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13-12-2019 EMERGENZE E URGENZE - DESISTENZA TERAPEUTICA Prof.

Fumagalli

PRENDERSI CURA: LA DESISTENZA TERAPEUTICA


Oggi affronteremo un argomento difficile che ritengo importante presentare agli studenti poiché è
qualcosa che difficilmente vien trattato nel corso degli anni e ma che vi troverete ad affrontare nella
vita da medico.

CASO CLINICO

Un uomo di 67 anni giunge in pronto soccorso con un quadro di dispnea importante. Il paziente è un
pensionato, ex fumatore e senza parenti stretti a Milano. Non ha emottisi, non ha febbre, riferisce di
avere una dispnea ingravescente che si protrae da più di un mese e di aver già effettuato una visita
dallo pneumologo in questo arco temporale.

Raccogliamo i seguenti parametri: FC 87, PA 139/70, FR 22, SatO2 85%

In questa lezione non vi chiedo qual è il parametro anomalo.

Gli esami di laboratorio risultano nella norma: BNP e pH normali. All’imaging l’ecocardio è nella
norma ma alla radiografia del torace si mostrano degli infiltrati multipli e versamento pleurico. Si
procede dunque con TC che rivela linfonodi mediastinici ingranditi. Con queste informazioni
escludiamo una patologia infettiva classica e patologia polmonare di origine cardiaca e ci orientiamo
verso una patologia tumorale, una polmonite atipica o una patologia infiammatoria autoimmune.
Viene quindi chiamato il rianimatore che, dopo aver effettuato una NIV senza alcun miglioramento,
decide di procedere con intubazione del paziente e toracentesi per valutare col prelievo il
versamento pleurico nell’ottica di individuare i germi responsabili del quadro.

Alle 18 (il paziente si era presentato in mattinata) il patologo riferisce la presenza di cellule
neoplastiche nel liquido e indirizza verso una diagnosi di probabile adenocarcinoma.

Il giorno seguente viene richiesta una consulenza per una valutazione da parte dell’oncologo il quale
conclude con “patologia tumorale a prognosi infausta a breve”.

Passati due giorni il paziente viene sedato e curarizzato. I suoi parametri sono: PaO2 56, FiO2 1.0, PEEP
18 (valore molto elevato).

Presenta un’insufficienza renale, un probabile quadro di infezione sovrapposta e il circolo è sostenuto


con farmaci vasoattivi.

Giunti in questa situazione ci si pone il quesito del motivo per il quale il paziente sia arrivato a una
situazione così drammatica nonostante la visita pneumologica e ci si interroga sull’eventualità che il
paziente non fosse stato opportunamente avvertito della sua condizione clinica.

Sospendiamo ora il caso clinico e addentriamoci nel cuore dell’argomento della lezione, partendo col
definire una serie di termini.
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GLOSSARIO

- Limitazione delle cure: sospensione o non avvio di cure e/o supporti vitali che, non
contrastando più validamente il processo di malattia, non sono in grado di modificare una
prognosi ormai certamente infausta. La limitazione delle cure può avvenire per decisione
autonoma di un malato cosciente o per decisione dei medici nel caso di un malato non più in
grado di decidere per sé.
- Non avvio delle cure (withholding): ci si riferisce qui a trattamenti in grado di sostenere una
funzione vitale persa. Per esempio si può decidere di non intervenire nel caso in cui un
paziente non sia più capace di respirazione autonoma, se questo non ha un impatto sulla
prognosi della sua malattia. Tra i trattamenti che possono essere non avviati figurano:
intubazione, tracheotomia, ventilazione meccanica, somministrazione ev di farmaci vasoattivi,
emodialisi/emofiltrazione, interventi chirurgici e trasfusioni.
- Sospensione delle cure (withdrawing): ci si riferisce qui a trattamenti in grado di sostenere
una funzione vitale persa. Qui non si esaurisce il lavoro dei dottori; il lavoro dei dottori deve
comprendere questo concetto, soprattutto in emergenza, dove siamo cresciuti con l’idea di
poter fare tutto. Man mano passa il tempo ci rendiamo conto che non sempre è così. Il nostro
lavoro non si ferma a dire cosa devo o non devo fare, ma deve continuare ad assistere il malato
fino alla fine della sua strada, sia che questa coincida con la guarigione che con la morte.
- Cure palliative: insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla
persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui
malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione (i cui tempi possono essere
variabili) e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici. La maggior parte
delle figure mediche che ha a che fare con la morte del paziente, deve avere una certa
confidenza con la cura palliativa. Il concetto fondamentale è che la cura palliativa deve essere
la terapia più idonea per diminuire il discomfort del paziente.
Nel mondo medico si è spesso associata al withdrawing, al “non prendersi più cura del
paziente”, perché dal punto di vista filosofico la morte viene da sempre vissuta come un
fallimento, qualcosa che non è più una parte integrante del processo di cura di un paziente.
Questo discorso ve lo fa un rianimatore perché si rende conto che esiste un limite. Ci sono
degli strumenti potentissimi, che possono supportare tutte le funzioni vitali alterate (pensate
che per un paziente in arresto è possibile sostituire completamente la funzione di cuore di
polmone, incannulando un’arteria e una vena di grosso calibro!) - cresciuti con questa
mentalità, la cura palliativa sembrava non essere più una cura. La morte però è una delle
componenti della nostra natura, esiste una prospettiva di cura che non vuol dire “ti risolvo la
malattia”, ma la gestisco, faccio sì che la malattia sia più tollerata. Attualmente negli hospice,
laddove si effettuano le cure palliative, se c’è un paziente con scompenso cardiaco e edema
polmonare da scompenso cardiaco fa parte del ciclo terapeutico anche la dobutamina, al
paziente non viene data la morfina per lasciarlo a morire; a seconda del momento della
malattia c’è una struttura di assistenza che lo accompagna. Questo è un salto culturale che
dobbiamo fare: quando la malattia evolve e diventa più grave noi dobbiamo essere in grado
di modificare un percorso terapeutico (che magari all’inizio era più o meno aggressivo e rivolto
alla cura di un evento fisiopatologico) sulla base del sintomo da trattare in quel momento.
- Desistenza terapeutica: atteggiamento terapeutico con il quale il medico rinuncia a terapie
futili o inutili. Ha alla base il concetto di accompagnamento alla morte secondo criteri bioetici
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e di deontologia medica. Il concetto di desistenza deve quindi comprendere anche il concetto


di cura palliativa, ovvero noi se desistiamo non abbandoniamo il paziente, ma lo
accompagniamo su di un’altra strada ovvero andiamo a modificare il concetto di cura sul
paziente, rendendola più possibilmente adatta alla sua situazione.

Aforisma:
“I deliri di onnipotenza, anche se piacevoli, non cessano di essere deliri e, a effetto concluso,
presentano il conto” - Umberto Galimberti.

Domanda: è opportuno iniziare un intervento che non ha certezza di ripristinare completamente lo


stato di salute dell’individuo?

Dobbiamo qui inquadrare dei principi dell’etica:

- Rispettare l’autonomia del paziente


- Apportare un beneficio
- Essere attenti che il nostro intervento non determini un danno
- Giustizia (per es. se noi decidiamo di utilizzare tutte le nostre risorse per curare tre persone
stiamo facendo un’ingiustizia, perché ce ne sono tante che non avranno la possibilità di essere
curate; questo è un ragionamento che deve fare ogni medico e dev’essere sempre presente)

Principio dell’autonomia: il paziente ha il diritto di operare una scelta riguardo la propria vita. Nel
nostro caso equivale al diritto di scegliere se essere sottoposto a interventi invasivi per il supporto
delle funzioni vitali.

Occorre tener presente che la capacità di accompagnare con umanità i pazienti alla morte viene
considerato da numerose società scientifiche come indice di qualità della cura. Sapere che quando
uno si troverà in una condizione di estrema difficoltà ci sarà intorno a lui una cura, un’attenzione da
parte del suo dottore è una cosa necessaria in una società che sa prendersi cura di chi è in difficoltà -
e chi è più in difficoltà di chi sta morendo?

Uno studio fatto nelle terapie intensive italiane qualche anno fa e mostra che nel 62% dei casi
esaminati c’è stato o un arresto delle cure o un non avvio alle cure; nel 25% dei casi erano stati coinvolti
anche gli infermieri. Quindi in ambito rianimatorio il concetto della limitazione delle cure è molto
chiaro.

La sanità deve rispettare delle regole, e tra queste regole ci sono anche quelle economiche. Il malato
in terapia intensiva costa tanto, quindi devo curare al meglio i malati a cui posso dare una speranza.

Al Niguarda ci sono 1200 posti letto e 60 posti di terapia intensiva. La terapia intensiva rappresenta il
4% dei posti letto di un ospedale e lo 0,2% dei pazienti ricoverati; sono pochi perché costano molto e
richiedono molto staff tra medici e infermieri. In Canada, ad esempio, consuma l’8% del budget
dell’ospedale. Negli USA l’1% del PIL viene speso per fornire assistenza in terapia intensiva. Una
giornata in terapia intensiva equivale in termini economici a 3-6 giornate in un reparto di degenza. In
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particolare il costo è maggiore per i non survivors. In Italia una giornata in terapia intensiva costa circa
2000 euro, in reparto circa 400 euro.

Questo articolo elenca i fattori che spingono il medico a ricoverare i pazienti in terapia intensiva. Il
criterio più rappresentato è la prognosi della patologia sottostante, ovvero se la prognosi è favorevole
io posso impiegare molta risorsa. Al secondo posto: che la patologia sia acuta. Al terzo posto: il
desiderio del paziente (nel rispetto dell’autonomia!). Poi conta anche l’aspetto socio-economico,
religioso, emotivo, o la presenza di una patologia psichiatrica, ma questi rivestono un ruolo molto
meno importante rispetto ai primi criteri elencati.

Ma quindi per chi è utile il nostro intervento e più specificamente la terapia intensiva?

Risulta utile per un paziente con funzioni vitali potenzialmente recuperabili che può trarre beneficio da
un’osservazione più accurata e da una terapia intensiva che non può essere altrimenti fornita in altri
reparti dell’ospedale.

È chiaro che nel dubbio noi dobbiamo sempre prendere la decisione a favore del paziente.
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CONCETTO DI APPROPRIATEZZA

Quali sono i fattori che devono essere considerati nell’applicazione di una terapia d’emergenza a un
paziente?

- La percentuale attesa di beneficio per il paziente


- L’impatto del trattamento nel migliorare la qualità della vita (per es. drenare un ematoma
peridurale può dare una guarigione totale, mentre un’emorragia massiva intraparenchimale
in un anziano non si assocerà a una ripresa che garantisca un miglioramento della qualità della
vita)
- La durata del beneficio
- L’urgenza del bisogno medico del paziente
- L’ammontare delle risorse richieste per un trattamento efficace

CONCETTO DI INAPPROPRIATEZZA

Questi sono invece altri fattori che, se presenti, non devono escludere l’accesso a un certo tipo di cure
al paziente:

- Solvibilità del paziente (la ricchezza del paziente non deve modificare il tipo di ricovero del
paziente!)
- Contributo del paziente alla società (criterio produttivo e professioni particolari) [aneddoto:
una volta in Spagna il generale Franco stava morendo, era molto anziano e con molte
comorbidità, ma siccome era il generale Franco è stato messo in circolazione extracorporea
ecc.; a nessun altro spagnolo era mai stata fatto questo trattamento]
- Il fattore età singolarmente considerato (un paziente anziano non deve essere escluso solo
perché anziano - va valutata sempre la componente biologica)
- Ostacoli al trattamento (multipatologia, stili di vita, indigenza, ecc.)
- Responsabilità del paziente nello sviluppo della sua patologia (l’esempio più paradossale è il
suicidio: il nostro approccio e cercare comunque di salvare il paziente, nonostante sia stato lui
a causare la sua condizione)
- Passato utilizzo di risorse

Domanda: in un paziente suicida, non si viola l’autonomia del paziente?


Risposta: devi considerare che il paziente dovrebbe aver espresso la sua volontà in maniera chiara e
in un momento assolutamente lucido, altrimenti devi presupporre che lui abbia avuto un disturbo che
ha provocato il gesto. Questa domanda è molto ragionevole. Questo rivela quanto è importante capire
la volontà del paziente: dal punto di vista teorico, se uno si vuole autodeterminare in quella maniera
la sua autonomia è tale per cui non possiamo intervenire (un po’ come chi ha la SLA e decide di non
fare la tracheostomia).

Un concetto importante è quello della futilità, che si identifica come il trattamento che non raggiunge
il risultato preposto in quanto non risolve il problema fisiopatologico.
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Esempi:

- L’intervento non ha alcun razionale patofisiologico (per esempio trattare un infarto con un
antifungino)
- L’intervento ha già fallito per il paziente (per esempio continuare a tentare di trattare
l’asistolia dopo un certo periodo di tempo biologicamente stabilito)
- L’arresto cardiaco sopraggiunge nonostante ogni trattamento possibile (per esempio un
paziente va in sepsi e in arresto cardiaco nonostante tutti i trattamenti con fluidi, antibiotici
ecc.; continuare a rianimarlo è futile)

Nella vita reale però, spesso, noi non sappiamo se un intervento avrà o meno l’effetto desiderato.

Domanda: quando e per quanto tempo è opportuno “sospendere” il processo biologico che altrimenti
condurrebbe a morte, in assenza di una risoluzione del processo patologico? (Questo vale per il
massaggio cardiorespiratorio ma anche per tutte quelle terapie che non hanno un effetto immediato)

È evidente che se la risposta fosse facile esisterebbero degli schemi/flowchart.

Noi dobbiamo sforzarci di comprendere:

- Qual è il volere del paziente (e/o dei famigliari)


- Qual è l’interesse del paziente (giudizio soggettivo)
- La terapia intensiva non è l’anticamera dell’anatomia patologica

In questa decisione sono coinvolti i seguenti attori: il paziente, i famigliari, lo staff medico e la società.

Ricordando il concetto di autonomia, nella nostra routine giornaliera quando parliamo con un paziente
che presenta una certa gravità clinica dobbiamo illustrargli quale potrebbe essere lo scenario futuro;
nel paziente tumorale metastatico devo ipotizzare con estrema delicatezza e attenzione che
l’intervento può andar male. Questo perché io devo garantire la possibilità di decidere se rimanere
intubato per 30 giorni e morire o essere tracheostomizzato e trasferito in un centro di riabilitazione
per poi morire dopo 6 mesi: ognuno ha il diritto di sceglierlo.

Il prof riporta l’esempio di un paziente di 85 anni che viene sottoposto a


duodenocefalopancreasectomia e che in 4 giornata, a seguito di una complicanza dell’intervento,
viene ricoverato in terapia intensiva e intubato. La domanda che sorge in questo caso è: “era stato
correttamente informato?”

Guardiamo ora nella vita reale.


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Secondo questo studio, su un campione di 546 pazienti ammessi solamente il 14% era in grado di
interpretare consenso informato e, di questi, solamente 307 (ovvero l’8.1 %) è stato coinvolto in un
processo di cura. Questi venivano ulteriormente divisi in coinvolti da singolo medico (31%), da un
gruppo di medici (37%) oppure da un gruppo di medici e infermieri (32%). In una decisione così
complessa un elemento importante è che il paziente sia consapevole, e che non ci sia una sola figura
a gestire questa situazione di incertezza è altrettanto importante (a meno che, con delirio di
onnipotenza, non crediamo di essere in grado, da soli, di prevedere perfettamente le probabilità di
vita e di morte del paziente). È importante che ci sia un gruppo di curanti che si confronta in modo da
ridurre al minimo la probabilità di sbagliare - in questo modo i curanti si mettono in una condizione di
garanzia per il paziente.

Si considera la volontà del paziente quando quest’ultimo è in grado di esprimerla in maniera serena,
non quando è in coma o quando non può esprimerla in maniera lucida. I dottori devono costruire
queste informazioni, perché se il paziente si presenta in coma, delirante, o in malattia così avanzata
da non permettere di esprimere un giudizio, noi dobbiamo ricostruire il suo desiderio con
un’approssimazione importante.

I famigliari ci servono tantissimo per ricostruire quello che aveva in mente o espresso il paziente;
talvolta però in emergenza non abbiamo il tempo di raccogliere le informazioni, ma se c’è un minimo
di tempo e qualcuno in grado di farlo bisogna assolutamente farlo perché sarebbe molto più giusto
non incominciare una terapia piuttosto che sospenderla. Si cerca di ricostruire opinione e interesse del
paziente, il vissuto, e se si è espresso in merito a cure avanzate. Dobbiamo pensare con la nostra testa
a quello che avrebbe pensato il paziente, pur sapendo che è molto approssimativo. Questo sarebbe
molto più semplice se si fosse chiesto al paziente la sua volontà quando ancora era in grado di darla.
Pertanto è importante essere chiari coi pazienti quando si è a conoscenza della prognosi infausta di
una malattia, in modo da dargli la possibilità di prepararsi ed esprimersi.

In questo senso di onnipotenza i dottori la fanno da padrone, perché ritengono che la decisione di fine
vita sia una competenza esclusivamente del dottore. Sarebbe opportuno coinvolgere anche gli
infermieri nelle decisioni sul fine vita poiché sono attaccati al malato molto di più di quanto non lo sia
un dottore, gli è più vicino anche emotivamente. In queste situazioni l’astensione da ogni decisione ha
in ogni caso un effetto negativo.
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È estremamente importante e utile costruire un rapporto di fiducia anche con i parenti, anche per
poter ricostruire adeguatamente la volontà del paziente.

Domanda: ho visto spesso casi con pazienti con prognosi infausta e famigliari visibilmente molto
agitati e medici che cercavano di “indorare la pillola”, come occorre comportarsi in questi casi?

Risposta: qualche volta è giusto dire delle bugie, ma questo non dev’essere dovuto alla volontà di non
instaurare un rapporto umano con il paziente. Noi partiamo dal presupposto che tutti non vogliono
sentire parlare di morte, ma questo non è vero. Molti pazienti capiscono da soli che stanno morendo,
non c’è bisogno di dirglielo, ma anche dire che non succede niente è sbagliato, “risolve” il problema
solo a te. Bisogna parlare, spiegare come si procederà con i trattamenti e con il decorso della malattia.
Le persone sanno che alcune malattie non lasciano scampo: qui interviene un rapporto di
comunicazione in cui dovete essere bravi, senza nascondersi. In alcuni hospice la gestione di questo
problema è molto serena, e voi vedete questa serenità nei pazienti e nei parenti dei pazienti.

Ecco alcuni consigli utili nel dialogo col malato o con i parenti del malato:

CONSIGLI

Per il rapporto con i famigliari:

- I famigliari devono essere coinvolti e informati


- Ascoltare, anche pause di silenzio sono utili, per ricostruire al meglio cosa ha pensato il suo
caro
- Rispondere a tutte le domande; quando non si sa qualcosa dire “non lo so” (è molto più
esaustivo che raccontare frottole, specie ora che ci sono vari mezzi per smascherarle)
- Fornire tutte le informazioni richieste in modo semplice e comprensibile, con regolarità
- “Ciò che non riusciamo a sopportare (che ci fa soffrire) è non sapere cosa sta succedendo”
- “Se qualcosa non va nella direzione attesa, fatecelo sapere”
- Dare informazioni con regolarità
- Essere presenti (sia col paziente che col parente)
- Mantenere gli stessi interlocutori
- Informare delle strategie palliative utilizzate e come vengono valutate
- Non mascherare il trasporto emotivo e manifestare comprensione per la sofferenza. il
professore, richiama un evento autobiografico a carattere esplicativo ove, a seguito della
morte di un suo paziente pediatrico, ha manifestato il proprio dolore piangendo in compagnia
dei genitori. Cercare l’empatia è qualcosa di obbligatorio da parte nostra.
- Qualcuno sia sempre al loro fianco o, almeno, vicino
- Mantenere la gerarchia della relazione

Permettiamo sempre ai parenti, oltre che al paziente, di avere qualcuno a cui rivolgersi per le loro
domande, facilitiamo il massimo passaggio di informazioni.
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DOLORE NEL FINE VITA

Ci sono studi che hanno dimostrato che il 50% dei pazienti ha sperimentato dolore moderato o severo
negli ultimi 3 giorni di vita, e questo non è eticamente giusto.

L’11% dei medici non somministra oppioidi per lenire il dolore per paura degli effetti collaterali, se la
dose somministrata può essere causa di morte (depressione respiratoria). Ma se la nostra è una scelta
di accompagnamento alla morte del paziente, la somministrazione di morfina ha l’obiettivo di non far
sentire dolore anche se ci sarà come effetto collaterale quello di causare una depressione respiratoria.

Da un’indagine è emerso anche che il 34% dei medici non sospende la ventilazione anche se richiesto
da un paziente competente e terminale.

L’INCERTEZZA

L’anello debole è la mancanza di certezza: è sicuro che questo paziente morirà? In quante ore morirà?
Si può essere ragionevolmente sicuri, ma mai certi. Questa incertezza però non giustifica che si faccia
tutto a tutti.

Ad esempio se noi sapessimo che uno scompenso cardiaco di classe IV nei ricoveri muore entro 3 giorni,
avremmo una certezza che toglie il campo a tante delle discussioni che abbiamo avuto. Noi, infatti,
sappiamo soltanto che la patologia tumorale metastatica può portare a morte sicura in 3 giorni o in 2
mesi; quindi questo concetto di incertezza risulta essere molto importante.

Gli elementi fondamentali per poter esprimere un giudizio di fine vita sono:

- Esperienza nella specificità della situazione


- Condivisione con altre persone
- Conoscenza prognostica specialistica

È importante conoscere l’opinione degli specialisti, le decisioni di fine vita devono essere sempre
condivise, interdisciplinari. Il concetto è che non vogliamo sbagliare nel prendere una decisione sul
fine vita, perché ovviamente non ci fa tornare indietro. Quindi mai prendere decisioni sul fine vita da
soli, non tanto per buttare la responsabilità della decisione sull’altro, ma per condividere la propria
idea

C’è un altro punto importante: la “prova del tempo”. Se io faccio una cosa perché sono convinto che
questa cosa farà migliorare il mio paziente, ma alla fine il paziente non migliora anche dopo una
seconda possibilità terapeutica, devo riconoscere di aver provato e che quello che sto facendo non è
utile. Laddove l’incertezza è molto alta posso fare una terapia molto aggressiva per un periodo limitato
di tempo - se poi non è efficace ci fermiamo.

La società italiana di terapia intensiva ha creato un documento su quali sono i criteri e le pratiche da
seguire nelle situazioni di fine vita.
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Quando si prende una decisione di fine vita è fondamentale che il paziente abbia un comfort
massimale; nessuno di noi vuole sopportare l’ipotesi che il paziente abbia l’ansia di morire. La nostra
attività è quella di cercare di metterlo in una condizione di comfort totale. Dobbiamo ogni volta
valutare il suo grado di comfort e non fargli una dose massiva di morfina per farlo morire. Evitare
inoltre di accelerare l’accompagnamento al fine vita solo perché ho un altro paziente e mi serve il posto
letto; io devo fare la morfina solo per dare al paziente il comfort adeguato e non per accelerare di
molto il suo fine. Quando decidiamo di effettuare una scelta di fine vita non sappiamo quanto ci
metterà il paziente a morire; questa è una delle grandi domande che i parenti fanno e a cui si risponde
che non si sa, perché c’è una variabilità estrema e il tempo non è assolutamente prevedibile.

RIPRESA DEL CASO CLINICO INIZIALE

Il paziente è sedato e curarizzato, sta facendo delle catecolamine, ha un’insufficienza respiratoria,


renale, e ha una patologia tumorale a prognosi infausta e breve. Non ha parenti in zona con cui parlare.

La mattina del quarto giorno di ricovero, durante il giro visite, il primario propone di sospendere le
cure e chiede il consenso dei presenti. In questa occasione uno specializzando domanda come gestire
il problema dell’informazione del paziente (è ciò che vuole? Sa cosa gli sta accadendo? - se dobbiamo
fare una decisione di fine vita dobbiamo fare di tutto per ricostruire la volontà del paziente); un
infermiere interviene quindi sollevando l’ipotesi che il paziente possa avere qualcosa da sistemare, un
altro infermiere si domanda se il paziente ha persone care che non siano ancora state contattate.

Dal punto di vista clinico si era già fatto tutto il possibile in modo perfetto - ma per essere bravi dottori
non basta.

A questo punto si sospende la decisione sul fine vita e si decide di sospendere la curarizzazione e
provare ad alleggerire la sedazione.

Il giorno seguente il paziente è sveglio e collaborante, SatO2 90%, FiO2 1.0, PEEP 15, PS 15 e senza
dispnea; viene informato sulla situazione polmonare e gli si chiede se vuole vedere qualcuno o se ha
qualcuno da informare.

Riferisce di avere due nipoti a Prato cui è molto affezionato. Emerge anche che il paziente era già
consapevole di stare molto male, pur avendolo nascosto all’ingresso.

Queste nipoti vengono contattate; vengono informate del caso e dicono di essere disposte ad
assisterlo, ma non hanno la possibilità di restare a Milano.

Il paziente viene così tracheostomizzato e si contatta la terapia intensiva di Prato per chiedere la
possibilità di trasferimento. Viene trasferito e il quadro respiratorio peggiora ulteriormente, fino
all’exitus dopo 9 giorni dall’ingresso.

Questa è l’umanizzazione delle cure.