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Universidad Autónoma

del Estado de Hidalgo


Instituto de Ciencias de
la Salud
Área Académica de
Medicina

Caso clínico: Quiste


pilonidal

Asignatura: Principios de Cirugía


Catedrático: Dr. Ricardo Javier Gutiérrez Montiel

Alumna: Adriana Velasco Valdez


Semestre: 3° Grupo: 4
Hospital: Hospital General Huayacocotla

Sala de Urgencias. Cama # 2

FICHA CLÍNICA

Nombre Noé Valdez Pelcastre

Edad 38 años

Sexo Masculino

Nacionalidad Mexicana

Fecha de nacimiento 17 de octubre de 1975

Número de S.S. 241780

Lugar de residencia Huayacocotla, Ver.

Domicilio Calle Héroes de Chapultepec s/n

Ocupación Talador de árboles para empresas de luz

Estado civil Divorciado

Religión Católica

Grupo sanguíneo O+

MOTIVO DE LA CONSULTA

Abultamiento anormal y doloroso con sensación de calor en la parte baja de la


espalda con fiebre y malestar general

ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente presentó anoche un dolor agudo en la parte baja de la espalda, al


revisarse notó un pequeño abultamiento, caliente al tacto. Hacia la madrugada
sintió el cuerpo adolorido y al tomarse la temperatura notó que tenía fiebre de 39.0
°C.
ANTECEDENTES

Antecedentes heredofamiliares

¬ Madre hipertensa

¬ Padre diabético

Antecedentes personales

Antecedentes mórbidos

¬ Sin cirugías previas

¬ Fractura del dedo meñique a los 26 años

Alergias

¬ No refiere alergias

Hábitos

¬ No fuma

¬ No ingiere bebidas alcohólicas

¬ Lleva dieta diseñada para el control de su diabetes

¬ No consume drogas

Antecedentes sociales y personales

¬ Divorciado

¬ Casa con piso de azulejo, 3 habitaciones. Cuenta con servicios básicos.

¬ Cuenta con seguridad social

¬ Nivel de escolaridad: Licenciatura

¬ Trabaja desde hace 3 años como talador de árboles para una compañía de luz

INTERROGATORIO

Interrogatorio por sistemas

Sistema respiratorio

¬ Tos: Negada
¿Tiene tos?

¬ Dolor torácico: Negado

¿Le duele el pecho?

¬ Disnea: Negada

¿Ha sentido que le falta el aire?

¬ Congestión nasal: Negada – Rinorrea: Negada

¿Se ha sentido congestionado? ¿Ha tenido escurrimiento nasal?

¬ Hemoptisis: Negada

¿Ha soltado flemas anormales; rojas o naranjas?

¬ Epistaxis: Negada

¿Sangra por la nariz?

¬ Cianosis: Negada

¿Ha notado que sus labios, sus manos o sus pies se ponen azules?

Sistema cardiovascular

¬ Dolor torácico: Negado

¿Le duele el pecho? (Se realizó antes ésta pregunta, en la revisión de sistema
respiratorio)

¬ Edema: Negado

¿Se le hinchan los pies últimamente?

¬ Disnea: Negada

¿Ha sentido que le falta el aire? Se realizó antes ésta pregunta, en la revisión de
sistema respiratorio)

¬ Ortopnea: Negada

¿Con cuántas almohadas duerme?

¬ Palpitaciones: Negada

¿Siente latir su corazón de manera muy fuerte?


¬ Síncope: Negado

¿Ha perdido el conocimiento en algún momento?

Sistema gastrointestinal

¬ Halitosis: Negada

¿Tiene mal aliento? ¿Ha tenido un sabor extraño en la boca?

¬ Glosodinia: Negada

¿ Le ha dolido la lengua?

¬ Hambre: Normal – Apetito: Normal

¿Ha sentido más o menos hambre? ¿Le da por comer determinado alimento?
¿Come usted bien? ¿Cuántas veces al día come?

¬ Sed: Normal

¿Ha notado que le da más o menos sed?

¬ Náusea: Negada - Vómito: Negado

¿Ha sentido náuseas? ¿Ha presentado vómito?

¬ Regurgitación: Negada

¿Devuelve usted alimentos aún sin tener náuseas?

¬ Odinofagia: Negada – Disfagia: Negada

¿Ha presentado dolor al comer?

¬ Indigestión

¿Ha sentido alguna molestia después de consumir alimentos?

¬ Hipo: Negado

¿Le da hipo?

¬ Aerofagia: Negada

¿Tiende a eructar mucho?

¬ Flatulencia: Negada – Distención abdominal: Negada – Cólico: Negado


¿Se siente anormalmente inflado del estómago? ¿Siente dolor al tocarse?
¿Expulsa muchos gases?

¬ Pujo: Negado

¿Se estriñe frecuentemente? ¿Se le dificulta ir al baño?

¬ Diarrea: Negada – Melena: Negada – Hematoquizia: Negada – Acolia: Negada –


Esteatorrea: Negada – Adelgazamiento de heces: Negada – Escibalos: Negados

¿Sus heces fecales son diferentes de lo habitual?

Sistema genitourinario

¬ Disuria: Negada

¿Tiene escozor al orinar?

¬ Polaquiuria: negada

¿Ha orinado con más o menos frecuencia de lo habitual?

¬ Poliuria: Negada – Oliguria: Negada – Anuria: ¿Orinas grandes cantidades o


cantidades menores de lo habitual?

¬ Incontinencia: Negada

¿Tienes pérdidas no controladas de orina; al toser, estornudar o reírse?

¬ Hematuria: Negada

¿Ha notado un color rojo/anaranjado al orinar?

¬ Prostatismo: Negado - Tenesmo: negado

¿Le cuesta comenzar a orinar? ¿Siente que el chorro es débil? ¿Se siente
insatisfecho después de orinar? ¿Cuándo ha terminado siente que quiere orinar
más?

¬ Líbido: Normal

¿Siente algún cambio en su apetito sexual?

¬ Impotencia: Negada

¿Tiene alguna dificultad a la hora de mantener la relaciones?

¬ Dispareunia: Negada
¿Siente dolor a la hora de mantener las relaciones?

Sistema neurológico

¬ Cefalea: Negada

¿Ha tenido dolor de cabeza?

¬ Convulsiones: Negadas

¿Ha tenido convulsiones?

¬ Déficit transitorio: Negado

¿En algún momento ha sentido pérdida o disminución de alguna función (mover


extremidades, cojera, pronunciar bien, escribir bien, sentir, equilibrio, etc.)?

¬ Confusión: Negada – Obnubilación: Negada

¿Se ha sentido confundido, fuera de lugar o desorientado? ¿Siente dificultad para


concentrarse o realizar tareas complejas?

¬ Marcha: Normal

¿Camina como siempre o nota que camina raro?

¬ Equilibrio: Normal

¿En algún momento se ha caído? ¿Siente sensación de giro de objetos o que su


alrededor se mueve?

¬ Lenguaje: Normal

¿Ha sentido dificultades para hablar?

• SUEÑO-VIGILIA: ¿siente que haya cambiado últimamente su ciclo para dormir?

Sistema hematológico

¬ Astenia: Negada

¿Siente cansancio últimamente?

¬ Palidez: Negada

¿Se ha visto o le han comentado que se ve más pálido últimamente?

¬ Hemorragias: Negadas
¿Tiene grandes cardenales ante golpes mínimos? (Y se engloban todas las ya
interrogadas en otros sistemas)

¬ Adenopatías: Refiere un abultamiento en la parte baja de la espalda

¿Nota algún bulto en el cuello, en axilas, en ingle u otras zonas?

Sistema oftalmológico

¬ Agudeza: Normal – Diplopia: Negada

¿Ve con la misma definición de siempre? ¿Ve doble?

¬ Dolor ocular: Negado – Fotofobia: Negada – Picor: Negado

¿Siente dolor al mover los ojos? ¿Siente dolor en los ojos con la luz? ¿Siente
picor, dolor o escozor en los ojos?

¬ Amaurosis: Negada

¿En algún momento ha perdido la visión transitoriamente?

¬ Fotopsias: Negadas – Miodesopsias: Negadas

¿En algún momento siente destellos de luz sin haber luz? ¿En algún momento ha
sentido opacidades móviles, como si fueran moscas volantes?

Sistema otorrinolaringológico

¬ Otalgia: Negada – Otorrea: Negada – Otorragia: Negada

¿Le duele el oído? ¿Ha supurado algo por el oído? ¿Ha sangrado por el oído?

¬ Hipoacusia: Negada

¿Siente que oye menos?

¬ Fonación: Normal

¿Le ha cambiado la voz? ¿Le duele al hablar o le cuesta hacerlo?

Sistema locomotor

¬ Mialgias: Negadas

¿Dolores musculares?

¬ Artralgias: Negadas – Rigidez articular: Negada – Inflamación articular: Negada


¿Tiene dolores articulares? ¿Siente rigidez articular? ¿Siente alguna articulación
hinchada, roja, caliente?

Sistema metabólico

¬ Peso: Normal

¿Ha variado su peso últimamente?

¬ Tamaño y forma del cuerpo: Normales

¿Ha variado la forma de su cuerpo últimamente?

¬ Debilidad: Negada

¿Siente pérdida de fuerza?

¬ Calor/frío: Normal

¿Siente intolerancia al calor o al frío de reciente aparición?

EXPLORACIÓN

Examen físico general

Signos vitales

¬ Frecuencia cardiaca: 82 l/m

¬ Frecuencia respiratoria: 22 r/m

¬ Tensión arterial: 80/120 mmHg

¬ Temperatura: 37.0 °C

¬ Peso: 77 kg

¬ Altura: 1.80 m

Paciente masculino, piel morena con buena elasticidad, cabello negro de


distribución frecuente. Fuerza y tono muscular normales. Correctamente orientado
en espacio y tiempo.

Cabeza y cuello

¬ Normocráneo

¬ Reflejos presentes
¬ Piel y sensibilidad normal, presenta punto doloroso en parte baja de la espalda

¬ No secreción sudorosa ni sebácea

¬ Orbitaria: Globos oculares normales,

¬ Auricular: Orejas simétricas, de implantación normal. Conducto auditivo


permeable.

¬ Nasal: Narinas simétricas, sin presencia de obstrucciones.

¬ Bucal: Labios, dientes y lengua normales, coloración adecuada. Secreción


salival normal.

¬ Faringe normal, laringe normal, tráquea normal

¬ Ganglios no palpables

¬ Tiroides no palpable

Tórax

¬ Respiración: rítmica y normal, sin ruidos agregados

¬ Expansión normal, elasticidad normal, vibraciones normales en ambos campos


pulmonares. Sonoridad normal en ambos pulmones

¬ Región precordial normal, latidos normales

¬ Ruidos cardiacos rítmicos, frecuencia e intensidad normal. No ruidos agregados.

Abdomen

¬ Forma, tamaño y simetría normales

¬ Movimientos peristálticos normales. Ruidos abdominales normales.

Neurológico

¬ Estado de conciencia: lúcido. Glasgow de 15

¬ Orientación temporoespacial: orientado

¬ Marcha: normal

¬ Pares craneales:

1° Olfatorio Normal
2° Óptico Normal
3° Oculomotor Normal
4° Troclear Normal
5° Trigémino Normal
6° Abducente Normal
7° Facial Normal
8° Auditivo Normal
9° Glosofaríngeo Normal
10° Vago Normal
11° Accesorio espinal Normal
12° Hipogloso Normal

En la región sacrococcígea se observó un abultamiento redondeado de 3 cm de


diámetro aproximadamente, de superficie lisa, bordes bien delimitados, no latía ni
se expandía, doloroso, El resto del examen físico resultó normal y en el tacto
rectal no se encontraron hallazgos patológicos

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Quiste pilonidal en región sacrococcígea, posiblemente causado por el continuo


rozamiento de los arneses utilizados en su trabajo.

PLAN DE TRATAMIENTO

¬ Incisión simple para drenaje