Unidad II

Manifestaciones y consecuencias del climaterio

I. ¿Cómo se manifiesta la Transición Menopáusica o climaterio?

En el climaterio, la salud de la mujer y su calidad de vida están determinadas por varios factores, entre los que se
incluyen:
Los cambios hormonales propios del período.
Su condición de salud previa.
Las enfermedades emergentes.
Sus características psicológicas.
Su estilo de vida.
Los factores ambientales.

Todo esto puede contribuir a deteriorar la calidad de vida e incrementar el riesgo de desarrollar o agravar
enfermedades crónicas.
Es por esto que es de suma importancia detectar los factores que pueden influir en un deterioro de la calidad de
vida de la mujer.

II. Manifestaciones del Climaterio

Los cambios hormonales que produce la menopausia no son los responsables en exclusiva de toda la morbilidad
asociada, pero influyen en mayor o menor medida.

Algunas manifestaciones se pueden atribuir al déficit de estrógenos, lo que se revierte con la

terapia hormonal de la menopausia (THM): síntomas vasomotores, síndrome urogenital y
mayor resorción ósea.

Por otro lado, existen manifestaciones multifactoriales que se revisarán a continuación.

III. Consecuencias del déficit de estrógeno

1. Síntomas vasomotores: bochornos y sudoración nocturna

Es la sintomatología más prevalente del climaterio y posmenopausia.

Los bochornos, se definen como sensación repentina de calor circunscrita al tronco, cabeza y cuello. Pueden
ocurrir en cualquier momento del día, incluso, durante la noche, lo que provoca que la mujer se despierte o
que tenga sudoración nocturna.

1
¿Por qué se producen los bochornos?
Los bochornos son consecuencia de una disfunción en la termorregulación. El centro termorregulador se
encuentra en el hipotálamo y produce:
- Vasodilatación y sudoración cuando es necesario disminuir la temperatura.
- Genera escalofríos y disminución del flujo sanguíneo cuando es necesario mantener o aumentar la
temperatura.

Hay evidencia que permite plantear que la serotonina y la noradrenalina son los neurotransmisores fundamentales
implicados en este mecanismo y que las concentraciones fluctuantes de estrógenos en el periodo premenopáusico
y, posteriormente, su disminución, alterarían las concentraciones de estos neurotransmisores, provocando un
estrechamiento del área asimilada como adecuada en el centro termorregulador. Por esto, en el climaterio, los
mecanismos de control central de la termorregulación se activan de manera inapropiada, lo que aumenta la
reactividad vascular periférica y genera los bochornos.

2. Alteraciones ginecológicas

La ausencia de estrógenos provoca síndrome genitourinario, muy prevalente, progresivo y que no se resuelve con
el tiempo, salvo mediante tratamiento.

¿Cómo son los síntomas de este síndrome?

Se expresa a través de sequedad vaginal y prurito vulvovaginal principalmente, pudiendo también ocurrir
dispareunia, disuria y mayor frecuencia de infección urogenital. Secundariamente, puede ocurrir algún tipo de
disfunción sexual.
3. Osteoporosis

¿Qué es la osteoporosis?

La osteoporosis es la disminución de la masa ósea y alteración de la microarquitectura, que aumenta la fragilidad

ósea y el riesgo de fractura.

¿Cuál es su causa?

Su causa es la disminución de la resistencia esquelética al trauma, la cual está dada por la masa ósea, el recambio
óseo, la microarquitectura y la mineralización ósea. El más importante de los tres en la determinación de la
resistencia esquelética es la masa ósea.
El hueso está continuamente remodelándose con una ganancia máxima de masa ósea en la adolescencia y, luego,
una pérdida con la disminución de estrógenos. Así, a partir de la menopausia, se inicia una pérdida acelerada de la
masa ósea debido a la disminución de estrógenos, lo que determina una predisposición a que ocurra esta patología.
En la Encuesta Nacional de Salud de Chile de 2009-2010, ante la pregunta: ¿ha presentado alguna fractura ósea
alguna vez?, la respuesta afirmativa en el grupo de mujeres entre 45-64 años fue de 14,4% y en el grupo de mujeres
mayores de 65 años fue de 30%. Esto es reflejo del aumento del riesgo de fracturas osteoporóticas en la

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posmenopausia.

¿Cómo se diagnostica la osteoporosis?

El diagnóstico de osteoporosis se realiza ante cualquiera de las siguientes condiciones:

• Fractura por fragilidad u osteoporótica, que es la que ocurre de forma espontánea o en presencia de un
trauma de baja energía en mayores de 40 años.

• Densidad mineral ósea (DMO) anormal según criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Esto será explicado a continuación.

¿Cómo se mide la densidad mineral ósea?

La única técnica aceptada y reconocida según los criterios de la OMS para la medición de la DMO es la
“absorciometría de energía dual de rayos X”, la cual se abrevia como DXA por sus siglas en inglés (Dual energy X-
ray Absorptiometry). Para determinarla, se usan dos sectores: columna lumbar y caderas. Esto, debido a que son
los sitios más propensos a la pérdida ósea y a mayor riesgo de fracturas osteoporóticas.

¿Qué calcula la DXA?

El equipo de la DXA emite sobre la zona del esqueleto dos haces de rayos x, uno de alta y otro de baja energía. El de
alta energía atravesará los tejidos blandos y huesos, y el de baja energía será detenido por el hueso proporcional a
la masa ósea. El equipo detecta la absorción de cada uno de ellos, y con la diferencia de absorción se calcula la DMO
del hueso explorado.

¿Cómo se interpretan los datos entregados por la DXA?

Existen dos puntajes que se pueden obtener de una DXA:
T score: la DMO del paciente se compara con la DMO de su población de referencia, joven y sana, del mismo
sexo. Con ello, se obtiene la desviación estándar con respecto al valor medio de la población de referencia para
este caso.
Z score: la DMO del paciente se compara con la de la DMO de su población de referencia de la misma edad y sexo.
La desviación estándar se calcula de forma similar a la señalada para el T score.

Según el T score informado para la DXA, la OMS definió en 1994 las categorías posibles:

Diagnóstico T score

Normal ≥-1,0 desviación estándar (DE).

Es decir, la DMO es mayor a -1 DE del promedio de la población
de referencia joven y sana del mismo sexo.

Osteopenia o baja masa ósea Entre -1 y -2,5 DE.

Es decir, la DMO está entre -1 y -2,5 DE del promedio de la población
de referencia joven y sana del mismo sexo.

3
 Osteoporosis < -2,5 DE.
Es decir, la DMO es menor a -2,5 DE del promedio de la población
de referencia joven y sana del mismo sexo.

Osteoporosis grave < -2,5 DE y una o más fracturas osteoporóticas.

Es decir, se cumplen los criterios para osteoporosis y además el individuo
ya ha tenido fracturas por este motivo.

IV. Consecuencias Multifactoriales

1. Aumento de peso

Desde la perimenopausia ocurre un aumento global de la grasa corporal y redistribución de la misma hacia el
abdomen (grasa visceral). Además, a mayor edad disminuye el metabolismo basal y suele disminuir la actividad
física, lo que se traduce en que, comiendo lo mismo, se sube de peso.

2. Enfermedad cardiovascular

El aumento de riesgo cardiovascular observado posterior a la menopausia, está relacionado con la disminución de
los estrógenos circulantes.

El estrógeno ayuda a evitar el desarrollo de las lesiones ateroescleróticas, en una primera instancia, al afectar el
metabolismo de los lípidos y disminuir los depósitos endoteliales.

Con la menopausia, existe interrupción del beneficio cardiovascular de los estrógenos, habiendo mayor facilidad
para el desarrollo de ateroesclerosis inicial. Con esto, se ve aumentado el riesgo cardiovascular, equiparándose
rápidamente al de los hombres, que era mayor al de las mujeres premenopáusicas.

Por este motivo, si la terapia hormonal de la menopausia (THM) -la cual contiene estrógeno- se agrega muy
cerca del inicio de la menopausia, tendrá un impacto positivo con respecto a la salud cardiovascular.

De lo contrario, si se agrega tardíamente, es decir, posterior a 10 años desde a la ocurrencia de la

menopausia, o después de los 60 años de edad, ya habrá ocurrido el desarrollo de ateroesclerosis y la
adición de THM será perjudicial. Así, la temporalidad en el inicio de la THM es fundamental.

Se debe considerar que el déficit de estrógenos posmenopáusicos no es el único factor que influye en este aumento
de riesgo cardiovascular. Existen otros factores asociados al aumento en la edad que, también, influyen en este
riesgo, como el aumento de peso, resistencia a la insulina y sedentarismo, entre otros.

3. Alteraciones en Piel y Fanéreos

- Piel: el déficit de estrógeno produce cambios atróficos en la piel y envejecimiento cutáneo. Hay disminución
de colágeno en la posmenopausia (30% los primeros 5 años y, luego, 2% anuales). Así, disminuye la

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 elasticidad de la piel, aumentan las arrugas y la sequedad dérmica.

- Pelo: en el folículo piloso hay receptores de estrógenos y andrógenos. Desde la premenopausia aumenta la
relación de andrógenos/estrógenos, produciéndose un hiperandrogenismo relativo. Con esto, ocurre pérdida
importante del cabello, la cual es llamada alopecia androgénica de patrón femenino.

4. Alteraciones de la Salud Mental

Las alteraciones en este aspecto son muy habituales en el climaterio.

Se observa un aumento de la sintomatología depresiva. En este sentido, puede influir la disminución de

estrógenos, que pueden provocar cambios en los neurotransmisores, como sucedía con los bochornos.

Tampoco, se debe olvidar que pueden influir factores psicológicos, sociales y culturales. Es una etapa con varios
cambios, tanto físicos como sociales. Muchas veces, marca un hito para la mujer el hecho de no tener más
períodos menstruales, el saber que ya no son fértiles y sentirse mayores. También, los bochornos, entre otros
síntomas, pueden provocar una alteración en su calidad de vida que les provoque malestar, frustración y
tristeza.

Además, es una etapa en que muchas veces los hijos han logrado su independencia y se sienten solas, así como
en otros casos, puede suceder que, a pesar de sentirse más cansadas, tengan que seguir manteniendo su hogar.
Todos estos factores influyen en el estado anímico.

- Sintomatología depresiva leve: es característica de la etapa climatérica y ocurre en distintos grados en

más de 65% de las mujeres.

- Depresión mayor: el 16,6% de las mujeres en esta etapa de la vida cursan esta patología. Mujeres que
tienen antecedentes de episodios de depresión, sobre todo, aquellos que fueron relacionados con el
embarazo y el parto, tienen un riesgo hasta 5 veces más alto de presentar una depresión mayor. Sin este
antecedente, su riesgo es de 2,5 veces más durante el climaterio.

- Alteraciones del sueño: muchas causas influyen en que haya alteraciones del sueño. Su principal motivo son
los bochornos y sudoraciones nocturnas, pero, también, pueden influir las alteraciones emocionales, el estilo
de vida asociado a una mala higiene del sueño, entre otros.

5. Alteraciones neurológicas

- Alteraciones cognitivas: se ha relacionado en varios estudios el déficit de estrógenos con alteraciones

cognitivas, pero aún sin evidencia clara. Se debe considerar que, además de la disminución de estrógenos, se
asocia el aumento en la edad.

- Cefalea: en el climaterio se presentan con mayor frecuencia. Apoyado por los cambios que ocurren, también,
durante el ciclo menstrual, que inferiría el rol de los niveles de las hormonas sexuales en la ocurrencia de
cefaleas. Esto se enfoca, fundamentalmente, en la disminución de estrógenos en el momento del ciclo
menstrual en que hay cefalea, habiendo disminución de estos, también, en la posmenopausia.

6. Síntomas Osteomusculares

5
Este grupo de síntomas es bastante frecuente, sobre todo, las artralgias, pero las mujeres, en general, no lo asocian
con el climaterio.

Es importante que en el control se les señale esto, ya que muchas veces las tranquiliza saber que son parte
normal del proceso que viven.

• Sarcopenia: se define como la pérdida de masa muscular asociada al envejecimiento y, como otras
patologías, es multifactorial. Se plantea que el hipoestrogenismo puede influir en ella.

• Artralgias y osteoartritis: influye en ellas la disminución de los estrógenos, que tendrían aparentemente
un rol antiinflamatorio. Estas aumentan en la perimenopausia y persisten por muchos años posteriores a la
menopausia.

7. Alteraciones oculares

Se han identificado receptores de hormonas sexuales en tejidos oculares, por lo cual el climaterio puede influir en
ellos al modificar las concentraciones circulantes de estas. La principal molestia advertida es el síndrome de ojo seco,
caracterizado por irritación ocular, sequedad, sensación de cuerpo extraño, presión, prurito, ardor y fotofobia.

V. Mujeres de 45 a 64 años: Perfil epidemiológico

1. Caracterización de Mujeres de 45 a 64 años

a. Perfil epidemiológico

Según estimaciones del Instituto Nacional de Estadísticas (INE), se espera que en Chile el año 2020 la esperanza
de vida al nacer de la población femenina alcance los 82,81 años y que la población de mujeres entre 45 y 64 años
sea de 2.356.195.

Esto solo reafirma la importancia de poner hincapié en mejorar el control continuo de la mujer en el curso de
vida, y como grupo objetivo - según la autoridad sanitaria- a las mujeres entre 45 y 64 años. Esto para poder
lograr una mejoría en su calidad de vida en relación con el climaterio.

2. Prevalencia de factores de riesgo y enfermedades crónicas en mujeres entre 45 y 64 años

La primera causa de muerte en mujeres son los eventos cardiovasculares. La menopausia marca una etapa en que,
secundario a la disminución de estrógenos, comienza a aumentar el riesgo cardiovascular, tal como lo describimos
anteriormente. Por esto, es sumamente importante conocer las patologías y condiciones que pueden alterar
negativamente el riesgo cardiovascular.

A continuación, se revisarán algunas características del perfil epidemiológico de las mujeres entre 45 y 64 años
en Chile según la Encuesta Nacional de Salud 20016-2017:

1 Sobrepeso y obesidad
2 Hipertensión arterial crónica
3 Dislipidemias

6
 4 Diabetes mellitus tipo 2
5 Tabaquismo
6 Fracturas óseas
7 Síntomas depresivos
8 Actividad física

i. Sobrepeso y obesidad

El sobrepeso y obesidad son condiciones altamente prevalentes en nuestra población y, también, a nivel mundial.
Son resultado de un desequilibrio energético entre calorías consumidas y gastadas.
La OMS indica que un IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, tales
como cardiopatías y accidentes cerebrovasculares, diabetes, trastornos del aparato locomotor, como
osteoartritis, y algunos cánceres, tales como endometrio, mama y colon, entre otros.

¿Cómo se calcula el IMC (Índice de Masa Corporal)?

La fórmula del índice de masa corporal (IMC) es el peso en kilógramos dividido por el cuadrado de
la altura en metros (kg/m2), es decir:

De esta forma, el sobrepeso corresponde a un IMC mayor o igual a 25 y menor a 30 y la obesidad a un IMC mayor
o igual a 30.

Según la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017, en Chile la prevalencia de sobrepeso es de 39.8%.

La obesidad alcanza un 31,2% y la obesidad mórbida (IMC mayor o igual a 40) en un 3,2%. El siguiente gráfico
muestra lo mencionado:

7
 Fuente: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2016 -2017

Según edad, la prevalencia de obesidad se determinó como mayor en el grupo de 50 a 64 años, siendo de 38,1%.
Lo anterior, se ve reflejado en el gráfico que se muestra a continuación:

8
9
 Fuente: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017.
.

La obesidad abdominal es un factor de riesgo directo para una enfermedad cardiovascular y metabólica.
Alcanza su mayor prevalencia en el grupo de 45 a 64 años, siendo de 29,7% para las mujeres.

Según las recomendaciones de la Orientació n Té cnica del Programa de Salud Cardiovascular 2017, se
consideran puntos de corte de circunferencia de cintura de 80 cm. para las mujeres y de 90 cm. Para los
hombres.

ii. Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más común, tanto en hombres como mujeres y es
la principal causa de muerte prematura por ictus e infarto agudo al miocardio.

Según la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017, en la población general la sospecha de Hipertensión arterial es de
un 27,6%. Se define sospecha HTA a personas con autorreporte y/o tratamiento mé dico HTA o con presió n elevada
mayor 140/90 (promedio con 3 tomas de presió n arterial).

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En el grupo entre 45 y 64 años, la prevalencia de HTA es de 45,1%, lo que aumenta con respecto a la medición
anterior. Luego de los 65 años, la prevalencia aumenta hasta 73,3%.
Lo anterior es representado por el siguiente gráfico:

11
12
 Fuente: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017.

iii. Dislipidemias

Datos reportados por la Encuesta Nacional de salud 2016-2017 muestran que el colesterol total mayor a 200
mg/dl aumenta con la edad hasta los 64 años y, luego de esto, decrece. Los valores más altos se encuentran en el
grupo de 45 a 64 años.

Los triglicéridos tienen un perfil similar, lo que se incrementa con la edad hasta el grupo de los 45 a 64 años, para
luego descender. Se reporta que los triglicéridos aumentan el riesgo coronario en mujeres mayores, especialmente,
cuando superan los 400 mg/dl.

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 Los niveles bajos de HDL son predictivos de riesgo de enfermedad coronaria en mujeres.

El HDL se encontró disminuido (<50 mg/dl) en un 51,5% de las mujeres.

14
15
iv. Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus es un importante predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres y hombres.

La Sospecha de Diabetes a nivel nacional en el adulto según la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 es de 12,3%,
lo que aumenta con la edad. En mujeres la prevalencia es más alta que en hombres (14% y 10,6%, respectivamente).
En el grupo etario de mujeres de 45 a 64 años un 18,3% presenta diabetes y aumenta a 30,6% en el grupo de 65
años y más.

16
 Fuente: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2007 -2017.
.

v. Tabaquismo

El tabaquismo se ha asociado con la mitad de todos los eventos coronarios en mujeres y cánceres. El riesgo se
eleva, incluso, con el consumo mínimo (riesgo relativo 2,4 por 1 a 4 cigarros diarios) y es factor de riesgo para
todos los cánceres.

Según la Encuesta Nacional en Salud 2016-2017, la prevalencia de fumadores actuales (diario a ocasional) es de
33,3%. algo menor en las mujeres que en los hombres. El grupo etario con mayor prevalencia es de 30 a 49 años
en ambos géneros, alcanzando 41,4%. En las mujeres de 50 a 64 años, la prevalencia de consumo de tabaco es de
30,7%.

17
18
19
 Fuente: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017.
.
vi. Fracturas óseas

La prevalencia de fracturas en todos los grupos etarios hasta los 64 años es mayor en los hombres que en las
mujeres. Sin embargo, las mujeres de 65 años y más presentan mayor prevalencia que los hombres de la misma
edad.

Se observa claramente que en los hombres ocurren más fracturas en el grupo de 45 a 64 años (26,8%); mismo
grupo etario en que en las mujeres alcanza un promedio de 14,4%, para luego aumentar a 30,5% en mayores de
64 años.

vii. Síntomas depresivos durante el último año

Según la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017, la prevalencia de depresión según criterios DSMIV en la población
es de 6,2 %. Las mujeres presentan significativamente mayor prevalencia de sospecha de depresión que los
hombres (10,1% y 2,1%, respectivamente).

20
Según edad, la prevalencia más alta corresponde a la edad de 45-54 años, alcanzando un 8,5% y le sigue el
grupo etario de 55 a 64 años con un 6,2%.

21
 Fuente: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2016 -2017.
.
viii. Actividad física

En ambos sexos se observa que a mayor edad es menor la actividad física, con diferencias significativas en el
tramo de 65 o más años. En las mujeres del grupo etario de 50 a 64 años, se observa que un 93,0% de
sedentarismo y el grupo de 65 años o más es de 94,0%.

3. Patologías con mayor mortalidad

a. Mortalidad en Chile según sexo y causa

Según datos del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), al año 2011 la principal causa de

22
muerte en mujeres en Chile eran las enfermedades del sistema circulatorio, lo que alcanzó una tasa de 143,8 por
100.000 habitantes, seguida por los tumores malignos con una tasa de 130,6 por 100.000 habitantes.
Es importante señalar que en el grupo de 45 a 64 años la principal causa de muerte informada para el 2010 es la
de tumores malignos, con una tasa de 16,1 en 10.000 habitantes. Le sigue, en segundo lugar, las enfermedades del
sistema circulatorio con una tasa de 7,1 en 10.0000.

b. Tumores malignos en mujeres

De acuerdo con datos del DEIS, el año 2013 las primeras causas de muerte por cáncer en las mujeres,
independiente de su edad, corresponden en orden decreciente al siguiente:
1 Cáncer de mama.
2 Tráquea, bronquio y pulmón.
3 Estómago.
4 Vesícula biliar.
5 Colon.
6 Páncreas.
7 Cuello uterino.

A continuación, se abordarán los cánceres ginecológicos más frecuentes, los que son, además, aquellos en los que se
cuenta con herramientas de tamizaje validadas.

i. Cáncer de mama
Para el 2013, el DEIS informa dentro de los tumores malignos que el cáncer de mama es el que lidera la lista de
mortalidad y que provocó en ese año 1.383 muertes en mujeres, lo que representó una tasa de 15,6 en 100.000. Esto
significa que en el 2013 al día fallecieron casi 4 mujeres por esta causa. La mortalidad es mayor desde los 45 años,
edad sobre la cual se concentra la mayoría de los casos.
Para este cáncer se cuenta con la mamografía como método de tamizaje, con la cual se hace posible detectar cánceres
de mama en estadios precoces, lo que mejora así su pronóstico.

ii.Cáncer cérvico-uterino
El cáncer del cuello de útero es la primera causa de Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP1). El 45,2% de
las muertes ocurre en mujeres entre 35 y 64 años.
En el año 2013, fallecieron 560 mujeres por este cáncer y según los datos reportados por el DEIS, el número de
muertes ha ido disminuyendo progresivamente con los años, pero aún representa una causa de muerte importante,
la cual es prevenible.
El papanicolau es el método de tamizaje en esta patología y se enfoca en detectar precánceres de cuello uterino,
con el fin de evitar el desarrollo de cáncer como tal.

1AVPP: Se refiere a la suma de cuantos años de vida de cada persona que fallece (según su expectativa de vida ) se pierden con cada muerte por una
determinada causa.

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III. Factores que afectan la calidad de vida
En 1994 la OMS define calidad de vida como la percepción de un individuo acerca de su posición en la vida. Lo
anterior, incluye el contexto cultural en que vive y lo relacionado con sus metas, objetivos, expectativas, valores y
preocupaciones.
En este sentido, la calidad de vida relacionada con la salud se percibe en la satisfacción de necesidades básicas y
en la capacidad para realizar actividades importantes para el individuo, influenciadas por el estado de salud
actual y las consecuencias sobre su bienestar físico, emocional o social.

Existen varios factores que afectan la calidad de vida en relación con el climaterio. Se describen numerosos
problemas de salud, somáticos y biopsicosociales que pueden afectarla, ya sea por el impacto del síndrome
climatérico o por las morbilidades que van apareciendo con la edad, principalmente, enfermedad cardiovascular,
osteoporosis y enfermedades relacionadas con la salud mental, se destaca la depresión por su alta prevalencia.
Debido a la multiplicidad de síntomas propios del climaterio, es necesario simplificarlos para poder enfocarse
con utilidad clínica. Por esto, se han desarrollado diversos instrumentos que ayudan a medir la calidad de vida
en esta etapa y, así, poder dirigirse en el mejor manejo para esa persona en particular.
Un instrumento que cumple con ello es la “MRS” por sus siglas en inglés “Menopause Raiting Scale”.

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IV. Conclusión
Todo lo mencionado anteriormente, evidencia la importancia de un adecuado control de la salud en la mujer en
esta etapa, ya que con ello podemos prevenir y tratar los síntomas y signos derivados del climaterio, además
de los trastornos y enfermedades prevalentes que podrían afectar su calidad de vida.
Por lo tanto, según lo visto, ante la atención de una mujer en etapa climatérica se debe enfocar en lo siguiente:

25
V. Bibliografía
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