Departamento de Salud.

Carrera de Fonoaudiología
Trastornos de la Comunicación del Adulto y Adulto Mayor I

PAUTA DE ENTREVISTA Y OBSERVACIÓN DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

I. Antecedentes personales

Nombre: Mirna Díaz Cárdenas Rut: 7.002.745-3

Fecha de Nacimiento: 02.03.1953 Edad: 65 años / 18 días
Estado civil: N° de Hijos: 1
Ocupación: Dueña de Casa
Nivel de estudios: 3° Medio
Lateralidad: Derecha Fecha de Evaluación: 20.06.2018
Motivo de Consulta:

II. Antecedentes mórbidos

Enfermedades que presenta: Dislipidemia, Hipertensión, Hipotiroidismo, Glucosa alta, ACV, Disartria,
Anatria. Diabetes Mellitus (dada de alta en Mayo/2018).
Medicamentos: Atorvastatina, Losartan, Paracetamol, entre otros.
Consumo de alcohol: Repentinamente consume una copa de vino para algún almuerzo especial.
Tabaquismo: No
Hobbies: socializar
Actividad física: si ¿Cuál? Salir a pasear Veces x semana _2 veces por mes _
Otros antecedentes mórbidos relevantes: Episodio Depresivo Moderado.
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III. Obtención de datos

Cavidad oral
Alteraciones dentales: si ¿Cuáles? Falta de piezas dentarias superiores aparentemente
Uso de prótesis No la usa Parcial Abajo Arriba
Cantidad de saliva Normal Disminuida Aumentada
Presencia de laceraciones No
Órganos de los sentidos
Estado de la visión Normal Presbicia Uso de lentes (cerca y de lejos)
Estado del gusto Normal Alterado Ácido Amargo Salado Dulce
Estado sensoperceptivo Normal Alterado Caliente Frío Suave Áspero
Estado del olfato Normal Disminuído Anosmia
Estado de la audición Normal Hipoacusia oído izq. Tinitus
Diploacusia Reclutamiento Uso de prótesis
Nivel de independencia
Comer Autónomo Con ayuda Dependiente
Vestirse Autónomo Con ayuda Dependiente
Bañarse Autónomo Con ayuda Dependiente
Uso de teléfono Autónomo Con ayuda Dependiente
Toma de medicamentos Autónomo Con ayuda Dependiente
Manejo de dinero Autónomo Con ayuda Dependiente
Compras Autónomo Con ayuda Dependiente
Preparación de comida Autónomo Con ayuda Dependiente
Lee diario o revistas Autónomo Con ayuda Dependiente

Deglución
Alimentación Autónoma Asistida Dependiente
Consistencia Sólidas Semisólidas Líquidas
Cantidad de alimento Normal Disminuída Aumentada
Cantidad de agua 500 cc al día.
Consumo de alimentos:
Ají Siempre A veces Nunca
Ácidos Siempre A veces Nunca
Aliños Siempre A veces Nunca
Chocolates Siempre A veces Nunca
Estreñimiento Siempre A veces Nunca
Otros:
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Lenguaje
Expresión El paciente presenta un lenguaje fluente, no tiene dificultades para realizar oraciones ya sean
simples o complejas. Presenta contacto ocular.

Comprensión según lo que se logra observar el paciente no presenta dificultades para comprender, se
adhiere sin problemas al contexto, entiende y contesta coherentemente las preguntas que se
le plantean. Tiene correcta ubicación en espacio y tiempo, respeta tópicos y turnos de habla.

Habla
Espontáneo La señora Mirna no presenta dificultades aparentes para mantener un habla fluida y
espontanea.

Repetición Con respecto a la repetición no se encuentra alterada.

Cognición
Memoria No existen alteraciones de memoria a largo plazo (declarativa y episódica), ya que logra
recordar sin dificultades episodias lejanos. Recuerda nombres de su familia, y algunos de su
entorno social.

Funciones Se puede observar que no presenta dificultades para establecer metas, planificar, en la toma
ejecutivas de decisiones y el razonamiento en las actividades cotidianas según refiere la paciente. Es
capaz de seguir recetas y cocinar según sus posibilidades para el resto de la familia.

Calculo No se pudo observar.

Agnosias No presenta agnosias.

Apraxias No presenta apraxias.

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Observaciones
La señora Mirta se muestra colaboradora y con buena disposición en todo momento. Nos comenta que asiste a
talleres recreativos en el CESFAM, los cuales son de su agrado, ya que es en esa instancia en la cual sociabiliza con
otros adultos y la saca de su rutina diaria. Sin embargo, en el último tiempo, nos comenta que ha notado cambios
un tanto abruptos de humor.

Plan de Evaluación y derivación

Objetivo general: Determinar el nivel cognitivo del paciente
Objetivo específico: identificar presencia de alteraciones a nivel cognitivo y grado de severidad.
Métodos de evaluación: Pauta de observación (anamnesis).

El objetivo de la aplicación de la pauta de observación es recabar la mayor cantidad de información del paciente y
así en proceso ya sea escrito o visual poder ir rescatando los procesos que tenga conservados y los que estén
alterados, para así identificar el trastorno de base y/o secundario y la intervención que se realizara a partir de estos
datos.

Alumnas Fecha

Paulina Huerta Jara 20. Junio.2018

Constanza Arriagada Delgado