La secreción normal de insulina en la persona no diabética se

divide en dos categorías: (1) insulina que se secreta en

respuesta a una comida y (2) el fondo o insulina basal que se
secreta continuamente entre comidas y durante las horas
nocturnas (Fig. 12.4). La respuesta pancreática a una comida
típicamente produce niveles máximos de insulina sérica de
60–80 μU / ml, mientras que los niveles basales de insulina
sérica caen dentro del rango de 5–15 μU / ml (Galloway y
Chance 1994). Debido a estas demandas de insulina muy
diferentes, se ha realizado un esfuerzo considerable para
desarrollar formulaciones de insulina que cumplan con los
requisitos farmacocinéticos (PK) y farmacodinámicos (PD)
de cada afección. Más recientemente, se han desarrollado
análogos de insulina y formulaciones de análogos de insulina
para mejorar las propiedades PK y PD.

Preparaciones solubles regulares y de acción rápida

Las formulaciones iniciales de insulina soluble se prepararon
en condiciones ácidas y fueron químicamente inestables. En
estas formulaciones tempranas, se identificó una
desamidación considerable en Asn A21, y se observó una
pérdida de potencia significativa durante el almacenamiento
prolongado en condiciones ácidas. Los esfuerzos para mejorar
la estabilidad química de estas formulaciones solubles
condujeron al desarrollo de soluciones neutras estabilizadas
con zinc. La insulina en estas formulaciones neutras y
regulares se estabiliza químicamente mediante la adición de
zinc (~ 0.4% en relación con la concentración de insulina) y
conservantes fenólicos. Como se mencionó anteriormente, la
adición de zinc conduce a la formación de estructuras
hexaméricas discretas (que contienen 2Zn átomos por
hexámero) que pueden unir seis moléculas de conservantes
fenólicos, por ejemplo, m-cresol (Figs. 12.2 y 12.3c). La
unión de estos excipientes aumenta la estabilidad de la
insulina al inducir la formación de una conformación
hexamérica específica (R 6), en la que la región B1 a B8 de
cada monómero está en una conformación α-helicoidal (figura
12.3d). Esto a su vez disminuye la disponibilidad de residuos
implicados en la desamidación y la formación de polímeros
de alto peso molecular (Brange et al. 1992a, b).

El perfil farmacodinámico de esta formulación soluble (Tipo

R) se enumera en la Tabla 12.2. Las formulaciones neutras y
regulares muestran una actividad máxima de insulina entre 2
y 3 h con una duración máxima de 5 a 8 h. Al igual que con
otras formulaciones, las variaciones en el tiempo de acción
pueden atribuirse a factores como la dosis, el lugar de
inyección, la temperatura y la actividad física del paciente. A
pesar del estado soluble de la insulina en estas formulaciones,
todavía se observa un retraso en la actividad. Este retraso se
ha atribuido al tiempo requerido para que el hexámero se
disocie en los sustituyentes diméricos y / o monoméricos antes
de la absorción del intersticio. Esta disociación requiere la
difusión del conservante y la insulina desde el sitio de
inyección, diluyendo efectivamente la proteína y desplazando
el equilibrio de hexámeros a dímeros y monómeros (Fig. 12.5)
(Brange et al. 1990). Estudios recientes que exploran la
relación del peso molecular y la recuperación de la dosis
acumulada de varios compuestos en la linfa poplítea después
de la inyección subcutánea sugieren que el transporte linfático
puede representar aproximadamente el 20% de la absorción
de insulina del intersticio (Supersaxo et al. 1990; Porter y
Charman 2000; Charman et al. 2001). El equilibrio restante de
insulina se absorbe predominantemente a través de la difusión
capilar.

Los análogos de insulina monoméricos se diseñaron para

lograr una respuesta más natural a los aumentos del nivel de
glucosa prandial, al tiempo que brindan conveniencia de
dosificación al paciente. Las propiedades farmacológicas de
estas formulaciones solubles se enumeran en la Tabla 12.3. El
desarrollo de análogos monoméricos de insulina para el
tratamiento de la diabetes mellitus insulinodependiente se ha
centrado en cambiar las propiedades de autoasociación de la
insulina para favorecer a las especies monoméricas y, en
consecuencia, minimizar el retraso en el tiempo de acción
(Brange et al. 1988, 1990; Brems et al. 1992). Uno de estos
análogos monoméricos, la insulina humana Lys B28 ProB 29
(insulina lispro; número CAS 133107-64-9; Humalog® o
Liprolog®; Eli Lilly & Co.) se ha desarrollado y tiene un
perfil de acción temporal más rápido , con una actividad
máxima de aproximadamente 1 h (Howey et al. 1994). La
inversión de secuencia en las posiciones B28 y B29 produce
un análogo con un comportamiento de autoasociación
reducido en comparación con la insulina humana (Fig. 12.1;
Tabla 12.1); sin embargo, la insulina lispro se puede
estabilizar en un complejo hexamérico dependiente de
conservantes que proporciona la estabilidad química y física
necesaria que requieren las preparaciones de insulina. A pesar
de la complejación hexamérica de este análogo, la insulina
lispro conserva su acción rápida en el tiempo. Basado en la
estructura cristalina del complejo hexamérico de insulina
lispro, Ciszak et al. (1995) han planteado la hipótesis de que
las propiedades reducidas de dimerización del análogo, junto
con la dependencia del conservante, producen un complejo
hexamérico que se disocia fácilmente en monómeros después
de la rápida difusión del conservante fenólico en el tejido
subcutáneo en el sitio de inyección (Fig. 12.6) . En
consecuencia, la dilución sustancial (10 5) de los hexámeros
de insulina zinc humana no es necesaria para que el análogo
se disocie de hexámeros a monómeros / dímeros, lo cual es
necesario para la absorción

Es importante resaltar que las propiedades creadas en insulina

lispro (Humalog®) no solo brindan al paciente una terapia
más conveniente sino que también mejoran el control de la
hiperglucemia posprandial y reducen la frecuencia de eventos
hipoglucémicos graves (Holleman et al. 1997; Anderson et al.
al. 1997). Desde la introducción de insulina lispro, se
introdujeron dos análogos de insulina de acción rápida
adicionales en el mercado. Las modificaciones de
aminoácidos hechas a la secuencia de insulina humana para
producir estos análogos se representan en la Tabla 12.1. Al
igual que la insulina lispro, ambos análogos se suministran
como soluciones de pH neutro que contienen conservantes
fenólicos. La estrategia de diseño para la insulina humana Asp
B28 (insulina aspart; número CAS 116094-23-6;
NovoRapid® o NovoLog®; Novo Nordisk A / S) (Brange et
al. 1988, 1990) implica el reemplazo de Pro B28 con un
residuo de ácido aspártico cargado negativamente. Al igual
que la insulina humana Lys B28 ProB 29, la insulina humana
Asp B28 tiene una acción temporal más rápida después de la
inyección subcutánea (Heinemann et al. 1997). Esta acción
rápida se logra mediante una reducción en el comportamiento
de auto asociación en comparación con la insulina humana
(Brange et al. 1990; Whittingham et al. 1998). El otro análogo
de acción rápida, la insulina humana Lys B3 -Glu B29
(insulina glulisina; número CAS 160337 95-1; Apidra®,
Sanof -Aventis), implica una sustitución del residuo de lisina
en la posición 29 de la cadena B con una ácido glutámico con
carga negativa. Además, este análogo reemplaza el Asn B3
con una lisina cargada positivamente. Faltan informes
científicos que describan el impacto de estos cambios en las
propiedades moleculares de este análogo. Sin embargo, la
sustitución del ácido glutámico se produce en una posición
que se sabe que está involucrada en la formación del dímero
(Brange et al. 1990) y puede provocar la interrupción de las
interacciones clave en la interfaz monómero-monómero. El
residuo Asn en la posición 3 de la cadena B no desempeña un
papel directo en la autoasociación de la insulina (Brange et al.
1990), pero está alimentado por dos aminoácidos
involucrados en el ensamblaje del hexámero de insulina Zn
2+. A pesar de la información fisicoquímica limitada sobre la
insulina glulisina, los estudios realizados en personas con
diabetes tipo 1 (DMT1) o diabetes tipo 2 (DMT2) (Dreyer et
al. 2005; Dailey et al. 2004) confirman que el análogo muestra
propiedades farmacológicas similares a la insulina. lispro
Curiosamente, la insulina glulisina no está formulada en
presencia de zinc como lo son los otros análogos de acción
rápida. En cambio, la insulina glulisina se formula en
presencia de un agente estabilizante (polisorbato 20) (Tabla
12.3)

El tensioactivo en la formulación presumiblemente minimiza

la asociación de orden superior. Dado que el Apidra®
formulado puramente monomérico demuestra solo un perfil
de PK ligeramente más rápido y ninguna diferencia en las
propiedades de PD de Novolog® (insulina aspart) y
Humalog® (insulina lispro), la descomposición hexamérica
de las dos últimas formulaciones debe ser rápida en relación
con la paso limitante de la tasa, absorción subcutánea (Home
2012). Además de las formulaciones de acción rápida
mencionadas anteriormente, los fabricantes han diseñado
formulaciones solubles para su uso en bombas de infusión
externas o implantadas. En la mayoría de los aspectos, estas
formulaciones son muy similares a la insulina regular (es
decir, estado de asociación hexamérica, conservante y zinc);
sin embargo, el tampón y / o los tensioactivos pueden incluirse
en estas formulaciones para minimizar la agregación física de
insulina que puede conducir a la obstrucción de los equipos
de infusión. En los primeros sistemas de bombeo, se usaban
tubos de infusión permeables a los gases con las bombas
externas. En consecuencia, se añadió un tampón a la
formulación para minimizar los cambios de pH debido al
dióxido de carbono disuelto. Actualmente se están utilizando
tubos de infusión compuestos de materiales que tienen una
mayor resistencia a la difusión de dióxido de carbono y el
potencial de precipitación de insulina inducida por el pH se
reduce considerablemente. Los tres análogos de insulina de
acción rápida disponibles comercialmente están aprobados
para su uso en bombas de infusión externas.

Iniciativas ultrarrápidas
Los esfuerzos por desarrollar un páncreas artificial, una
bomba externa que puede controlar rápidamente la glucosa en
sangre junto con un monitor continuo de glucosa en sangre,
están impulsando la necesidad de insulinas con una acción
temporal cada vez más rápida. Con este fin, se están
explorando numerosos enfoques, incluida la modificación del
tejido subcutáneo utilizando potenciadores de permeación
para aumentar la dispersión de insulina y acelerar la absorción
(Muchmore y Vaughn 2010), la interrupción del estado
hexamérico de la insulina y el enmascaramiento de las cargas
superficiales para facilitar una absorción más rápida de
monómeros (Heinemann et al. 2012), y el uso de
"biochaperonas" para ayudar al transporte de insulina a través
de la membrana capilar (Soula et al. 2010). Ninguno de estos
enfoques ha producido productos disponibles comercialmente
en este momento.

Preparaciones de insulina de acción intermedia

La única preparación de insulina de acción intermedia
disponible es NPH. Esta formulación logra una acción
prolongada al requerir la disolución de una forma cristalina de
insulina. Se supone que esta disolución es el paso limitante de
la velocidad en la absorción de insulina intermedia. En
consecuencia, la acción temporal de la formulación se
prolonga retrasando aún más la disociación del hexámero en
dímeros y monómeros. NPH se refiere a la protamina neutra
Hagedorn, llamada así por su inventor H. C. Hagedorn (1936),
y es una suspensión cristalina neutra que se prepara mediante
la cristalización de la insulina con protamina. La protamina
consiste en un grupo estrechamente relacionado de péptidos
muy básicos que están aislados de los espermatozoides de los
peces. La protamina es de composición heterogénea; sin
embargo, se han identificado cuatro componentes principales
y muestran un alto grado de homología de secuencia
(Hoffmann et al. 1990). En general, la protamina tiene una
longitud de ~ 30 aminoácidos y tiene una composición de
aminoácidos que se compone principalmente de arginina, 65-
70%. Utilizando las condiciones de cristalización
identificadas por Krayenbuhl y Rosenberg (1946), los
cristales de insulina NPH tetragonales oblongos con
volúmenes entre 1 y 20 μm 3 pueden prepararse
consistentemente a partir de protamina e insulina (Deckert
1980). Estas formulaciones, por diseño, tienen niveles muy
mínimos de insulina soluble en solución. La condición en la
que no existe una protamina o insulina medible en la solución
después de la cristalización se conoce como el punto de
isofano.

NPH tiene un inicio de acción de 1 a 2 h, actividad máxima

de 6 a 12 h, y duración de la actividad de 18 a 24 h (Tabla
12.2). Al igual que con otras formulaciones, las variaciones
en el tiempo de acción se deben a factores como la dosis, el
lugar de inyección, la temperatura y la actividad física del
paciente. En pacientes con DM2, la NPH puede usarse como
terapia una vez al día o dos veces al día; sin embargo, en
pacientes con DM1, la NPH se usa principalmente como
terapia dos veces al día. NPH se puede mezclar fácilmente con
insulina regular ya sea de forma extemporánea por el paciente
o como se obtiene del fabricante en una formulación
premezclada (Tabla 12.2). Se ha demostrado que la insulina
premezclada, por ejemplo, 70/30 o 50/50 NPH / regular,
proporciona al paciente una precisión de dosis mejorada y, en
consecuencia, un control glucémico mejorado (Bell et al.
1991). En estas preparaciones, una porción de la insulina
regular soluble se adsorberá reversiblemente a la superficie de
los cristales de NPH a través de una interacción mediada
electrostáticamente en condiciones de formulación (Dodd et
al. 1995); sin embargo, esta adsorción es reversible en
condiciones fisiológicas y, en consecuencia, no tiene
significación clínica (Galloway et al. 1982 Hamaguchi et al.
1990; Davis et al. 1991). Debido, en parte, a la reversibilidad
del proceso de adsorción, las mezclas NPH / regulares son
excepcionalmente estables y tienen una vida útil de 3 años.

El análogo de insulina de acción rápida, insulina lispro, se

puede mezclar de manera extemporánea con NPH; sin
embargo, tales mezclas deben inyectarse inmediatamente
después de la preparación debido al potencial de intercambio
entre los componentes solubles y en suspensión durante el
almacenamiento a largo plazo. El intercambio se refiere a la
liberación de insulina humana de los cristales de NPH en la
fase de solución y la pérdida concomitante del análogo en la
fase cristalina. La presencia de insulina humana en solución
podría disminuir el efecto de acción rápida del análogo. Una
forma de superar el problema del intercambio es preparar
mezclas que contengan la misma especie de insulina en las
fases de suspensión y solución, de forma análoga a las
preparaciones de insulina humana regular / NPH. Sin
embargo, este enfoque requiere una preparación similar a
NPH del análogo de acción rápida. Se ha preparado una
suspensión similar a NPH de insulina lispro, y se han descrito
sus propiedades fisicoquímicas con respecto a la insulina
humana NPH (DeFelippis et al. 1998). Para preparar la forma
cristalina apropiada del análogo, se requieren modificaciones
significativas al procedimiento de cristalización de NPH. Se
ha propuesto que las diferencias entre las condiciones de
cristalización resultan de las propiedades reducidas de
autoasociación de la insulina lispro. Los estudios
farmacológicos informados para la suspensión similar a la
insulina lispro NPH, anteriormente conocida como protamina
lispro neutra (NPL (DeFelippis et al. 1998; Janssen et al.
1997), indican que las propiedades PK y PD de esta
suspensión análoga son análogas a las de los humanos.
insulina NPH (tabla 12.3). Se han informado ensayos clínicos
de suspensión de insulina lispro protamina (ILPS) sola en
DM2 y en combinación con insulina lispro en DM1 (Strojek
et al. 2010; Fogelfeld et al. 2010; Chacra et al. 2010) En
pacientes con DM2, el perfil PK / PD de ILPS puede apoyar
un régimen de terapia de una vez al día (Hompesch et al.
2009). Además, los estudios con ILPS en pacientes con DM1
han mostrado una respuesta más predecible que la insulina
glargina debido a la reducción del intra-sujeto variabilidad
(Ocheltree et al. 2010). Además, la disponibilidad de ILPS
permite la preparación de preparaciones de mezclas
homogéneas y bifásicas que contienen ILPS de acción
intermedia y soluciones de insulina lispro de acción rápida
que no se ven afectadas por intercambio entre solución y
formas cristalinas. ILPS también está disponible como un
análogo basal independiente en varios países de la UE y
Japón.

Al igual que con insulina lispro, se han preparado

formulaciones premezcladas de insulina aspart en las que la
insulina aspart soluble de acción rápida se ha combinado con
una preparación cristalina retardada de protamina de insulina
aspart (Balschmidt 1996). Los datos clínicos sobre las
mezclas de insulina lispro y los compuestos de insulina aspart
han sido reportados en la literatura (Weyer et al. 1997; Heise
et al. 1998). Las propiedades farmacológicas de los análogos
de acción rápida se conservan en estas mezclas estables (Tabla
12.3). Las formulaciones premezcladas de ambos análogos de
acción rápida ahora están disponibles comercialmente en
muchos países. Se han documentado problemas de
inmunogenicidad con protamina en un pequeño porcentaje de
pacientes diabéticos (Kurtz et al. 1983; Nell y Thomas 1988).
Las personas que muestran sensibilidad a la protamina en las
formulaciones de NPH (o formulaciones premezcladas de
insulinas lispro y aspart) se cambian rutinariamente a otras
formulaciones de insulina de acción prolongada, por ejemplo,
Lantus® o Levemir®, para controlar sus niveles basales de
glucosa.

Formulaciones de insulina de acción prolongada

El páncreas humano normal secreta aproximadamente 1
unidad de insulina (0,035 mg) por hora para mantener el
control glucémico basal (Waldhäusl et al. 1979). Los niveles
adecuados de insulina basal son un componente crítico de la
terapia para la diabetes porque regulan la producción de
glucosa hepática, que es esencial para el mantenimiento
adecuado de la homeostasis de la glucosa durante el ciclo
diurno del cuerpo. En consecuencia, la formulación de
insulina de acción prolongada debe proporcionar un perfil PK
muy diferente al de la formulación de insulina "a la hora de
comer". Hay dos preparaciones de análogos de insulina de
acción prolongada disponibles actualmente en el mercado,
Lantus® (insulina glargina) y Levemir® (insulina detemir),
que fueron aprobados en la década de 2000 (Tabla 12.1; Fig.
12.1). La aprobación de estas preparaciones análogas a base
de solución hizo que el Ultralente cristalino de zinc-insulina
fuera obsoleto, y posteriormente se retiró del mercado.
Lantus® deriva sus perfiles de acción prolongada de la
disolución lenta y relativamente constante de partículas
sólidas que se forman como resultado de un cambio de pH de
la formulación ácida a pH neutro en el tejido subcutáneo. Esta
lenta disolución precede a la disociación de la insulina en
unidades absorbibles y, por lo tanto, la tasa de absorción
(unidades por hora) en el torrente sanguíneo disminuye
significativamente en comparación con la de las
formulaciones de prandial o bolus (hora de comer).
Levemir®, por otro lado, logra su efecto prolongado mediante
una combinación de interacciones estructurales y eventos de
unión fisiológica (Havelund et al. 2004).

La insulina glargina (Gly A21, Arg B31, insulina humana Arg

B32; número CAS 160337-95-1; Lantus®; Sanof Aventis) es
un análogo de insulina de acción prolongada, cuyas
modificaciones de la secuencia de aminoácidos se destacan en
la Tabla 12.1 y la Fig. 12.1 Este análogo difiere de la insulina
humana en que el aminoácido asparagina se reemplaza con
glicina en la posición Asn A21 y se han agregado dos residuos
de arginina al extremo C de la cadena B. El impacto de los
residuos de arginina adicionales es cambiar el punto
isoeléctrico de un pH de 5.4 a 6.7, produciendo así un análogo
de insulina que es soluble a valores de pH ácido, pero es
menos soluble al pH neutro del tejido subcutáneo. Lantus® es
una formulación de solución pre
cortado bajo condiciones ácidas, pH 4.0. La introducción
de glicina en la posición Asn A21 produce una proteína con
Estabilidad química aceptable bajo formulación ácida
condiciones, ya que la asparagina nativa es susceptible a
degradación mediada por ácido y potencia reducida.
Por lo tanto, los cambios en la secuencia molecular de la
insulina
se han hecho para mejorar la estabilidad química y para
modular la absorción del tejido subcutáneo,
resultando en un análogo que tiene aproximadamente el
mismo
potencia como insulina humana. La formulación de Lantus®
es
Una solución clara que incorpora zinc y m-cresol
(conservante) a un valor de pH de 4. En consecuencia,
Lantus®
no necesita ser resuspendido antes de la dosificación.
Inmediatamente después de la inyección en el subcutáneo
tejido, la insulina glargina precipita debido al pH
cambiar, formando un precipitado que se disuelve lentamente.
Esta
da como resultado una tasa de absorción relativamente
constante sobre
24 h sin pico pronunciado (Tabla 12.3). Este perfil
permite la dosificación una vez al día como insulina basal del
paciente.
Al igual que con todas las preparaciones de insulina, el curso
temporal de Lantus® puede variar en diferentes individuos o
en diferentes momentos en el mismo individuo, y la tasa de
absorción depende del suministro de sangre, la temperatura y
la actividad física del paciente. Lantus® no debe diluirse ni
mezclarse con ninguna otra solución o insulina, como se
discutirá a continuación.

La insulina detemir (Lys B29 (N-tetradecanoyl) des (insulina

humana B30; número CAS 169148-63-4; Levemir®; Novo
Nordisk A / S) utiliza la acilación de insulina con un resto de
ácido graso como medio para lograr una farmacología
prolongada efecto Como se muestra en la Tabla 12.1 y la Fig.
12.1, el residuo de treonina B30 de la insulina humana se
elimina en insulina detemir, y un ácido graso miristoilo de 14
carbonos se une covalentemente al grupo ε-amino de Lys B29.
El análogo forma un hexámero de zinc a pH neutro en una
solución preservada. Los estudios clínicos han informado que
la insulina detemir muestra una variabilidad PK y PD más baja
que la NPH y / o la insulina glargina (Hermansen et al. 2001;
Vague et al. 2003; Heise et al. 2004; Porcellati et al. 2011).
Una descripción aproximada del perfil PD de Levemir® se
enumera en la Tabla 12.3. Este análogo parece mostrar un
inicio de acción más lento que NPH sin un pico pronunciado
(Heinemann et al. 1999). Sin embargo, si el La duración del
efecto prolongado puede ser realmente co No se considera
suficiente para garantizar la clasificación de la insulina
detemir como una insulina de acción prolongada, que sigue
siendo un tema de debate, ya que los estudios clínicos
publicados de este análogo de insulina generalmente se
refieren a NPH de acción intermedia. La unión de la insulina
tetradecanoil-acilada a la albúmina se propuso originalmente
como el mecanismo subyacente detrás del efecto prolongado
observado para el análogo de insulina detemir; sin embargo,
investigaciones recientes sobre insulina detemir han
determinado que el mecanismo es más complejo (Havelund et
al. 2004). Se ha propuesto que la absorción subcutánea se
retrasa inicialmente como resultado de la estabilidad del
hexámero y la dihexamerización. Tales interacciones entre
hexámeros son probablemente una consecuencia de la
disposición simétrica de los restos de ácidos grasos alrededor
del exterior de los hexámeros (Whittingham et al. 2004),
como lo demuestran los estudios cristalográficos de rayos X.
Estas formas asociadas se unen además a la albúmina dentro
del depósito del sitio de inyección. Puede producirse una
prolongación adicional debido a la unión a la albúmina.

Aunque Lantus® y Levemir® han mejorado la terapia de

insulina basal, ambos productos no logran el objetivo de un
producto de insulina basal administrado una vez al día con
cobertura total de 24 horas y baja variabilidad. Además, el
deseo de eliminar o minimizar la hipoglucemia nocturna ha
impulsado la exploración de mejores terapias de insulina
basal. En consecuencia, hay cinco programas de insulina basal
notables en las pruebas clínicas de Fase III, según
ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrial.gov) A partir de marzo
de 2012, Sanof -Aventis está probando una nueva formulación
de insulina glargina (ClinicalTrials.gov Identificador:
NCT01499082); aunque no hay literatura revisada por pares,
Sanof -Aventis reveló en la 32a Conferencia Anual de
Atención Médica de Cowen en Boston que la nueva
formulación de glargina proporciona un perfil único de PK /
PD con un volumen de inyección más bajo (Zerhouni 2012).
Eli Lilly and Company está probando dos candidatos a
insulina basal, LY2605541 y LY2963016. La compañía aún
no ha revelado la naturaleza de estos candidatos a insulina
basal; sin embargo, a partir de marzo de 2012, LY2605541
está programado para seis ensayos de Fase III *, y LY2963016
está programado para dos estudios de Fase III. Novo Nordisk,
a marzo de 2012, había presentado ante agencias reguladoras,
insulina degludec (NN1250), una insulina basal ultra larga e
insulina degludec plus (NN5401), un derivado de insulina
basal soluble combinado con una insulina en bolo. La insulina
degludec es una nueva insulina acilada, en la que la insulina
humana desB30 se modifica en la posición Lys B29 con un
resto de ácido graso derivado definido como 29B [N 6- [N-
(15-carboxi-1-oxopentadecil) -L-γ glutamilo ] -L-lisina]
(número CAS 844439-96-9). La acción prolongada del
tiempo de degludec se deriva de la utilización de una
estrategia de liberación de depósito específica para la insulina
derivatizada en la que, después de la inyección de la
formulación de insulina degludec soluble, los dihexamers se
aglomeran para formar multihexamers para agregar un paso
adicional de limitación de velocidad para La liberación de
monómeros y dímeros de insulina absorbibles del tejido
subcutáneo. Los datos preliminares indican que la insulina
degludec tenía un control glucémico comparable a la insulina
glargina con un perfil de hipoglucemia reducido en
Pacientes con DM1 (Birkeland et al. 2011) y pacientes con
DM2 (Zinman et al. 2011). Además, en el último estudio, la
acción temporal prolongada de la insulina degludec se
ejemplificó mostrando que el producto podía administrarse
cada 2 días con eficacia y seguridad.

Formulaciones concentradas de insulina

La insulina regular concentrada de carne de res U-500 (500 U
/ mL) estuvo disponible por primera vez en los EE. UU. En
1952 (Iletin®, Eli Lilly and Company). Inicialmente se usó
para controlar los requisitos muy altos de insulina de pacientes
con diabetes con resistencia a la insulina con anticuerpos de
insulina. La insulina regular U-500 de cerdo (Iletin II®, Lilly)
reemplazó la formulación de carne de res en 1980. Con el
tiempo, con mejoras progresivas en las formulaciones y
pureza de la insulina, resistencia a la insulina severa
(requerimientos de insulina de> 200 U / día o ≥2 U / kg / día)
se asoció con DM2 y obesidad severa, epidemias paralelas
actualmente en los EE. UU. La insulina regular humana U-
500 recombinante se introdujo en 1997 (Humulin® R U-500,
Eli Lilly and Company en los EE. UU., Actrapid® U-500,
Novo Nordisk en el Reino Unido [retirado voluntariamente en
2008]). Proporcionar una cantidad adecuada de insulina para
estos pacientes que usan insulinas U-100 puede ser
logísticamente difícil y puede requerir ocho o más jeringas o
inyecciones de pluma por día, lo que dificulta la adherencia
del paciente a la terapia y el logro del control glucémico (Lane
et al. 2009; Segal et al.2010). Los primeros estudios
farmacológicos demostraron una absorción reducida asociada
con concentraciones crecientes de insulina (Binder 1969;
Binder et al. 1984). Galloway y col. (1981) no mostraron
diferencias estadísticamente significativas en los niveles de
insulina sérica PK con concentraciones crecientes de insulina
regular de cerdo (a 0.25 U / kg) de U-40 a U 500; sin embargo,
el tiempo hasta el pico de las respuestas de glucosa se retrasó
levemente, y el efecto pico se redujo de forma variable a
medida que aumentaba la concentración. Recientemente se
publicó el primer estudio PK / PD de insulina regular U-500
versus U-100 humana en sujetos obesos sanos (de la Peña et
al. 2011). La exposición general a la insulina y el efecto
general fueron similares a las dosis de 50 y 100 U (0.5 y 1.0
U / kg) con ambas formulaciones. Sin embargo, las dos
formulaciones no fueron bioequivalentes: la concentración
máxima de insulina (Cmax) y el efecto (Rmax) se prolongaron
significativamente para U-500 frente a U-100 para ambas
dosis. El tiempo hasta la concentración máxima (tmáx) y el
tiempo hasta el efecto máximo (tRmáx) fueron
significativamente más largos para U-500 frente a U-100 solo
con la dosis de 100 U. La duración de la acción (tRlast) se
prolongó para U-500 en ambas dosis frente a U-100 (50 U:
19.7
vs. 18.3 h; 100 U: 21.5 vs. 18.3 h; p <0.05 para ambos).

el inicio de acción (tonset) fue de 20 minutos para ambas

formulaciones y apoya el uso clínico de U-500 humano 30
minutos antes de las comidas para aprovechar el efecto
prandial. Se espera que las necesidades basales de insulina
estén cubiertas por la larga "cola" de acción de la formulación
U-500 (de la Peña et al. 2011). Aunque no se han completado
ensayos controlados aleatorios de insulina U-500 (un ensayo
controlado aleatorio que compara U-500 dos veces al día y
tres veces al día en DM2 resistente a la insulina se inició en
los EE. UU. En 2013 [CT.gov NCT 01774968]), series de
casos (revisión de Lane et al. 2009; Ziesmer et al. 2012; Boldo
y Comi 2012) generalmente han demostrado reducciones en
la HbA1c (hemoglobina glucosilada) de 1.0–1.7% durante 3–
98 meses de uso. Paradójicamente, la dosis de insulina
generalmente no aumentó estadísticamente después de la
conversión a insulina regular U-500 humana, aunque una serie
de casos grandes informó un aumento en la dosis diaria total
en 0.44 U / kg (Boldo y Comi 2012). El aumento de peso con
el tratamiento fue variable, hasta 4.2–6.8 kg (Lane et al. 2009;
Boldo y Comi 2012). Los informes de hipoglucemia severa
han sido poco frecuentes, aunque se informó un aumento en
la hipoglucemia no severa en uno grande
serie (Boldo y Comi 2012). La mayoría de las series han
utilizado regímenes dos veces al día o tres veces al día (Lane
et al. 2009; Ziesmer et al. 2012; Boldo y Comi 2012). Un
algoritmo de dosificación simplificado fue publicado por
Segal et al.
(2010) Problemas de seguridad con la terapia de insulina
concentrada en pacientes con diabetes, además de
hipoglucemia y
El aumento de peso se relaciona principalmente con el riesgo
de confusión de dosis debido a la falta de un dispositivo de
inyección dedicado para la insulina U-500. Por lo tanto, las
jeringas de insulina U-100 o la tuberculina
se deben usar jeringas (volumétricas); Notación cuidadosa de
las marcas unitarias (p. ej., se tomaría una dosis de 100
unidades a las 20 unidades marcadas en una jeringa de
insulina U-100) o marcas de volumen en ml (p. ej., se tomaría
una dosis de 100 unidades a 0,2 ml en un jeringa de
tuberculina), respectivamente,
es requerido. Las tablas y fórmulas de conversión de dosis son
útiles, como se han incluido en el producto revisado
etiqueta (marzo de 2011) y revisiones clínicas recientes (Lane
et al. 2009; Segal et al. 2010). Los farmacéuticos deben
asegurarse de que los pacientes hayan recibido una educación
adecuada sobre cómo medir y administrar las dosis (Segal et
al. 2010). El vial de insulina U-500 y el etiquetado del vial y
la caja se distinguen de las insulinas U-100, con letras en
blanco y negro, rayas diagonales marrones y un tamaño más
grande (20 ml que contienen 10,000 U).
PREOCUPACIONES FARMACÉUTICAS

PREOCUPACIONES FARMACÉUTICAS
■ Estabilidad química de las formulaciones de insulina.
La insulina tiene dos rutas principales de degradación química
tras el almacenamiento y uso: transformación hidrolítica de
grupos amida a ácido y formación de dímeros covalentes y
polímeros de orden superior. Principalmente el pH, la
temperatura de almacenamiento y los componentes de la
formulación específica influyen en la velocidad de formación
de estos productos de degradación. La pureza de las
formulaciones de insulina generalmente se evalúa mediante
cromatografía líquida de alto rendimiento utilizando modos
de separación de fase inversa y exclusión por tamaño
(monografías de USP: Insulina 2012). En solución ácida, la
reacción de degradación principal es la transformación de
asparagina (Asn) en la posición terminal 21 de la cadena A en
ácido aspártico. Esta reacción es relativamente fácil a pH bajo,
pero es extremadamente lenta a pH neutro (Brange et al.
1992b).
Esta fue la ruta de degradación primaria en las primeras
formulaciones de insulina soluble (ácida). Sin embargo, el
desarrollo de soluciones y suspensiones neutrales ha
disminuido la importancia de esta ruta de degradación. Los
estudios de estabilidad de soluciones neutrales indican que el
la cantidad de insulina desamido A21 no cambia con el
almacenamiento. Por lo tanto, surgen las cantidades
relativamente pequeñas de este material bioactivo presente en
la formulación
ya sea de la fuente de insulina o de las operaciones del proceso
farmacéutico. La desamidación del Asn B3 de la cadena B es
el principal mecanismo de degradación a pH neutro. La
reacción procede a través de la formación de una imida cíclica
que da como resultado dos productos, ácido aspártico (Asp) y
ácido isoaspártico (iso-Asp) (Brennan y Clarke 1994). Esta
reacción ocurre relativamente lentamente en solución neutra
(aproximadamente 1/12 de la tasa de desamido A21
formación en solución ácida) (Brange et al. 1992b). Las
cantidades relativas de estos productos están influenciadas por
la flexibilidad de la cadena B, con proporciones aproximadas
de Asp: iso-Asp de 1: 2 y 2: 1 para soluciones y formulaciones
cristalinas, respectivamente. Como se señaló anteriormente, el
uso de
Los conservantes fenólicos proporcionan un efecto
estabilizador sobre el hexámero de insulina que reduce la
formación de imida cíclica, como lo demuestra la
desamidación reducida. La velocidad de formación también
depende de la temperatura; las tasas típicas de formación son
aproximadamente del 2% por año a 5 ° C. Los estudios han
demostrado que la insulina B3 desamidada es esencialmente
totalmente potente (R.E. Chance, comunicación personal).

Los productos de proteína de alto peso molecular (HMWP) se

forman tanto en condiciones de almacenamiento refrigerado
como a temperatura ambiente. Los dímeros covalentes que se
forman entre dos moléculas de insulina son los principales
productos de condensación en los productos de insulina
comercializados. Existe evidencia de que los heterodímeros
de insulina protamina también se forman en suspensiones de
NPH (Brange et al. 1992a). A temperaturas más altas,
aumenta la probabilidad de formar oligómeros de insulina de
orden superior. La velocidad de formación de HMWP es
menor que la de las reacciones hidrolíticas; las tasas típicas
son inferiores al 0.5% por año para formulaciones de insulina
regular neutra soluble a 5 ° C. La velocidad de formación
puede verse afectada por la concentración de la formulación
de insulina o por la adición de glicerol como agente de
isotonicidad. Este último aumenta la tasa de formación de
HMWP presumiblemente al introducir impurezas como el
gliceraldehído. Se cree que la formación de HMWP también
se produce como resultado de una reacción entre el grupo
amino fenilalanina B1 N-terminal y la asparagina A21 C
terminal de una segunda molécula de insulina a través de un
anhídrido cíclico (o succinimida, basado en resultados no
publicados de los autores) intermedio (Darrington y Anderson
1995). La reacción con el intermedio también puede ocurrir a
través del extremo N de la cadena A o de la cadena lateral de
épsilon amina del residuo de lisina ubicado cerca del extremo
C de la cadena B.
El intercambio de disulfuro que conduce a la formación de
polímeros también es posible a pH básico; sin embargo, la
velocidad de estas reacciones es muy lenta en condiciones de
formulación de pH neutro. La calidad de los excipientes como
el glicerol también es crítica porque pequeñas cantidades de
aldehído y otras impurezas químicas relacionadas con el
glicerol pueden acelerar la formación de HMWP. La
biopotencia de HMWP es significativamente menor (1 / 12-1
/ 5 de insulina) que monomérica
especies (Brange 1987c). Solo se han limitado los datos de
estabilidad química
publicado en la literatura científica para las formulaciones de
análogos de insulina que contienen insulina lispro, insulina
aspart, insulina glulisina, insulina glargina o insulina detemir;
sin embargo, es razonable suponer que existen rutas de
degradación química similares en diferentes grados en estos
compuestos. Sin embargo, dado que algunos análogos se
formulan en condiciones ácidas, por ejemplo, Lantus® se
formula a pH 4.0, o tiene
Si se ha modificado con restos hidrófobos, por ejemplo,
Levemir®, es razonable suponer que las rutas alternativas de
degradación química pueden ser operables. Cabe señalar que
la sustitución de aminoácidos de la glicina por asparagina en
la posición 21 de la insulina. Se espera que la cadena A de
glargina elimine efectivamente el potencial de desamidación
que ocurriría bajo las condiciones de pH ácido utilizadas en
Lantus® formulación.

Estabilidad física de las formulaciones de insulina

La estabilidad física de las formulaciones de insulina está
mediada por la agregación no covalente de insulina. Las
fuerzas hidrofóbicas generalmente impulsan la agregación,
aunque la electrostática desempeña un papel sutil pero
importante. La agregación generalmente conduce a una
pérdida en la potencia de la formulación y, por lo tanto, se
deben evitar las condiciones que promueven este tipo de
degradación física (es decir, agitación mecánica extrema o
exposición a interfaces aire-líquido a menudo en combinación
con temperaturas elevadas) para todos los productos de
insulina. Un particularmente grave
El tipo de agregación no reversible produce la formación de
insulina f brils. Se cree ampliamente que el mecanismo de la
inflamación de la insulina f es el resultado de la
desestabilización de
hexámeros (es decir, la forma predominantemente
autoasociada de
la mayoría de las preparaciones de soluciones de insulina)
causan un aumento en la población de monómeros que pueden
desplegarse parcialmente e iniciar el proceso de agregación
(Jansen et al. 2005). Los atributos físicos de las formulaciones
de insulina se evalúan fácilmente mediante la observación
visual de las características macroscópicas, así como
mediante métodos instrumentales como la microscopía de
contraste de luz y fase diferencial. La brillantez de la insulina
se puede conformar usando microscopía de fuerza atómica
(Jansen et al. 2005). También se pueden utilizar varias
técnicas de dimensionamiento de partículas para caracterizar
los fenómenos de degradación física. La espectroscopía de
fluorescencia utilizando tintes específicos ha demostrado ser
útil para monitorear el curso del tiempo del proceso de
fibrilación de insulina (Nielsen et al. 2001).
En general, las soluciones de insulina tienen buena estabilidad
física. Los cambios físicos en las formulaciones solubles
pueden manifestarse como cambios de color o claridad o, en
situaciones extremas, aumentos en la viscosidad de la
solución, un fenómeno denominado gelificación o la
formación de un precipitado que podría ser una indicación de
fibrilación. Las suspensiones de insulina, como la NPH, son
las más susceptibles a los cambios en la estabilidad física. Tal
inestabilidad física
típicamente ocurre como resultado de temperatura elevada y
estrés mecánico en la preparación de insulina.
El aumento de la temperatura favorece las interacciones
hidrofóbicas, mientras que la agitación mecánica sirve para
proporcionar mezcla y estrés a través de los límites
interfaciales. La nucleación y las formas de agregación de
orden superior en las suspensiones pueden conducir a
condiciones descritas como aglomeración visible de las
partículas microcristalinas de insulina o adherencia de los
agregados a la pared interna del recipiente de almacenamiento
de vidrio. El último fenómeno es
referido como glaseado. En casos severos, la resuspensión
puede ser casi imposible debido al apelmazamiento de la
suspensión en el vial. Temperaturas superiores a la ambiente
(> 25 ° C) puede acelerar el proceso de agregación,
especialmente aquellos a temperatura corporal o superior (37
° C). La mezcla mecánica normal de las suspensiones para
lograr la dispersión de las partículas de insulina
microcristalina antes de la administración no es perjudicial
para el físico.
estabilidad. Sin embargo, se deben evitar agitar o mezclar
vigorosamente. En consecuencia, esta última restricción ha
llevado, en parte, a la observación de que los pacientes no
colocan
suficiente esfuerzo en resuspensión. Por lo tanto, se debe
hacer hincapié en entrenar al paciente en la resuspensión de
formulaciones de suspensión cristalina, amorfa y premezclada
de insulina y análogos de insulina. La necesidad de una
resuspensión rigurosa puede ser El primer signo de agregación
y debe provocar un examen cuidadoso de la formulación para
verificar su idoneidad para el uso. Al igual que con los datos
de estabilidad química, publicados. La información sobre la
estabilidad física de las formulaciones análogas de insulina
más nuevas que contienen insulina lispro, insulina aspart,
insulina glulisina, insulina glargina o insulina detemir es
limitada. Sin embargo, es razonable suponer que se practican
controles similares para evitar exposiciones a agitaciones
extremas y excursiones térmicas para minimizar los
indeseables transformaciones físicas tales como precipitación,
agregación, gelificación o fibrilación.