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Asma Bronchiale

Asma Bronchiale
Asma bronchiale: definizione

• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione
bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in
seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della
funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione
irreversibile delle vie aeree.
Asma Bronchiale

• Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in


particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e
rimodellamento delle vie aeree.

• Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione


toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al
grado della sua percezione da parte del paziente.
Asma bronchiale: definizione

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree


caratterizzata da:

• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di


costrizione toracica
Asma Bronchiale

• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo


trattamento farmacologico)

• Iperreattività bronchiale

• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e


rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione

• La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in


genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale,
ma queste possono essere percepite in modo diverso da
diversi individui o nelle diverse fasi della malattia
Asma Bronchiale

• La relazione tra infiammazione e conseguenze


fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche
e funzionali dell’asma, non è stretta, e ciò ha
conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e
nelle scelte terapeutiche
Asma bronchiale: epidemiologia

• L’asma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo ed è pertanto una delle
patologie più diffuse

• L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a


nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione
Asma Bronchiale

• La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e


della reattività bronchiale

• La variazione geografica è simile per bambini e adulti

• In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto


a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella
popolazione infantile sia negli adulti
Asma Bronchiale Epidemiologia asma Italia 2009
Asthma : a syndrome composed of heterogeneus
diseases

L’asma non è una singola malattia ma piuttosto una serie di


diverse e complesse malattie, con ampie aree di
sovrapposizione, o fenotipi, ognuno definito da una particolare
interazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali
Asma Bronchiale

Borish Ann Allergy Asthma Immunol 2008 ; 101 : 1 – 9


Asma: Fattori di rischio

• Fattori individuali: predispongono


l’individuo all’asma

• Fattori ambientali:
Asma Bronchiale

– influenzano la possibilità di sviluppare asma


in oggetti predisposti
– scatenano le riacutizzazioni e/o causano la
persistenza dei sintomi
Asma: Fattori di rischio

Fattori individuali Fattori ambientali

Maggiori Maggiori
Predisposizione genetica Allergeni
Atopia Sensibilizzanti professionali
Iperreattività bronchiale Fumo di tabacco
Asma Bronchiale

Inquinamento atmosferico
Minori Infezioni delle vie respiratorie
Sesso
Etnia Minori
Obesità
Fattori socio-economici
Dimensioni del nucleo familiare
Abitudini alimentari e farmaci
Stile di vita prevalente
in ambienti interni
Stress e fattori psico-sociali
Fattori di rischio: allergeni

Allergeni domestici
1. comuni:
acari e animali a pelo (cane e gatto)
2. meno comuni:
animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)
Scarafaggi
miceti
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Allergeni degli ambienti esterni


piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed
arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
altri animali (cavallo)
miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma


Asma Bronchiale Alimenti ed allergeni
Fattori di rischio: altri fattori esterni

Inquinamento atmosferico
inquinanti gassosi
particolato
Inquinanti di uso professionale e ambientale
Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro
Asma Bronchiale

Allergeni
Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray
domestici, il cloro delle piscine etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003; Voisin ERJ 2010,
Bernard Pediatrics 2009 )
Fumo attivo e passivo
Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne)
Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008)

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la


gravità dell’asma
Fattori di rischio: altri fattori
Obesità
maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007), correlata al
BMI (Hjellvik, ERJ 2010)

negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con
possibile ridotta risposta ai corticosteroidi (Camargo, Curr Med Res Opin, 2010)

asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni


Asma Bronchiale

(Sutherland, AJRCCM 2008)

l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici


(Marcon, JACI 2009)

Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009)

Alimentazione e Farmaci
Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono
stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma
Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in
età infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)
È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta
il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)
E’ stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert
CRJ 2009, Hughes CEI 2009 )
Fattori di rischio: altri fattori

Infezioni virali
Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella
primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di
sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008).
In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni
nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo
Asma Bronchiale

sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,


E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata
suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti
già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.)

Variazioni climatiche
possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia
nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi,
Clin Exper Allergy 2008)

Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI 2009 )
Fattori di rischio: patologie del naso

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite


La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma
Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree
Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata
Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica (Ciprandi 2009)
Asma Bronchiale
Asma Bronchiale ASMA: patogenesi
DIAGNOSI ASMA

• Anamnesi ed insieme dei sintomi


• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria
Asma Bronchiale

– Spirometria
– Test di reversibilità
– Test di provocazione bronchiale aspecifico
• Indagini per identificare i fattori di rischio
• Altre indagini
DIAGNOSI ASMA: SINTOMI

• Principali sintomi asmatici


– Dispnea accessionale e/o variabile
– Respiro sibilante
– Tosse con scarso espettorato chiaro
Asma Bronchiale

– Sensazione di costrizione toracica


• In relazione a fattori scatenanti noti

• Fattori di rischio
– Atopia
– Familiarità
DIAGNOSI ASMA: spirometria

• La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione


al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia
e l’andamento della malattia.
• La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco
Asma Bronchiale

specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non


consente di valutare la gravità dell’ostruzione
• La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FENO)
consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia
nell’adulto che nel bambino
• La spirometria è un buon predittore della prognosi
e in particolare della remissione di asma a distanza di anni
Asma Bronchiale DIAGNOSI ASMA: spirometria
Asma Bronchiale DIAGNOSI ASMA: spirometria
Diagnosi di asma nell’adulto: test di reversibilità

Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi


successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la
spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC
>12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta
positiva.
Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata
Asma Bronchiale

anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo


Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.
Il test in molti soggetti con asma può essere negativo,
particolarmente in quelli già in trattamento.
Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO,
ma aumenta la probabilità diagnostica.

ERS / ATS Task Force. ERJ 2005


Diagnosi di asma nell’adulto: test di stimolazione
aspecifica con metacolina
• Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti
collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della
reattività bronchiale
• Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con
spirometria normale e sintomi simili all’asma
• Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto
Asma Bronchiale

maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)


70 70
ΔFEV1% ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µg
60 60 PD20FEV1= 49 µg
50 50
PD30FEV1= 92 µg

40 40

30 30

20 20

10 10

40 120 240 400 800 1600 3200 40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina) Dose (µg di metacolina)

Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto
normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.
Flow-chart asma bronchiale

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, Sospetto clinico


intolleranza allo sforzo di Asma

Spirometria

Test di
no Sindrome ostruttiva?
Asma Bronchiale

broncostimolazione

Diagnosi Iperreattività Test di reversibilità


alternative no
bronchiale?
all’Asma
sì Trattamento ex
Ostruzione adiuvantibus 4-6
sì reversibile? no
settimane
no

Diagnosi alternative
Diagnosi di all’Asma

Asma
Diagnosi di asma
Indagini per identificare i fattori di rischio

• Valutazione allergologica approfondita.


– Skin prick test come indagine di
primo livello utilizzando estratti
allergenici standardizzati.
– Il dosaggio delle IgE specifiche
sieriche è un esame di secondo
Asma Bronchiale

livello.
• Valutazione della presenza di rinite o
rinosinusite.
• Valutazione della presenza di reflusso
gastro-esofageo.
• Valutazione sulla presenza di
intolleranza ad aspirina, conservanti
alimentari e rischi professionali
Diagnostica allergologica: punti chiave

• Valutazione anamnestica approfondita


• Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando
estratti allergenici standardizzati
• Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di
Asma Bronchiale

secondo livello
• Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi
a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma
professionale o dell’asma indotta da aspirina.
• Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza
di rinite allergica
Asma Bronchiale Criteri di gravità dell’asma
Controllo dell’asma

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA


CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE NON CONTROLLATO
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana

Limitazione delle attività Nessuna Qualche


Asma Bronchiale

Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche


3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
Necessità di farmaco al Nessuna (<2/settimana) >2/settimana
controllato
bisogno

Funzione polmonare (PEF o Normale <80% del predetto o


FEV1) § del personal best (se
noto)

Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per
assicurarsi che esso sia adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
Terapia farmacologica dell’asma

Farmaci per il controllo Farmaci per il sollievo dei


dell’asma sintomi
• ß2-agonisti inalatori a rapida azione
Glucocorticosteroidi inalatori
ICS + ß2-agonisti a lunga durata • Glucocorticosteroidi sistemici
Asma Bronchiale

d’azione
Antagonisti recettoriali dei
leucotrieni
In sottogruppi
Anti-IgE (omalizumab)
Glucocorticosteroidi orali
Metilxantine a lento rilascio
Cromoni
Terapia farmacologica dell’asma

Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il


controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni
livello di gravità

• I corticosteroidi inalatori:
– Riducono la mortalità per asma
Asma Bronchiale

– Prevengono le riacutizzazioni
– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di
farmaco d’emergenza
– Migliorano la funzione polmonare
– Riducono l’infiammazione bronchiale, anche
se non ci sono evidenze che modifichino la
storia naturale dell’asma
Educazione del paziente

Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado


di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti

La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e


operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti
Asma Bronchiale

L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di


tenere sotto controllo la propria asma

Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di


strumenti cartacei, video, informatici e pratici

Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti i


pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a
seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente
Educazione del paziente: informazioni rilevanti

• Informazioni sulla natura della malattia


• Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori
di rischio di aggravamento
• Informazioni sulle opzioni terapeutiche
Asma Bronchiale

• Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette


modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti
collaterali di tutti i farmaci)
• Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della
malattia
Educazione del paziente: informazioni rilevanti

• Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi


chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità, tabagismo)
e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni,
condizioni climatiche)
• Riconoscimento dei sintomi
Asma Bronchiale

• Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario


giornaliero)
• Gestione dell’attacco d’asma
• Come e quando richiedere l’intervento medico
• Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile
• Visite mediche periodiche programmate e verifica delle modalità di
assunzione delle terapie