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Avaliação em Motricidade Orofacial: casos clínicos - Onde foi que eu errei?

Chapter · March 2013

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Irene Marchesan
CEFAC Health and Education
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2013 Marchesan IQ - Avaliação em Motricidade Orofacial: casos clínicos - Onde foi
que eu errei? In: Klein D, Justino H, Marchesan IQ, Andrade I, Brasil L, Pinto M,
Tessitore A. Avaliação em Motricidade Orofacial. Discussão de Casos Clínicos.
Editora Pulso, São José dos Campos – SP, 2013. Cap 1 p 21-36

Avaliação em Motricidade Orofacial: casos clínicos - onde foi que eu errei?

Irene Queiroz Marchesan

No atendimento das alterações encontradas na área de Motricidade Orofacial (MO), o

fonoaudiólogo, a partir da anamnese, da avaliação clínica e do diagnóstico, faz o
planejamento terapêutico. No geral, a fonoterapia em MO é baseada na realização de
exercícios, principalmente, isotônicos e isométricos, em associação ao trabalho com as
funções orofaciais que se encontrem alteradas. A isso, se soma o trabalho desenvolvido
com a conscientização do paciente daquilo que ele tem, do que ele deve mudar e do
porque ele deverá fazer as mudanças propostas. Em geral os profissionais acreditam que
a junção dessa tríade, “exercícios, mais o trabalho com a função, somados à
conscientização” é um bom caminho para a terapia ter sucesso. Na verdade, esse caminho
é até considerado como ideal por muitos profissionais.

Tudo seria perfeito se o final da terapia fosse sempre de sucesso, dando tudo certo, mas,
como bem sabemos, e infelizmente, em algum momento de nossa vida já vivenciamos os
insucessos. Falar de insucessos é sempre muito raro, e também difícil. Porém, optei por
escrever sobre os casos mais difíceis, e que muitas vezes nos causam angústia, já que
sabemos que é possível aprender com erros e falhas. Essa opção é para que os
profissionais mais jovens saibam que quase todos os profissionais, sem importar o tempo
de formado, ou a experiência que tenham, podem passar por situações constrangedoras,
situações de não saber como agir, ou mesmo errar.

Posto isso, discutiremos alguns casos difíceis ou de insucessos, tanto meus, como de
outros colegas que às vezes me procuram para auxiliá-los a resolver “aquele caso” que
não está caminhando como ele havia planejado.

Em casos que não caminham conforme o planejamento realizado, a frustração do

terapeuta, a busca do culpado pelo insucesso, somados com a vontade enorme de que o
paciente abandone a terapia é sempre grande. Para um terapeuta não há nada mais
desagregador do que ver-se perdido sem saber para onde ir.

Uma prova inconteste dos “culpados pelo insucesso” ficou clara para mim durante o ano de
1996, quando eu estava realizando a coleta de dados para o meu doutorado. Nessa época
elaborei um questionário para perguntar aos fonoaudiólogos de quem seria a culpa quando
“as coisas” não dão certo na terapia. Nos resultados obtidos pude constatar que a culpa foi
atribuída em primeiro lugar para a família (em torno de 60%), em seguida para o paciente
(em torno de 30%) e, por último, para o próprio fonoaudiólogo que atribuiu a ele algo em
torno de 10%, ou seja, ele não acredita muito que ele mesmo possa ser o “autor” do
insucesso das suas terapias. Por que será que isso acontece? Talvez seja pela simples
razão de que acreditamos (na maior parte das vezes) que estamos seguindo o melhor
caminho para aquele paciente; acreditamos ainda que nós saibamos muito sobre o
assunto que estamos tratando, e talvez ainda por sermos um “pouquinho” onipotentes. E a

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que isso leva? A que se perca muito tempo, até que possamos organizar em nossa
cabeça, de que o que estamos fazendo não está surtindo o efeito que esperaríamos que
surtisse. O pior de tudo é que essa constatação leva muitas vezes, meses de terapia em
vão. Esses meses estão sendo desperdiçados com repetições de práticas inúteis, e muitas
vezes sem sentido, levando pais, pacientes e profissionais a uma grande insatisfação.

A partir dessas reflexões vou narrar casos onde a terapia não estava evoluindo. Também
levantarei hipóteses das possíveis causas que poderiam estar interferindo no insucesso.
Iniciarei com o relato de dois casos meus, sendo que o insucesso e a frustração de não ter
podido solucionar o caso foram tão marcantes, que me lembro deles até esse momento.

Caso nº 1
Formei-me na graduação em 1977, e já no inicio de 1978 me matriculei em dois cursos
para aprender mais sobre a produção da fala, uma vez que tinha claro para mim mesma,
que ao auxiliar as pessoas a falarem melhor daria a elas maiores chances de bons
empregos. Além disso, eu acreditava que, também na vida pessoal e social, elas seriam
mais felizes. Nada melhor então, do que estudar a gagueira e as afasias, já que pessoas
que tem essas alterações não falam bem sendo as causas diversas.
Evidentemente que os meus primeiros pacientes foram os portadores de gagueira e os
afásicos. Hoje me pergunto, por que razão eu iniciei por algo tão difícil e frustrante para um
profissional que mal começa sua carreira.

Meu primeiro paciente gago era um rapaz de 15 anos com uma gagueira extremamente
grave. Ele raramente conseguia dizer seu próprio nome. Sendo assim, mesmo fazendo o
curso, e tendo supervisão do caso, as terapias eram recheadas pelo meu falar contínuo,
não deixando espaço vazio para que ele pudesse tentar se expressar. Isso ocorria pelo
fato da minha angústia ser enorme com a dificuldade dele em falar fluentemente. Lembro-
me ainda, de forma muito nítida, de ter fortes dores de cabeça e de estômago nos dias em
que estava prevista a sessão desse rapaz. Eu rezava para chover muito forte, para eu, ou
ele, ficarmos doentes e assim a sessão não acontecer, e também rezava com todas as
minhas forças para ele desistir de algo que não estava dando certo. Se ele abandonasse a
terapia, a “culpa” pela desistência do trabalho, não seria minha. Para piorar as coisas, a
cada dia que passava eu me afeiçoava mais e mais a ele, e ele a mim, e assim
continuávamos juntos. A terapia durou em torno de dois anos, que era o tempo do curso.
No entanto, até hoje eu não sei se foi ele quem me abandonou, ou se fui eu quem o
abandonou, ou se pelo fato do curso ter terminado ele foi enviado para outro terapeuta.
Nem preciso contar, que até hoje me lembro dele e me pergunto, será que ele pode
encontrar alguém que de fato pudesse ajudá-lo a falar melhor?

Tenho certeza de que vocês agora estão se perguntando, os casos a serem aqui
discutidos não deveriam ser de MO?

Escolhi esse caso porque quero mostrar que além das técnicas que aprendemos na
faculdade e/ou nos cursos de especialização, existe algo muito forte e perturbador que é a
relação entre terapeuta e paciente, e também a frustração por não conseguirmos “curar” ou
sequer melhorar o caso que está em atendimento. Esses sentimentos de: incompetência,
frustração, falta de conhecimentos necessários, pena, raiva, amor e tantos outros, podem
ocorrer em todo e qualquer atendimento. Será que estamos preparados para essa
enxurrada de sentimentos que tanto nos mobilizam? Será que a partir de sentimentos
negativos pelo insucesso posto à nossa frente, não descontamos no paciente e/ou em sua

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família, levando a que eles se sintam os culpados pelo insucesso? Quando fazemos isso
ficamos “aparentemente” livres da “culpa” por não termos realizado bem a “lição de casa”,
que seria resolver a queixa do paciente.

Caso nº 2
No curso de afasia tínhamos que realizar estágio em um hospital público, onde muitos
pacientes de classe econômica bastante desfavorecida estavam internados. Além do
hospital onde o estágio ocorria estar sempre lotado, com até oito leitos por quarto, os
auxiliares de enfermagem eram poucos e, por mais que se esforçassem, não davam conta
sequer de manter os pacientes limpos, sem estarem vomitados, sem estarem encharcados
de urina ou até mesmo sujos com as próprias fezes. Chegávamos ao hospital para dar
terapia para aqueles que tinham “perdido a fala” e encontrávamos essa triste realidade.
Além disso, como o meu horário estipulado pela supervisora era atender das 11 as 12 da
manhã, eu chegava quando o almoço era servido aos pacientes. O almoço vinha em
pratos feitos os quais eram colocados sobre o peito do paciente, já que eles se moviam
muito pouco e ficavam o tempo todo no leito. Se o paciente não podia sentar, usava a mão
boa para tirar a comida do prato e levá-la à boca, mesmo estando deitado. Nem preciso
dizer que a comida caía fora da boca, que eles engasgavam, e isso quando o prato não ia
parar no chão logo no inicio da refeição. Fiquei nesse estágio durante um ano. O que eu
mais fiz durante esse estágio?Dei de comer a todos que eu consegui, mantive-os limpos
quando estavam sujos, ajudei as auxiliares de enfermagem em outras atividades como
medicar etc. Terapia de fala? Bem, conversava o tempo todo que estava com eles seja
alimentando-os, cuidando etc. Raramente pude colocar em prática o que minha
supervisora solicitava que fosse feito.

Mais uma vez fiquei frustrada com o trabalho fonoaudiológico o qual não desenvolvi na sua
plenitude, mas pelo menos nesse estágio fiquei feliz por poder dar um pouco de conforto a
esses pacientes os quais nem o básico tinham naquele local.

O que podemos aprender com esse episódio, cujos pacientes também não tinham
alterações de MO? O que aconteceu durante aquele ano, me mostrou que quando não
sabemos o que fazer, ou quando temos outras coisas mais fáceis e/ou mais prazerosas
para fazer, fazemos. Isso ocorre nas terapias de MO com grande frequência. Saímos do
nosso planejamento, esquecemos nossos objetivos e mantemos o paciente fazendo
atividades que os agradam. Ficamos de bem com eles e isso faz com que sejamos
adorados. Sem acusar ou criticar ninguém, pergunto: será que você tem o controle do que
está fazendo na sua terapia? Será que você segue o que você mesmo planejou para fazer
ou, na menor dificuldade, muda de atividade e esquece o que deveria fazer? O problema é
que fazer coisas gostosas é bem mais agradável do que fazer coisas que expõe a
dificuldade do paciente, o que evidentemente, não agrada, principalmente a ele. Nesses
casos muitas vezes o paciente começa a querer ir embora e, é nesse momento que
cedemos, e passamos a fazer só coisas “bacanas” na terapia, mesmo que não “úteis” para
aquele caso.

Caso nº 3
A fonoaudióloga me trouxe um caso de MO (finalmente um caso de MO) onde a queixa
dela era que não conseguia automatizar a fala correta embora a criança já soubesse falar
corretamente o som em questão. Mostrou-me na filmagem a criança produzindo o som
corretamente. Pedi a ela que me contasse o que havia feito desde o início da fonoterapia,
e o que estava fazendo naquele momento. O paciente havia chegado com a queixa de

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substituição dos sons (k) por (t) e do som (g) por (d). Aparentemente um caso simples já
que ele tinha cinco anos e meio e nessa idade esses sons já deveriam estar adquiridos e
sendo utilizados sem problemas. A terapia até aquele momento havia passado pelos
seguintes passos: a fonoterapeuta havia solicitado que o paciente fizesse vários exercícios
de dorso de língua para que o mesmo elevasse e tivesse força de tocar o palato duro.
Depois disso, com a espátula segurava a ponta da língua no assoalho da boca e pedia
para ele falar o (t) ou o (d). Nessa técnica, como a ponta da língua fica presa e não pode
elevar-se, teoricamente o dorso eleva-se e o som do (k) e do (g) são emitidos. Enfim,
ensinou o próprio garoto a segurar a ponta da língua e a fazer o som. Pediu para ele
treinar em casa.Para isso chamou a mãe e, também mostrou a técnica para ela. A mãe
ficou feliz, pois com essa manobra ele falava o som. Deu várias espátulas para que a mãe
e o pai o treinassem. Depois foi diminuindo a pressão da espátula na parte anterior da
língua até que ele pudesse fazer o som sem a espátula e, a pedidos, ele fazia os dois sons
sem ajuda da espátula. Entendeu que a terapia estava terminada, pois ele tinha a
capacidade de fazer o som, embora ainda não o usasse na fala espontânea. Então ela fez
uma lista de palavras com esses sons, para que o paciente as repetisse sistematicamente
em casa. Usando o mesmo procedimento, deu a lista para a mãe treinar em casa. Mesmo
assim, embora ele repetisse as palavras corretamente continuava não automatizando os
tais dos sons, que segundo ela, eram “tão simples”. Por que ele não automatizava? O que
faltava fazer? Bem, usei uma “técnica” simples para que ela compreendesse o que faltava.
Pedi a ela para me repetir dois sons o (s) e o (x). Evidentemente ela o fez de forma correta.
Então eu disse: bem agora que você já “adquiriu” os sons vamos treinar em algumas
palavras, e eu dei a seguinte lista de palavras para ela ler e treinar comigo: xapo; xebola;
seiro; sicote; xigarro; xorvete; save; xemente; xilvia; xopa; sicara; xorvete; xandália; seguar;
suva, dentre muitas outras. Ai eu disse a ela: perfeito!Viu como você consegue fazer
direitinho o (s) e o (x); viu como você lê com perfeição as palavras aqui escritas sem errar
nenhuma? O próximo passo, da nossa breve terapia, será você me contar suas férias
utilizando os sons corretos, ou seja, todas as vezes que a palavra for com (s) você vai usar
o (x) e quando o (x) aparecer você vai usar o (s). Não foi fácil fazer isso nas palavras
isoladas? Então vamos lá, pode começar a me contar suas férias. Gostaria que você que
está lendo esse capítulo antes de continuar fizesse isso. Ou seja, conte em voz alta para
alguém, ou para você mesma, qualquer fato fazendo essa inversão de sons. Depois volte a
ler o capítulo, mas não deixe de tentar fazer o que peço, senão você não vai compreender
o que vem a seguir.

Muito bem, em primeiro lugar vamos nos lembrar que você não precisou adquirir os sons
em questão, pois já os tem, ou seja, está em vantagem sobre o paciente. Além disso, você
sabe como fazer a mudança do som e se tiver que falar palavras isoladas utilizando essa
mudança fará rapidamente sem se atrapalhar. Por que então, ao tentar contar um fato
sequencial teve tanta dificuldade? Sei bem que, se você tentou fazer a atividade que
solicitei, para não cometer o “erro” e, fazer a troca solicitada, teve que ir pensando,como se
estivesse lendo a palavra, para que, quando o som aparecesse, conseguisse fazer a troca.
Isso fez com que você tivesse que falar bem devagar chegando a perder a continuidade do
que queria contar. A primeira explicação para o paciente não automatizar é que ensinar a
qualquer ser humano a repetir um som não quer dizer que aquilo fez sentido para ele.
Ouvimos crianças, e mesmo adultos, cantando uma música que ele ouviu muitas vezes em
outra língua, sem compreender o que está dizendo, só repetindo o que ouviu e memorizou.
Podemos fazer diferentes sons com a boca, movendo a língua e os lábios de maneiras
diversas, porém, esses sons podem não ter significado nenhum; são apenas repetições
puras de sons. Para que eu use um novo som em uma palavra, esse som tem que

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significar algo, ele tem que diferenciar uma palavra da outra, por exemplo. Quando uma
pessoa faz uma substituição de um som, pode ser,ou pelo fato de não conseguir
fisicamente produzir o som, mesmo percebendo que não o está produzindo; ou não o
produz porque o som não tem significado, embora a pessoa tenha a condição física de
reproduzi-lo. Treinar a produção do som de forma isolada, em geral não leva a lugar
nenhum, a não ser que o paciente não produzisse o som por não ter condições físicas, e
aí, quando lhe é propiciada a condição física, ele mesmo perceberá quando não produz o
som alvo e passa a usá-lo de forma correta rapidamente. “Colocar sons” implica em dar
condições de produção e, dar significado a ele. Portanto, mais do que “ensinar a produzir o
som” é necessário que ele seja utilizado com significado em palavras, frases e em
conversas espontâneas. É necessário mostrar ao paciente que quando ele fala “vaca”
refere-se ao bicho, e quando ele fala “faca”, é o objeto que corta e, por essa razão terá que
prestar atenção ao falar utilizando o “f” e o “v” de forma correta, já que o uso dos diferentes
sons pode implicar em mudança de significado. Produzir de forma correta e errada ajuda a
perceber a existência dos dois sons e a importância da escolha de um deles.Inicialmente
essa escolha é consciente,até que se automatize. Na fala, temos indivíduos que
apresentam desvios fonológicos, outros que apresentam desvios fonéticos e também
desvios fonológicos e fonéticos ao mesmo tempo. Diferenciar qual é o problema de base
poderá ajudar a fazer com que a terapia caminhe mais rapidamente. Identificar a causa da
omissão ou substituição do som a ser trabalhado, também auxiliará o melhor caminho a
ser tomado na terapia.

Caso nº 4
Menino de 11 anos, em tratamento fonoaudiológico há dois anos por distorção dos grupos
consonantais (tr) e (dr), sem melhora. A própria criança pediu para a mãe levá-lo na “fono”
do amigo dele, pois o amigo, que também falava errado, tinha aprendido a falar
rapidamente. Na avaliação o menino contou para a nova profissional que ele também
queria aprender a dar beijo de “língua”, pois não conseguia colocar a língua direito para
fora. Também disse que falar errado não era um grande problema, pois quase ninguém
percebia o erro e ele já sabia escrever as palavras com os sons que não pronunciava
direito. No exame clínico, durante a inspeção visual, somada à queixa de fala e da
dificuldade em protrair a língua, ficou evidenciado que ele tinha a velha e boa “língua
presa”. Após a cirurgia, ele até mudou de opinião sobre a sua própria fala e quis treinar a
maneira correta de falar o que conseguiu em três meses. Minha pergunta é: como uma
profissional consegue trabalhar durante dois anos seguidos com o mesmo problema sem
obter melhora e acha isso normal? Vamos lembrar que a criança tinha mais do que sete
anos, ou seja, a época de aquisição dos sons já havia terminado. Além disso, a criança
não tinha alterações intelectuais e nem neurológicas, e o problema era muitopontual.
Nesse caso, ao contrário do caso anterior,a causa do problema era bastante visível.
Frênulos linguais quando estão com a fixação muito anteriorizada impedem a língua de se
elevar e de protrair adequadamente. Vamos pensar também, que o ponto de articulação do
(t) e do (r) “fraco” é no mesmo local, sendo que o (t) é plosivo e o (r) é um vibrante simples.
Se os dois estão juntos (tr), a dificuldade de produção aumenta, e a língua tem que ser
muito hábil para produzir esse grupo consonantal sem distorção, o mesmo ocorrendo com
o (dr). Nenhum paciente que não tenha alterações intelectuais e ou neurológicas pode
passar dois anos em terapia com essa queixa. Se o indivíduo for trabalhado durante três
meses, e o problema continuar, temos a obrigação de pensar que nosso diagnóstico inicial
está errado, que algo se passou e não percebemos.

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Caso nº 5
Uma fonoaudióloga do interior de São Paulo me pediu para ajudá-la em um caso que
estava meio sem solução. Era um menino de 10 anos que havia sido encaminhado pelo
pediatra com queixa de engasgos frequentes, principalmente com alimentos sólidos. Por
mais que ela trabalhasse com ele para que engolisse de forma adequada, não estava
conseguindo, então me enviou o paciente para que eu pudesse clarear um pouco o que
estava faltando fazer na terapia. Ao avaliar o menino fiquei surpresa, pois ele era
respirador oral, Classe III de Angle e ainda apresentava anquiloglosia, que é a verdadeira
língua presa, totalmente fixada no assoalho da boca. Em seguida conversei com a mãe,
que me disse que o pediatra o qual acompanhava o menino desde pequeno, assim como o
dentista que também tratava dos dentes dele desde pequeno, nunca haviam dito nada
disso para ela. Telefonei para a fonoaudióloga que o atendia e ela me disse que sabia que
ele tinha a língua presa, alteração de oclusão e respirava pela boca, mas como ele tinha
pediatra e dentista não achou que seria necessário comentar com os pais esses
problemas, já que eram de ordem médica e odontológica. Continuei insistindo na conversa
com a fonoaudióloga e perguntei a ela se seria possível alguém ter uma boa deglutição
respirando pela boca e não podendo elevar a língua para deglutir. Também perguntei se o
bolo alimentar poderia ser bem formado com uma oclusão tão alterada como aquela. A
resposta dela me surpreendeu, pois foi a que se segue. “Sabe que nunca pensei nisso?
Será que interfere mesmo nos engasgos que ele tem?”

Enfim, orientei os pais a fazerem a cirurgia do frênulo para que o menino pudesse levar os
alimentos de um lado para outro dentro da boca durante a mastigação, e depois do bolo
melhor formado, pudesse elevar a língua para engolir. Também expliquei que seria
interessante ter uma língua livre que permitisse fazer a limpeza da boca após as refeições,
independentemente da escovação. Mostrei ainda como seria fundamental ter uma língua
que pudesse se mover melhor para que a fala fosse realizada de maneira mais clara com
maior abertura da boca. Pedi para que fosse a um Otorrinolaringologista, que indicou a
cirurgia de adenoide e de amígdalas, que estavam muito aumentadas. Nessa mesma
cirurgia o frênulo foi liberado. Evidentemente, após essas cirurgias os engasgos
desapareceram e ele foi encaminhado para tratamento ortodôntico, talvez preparatório
para, se necessário no futuro, se submeter até a cirurgia ortognática, uma vez que a
alteração oclusal era grande e hereditária. Suspendi a fonoterapia que não era mais
necessária, já que sem condições físicas, como as aqui relatadas, ficaria impossível comer
de forma adequada. Os engasgos eram decorrentes da forma como mastigava e engolia,
mas não haveria fonoterapia que pudesse resolver tal problema sem antes retirar os
empecilhos mecânicos existentes. Chamei a fonoaudióloga do caso para explicar isso a ela
e para que ela, em conjunto comigo, fizesse as orientações aos pais e ao paciente; dessa
forma não tirei sua autoridade do caso e a auxiliei a compreender melhor as relações entre
forma e função. Em que momento a formação dessa jovem fonoaudióloga, bem
intencionada, ficou falha?

Caso nº 6
Recebemos um paciente adulto encaminhado por um ortodontista. Ele mantinha a boca
aberta, pois tinha dificuldade de respirar pelo nariz. Ele estava em fonoterapia há um ano e
meio. Quando inicio a terapia a queixa do ortodontista era quanto à sua deglutição que
ocorria com projeção da língua para anterior e, também pelo fato do posicionamento
inadequado da língua, que permanecia baixa na cavidade oral. Telefonamos para o
ortodontista que disse que o caso estava no final, quase na hora de remover o aparelho
fixo passando para a contenção móvel. O ortodontista temia pela possível recidiva já que o

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rapaz continuava com a língua fora de posição e ainda deglutindo de forma “atípica”
apesar de estar em tratamento fonoaudiológico. Por essa razão, encaminhou o caso para
nós, para saber se haveria alguma solução, e se ainda demoraria muito para que ele
fechasse a boca.

Na anamnese estávamos presentes eu e a minha assistente. Perguntamos ao rapaz o que

ele já havia feito na fonoterapia. Ele nos deu uma excelente aula de conhecimentos sobre
a importância de manter a boca fechada e a língua “na papila” para evitar possíveis
recidivas. Também nos mostrou que era capaz de fazer com perfeição muitos exercícios
de língua, lábios e bochechas. Nesse momento, pediu um copo de água e bebeu,
inicialmente, gole a gole mostrando onde a língua deveria ficar durante a deglutição e,
ainda nos informou sobre a importância da língua não ir para frente, para não “mover os
dentes de lugar” que haviam sido “arrumados” pelo dentista. Ficamos impressionadas com
tudo que ouvimos. O rapaz já poderia ganhar o diploma de fonoaudiólogo. Onde então
estaria o problema? O que você que lê esse capítulo, pensa sobre esse caso? Pare e
pense um pouco antes de continuar a ler.

Se ele sabia tanto sobre os exercícios, sabia também sobre como mastigar, engolir e
posicionar bem a língua na cavidade oral, porque não automatizava tudo isso e usava no
dia a dia?
Perguntamos a ele sobre a boca aberta e aí ele nos respondeu: “bem isso é porque eu não
posso respirar pelo nariz”. Nesse momento, quero que você tape seu nariz, e tome um
copo inteiro de água, com o nariz tapado, e me diga se consegue engolir de forma correta.
Em seguida, mantenha o nariz tapado, e feche a boca mantendo a língua no local correto.
É difícil? Ou é impossível? Perguntamos a ele se era alérgico, tinha desvio de septo ou
algo assim e, pasmem senhores, ele não sabia a razão, pois era assim desde pequeno.

Informamos ao paciente que o que havia aprendido na fonoterapia tinha sido muito bem
dado e que essa fase estava terminada. Dissemos ainda que quase todo o caminho havia
sido percorrido, mas que faltava um “pequeno detalhe” para que pudéssemos encerrar
com “chave de ouro” o caso dele. Aplicamos algumas provas simples de respiração e
constatamos pelo exame fonoaudiológico, que não parecia haver impedimentos mecânicos
para que a respiração ocorresse pelo nariz. A partir disso, solicitamos uma avaliação
médica. Precisávamos ter a certeza de que a passagem aérea estava livre para que o
ensinássemos a usar o nariz, fechando a boca. Após os resultados médicos, onde nada foi
constatado que o impedisse de usar o nariz, iniciamos a fonoterapia com o único objetivo
de fechar a boca e usar o nariz para respirar. Em exatos três meses ele estava ótimo e
feliz, pois agora podia manter a língua no lugar e engolir melhor. Pergunta: devemos
começar a construir uma casa pelo telhado ou pelos alicerces? Ou seja, a fonoterapia
deveria ter sido iniciada pela boca e língua ou pelo nariz? Não é possível manter a língua
na “papila”, ou mesmo deglutir de forma correta, se a boca está constantemente aberta.

Caso nº 7
Paciente adulto com 30 anos encaminhado pelo dentista com dificuldade em pronunciar os
sons sibilantes e com pouca abertura de boca ao falar. Durante a anamnese soubemos
que ele havia realizado tratamento ortodôntico quando criança porque tinha arcada
dentária estreita. Com 11 anos, fez terapia fonoaudiológica porque tinha ceceio lateral,
tendo recebido alta. Por questões de trabalho morou em outro país onde a língua oficial
era o espanhol. Pelo fato de ter que aprender uma nova língua acabou por notar que o
som do [s] não estava tão bom como imaginava. Voltou ao seu dentista imaginando que se

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o som do [s] estava pior seria porque a oclusão havia tido algum problema. Iniciou
reabilitação oral e após algum tempo novamente a fonoterapia, a qual suspendeu após
alguns meses por não perceber resultados positivos. O próprio paciente não gostava da
maneira como falava e percebia que as pessoas prestavam mais atenção na sua boca do
que exatamente no que ele estava falando. Evidentemente, isso o incomoda muito. Em
nosso exame clínico nos pareceu que a língua parecia ser grande para a cavidade oral.
Quando falava podíamos ver a parte central da língua baixa e as laterais altas. Parecia que
a língua estava “apertada” na cavidade oral principalmente quando permanecia no
assoalho da boca. Quando a língua vinha para fora e para baixo quase alcançava o
queixo. Durante a produção da fala, era visível o uso excessivo dos lábios e a menor
abertura da boca. Quando falava palavras com [s] os movimentos dos lábios aumentavam
muito e também ficavam assimétricos, além de diminuir a abertura da boca
excessivamente. Ao pedir para que falasse com a boca mais aberta o [s] tendia a virar [t].
Muito provavelmente as pessoas prestavam atenção em sua boca durante a fala por causa
da movimentação excessiva que os lábios, principalmente o superior, faziam na tentativa
de uma melhor produção de fala. É possível que ele tenha desenvolvido essa
movimentação excessiva na tentativa de melhora da produção do [s], fechando mais a
boca e usando mais os lábios para falar. O mais interessante foi o final da consulta,
quando ele tirou do seu bolso umas quatro folhas de papel recheadas de exercícios os
quais, mesmo tendo deixado de fazer fonoterapia, continuava a fazer. Qual seria a razão
disso? Evidentemente as profissionais que trabalharam com ele garantiram que fazendo
exercícios de lábios, língua e bochechas ele falaria melhor. Ele acreditou e continuava a
fazer. Após nossos exames, laudos e explicações, ele iniciou a terapia e no final da
primeira sessão perguntou se não iríamos dar a ele uma nova lista de exercícios para ele
praticar em casa e no serviço, já que as sessões propostas eram semanais. Como nossa
resposta foi negativa e, ainda dissemos que não haveria mais necessidade de fazer
nenhum exercício, ele nos perguntou: - E agora o que eu vou fazer então?

A muleta do fonoaudiólogo é o exercício. Não sabendo o que fazer durante a sessão

fatalmente serão introduzidos muitos exercícios. Se bem não faz, mal também não fará.

As sessões iniciaram com o aumento da percepção de como os sons eram produzidos por
ele comparando com os produzidos pela fonoaudióloga e por outras pessoas. Ele passou a
prestar atenção em como ele fazia cada som, o que ele tinha que mexer, quais estruturas
participavam durante a produção do som alvo e, ainda tinha que fazer várias tentativas de
movimentos com os órgãos fonoarticulatórios para verificar o que acontecia com o som
quando esses órgãos trabalhavam de maneira diferente. Nem preciso comentar que a
surpresa dele a cada novidade sobre a produção do som era enorme. Não preciso dizer
também, que ao ver seus filmes coletados na avaliação ficou impressionado com o tanto
de movimentos desnecessários que seus lábios faziam e entendeu perfeitamente a razão
das pessoas olharem tanto para sua boca durante as conversas. Ficou impressionado
quando percebeu que ele mesmo poderia controlar melhor os movimentos da boca,
apenas sabendo o que as estruturas estavam fazendo e como ficaria se o fizesse de outra
forma. Finalmente, esqueceu dos exercícios. Em quatro meses de fonoterapia ele se
tornou outra pessoa apesar da língua grande e da cavidade oral ser estreita.

Finalizando
Errar, não saber, ter dúvidas, ter conflitos, perceber contradições, fazem parte do existir.
Isso não ocorre só na nossa profissão. O imobilismo de qualquer profissional,
principalmente da área da saúde, frente às situações, aparentemente insolúveis, é o

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problema. As aparentes contradições na maneira de avaliar e tratar serão saudáveis se
não perpetuarmos a maneira cristalizada de agir sem repensar práticas adquiridas e muitas
vezes solidificadas, sem ao menos perceber que em determinados casos elas não se
aplicam. Exercemos uma profissão que, por lidar com um objeto tão complexo como o ser
humano, carrega na sua essência a possibilidade do erro. Isso significa que nossos
conhecimentos, como base de nossas práticas, podem ser insuficientes, ineficientes ou,
até mesmo inadequados. As contradições surgem quando as práticas, postas em ação,
não se adaptam à realidade, não dão conta de superar os problemas a que se propõem.
O crescimento de uma profissão se dá no confronto com as contradições e no investimento
de esforços no sentido de sua superação. Para que possamos solucionar, ou melhorar
nossas contradições e nossas práticas, muitas vezes solidificadas, é necessário que nos
mantenhamos em dia com os novos conhecimentos e para isso nada melhor do que a
educação continuada.

O que viria a ser a educação continuada e qual seria a importância dela em nossa
prática clínica?

A educação continuada é uma necessidade em qualquer profissão, porém na área da

saúde ela tem uma importância maior, uma vez que os profissionais da saúde lidam
diretamente com a vida e muitas vezes trabalham em condições de grande pressão. A
educação continuada diz respeito à aquisição e renovação de conhecimentos os quais
terão ação direta não somente no atendimento como também no ambiente de trabalho. Ela
promove o crescimento pessoal e profissional. A partir de novos conhecimentos, o
profissional poderá aperfeiçoar seu trabalho em todos os sentidos. Diagnosticar com maior
propriedade, se apropriar de novas técnicas, diminuir o tempo de atendimento, enfim ser
mais assertivo naquilo que faz no seu dia a dia. O efeito da educação continuada não se
faz somente sobre o cliente. Seus efeitos são percebidos também sobre o profissional que,
ao ficar mais seguro no que faz, diminui o stress e aumenta sua segurança. Trabalhos
realizados com eficiência e eficácia levam o profissional a ser admirado entre seus pares e
clientes levando a que a troca de informações entre eles seja mais frequente. A troca de
informações e de conhecimento favorece não somente o profissional, mas todos aqueles
que estão em seu entorno. A educação continuada propicia uma nova visão sobre o fazer,
estimula a observação e a reflexão sobre as ações realizadas, modificando o ambiente e
as relações interpessoais. Não podemos confundir educação continuada apenas como a
aquisição específica de conhecimentos de uma única área. Preocupar-se com as políticas
de saúde e com os demais integrantes da equipe de trabalho faz parte das competências
adquiridas por quem quer se aperfeiçoar e transformar não somente a si, mas todos e tudo
o que está a sua volta. A educação continuada acaba por ser uma ferramenta para
promover o desenvolvimento das pessoas e assegurar a qualidade do atendimento aos
clientes. O cliente no mundo atual sabe o que quer, aumentou sua exigência com relação a
todo e qualquer atendimento, tem melhores condições de obter conhecimento sobre o que
procura e o profissional tem que saber disso, já que muitos clientes chegam até ele não
somente com perguntas, mas também com um grande número de respostas e alternativas
para seu próprio tratamento. O mundo vive em constantes mudanças, isso afeta não
somente o individuo, mas todos os processos de trabalho e forma de pensar. Isso faz com
que a educação continuada tenha que buscar o autodesenvolvimento, além de influenciar
as pessoas ao redor a que também busquem novos conhecimentos, para que todo o grupo
de trabalho, ao compartilhar novas ideias e ações, cresça em conjunto. A fonoaudiologia
que praticamos hoje não é a mesma que nos foi ensinada na faculdade, assim como a que
faremos amanhã não será a mesma que fazemos hoje. Estar em contato constante com os

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avanços é obrigação de todo e qualquer fonoaudiólogo. Lembrar ainda que, o fazer de
hoje, diferentemente do de ontem, tem que estar apoiado em evidências científicas.
Somente dessa forma, os “Pedros e Marias” que temos a oportunidade de tratar, não
sofrerão mais com nosso desconhecimento permanecendo em terapia durante tanto tempo
sem muitas vezes solucionarmos o problema central.
Escolhemos uma profissão onde teremos que estudar sempre. Escolhemos uma profissão
onde o outro depende de nós. Escolhemos uma profissão onde a troca é essencial. Troca
de conhecimento, troca de afeto, troca de compreensão, troca de dúvidas e acertos.
Mudar a nossa visão fará com que mudemos a Fonoaudiologia como um todo, e
consequentemente, a nós mesmos, nos tornando melhores profissionais e pessoas nesse
mundo em que habitamos.

Leitura Recomendada

Bianchini EMG. Mastigação e ATM – avaliação e terapia. In: Marchesan IQ. (Org.) Fundamentos
em Fonoaudiologia – Aspectos Clínicos da Motricidade Oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2005. cap. 5, p. 45-58.

Bianchini PV, Montenegro HP. Motricidade Orofacial. Fundamentos anatomofisiológicos y

evolutivos para la evaluación clínica. Santiago de Chile: Universitaria; 2011.

Campanha SMA. Fonoterapia respiratória. Abordagem fonoaudiológica em pacientes com doenças

respiratórias. São José dos Campos-SP: Pulso; 2012.

Jakubovicz R, Basbaum FT. Avaliação e tratamento em Fonoaudiologia – casos clínicos. Rio de

Janeiro-RJ: Revinter; 2013.

Marchesan IQ. Atuação Fonoaudiológica nas Funções Orofaciais: Desenvolvimento, Avaliação e

Tratamento. In: Andrade CRF, Marcondes E. Fonoaudiologia em Pediatria. São Paulo-SP: Sarvier;
2003. cap 1, p.3-22

Marchesan IQ. Como avalio e trato as alterações da deglutição. In: Marchesan IQ. (Org).
Tratamento da deglutição – a atuação do fonoaudiólogo em diferentes países. São José dos
Campos-SP: Pulso; 2005. cap 10, p.149- 98

Marchesan, IQ. Comparando as diferentes formas de atuar na deglutição. In: Marchesan IQ. (Org).
Tratamento da deglutição – a atuação do fonoaudiólogo em diferentes países. São José dos
Campos-SP: Pulso; 2005. cap 21 p.341- 60

Marchesan IQ. Intervenção Fonoaudiológica nas Alterações de Mastigação e Deglutição. In:

Fernandes FDM, Mendes BCA, Navas ALPGP. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo-SP: Roca;
2009. cap 51, p.471-6

Marchesan IQ, Junqueira P. Atípica ou Adaptada: Como considerar os problemas da deglutição?

In: Junqueira P, Dauden ATBC. Terapia Fonoaudiológica – Práticas e Aspectos atuais. São Paulo-
SP: Revinter; 2008. cap 1, p. 1-17

Marchesan IQ, Oliveira LR. Terapia em grupo na Motricidade Orofacial. In: Berberian AP, Santana
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Pernambuco LA et al (Org.) Atualidades em Motricidade Orofacial. Rio de Janeiro – RJ:Revinter;
2011. cap 1, p.1-11

Marchesan IQ, Silva HJ, Berretin-Felix. Terapia Fonoaudiológica em Motricidade Orofacial. São
José dos Campos-SP: Pulso; 2012.

Marchesan IQ, Silva MR. Anatomofisiologia do sistema estomatognático de adultos. In: Silva JH e
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Marchesan IQ. Uma visão compreensiva das práticas fonoaudiológicas: a influência da alimentação
no crescimento e desenvolvimento craniofacial e nas alterações miofuncionais. São Paulo-SP:
Pancast; 1998. 238p.

Marchesan IQ, Zorzi JL. O clínico também é um pesquisador. In: Marchesan IQ, Silva HJ, Berretin-
Felix. Terapia Fonoaudiológica em Motricidade Orofacial. São José dos Campos-SP: Pulso; 2012.
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24(3): 447-8, dezembro, 2012. Resenha 19.indd 447

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