COMISIÓN NACIONAL DE DEPORTE UNIVERSITARIO

Av. 27 de Febrero, Centro Olímpico Juan Pablo Duarte, Apartado Postal

1484,
Santo Domingo, D. N. Teléfonos (809) 540 4010 ext. 2161 y 6165;
Emails: universitario@ministeriodedeportes.gob.do y
juegosunivRD@gmail.com

JUEGOS UNIVERSITARIOS NACIONALES 2019

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN POR ATLETA TORNEO DE FUTSAL

Universidad:

Datos de la Universidad Teléfono Móvil

Director de Deporte:
Disciplina deportiva:
Email: Fax:Masculino Femenino
Nombre completo del atleta estudiante Foto

Matrícula Cédula Carrera

Emails Teléfonos Período Académico

Dirección

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Tipo de sangre

Contacto en caso de emergencia Teléfono

Control de documentos aportados:

1. Hoja de selección de materias 4. Copia de cédula de identidad
2. Copia recibo de inscripción 5. Copia pasaporte
3. Record de notas actualizado
* Es indispensable anexar a este formulario de inscripción los documentos descritos en el punto 2 y 3. El Comité Organizador de los Juegos
Universitario NO recibirá los formularios incompletos, sin los anexos obligatorios y sin estar debidamente firmados y sellados por el atleta
estudiante, el Director de Deporte y el Departamento de Registro de la universidad.

______________________________
Firma del Atleta-estudiante universitario

Nota: Quien suscribe declara bajo la fe de juramento, que los datos contenidos en el presente documento se
corresponden a la verdad absoluta, por lo que se hace responsable de las informaciones ofrecidas ante la Comisión
Nacional de Deporte Universitario y el Comité Organizador de los Juegos Universitario ´2017.

**El Atleta-estudiante firmante, descarga de toda responsabilidad a la Comisión Nacional de Deporte Universitario y al
Comité Organizador del torneo por cualquier accidente o incidente que pudiere ocasionarle algún tipo daño físico o
lesión.