Dirección General de Cultura y Educación

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ANEXO IV

Salida Educativa / Salida de Representación Institucional (tachar lo que no

corresponda) (La presente deberá incorporarse al libro de Registro de Actas
Institucionales, antes de producirse la salida)

Región I

Distrito La Plata

Institución Educativa Nuestra Señora del Carmen Nº 0006

Domicilio 115 Nº 167 – Tolosa Teléfono 425-7307

Denominación del Proyecto

”Energía para todos”

Lugar a visitar

Refinería YPF/Museo del petróleo(Espacio de la energía)Ensenada

(consignar dirección, localidad, distrito y teléfono si hubiere)

Fecha de salida ________22/10/18_________ Lugar La Plata

Hora _____13:00________

Fecha de regreso ______22/10/18___________ Lugar La Plata

Hora ____17:00_________

Itinerario (detalle pormenorizado del mismo)

Actividades
_______________________________________________________
Cronograma diario Recorrido guiado por el museo y destilería

Datos del/los docente/s responsables titulares

Apellido y Nombre _____Cerdá María Andrea______ Cargo _____MG___

Gisela Beltramo Álvarez Cargo: VD

Silvina Sacchi Cargo: PR

Datos del/los docente/s reemplazantes

Apellido y Nombre ________________________________ Cargo ___________

_________________________________________________________________
 Cantidad de alumnos ____27____________

Cantidad de docentes acompañantes _____3________

Cantidad de no docentes acompañantes __________

Total de personas _____30_______

(Sólo para salidas de más de 24 horas)

Hospedaje ______________________________________ Teléfono ___________________

Domicilio ______________________________________ Localidad

Gastos estimativos de la actividad y modo de solventarlos

____________________________________________________________________________

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Representante Legal

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma deI Inspector Jefe Distrital Firma deI Inspector Jefe Regional

(Si correspondiere) Gestión Estatal (Si correspondiere) Gestión Estatal

1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la Institución y

otro para la instancia de Supervisión)

 Dirección General de Cultura y Educación
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ANEXO V
PLANILLA DE ALUMNOS Y ACOMPAÑANTES
(La presente deberá incorporarse al libro de Registro de Actas Institucionales,
antes de producirse la salida)
INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nuestra Señora del Carmen Nº 0006

DISTRITO La Plata

LUGAR A VISITAR YPF FECHA 22/10/18

N.º Apellido y Nombre Documento Alumno Edad Docentes Reemplazantes
Responsables Acompañantes
1 ARREGUI, Jerónimo 47.858.172 X 11
2 CERVERI, Felipe 47.280.461 X 11
3 COTTA, Valentín 47.743.451 X 11
4 DI GIACINTI, Valentín Manuel 47.861.304 X 11
5 DUBARRY, Juan Bautista 47.682.052 X 11
6 LUQUES, Máximo 47.858.050 X 11
7 MAGNELLI, Franco Agustín 48.094.943 X 11
8 MEDINA, Santino 47.013.498 X 11
9 MUSER ,Mateo Elías 47.682.097 X 11
10 VIDELA, Máximo Sebastián 47.881.404 X 11
11 VILLANUEVA, Thiago Agustín 47.644.922 X 11
12 ANGELANI, Guadalupe Aldana 47.644.727 X 11
13 CACCIACARRO, Romanella 47.861.398 X 11
14 DEMICHELI, Florencia Abril 47.280.462 X 11
15 FEDERIZZ,I Milagros 47.562.439 X 11
16 FLORES, Agostina 47.412.564 X 11
17 FRASER ,María Candelaria 47.519.325 X 11
18 GARCÍA, Luna Milena 47.643.676 X 11
19 GÓMEZ ORREGO, María Emma 47.482.268 X 11
20 LEONARDI, Valentina 47.397.073 X 11
21 LIZARAZU ALBAN, Georgina 47.644.936 X 11
Florencia
22 LORENZI ,Luana Abigail 48.168.878 X 11
23 MONDELO ,Lola 47.861.337 X 11
24 PACHECO, Sofia Ludmila 47.417.423 X 11
25 QUELAS GIOBERCHIO ,Victoria 48.168.541 X 11
26 RIVERO ,Sofía Belén 47.482.333 X 11
27 ROMERO ,Morena 47.417.490 X 11
28 CERDÁ, María Andrea 29.558.385 36 X
29 BELTRAMO ALVAREZ, Gisela 24.041.167 45 X
30 SACCHI, Silvina 24.603.292 43 X
La presente planilla tendrá validez para toda tramitación oficial que se realice.

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector de Gestión Estatal

1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la Institución y otro
para la instancia de Supervisión)
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ANEXO VI

AUTORIZACIÓN SALIDA EDUCATIVA/SALIDA DE REPRESENTACIÓN

INSTITUCIONAL

Por la presente autorizo a mi hijo/a …………………………………………………..….. ..

D.N.I. Nº …………………………………., domiciliado en la calle ………………………..

de la localidad de …………………………………………, Teléfono …..………………….,

que concurre al Establecimiento Educativo Nuestra Señora del Carmen DIEGEP Nº

0006 del distrito La Plata, a participar de la Salida Educativa ……”Energía para
todos”……(YPF)…………………………………………………….. a realizarse en la
localidad de ……Ensenada…………………………………. el día…22………….. del mes
de ………………………octubre………….. del presente ciclo lectivo.

Dejo constancia de que he sido informado de las características particulares de dicha salida,
como así también de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a
utilizar y lugares donde se realizarán dichas actividades.
Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relación a la planificación
de las actividades en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso
previo, sobre lo cual me deberán informar y fundamentar al regreso.
Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales
médicos y a que se adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero
inmediato aviso.
Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no serán responsables
de los objetos u otros elementos de valor que los mismos puedan llevar.

Lugar:

Fecha:

Firma y aclaración del Padre, Madre, Tutor o Responsable:

DNI Nº:

Teléfono de Urgencia (consignar varios)

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..
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ANEXO VII

PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS/SALIDAS DE

REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL

Fecha: ……/……./………

Apellido y Nombres del Alumno …………………………………………………………………

Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal

………………………………………………………………………………………………………..

Dirección …………………………………………………. Teléfono ……………………………...

Lugar a viajar YPF

1. ¿Es alérgico? Sí No (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva: ¿a qué? ….………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)

a) Procesos Inflamatorios (____)

b) Fracturas o esguinces (____)

c) Enfermedades infecto-contagiosas (____)

d) Otras: ..…………………………………………………………………………….……..…..

3. ¿Está tomando alguna medicación? Sí No (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva: ¿cuál?, con diagnóstico y prescripción médica.

……………………………………………………………………………………………………

4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal
médico y docente a cargo: …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

5. ¿Tiene Obra Social? Sí No (tachar lo que no corresponda)

 En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con el
carnet, presentando una copia para adjuntar a la presente.

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/a….…………….

…………………………………………………. en Tolosa, a los……… días del mes de

…………………... del año 2018, autorizando por la presente a actuar, en caso de
emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza bajo
la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados arriba.

___________________________ _____________________________

Firma Padre, Madre, Tutor o Aclaración de la firma

Representante Legal

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ANEXO VIII

PLAN DE ACTIVIDADES DE SALIDA EDUCATIVA

Institución Sala, División Área/Materia/Asignatura Docente Responsable

Educativa grupo, /Espacio Curricular
año
Ntra. Sra. 6° B Ciencias Cerdá, María Andrea
del Carmen naturales/sociales

Se adjunta copia del proyecto en ……. fojas

OBJETIVOS DE LA SALIDA FECHA DE LUGAR/ES QUE SE

LA SALIDA VISITARÁ/N
______Reconocer a las mezclas en función de sus
características 22/10/18 YPF
observables y a las soluciones como un

tipo particular de mezclas.

Diseñar y realizar actividades experimentales para

separar diferentes tipos de mezclas y soluciones.

Reconocer cambios en los materiales que son resultado

de transformaciones y da ejemplos de las

mismas, comparando los materiales de partida y

los productos.

Reconoce los fenómenos de combustión y corrosión

como ejemplos cotidianos de transformaciones.

Distinguir problemáticas ambientales.

 ___________________________

ACTIVIDADES PREVIAS
DESCRIPCIÓN RESPONSABLES OBSERVACIONES
_________Explorar sistemáticamente qué
cambios se observan al mezclar diferentes Mutuverría Cintia/Cerdá
materiales.
María Andrea
Realizar actividades experimentales para
responder preguntas investigables.

Observar y relacionar los métodos de separación

y las características de los materiales

que forman las mezclas.

Realizar actividades experimentales con diversos

tipos de soluciones con diferente

proporción de soluto y solvente.

Hacer registros de los resultados obtenidos en las

observaciones.___________

____________________

ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO

DESCRIPCIÓN RESPONSABLES OBSERVACIONES
Recorrido por el museo del petróleo y
Mutuverría Cintia/Cerdá
refinería.______________
María Andrea
____________________

EVALUACIÓN
DESCRIPCIÓN RESPONSABLES OBSERVACIONES
________El docente ofrecerá situaciones
problemáticas en las cuales los alumnos puedan Mutuverría Cintia/Cerdá
diseñar actividades experimentales que permitan María Andrea
exponer distintos materiales al proceso

de corrosión, controlando variables, realizando

registros utilizando las netbooks y

elaborando informes.____________

____________________

FIRMA DOCENTE FIRMA JEFE DE FIRMA DIRECTORA

RESPONSABLE DEPARTAMENTO (Si
correspondiera)

1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la Institución y otro
para la instancia de Supervisión)

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ANEXO IX

PLANILLA INFORME DE TRANSPORTE A CONTRATAR

Nombre de la empresa o razón social: .………………………………………………..

Nombre del gerente o responsable: …..………………………………………………..

Domicilio del propietario o la empresa ……………………………………

Teléfono del propietario o la empresa …………………………..…………

Domicilio del gerente o responsable ……………………………………………………

Teléfono ……………………………………….. Teléfono móvil …………………………

Titularidad del vehículo (Micro, ómnibus, combi, automóvil, camioneta, barco,

lancha, avión, entre otros): ………………………………………………………………...

Habilitación de los vehículos cuando la empresa contare con más de un vehículo

para ese fin (número de registro, fecha, tipo de habilitación, cantidad de asientos,
vigencia de VTV hasta el regreso): ………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Compañía Aseguradora y Número de pólizas:

……………………………………………

Tipo de seguros: …………………………………………………………………………….

Nombre del conductor/res, cuando la empresa contare con más de una persona
habilitada para ese fin: ……………………………………………………………………..

DNI del conductor: ………………………………………………………………………….

Número de carnet de conducir y vigencia: ……………………………………………….

Adjuntar fotocopia de Constancia de habilitaciones, carnet de conductor, DNI de

conductor o conductores (choferes)

Si se contratare transporte público de pasajeros se consignarán los datos de los

respectivos pasajes o boletos.

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ANEXO X

PLANILLA INFORMATIVA PARA PADRES:

Nombre del proyecto salida: " Energía para todos”.

Lugar: LA PLATA Día y hora de salida: 22/10/18 13 HS

Lugar: LA PLATA Día y hora de regreso: 22/10/18 17HS

Lugares de estadía – domicilios y teléfonos:

YPF Baradero, Ensenada, Pcia de Buenos Aires

Nombre de los acompañantes: Jimena Sánchez

Teléfono de los acompañantes: 221 15 547-6325

Empresa y/o empresas contratadas, nombre, dirección, teléfonos: ………………….

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Otros datos de la infraestructura disponible:

Hospitales y Centros asistenciales cercanos (direcciones y teléfonos):

Hospital Rossi
37 n°183
221-4828821
Hospital Dr Horacio Cestino
San Martín 350, 1925 Ensenada, Pcia de Buenos Aires
0221 469-1041
Información sobre vías o medios alternativos de acceso y transporte al lugar

- Toma Calle 530 hacia Av. 120/RP13. 3 min (850 metros)

- Dirígete al noroeste por Calle 115 hacia Calle 530. 69 metros
- Gira a la derecha en la 1ª intersección hacia Calle 530. 300 metros
- Gira a la izquierda en la 3ª intersección hacia Calle 117. 34 metros
- Gira a la derecha en la 1ª intersección hacia Calle 530. 400 metros
- Toma Calle 120 y Av. 122/RP11 hacia Calle 48 en La Plata. 6 min (2,5
km)
- Gira a la derecha en la 3ª intersección hacia Av. 120/RP13.
- En Rotonda Pres. Néstor Kirchner, toma la tercera salida hacia Camino
Rivadavia/RP13 200 metros
- Gira a la derecha con dirección a Calle 120 1,2 km
- Continúa por Diagonal 115 350 metros
- Gira levemente a la derecha con dirección a Av. 122/RP11 600 metros
- Continúa por Calle 48 hacia tu destino en Berisso. 16 min (4,5 km)
- Gira a la izquierda con dirección a Calle 48 1,0 km Gira a la izquierda con
dirección a Almafuerte 2,3 km
- Gira a la derecha en Camino Gral. Mosconi 69 metros
- Gira a la derecha 700 metros
- Gira a la derecha 400 metros
- Gira a la izquierda.
- El destino está a la izquierda. 75 metros YPf - Refinería

Otros datos de interés: ……………………………………………………………………..

 …………………………………………………………………………………………………

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ANEXO XI

DIEGEP

PLANILLA DE DECLARACIÓN JURADA DE COMUNICACIÓN ESCRITA DE LA

REALIZACIÓN DE SALIDAS EDUCATIVAS/DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: Nuestra Señora del Carmen _____________

 DIEGEP Nº 0006___________________________ CUE 60879900 ____________

DOMICILIO: 115 Nº 167______________ DISTRITO: La Plata ________________

DIRECTORA DEL ESTABLECIMIENTO: Jimena Sánchez ___________________

REPRESENTANTE LEGAL: Diana Graciela Velazco – Rubén Adrián Di Cicco ____

ENTIDAD PROPIETARIA: Arzobispado de La Plata ________________________

FECHA Y LUGAR DE REALIZACIÓN DE LA SALIDA EDUCATIVA / SALIDA DE

REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL 22/10/2018 AL ESPACIO DE LA ENERGÍA
YPF________________________________

En nuestro carácter de Representante Legal y Propietario/a del establecimiento

educativo de referencia declaramos bajo juramento haber dado cumplimiento a los
requerimientos del Anexo III de la presente referidos a: transporte, lugar de
realización de la Salida Educativa y Salida de representación Institucional,
autorizaciones de los padres o responsables de los menores, planillas de salud,
cumplimeinto de la relación docente/alumno e información a los padres de la
Salida Educativa / Salida de Representación Institucional que realizará la
institución educativa en el marco de su Proyecto Institucional, poniendo a
disposición de la autoridad educativa que lo requiera los Anexos IV, V, VI, VII, VIII,
IX, X, XI y XIII completos, como así también el libro de Actas Institucionales.

FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y SELLO

REPRESENTANTE LEGAL DEL PROPIETARIO

Dirección General de Cultura y Educación

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ANEXO XIII

CONSTANCIA SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DIEGEP

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: Nuestra Señora del Carmen _____________

DIEGEP Nº 0006_________________________ CUE 60879900 ____________

DOMICILIO: 115 Nº 167______________ DISTRITO: La Plata ________________

ENTIDAD PROPIETARIA: Arzobispado de La Plata ________________________

REPRESENTANTE LEGAL: Diana Graciela Velazco – Rubén Adrián Di Cicco ____

DOMICILIO: 14 Nº 1009_______________________________________________

COMPAÑÍA ASEGURADORA: Federación Patronal Seguros S.A.______________

DOMICILIO COMERCIAL: Av. 51 Nº 770 – La Plata_________________________

TIPO DE SEGURO (1) Resp. Civil Comprensiva

PÓLIZA Nº 1151393 ________________________________________________

ASEGURADO: Arzobispado de La Plata _________________________________

DOMICILIO: 14 Nº 1009 ______________________________________________

VIGENCIA (2): desde el 01/03/2018 hasta el 01/03/2019 _____________________

OBSERVACIONES (3):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

FIRMA Y SELLO
DEL DIRECTOR/A

FIRMA Y SELLO DEL FIRMA del PROPIETARIO

REPRESENTANTE LEGAL
1) Deberá constar en la póliza que el tipo de seguro es de responsabilidad civil

2) Debe coincidir necesariamente con el curso escolar según definición dada por la
Resolución que fija el Calendario Escolar.

3) En este rubro se dejará constancia de todas las situaciones que pueden surgir y no
estén previstas en el presente formulario.