GUÍA DE VALORACIÓN PACIENTE HOSPITALARIO

ENREVISTA A PACIENTE REGISTRO DE PROBLEMAS (PATRONES)

I. VALORACIÓN

PACIENTE: ____________________________________________________________
DIRECCIÓN:___________________________________________________________
MOLESTIA PRINCIPAL:
- __________________________________________________________
- __________________________________________________________
- __________________________________________________________
HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD: _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________
HISTORIA PASADA:
Enfermedades principales, operaciones, y hospitalización (incluye fechas)___________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tratamiento:____________________________________________________________
Medicación:____________________________________________________________
ALERGIAS:___________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR:
Enfermedades
hereditarias:____________________________________________________________
Miembros de la familia en el hogar (nombres, edad, salud, ocupación):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CAMBIOS EN LA RUTINA FAMILIAR: Empleo, relaciones, metas, valores:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
1. HISTORIA PSICOLÓGICA:
- Estado presente: Alerta ( ) confuso ( ) Olvidadizo ( ) Desorientado ( )
Letárgico ( ) Cometarios:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. COMPORTAMIENTO PRESENTE:
Cooperativo ( ) Ansioso ( ) Depresión ( ) Demandante ( ) Letárgico ( )
Retraído ( ) Quejoso ( )
Comentario:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. MEDIO AMBIENTE (hogar)
Espacio adecuado ( ) Limpieza ( ) riesgos en seguridad ( )
comentarios:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. ESTADO ECONÓMICO
Preocupación de la familia acerca de los ingresos:
______________________________________________________________________
Trabajo presente________________________________________________________
Educación:_____________________________________________________________
Reacción emocional:______________________________________________________
Comentarios:___________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. REACCIONES EMOCIONALES
Ha habido cambios considerables en si vida el año pasado. Aparte de su enfermedad/ condición?
No ( ) Si ( )
Describa:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cuando Ud tiene problemas o stress, en su vida, cómo lo resuelve usualmente? _____________________
_____________________________________________________________________________________
Estar en el hospital es preocupante para muchas personas, hay alguna cosa que nosotros podamos hacer
para que esto se haga más fácil: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. VALORES / CREENCIAS
Considera UD. La religión/ espiritualidad importantes en su vida? Si ( ) No ( )
Le gustaría ver al sacerdote/ pastor. : Si ( ) No ( )___________________________

7. AUTO PERCEPCIÓN / AUTO CONCEPTO:

Las siguientes preguntas son personales, conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado
Su enfermedad causó cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ha afectado esto emocionalmente a UD: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ha causado cambios en el modo que UD. Siente acerca de UD. Mismo o su cuerpo: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

8. ROL / RELACIONES
¿Quién le ayuda a sobrellevar los problemas/ situaciones? _____________________________________
____________________________________________________________________________________
Esa persona es disponible a Ud. Ahora? Si ( ) No ( )
¿Con quién vive Ud.?__________________________________________________________________
¿Quiénes son los miembros de su familia que aportan económicamente?__________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Cómo siente su familia a cerca de su enfermedad?____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Están experimentando alguna dificultad en su familia como resultado de su enfermedad? Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Reciben alguna visita en su hogar para ayudar? Si ( ) No ( )
¿Quién? ___________________________________ ¿A menudo? _______________________________
 9. CONOCIMIENTOS/ PERCEPCIÓN
Dificultad para oír: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Usa algún tipo de ayuda: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Cuál fue la última vez que controló sus ojos?_______________________________________________
¿Usa lentes? Si ( ) No ( ) tipo: __________________________________________________________
Ha experimentado algún cambio en su memoria últimamente: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tiene dificultad en aprender nuevas cosas: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Cuál es el modo más fácil para prender nuevas cosas? ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ha experimentado regularmente dolor o disconfort: Si ( ) No ( )
Describa/ cuidados: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
10. ACTIVIDAD / EJERCICIO
Cuál es su ocupación?_________________________________________________________________
Tiene suficiente energía para sus actividades diarias, quiere hacerlas: Trabajo, recreación, preparación de
alimentos: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Hace usted suficiente ejercicio: Si ( ) No ( )
¿Qué ejercicio hace usted habitualmente? Cuanto? ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Por cada una de las siguientes actividades marca SI, si UD. Mismo se considera independiente, necesita
silencia o es incapaz de hacerlo: Si no es UD. Independiente por favor explique:

independiente Necesita asistencia incapacitado

Baño tina/ ducha
Vestirse
Comer
Usar el baño
Movilizarse de la silla a
cama

hospital casa
Muletas
Silla de ruedas
otros
11. DESCANSO / SUEÑO
Tiene usted alguna dificultad relacionada con el sueño? Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Hace usted alguna cosa para ayudarse a dormir? Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

12. SEXUALIDAD Y RPRODUCCIÓN

Alguna persona tiene preocupación acerca de su tratamiento; puede afectar su relación sexual, esto le
preocupa a Ud. Si ( ) No ( )
(Solo para mujeres)
Hay alguna posibilidad que podría llegar al embarazo? Si ( ) No ( )
 13. RESPIRATORIO
Tipo de respiración: ____________ Describa:________________________________
Disnea ( ) Fumador ( ) Tos ( ) Esputo ( ) características:___________________
____________________________________________________________________

14. CIRCULATORIO
Ritmo cardiaco: Regular ( ) Irregular ( ) edema lobular ( ), Dolor toráxico ( )
Dolor de piernas ( ) adormecimiento de piernas ( ) cianosis ( ) Petequias ( )
Se ha caído recientemente: Si ( ) No ( )

15. NUTRICIÓN METABÓLICA

Sigue Usted una dieta especial: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Usted perdió peso, durante el año pasado: Si ( ) No ( ) Cantidad:_______
Ganó peso: Si ( ) No ( ) Cantidad:_______
Cualquier cambio en su apetito o sed: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

16. ELIMINACIONES
Cualquier cambio o dificultad en sus hábitos intestinales: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tiene diarrea o constipación a menudo? Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Usted usa laxantes u otros medios de ayuda para regular: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ha experimentado usted cualquier cambio o dificultad con la eliminación urinaria: Si ( ) No ( )
Describa: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

17. INTEGRIDAD DE LA PIEL

Tipo de piel ______________________ lesiones:________________________________
Describir: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
18. PERCEPCIÓN DE LA SALUD Y MODELO DE CUIDADO
A quien deberíamos llamar en caso de emergencia? ___________________________________________
Teléfono:_______________ Dirección:_____________________________________________________
¿Qué causó su hospitalización:____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ha estado antes hospitalizado? Si ( ) No ( )
Porqué: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Cómo es su estado general de salud? Bueno ( ) malo ( ) Pobre ( )
Porqué: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tiene usted algún problema crónico: Si ( ) No ( )
¿Cuáles son las cosas principales que usted hace para conservar su salud? _________________________
_____________________________________________________________________________________
Fuma: Si ( ) No ( ) cuantos_________
Usa alcohol: Si ( ) No ( ) cuantos_________
Usa drogas: ___________________________________________________________________________

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DE SALUD Y DEL CLIENTE:

Admitido a: ____________________________ de ____________________- fecha:_________________
Talla:________________ Peso:__________________ respiración:___________ Presión arterial :______
Temperatura:_______ Pulso:___________ orientado (a): _____________________________________
Horario de comidas:____________________________________________________________________
Menú:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Teléfono:________ - Nº de cama:__________ Horas de visita:___________ Fuma:__________
dentadura ________________________

19. HISTORIA DE MEDICACIÓN

nombre dosis frecuencia Ultima fecha Propósito/
tomada problema

20. APARIENCIA GENERAL (tamaño, postura, movilidad,

expresión, estado mental, orientación)
- CABEZA Y CUELLO
Cráneo:__________________________________________________________________________
Cara:____________________________________________________________________________
Ojos:____________________________________________________________________________
Nariz:___________________________________________________________________________
Boca:____________________________________________________________________________
Oídos:____________________________________________________________________________
- NEUROLÓGICO: ( posición, balance, locomoción, desórdenes del habla)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________
- MUSCULO ESQUELÉTICO ( atrofia, hinchazón, edema, extremidades, aparato ortopédico)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
21. VALORACIÓN DE RIESGO PARA ULCERA DE
DECUBITO
Condiciones Condiciones Actividad Movilidad Incontinencia
físicas mentales
4 bueno 4 alerta 4 ambulatorio 4 total 4 no
3 regular 3 retraigo 3 débil/ ayuda 3 limitado/ parcial 3 ocasional
2 pobre 2 confuso 2 Silla 2 Limitado/ 2 usual/ orina
completo
1 malo 1 estupor/ no 1 cama 1 inmovilidad 1 Orina/ heces
responde