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N° DE REGISTRO REGISTRO DE SUGERENCIA DE PELIGROS POTENCIALES

DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA SUGERENCIA


APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR N° DNI/CE SEXO ÁREA PUESTO DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA POTENCIAL DETECTADO

EVALUACIÓN DEL RIESGO ASOCIADO


PROBABILIDAD SEVERIDAD NIVEL DEL RIESGO
INDICE DE PERSONAS INDICE DE FRECUENCIA DE INDICE DE CAPACITACION ( INDICE DE PROCEDIMIENTOS INDICE DE PROBABILIDAD (IP) :
EXPUESTAS ( A ) EXPOSICIÓN ( B ) C) EXISTENTES (D) INDICE DE SEVERIDAD (IS) INDICE DEL RIESGO (IR) : IP x IS
A+B+C+D

ACCIONES PREVENTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO


DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN RESPONSABLE de la implementación de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)

TENER EN CUENTA PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGOS