Solicitud de inscripción en el listado de pequeños y medianos

cultivadores, productores y comercializadores nacionales de cannabis

medicinal
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de diligenciamiento: D D M M A A A A
Nombres y apellidos:
Tipo y número de identificación:
¿Hace parte de algun tipo de asociación? Si No
¿Cuál?:
DATOS DE CONTACTO
Dirección:
Ciudad / Municipio: Departamento:
Teléfono: Correo electrónico:
DATOS DEL INMUEBLE
Dirección: Vereda (si aplica):
Ciudad / Municipio: Departamento:
Nombre del predio (si aplica):
Número de matricula inmobiliaria o cédula catastral
Derecho sobre el inmueble: Propiedad Arriendo Usufructo
Otro ¿Cuál?
Área total del inmueble (ha): Área que destinará al cultivo de cannabis (ha):
OBSERVACIONES

"Autorizo al Ministerio de Justicia y del Derecho - Subdirección de Control y Fiscalización de Sustancias Químicas y
Estupefacientes, para realizar las notificaciones electrónicas necesarias dentro del presente trámite, en concordancia con
lo establecido en el artículo 56 Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo."
SI _ NO_

Firma
C.C
Otorgo mi consentimiento al Ministerio de Justicia y del Derecho para tratar mi información personal, de acuerdo con la
política de tratamiento de datos personales, dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y, por tanto, me
comprometo a leer la política mencionada que se encuentra disponible a través del enlace:
https://www.minjusticia.gov.co/ServicioalCiudadano/PoliticaProteccionDatosPersonales.aspx

De igual manera, el Ministerio de Justicia y del Derecho informa que los datos obtenidos serán publicados en su página
web y su uso será exclusivamente para las finalidades descritas en la política de protección y de acuerdo con lo
dispuesto por paragrafo del artículo 2.8.11.10.6. del Decreto 613 de 2017.

La información del formato del cual forma parte la presente autorización, la he suministrado de forma voluntaria.

Firma
C.C