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CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari

Modulo didattico 1

La nuova classificazione
delle malattie parodontali
e peri-implantari
The new classification of periodontal and peri-implant diseases

1. Le classificazioni precedenti Giorgio Pagni


Odontoiatra, professore a contratto Università degli Studi di Milano, specialista in
2. L’importanza delle classificazioni Parodontologia e Medicina orale University of Michigan. Diplomato dell’American Board of
3. La nuova classificazione Periodontology. Socio attivo della Società Italiana di Parodontologia. Co-fondatore ANDI
Firenze Giovani. Autore di pubblicazioni su giornali indicizzati peer-reviewed (H-Factor: 8) e
3.a Gruppo 1 - Salute parodontale, malattie e di alcuni capitoli di libri di testo e atlanti di parodontologia.
condizioni patologiche gengivali Co-fondatore di iPerio, team che si occupa di ricerca ed educazione.

3.b Gruppo 2 - Parodontiti


Eleonora Rossi
3.c Gruppo 3 - Altre condizioni patologiche che Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria con lode presso l’Università degli Studi di Milano
colpiscono il parodonto nel 2016. Professore a contratto per l’insegnamento di Discipline Odontostomatologiche
3ca. Malattie sistemiche o condizioni patologiche che presso l’Università degli Studi di Milano. Esercita la libera professione in Piemonte.

colpiscono i tessuti di supporto parodontali


Federico Ausenda
3cb.Ascessi parodontali e lesioni endo-parodontali Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Firenze.
3cc. Deformità e condizioni mucogengivali “Certificate of Advanced Education” in parodontologia e “Master of Science” in dental
research presso la Tufts University School of Dental Medicine (TUSDM) di Boston. ITI
3cd. Forze occlusali traumatiche
Scholar presso Ospedale George Eastman a Roma. Tutor nel Reparto di Parodontologia
3ce. Fattori correlati al dente o alle protesi dell’Università degli Studi di Milano (Direttore: Prof. Giulio Rasperini). Visiting assistant
3.d. Gruppo 4 - Malattie e condizioni patologiche professor postgraduate Department of Periodontology TUSDM. Socio certificato della
Società Italiana di Parodontologia. Tutor SIdP Giovani.
peri-implantari
3da. Salute peri-implantare Giulio Rasperini
3db. Mucosite peri-implantare Odontoiatra e specialista in Ortognatodonzia. Socio attivo della Società Italiana di
3dc. Peri-implantite Parodontologia e dell'European Academy of Esthetic Dentistry. Autore di numerose
pubblicazioni scientifiche internazionali. Vincitore di alcuni premi per la ricerca. Professore
3dd. Mancanza di tessuti molli o duri peri-implantari associato di Parodontologia presso l’Università degli Studi di Milano. Adjunct associate
4. Conclusione professor presso la University of Michigan. Co-fondatore di iPerio, team che si occupa
di ricerca ed educazione, in cui insegna la propria filosofia di trattamento e i concetti
5. Bibliografia dell’odontoiatria di oggi.

Corrispondenza:
giorgio.pagni@gmail.com

PAROLE CHIAVE KEY WORDS


n parodontite n malattia parodontale n gengivite n periodontitis n periodontal disease n gingivitis
n salute parodontale n salute gengivale n difetti mucogengivali n periodontal health n gingival health n mucogingival defects
n recessioni gengivali n impianti dentali n perimucosite n gingival recessions n dental implants n perimucositis
n peri-implantite n periomedicina n peri-implantitis n periomedicine

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opo quasi vent’anni dalla produzione della precedente B. Parodontite giovanile localizzata (Localized Juvenile Pe-
classificazione delle malattie parodontali, è stata ora riodontitis, LJP)
presentata una nuova classificazione che sostituirà la C. Parodontite giovanile generalizzata
precedente e modificherà il modo in cui verrà studiato II. Parodontite dell’adulto
e trattato questo complesso di malattie orali. III. Gengivo-parodontite ulcero-necrotica
In questo modulo verranno discusse le principali innovazioni, i IV. Parodontite refrattaria
cambiamenti e i motivi delle scelte fatte nella Consensus Con-
ference alla luce delle moderne evidenze scientifiche. 1989
La nuova classificazione delle malattie parodontali nasce dall’im- La classificazione del 1989 introdusse una nuova nomencla-
pegno congiunto delle due principali organizzazioni di parodonto- tura e distinse:
logia mondiali: l’European Federation of Periodontology (EFP), la n Parodontiti a esordio precoce
federazione che consocia le società nazionali dell’Europa e dei A. Parodontite prepuberale
Paesi limitrofi, e l’American Accademy of Periodontology (AAP). 1. localizzata
Nel novembre 2017, un gruppo di esperti delle due organizzazio- 2. generalizzata
ni si è incontrato a Chicago. Gli organizzatori principali dell’incon- B. Parodontite giovanile
tro sono stati: J.G. Caton, G. Armitage, T. Berglundh, I.L. Chap- 1. localizzata
ple, S. Jepsen, K.S. Kornman, B.L. Mealey, P.N. Papapanou, M. 2. generalizzata
Sanz e M.S. Tonetti, ma la conferenza ha incluso un vasto nume- C. Parodontite giovanile rapidamente progressiva
ro di esperti nei quattro principali gruppi in cui sono state classi- n Parodontite dell’adulto
ficate le malattie parodontali e peri-implantari tra cui molti italia- n Parodontite ulcero-necrotica
ni: P. Cortellini, M. de Sanctis, C. Ercoli, R. Farina, F. Graziani, C. n Parodontite refrattaria
Tomasi e L. Trombelli, oltre al chairman M.S. Tonetti. n Parodontite associata a malattie sistemiche
Il frutto del confronto delle opinioni di questi esperti è stato sot-
toposto a revisione per alcuni mesi prima di arrivare alla classifi- 1989 Classificazione di Suzuki
cazione che verrà qui discussa. La classificazione è stata pub- Nella ricerca di pattern differenziali di manifestazioni clinica-
blicata in maniera congiunta nel giugno 2018 in un volume sup- mente dissimili della parodontite, nel 1989 Suzuki delineò le
plementare delle pubblicazioni delle due organizzazioni: il Jour- seguenti forme di malattia gengivale e parodontale25:
nal of Clinical Periodontology1-23 e il Journal of Periodontology. n Malattie gengivali
Gengivite indotta da placca
Gengivite acuta necrotizzante ulcerativa
1. Le classificazioni precedenti Gengivite influenzata da ormoni steroidei
È bene ricordare che la presente classificazione costituisce l’evo- Ipertrofia gengivale indotta da medicinali
luzione di precedenti lavori che in diverse epoche avevano tentato Altre forme di gengivite
di delineare le caratteristiche distintive delle diverse malattie24. n Malattie parodontali
Parodontite dell’adulto
1977 Parodontite rapidamente progressiva: tipo A
Nel 1977 era riconosciuta l’esistenza di due tipi di malattia pa- Parodontite rapidamente progressiva: tipo B
rodontale: Parodontite giovanile
I. Parodontite giovanile Parodontite post-giovanile
II. Parodontite cronica marginale Parodontite pre-puberale
Questa classificazione è stata adottata da molti clinici, pur
1986 non essendo frutto di Consensus nazionali o internazionali.
Nel 1986 ci fu un tentativo di modificare la classificazione per
includere diverse presentazioni della malattia che sembrava 1999
non potessero essere riunite sotto lo stesso nome. In questa L’International Workshop del 1999 compì un maggiore sforzo
classificazione furono distinte: rispetto al 1989 nel classificare con completezza le malattie
I. Parodontite giovanile gengivali e parodontali, suddividendole in otto Gruppi26,27. In
A. Prepuberale questa classificazione appaiono per la prima volta le malattie

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gengivali (Gruppo I), la parodontite dell’adulto viene rinominata presenza di 2 o più denti che dimostrino perdita di attacco cli-
parodontite cronica e le parodontiti a esordio precoce vengono nico interprossimale longitudinale ≥3 mm; in situazioni in cui
rinominate parodontiti aggressive eliminando il concetto di età non siano disponibili misurazioni dell’attacco clinico in maniera
dalla determinazione del tipo di malattia; viene inoltre elimina- consecutiva, può essere usata in sostituzione la perdita di os-
to il termine di parodontite refrattaria. so longitudinale radiografica ≥2 mm su due o più denti.
In maniera sintetica vengono distinte:
n Malattie gengivali 2008
A. indotte da placca Nel 2008 il Gruppo D del 6° European Workshop on Periodon-
B. non indotte da placca tology riconobbe che la mucosite peri-implantare e la peri-im-
n Parodontite cronica (lieve: 1-2 mm CAL; moderata: 3-4 mm plantite sono malattie infettive; che la mucosite peri-implantare
CAL; severa: >5 mm CAL) descrive una lesione infiammatoria della mucosa mentre la pe-
A. localizzata ri-implantite colpisce anche l’osso di supporto29. Al 2008 tutta-
B. generalizzata (>30% dei siti coinvolti) via non era ancora stata scelta una soglia di perdita di attacco
n Parodontite aggressiva (lieve: 1-2 mm CAL; moderata: 3-4 mm sopra la quale si dovesse riconoscere la presenza di peri-im-
CAL; severa: >5 mm CAL) plantite, perciò studi con diverse definizioni della malattia ripor-
A. localizzata tavano quadri molto diversi della sua prevalenza30-32.
B. generalizzata (>30% dei siti coinvolti) Uno dei problemi della classificazione del 1999 della parodon-
n Parodontite come manifestazione di malattie sistemiche tite cronica e aggressiva era che la diagnosi e la valutazio-
A. associata a disordini ematici ne di severità ed estensione della malattia erano relative al-
B. associata a disordini genetici la perdita di attacco clinico, misura certamente di altissimo
C. non altrimenti specificata valore ma tuttavia non documentata in maniera standardiz-
n Parodontiti ulcero-necrotiche zata dalla maggior parte dei clinici anche di altissimo livello
A. Gengivite ulcero-necrotica che evidentemente non ne sentivano la necessità.
B. Parodontite ulcero-necrotica È infatti vero che la perdita di attacco documenta la storia della
n Ascessi del parodonto malattia parodontale, mentre, per quanto riguarda lo stato di at-
A. Ascesso gengivale tività della malattia, altri valori, tra cui in primo luogo la profon-
B. Ascesso parodontale dità di sondaggio, risultano maggiormente importanti per il cli-
C. Ascesso pericoronale nico nel tentativo di combattere la progressione della malattia.
n Parodontiti associate a lesioni endodontiche
A. Lesione combinata endodonto-parodontale 2014
n Condizioni patologiche di sviluppo o acquisite Per rendere più pratica la diagnosi della parodontite cronica e
A. Fattori localizzati del dente che modificano o predispongono della parodontite aggressiva, nel 2014 l’American Academy of
alle malattie gengivali/parodontali Periodontology Board of Trustees incaricò una task force di svi-
B. Deformità e condizioni patologiche mucogengivali attorno ai denti luppare un’interpretazione clinica della classificazione del 1999.
C. Deformità e condizioni patologiche mucogengivali su selle
edentule 2015
D. Trauma occlusale Nel 2015 fu pertanto pubblicato un rapporto nel quale si defi-
niva che anche la profondità di sondaggio, la presenza di san-
2005 guinamento al sondaggio e la perdita ossea radiografica pote-
Nel 2005 il Gruppo C del 5° European Workshop in Periodon- vano essere usate per determinare la severità della parodon-
tology, sotto la guida di M.S. Tonetti e N. Claffey, stabilì i crite- tite. Inoltre, fu deciso di usare, per determinare l’estensione
ri per la definizione di un caso parodontale28. della malattia, la percentuale dei denti affetti dalla malattia pa-
La definizione a due livelli richiedeva che fossero presenti: rodontale invece della percentuale dei siti33.
n perdita di attacco clinico interprossimale ≥3 mm in 2 o più
denti non adiacenti;
n perdita di attacco clinico interprossimale ≥5 mm nel 30% o 2. L’importanza delle classificazioni
più dei denti presenti. Fu inoltre stabilito un criterio per la defi- Le classificazioni in medicina hanno un’importanza fondamen-
nizione di progressione della malattia parodontale: tale. Le classificazioni definiscono il linguaggio universale per co-

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municare tra colleghi, tra ricercatori, con i pazienti e con il pub- zione semplice magari da Porphyromonas gingivalis, ma in realtà
blico. Sentire oggi un medico odontoiatra parlare di “parodonti- conosciamo bene la complessa patogenesi della malattia pa-
te dell’adulto” farebbe sorridere come sentire una persona rife- rodontale che deriva da intricati rapporti tra gli agenti eziologi-
rirsi al macbook chiamandolo “calcolatore”. ci, le difese dell’ospite influenzate dalla genetica e dall’epigene-
Ma dietro a una nuova classificazione si nasconde molto di più. tica, e i fattori ambientali e comportamentali. La parodontite è
Una migliore classificazione facilita i rilievi epidemiologici sulla una malattia multifattoriale e a oggi non può essere diagnosti-
prevalenza della malattia in una popolazione. cata se non sulla base della sua manifestazione clinica.
Una buona classificazione deve rendere possibile la corretta de- Una malattia può essere poi sottoclassificata in base ad altre
terminazione della diagnosi e della prognosi, migliorando la co- caratteristiche: la severità, l’estensione, la rapidità di progres-
municazione con il paziente, divenendo perciò anche un mezzo sione, la presenza di biomarker specifici dell’attività della ma-
di educazione per il paziente stesso. Determinare una corretta lattia o in base a punteggi relativi al paziente.
diagnosi permette, inoltre, di implementare il giusto trattamento Per quanto riguarda severità, estensione, rapidità di progressio-
per quella determinata presentazione della malattia. Un esempio ne, fino a oggi la gravità della parodontite era definita come lie-
a questo proposito è comprendere quali gengiviti siano indotte ve, moderata o severa; l’estensione come localizzata o genera-
da placca, poiché il trattamento dovrà necessariamente inclu- lizzata; la rapidità di progressione come veloce (aggressiva) o
dere il raggiungimento e il mantenimento di una corretta igiene lenta (cronica). Era perciò possibile distinguere la parodontite
orale. Sono gengiviti indotte da placca le gengiviti ormonali (as- cronica generalizzata di grado severo dalla parodontite aggres-
sociate alla pubertà, al ciclo mestruale, gestazionali o associa- siva localizzata di grado moderato.
te al diabete mellito) e anche le gengiviti modificate da farmaci. I biomarker sono efficacemente utilizzati in medicina. La troponi-
Non sono invece indotte da placca, ad esempio, le gengiviti vi- na viene misurata a intervalli regolari quando si sospetta un in-
rali per le quali sarà sì giusto mantenere una sufficiente igiene farto cardiaco. Esiste un limite
orale, ma che passeranno solo una volta sconfitto il virus che inferiore di emoglobina glicata
aveva scatenato la malattia. Infine, le classificazioni hanno an- (HbA1c) in soggetti non diabe- La parodontite è una
che il compito di facilitare la ricerca sulla storia naturale della tici (20 mmol/mol), un limite malattia multifattoriale
malattia, sulla sua eziologia, sulla patogenesi e sulle strategie superiore in gravidanza (1o e e a oggi non può essere
terapeutiche. Si pensi, ad esempio, agli studi che hanno valu- 2o trimestre) (36 mmol/mol), diagnosticata se non
tato gli effetti dell’antibioticoterapia sistemica nelle parodontiti un limite oltre il quale è pos- sulla base della sua
croniche rispetto alle aggressive. sibile ipotizzare una diagnosi
manifestazione clinica
Per classificare una malattia e quindi darle un nome, è neces- di prediabete (39 mmol/mol),
sario trovare elementi che la caratterizzino rispetto ad altre ma- una diagnosi di diabete (48
lattie, rendendola diversa, unica. mmol/mol), e un obiettivo terapeutico primario (53 mmol/mol).
Per alcune malattie l’elemento eziologico è differenziante, così Nell’artrite reumatoide esiste una classificazione in cui parame-
come succede per l’Human Immunodeficiency Virus (HIV) e la tri clinici sono confrontati con i risultati dei test sierologici (ACPA)
malattia che questo causa: l’Acquired Immune Deficiency Sin- e concorrono a determinare un valore. Se il valore complessivo
drome (AIDS), o come succede per la gengivostomatite erpeti- è maggiore o uguale a 6/10, il paziente ha l’artrite reumatoide.
ca o l’herpes labiale. Un altro indice, il DAS28, determina invece lo stato di attività
L’eziologia può essere elemento differenziante anche di malat- dell’artrite reumatoide ed è calcolato considerando il numero di
tie più complesse, come la cardiopatia ischemica o l’artrite reu- articolazioni doloranti o gonfie, il punteggio dell’indice di Ritchie,
matoide. Alcune condizioni, invece, sono meglio definite dalla lo- il risultato di test sierologici (indice di sedimentazione eritroci-
ro patogenesi, come ad esempio l’infarto cardiaco, la cui ezio- taria e proteina C reattiva) e il punteggio di autovalutazione del
logia può essere diversa o multifattoriale, ma che viene diagno- paziente sullo stato globale di salute.
sticato appunto per la patogenesi che ha determinato l’instau- Abbiamo sufficiente evidenza per poter applicare lo studio dei
rarsi della malattia. Altre malattie sono, invece, descritte in re- biomarker alla stadiazione della gengivite. In presenza di Sostan-
lazione alla manifestazione clinica. Sono esempi di questo ulti- za P, i livelli di placca riscontrati attorno ai denti sono quelli as-
mo gruppo l’insufficienza renale cronica, la broncopneumopa- sociati a salute gengivale e la gengiva è sana. Con i primi segni
tia cronica ostruttiva (BPCO o COPD, Chronic Obstructive Pulmo- di accumulo di placca comincia la produzione di IL-β, catepsina
nary), le gengiviti indotte da placca e la parodontite. G ed elastasi e la gengiva comincia a mostrare i primi segni di
Sarebbe bello poter considerare la parodontite come una infe- arrossamento. Proseguendo con l’accumulo della placca batte-

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rica, un accumulo più pesante è accompagnato dalla comparsa I due gruppi non differivano in termine di età, ma avevano ca-
del biomarker a-1 antitripsina e la gengivite è conclamata. Que- ratteristiche fenotipiche diverse, come diversi parametri clinici
ste informazioni, interessanti dal punto di vista didattico e del- di estensione e severità della malattia, diverse specie batteri-
la ricerca, trovano però scarso interesse pratico e terapeutico, che sottogengivali e una diversa risposta anticorpale sierica. I
vista la limitata complessità della gengivite indotta da placca. pazienti del secondo cluster avevano una malattia più estesa
La presenza di biomarker specifici dell’attività della malattia pa- e severa e più frequentemente erano maschi. I tratti determi-
rodontale è stata studiata a lungo. Alcuni di questi biomarker nanti della parodontite cronica e aggressiva secondo la classi-
sono misurabili nel fluido crevicolare (una sorta di essudato che ficazione del 1999, tuttavia, non avevano nessuna correlazio-
viene secreto nel margine crevicolare gengivale), oppure nella ne con l’uno o l’altro cluster. Questo significa che la distinzione
saliva. La ricerca in questo ambito sta avanzando a lenti passi, che è stata finora usata non è supportata dai dati di trascrit-
tuttavia non abbiamo ancora parametri differenzianti universal- tomica: la risposta cellulare dei pazienti affetti da parodontite
mente riconosciuti per distinguere tra forme diverse di malattia cronica non è diversa dalla risposta dei pazienti affetti da paro-
parodontale. Peraltro, una simile informazione difficilmente sa- dontite aggressiva, mentre esistono all’interno dei due gruppi
rebbe misurabile in un singolo biomarker, ma richiederebbe la pazienti assimilabili. Questi dati sembrerebbero quindi indiriz-
valutazione di un complesso di diversi biomarker. zare verso un diverso modo di differenziare i pazienti parodon-
Un piccolo inciso è necessario al riguardo degli esami geneti- tali. Tuttavia, l’evidenza in nostro possesso è insufficiente per
ci. Già dalla fine degli anni 90 del secolo scorso era stato no- poter consigliare l’uso di test genetici o trascrittomici, anche
tato che circa il 30% dei caucasici ha un’aumentata produzio- perché non abbiamo dati che supportino una diversa modalità
ne di interleuchina 1. Oltre alla IL-1, anche la prostaglandina-E2 di trattamento delle ipotetiche classi di pazienti.
(PGE 2) e le metalloproteinasi della matrice (MMPs) erano sta-
te associate a una più severa forma di parodontite. In partico-
lare, la presenza di due polimorfismi nel gene che codifica per 3. La nuova classificazione
l’IL-1 è stata correlata a una maggiore possibilità di avere una Tra le novità più interessanti della nuova classificazione sono
malattia parodontale più severa e una maggiore produzione di l’introduzione di salute parodontale e gengivale tra le categorie
proteina C reattiva. Essendo però la parodontite una malattia citate, l’eliminazione della distinzione tra parodontite aggressi-
multifattoriale, questa evidenza scientifica non ha mai potuto va e parodontite cronica, l’introduzione della stadiazione per de-
da sola spiegare le diverse manifestazioni della malattia paro- terminare la severità della parodontite e dei Gradi per ipotizza-
dontale, non essendo che uno dei tanti pezzi che possono con- re una stima della propensione del paziente alla perdita di at-
correre alla creazione del puzzle. tacco e l’inclusione nella classificazione delle malattie peri-im-
I polimorfismi possono aumentare o diminuire la produzione di plantari. È di interesse per molti ricercatori/clinici anche l’ab-
una proteina o aumentarne o ridurne il funzionamento. Altre va- bandono di alcuni termini finora usati comunemente, come ad
riazioni epigenetiche e post-trascrizionali possono modificare la esempio “ampiezza biologica”.
produzione di proteine. Perciò, oltre al potenziale polimorfismo La classificazione è stata discussa da 4 gruppi di lavoro sud-
genetico, sembra essere interessante lo studio della trascritto- divisi come segue:
mica, ossia della disciplina che studia l’insieme degli RNA mes- n Gruppo 1: Salute parodontale, malattie e condizioni patolo-
saggeri di una cellula (trascrittoma) nella sede della lesione. Da- giche gengivali
gli RNA messaggeri, attraverso il processo di traduzione, deri- n Gruppo 2: Parodontiti
vano le proteine. La trascrittomica studia perciò un processo n Gruppo 3: Altre condizioni patologiche che colpiscono il pa-
più a valle e più localizzato rispetto alla genetica. Un interes- rodonto
sante studio del 2014 ha valutato 241 biopsie di 120 casi di n Gruppo 4: Malattie e condizioni patologiche peri-implantari
parodontite. Utilizzando un sistema di raggruppamento dei dati Nella figura 1 vengono presentati la classificazione, i gruppi di ma-
trascrittomici adattato su modello, sono stati distinti due diffe- lattie e le malattie gengivali, parodontali e peri-implantari incluse.
renti gruppi di pazienti parodontali. Un primo gruppo di pazienti
ha dimostrato un caratteristico profilo di espressione proteica 3a. Gruppo 1 - Salute parodontale, malattie
correlato a un’aumentata proliferazione cellulare, mentre un se- e condizioni patologiche gengivali
condo gruppo ha dimostrato un caratteristico profilo di espres- Il concetto di salute o, per meglio dire, la definizione di salute pa-
sione proteica correlato a un’aumentata attivazione linfocitaria rodontale e gengivale non è così semplice come sembra. La sa-
e risposta a proteine malpiegate (risposta di stress cellulare). lute è uno “stato di benessere fisico e di armonico equilibrio psi-

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Classificazione delle malattie e delle condizioni patologiche parodontali (2017)
Malattie e condizioni patologiche parodontali

Salute parodontale, malattie Parodontiti Altre condizioni patologiche che


e condizioni patologiche gengivali colpiscono il parodonto
Malattie
sistemiche
Malattie Parodontiti Ascessi Fattori
Gengiviti e condizioni
Salute gengivali non Malattie come parodontali Deformità Forze correlati
indotte da patologiche
parodontale indotte da parodontali Parodontite manifestazioni e lesioni e condizioni occlusali al dente
placca che colpiscono
e gengivale placca necrotizzanti di malattie endo-paro- mucogengivali traumatiche o alle
batterica i tessuti di
batterica sistemiche dontali protesi
supporto
parodontali

Malattie e condizioni patologiche peri-implantari


Mancanza di tessuti molli
Salute peri-implantare Mucosite post-implantare Peri-implantite
o duri peri-implantari

chico dell’organismo umano (e analogamente negli animali, con  1. Classificazione delle malattie e delle condizioni patologiche
riguardo alle condizioni fisiche), in quanto esente da malattie, da parodontali (2017)
imperfezioni e disturbi organici o funzionali” (Dizionario Treccani).
Sembra ovvio poter affermare che una persona sana sia una ve avere perdita di attacco clinico, non deve avere sondaggi su-
persona “normale”, priva di patologie. Questa affermazione ap- periori a 3 mm (a parte eventuali pseudotasche); è accettata la
parentemente discorda con i dati sulla prevalenza della gengivi- presenza di sanguinamento al sondaggio inferiore o uguale al
te che è spesso riportata approssimarsi al 99%34. Nella quasi 10%, e non deve avere perdita di osso radiografica.
totalità della popolazione possiamo rilevare zone con arrossa- Un paziente ha la gengivite quando presenta gli stessi parame-
mento gengivale e sanguinamento al sondaggio e, se esaminas- tri, ma ha un sanguinamento al sondaggio superiore al 10%. Un
simo al microscopio campioni gengivali prelevati in quelle sedi, paziente può essere definito sano anche se con parodonto ridot-
vedremmo un’infezione batterica accompagnata da infiltrato in- to. In questo caso avrà perdita di attacco clinico, ma non deve
fiammatorio più o meno accentuato. Questa situazione, se può avere sondaggi superiori a 3 mm (a parte eventuali pseudota-
essere considerata di “normalità”, può essere considerata an- sche); è accettata la presenza di sanguinamento al sondaggio
che di “salute”? Esiste una soglia di infiammazione nel nostro inferiore o uguale al 10%, e si può avere perdita di osso radio-
corpo che possiamo definire fisiologica e accettabile?
La situazione si complica ulteriormente quando valutiamo pa- Tabella 1 – Parametri della salute parodontale e della gengivite
zienti che hanno perso supporto osseo per motivi non parodon- Pazienti Parametri Salute Gengivite
tali (ad esempio, allungamento di corona clinica) o pazienti pa- Con parodonto Perdita di attacco clinico No No
rodontali trattati con successo. Quando può essere considera- intatto Sondaggi (no pseudotasche) ≤3 mm ≤3 mm
Sanguinamento al sondaggio <10% Sì (≥10%)
to “risanato” – e quindi “in salute” – un paziente parodontale? Perdita ossea radiografica No No
In poche parole, è evidente che debba essere delineata una
Non parodontali Perdita di attacco clinico No No
soglia e che il paziente “sano” è un paziente che “non ha gen- con parodonto Sondaggi (no pseudotasche) ≤3 mm ≤3 mm
givite”. Il paziente affetto da gengivite può essere a rischio di ridotto Sanguinamento al sondaggio <10% Sì (≥10%)
Perdita ossea radiografica Possibile Possibile
divenire un paziente con parodontite. Se viene tuttavia tratta-
NB. In condizioni in cui c’è trattamento ma non cura (artrite reumatoide, parodontite), i parametri post-trattamento
to con successo è possibile parlare di caso stabile di salute che definiscono stabilità/salute o gengivite possono differire rispetto ai parametri per salute/gengivite in pazienti
parodontale in un paziente parodontale. Se invece il paziente non-parodontali. La soglia per la salute clinica in un paziente parodontale trattato e stabile è ≤4 mm

continua a mostrare segni di infiammazione gengivale, dovremo Parodontali Perdita di attacco clinico Sì Sì
parlare di caso con infiammazione gengivale in un paziente pa- stabili Sondaggi (no pseudotasche) ≤4 mm (nessun ≤3 mm
sito ≥4 mm con
rodontale. Se infine il paziente sviluppa nuove lesioni parodon- BOP)
tali, si parlerà di caso instabile di parodontite ricorrente in un
paziente parodontale. Sanguinamento al sondaggio <10% Sì (≥10%)
Perdita ossea radiografica Possibile Possibile
Per essere definito completamente sano, un paziente non de-

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Tabella 2 – Malattie gengivali
1. Salute parodontale 3. Malattie gengivali non indotte da placca
A. Salute clinica su parodonto intatto A. Disordini genetici/di sviluppo
B. Salute clinica su parodonto ridotto i. Fibromatosi gengivale ereditaria*
i. Paziente con parodonto stabile B. Infezioni specifiche
ii. Paziente non parodontale i. Di origine batterica
(a) Neisseria gonorrhoeae
2. Gengivite – indotta da placca: parodonto intatto; parodonto ridotto in paziente (b) Treponema pallidum*
non-parodontale; parodonto ridotto in paziente parodontale trattato con successo (c) Mycobacterium tuberculosis*
A. Associata solo a biofilm batterico (d) Gengivite streptococcica
B. Mediata da fattori di rischio sistemici o locali ii. Di origine virale
i. Fattori di rischio sistemici (fattori modificanti) (a) Coxsackie (bocca-mani-piedi)*
(a) Fumo (b) Herpes simplex I e II (primario o ricorrente)*
(b) Iperglicemia (c) Varicella zoster (varicella e fuoco di Sant’Antonio -
(c) Fattori nutrizionali Trigeminale)*
(d) Agenti farmacologici (prescritti, non prescritti e ricreativi) (d) Molluscum contagiosum*
(e) Ormoni steroidei sessuali (e) Papilloma virus umano (papilloma squamoso; condiloma
(f) Pubertà acuminato; verruca semplice; iperplasia focale epiteliale)
(g) Ciclo mestruale iii. Di origine funginea
(h) Gravidanza (a) Candidosi
(i) Contraccettivi orali (b) Altre micosi, es. istoplasmosi, aspergillosi
(l) Disordini ematologici C. Condizioni patologiche infiammatorie e immunitarie
ii. Fattori di rischio locali (fattori predisponenti) i. Reazioni di ipersensibilità
(a) Fattori ritentivi di placca (es. margini incongrui) (a) Allergia da contatto*
(b) Secchezza delle fauci (b) Gengivite plasmacellulare*
iii. Ipertrofia gengivale influenzata da farmaci (c) Eritema multiforme*
ii. Malattie autoimmuni della pelle e delle membrane mucose
(a) Pemfigo volgare*
grafica. Un paziente con parodonto ridotto, ma non parodonta- (b) Pemfigoide*
(c) Lichen planus*
le può avere la gengivite; in questo caso troveremo un sangui- (d) Lupus eritematoso*
namento al sondaggio superiore al 10%. iii. Lesioni infiammatorie granulomatose (granulomatosi orofaciale)
La cosa si ripete in maniera simile, ma non uguale, nei pazienti (a) Morbo di Crhon*
(b) Sarcoidosi*
parodontali trattati. Questi sono considerati sani quando avran- D. Processi reattivi
no perdita di attacco clinico, non hanno sondaggi superiori a 4 i. Epulidi
(a) Epulide fibrosa
mm senza sanguinamento al sondaggio; è accettata la presen- (b) Granuloma fibroblastico calcificante
za di sanguinamento al sondaggio inferiore o uguale al 10%, (c) Epulide vascolare (granuloma piogenico)
e si può avere perdita di osso radiografica. È interessante che (d) Granuloma periferico a cellule giganti*
E. Neoplasmi
un sondaggio di 4 mm in un paziente trattato sia considerato i. Premaligni
accettabile in assenza di sanguinamento al sondaggio, men- (a) Leucoplachia
(b) Eritroplachia
tre un sondaggio di 4 mm con sanguinamento al sondag- ii. Maligni
gio nello stesso paziente sia da considerarsi una ricorrenza (a) Carcinoma squamo-cellulare*
della malattia. Il gruppo di lavoro non è stato unanime nella (b) Infiltrazione leucocitaria*
(c) Linfoma* (Hodgkin-Non-Hodgkin)
determinazione di questa soglia di 4 mm. È comprensibile F. Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche
che alcuni vedano nell’eliminazione totale di tutte le tasche i. Carenza di vitamine*
(a) Carenza di vitamina C (scorbuto)
l’obiettivo da raggiungere. Il consenso della maggioranza G. Lesioni traumatiche
ha sostenuto tuttavia che questo obiettivo fosse tanto dif- i. Trauma fisico/meccanico
ficilmente raggiungibile nel paziente parodontale da porta- (a) Cheratosi frizionale
(b) Ulcerazione gengivale indotta meccanicamente
re facilmente a un over-treatment, da cui la scelta di repu- (c) Lesione artificiosa (auto-inflitta)
tare accettabile la presenza di sondaggi di 4 mm in assen- ii. Bruciatura chimica (tossica)
iii. Insulto termico
za di sanguinamento (Tabella 1). (a) Bruciatura della gengiva
La gengivite è per la maggior parte indotta da placca batterica H. Pigmentazione gengivale
da sola o mediata da fattori sistemici o locali, oppure può es- i. Melanoplachia*
ii. Melanosi del fumatore
sere indotta da fattori genetici, essere frutto di infezioni speci- iii. Pigmentazione dovuta a medicinali (antimalarici, minociclina)
fiche, di condizioni infiammatorie e immuni, di processi reatti- iv. Tatuaggio d’amalgama
vi, neoplasmi, disordini metabolici o essere causata da lesioni Le condizioni patologiche segnate con * hanno implicazioni sistemiche o sono manifestazioni orali di patologie
sistemiche; chi cura la salute orale potrebbe essere coinvolto nella diagnosi e nel trattamento di queste patologie.
traumatiche. Ognuna di queste, assieme anche alle pigmenta-

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zioni gengivali, è descritta nella nuova classificazione (Tabella 2);
tuttavia in questo modulo ci si limiterà a trattare gli aspetti più Accedi alla piattaforma e-learning per seguire il VIDEO
rilevanti per la pratica clinica, mentre per quanto riguarda que- “La nuova classificazione della parodontite” all'interno del corso ECM
sti altri tipi di gengivite si rimanda agli articoli relativi.
n perdita di attacco vestibolare o orale maggiore di 3 mm con
3b. Gruppo 2 – Parodontiti sondaggi superiori ai 3 mm rilevabili in 2 o più denti.
Nella nuova classificazione le parodontiti sono distinte in tre sotto- In entrambi i casi la perdita di attacco osservata non deve
gruppi: le malattie parodontali necrotizzanti (Tabella 3), la parodon- essere imputabile a cause non parodontali come:
tite e le parodontiti come manifestazioni di malattie sistemiche. n recessioni gengivali di origine traumatica;
Il primo e l’ultimo gruppo non hanno subito variazioni sostanzia- n carie dentale che si estende nella zona cervicale del dente;
li rispetto alla precedente classificazione, perciò anche in que- n presenza di CAL (Clinical Attachment Level, livello clinico di
sto caso ci limiteremo a rimandare agli articoli relativi e focaliz- attacco) distale a un secondo molare associato a malposi-
zeremo l’attenzione sulla novità più importante di questa nuo- zione o estrazione di un terzo molare;
va classificazione: la parodontite. n lesione endodontica che drena attraverso il parodonto mar-
Tra tutte le forme di malattia parodontale questa è la forma ginale;
maggiormente rappresentata tanto che potremmo chiamarla n presenza di una frattura radicolare verticale.
parodontite propriamente detta. In questa nuova classificazio- Accertato che il paziente è un caso parodontale, si prosegue con
ne, questa malattia viene inoltre a perdere la sottoclassificazio- l’acquisizione dei dati (cartella parodontale, radiografie) che servi-
ne tra parodontite cronica e parodontite aggressiva. ranno per la determinazione della corretta diagnosi parodontale.
Abbiamo già discusso i motivi di questa decisione all’inizio del La malattia è sottoclassificata in base a severità, complessi-
modulo. In breve, gli studi condotti negli ultimi 20 anni non han- tà di trattamento, estensione, velocità di progressione e fatto-
no confermato differenze tra le due malattie – così come de- ri di rischio.
scritte nella classificazione del 1999 – tali da giustificare la di- La severità rappresenta il grado di distruzione parodontale, cioè
visione in due malattie realmente distinte. la storia pregressa della malattia parodontale.
È possibile che esistano tra i pazienti parodontali cluster diffe- La complessità di trattamento tiene conto del tipo di difetti os-
renti la cui malattia potrebbe essere modulata da una diversa sei (orizzontali/angolari), della profondità di sondaggio, del coin-
risposta immunitaria, tuttavia i dati in nostro possesso non ci volgimento delle forcazioni, della mobilità dentale, del numero
permettono di marcare una linea netta di separazione tra i di- di denti persi e di aspetti occlusali/funzionali.
versi gruppi di pazienti. In attesa di futuri aggiornamenti, la pa- L’estensione è calcolata in base al numero e alla distribuzione
rodontite è considerata una malattia unica, sottoclassificata in dei denti con perdita di attacco rilevabile.
base alle sue diverse presentazioni. La velocità di progressione valuta segni diretti o indiretti della ra-
Un paziente è considerato un caso parodontale quando presenta: pidità di perdita di attacco per fornire un’indicazione della suscet-
n perdita di attacco interdentale rilevabile in 2 o più denti non tibilità del paziente e della possibilità di futura perdita di attacco.
adiacenti, oppure Infine, deve essere valutata la presenza di fattori di rischio co-

Tabella 3 - Malattie parodontali necrotizzanti


Categoria Pazienti Condizioni predisponenti Condizioni cliniche
Parodontiti necrotizzanti In adulti HIV+/AIDS con conte CD4 <200 e virus rilevabile GN, PN, SN, Noma Possibile progressione
in pazienti con compromissioni Altre patologie sistemiche gravi (immunosoppressione)
croniche gravi
In bambini Malnutrizione grave
Condizioni di vita estreme
Infezioni virali gravi
Parodontiti necrotizzanti In pazienti con gengivite Fattori incontrollati: stress, nutrizione, fumo, abitudini viziate GN generalizzata. Possibile progressione a PN
in pazienti con compromissioni PN precedente: crateri residui
temporanee e/o moderate
Fattori locali: prossimità radicolare, malposizione GN localizzata. Possibile progressione a PN
In pazienti parodontali Fattori predisponenti comuni GN Progressione improbabile
PN Progressione improbabile
GN: gengivite necrotizzante; PN: parodontite necrotizzante; SN: stomatite necrotizzante

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Modulo didattico 1
Tabella 4 - I quattro Stadi della malattia parodontale
Stadio della parodontite Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4
CAL prossimale (sito
1-2 mm 3-4 mm ≥5 mm ≥5 mm
con maggiore perdita)

Severità  Riassorbimento osseo Terzo coronale Terzo coronale


Terzo medio o oltre Terzo medio o oltre
radiografico (<15%) (15-33%)
Denti persi per motivi ≤4 denti persi per motivi
Nessuno per motivi parodontali ≥5 teeth denti persi per motivi parodontali
parodontali parodontali
Profondità di Profondità di sondaggio Oltre a Stadio 2 Oltre a Stadio 3
sondaggio massima massima Profondità di sondaggio Necessità di riabilitazione complessa a causa
≤4 mm ≤5 mm ≥6 mm del trauma occlusale secondario (mobilità ≥2)
Riassorbimento Riassorbimento osseo Riassorbimento osseo collasso del morso, migrazione,
Complessità 
osseo principalmente principalmente orizzontale verticale ≥ 3 mm sventagliamento, <10 denti antagonisti in
orizzontale Forcazioni II o III Difetti occlusione, disfunzione masticatoria,
della cresta moderati difetti di cresta severi

Estensione Da aggiungere allo Per ogni Stadio, descrivere l’estensione come localizzata (<30% dei denti coinvolti), generalizzata o molari-incisivi
Stadio

me fumo, diabete, salute generale, e la compliance del paziente. papanou al congresso EuroPerio9 svoltosi ad Amsterdam a Giu-
Nella tabella 4 viene mostrata la stadiazione della malattia pa- gno 2018 comprende 4 passaggi.
rodontale in 4 Stadi a 1 a 4. È importante comprendere che Il primo passaggio consiste nella valutazione iniziale del ca-
non è necessario compilare ogni casella della matrice per de- so. In questa fase si valutano lo status radiografico, la cartella
terminare Stadio e Grado. parodontale e il numero di denti persi. Si cerca di capire se lo
Questo sistema di stadiazione rappresenta un’importante no- specifico caso possa essere considerato un caso di parodon-
vità per il modo di classificare la malattia parodontale. Fino tite lieve o moderata oppure se ci troviamo di fronte a un caso
a oggi, infatti, si era abituati a valutare la severità della ma- di parodontite severa/molto severa.
lattia solamente in base alla perdita di attacco clinico, una Nel secondo passaggio si raggiunge la determinazione dello
sola misura. Questo equivale a valutare la severità di un tu- Stadio. In questa fase è necessario:
more solamente in base alla sua grandezza, mentre sappia- n determinare CAL massimo o riassorbimento osseo radio-
mo bene che un tumore anche di dimensioni importanti po- grafico;
trebbe facilmente essere meno grave di uno molto più pic- n confermare pattern di riassorbimento osseo (orizzontale/an-
colo ma con caratteristiche di gravità maggiori. Per la prima golare);
volta la stadiazione della malattia parodontale include il con- n determinare il numero di denti persi per parodontite;
cetto di complessità di trattamento. n determinare la complessità del caso (sondaggi, coinvolgimen-
Una parodontite Stadio I è una parodontite probabilmente to delle forcazioni, occlusione/funzione, necessità di riabili-
trattabile in maniera semplice. Una parodontite Stadio II è tazioni estese ecc.).
una parodontite più complessa da trattare rispetto a una Pa- Si giunge pertanto a stabilire se la malattia che abbiamo di fron-
rodontite Stadio I. Una parodontite Stadio III è una parodonti- te sia una malattia allo Stadio 1, 2, 3 oppure 4.
te che ha degli elementi di complessità aumentata, come ad Il terzo passaggio consiste nella deerminazione del Grado (Ta-
esempio difetti profondi, o forcazioni di II o III classe; affronta- bella 5) prendendo in considerazione i seguenti fattori:
re il trattamento di questa parodontite necessita di approfon- n storia/rischio di progressione/età;
dite conoscenze della malattia parodontale. Infine, lo Stadio IV n fattori di rischio;
è caratterizzato da disfunzioni o difetti che rendono necessa- n stato medico e considerazioni sullo stato infiammatorio si-
rie riabilitazioni complesse o trattamenti ortodontici propedeu- stemico;
tici al trattamento stesso. n risposta alle levigature e al controllo di placca;
È importante notare che quando si valuta il numero dei denti n valutazione dettagliata, rivalutazione del Grado.
persi (terza riga) devono essere considerati i denti che si pre- Di default, il Grado è definito come Grado B che potremmo de-
suppone il paziente abbia perso per motivi parodontali. finire il grado normale, più comune tra i pazienti parodontali. Se
Il metodo per la determinazione della diagnosi parodontale pro- attraverso la nostra valutazione abbiamo elementi che ci fac-
posto dal professor Mariano Sanz e dal professor Panos N. Pa- ciano propendere verso la convinzione che la malattia sia una

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Tabella 5 - I Gradi della malattia parodontale: la propensione del paziente alla perdita di attacco clinico
Grado A Grado B Grado C
Grado della parodontite
Progressione lenta Progressione moderata Progressione rapida
Diretta evidenza Dati longitudinali (perdita Nessuna perdita in 5 anni <2 mm in 5 anni ≥2 mm in 5 anni
di progressione ossea radiografica o CAL)

% di perdita ossea/età <0,25 da 0,5 a 1,0 >1,0

Criteri primari Fenotipo Grandi depositi di placca Distruzione commensurata Distruzione che eccede le aspettative
Evidenze indirette con basso livello di ai depositi di placca legate all’accumulo di placca; pattern
di progressione distruzione clinici che suggeriscono rapida progressione
e/o inizio precoce della malattia (es: pattern
molare/incisivo; mancanza di risposta attesa
alle terapie standard di controllo batterico)

Fumo Non fumatore <10 sigarette/giorno ≥10 sigarette/giorno


Modificatori
Fattori di rischio
di grado Normoglicemico/ nessuna HbA1c <7,0% in pazienti
Diabete HbA1c ≥7,0% in pazienti con diabete
diagnosi di diabete con diabete

malattia a lento avanzamento oppure che abbia risposto bene 3c. Gruppo 3 - Altre condizioni patologiche che
alla terapia causale possiamo ridurre il grado a Grado A. Vice- colpiscono il parodonto
versa, se pensiamo di avere di fronte un caso più aggressivo Il terzo gruppo di malattie parodontali comprende le condizioni
o con peggiore risposta alle terapie o se esistono fattori di ri- patologiche che colpiscono il parodonto non incluse nelle due
schio che comportino l’assunzione di un maggiore pericolo di precedenti categorie.
progressione della malattia parodontale (come ad esempio un Fanno parte di questo gruppo:
diabete incontrollato), assegneremo il Grado C. n Malattie sistemiche o condizioni patologiche che colpiscono
È interessante notare che il Grado può essere modificato do- i tessuti parodontali di supporto
po aver valutato la risposta alla terapia eziologica, la complian- n Ascessi parodontali e lesioni endo-parodontali
ce, e il controllo dei fattori di rischio ed è comunque conside- n Deformità e condizioni mucogengivali
rato un parametro dinamico che può cambiare nelle diverse fa- n Forze occlusali traumatiche
si di vita del paziente. n Fattori correlati al dente o alle protesi
Il quarto passaggio rappresenta la scelta del piano terapeuti-
co. Per la prima volta nella storia della parodontologia, il piano 3ca. Malattie sistemiche o condizioni patologiche che colpi-
terapeutico diventa parte integrante della classificazione della scono i tessuti di supporto parodontali
malattia parodontale. Parodontiti allo Stadio I o II richiederan- Fa parte di questa categoria la lunga serie di patologie e distur-
no un trattamento parodontale standard che può essere facil- bi che è riportata nella tabella 6.
mente gestito dallo specialista. Parodontiti allo Stadio III richie- È importante comprendere che ognuna di queste patologie ha
deranno, invece, un piano di trattamento più complesso e pro- effetti sulla perdita di attacco clinico seguendo meccanismi di-
babilmente una fase attiva più articolata prima di poter inserire versi da quelli che caratterizzano la parodontite propriamente
il paziente in un programma di mantenimento. I pazienti affetti detta. Perciò il trattamento di questi casi deve seguire sche-
di parodontite allo Stadio IV, infine, non possono essere tratta- mi differenti. Non ci soffermeremo in questo modulo a tratta-
ti unicamente dallo specialista in parodontologia, che dovrà in- re l’effetto di ognuna di queste patologie sulla salute parodon-
vece interfacciarsi e discutere piano di trattamento e timing di tale (per un ulteriore approfondimento rimandiamo alla lettura
trattamento con altri specialisti in protesi o ortodonzia, o dovrà dell’articolo di Albandar 201813), ma valuteremo alcuni aspetti
saper provvedere da solo a un complesso trattamento multidi- che sono stati maggiormente discussi durante il Consensus.
sciplinare nel quale la ricerca di una funzione equilibrata e sta- Tra le controversie che hanno animato la discussione della cate-
bile diventa parte integrante del trattamento parodontale. La goria Malattie sistemiche o condizioni patologiche che colpisco-
nuova classificazione include un sistema di revisione periodico. no i tessuti di supporto parodontali vi è stata la domanda se la
La sua implementazione, una volta cominciato a seguire il pro- parodontite associata al fumo deve essere considerata come
tocollo in quattro passaggi, diventa molto più semplice e im- una entità a sé stante. La domanda è pertinente in quanto in
mediata di quanto non si creda. effetti il fumo è ormai considerato una condizione patologica e

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Modulo didattico 1
Tabella 6 - Malattie sistemiche o condizioni patologiche che colpiscono sicuramente questa ha importanti conseguenze sui tessuti pa-
i tessuti di supporto parodontali rodontali di supporto. Inoltre, molti clinici tendono a consi-
1. Disturbi sistemici che hanno un forte impatto sulla perdita di attacco
parodontale influenzando l’infiammazione parodontale
derare diversamente la malattia parodontale di un sogget-
to non fumatore rispetto a quella del fumatore.
1.1. Disturbi genetici
1.1.1. Malattie associate a disturbi immunologici Il fumo è un’abitudine diffusa con conseguenze gravi sulla sa-
o Sindrome di Down Q90.9 lute delle persone esposte. Il fumo, un tempo considerato co-
o Sindromi da deficit di adesione leucocitaria D72.0
o Sindrome di Papillon-Lefèvre Q82.8
me abitudine, è oggi classificato dall’Organizzazione Mondia-
o Sindrome di Haim-Munk Q82.8 le della Sanità come dipendenza da nicotina, una condizione
o Sindrome di Chediak-Higashi E70.3 patologica cronica caratterizzata da elevato rischio di recidiva.
o Neutropenia grave
 Neutropenia congenita (sindrome di Kostmann) D70.0 La dipendenza da nicotina fa parte dei disordini mentali e
 Neutropenia ciclica D70.4 comportamentali dovuti a uso di sostanze psicoattive. Fan-
o Malattie da immunodeficienza primaria
o Malattia granulomatosa cronica D71.0
no parte della stessa categoria, ad esempio, anche i disor-
o Sindromi da iperimmunoglobulina E D82.9 dini connessi al consumo di alcol, all’assunzione di oppioi-
o Sindrome di Cohen Q87.8 di, all’uso di cannabis, all’uso di sedativi, ipnotici o ansioli-
1.1.2. Malattie che colpiscono la mucosa orale e il tessuto gengivale
o Epidermolisi bollosa tici, all’uso di cocaina e altre sostanze.
 Epidermolisi bollosa distrofica Q81.2 Tuttavia, la parodontite del fumatore non presenta caratteri-
 Sindrome di Kindler Q81.8
o Carenza di plasminogeno D68.2
stiche fenotipiche che la differenzino dalla parodontite, per-
1.1.3. Malattie che colpiscono i tessuti connettivi ciò non è da considerarsi come una malattia distinta. Il fu-
o Sindrome di Ehlers-Danlos (tipi IV, VIII) Q79.6 mo rimane un importante fattore modificante della parodon-
o Angioedema (carenza di C1-inibitore) D84.1
o Lupus eritematoso sistemico M32.9 tite e deve essere incluso nella descrizione della diagnosi
1.1.4. Disturbi metabolici ed endocrini clinica della parodontite.
o Malattia da accumulo di glicogeno E74.0
o Malattia di Gaucher E75.2
Lo stesso ragionamento si adatta in maniera simile al dia-
o Ipofosfatasia E83.30 bete. Un paziente affetto da parodontite associata a diabe-
o Rachitismo ipofosfatemico E83.31 te mellito dovrà ufficialmente essere considerato affetto da
o Sindrome di Hajdu-Cheney Q78.8
o Diabete mellito E10 (tipo 1), E11 (tipo 2) “Parodontite e diabete mellito” e il paziente fumatore e pa-
o Obesità E66.9 rodontale dovrà essere diagnosticato propriamente come
o Osteoporosi M81.9
1.2. Malattie da immunodeficienza acquisita
affetto da “Parodontite e pregressa/attuale abitudine al fu-
o Neutropenia acquisita D70.9 mo quantificato in pacchetti-anno (pack-years)”. Si calcola-
o Infezione da HIV B24 no i pack-years facendo una media del numero di pacchetti
1.3. Malattie infiammatorie
o Epidermolysis bollosa acquisita L12.3 fumati al giorno moltiplicato per gli anni durante i quali il pa-
o Malattia infiammatoria intestinale K50, K51.9, K52.9 ziente è stato fumatore. Un paziente che ha fumato un pac-
o Artrite (artrite reumatoide, artrosi) M05, M06, M15-M19
chetto al giorno per 20 anni, ha fumato 20 pacchetti-anno.
2. Altri disturbi sistemici che influenzano la patogenesi delle malattie parodontali Un paziente che ha fumato mezzo pacchetto al giorno per
o Stress emotivo e depressione F32.9 20 anni, è un fumatore da 10 pacchetti-anno.
o Fumo (dipendenza da nicotina) F17
o Farmaci
3cb. Ascessi parodontali e lesioni endo-parodontali
3. Disturbi sistemici che possono causare la perdita di tessuto parodontale
indipendentemente dalla parodontite Gli articoli pubblicati non hanno discusso apertamente su mo-
3.1.Neoplasie difiche effettuate a questa categoria di patologie né sono sta-
o Malattie primitive neoplastiche del tessuto parodontale te discusse modifiche durante la presentazione a EuroPerio.
 Carcinoma a cellule squamose orale C03.0 - 1 Nella classificazione del 199926 gli ascessi parodontali (Ta-
 Tumori odontogeni D48.0
 Altre neoplasie primarie del tessuto parodontale C41.0 bella 7) erano suddivisi in:
o Neoplasie metastatiche secondarie del tessuto parodontale C06.8 n Ascessi gengivali
3.2.Altri disturbi che possono influire sul tessuto parodontale
o Granulomatosi con poliangioite M31.3 n Ascessi parodontali
o Istiocitosi a cellule di Langerhans C96.6 n Ascessi pericoronali
o Granulomi a cellule giganti K10.1 Non c’è motivo di ritenere che siano state apportate modifiche.
o Iperparatiroidismo E21.0
o Sclerosi sistemica (sclerodermia) M34.9 Per quanto concerne invece le lesioni endo-parodontali (Tabel-
o Malattia delle ossa che svaniscono (sindrome di Gorham - Stout) la 8), Chapple nel 199935 aveva suddiviso le patologie in rela-
M89.5
zione alle necessità di trattamento in:

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Tabella 7 - Ascessi parodontali
5. Lesioni combinate
Ascessi parodontali Esacerbazioni Parodontite non trattata
in pazienti parodontali acute 6. Lesioni concomitanti
(in tasche parodontali Parodontite refrattaria Riconosciamo tuttavia che alcune di queste le-
pre-esistenti) sioni non costituiscono patologie parodontali.
Terapia di supporto parodontale
Dopo levigatura
3cc. Deformità e condizioni mucogengivali
Dopo chirurgia
Un’altra interessante novità della presente
Dopo terapia Antibiotici sistemici
classificazione riguarda le recessioni gengi-
farmacologica Altri farmaci: nifedipina
vali. Il Consensus si è interrogato sulle pos-
Ascessi parodontali Compressione Filo interdentale, elastici ortodontici,
sibili conseguenze della recessione gengi-
in pazienti stuzzicadenti, diga di gomma, popcorn
non parodontali vale e dell’esposizione della superficie ra-
Abitudini viziate Mordere fili/aghi e stringere i denti
(non necessariamente dicolare all’ambiente orale. Oltre alle con-
in tasche parodontali Fattori ortodontici Forze ortodontiche o cross-bite
pre-esistenti) seguenze di carattere prettamente estetico
Ipertrofia gengivale
e alla eventuale ipersensibilità dentinale, il
Alterazioni Alterazioni anatomiche Dente invaginato, evaginato o
della superficie gravi odontodisplasia gruppo ha posto particolare attenzione alla
della radice Alterazioni anatomiche Lacrime di cemento, perle dello possibilità di sviluppare carie radicolare o le-
minori smalto, solchi di sviluppo sioni cervicali non cariose. La prevalenza di
Condizioni iatrogeniche Perforazioni queste entità – la carie radicolare e soprat-
Danno grave alla radice Frattura o sindrome da dente incrinato tutto le lesioni cervicali non cariose – è in au-
Riassorbimento radicolare esterno mento con l’aumentare dell’età del paziente
ed esse meritano di essere considerate at-
n Lesioni endodontiche tentamente per poterle diagnosticare e trattare prima che di-
n Lesioni parodontali venti più difficile il loro trattamento.
n Lesioni combinate endo-parodontali Il gruppo si è inoltre interrogato sui rapporti tra recessione gen-
Non essendo le lesioni endodontiche di pertinenza parodonta- givale e fenotipo (biotipo) gengivale. Il fenotipo parodontale è
le, nella classificazione del 1999 era descritto il gruppo di Pa- determinato dal fenotipo gengivale – lo spessore e la quota
rodontite associata a lesioni endodontiche sotto il quale appa- della banda di tessuto cheratinizzato – e dal morfotipo osseo
riva la sottocategoria di Lesioni combinate endo-parodontali. (spessore osseo vestibolare). È ormai dimostrato che un bio-
Una precedente classificazione di Simon e collaboratori del tipo gengivale sottile aumenta il rischio di recessione gengiva-
197236 aveva descritto 5 categorie a cui nel 2002 Wang e le. Inoltre, biotipi sottili sono più probabilmente associati a re-
Glickman avevano aggiunto una sesta:
37
cessioni che progrediscono nel tempo38,39.
1. Lesioni endodontiche primarie Diversi studi riportano l’osservazione di un’aumentata pre-
2. Lesioni parodontali primarie valenza di recessioni gengivali dopo trattamento ortodon-
3. Lesioni primariamente endodontiche con secondario coin- tico (principalmente per effetto della proclinazione degli in-
volgimento parodontale cisivi mandibolari). La prevalenza riportata va dal 5 al 12%
4. Lesioni primariamente parodontali con secondario coinvol- alla fine del trattamento.
gimento endodontico Gli autori riportano un aumento della prevalenza fino al 47%
Tabella 8 - Lesioni endo-parodontali
Lesione endo-parodontale con danno alla radice Frattura o crack radicolare
Perforazione della radice o della camera pulpare
Riassorbimento esterno
Lesione endo-parodontale senza danno alla radice Lesione endo-parodontale in paziente parodontale Grado 1: tasca sottile e profonda su una superficie del dente
Grado 2: tasca larga e profonda su una superficie del dente
Grado 3: tasca profonda su più di una superficie del dente
Lesione endo-parodontale in paziente non parodontale Grado 1: tasca sottile e profonda su una superficie del dente
Grado 2: tasca larga e profonda su una superficie del dente
Grado 3: tasca profonda su più di una superficie del dente

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Modulo didattico 1
nelle osservazioni a lungo termine (5 anni)40-43, mentre uno stu- Classificazione del fenotipo gengivale
dio ha riportato una correlazione tra la proclinazione degli inci- e delle recessioni gengivali
sivi mandibolari e il fenotipo sottile44. Gengiva Dente
La direzione del movimento dei denti e lo spessore vestibolo-lin- Profondità
GT KTW CEJ(A/B)
Gradino
REC (+/-)
guale della gengiva possono giocare un ruolo importante nell’al-
terazione dei tessuti molli durante il trattamento ortodontico45. No REC

Un caso di recessione gengivale si presenta con uno spostamen- RT1


to apicale del margine gengivale (profondità della recessione). RT2
Le caratteristiche rilevanti che contribuiscono alla descrizione RT3
della recessione gengivale sono:
n il livello di attacco clinico interdentale;  2. Classificazione del fenotipo e delle recessioni gengivali
RT: tipo di recessione (Cairo et al., 2011)
n il fenotipo gengivale (spessore gengivale e larghezza del tes- Profondità REC: profondità della recessione gengivale;
suto cheratinizzato); GT: spessore gengivale;
n lo stato della superficie radicolare (presenza/assenza di KTW: quota di tessuto cheratinizzato;
CEJ: giunzione amelocementizia (Classe A: giunzione rilevabile; Classe B:
lesioni cervicali non cariose: Non-Carious Cervical Lesions, giunzione non rilevabile);
NCCL); Gradino: concavità della superficie radicolare (Classe +: presenza di un
n la possibilità di rilevare la posizione della giunzione amelo-ce- gradino >0,5 mm; Classe –: assenza del gradino)
mentizia (Cemento Enamel Junction, CEJ); (Pini Prato et al, 2010)
n la posizione del dente;
n la presenza di frenuli aberranti; 3ce. Fattori correlati al dente o alle protesi
n il numero di recessioni adiacenti. 3cea. Violazione dell’attacco tessutale sopracrestale
Nella figura 2 viene presentato il nuovo metodo consigliato per L’ampiezza biologica è il termine comunemente usato per de-
la classificazione del fenotipo gengivale e delle recessioni gen- scrivere la dimensione apico-coronale dei tessuti parodontali
givali. Questo nuovo standard dovrebbe sostituire la classifica- sopracrestali attaccati al dente.
zione di Miller nella ricerca e nella clinica quotidiana. Interes- I tessuti parodontali sopracrestali attaccati al dente sono isto-
sante notare il valore del lavoro del gruppo dell’Università di logicamente composti da epitelio giunzionale e da attacco con-
Firenze46,47, riconosciuto a livello internazionale. nettivale sopracrestale.
Il termine ampiezza biologica viene ora sostituito con il termi-
3cd. Forze occlusali traumatiche ne di attacco tessutale sopracrestale.
Le forze occlusali traumatiche sono definite come qualsiasi for- È ampiamente dimostrato su studi umani che la violazione
za occlusale che causi lesioni ai denti e/o all’apparato di attac- dell’attacco tessutale sopracrestale è associata a infiammazio-
co. Storicamente queste forze erano definite “eccessive”, per ne o perdita del tessuto di sostegno parodontale. Studi su ani-
indicare che le forze superavano la capacità adattativa dell’indi- mali confermano questa affermazione e dimostrano uno spo-
viduo o del sito. La presenza di forze occlusali traumatiche può stamento apicale dell’epitelio giunzionale e dell’attacco del tes-
essere indicata da: fremito, mobilità dei denti, sensibilità termica, suto connettivo sopracrestale conseguente all’invasione dell’at-
eccessiva usura occlusale, migrazione dei denti, dolore, dolore tacco tessutale sopracrestale. Esistono numerose ragioni che
alla masticazione, denti fratturati, spazio parodontale radiogra- possono concorrere a spiegare questo effetto tra le quali l’au-
ficamente allargato, riassorbimento radicolare e ipercementosi. mento di accumulo del biofilm batterico, il trauma causato dal-
Il trauma occlusale è una lesione del legamento parodontale, del le manovre restaurative o protesiche, la tossicità di materiali
cemento e dell’osso adiacente causata da forze traumatiche. dentali utilizzati per la ricostruzione e la cementazione, o com-
Il termine descrive un reperto istologico; tuttavia, una diagno- binazioni delle precedenti. Non è possibile tuttavia determina-
si clinica di trauma occlusale può essere fatta in presenza di re esattamente quale di questi parametri possa essere defini-
uno dei seguenti elementi: mobilità dei denti progressiva, mo- to causa principe dell’infiammazione o della perdita di attacco.
bilità dei denti adattiva (fremito), spazio parodontale radiografi-
camente allargato, dolore o disagio alla masticazione, riassor- 3ceb. Fattori legati al dente che contribuiscono a determinare in-
bimento radicolare. fiammazione gengivale e perdita di tessuti di sostegno parodontali
Il trauma occlusale può essere definito come primario, secon- Rientrano in questo gruppo le proiezioni dello smalto cervi-
dario o derivante da forze ortodontiche. cale, le perle dello smalto, i solchi di sviluppo, la prossimi-

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tà radicolare, le anomalie anatomiche, le fratture e le relazio- denza e trattati con successo, ad esempio mediante terapia
ni dentali alterate nell’arco dentale. osseoresettiva. Va però ricordato che per valutare un impian-
to con supporto osseo ridotto risanato, il livello osseo di riferi-
3cec. Fattori legati a denti e protesi dentarie che possono in- mento deve essere il livello osseo stabilizzato dopo la terapia.
fluenzare il parodonto La definizione di un caso di salute peri-implantare è determina-
Questi fattori sono suddivisi in due categorie: i fattori localiz- ta dall’assenza di segni clinici di infiammazione (rossore, gon-
zati correlati ai denti che modificano o predispongono a ma- fiore), assenza di sanguinamento o suppurazione dopo son-
lattie gengivali/parodontali indotte da placca e i fattori localiz- daggio delicato, non aumento dei sondaggi rispetto agli esami
zati correlati alla protesi dentaria. precedenti e assenza di perdita ossea oltre al rimodellamen-
Tra i fattori localizzati correlati ai denti sono annoverati i fatto- to osseo crestale derivante dal rimodellamento osseo iniziale.
ri anatomici del dente, le fratture della radice, il riassorbimen-
to radicolare cervicale, le lacrime di cemento, la prossimità ra- 3db. Mucosite peri-implantare
dicolare e l’eruzione passiva alterata. La mucosite peri-implantare è definita come una lesione infiam-
Fanno parte invece dei fattori localizzati correlati alla protesi matoria dei tessuti molli che circondano un impianto endos-
dentaria i margini restaurativi incongrui, le procedure cliniche seo, in assenza di perdita di osso di supporto o di progressiva
relative alla costruzione di restauri indiretti e le reazioni di iper- perdita ossea marginale. La lesione infiammatoria è ben defi-
sensibilità ai materiali dentali. nita e situata lateralmente all’epitelio giunzionale e del solco,
con un infiltrato infiammatorio ricco di strutture vascolari, pla-
3d. Gruppo 4 - Malattie e condizioni smacellule e linfociti. L’infiltrato infiammatorio non si estende
patologiche peri-implantari apicalmente all’epitelio giunzionale nella zona del tessuto con-
Fanno parte delle malattie e delle condizioni patologiche pe- nettivo sopracrestale.
ri-implantari: La placca è il fattore eziologico della mucosite peri-implanta-
n Salute peri-implantare re e su questa affermazione abbiamo forte evidenza derivan-
n Mucosite peri-implantare te sia da studi animali sia da studi su uomo.
n Peri-implantite Esistono studi umani sperimentali che dimostrano che la mu-
Mancanza di tessuti molli o duri peri-implantari cosite peri-implantare può essere risolta.
Il professor T. Berglundh ha diretto questo gruppo e si è fatto Un caso può essere definito di mucosite peri-implantare quan-
carico di esporre i risultati del lavoro del gruppo durante Euro- do è rilevabile la presenza di sanguinamento o di suppurazio-
Perio9 ad Amsterdam. Durante la sua relazione il professore ne dopo sondaggio delicato con o senza aumentata profondità
ha sottolineato la differenza tra la definizione di una condizio- di sondaggio rispetto agli esami precedenti. Non deve inoltre
ne e la determinazione di quali elementi devono esistere per essere presente alcuna perdita ossea oltre al rimodellamen-
poter definire che un caso è affetto dalla suddetta condizio- to osseo crestale derivante dal rimodellamento osseo iniziale.
ne. Usiamo la salute peri-implantare come esempio per chia-
rire meglio la differenza tra definizione della condizione e de- 3dc. Peri-implantite
finizione del caso. La peri-implantite è definita come una condizione patologica
associata alla placca che si verifica nei tessuti attorno agli im-
3da. Salute peri-implantare pianti dentali, caratterizzata da infiammazione nella mucosa
La salute peri-implantare è una condizione caratterizzata da peri-implantare e conseguente progressiva perdita di suppor-
assenza di eritema, sanguinamento al sondaggio, gonfiore e to osseo. I siti affetti da peri-implantite mostrano segni clinici
suppurazione. Questa è la definizione della condizione di sa- di infiammazione, come sanguinamento al sondaggio e/o sup-
lute peri-implantare, ma non spiega esattamente che cosa si purazione, aumento della profondità di sondaggio e/o reces-
debba fare per definire che il paziente che ci troviamo di fron- sione del margine della mucosa oltre alla perdita ossea radio-
te in studio sia un caso di salute peri-implantare. grafica rispetto agli esami precedenti.
È interessante notare che non è possibile definire una misu- La profondità di sondaggio è correlata alla perdita ossea ed è
ra di profondità di sondaggio compatibile con la salute e che un indicatore per la gravità della malattia. È importante ricono-
la salute peri-implantare può esistere anche attorno a impian- scere che la velocità di progressione della perdita ossea può
ti con supporto osseo ridotto vuoi perché non inseriti comple- variare da un punto all’altro.
tamente in osso o perché affetti da peri-implantite in prece- Si presuppone che la mucosite peri-implantare preceda la pe-

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CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari
Modulo didattico 1
ri-implantite. I pazienti con diagnosi di mucosite possono svi- sul comfort del paziente e sulla facilità di rimozione della plac-
luppare peri-implantite soprattutto in assenza di un regolare ca batterica.
programma di mantenimento.
L’insorgenza della peri-implantite può verificarsi precocemen-
te durante il follow-up di un impianto recentemente inserito. In 4. Conclusioni
assenza di trattamento, la peri-implantite progredisce con una È stata analizzata in questo modulo la nuova classificazione
velocità di distruzione ossea che accelera in maniera non line- delle malattie parodontali nata dall’impegno congiunto dell’Eu-
are. La progressione della peri-implantite sembra essere più ropean Federation of Periodontology (EFP) e dell’American Acca-
veloce di quella della parodontite. demy of Periodontology (AAP). Questa nuova classificazione rap-
Le lesioni peri-implantari si estendono all’apice dell’epitelio presenta la chiave di volta della nostra conoscenza sulle ma-
giunzionale e contengono grandi quantità e densità di plasma- lattie parodontali e peri-implantari e sostituisce la precedente
cellule, macrofagi e neutrofili. Le lesioni peri-implantari sono classificazione scritta quasi venti anni fa.
più estese di quelle che caratterizzano i siti affetti da mucosi- È importante conoscere la nuova terminologia e le basi scien-
te peri-implantare. tifiche su cui si fonda questa nuova classificazione poiché mo-
Studi osservazionali suggeriscono che pazienti che mostrano dificherà il modo in cui studieremo e affronteremo questo com-
un insufficiente controllo di placca e che non frequentano un plesso di malattie orali. Le principali innovazioni, i cambiamen-
regolare protocollo di mantenimento sono a maggiore rischio ti e i motivi delle scelte fatte nella Consensus Conference alla
di sviluppare la peri-implantite. luce delle moderne evidenze scientifiche sono:
Le strategie di trattamento anti-infettivo si sono dimostrate ef- n l’introduzione della descrizione di salute parodontale;
ficaci nel ridurre l’infiammazione dei tessuti molli e nel soppri- n l’eliminazione della distinzione tra parodontite aggressiva
mere la progressione della malattia. e cronica;
Per definire un caso di malattia peri-implantare è necessario n l’introduzione della stadiazione per determinare la severità
osservare: della parodontite e dei Gradi per ipotizzare una stima della
n presenza di sanguinamento e/o suppurazione al sondaggio propensione del paziente alla perdita di attacco;
(usare forze delicate); n l’introduzione nella classificazione delle malattie peri-implantari.
n aumento della profondità di sondaggio rispetto agli esami La nuova classificazione è costruita per potersi adattare a fu-
precedenti; turi cambiamenti che nel tempo nuove conoscenze potranno
n presenza di perdita ossea oltre i cambiamenti di livello os- supportare.
seo risultanti dal rimodellamento iniziale.
ABSTRACT
3dd. Mancanza di tessuti molli o duri peri-implantari La nuova classificazione delle malattie parodontali e peri-implantari
Esistono molti fattori che possono avere un ruolo nell’eziologia è una rivoluzione dopo venti anni dalla pubblicazione dell’ultima
classificazione. Per la prima volta la stadiazione della malattia pone
delle deficienze dei tessuti duri e molli negli impianti dentali. l’attenzione sulla complessità di trattamento e le eventuali necessità
La normale guarigione dopo la perdita dei denti porta a dimen- di terapie multidisciplinari invece che su una mera misurazione in
sioni ridotte del processo alveolare/cresta che si traducono in millimetri. Tra le importanti novità sono anche la descrizione di salute
parodontale, l’eliminazione della distinzione tra parodontite aggressiva e
carenze di tessuti duri e molli. cronica, e l’inclusione delle malattie peri-implantari. È una classificazione
Maggiori carenze possono verificarsi in siti associati a gravi più completa e più immediata rispetto alla precedente. Conoscerla
permetterà di confrontarsi con i colleghi e con la letteratura scientifica
perdite di supporto parodontale, traumi relativi all’estrazione, in maniera efficace, ma anche di migliorare la presentazione del piano di
infezioni endodontiche, fratture radicolari, teche ossee vesti- trattamento ai pazienti.
bolari sottili, malposizionamento dei denti, lesioni traumatiche The new classification of periodontal and peri-implant diseases is a
e pneumatizzazione dei seni mascellari. revolution twenty years after the publication of the last classification.
Altri fattori possono essere associati a farmaci e malattie si- For the first time the staging of the disease focuses on the complexity of
treatment and the possible need for multidisciplinary therapies rather than
stemiche che riducono la quantità di osso formato naturalmen- on a mere measurement in millimeters. Among the important novelties
te, ad agenesia dei denti e a pressione delle protesi. are also the description of periodontal health, the elimination of the
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distinction between aggressive and chronic periodontitis, and the inclusion


Non esiste ancora un’evidenza univoca sull’effetto della muco- of peri-implant diseases. It is a more complete and more straight-forward
sa cheratinizzata sulla salute a lungo termine del tessuto pe- classification compared to the previous one. Knowing it will allow you to
ri-implantare. Sembra tuttavia che la presenza di un’adegua- deal with colleagues and scientific literature effectively, but also to improve
the presentation of the treatment plan to patients.
ta banda di tessuto cheratinizzato possa avere benefici effetti

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