Facultad de psicología

Sede Valdivia

Consideraciones en torno a las consecuencias psicológicas de la sobre intervención

médica en usuarios y usuarias del sistema de salud primaria

Considerations around the consequences of medical over intervention in users of primary

health system

Centro de salud familiar Mariquina

Autor: Carlos Miguel Calisto Figueroa

 Resumen

El presente documento es una revisión bibliográfica acerca de los efectos psicológicos

que tiene la sobre intervención de los usuarios del sistema de salud primaria. Se comienza

con una visión general del nivel primario en salud y luego se caracteriza el centro de práctica

desde el cual nació la problemática abordada.

Luego se desarrollan los temas principales de la revisión, deteniéndose en la

hegemonía del modelo médico, el carácter iatrogénico de los tratamientos, la violencia del

sistema de salud, los cuidados cuaternarios y finalmente el trabajo psicoterapéutico en la

sobre intervención médica.

Finalmente se realizan sugerencias al centro de práctica relacionadas con la creación

de espacios de reivindicación de los usuarios violentados por la sobre intervención médica.

Palabras claves: Modelo médico – Iatrogenia – violencia médica – psicología – prevención

cuaternaria.

Abstract

This document is a bibliographic revision about the psychological effects of over

intervention of the users of the primary health system. It begins with an overview of the

primary level in health and then the practice center from which the problem taken was born

is characterized.

1
 Then the main themes of the review are developed, stopping in the hegemony of the

medical model, the iatrogenic nature of the treatments, the violence of the health system,

quaternary cares and finally the psychotherapeutic work in the over medical intervention.

Finally, suggestions are made to the practice center about to the creation of spaces for

the vindication of violated users by the over medical intervention.

Key words: Medical model – Iatrogenic – medical violence – psychology – quaternary

cares.

2
 Índice

Introducción ………………………………………………………………………………………………….. 4

Problematización …………………………………………………………………………………………… 8

Cuerpo de la revisión ……………………………………………………………………………………… 12

Conclusiones ………………………………………………………………………………………………….. 23

Sugerencias ……………………………………………………………………………………………………. 25

Bibliografía …………………………………………………………………………………………………….. 26

3
 Introducción

Un Centro de Salud Familiar -a partir de ahora CESFAM- es el producto de un largo

trayecto de cambios teóricos y prácticos en torno a cómo se entiende el sistema de salud en

Chile y cómo este debe optimizar su funcionamiento, considerando desde la definición

misma de salud, que ha ido cambiando a través de los años influenciada por factores

políticos nacionales e internacionales, económicos y epistemológicos, hasta sus

disposiciones técnicas y administrativas. La concepción actual de la salud en Chile pone

énfasis en el contexto familiar como uno de los determinantes principales del bienestar en

las personas y de cómo la relación con la comunidad en la que están insertas estas familias

afectas negativa o positivamente en la calidad de vida de sus miembros. En este sentido el

trabajo de los CESFAM comprende la salud como “un proceso continuo que se centra en el

cuidado integral de las familias” (MINSAL, 2008, p7.). A partir de estas concepciones, los

esfuerzos de este nodo de la red de salud van dirigidos a trabajar en un nivel primario, esto

implica que las intervenciones se realizan en las etapas iniciales de la enfermedad con el fin

evitar la evolución de esta empleando una baja densidad tecnológica, también se encarga de

facilitar el desarrollo de estilos de vida en los usuarios que aseguren su bienestar durante

todo su curso de vida, incluso antes de la aparición de la enfermedad, a través de la

promoción y prevención. Por esta razón los CESFAM buscan estar insertos en las

comunidades, procurando la mayor proximidad posible con las personas con el fin de

participar activamente del levantamiento de necesidades expresadas por las comunidades y

responder apropiadamente a las demandas propias de cada sector.

Uno de los efectos observables en la práctica clínica de estar insertos en la comunidad

es la continua interacción cotidiana que existe entre los miembros de las familias y las

4
personas que trabajan en el centro de salud más allá de los procedimientos médicos,

llegando a un nivel de cercanía tal que los lenguajes se van entrelazando haciéndose el

entorno institucional permeable a la idiosincrasia del grupo al cual atiende, por ejemplo es

característico que los profesionales de los equipos de salud mental conozcan a todos los

miembros de una misma familia, sus características culturales como grupo y cómo estas

influyen en el comportamiento de cada uno de los integrantes.

El Centro de Salud Familiar Mariquina está ubicado en la comuna de San José de la

Mariquina a 48 kilómetros de Valdivia, es el único CESFAM presente, que se relaciona con el

hospital Santa Elisa de la misma comuna y otros 9 Centros Comunitarios de Salud Familiar

(CECOSF) dispuestos en las distintas localidades circundantes. La comuna se caracteriza por

un alto índice de actividad rural basada en la explotación forestal, agricultura y pesca.

Históricamente resaltan como principales problemas psicosociales la pobreza, el

analfabetismo, el alcoholismo y la violencia intrafamiliar, que bajo la mirada de los

profesionales del CESFAM se encuentra altamente normalizada y llega a manifestarse de

maneras exacerbadas, factor que en el contexto de la intervención psicológica se erige como

una de las principales problemáticas a trabajar y que además representa una gran dificultad

para conseguir los objetivos planteados en los procesos terapéuticos. Otra característica

importante de la comuna es el alto número de personas pertenecientes a pueblos

originarios, principalmente Mapuche, frente a esto se han tomado medidas para incluir la

medicina Mapuche dentro de las prestaciones del centro, como forma de dar cuenta del

abordaje intercultural en salud que proponen las nuevas reformas en la materia. Estas

medidas se traducen en la incorporación de una Lawentuchefe quien es una mujer Mapuche

que cura a través del tratamiento con hierbas. Sin embargo, esta prestación se aplica

únicamente a pacientes derivados por un médico general por enfermedades no relacionadas

5
a la salud mental. A pesar de que las distinciones culturales son tomadas en cuenta en el

ejercicio profesional en mayor o menor medida, aún el centro permanece en la posición del

discurso biomédico como un paradigma imperante, sirve como ejemplo de esto el

tratamiento de algunos usuarios pertenecientes a pueblos originarios que reciben una

atención en cuánto a las enfermedades fisiológicas adecuada a su cosmovisión, pero que,

según la percepción de los profesionales del equipo de salud mental del centro, es posible

percibir cómo algunos de estos se sienten ajenos al contexto en el cual se les impone deben

tratar sus problemas mentales, es decir, el box de psicología. Desde aquí comienza a

esbozarse una de las necesidades detectadas en el proceso de práctica, que es la separación

entre las vivencias físicas y psicológicas de los usuarios y la poca importancia que se le

otorga a la experiencia subjetiva de ser usuario de un sistema de salud. Otro ejemplo es el

tratamiento que se le entrega a las personas que han sido históricamente sobre intervenidas

por la medicina, usuarios y usuarias con múltiples enfermedades quienes han debido

someterse a una gran cantidad de tratamientos y que se sienten altamente violentados por

el sistema. Frente a esta problemática el CESFAM Mariquina no cuenta con una postura

desde la concepción de los usuarios como sujetos, es decir, hacerse cargo de la experiencia

de sentirse violentado por el sistema de salud solo por el hecho de formar parte de él. Se

pueden encontrar medidas paliativas como grupos de terapia ocupacional o talleres de

psicoeducación, pero no hay espacios donde el discurso de malestar de los usurarios pueda

encontrar un lugar de resonancia. La concepción aún presente de que el cuerpo está

separado de la mente y que por lo tanto el lugar donde se desenvuelve el sujeto está

supeditado exclusivamente en la atención psicológica deja a merced de los tratamientos

médicos un cuerpo que se piensa es capaz de experimentar únicamente desde el

desequilibrio fisiológico y que es solo en ese plano donde tiene un lugar para expresarse.

6
 Por lo tanto, el siguiente trabajo busca dar cuenta de la necesidad de crear espacios

donde las particularidades subjetivas de los usuarios del CESFAM Mariquina puedan

expresarse, a propósito de los efectos que la sobre intervención médica tiene en las

personas, intervenciones que al parecer consideran las diferencias como un dato estadístico

más que como un factor de salud real y que actúa en el terreno físico de las personas pero

también en el imaginario de estas que cada vez se ve más inundado por diferentes discursos

de autoridad y violencia.

7
 Problematización

La problemática que decanta a partir del proceso práctico y reflexivo a lo largo del

semestre como practicante da cuenta de vivencias ocurridas en el trabajo con grupos,

específicamente en la realización de talleres, donde el ejercicio clínico puede llegar a

encontrar caminos y resultados distintos a los que se vislumbran en la situación “uno a uno”

de la consulta en el box. Dentro de las actividades grupales realizadas se encuentra un taller

dirigido a la “Agrupación de Personas con Discapacidad Autonomía Vida y Salud”, un grupo

en su mayoría de mujeres de aproximadamente 20 miembros entre los 40 y 70 años de edad

que nació a partir de la necesidad de potenciar en los usuarios cualidades en el cuidado y

fomento de la recuperación de la salud. Muchas de las integrantes de este grupo presentan

diferentes enfermedades de carácter crónico y/o degenerativas que gradualmente han ido

diezmando su calidad de vida, lo que trae como consecuencia un incremento de las

intervenciones médicas, como operaciones, tratamientos etc. Cabe señalar además que

algunas de las usuarias presentan algún problema físico producto de negligencias en

procedimientos médicos o tratamientos iatrogénicos. El trabajo con este grupo permitió la

circulación de vivencias y discursos que están presentes en la experiencia de las personas

pero que hasta el momento no habían encontrado un lugar sobre el cual circular libremente,

más allá de las limitaciones que existen en el contexto de una conversación cotidiana. Es así

como el tema de este trabajo puede presentarse de la siguiente manera: “Consideraciones

en torno a las consecuencias psicológicas de la sobre intervención médica en usuarios y

usuarias del sistema de salud primaria”.

La relevancia de esta temática radica en que la no consideración de los factores

psicológicos en usuarios sobre intervenidos supone una reafirmación del modelo biomédico

8
y se aleja de los lineamientos propuestos en el Plan Nacional de Salud Mental del Ministerio

de Salud, MINSAL en el año 2017, que busca entender la salud desde un enfoque familiar y

comunitario. En este sentido no debe entenderse el tratamiento de las afecciones

psicológicas como exclusivo de la actividad de los psicólogos ya que, en general, las nuevas

concepciones promueven 3 principios irrenunciables: “integralidad, continuidad de los

cuidados, y centro en la persona y su entorno” (MINSAL, 2017, p46.). Esto implica que todas

las partes de la red de salud deben responder a los mismos principios, es decir, todos los

tratamientos deben tener la misma consideración del usuario, como un sujeto de derechos,

inserto en una comunidad y miembro de una familia, además de entregar atención oportuna

y de calidad a lo largo de todo el ciclo vital. El considerar que las afecciones psicológicas no

son de exclusiva pertinencia de los profesionales psicólogos o psicólogas implica que en el

ejercicio de la salud, en cualquiera de sus formas, se debe tener en cuenta que las

intervenciones aplicadas sobre los usuarios tienen consecuencias mentales, se debe buscar

evitar el ejercicio de la violencia en cada de una de las acciones en salud, como el maltrato

de los cuerpos o la violencia burocrática, expresada por ejemplo en la agrupación antes

mencionada, quienes comentan sentirse como un número de una estadística mensual. Sin

embargo, el trabajo terapéutico de facilitar el espacio de expresión de estos discursos sí es

atingente a la actividad psicológica clínica y ahí radica la importancia de presentar el tema

expuesto en este trabajo, en que se sugiere crear un espacio terapéutico en ese contexto

(clínico psicológico) y no en otro, en tanto resulta una forma de movilizar la angustia de los

usuarios y hacer algo con ella. El impacto que puede generar un trabajo de esta naturaleza

en los usuarios va más allá del equilibrio mental individual, sino que además se traslada al

contexto de las familias, donde las personas enfermas encuentran apoyo y comparten su

malestar, pues una condición médica reorganiza todo el grupo familiar que entra en

9
contacto con la experiencia del enfermo tanto en lo conductual como en lo psicológico.

Respecto a la relevancia que este trabajo puede tener para el centro de práctica se puede

mencionar que lo que se busca es abrir una nueva veta reflexiva a propósito del carácter

iatrogénico de muchos de los tratamientos efectuados, principalmente a los usuarios con

múltiples afecciones, en los que se incluyen a los participantes del programa de salud

mental, quienes muchas veces llegan a terapia con un largo historial de relaciones

institucionales fuera del centro, tanto en lo judicial, lo social e incluso lo cultural. Para Ibáñez

y Ortiz (2011) los efectos iatrogénicos en los usuarios pueden rastrearse en el nivel de salud

primaria incluso ya desde las tareas de prevención y promoción de los estilos de vida

saludables, teniendo en cuenta que constantemente se les está tratando de convencer a las

personas acerca de cuál es la manera correcta de mantener un buen estado de salud, incluso

cuando estas están sanas, teniendo como consecuencia un sentido de culpa al enfermar por

no haber sido capaces de hacerse cargo adecuadamente de sus propias vidas, teniendo que

eventualmente ingresar a la red de salud a corregir y reafirmar el discurso que antes fue

preventorio pero ahora resulta como una consecuencia inminente ante la propia

incapacidad. Para graficar de mejor manera este fenómeno puede relatarse el siguiente

ejemplo del CESFAM Mariquina: Dentro de las tareas realizadas por el equipo de

trabajadoras sociales del centro, se encuentra gestionar atenciones preventivas a

poblaciones críticas de la comuna, estas atenciones preventivas consisten en una canasta de

atenciones entre ellas: médico general, nutricionista, atención psicológica etc. Una de las

poblaciones críticas que se busca priorizar con este Programa de Reforzamiento de Atención

Primaria en Salud (PRAPS) es la de los niños pertenecientes a la red SENAME, contando el

equipo con una lista de niños, niñas y adolescentes quienes son contactados para realizar las

atenciones preventivas y posteriormente derivar a atenciones especializadas en el caso de

10
ser necesario. Una de las derivaciones que recibí desde este programa fue la de un

adolescente quien estaba cursando por un proceso judicial producto de ser víctima de

violencia intrafamiliar, según la normativa del programa la derivación a atención psicológica

resultaba atingente, sin embargo, al realizar la primera entrevista con el adolescente y el

adulto responsable se pudo conocer que el usuario ya había sido intervenido antes en el

mismo centro por otro estudiante en práctica y que además estaba siendo intervenido

actualmente en el colegio y en el Programa de Reparación de Maltrato (PRM) de SENAME,

posteriormente la familia decide desistir con el proceso debido a un alto grado de

incomodidad que suponía esta sobre intervención que no solo afecta en la subjetividad del

usuario sino que también supone un re acomodamiento del estilo de vida de la familia quien

debía ajustar sus horarios para poder asistir al centro.

Además de presentarse este trabajo como una forma de reflexionar en torno a las

consecuencias de la sobre intervención y violencia médica sobre los usuarios también tiene

la finalidad de visibilizar el carácter ético de las profesiones relacionadas a la salud y

tratamiento con personas, resulta importante revisar qué es la bioética y como esta influye

en el ejercicio profesional, en las decisiones que se toman cada día frente a los usuarios y en

la ideación de los tratamientos y por supuesto en la vida misma de las personas quienes casi

irremediablemente deben pasar al menos una vez por la red de salud y encontrarse con un

otro quien dice ofrecer ayuda. La bioética que es una disciplina joven que apunta a la

reflexión de los aspectos éticos de la actividad médica propone que actualmente en la salud

pública existe un distanciamiento epistemológico entre la actividad y las personas,

fundamentando que se tiene una mirada más bien reduccionista de la salud como un diálogo

entre costos y beneficios influenciado por relaciones políticas (Kottow, 2011).

11
 Entre las limitaciones de este estudio se puede mencionar que en general la bibliografía

consultada está relacionada con la actividad médica más que con la salud mental, y que por

lo tanto esto supone un trabajo de extrapolación (en algunos casos) de los resultados

contenidos en la literatura. También se puede mencionar que únicamente se realizó una

revisión de bibliografía en español, siendo en su mayoría correspondiente ajena a Chile. Una

de las condicionantes prácticas de este trabajo se refiere a los antecedentes del problema,

surgiendo este como una observación particular del practicante en un período acotado de

tiempo, que no cuenta con un suficiente peso de rigurosidad metodológica en cuanto a la

capacidad de representación real en la población que tiene la necesidad expresada.

Cuerpo de la revisión

El modelo médico hegemónico

La crítica al modelo biomédico ya reconocidamente extendida y aceptada por la mayoría

de las disciplinas en el campo de la salud ha servido como base para pensar y redactar

distintas reformas que buscan levantar la importancia de los aspectos subjetivos de las

personas, trascendiendo a los elementos puramente biológicos observables en una muestra

de laboratorio. Como ya se ha mencionado anteriormente, lo comunitario, lo familiar; en

síntesis, todo ámbito de relaciones interpersonales ha sido reivindicado como un factor

determinante para las condiciones de vida de las personas y de cómo estos elementos se

relacionan constantemente con lo biológicamente explicable de la salud.

La hegemonía del modelo médico nace desde un ejercicio de poder que se fundamenta

en el carácter científico de la disciplina, en aquello que es comprobable y medible y que

puede ser observado. Históricamente han existido muchos saberes en torno a lograr la salud
12
y bienestar de las personas, como por ejemplo la religión o la curandería. Es el carácter de lo

medible de la medicina lo que la ha levantado como una autoridad y diversos ejercicios de

control que devienen de su conocimiento, ya que como propone Foucault, existe una brecha

entre el carácter científico de la actividad médica, aquello que puede considerarse

objetivamente como un hecho real y las consecuencias positivas que estos saberes pueden

tener en las personas, ya que si bien la medicina tiene la habilidad de reestablecer la salud

también tiene la capacidad de perjudicar la estabilidad del cuerpo hasta el punto incluso de

producir la muerte, según Foucault este efecto bien conocido por todos del saber médico se

ha permitido cierta holgura de acción debido a que si se considera la disciplina como un

trayecto que constantemente está evolucionando hacia la especialización, los errores

pueden ser atribuibles a la ignorancia temporal del conocimiento que se posee pero que a la

posteridad tal error cumplirá el rol de hito desde el cual se avanzó y se logró aprender algo.

Esta suerte de ingenuidad o permisividad concebida a la medicina ha comenzada a ser

objeto de crítica con fuerza desde la década de los 60 (Menéndez, 1998, p.1) producto de

una creciente desconfianza a la actividad terapéutica de la biomedicina, mencionando que

los tratamientos farmacológicos en muchos casos resultan iatrogénicos y que los fines

políticos del ejercicio médico han tomado un rol protagónico en la planificación económica

de las naciones y en el control de su población extendiendo la influencia de la farmacología a

cada vez más esferas de la vida cotidiana.

Lo que se puede observar en la práctica clínica, a través de las relaciones

interdisciplinares y en el contacto directo con el discurso de los usuarios es que se ha

producido un automatismo médico al momento de enfrentarse a un sujeto, una suerte de

atrofia en la capacidad de observar a quien se tiene en frente, el usuario al presentarse en la

situación clínica vivencia como un esfuerzo inútil la expresión de lo que él sabe acerca de sus

13
dolencias, de lo que él o ella siente que ha sido la causa de el malestar puntual que lo

aqueja, siendo rápidamente colonizado por el discurso del científico al que se ha dispuesto a

quien no le interesa saber calidad de las relaciones que han llevado al usuario a la presente

situación sino que le resulta más relevante la cantidad de días que lleva portando el síntoma

o la intensidad del dolor. Foucault en su libro “El nacimiento de la clínica” ya describe esta

postura que es la pérdida del camino original de la medicina, el olvido de lo “Hipocrático”

donde lo importante era la observación y la observación siempre da espacio para el silencio.

En el caso de la observación clínica, sobre todo en la salud mental la capacidad de observar

es lo imprescindible y lo imprescindible de la actitud del observador es el silencio y la

capacidad de hacer a un lado las concepciones personales para situarse lo más limpio posible

frente al fenómeno, este es el requisito perdido en la clínica de los médicos, olvidar la

contemplación e iniciar siempre desde la reacción cosa que resulta desde un primero

momento contradictoria, ya que no se puede reaccionar sin un estímulo percibido. En la

práctica, al conocer el ambiente físico donde se desarrollan todas las actividades médicas

esto puede encontrar una respuesta que no por ser comprensible deja de ser perversa, se

trata de la delimitación del espacio en donde es prudente presentar un tipo particular de

malestar, es decir, hay un sector en el centro de salud para los problemas del corazón, para

los problemas respiratorios y por supuesto para los problemas psicológicos, que en el caso

del CESFAM Mariquina se encuentra en un espacio periférico del recinto. Esta disposición

que se da en todos los recintos de salud ahorra el esfuerzo de preguntar al usuario qué es lo

que lo ha motivado a llegar, porque incluso antes de verlo por primera vez se sabe que va

por una afección cardiaca o qué pieza dental es la que se necesita extraer.

14
Violencia médica en el sistema de salud primaria

El siguiente apartado intenta reflejar como las condiciones de trabajo y burocráticas de la

salud primaria generan violencia hacia los usuarios.

Anteriormente se expuso cómo la disposición espacial de los diferentes departamentos

especializados de atención ejercen una dinámica relacional entre el usuario y el médico

basada en la innecesaria necesidad de conocer genuinamente al otro, ya que finalmente la

acción de estar presente en un área específica del centro ya define el motivo de consulta y si

es necesario ir más allá en los antecedentes de la persona se le puede echar mano a la ficha

clínica que se presenta como la única forma valida de historia personal del usuario, donde ni

siquiera es el mismo paciente quien relata lo que sabe de sí mismo sino más bien es el

especialista que lo atendió quien consigna lo que a él le resulta relevante y necesario que el

resto de los científicos sepan. En otras palabras, en el momento en que una persona ingresa

a la red de salud, sufre el desarme de su identidad y la posterior reconstrucción de esta

basada en las reglas del sistema institucional al que, además, le corresponde asistir

irremediablemente ya que si quisiera optar por atenderse en un lugar diferente no sería

atendida su necesidad, se le consideraría como un usuario ajeno, alguien que no pertenece a

la comunidad, en otras palabras, el usuario de la red de salud se encuentre con una

identidad impuesta en una comunidad impuesta.

Pareciera ser que la violencia médica no es específica del ejercicio de un médico sobre el

cuerpo de un usuario, sino que está construida por factores institucionales que condicionan

y presionan en ambos roles, el del científico de la salud el cual descubrió que sus

aspiraciones llegan hasta el límite en donde se encuentran con las metas de la institución y

el del usuario que tiene que ajustar el nivel de su malestar en la medida que el centro pueda

15
ser capaz de responderle. Spatakis menciona una característica general de la violencia

médica que es la insatisfacción, la incapacidad de responder a las demandas. Desde ahí se

pueden acomodar un sin número de observaciones prácticas y teóricas referentes al

funcionamiento de un centro de salud, incluso desde su fundación, “Se parte de una

determinada ontologización, de una observación elaborada como un producto cultural”

(2009, p.74), en otras palabras, la formación de un centro de salud busca responder a las

necesidades de la comunidades en las que se inserta, a partir de tales problemáticas diseña

sus metas, objetivos y su logística; posteriormente se espera que todos los usuarios que

circunscriban al territorio encajen en el perfil del usuario construido con anterioridad, no hay

espacio para extensiones individuales de las demandas ni tampoco se espera recibirlas.

Foucault exponen que la naturaleza de las enfermedades presentadas por las personas está

condicionada por el territorio en el que estas construyen su vida, las enfermedades tienen

una historia aparejada con la historia del territorio en el cual brotan. Por lo tanto, la violencia

médica es una interacción, entre lo que se espera del fenómeno del usuario y del científico y

aquello con lo que se dispone para trabajar, está en la construcción del sistema como una

forma de anticiparse al malestar, de disminuir los tiempos y emplear cada vez menos

recursos sobre cada vez más población. En la salud primaria la violencia se asienta sobre

todo en la capacidad de respuesta que busca tener un centro, en la eficacia de los procesos

que pretenden cada vez ser más rápidos y cuantificables, negando sistemáticamente la

capacidad de expresión subjetiva de los usuarios.

Iatrogenia

La iatrogenia puede definirse según el Diccionario de Psicología como “cualquier

enfermedad que se haya originado como consecuencia de un tratamiento” (Cosacov, 2007,

16
p.171) es decir, un malestar producto de la actividad médica que puede no ser únicamente

relacionada a los tratamientos, sino que además extrapolable a procedimientos como

procesos de rehabilitación, prevención etc. Una de las características de la iatrogenia es que

no necesariamente busca la maleficencia del usuario, más bien se trata de un resultado

inevitable inherente a un procedimiento principal que responde a un resultado mayor, por

ejemplo, el debilitamiento del cabello que produce el tratamiento de quimioterapia. Para

efectos de este trabajo se tomará en especial importancia la iatrogenia que producen los

diagnósticos médicos, los cuales están estrechamente emparejados con la salud mental de

los usuarios (Ibáñez y Ortiz, 2011, p. 515) debido a que el diagnóstico supone casi siempre

una etiqueta para la persona desde la cual comienza a redefinirse no solo en el ámbito

subjetivo a través de la reorganización de su identidad sino que también de su entorno

familiar y comunitario, en muchas ocasiones una persona porta más de un diagnóstico que la

va diferenciando gradualmente de sus pares y que la va alejando también de su estilo de

vida anterior al diagnóstico. La iatrogenia es una forma de ejercicio del poder médico de

etiquetamiento diagnóstico, incluso cuando aún no se está enfermo, esta forma de

clasificación actúa también con las personas que por definición médica son propensas a

contraer una enfermedad o son portadores de una característica genética que los hace

diferentes al resto de la población (Gérvas y Pérez, 2006, p. 68).

Referente a la realidad del CESFAM Mariquina y la comunidad que está adscrita a él se

puede identificar que además de los efectos perjudiciales que pueda tener un tratamiento

directo existe también una forma social de iatrogenia referente a la institucionalización de la

enfermedad, es decir, el ámbito individual que se extiende más allá de los procedimientos

médicos también se ve abordado por intervenciones que afectan la salud de los usuarios,

por ejemplo, según el Plan Comunal (CESFAM Mariquina, 2017) elaborado por el CESFAM, el

17
índice de suicidios en la comuna aumentó de un 10.83% en el año 2015 a un 22.9% al año

2016 esto a la misma vez que se registraron aumentos en la capacidad de cobertura sanitaria

en otros factores, como el embarazo adolescente o las enfermedades respiratorias. Con este

antecedente y tras la experiencia en el centro se puede inferir que si bien las intervenciones

especializadas en salud pueden significar una mejora de la calidad de vida en algunos casos,

pueden también significar la perdida de una visión más amplia respecto al fenómeno de la

enfermedad, aunque claramente no se puede decir que el aumento de las acciones en

sanitarias definen el aumento de la tasa de suicidios se puede graficar con un ejemplo, con el

objetivo de proponer un atisbo de acercamiento a este fenómeno (si es que lo hay). En el

desarrollo de los talleres con la “Agrupación de Personas con Discapacidad Autonomía Vida y

Salud” se pudo recoger el testimonio de algunas de las participantes quienes mencionaban

que producto del actual ritmo de vida que llevaban frecuentando cada vez más el centro

para actividades de rehabilitación y tratamiento sentían cada vez más agotamiento, lo que

les hacía perder las ganas de vivir. También se expusieron casos de mujeres que producto de

un error médico en una cirugía ambulatoria sufrieron un daño irreparable, hecho que instaló

en ellas un rechazo hacia la figura del médico y los profesionales de la salud en general,

sintiéndose que cada vez que asisten a una sesión de rehabilitación o terapia están siendo

víctimas de una injusticia ignorada, la cual no se recoge en ninguna parte, incluso ignorando

las recomendaciones de asistir a un proceso psicoterapéutico ya que eso también implica un

encuentro con la figura del médico.

Estos antecedentes dan a entender que la iatrogenia no solo da cuenta de un

problema sanitario que debe ser considerado al momento de planificar la eficiencia de un

tratamiento, también nos hace regresar al campo de la ética profesional ya que toda

18
intervención supone la aplicación de un saber en el otro y es aquel otro quien reconstruye

ese saber en su subjetividad y luego la representa.

Prevención cuaternaria

Según Jerez y et al. (2018) la prevención cuaternaria es un conjunto de medidas que

buscan disminuir los daños los daños producidos por las intervenciones médicas o los

procedimientos sanitarios, en los que se incluyen los tratamientos, diagnósticos, actos de

prevención etc. La prevención cuaternaria no está en contra de la actividad médica, sino más

bien busca generar una actitud crítica respecto a los efectos que estas acciones tienen sobre

la estabilidad individual y relacional de los usuarios. Además, se busca reflexionar sobre la

sobre intervención a propósito de procedimientos innecesarios, en general, los tratamientos

en salud deben responder a la búsqueda de un estado de beneficio general de la salud. La

atención primaria en salud es el lugar donde mejor se pueden realizar las actividades de

prevención cuaternarias ya que es en este nodo de la red de salud (el primario) donde se

realizan las intervenciones y además es en este contexto donde existe un contacto más

estrecho con el usuario en relación a su entorno familiar y comunitario. Es por esto que

cobra mayor relevancia este trabajo ya que precisamente va dirigido a este sector de la red

de salud. Marc Jamoulle menciona que existe una especial relevancia en que los médicos

estén capacitados en realizar cuidados cuaternarios ya que existe una deficiencia en la

formación de estos, donde se les enseña sobre todo a curar y diagnosticar, pero no se les

enseña cómo tener una actitud reflexiva y de escucha ante el paciente (citado por Bernstein,

Neve y Terra, 2013). Pudiendo incluso aplicarse a situaciones cotidianas como no

comprender el idioma o la cultura de la persona que tiene en frente. Así por ejemplo sucede

en el CESFAM Mariquina que muchos de sus usuarios quienes pertenecen a pueblos

19
originarios no se sientan cómodos en la relación profesional – usuario ya que estos no son

capaces de ajustarse a su cosmovisión.

Uno de los esfuerzos que se realizan para evitar la enfermedad o los daños de la

exposición a la disciplina médica es el de realizar actividades preventivas, muchas veces

extendidas a toda la comunidad, promoviendo estilos de vida saludables y entregando

información acerca de cómo mantener la salud y cuáles son los factores de riesgo que

pueden poner en peligro nuestro equilibrio biológico, sin embargo, muchos de estas

actividades pueden tener un efecto perjudicial o iatrogénico sobre las personas ya que tal

como lo plantean Cuba y Morera (2016) la prevención tiene en algunos casos efectos

psicológicos como el aumento de la ansiedad por el temor a enfermarse o la perturbación de

las actividades habituales de una cultura en particular con el fin de que esta corresponda a

los parámetros exigidos por el discurso médico de buena salud.

El hecho de que la práctica de la prevención que inicialmente es pensada como una

forma de anticiparse a la aparición de los males entrega aún más luces aclaratorias acerca de

la incapacidad médica de observar y escuchar adecuadamente la subjetividad del otro,

resulta un intento de colonización total del discurso médico en la vida de las personas

ideológicamente, y también con consecuencias prácticas observables en fenómenos como la

automedicación o conductas hipocondríacas en respuesta al constante temor infundido por

la información disponible. Noble (2015) introduce a la discusión el concepto de

“medicalización de la vida” haciendo alusión a la creciente tendencia a patologizar la mayor

cantidad de áreas de la vida relativizando la noción de salud a un punto de casi extinción,

fundamentándose en una mirada bioestadística en desmedro de consideraciones

ontológicas. En resumen, la prevención cuaternaria a pesar de sus buenas intenciones

20
tampoco ha sido capaz de zafarse de los excesos y la colonización ideológica del discurso

médico. Existe una idea poco clara con respecto a qué es lo que se busca reparar de la

experiencia de ser sobre intervenido, aún así se reconoce que el estudio de la prevención

cuaternaria es aún joven y se presenta como crítico ante un paradigma que aún ejerce

mucha influencia y está extendido en todas las áreas de la salud.

En respuesta a los resultados ineficaces aún de la prevención cuaternaria se esboza un

elemento que ha aparecido entre las líneas ya expuestas, esto es el discurso. Prevenir los

daños de la sobre intervención realizando más intervenciones resulta hasta el momento

ineficaz y tiene la consecuencia de ir concentrado en el imaginario de las personas ideas de

temor, ansiedad y descontento, por lo tanto, pareciera ser que una forma diferente y se

espera efectiva de disminución iatrogénica es la movilización del discurso de las personas

afectadas. Devolverles a los usuarios la capacidad de definir desde su propia experticia qué

es lo que les aqueja y desde qué lugar viene el malestar y a la postre co – construir la cura.

Sobre intervención y psicoterapia

Con respecto a la relación entre la sobre intervención médica y el aporte que puede

realizar el profesional psicólogo en este ámbito se debe diferenciar antes que todo qué es

posible trabajar, cuál es el fenómeno psicológico que emerge de esta relación entre la

persona y el saber médico. Lo que se recoge de la experiencia en el CESFAM Mariquina es

que las consecuencias psicológicas de la violencia médica están relacionadas a un

sentimiento de invalidación personal por parte de los usuarios, que se expresa en

incapacidad de influir sobre sus propios tratamientos y también de ejercer autonomía en sus

vidas. A través del levantamiento de información realizado en el taller junto a la “Agrupación

de Personas con Discapacidad Autonomía Vida y Salud” se pudieron rescatar concepciones

21
de los miembros de sentirse deprimidos y violentados tanto por los trabajadores del centro

como por el sistema en sí, además de sentir el peso emocional de haber dejado atrás la

autonomía que les supone una vida sin enfermedades, teniendo ahora que depender de

otros, en su mayoría familiares, quienes muchas veces también ejercen violencia sobre los

miembros. En este sentido resulta atingente para el centro poder facilitar un espacio donde

los usuarios puedan verbalizar sus vivencias sin el condicionante de tener que ajustarlas a las

expectativas del centro. Burgos y Paravic (2003, p. 37) señalan que la violencia no solamente

es percibida por los usuarios sino también por los funcionarios de la salud que conviven con

el malestar de las personas, funcionarios que muchas veces deben hacerse cargo de las

falencias del sistema en el que están insertos. Este antecedente también da cuenta que en el

espacio de intervención se vuelve importante la capacidad de acoger empáticamente el

malestar de los usuarios quienes muchas veces buscan alguien quien no solo escuche sus

demandas, sino que además las satisfaga.

Spatakis (2009) propone que la relación entre paciente y médico supone siempre una

asimetría de la cual el paciente busca reivindicarse, es quizás este el punto central de las

intervenciones que deben realizarse en el sistema primario, la de entregar un espacio de

reivindicación de los usuarios frente a una constante conquista del poder médico sobre sus

vidas, entregar el poder de explicarse desde sí mismos y desde sus propias historias, fuera

del sector en el que les corresponde atenderse y más allá de los registros implacables de una

ficha clínica.

22
 Conclusiones

Las consideraciones expuestas en este trabajo dan cuenta de un fenómeno transversal

a todo el sistema de salud primario, se refiere sobre todo a la experiencia de ser usuario. Las

relaciones que se producen entre el saber médico y las subjetividades van más allá del

impacto de un tratamiento puntual, ya que le hegemonía del pensamiento científico está

presente incluso desde antes de la construcción de un centro de salud, en la lectura del

perfil de la comunidad sobre la cual se asentarán las bases.

El abordaje de estas temáticas supone el necesario fortalecimiento del trabajo

interdisciplinario, incluso en distintos momentos del ejercicio, es decir, en la formación de

los profesionales, en la práctica y en el ejercicio profesional, donde constantemente deber

sostenerse una actitud reflexiva sobre la influencia que las prácticas médicas tienen sobre las

vidas de los usuarios.

A través del trabajo terapéutico con los usuarios se debe tener en cuenta las distintas

formas de sobre intervención expuestas en esta revisión, dando cuenta, por ejemplo: de la

violencia que supone la forma particular en que se organiza espacialmente un centro de

salud, el tipo de comunicación que esta misma organización supone, es decir, la economía

de los tiempos de evaluación y cantidad de datos de los usuarios que no se consideran que

van gradualmente invisibilizando al sujeto. Se debe tener en cuenta el efecto iatrogénico de

muchos procedimientos que a priori buscan el beneficio de la comunidad y que en

consecuencia no solo se violenta al usuario que ingresa al box, sino que también a la

población en general, en otras palabras, la sobre intervención no está exclusivamente en las

manos de un médico, sino que nace desde la fundación misma de un establecimiento de

23
salud que de a poco va ajustando la cultura de su entorno y colonizando las identidades de la

comunidad.

La intervención que responde a esta problemática es la reivindicación del discurso de

los usuarios, en tanto poseedores de una identidad y de una cultura que es capaz de generar

insumos para entenderse y curarse a sí mismos, este espacio se puede realizarse en un

momento en particular, con distintos grupos de personas que compartan o no algún

diagnóstico o alguna historia, sin embargo, lo más relevante es asentar este concepción de

reconocimiento de los usuarios como una postura permanente y fundamental e

interdisciplinaria a todas las intervenciones que se realizan.

24
 Sugerencias

En base a la bibliografía revisada en este documento se sugiere realizar un

levantamiento de información respecto a la presencia de pacientes sobre intervenidos en el

CESFAM Mariquina, con el objetivo de identificar la presencia población crítica sobre la cual

realizar una intervención.

Posteriormente se sugiere realizar un diagnóstico participativo en el grupo

diferenciado con el objetivo de reflejar la experiencia de ser usuarios del centro y conocer si

existe o no una necesidad de realizar un trabajo terapéutico, ya que es necesario que los

usuarios reconozcan la voluntad de participar para poder llevar a cabo un proceso.

Bárez, Blasco y Fernández (2003) señalan la eficacia que tiene la inducción de la

sensación de control en las terapias, es decir, facilitar el desarrollo de herramientas en los

usuarios para que puedan tomar cierto grado de control sobre su enfermedad, a través de la

literatura revisada se puede mencionar que la pérdida de control en los pacientes sobre

intervenidos deviene de la asimetría de la relación médico paciente y que por lo tanto, las

intervenciones propuestas deben estar diseñadas estratégicamente en este sentido.

Finamente se propone extender los esfuerzos para alcanzar un trabajo

interdisciplinario con el objetivo de facilitar la comunicación entre las distintas áreas

segmentadas del centro que permita un mejor acercamiento a los distintos usuarios.

25
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