REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA LXIV (578) 21-26; 2007

ENDOCRINOLOGIA

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO EN EL
ADULTO MAYOR:
UNA PRESENTACION INUSUAL
DEL ADENOMA TOXICO

Júvel Quintanilla Gallo *

Manuel Fco. Jiménez Navarrete **
Charles Gourzong Taylor ***

S UMMARY

The case of a 64 year-old adult of
Ukranian originn is presented,
who enters to the Service of
Medical Emergencies of the
Hospital Calderón Guardia for a
problem of anasarca, jaundice
and loss of weight. It is docu-
mented conjugated hyperbilir-
rubinemia, severe hypoalbu-
minemia, anemia and thrombo-
cytopenia. To the physical exam
he presents a right thyroid
nodule. Also atrial fibrilation. The
thyroid hormones are reported
normal and the TSH in 0.02
mU/L. The thyroid antibodies
were reported upon normal lim-
its. Hepatic problem was dis-
carded and we conclude that it
was a subclinic hyperthyroidism
in an eldery patient with an
atypical presentation and for an
uncommon cause of toxic ade-
noma. We proceed to a review of
the literature
Descriptores: hipertiroidismo
subclínico, adenoma tóxico, adulto
mayor.
Key words: subclinic hyperthy-
roidism, toxic adenoma, senile.
Abreviaturas: Servicio de Emer-
gencias Médicas (SEM), Hospital
Dr. Rafael Angel Calderón Guar-
dia (HCG), mg/dl (miligramos por
decilitro), fc (frecuencia cardíaca),
BT (bilirrubina total), BD (bi-
lirrubina directa), PT (proteínas
totales), mU/L (miliunidades por
litro), TSH (hormona estimulante
de la tiroides ó tirotropina), TRH
(hormona liberadora de tirotropi-
na), g/dl (gramos por decilitro),
Hb (hemoglobina), HDLc (lipo-
proteína alta densidad), TAC (to-
mografía axial computadorizada),
CPK (creatín fosfoquinasa), TP
(tiempo de protrombina), EKG
(electrocardiograma), VI (ventrí-
culo izquierdo), VD (ventrículo
derecho), EUA (Estados Unidos
de Norteamérica).
Correspondencia: Quintanilla
Gallo juveljav@yahoo.com, Ji-
ménez Navarrete mickeymfjn@
yahoo.com

* Especialista en Medicina Interna, Hospital Dr. Calderón Guardia.

** Residente Medicina Interna.
*** Jefe Servicio Medicina Interna, Hospital Dr. Calderón Guardia.
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PRESENTACIÓN DEL CASO

Ingresa al HCG en mayo del 2005

un adulto de 65 años de edad,
ucraniano de origen, con 10 años
radicando en el país, sin antece-
dentes de relevancia. Previamente
sano, acude al SEM por un cuadro
de 1 mes de pérdida de peso y una
semana de evolución de progresiva
anasarca, debilidad en piernas e
ictericia. No fiebre. Datos rele-
vantes al examen físico: ictérico,
muy adelgazado, voz apenas audi-
ble, fc (155 por minuto), nódulo en
lóbulo tiroideo derecho de 3
centímeros de diámetro de consis-
tencia elástica no doloroso; ruídos
cardíacos arrítmicos, afebril, en
franca anasarca. Laboratorio de
manera relevante reportó: hiperbi-
lirrubinemia de predominio directo,
hipoalbuminemia, TP y plaquetas
disminuidos, colesterol total y HDL
colesterol disminuidos, anemia con
macrocitosis e hipocromía (+),
urobilinógeno y bilirrubinuria
aumentados. TSH francamente
disminuida. Se reportan dentro de
límites normales: ami-
notransferasas, fosfatasa alcalina,
GG-transpeptidasa, anticuerpos
antitiroideos, potasio, CPK y leu- moquinesia homogénea global VI e ticas eran debidas a congestión.
cograma. Presentó fibrilación atrial. hipoquinesia leve VD. Gama- Los valores de bilirrubinas
Ultrasonido de abdomen reporta grafía de tiroides: existe única- descendieron importantemente en
normalidad en hígado y bazo, mente captación a nivel de gran las siguientes semanas y el
páncreas engrosado, ascitis y de- nódulo derecho, con ausencia de paciente se egresó con BT en me-
rrames pleurales bilaterales. TAC captación en el resto del parénqui- nos de 3 mg/dl. Se muestran los
de abdomen descarta anormalidad ma glandular; nódulo caliente de- datos relevantes reportados por el
en páncreas u otros sitios abdomi- recho compatible con autonomía Laboratorio (Cuadro 1) y los re-
nales. Gastroscopía descarta ha- del mismo. En valoración conjunta portes gamagráficos de tiroides
llazgos compatibles con hiperten- con Gastroenterólogos se concluyó (Figuras 1 y 2).
sión portal. Ecocardiograma; nor- que las anomalías en pruebas hepá-
 QUINTANILLA, JIMÉNEZ, GOURZONG : HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO EN ADENOMA
Figura 1. Reporte gamagráfico por 99mTc04 adenoma Tóxico
encontrado en el paciente.
Hipertiroidismo Subclínico en el
Adulto Mayor: revisión de la lite-
ratura
Se utiliza el término tirotoxicosis
cuando aludimos a todas las mani-
festaciones clínicas y bioquímicas
secundarias a elevadas cantidades
de hormonas tiroideas, mientras
que hipertiroidismo el que estas
hormonas se originen en la glán-
dula tiroidea (17). Tanto el abor-
daje clínico como el tratamiento
deben plegarse al reconocimiento
de la causa exacta de la sobrepro-
ducción hormonal tiroidea.
Las causas tanto de tirotoxicosis
manifiesta como de hipertiroidis-
mo subclínico son variadas y se
clasifican según la captación que el
radioyodo pueda tener (Tabla1).
(23)
La prevalencia de enfermedades
tiroideas aumenta con la edad (22).
En personas mayores a los 60 años
la prevalencia estimada de
hipertiroidismo varía de 0.5% a
2.3% y la de hipotiroidismo clíni-
camente manifiesto del 2% al
7.4%, dependiendo de la población
estudiada, el nivel de ingesta de y
los criterios diagnósticos yodo
utilizados (20).
23
Figura 2. Gamagrafía de tiroides
mostrando el nódulo caliente
en lóbulo tiroideo derecho.
Se define hipertiroidismo
subclínico como la persistente
supresión de la TSH (lo más
utilizado es que sea igual ó menor
a 0.1 mU/L) asociada con
concentraciones normales
circulantes de hormona libre (24).
Lo anterior implica que antes de
que la clínica manifiesta de
tirotoxicosis se haga aparente,
tanto TRH como TSH responden a
pequeños aumentos de hormonas
tiroideas, inhibiendo estas eleva-
ciones la producción y la secreción
de la TSH (32). Esta entidad se
considera un estadío temprano de
disfunción tiroidea (7).
Su prevalencia varía ampliamente
entre distintas zonas geográficas y
es dependiente de la ingesta de yo-
do de las poblaciones. En el estu-
dio Pescopagano (Italia) ésta au-
mentó progresivamente de 0.7% en
niños a 15.4% en personas ma-
yores a los 75 años de edad, siendo
 24 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
mayor en zonas de menor ingesta
de yodo (8). En los EUA (1988-94)
se encontró una prevalencia global
del 0.7% en la población adulta,
con diferencias raciales detectadas:
más elevada en blancos y no-
hispanos (12). Se encuentran pocos
estudios y en poblaciones pequeñas
que intentan cuantificar la relación
del hipertiroidismo subclínico con
la aparición posterior de hipertiroi-
dismo clínicamente manifiesto,
variando ampliamente del 4.1% al
18% (25).
Antes se consideraba parte de la
definición de hipertiroidismo sub-
clínico la ausencia de síntomas
asociado a los hallazgos del labo-
ratorio, pero investigaciones en las
últimas dos décadas han evi-
denciado que en la práctica clínica,
los portadores de esta entidad
pueden presentar síntomas com-
patibles con tirotoxicidad: ansie-
dad, intolerancia al calor, temblo-
res, piel reseca, insomnio, pérdida
de memoria y alteraciones del es-
tado del ánimo (5). El sistema
cardiovascular es muy sensible al
efecto de la hormona tiroidea. Se
han reportado varios efectos ad-
versos del hipertiroidismo subclí-
nico en el sistema cardiovascular,
de los cuales los más importantes
son taquicardia en reposo, arrit-
mias atriales, masa cardíaca
aumentada y disfunción diastólica
(16) (21) (6). Un estudio encontró
en personas que no tomaban hor-
mona tiroidea, que la prevalencia
de fibrilación atrial en pacientes
con hipertiroidismo subclínico fue
del 12.7%, comparada con el 2.3%
de personas eutiroideas, siendo el
riesgo relativo del 5.2 de
fibrilación atrial en portadores de
hipertiroidismo subclínico (2). En
el Estudio Framingham se encontró
en 2007 personas de 60 años ó más
de edad en un seguimiento de 10
años, 61 personas con hiperti-
roidismo subclínico, de los cuales
13 desarrollaron fibrilación atrial,
con un 3.1 de riesgo relativo. Es
controversial si también posee
efectos significativos sobre el
 QUINTANILLA, JIMÉNEZ, GOURZONG : HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO EN ADENOMA TOXICO
sistema esquelético (menor
densidad mineral ósea y mayor
incidencia de fracturas óseas) (4)
(27). La historia natural del
hipertiroidismo subclínico es poco
conocida, así como la evidencia de
que sea un factor de riesgo para
fibrilación atrial u osteoporosis.
Aún no hay consenso internacional
sobre la detección y el tratamiento
del hipertiroidismo subclínico (8)
(33) (30) (19). Una forma muy
común de hipertiroidismo en el
adulto mayor lo es el apático,
descrito inicialmente por Lahey
(1931). Esta condición se estima
que ocurre en el 10% al 15% de los
ancianos con tirotoxicosis. En el
estudio de Trivalle et al (J Am
Geriatr Soc 1996; 44: 50-3), este
cuadro se presentó en el 41% de
los ancianos. De causa poco clara,
se ha relacionado con la atenuación
del tono adrenérgico relacionado
con la edad y la alteración del
sistema nervioso autónomo, así
como a la resistencia tisular a las
hormonas tiorideas (31).
El adenoma tóxico (nódulo autó-
nomo funcionante solitario) es una
causa infrecuente tanto de hiperti-
roidismo subclínico como del ma-
nifiesto. Hamburger en un reporte
de 349 pacientes con nódulos ti-
roideos funcionales autonómicos,
que correspondieron a menos del
1% del total de pacientes referidos
a su clínica de disfunciones tiroi-
deas, 62 presentaban adenomas tó-
xicos solitarios y de éstos sólo 4 no
medían más de 3 centímetros de
25
diámetro. Las lesiones tóxicas en mo subclínico debe valorarse indi-
general se encontraron en el 56.5% vidualmente si procede o no según
de personas mayores a los 60 años la clínica manifiesta. Puede utili-
de edad y la tirotoxicosis por zarse tionamidas, ablación radio-
triyodotironina fue encontrada en yódica ó cirugía. La segunda op-
el 46% de estos pacientes (10). Los ción anterior es la más recomenda-
adenomas tóxicos son expansiones da; sin embargo, la dosis de radia-
monoclonales de los folículos ción aún es motivo de controversia
tiroideos, células adenomatosas (10) (26).
que poseen una habilidad inherente
aumentada para atrapar yodo y
crear hormona tiroidea, indepen- C ONCLUSION
diente de la influencia de la TSH.
En algunos adenomas se presenta
El paciente descrito, adulto mayor
una activación constitutiva de la
nativo de Ucrania, proviene de una
cascada del segundo mensajero
zona geográfica en donde el de por
TSH; en otros, se presenta una
sí infrecuente adenoma tóxico
mutación somática en el gen que
como causa de hipertiroidismo, se
escoda la sub-unidad a estimula-
ha descrito más prevalente
dora de la proteína G (alfa-Gs) (9)
asociado a la vez en una región en
(14). El diagnóstico del adenoma
donde también se ha estudiado una
tóxico se basa en las siguientes
gran incidencia de deficiencia de
premisas: la gran mayoría de los
ingesta de yodo (27). En adultos
nódulos miden 3 ó más centímetros
mayores con fibrilación atrial, co-
de diámetro. La TSH se suprimirá
mo es el caso del paciente en cues-
una vez que la producción
tión, la terapia ablativa con yodo-
hormonal del nódulo excede su lí-
131 es la mejor opción terapéutica.
mite superior normal. Debe me-
El abordaje inicial del paciente que
dirse concomitantemente la T3 li-
ilustra este trabajo, se prestó a la
bre (18). Se recomienda la aspira-
confusión debido a la presentación
ción con aguja fina del nódulo co-
de hallazgos clínicos y del la-
mo paso inicial de evaluación del
boratorio relacionados a problema
nódulo solitario. Una vez que se
hepático, fundamentalmente. Sin
comprueba el nivel inferior de
embargo, está bien descrito en la
TSH, se recomienda un escaneo
literatura que anormalidades aso-
radionucleótido. Un adenoma tó-
ciadas que pueden confundir el
xico aparecerá tibio ó caliente,
diagnóstico de tirotoxicosis inclu-
siendo el nivel de malignidad
yen elevaciones de la bilirrubina,
prácticamente inexistente (28). El
enzimas hepáticas, fosfatasa alca-
tratamiento del adenoma tóxico es
lina y ferritina, tolerancia anormal
similar a otras formas de hiperti-
a la galactosa y la síntesis del ácido
roidismo, aunque en hipertiroidis-
 26 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
hipúrico, así como la presencia
de anemia microcítica y Endocrinol Metab 1999; 84: 561-566.
trombocitopenia (15) (3). El
adenoma tóxico es una causa
infrecuente tanto de
hipertiroidismo clínico como
subclínico, por lo que la descrip-
ción de este paciente representa
una singularidad que sin
embargo no debemos dejar de
pensar, sobre todo en aquellas
regiones del país en donde aún se
conoce la ingesta disminuida de
yodo, a pesar de que el caso
ilustrativo se refiere a un adulto
R ESUMEN
Se presenta el caso de un adulto
de 64 años de edad, de origen
ucraniano, quien ingresa al
Servicio de Emergencias
Médicas del Hospital Dr.
Calderón Guardia por un cuadro
de anasarca, ictericia y pérdida
de peso. Se documenta
hiperbilirrubinemia de predomi-
nio directo, hipoalbuminemia se-
vera, anemia y trombocitopenia.
Al examen físico se encuentra
nódulo tiroideo derecho.
Presenta fibrilación atrial. Las
hormonas tiroideas se reportan
normales y la TSH en 0.02
mU/L. Anticuerpos antitiroideos
negativos. Gamagrafía tiroidea
se reporta con captación
únicamente a nivel de gran
nódulo derecho. Se descartó
patología hepática y se concluyó
que se trataba de un
hipertiroidismo subclínico en un
adulto mayor con una
presentación atípica y por una
etiología infrecuente. Se procede
a una revisión de la literatura.
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