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FICHA CLÍNICA
Edad 38 años
Sexo Masculino
Nacionalidad Mexicana
Religión Católica
Grupo sanguíneo O+
MOTIVO DE LA CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes heredofamiliares
¬ Madre hipertensa
¬ Padre diabético
Antecedentes personales
Antecedentes mórbidos
Alergias
¬ No refiere alergias
Hábitos
¬ No fuma
¬ No consume drogas
¬ Divorciado
¬ Trabaja desde hace 3 años como talador de árboles para una compañía de luz
INTERROGATORIO
Sistema respiratorio
¬ Tos: Negada
¿Tiene tos?
¬ Disnea: Negada
¬ Hemoptisis: Negada
¬ Epistaxis: Negada
¬ Cianosis: Negada
¿Ha notado que sus labios, sus manos o sus pies se ponen azules?
Sistema cardiovascular
¿Le duele el pecho? (Se realizó antes ésta pregunta, en la revisión de sistema
respiratorio)
¬ Edema: Negado
¬ Disnea: Negada
¿Ha sentido que le falta el aire? Se realizó antes ésta pregunta, en la revisión de
sistema respiratorio)
¬ Ortopnea: Negada
¬ Palpitaciones: Negada
Sistema gastrointestinal
¬ Halitosis: Negada
¬ Glosodinia: Negada
¿ Le ha dolido la lengua?
¿Ha sentido más o menos hambre? ¿Le da por comer determinado alimento?
¿Come usted bien? ¿Cuántas veces al día come?
¬ Sed: Normal
¬ Regurgitación: Negada
¬ Indigestión
¬ Hipo: Negado
¿Le da hipo?
¬ Aerofagia: Negada
¬ Pujo: Negado
Sistema genitourinario
¬ Disuria: Negada
¬ Polaquiuria: negada
¬ Incontinencia: Negada
¬ Hematuria: Negada
¿Le cuesta comenzar a orinar? ¿Siente que el chorro es débil? ¿Se siente
insatisfecho después de orinar? ¿Cuándo ha terminado siente que quiere orinar
más?
¬ Líbido: Normal
¬ Impotencia: Negada
¬ Dispareunia: Negada
¿Siente dolor a la hora de mantener las relaciones?
Sistema neurológico
¬ Cefalea: Negada
¬ Convulsiones: Negadas
¬ Marcha: Normal
¬ Equilibrio: Normal
¬ Lenguaje: Normal
Sistema hematológico
¬ Astenia: Negada
¬ Palidez: Negada
¬ Hemorragias: Negadas
¿Tiene grandes cardenales ante golpes mínimos? (Y se engloban todas las ya
interrogadas en otros sistemas)
Sistema oftalmológico
¿Siente dolor al mover los ojos? ¿Siente dolor en los ojos con la luz? ¿Siente
picor, dolor o escozor en los ojos?
¬ Amaurosis: Negada
¿En algún momento siente destellos de luz sin haber luz? ¿En algún momento ha
sentido opacidades móviles, como si fueran moscas volantes?
Sistema otorrinolaringológico
¿Le duele el oído? ¿Ha supurado algo por el oído? ¿Ha sangrado por el oído?
¬ Hipoacusia: Negada
¬ Fonación: Normal
Sistema locomotor
¬ Mialgias: Negadas
¿Dolores musculares?
Sistema metabólico
¬ Peso: Normal
¬ Debilidad: Negada
¬ Calor/frío: Normal
EXPLORACIÓN
Signos vitales
¬ Temperatura: 37.0 °C
¬ Peso: 77 kg
¬ Altura: 1.80 m
Cabeza y cuello
¬ Normocráneo
¬ Reflejos presentes
¬ Piel y sensibilidad normal, presenta punto doloroso en parte baja de la espalda
¬ Ganglios no palpables
¬ Tiroides no palpable
Tórax
Abdomen
Neurológico
¬ Marcha: normal
¬ Pares craneales:
1° Olfatorio Normal
2° Óptico Normal
3° Oculomotor Normal
4° Troclear Normal
5° Trigémino Normal
6° Abducente Normal
7° Facial Normal
8° Auditivo Normal
9° Glosofaríngeo Normal
10° Vago Normal
11° Accesorio espinal Normal
12° Hipogloso Normal
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
PLAN DE TRATAMIENTO