3/3/2018 FTA::Ficha Técnica Ambiental::

DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALES

CÓDIGO INTERNO
FTA-05493
03/03/2018

Aplicativo Virtual: Ficha Técnica Ambiental

IMPORTANTE:

La presente Ficha Técnica Ambiental (FTA) tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que el Titular del
proyecto y el profesional responsable de su llenado, se acogen a la presunción de veracidad establecida en el
artículo IV del Título Preliminar y el artículo 42 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General. En caso de comprobarse que la información consignada en el presente instrumento no corresponda a
la verdad de los hechos, tanto el Titular del proyecto, como el profesional responsable de su llenado, serán
sujetos a las acciones administrativas o judiciales que correspondan.

Este aplicativo permite que guardes la información por secciones y en momentos distintos, en caso no
registres toda tu información en un solo día. Solo debes anotar el número interno que te arroja el
aplicativo al guardar la sección I.

Antes de empezar, responde las siguientes preguntas:

1.- ¿El Proyecto ha iniciado obras? Si No

2.- ¿El Proyecto es un Proyecto de Inversión

Si No
Pública (PIP)?

ACTIVA ESTA CASILLA EN CASO:

1. No culminas el registro de tu información y deseas continuar el llenado. Debes contar con el
número interno generado automáticamente.

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2. Ya culminaste el registro de tu Ficha y deseas volver a imprimir o guardar el registro. Debes

contar con el código de registro.

I. DATOS GENERALES (*)

1.1 Ingresa el código SNIP o Código unificado:

355188

1.2 Nombre del Proyecto:

INSTALACION DE SERVICIO DE AGUA POTABLE Y DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE

EXCRETAS EN LA LOCALIDAD DE VILCABAMBA, DISTRITO DE CHURUBAMBA -
HUANUCO - HUANUCO

1.3 Población beneficiaria:

1279

1.4 Tipo de Administrado:

Público

1.5 Nombre del Administrado:

MUNICIPLIDAD DE CHURUBAMBA

1.6 Nombre del Representante Legal:

FRIOLAN AGUIRRE RESURRECCION

DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

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1.7 Nombre del profesional responsable:

MIGUEL ANGEL SIMON CONDEZO

1.8 DNI:

42953605

1.9 Dirección:

AV. SAN JUDAS TADEO, MZ I LT 13A, PUENTE PIEDRA

1.10 N° Colegiatura:

123269

1.11 Teléfono/Celular:

942867388

1.12 E-mail:

SMAC_195@HOTMAIL.COM

(Ingresa aquí el código de verificación.)

264770711

Declaración Jurada: (Descarga el formato aquí)

(Max. 4MB) Archivo Adjunto: 1868886010_Declaracion Jurada.pdf

Es obligatorio el ingreso de correo electrónico válido para completar el registro. Ingresa el correo electrónico y pulsa el botón "VALIDAR CORREO";
automáticamente recibirás un codigo de verificación en el correo ingresado, el cual deberás anotarlo en el recuadro que aparecerá debajo del campo
de correo electrónico. Debes ingresar dicho código y solo así podrás finalizar el registro de tu información.
Nota: Revisa tu Correo No Deseado si es que visualizas que en tu Bandeja Principal no llega el correo automático con el código de verificación.

II. LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO (*)

2.1 Tipo de zona a intervenir:

Rural

Departamento Provincia Distrito Localidad ubigeoccpp

HUANUCO HUANUCO CHURUBAMBA VILCABAMBA 1001040052

2.6 Coordenadas del área que encierra los componentes del proyecto (UTM - WGS 84):

Zona:

18L

Plano de ubicación

(Max. 4MB) Archivo Adjunto: 38910514_PLANO DE UBICACIÓN Y LOCALIZACIÓN.pdf

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Punto Norte Este Cota

LOCALIDAD DE VILCABAMBA 8917947 370611.00 2,823.43

III. ANTECEDENTES DEL PROYECTO (*)

3.1 Descripción del sistema existente en la localidad y/o localidades inmersas en el proyecto:
En la actualidad dicha localidad no cuenta con ningún tipo de infraestructura para captar,
tratar, conducir y distribuir el agua y tampoco cuenta con infraestructura respecto a
saneamiento. Ningún Programa Social Estatal o no estatal se ha preocupado por el
mejoramiento de los servicios de estas poblaciones.

IV. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

4.1 Tipo de proyecto:(*)

Integral

4.2 Descripción de los componentes proyectados:(*)

En caso de modificaciones de componentes, ampliaciones del proyecto o mejoras tecnológicas deberá de procederse de acuerdo a lo establecido en

el artículo 4° del D.S. 054-2013-PCM

DESCRIPCIÓN TÉCNICA DEL PROYECTO (PROYECTADO)

1.-DESCRIPCION PROYECTADO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE
1.1.- ESTRUCTURA DE CAPTACION DE LADERA (02 UND)
Se proyecta dos captaciones de concreto de F'c=210 Kg/Cm2 en los manantiales
denominados: Hatun Rumi I y Hatun Rumi II. Para asegurar el funcionamiento del sistema

4.3 ¿El proyecto cuenta con disponibilidad hídrica?:(*)

No

Adjuntar Documento de justificación técnicamente de la oferta y demanda de agua

(Max. 4MB) Archivo Adjunto: 136995550_ESTUDIO HIDRICO DEL PROYECTO.pdf

4.4 Tipo de captación de agua: (*)

Manantiales

4.5 Fuente de agua y cantidad - N° de Captaciones:

Tipo de Fuente de Agua Caudal de captación

Manantial 2.29

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4.6 Sistema de agua potable:

Tipo de Sistema de Agua Potable

Por gravedad con tratamiento

4.7 Planta de Tratamiento de Agua Potable (PTAP)

4.8 Descripción de los componentes de la PTAP:

4.9 Sistema de disposición de excretas:

Aprobadas por el Programa Nacional de Saneamiento Rural

Unidad básica de saneamiento de arrastre

4.10 Planta de Tratamiento de agua residual(PTAR)

No aplica en caso de UBS

Indicar cantidad de PTAR:

Componente de la PTAR :

4.11 Calidad del efluente proyectado:

Concentración Nivel de
Parámetro UNID LMP
proyectada cumplimiento

pH unidad 0 6.5 - 8.5 No Cumple

T° °C 0 < 35 Cumple

Coliformes
NMP/100 mL 0 < 10000 Cumple
Termotolerantes

Demanda
Bioquímica de mg/L 0 < 100 Cumple
Oxígeno(DBO)

Demanda Química
mg/L 0 < 200 Cumple
de Oxígeno(DQO)

Aceites y grasas mg/L 0 < 20 Cumple

Sólidos
mg/L 0 < 150 Cumple
suspendidos totales

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4.12 Tipo de disposición final de agua residual tratada:

--Elegir--

4.13 Tiempo de ejecución de obra del proyecto(meses):(*)

Cronograma de ejecución de obra:

(Max. 4MB) Archivo Adjunto: 556391696_CRONOGRAMA DE EJECUCION.compressed.pdf

4.14 Manual de Operación y Mantenimiento:(*)

(Max. 4MB) Archivo Adjunto: 1798245055_MANUAL DE OPE. & Y MAN.pdf

4.15 Responsable de la etapa de operación y mantenimiento:(*)

JASS Y MUNICIPALIDAD DE CHURUBAMBA

V. CONDICIONES AMBIENTALES Y SOCIALES DEL ENTORNO DEL PROYECTO

5.1 Características de la zona de emplazamiento del proyecto (flora, fauna, cuerpos de agua, etc):

Factor Línea
Descripción
Ambiental Base

EN LA ZONA DE ESTUDIO LA FAUNA YFLORA SE ENCUENTRA DISPERSA ESPECIALMENTE EN DONDE EL

FLORA Y
HOMBRE HA TOMADO POSICIÓN PARA INSTALAR SUS CULTIVOS AGRÍCOLAS (COLINAS INTERMEDIAS Y Medio
FAUNA
ALTAS), ENCONTRANDO BUENA PARTE DE ELLAS REFUGIO EN LAS PARTES ALTAS DE LAS COLINAS

EL SUELO DE LA ZONA DE ESTUDIO ESTÁ CONFORMADO POR 2 ESTRATOS BIEN DIFERENCIADOS:

ESTRATO 1 SUELO ORGÁNICO, ESTRATO 2 ARENA ARCILLOSA - ARENA LIMOSA. MORFOLÓGICAMENTE
SUELO Medio
DE LA ZONA DE ESTUDIO SE CARACTERIZA POR PRESENTAR UNA TOPOGRAFÍA IRREGULAR CON
QUEBRAD

LA CALIDAD DE AIRE QUE SE TIENE EN LA LOCALIDAD BENEFICIARIA DE VILCABAMBA, ES LIMPIA YA

AIRE QUE NO SE EVIDENCIA DE FUENTES DE CONTAMINACIÓN DE GRAN MAGNITUD, SOLO EXISTE Medio
GENERACIÓN DE PARTÍCULAS EN SUSPENSIÓN POR EL LEVANTAMIENTO DE POLVO DEL SUELO

LA LOCALIDAD SE ENCUENTRA EN LA CUENCA DENOMINADA INTERCUENCA DEL ALTO HUALLAGA LA

AGUA POBLACIÓN DE LA LOCALIDAD PARA LA PREPARACIÓN DE SUS ALIMENTOS CONSUME AGUA QUE Bajo
PROVIENE DE LOS MANANTIALES DE LA ZONA QUE NO ESTAN CONSIDERADOS POTABLES

EL ÁMBITO DE ESTUDIO PRESENTA UNA TENDENCIA POBLACIONAL DE ORDEN CRECIENTE, LO QUE

SOCIAL SIGNIFICA QUE EXISTE UN ENORME POTENCIAL AGROPECUARIO QUE LE PERMITE SATISFACER LAS Bajo
NECESIDADES ELEMENTALES DE ALIMENTACIÓN. ACTUALMENTE LA POBLACIÓN ES DE 754 HABITANTES

Adjuntar Plano de Área de Influencia Ambiental:

(Max. 4MB) Archivo Adjunto: 296331166_PLANO DE AREA DE INFLUENCIA.pdf

PARTICIPACIÓN CIUDADANA (en caso que el proyecto cuente con una PTAR):

5.2 Describir el resultado de la Consulta Ciudadana (si corresponde)

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Talleres, Actas, etc:

(Max. 4MB)

VI. IDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES (*)

6.1 Descripción de los impactos ambientales, durante las etapas de ejecución de obra, O&M, cierre y
abandono:

Etapa del Proyecto Denominación del Impacto Medio al que afecta

CIERRE Y ABANDONO GENERACIÓN DE POLVO Y RUIDO AIRE

CIERRE Y ABANDONO FORESTACIÓN DE ÁREAS OCUPADAS FLORA Y SUELO

CIERRE Y ABANDONO EROCION DEL SUELO SUELO

O&M MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA DE LA POBLACIÓN SOCIOECONOMICO

O&M OLORES AL MEDIO AMBIENTE POR EL FUNCIONAMIENTO DE LAS UBS AIRE

O&M INADECUADA DISPOSICIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS SUELO

O&M FALTA DE AGUA POR TRABAJOS DE MANTENIMIENTO SOCIAL

EJECUCIÓN DESABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE SOCIAL

EJECUCIÓN ALTERACIÓN DE LA CALIDAD DEL SUELO SUELO

EJECUCIÓN DEFORESTACION FLORA

EJECUCIÓN GENERACIÓN DE RUIDO AIRE

EJECUCIÓN ALTERACIÓN DE LA CALIDAD DEL AIRE AIRE

VII. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y DE CONTROL (etapa de ejecución de obra, O&M, cierre y

abandono) (*)

Responsable de
Denominación Medio al que Tipo de
Etapa Medida propuesta la
del Impacto afecta medida
implementación

EJECUTAR PROGRAMAS DE LIMPIEZA JUNTA

PERIÓDICA DEL SISTEMA DE AGUA. • ADMINISTRATIVA
POSIBLES FALLAS REALIZAR LA LIMPIEZA RESPECTIVA EN DEL SERVICIO DE
EN EL EL SISTEMA DE ALCANTARILLADO PARA SANEAMIENTO,EN
O&M SOCIAL CORREGIR
FUNCIONAMIENTO EVITAR PROBLEMAS QUE PUEDEN COORDINACION
DEL SISTEMA AFECTAR A LOS EQUIPOS. • FORMULAR CON LA
MANUALES DE OPERACIÓN Y MUCIPALIDAD DE
MANTENIMIENTO PARA LOS SISTEMAS CHURUBAMBA

JUNTA
FALTA DE SE RECOMIENDA REALIZAR UN
ADMINISTRATIVA
O&M LIMPIEZA EN LOS AGUA CORREGIR MONITOREO PARA VERIFICAR EL NIVEL
DEL SERVICIO DE
RESERVORIOS DE CALIDAD DE AGUA.
SANEAMIENTO

O&M GENERACIÓN DE AIRE MITIGAR LOS RUIDOS MOLESTOS EN ESTA ETAPA JUNTA
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RUIDOS SERÁN DE MUY BAJA FRECUENCIA, POR ADMINISTRATIVA

LO QUE SE RECOMIENDA, REALIZAR UNA DEL SERVICIO DE
MEDICIÓN SONORA O MONITOREO PARA SANEAMIENTO
MANTENER LA CALIDAD DEL RUIDO.

DESCARGAR EL MATERIAL
GENERACIÓN DE CONTRATISTA
CIERRE Y DIRECTAMENTE EN LA TOLVA DEL
RESIDUOS SUELO PREVENIR ENCARGADA DE
ABANDONO VOLQUETE Y COLOCAR UN PROTECTOR
SÓLIDOS LA EJECUCIÓN
PARA EVITAR DERRAME POR EL VIENTO

HUMEDECIMIENTO CONTINÚO DEL

MATERIAL BARRIDO PARA EVITAR LA CONTRATISTA
CIERRE Y GENERACIÓN DE
AIRE PREVENIR GENERACIÓN DE POLVOS: SE ENCARGADA DE
ABANDONO POLVO
HUMEDECERÁN AL MENOS 02 VECES AL LA EJECUCIÓN
DÍA.

LOS RUIDOS MOLESTOS SE DISMINUYEN

UBICANDO EL VOLQUETE EN UN PUNTO
ESTRATÉGICO, DE MANERA TAL, QUE
CONTRATISTA
CIERRE Y GENERACIÓN DE ACORTE LAS DISTANCIAS DE ACARREO
SOCIAL PREVENIR ENCARGADA DE
ABANDONO RUIDOS DE LOS DESPERDICIOS CON LOS BUGUIS
LA EJECUCIÓN
EN LA ZONA DE LA OBRA. EL PERSONAL
QUE LABORA EN LA OBRA DEBE USAR
OREJERAS Y TAPONES.

PRIORIZAR LA CONTRATACIÓN DE
POBLADORES LOCALES, QUE RESIDAN CONTRATISTA
GENERACIÓN DE
EJECUCIÓN SOCIOECONOMICO TEMPORAL EN LA ZONA DE INFLUENCIA DEL ENCARGADA DE
EMPLEOS
PROYECTO DURANTE LA ETAPA DE LA EJECUCIÓN
CONSTRUCCIÓN

DESPEJAR Y NIVELAR ÚNICAMENTE EL

ÁREA MÍNIMA REQUERIDA PARA
CONTRATISTA
ALTERACIÓN DEL FACILITAR LAS ACTIVIDADES DE
EJECUCIÓN PAISAJISTICO MINMIZAR ENCARGADA DE
PAISAJE CONSTRUCCIÓN •RETIRAR LOS EQUIPOS
LA EJECUCIÓN
INMEDIATAMENTE AL CONCLUIR LOS
TRABAJOS

DELIMITAR Y SEÑALAR
ADECUADAMENTE EL ÁREA DE TRABAJO.
AFECTACIÓN DE CONTRATISTA
INFORMAR E INSTRUIR AL PERSONAL DE
EJECUCIÓN LA FLORA Y FLORA Y FAUNA MITIGAR ENCARGADA DE
MANO DE OBRA QUE REALICE SU LABOR
FAUNA LA EJECUCIÓN
DENTRO DEL SECTOR
CORRESPONDIENTE.

HUMEDECIMIENTO CONTINÚO EN EL
MATERIAL EXTRAÍDO DE LA ZANJA PARA
EVITAR LA GENERACIÓN DE POLVOS: SE CONTRATISTA
GENERACIÓN DE
EJECUCIÓN AIRE MINIMIZAR HUMEDECERÁN AL MENOS DOS VECES ENCARGADA DE
RUIDO Y POLVO
AL DÍA. USO DE EQUIPÓS EN BUEN LA EJECUCIÓN
ESTADO PARA EVITAR RUIDOS
MOLESTOSOS

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VIII. PROGRAMA DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS (*)

Etapa del Tipo de Responsable de la

Tipo de residuo Cantidad Disposición Final
Proyecto Almacenamiento implementación

ORGANICOS (RESTOS DE CILINDROS RELLENOS SANITARIOS MUNICIPALIDAD

O&M COMIDA, O DESECHOS 12 ROTULADOS AUTORIZADAS POR DISTRITAL DE
VEGETALES) (TEMPORAL) DIGESA CHURUBAMBA Y JASS

INORGÁNICOS CILINDROS RELLENOS SANITARIOS MUNICIPALIDAD

O&M (PAPELES,CARTONES,VIDRIOS 10 ROTULADOS AUTORIZADAS POR DISTRITAL DE
PLÁSTICO) (TEMPORAL) DIGESA CHURUBAMBA Y JASS

RECIPIENTES CONTRATISTA
CIERRE Y ENCARGADA DE UNA
ESPECIALES COMO ENCARGADA DE LA
ABANDONO LÍQUIDOS (ACEITES USADOS) 0.01 EPSRL, PREVIAMENTE
BAÑOS EJECUCIÓN DEL
DE OBRA REGISTRADA EN DIGESA
PORTATILES PROYECTO

CONTRATISTA
CIERRE Y ORGÁNICOS (RESTOS DE CILINDROS RELLENOS SANITARIOS
ENCARGADA DE LA
ABANDONO COMIDA, O DESECHOS 12 ROTULADOS AUTORIZADAS POR
EJECUCIÓN DEL
DE OBRA VEGETALES) (TEMPORAL) DIGESA
PROYECTO

CONTRATISTA
CIERRE Y INORGÁNICOS CILINDROS RELLENOS SANITARIOS
ENCARGADA DE LA
ABANDONO (PAPELES,CARTONES,VIDRIOS 15 ROTULADOS AUTORIZADAS POR
EJECUCIÓN DEL
DE OBRA PLÁSTICO) (TEMPORAL) DIGESA
PROYECTO

RECIPIENTES CONTRATISTA
ENCARGADA DE UNA
ESPECIALES COMO ENCARGADA DE LA
EJECUCIÓN LÍQUIDOS (ACEITES USADOS) 0.05 EPSRL, PREVIAMENTE
BAÑOS EJECUCIÓN DEL
REGISTRADA EN DIGESA
PORTÁTILES PROYECTO

EN RELLENOS CONTRATISTA
INORGÁNICOS CILINDROS
SANITARIOS ENCARGADA DE LA
EJECUCIÓN (PAPELES,CARTONES,VIDRIOS 25 ROTULADOS
AUTORIZADOS POR EJECUCIÓN DEL
PLÁSTICO) (TEMPORAL)
DIGESA PROYECTO

CONTRATISTA
ORGÁNICOS (RESTOS DE CILINDROS EN RELLENOS
ENCARGADA DE LA
EJECUCIÓN COMIDA O DESECHOS 20 ROTULADOS SANITARIOS
EJECUCIÓN DEL
VEGETALES) (TEMPORAL) AUTORIZADOS
PROYECTO

CONTRATISTA
A CARGO DE UNA EPSRS,
ÁREAS ADECUADAS ENCARGADA DE LA
EJECUCIÓN DESMONTES 100 PREVIAMENTE
(TEMPORAL) EJECUCIÓN DEL
REGISTRADA EN DIGESA
PROYECTO

Total: 194.06

* El Titular deberá de presentar la Declaración Anual del Manejo de Residuos Sólidos de las actividades
de la Construcción y Demolición, a través del Aplicativo virtual ubicado en la dirección web:
http://nike.vivienda.gob.pe/SICA/modulos/rrss.aspx, según lo establece en la R.M. N° 220-2015-
VIVIENDA

http://nike.vivienda.gob.pe/sica/Modulos/FTA.aspx 9/11
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IX. PROGRAMA DE MONITOREO AMBIENTAL (en caso que el proyecto cuente con una PTAR)

Plano de ubicación de las estaciones de monitoreo georreferenciado:

(Max. 4MB)

X. PLANES Y CRONOGRAMAS DEL PROYECTO

PLAN DE CONTINGENCIAS (en caso el proyecto cuente con una PTAR)

PLAN DE CIERRE O ABANDONO DE LA ETAPA DE EJECUCIÓN DE OBRA

Actividades Responsabilidad

CONTRATISTA
RESTAURAR LAS ÁREAS OCUPADAS POR LAS OBRAS CONSTRUIDAS TEMPORALMENTE POR EL ENCARGADA DE LA
PROYECTO. EJECUCIÓN DEL
PROYECTO

LOS MATERIALES DE DESECHO SE RECOMIENDA SER LLEVADOS A LAS ÁREAS DESTINADAS PARA SU CONTRATISTA
ALMACENAMIENTO Y POSTERIOR DISPOSICIÓN FINAL EN LOS LUGARES QUE CUENTEN CON LA ENCARGADA DE LA
DEBIDA AUTORIZACIÓN MUNICIPAL O ENCARGADA A UNA EPSRS DEBIDAMENTE REGISTRADA EN EJECUCIÓN DEL
DIGESA PROYECTO

CONTRATISTA
LA DESINSTALACIÓN DE LAS CONEXIONES ELÉCTRICAS DE CUARTOS, ALMACÉN Y OFICINAS ESTARÁN
ENCARGADA DE LA
A CARGO DE PERSONAL PROFESIONAL EN EL ÁREA PARA EVITAR RIESGOS DE ACCIDENTES POR
EJECUCIÓN DEL
CHOQUES ELÉCTRICOS.
PROYECTO

CONTRATISTA
EL ÁREA UTILIZADA DEBE QUEDAR TOTALMENTE LIMPIA DE RESIDUOS SÓLIDOS Y MATERIALES DE ENCARGADA DE LA
DESECHO. EJECUCIÓN DEL
PROYECTO

CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEDIDAS

Cronograma de implementación:

(Max. 4MB) Archivo Adjunto: 1960594465_CRONOGRAMA DE MANEJO AMBIENTAL.pdf

Presupuesto de implementación:

(Max. 4MB) Archivo Adjunto: 394042286_PRESUPUESTO DE MANEJO AMBIENTAL.pdf

CRONOGRAMA DE ELABORACIÓN DE REPORTE DE CUMPLIMIENTO DE COMPROMISOS

AMBIENTALES

Frecuencia de elaboración de los reportes etapa de ejecución de obra

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LA FRECUENCIA DE ELABORACIÓN DE REPORTES SE REALIZARA MENSUALMENTE,

MEDIANTE UN INFORME DETALLADO

Frecuencia de elaboración de los reportes etapa de operación y mantenimiento

LA FRECUENCIA DE ELABORACIÓN DE REPORTES SE REALIZARA ANUALMENTE,

MEDIANTE UN INFORME DETALLADO DE TODOS LOS CUMPLIMIENTOS

* El Titular tendrá un plazo de quince(15) dís calendario, finalizado el período de elaboración del reporte
de la etapa de ejecución de obra, para la presentación de este ante la DGAA, el cual se realizará de
manera virtual a través del aplicativo virtual

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TEL:2117930 anexo: 3247 | EMAIL: medio.ambiente@vivienda.gob.pe
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