ALDEA INFANTIL “VIRGEN DE LA CANDELARIA”

HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA INFANTIL

l. DATOS PERSONALES

No. Historia: Fecha:

Nombres Y Apellidos: Edad:
Lugar y fecha de Nacimiento: Sexo:
Idioma: N° de hermanos y Lugar que ocupa:
Escolaridad: Nivel: Institución Educativa:
Dirección actual: Lugar de radicación:
Fecha de la entrevista Psicológica: Psicólogo:
Institución por la que fue remitido:
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

ll. MOTIVO DE CONSULTA:

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

 EVOLUCIÓN:

 CAUSAS:

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 FAMILIOGRAMA:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

 ALDEA INFANTIL “VIRGEN DE LA CANDELARIA”

HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA INFANTIL

 VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

V. HISTORIA DEL DESARROLLO:

5.1 DESARROLLO NEONATAL
- ESPONTANEO : …………………………
- INDUCIDO : …………………………
- INTERVENIDO : …………………………

5.2 DESARROLLO PSICOMOTOR

- INICIO DEL GATEO : ………………………………….……………………
- INICIO AL CAMINAR : ………………………………………………….……
- CONTROL DE ESFINTERES : ……………………………………………..…………

5.3 DESARROLLO DEL LENGUAJE

- CONTROL VOCAL : ………………………………….……………………
- REACCION A ESTIMULOS VERBALES : ………………………………………………….……
- EDAD Y DESCRIPCION DEL BALBUCEO : ……………………………………………..…………
- EDAD E INICIO DE PRIMERAS PALABRAS: ……………………………………………..…………

5.4 ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS

- SUEÑO
HORA DE DORMIR : ……………………..… HORA DE DESPERTAR: ……………………………
DIFICULTADES ANTES, DURANTE O DESPUES DEL SUEÑO: …………………………………..
- ALIMENTACION : …………………………………………….…………………………………….……
- ASEO PERSONAL (NIVEL DE DEPENDENCIA, EXPLICAR) ……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
5.5 DESARROLLO AFECTIVO
- CAPACIDAD DE INTERACCION: ……………………………………………………………………..
- TEMORES: ………………………………………………………………………………………………..

VI. HISTORIA PRE -ESCOLAR:

VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

 ALDEA INFANTIL “VIRGEN DE LA CANDELARIA”

HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA INFANTIL

VIII. DIMENSIONES:

 COMPORTAMENTAL:

 AFECTIVA:

 SOMATICA:

 COGNITIVA:

 SOCIAL:

IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

 PERSONALIDAD:

 INTELIGENCIA:

 HABILIDADES:

 OTRAS:

X. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:

 ALDEA INFANTIL “VIRGEN DE LA CANDELARIA”

HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA INFANTIL

EVOLUCIÓN

Sesión No. Fecha:

Objetivo:

Descripción:

Sesión No. Fecha:

Objetivo:

Descripción:

Sesión No. Fecha:

Objetivo:

Descripción:

Sesión No. Fecha:

Objetivo:

Descripción:

Sesión No. Fecha:

Objetivo:

Descripción:

Sesión No. Fecha:

Objetivo:

Descripción:

Sesión No. Fecha:

Objetivo:

Descripción:

EVALUACIÓN REALIZADA POR: