa tertentu namun hasilnya laboratorium
negatif
Imunisasi Dasar ( dengan demam atau tanpa Dijamin untuk anak usia 0 - 5 tahun meliputi BCG, DPT,
11 Polio, Hepatitis B dan Campak, thypoid, termasuk
demam)
booster
Penjaminan Manual Bila Peserta belum menerima Tetap dapat diberikan oleh asuransi
1
kartu
Kelainan bawaan :
Kelainan medis dan kelainan fisik neo natal yang Jika kelainan tersebut ditemukan setelah bayi berusia 2
9
telah ada pada saat dilahirkan baik diketahui hari, maka bisa dijaminkan
maupun tidak diketahui
14 Hari
OK
OK
OK
Max 3 anak
30 hari
OK
OK
KONDISI ASURANSI
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari
yang belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) –
Klaim yang dibayarkan
30 hari
30 hari
OK
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
OK
OK
Pick Up By Broker
OK
OK
OK
OK
OK
OK
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
Tidak bisa
OK
OK
2 bulan
KONDISI ASURANSI
maka:
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
OK
1 x 24 jam
KONDISI ASURANSI
1 x 24 jam
OK
KONDISI ASURANSI
KONDISI ASURANSI
KONDISI ASURANSI
OK
OK
120 hari
Tidak dijamin
OK
OK
OK
Tidak dijamin
Tidak dijamin
Tidak dijamin
KONDISI ASURANSI
Hanya Thermometer
OK
OK
Tidak dijamin
Tidak dijamin
OK
KONDISI ASURANSI
OK
OK
OK
OK