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Datos de filiación
▪ Nombres y apellidos completos (confirmado por documento de identidad):
▪ Fecha de nacimiento(confirmado por documento de identidad):
▪ Edad:
▪ Sexo y orientación sexual:
▪ Nacionalidad: Colombiana
▪ Natural:
▪ Residencia y procedencia: Bogotá
▪ Dirección:
▪ Teléfono:
▪ Situación de desplazamiento o CAIN: Niega
▪ Raza y grupo étnico: Niega.
▪ Escolaridad:
▪ Religión:
▪ Seguridad social:
Motivo de consulta:
Enfermedad actual: que (relato de los hechos), presunto agresor - clase de relación
o afinidad de la VVS, donde, cuando, número de veces, circunstancias.
Relato de los hechos:
Cuándo: lo relatado
Dónde: lo relatado.
Número de veces: lo relatado.
Circunstancias: lo relatado.
- Patológicos: Niega.
- Hospitalizaciones: Niega
- Quirúrgicos: reseccion amigdala a los 9 años
- Anestésicos:por amigdectomia
- Traumas: Niega
- Alérgicos: Niega
- Medicamentos: Niega
- Reacciones medicamentosas: Niega.
- Tóxicos: Niega
- Consumo de bebidas alcohólicas o sustancias psicoactivas: Niega
- Antecedentes médicolegales: Niega.
Desarrollo psicomotor
- Hitos del neurodesarrollo: adecuados para la edad.
- Déficit mental y cognitivo conocido: Niega
- Déficit auditivo conocido: Niega
- Déficit visual conocido: Niega
- Otros déficits del neurodesarrollo conocido: Niega
Examen clínico
ESTADO GENERAL
Estado mental
- PORTE Y ACTITUD: CALMADA, COLABORADORA, NO APARENTA ANSIEDAD
NI AGITACIÓN, NO APARENTA AUTOAGRESIÓN NI HETEROAGRESIÓN.
- CONCIENCIA: ALERTA, GLASGOW 15/ 15 PARA EDAD.
- ORIENTACIÓN: ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, ESPACIO, TIEMPO Y
PERSONA.
- PENSAMIENTO EXPRESIVO Y COMPRESIVO: CONSERVADO
- AFECTO: CLÍNICAMENTE CONSERVADO.
- SENSOPERCEPCIÓN: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- ATENCIÓN: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- CONCENTRACIÓN: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- SUEÑO: ESTADO DE VIGILIA CONSERVADO.
- MEMORIA ANTIGUA Y RECIENTE: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- INTELIGENCIA: CLÍNICAMENTE CONSERVADA PARA LA EDAD.
- LENGUAJE EXPRESIVO Y COMPRESIVO: CONSERVADO, NO APARENTA
DISARTRIA, DISLALIA, BRADILALIA, LOGORREA NI OTRAS ALTERACIONES)
- CONDUCTA: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- JUICIO DE REALIDAD: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
- PROSPECCIÓN E INTROSPECCIÓN: CLÍNICAMENTE CONSERVADA.
TANNER MAMARIO: 4
ABDOMEN:
GENITALES FEMENINOS
EXTREMIDADES:
OSTEOARTICULAR:
NEUROLÓGICO:
PIEL Y FÁNERAS:
TANNER:
ÁREA PÚBICA
PENE (ANOTE SI LA VICTIMA HA SIDO CIRCUNCIDADO)
FRENILLO, SURCO BALANO-PREPUCIAL, GLANDE Y MEATO URINARIO: NO SECRECIONES, NI
SANGRADOS ACTIVOS.
ESCROTOS
TESTÍCULOS
PERINÉ, ANO Y ÁREA PERIANAL.
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ANALISIS.
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PLAN
- Hospitalización por pediatría
- Activación de ruta de protección, valoración por trabajo social
- Activación de ruta judicial, valoración por policía de infancia y adolescencia.
- Cuadro hemático, perfil lipídico, perfil hepático, glicemia.
- Prueba de embarazo, Subunidad B de hormona coriónica en sangre.
- Estudios para sífilis - VDRL, VIH 1 y 2 previa asesoría y consentimiento informado,
antígenos para hepatitis B
- Frotis vaginal
- Interconsulta con psicología
- Interconsulta con psiquiatría – ambulatoria, programada antes de su egreso
- Custodia de prendas y muestras forenses tomadas.
- ----- (Dosis: 0.06 ml/kg simultánea con la primera inyección de la vacuna o tan
pronto como sea posible después de la exposición, su aplicación no debe exceder
los 14 días del último contacto sexual).l.
- Vacunación antitetánica
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