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Nicolás Caparrós

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INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO PRIMERO.-UN ENFOQUE GENÉTICO DE LA PSICOPATOLOGÍA

Las Psicosis

Visión general del problema nosológico desde el psicoanálisis

El nivel psicopatológico de la posición aglutinada

El autismo

La genética

Desde la biología

Un poco de historia

La psicosis simbiótica

La alexitimia

Los trastornos psicosomáticos

Breve apunte histórico

La estructura psicosomática

¿Por qué somatizar?

Esteban

CAPÍTULO 11. EL NIVEL PSICOPATOLÓGICO DE LA POSICIÓN


ESQUIZOPARANOIDE

Las nosologías clásicas: unas reflexiones a modo de presentación

Las esquizofrenias

Nosología

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Las formas de inicio de la esquizofrenia

La estructura de la esquizofrenia

Lo fisiógeno y lo genético en las esquizofrenias

La genética

El substrato anatomofisiológico

El sistema dopaminérgico y la esquizofrenia

La fenomenología

La evolución posterior del concepto psicosis

La nosología psicoanalítica

El marco psicoanalítico de la esquizofrenia

Algunos aspectos del Superyó en la esquizofrenia

La perspectiva freudiana

Después de Freud

Conflicto y déficit

La Teoría unitaria del conflicto

Bion y el modelo estructural de Ogden

El elemento beta, el funcionamiento caótico y el objeto bizarro

La génesis y desarrollo de la psicosis según Bion

Ogden y las cuatro etapas de resolución del conflicto esquizofrénico

Estadio 1 de la no-experiencia

El Mudo

Estadio II: de la identificación proyectiva

Estadio III. De la experiencia psicótica

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Interludio: el delirio y las estructuras bi-lógicas

Algunas perspectivas sobre las alucinaciones y los delirios

Andrea

Pedro

Pilar

Estadio - El pensamiento simbólico

Ricardo

La teoría del déficit en la esquizofrenia

Tratamiento psicoanalítico de la esquizofrenia

Los cuadros limítrofes (borderline)

La incierta historia de los cuadros Borderline

Las reflexiones freudianas sobre el problema

Los continuadores de Freud

Desarrollo de la condición Borderline

La difusa frontera de los pacientes limítrofes

Conflicto versus déficit en las personalidades borderline

La reacción terapéutica negativa

La contratransferencia ante el borderline

Ignacio

CAPÍTULO 111. - EL NIVEL PSICOPATOLÓGICO DE LA POSICIÓN CONFUSA

La Manía

La estructura maníaca

La manía en la obra freudiana

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M.Klein

La psicosis Maníaco-depresiva

Bosquejo histórico

Generalidades

El Tratamiento Psicoanalítico

Carmen

CAPÍTULO IV EL NIVEL PSICOPATOLÓGICO DE LA POSICIÓN DEPRESIVA

La Paranoia

Origen e historia del concepto

Una descripción luaepeliniana del conjunto de la paranoia

La paranoia en otros autores

La llamada disolución del grupo paranoico

Teorías psicoanalíticas sobre la paranoia

La asombrosa naturaleza de la paranoia

Antonio

La Hipocondría

La hipocondría clásica

Metapsicología de la hipocondría

Hipocondría y pulsión

La hipocondría o el temor a la existencia

La melancolía

Breve apunte histórico

Descripción del cuadro

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Genética

Los hallazgos neurológicos

Bioquímica

El pensamiento psicoanalítico sobre la melancolía

Freud y la melancolía

La melancolía entre los primeros discípulos

El duelo

La estructura de la melancolía

La elaboración de melancolía por otros autores

Elisa

Reflexiones finales sobre las psicosis

BIBLIOGRAFÍA

ÍNDICE DE MATERIAS

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El presente volumen contiene los resultados de mis últimos años de trabajo
dedicados a la profundización del Modelo Analítico-Vincular. Es el producto de la
clínica, de los seminarios teóricos que he realizado y de las supervisiones de casos de
otros colegas. Esta triple perspectiva: experiencias inmediatas, reflexiones más abstractas
y generales y análisis mediato de las vivencias de otros, me ha sido de gran utilidad a la
hora de redactar estas páginas.

En el curso de los años fui prestando cada vez más atención al problema del
narcisismo, al campo de lo negativo y a las relaciones que ambos mantienen con la
pulsión de muerte. Por otro lado, el vínculo, una noción de tanto peso en nuestro modelo,
había sido expuesta de manera incompleta, faltaba ante todo un mayor énfasis sobre su
génesis y sobre la perspectiva económica que puede ser la mayor aportación freudiana a
este problema y que antes no tuve en cuenta. El vínculo no está en deuda sólo con la
teoría de las relaciones objetales, sino también con Freud.

Las posiciones debían ser analizadas con más pormenor y no sólo cada una de ellas
en concreto sino en las relaciones que traban. La posición confusa recibe ahora un mayor
soporte en cuanto a antecedentes y en lo que se refiere a su propia razón de ser.

Este libro abarca una visión de conjunto de las psicosis desde el modelo analítico-
vincular. No he pretendido hacer una descripción detallada de cada una de ellas, esa
tarea habría requerido mucha más extensión, sino trazar un fresco que las incluya a
todas, descubriendo sus conexiones, sus concomitancias y diferencias estructurales. Creo
que esa manera tiene la ventaja de mostrar mejor el núcleo duro del llamado «hecho
psicótico.»

Las psicosis, a su vez, plantearon nuevas exigencias metapsicológicas que obligaron


a más reflexiones: las nociones de regresión, fijación, repudio, escisión, renegación
necesitaron ser ampliadas.

Tiene gran interés ver surgir a las respectivas psicosis de cada una de las cuatro
posiciones, como otras tantas vías espurias del desarrollo. Contemplarlas desde este
punto de vista permite sustituir el habitual panorama estático que suelen presentar las
nosologías al uso por algo más procesual y si se me permite la expresión, con más vida.
Detrás de cada psicosis alienta un sujeto que pugna por alcanzar el estado óptimo que
sus circunstancias concretas le autorizan. La psicosis se aleja así del marco
acostumbrado del deterioro, de la organicidad que invade desde el más absoluto azar al
aparato psÍquico para hacerlo pedazos. Estos cuadros son en realidad procesos activos y
representan otros tantos intentos de alcanzar estructuras, incluso aunque éstas adolezcan
de determinados elementos presentes en la llamada existencia normal.

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El autismo es una defensa contra la no-integración; la esquizofrenia protege de la
fragmentación; la manía de la catástrofe y la melancolía de la pérdida.

El registro psicosomático y la condición hipocondríaca son ejemplos de no


inscripción en el mundo del significado, de persistencia de las leyes biológicas allí donde
debía existir un espacio legal psíquico.

Hemos pretendido en nuestra exposición articular la llamada tradicionalmente


«disposición» con los elementos ambientales. Creo haber expresado con claridad que el
dilema «orgánico versus psíquico» es una manera viciada de exponer el problema. Los
niveles de integración y las distintas articulaciones posibles son una respuesta que supera
los límites de esa antítesis artificial. Esa gran cuestión se traslada en el campo de la
esquizofrenia a la contraposición entre las teorías del conflicto frente a las del déficit. En
el modelo analíticovincular la antítesis deviene en integración de ambos aspectos.

En el libro figuran también las patologías borderline por cuanto mantienen estrechas
relaciones con las psicosis. Hoy en día estos cuadros vienen en gran medida a recubrir y
sustituir en parte a esas psicosis atípicas que no satisfacían los criterios más puros y
mejor aceptados como son los de Kraepelin o Bleuler. Como hace años intentamos con
las psicopatías, me dispuse en este caso a proporcionar una descripción positiva y
delimitar una estructura concreta para estos trastornos que sustituya al habitual
diagnóstico por exclusión.

Para terminar, quiero hacer mención a las referencias terapéuticas que figuran en el
texto. Son en parte consecuencia de las anteriores consideraciones teóricas pero al
mismo tiempo les han servido se fundamento. La técnica psicoanalítica, asentada en la
transferencia/contratransferencia, es la forma idónea de validar la teoría de origen. Así
surgen las nociones de «estar», «contener», «significar», «señalar», «confrontar» todas
ellas propias del mundo de las psicosis y que vienen a enriquecer, y en su caso a
completar, a la tradicional «interpretación» psicoanalítica.

Cada una de las teorías y las respectivas técnicas habrán de atravesar la prueba de su
encuentro con las psicosis, puesto que éstas son su razón de ser.

Confio en que estas líneas hayan servido al lector de mínima orientación ante las
páginas que se avecinan.

Madrid, octubre 2003

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LAS PSICOSIS

Visión general del problema nosológico desde el psicoanálisis

El apartado que podríamos considerar, figuradamente, más evolucionado entre los


trastornos psicológicos, es decir el que integra a aquellos sujetos que poseen una
estructura más desarrollada, lo forman las neurosis y los trastornos de la personalidad no
borderline. Las primeras surgen en las posiciones esquizo-paranoide, confusa y
depresiva - que en rigor duran toda la vida-, aunque adquieren su estructura definitiva en
la etapa fálica y en el complejo de Edipo, abarco así las categorías freudianas y las de los
objetalistas. Desde esa óptica, las neurosis son las perturbaciones más plenamente
humanas; no van a ocuparnos en este libro.

Los trastornos de la personalidad, antes psicopatías, comparten como estructuras


todo con las neurosis a excepción del conflicto edípico. He reiterado en distintos trabajos
(1981, 1992a, 1992b) que los psicópatas elaboran un complejo de Edipo «como sí», un
falso complejo. También señalé antes que el descentramiento que el sujeto sufre en el
tránsito edípico, donde deja de ser para siempre «el ombligo del mundo», se une al
rosario de heridas dolorosas que el niño padece desde su nacimiento, es el precio para
gozar de una plena humanidad. Este último descentramiento no es vivido de forma total
por el psicópata. En cierto modo, no ha culminado todo el proceso de estructuración que
conduce a la plena madurez, resta el último tramo.

Por lo demás, ambos grupos diagnósticos los componen sujetos, individuos soportes
de su propia historia con plenas funciones yoicas. En los neuróticos el conflicto se
concreta en el espacio de los significados personales. En los psicópatas una parte del
drama, incapaz de mantenerse en el registro de lo intrapsíquico, se desliza a la acción,
que substituye en ciertos aspectos al pensamiento.

El conjunto de este sector diagnóstico estructuralmente cuenta con lo que


denominamos núcleo básico de la personalidad, (Kesselman 1977, Caparrós 1977,
1992a, 1992b, 1992c). Este concepto no será tratado aquí porque los cuadros que vamos
a estudiar se originan en épocas más tempranas, anteriores a la formación del citado
núcleo.

La represión es el mecanismo de defensa que regula en condiciones normales estas


conflictivas. Cuando resulta insuficiente aparecen los llamados mecanismos de defensa

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secundarios: aislamiento, anulación, conversión, denegación, racionalización, etc.

El siguiente grupo lo integran precisamente las psicosis. Espacio de cosas en-sí, sin
un sujeto pleno que las gobierne, lo que Hegel (1807) llamó en su momento experiencias
no autoconscientes, que llevan a un colapso de la dialéctica porque ésta exige siempre un
sujeto. El ser está, yace ahí, sin vínculos, sin historia; no existe la simbolización, sólo la
ecuación simbólica.

He querido presentar en estas líneas el costado duro de las psicosis, su aspecto más
irreductible, aunque bien sé que las psicosis entrañan un proceso que en su largo trayecto
alberga también pálpitos de subjetividad y períodos en los que aparece aquel lado sano
sepultado por el movimiento sísmico de su propio curso.

Dije ya que las posiciones se superponen, se interrelacionan y establecen un control


mutuo, pero no se anulan entre sí. Las más tempranas aguardan latentes, aunque algunas
de estas organizaciones se activan con más facilidad si el individuo sufrió una serie
fijaciones que faciliten la regresión a una posición determinada. Las fijaciones a las
cuatro posiciones no siempre implican una inhibición del desarrollo posterior, lo que
explica que los cuadros neuróticos pueden presentar rasgos esquizo-paranoides o
confusos que no impiden vivir la experiencia edípica. Los cuadros psicóticos son
expresión de fijaciones que producen déficits sensibles - vale decir inacabamiento - en
sus estructuras psíquicas'. Es la intensidad del déficit la responsable de la inhibición del
desarrollo. Todas las psicosis, en alguna medida son consecuencia de una
inhibición/desviación de éste. En lo que se refiere a la posición esquizo-paranoide en
concreto, lugar por excelencia del déficit, el sistema madre-bebé alterado es el autor de
patologías que hay que adscribir ante todo al déficit y no al conflicto; éste, en todo caso,
se suma después como sucede en la esquizofrenia paranoide, la esquizofrenia
hebefrénica y la esquizofrenia simple.

Es preciso recordar, para mayor precisión, que el sistema madre-bebé es muy


complejo y puede fallar en diversos grados y por diferentes circunstancias. El factor que
los psicoanalistas solemos invocar más, aunque no es el único, se relaciona con los
problemas de la madre y su entorno - sus fantasías y actitudes con respecto al bebé de las
que ya hemos hablado en Caparrós, 2003 - pero figuran también las disposiciones
genéticas, el nacimiento prematuro, las enfermedades perinatales, el bajo umbral de
excitación y la simple incapacidad de una madre determinada para acomodarse a su bebé
en concreto. Este conjunto complica el clásico panorama lineal de la madre
esquizofrenogénica, pero también cuestiona la carga unilateral que muchos conceden a la
etiología orgánica.

Existen otros cuadros psicóticos con fijaciones menos numerosas e intensas que
signan sus características por la posición en donde éstas se congregan en mayor cuantía.
La inhibición/desviación del desarrollo en tales casos acontece en una etapa posterior y

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sus consecuencias son menos devastadoras. A este grupo pertenecen una parte de las
esquizofrenias, la manía, la psicosis maníaco-depresiva, la melancolía, la paranoia, la
hipocondría y los cuadros borderline, aunque los dos últimos no sean, en rigor, psicosis.

Finalmente, quedan otra serie de trastornos en el escalón más bajo de la


psicopatología, lindando ya con el nivel de integración biológico, donde opera una
verdadera forclusión del significado, lugar de la no-vivencia, espacio de vacío allá donde
otros exhiben conflictos y ansiedades. En este apartado citaremos a las psicosis autista y
simbiótica, los trastornos psicosomáticos, a la alexitimia (Sifneos 1972) y a la no-
vivencia esquizofrénica (Bion 1959, Ogden 1981). Como señala Ogden, la persona
existe pero está psicológicamente muerta.

Hemos de tener en cuenta que, a diferencia de muchos diagnósticos clásicos, el


diagnóstico psicoanalítico no está dado para siempre sino que se debe aceptar como una
caracterización fluida.

De este juego dialéctico en el que el sujeto surge entre la relación recíproca de las
posiciones nace la noción de las llamadas partes psicóticas de la personalidad, concepto
del que se ha hecho una utilización abusiva adulterando con ello la idea original de Bion.
Quizá la denominación no sea muy feliz, aunque sí provocadora. Una alternativa que
prefiero es la de partes primitivas de la personalidad, que evita el riesgo de un manejo
frívolo del término psicosis. Sea cual fuere su nombre, proceden de la actividad que
emana de puntos de fijación surgidos en situaciones impregnadas de ansiedades de
desintegración, persecutorias, catastróficas o de pérdida, que en ningún caso impidieron
cumplir con los diferentes tramos del desarrollo; son a modo de cicatrices del proceso
que conduce a la subjetividad, lugares posibles de regresión en circunstancias vitales
extremas. En ese mismo sentido, queda definido el ca rácter de «lo psicosomático», un
rasgo del conjunto de la personalidad que remite a un estado originario de forclusión del
significado, que rara vez abarca a todo el sujeto y que no inhibe, por lo tanto, el conjunto
de su desarrollo psíquico.

EL NIVEL PSICOPATOLÓGICO DE LA POSICIÓN AGLUTINADA

El narcisismo primario es un estado cuya condición fundamental consiste en sufrir la


diferenciación y el colapso incontables veces. Sólo la necesidad, con las
discontinuidades que imprime, y el objeto externo, con su cualidad contingente,
consiguen quebrar esa tendencia.

La psicopatología de esta posición se confronta con los albores del psiquismo, cuyo
proceso queda detenido o fijado en tramos muy precoces del desarrollo. De forma
metafórica podríamos denominarla la patología de la forclusión. Allí donde se expresa
con elocuencia el vacío, ese lugar de la no inscripción.

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A continuación analizamos cuatro cuadros bien representativos de este período que
muestran distintas oquedades, diferentes ausencias. Me refiero al autismo, la psicosis
simbiótica, la alexitimia y el «hecho psicosomático.»

EL AUTISMO

El encanto de un niño radica en gran medida en su narcisismo, su


autosuficiencia e inaccesibilidad; del mismo modo que el atractivo de ciertos
animales que parecen no ocuparse de nosotros, como los gatos y las grandes
bestias de presa.

S.FREUD, Introducción al narcisismo

Una vez el Sheik Chilli estaba apasionadamente enamorado de una muchacha


y le dijo a su madre:

¿Cuál es la mejor manera de que una chica se encariñe con uno?

Su madre le contestó:

Lo mejor es sentarse al lado del pozo y cuando vaya a sacar agua sin más le
tiras un guijarro y le sonríes.

El Sheik fue al pozo y cuando apareció la muchacha le lanzó una piedra


enorme y le abrió la cabeza. Todo el mundo se echó a la calle para matarle, pero
cuando él explicó sus razones todos estuvieron de acuerdo en que era el idiota más
grande del mundo.

Leyenda hindú.

El autismo es un severo trastorno del desarrollo neuropsicológico cuya manifestación


más importante consiste en una alteración de la comunicación y de la interacción social;
mantienen conductas muy restringidas y de carácter ostensiblemente repetitivo.

La frecuencia del autismo alcanza el 1/1000; se admite por la mayoría la presencia


de factores ambientales junto con otros de índole genética de los que a renglón seguido
nos vamos a ocupar.

La genética

El autismo viene ligado a varios loci, especialmente en los cromosomas 2 y 7.


Siverman sugiere que el retraso del lenguaje (falta de adquisición del mismo antes de los
36 meses de edad) es un endofenotipo heredable. En la región 7q se localizan genes

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relacionados con trastornos específicos del habla. También se hallaron alteraciones en el
cromosoma 15g11-q13.

Como dato relevante, los niveles de serotonina en plaquetas de individuos autistas


son superiores al del resto de la población. Por ello el tratamiento a base de inhibidores
de la recaptación de serotonina ha aliviado a algunos de estos pacientes. Se han llegado a
encontrar polimorfismos en el promotor del gen que codifica el transportador de
serotonina.

Desde la biología

Hay autores, como F.Happé (1994), que tratan los aspectos psicológicos y sociales
como cruel mito con el que se castiga a los padres. No incurramos por nuestra parte en el
de fecto contrario minimizando la biología. Las alteraciones biológicas han de merecer
atención y, sobre todo, está claro que se debe huir de esta trasnochada alternativa
orgánico/psicológico que todavía sostienen muchos.

Dicho esto, añadiremos que existen estudios estadísticos donde se registra hasta un
90% de casos con alguna disfunción cerebral. Hay autores que sostienen que las tres
cuartas partes de las personas con autismo presentan un Cl por debajo de 70.

Se invocan para el autismo causas biológicas de índole diferente como el síndrome


del cromosoma X frágil, la fenilcetonuria y la esclerosis múltiple. Tampoco existe
acuerdo sobre qué área o circuito cerebral está dañado; se han propuesto para justificarlo
alteraciones cerebelosas por la falta de coordinación motora y del sistema límbico por
los trastornos emocionales.

Un poco de historia

Aunque el caso Donald, de L.Kanner, observado en 1938, abre la era formal del
estudio de los trastornos autistas, éstos han sido objeto de atención desde mucho antes.
Por ejemplo, los idiotas benditos de la vieja Rusia, de los que se hace eco Uta Frith, con
su aparente insensibilidad al dolor, su inocencia y falta de conciencia social.

En 1930, en una época anterior a cuando Leo Kanner se ocupa del autismo, M.Klein
describe el caso de un niño de cuatro años llamado Dick al que con toda justicia le
cumple ese diagnóstico.

... En lo que respecta a la pobreza de su vocabulario y logros intelectuales


estaba en el nivel de los niños de alrededor de catorce o quince meses. Carecía casi
por completo de capacidad de adaptación a la realidad y de relacionarse
emocionalmente con su medio. Dick era un niño que en gran medida carecía de
afectos y se mostraba indiferente a la presencia o ausencia de su madre o de su

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ama de cría. Desde muy pronto tendía a presentar ansiedad, casi no tenía intereses,
no jugaba ni tenía contacto con su medio. Pasaba la mayor parte del tiempo
encadenando sonidos sin significado y repetía constantemente ciertos ruidos.
Cuando hablaba, solía emplear incorrectamente su escaso vocabulario. Pero no se
trataba sólo de que fuera incapaz de hacerse entender: es que no lo deseaba [...], a
veces, repetía correctamente las palabras, pero lo hacía de modo mecánico,
incesante [...], la oposición y la obediencia de Dick carecían tanto de afecto como
de comprensión [...], era muy insensible al dolor y no sentía ese deseo, tan
universal en los niños pequeños, de recibir consuelos o mimos. Dejó que su ama se
fuera sin mostrar la menor emoción y me siguió al despacho con la más completa
indiferencia. Iba y venía de un lado a otro, sin finalidad ni propósito y varias veces
se puso también a corretear a mí alrededor, como si fuera un mueble más, pero no
mostraba interés en ninguno de los objetos de la habitación. Cuando iba de acá
para allá sus movimientos eran descoordinados. Las expresiones oculares y
faciales estereotipadas, ausentes e inexpresivas de cualquier interés. Ni con ella
[con su ama de cría] ni con ninguna otra persona había llegado a establecer Dick
contacto emocional alguno.

Todos los elementos que caracterizan al autismo estaban presentes: retraso


intelectual y verbal, retracción de la realidad, sistema madre-bebé quebrado, conductas
repetitivas...

Años después, el concepto de Leo Kanner de autismo precoz infantil (1943, 44) abre
las puertas a la noción psicosis infantil propiamente dicha.

He aquí una de sus primeras descripciones clínicas:

Vi a Frederick a la edad de seis años. Su madre decía que nunca le había oído
llorar para llamar la atención. No le interesaba jugar a cucú trastrás, ni hacía
apenas juego cooperativo. Hasta el año anterior había ignorado a las personas casi
por completo. Miraba con curiosidad a los niños pequeños y después se iba solo.
Actuaba como si las personas no estuviesen, incluso con sus abuelos. Su madre
decía que, hasta cierto punto le gustaba que todo permaneciera igual. En una de las
estanterías de casa había tres cosas en un orden determinado. Siempre que se
cambiaban, las colocaba y volvía a ponerlas en su orden anterior. A los seis años
podía contar hasta las centenas y leer números, pero éstos no le interesaban en su
aplicación a los objetos. Tenía mucha dificultad para usar en forma correcta los
pronombres personales. Cuando recibía un regalo decía: - di gracias.

Son niños solitarios y poco emotivos; tranquilos, resisten largos períodos de tiempo
solos sin llorar. Los padres tardan en detectar anormalidades que se hacen evidentes en
el segundo o incluso el tercer año de la vida, lo que se debe en parte a cierto retraso en la
aparición de los síntomas pero también a la falta de sensibilidad para con la conducta y

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actitudes del niño.

No diferencian entre conocidos y extraños, incluida la madre. Cuando se les


interfiere en sus actividades responden de manera angustiada y colérica. Parece, en
efecto, que a lo que más temen en su vida es a lo imprevisto. Kanner denomina a esta
característica deseo obsesivo de mantener la igualdad. Aceptan mejor los objetos
inanimados que los seres vivos.

El habla de los autistas ofrece una serie de características típicas: recuerdan y


pronuncian sin dificultad los nombres y largas listas de palabras, pero no utilizan el
lenguaje para la comunicación. Ecolalia e inversión pronominal: no distinguen el yo del
tú.

En 1944, el austriaco Anís Asperger publicó el artículo Die Autistica Psychopathen


im Kindesalter, en el que aparecen muchas ideas coincidentes con las de Kanner, si bien
ambos autores no habían tenido contacto. Las diferencias más notables se resumen en
que los pacientes de Asperger hablaban con fluidez. Los niños estudiados por éste eran
hábiles en cuanto a su motricidad. Finalmente disentían también en cuanto a la capacidad
de aprendizaje. Kanner sostuvo que rendían mejor repitiendo de manera maquinal;
Asperger opinaba que eran más eficaces si se les dejaba librados a su actividad
espontánea. Sugirió que eran pensadores abstractos.

Raul tenía tres años y tres meses de edad cuando comenzó el tratamiento. Sus
síntomas principales eran un marcado aislamiento, mutismo, negativismo,
obediencia automática y retardo intelectual general.

Si bien había aparecido un deterioro de su estado cerca de la mitad de su


segundo año, el problema básico, el de la disociación emocional, podía ser
rastreado hasta los primeros meses de vida. Primer hijo; su nacimiento se produjo
en un estado de asfixia luego de un prolongado trabajo de parto [...] fue incapaz de
prenderse al pecho y mostró una marcada apatía. El reflejo de succión apareció
sólo al cuarto día. Como lactante fue siempre somnoliento. [...] Las dificultades
con la alimentación existieron desde el comienzo; su constante falta de apetito
preocupaba a sus padres. El pasaje a la alimentación con biberón en el cuarto mes,
cuando su madre retornó al trabajo, se realizó con resistencia sorprendentemente
pequeña, pero si bien aceptó la mamadera no mostró gran entusiasmo por ella.
Para resumir entonces, era un niño quieto, que ni lloraba ni reía mucho y era sólo
su persistente falta de apetito lo que alarmaba a sus padres.» (E.Rodrigué, 1955.
pág. 149).

E.Rodrigué añade diversas observaciones a las descripciones iniciales de L.Kanner.


Le llama la atención que este autor se haya limitado a proporcionar una descripción
fenomenológica. Pese a consignar que en el caso Dick M.Klein obtuvo avances tanto en

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la terapia propiamente dicha como en la intelección de su oscuro simbolismo, disiente en
cuanto a sus técnicas de análisis infantil. Kanner no concibe la multiplicidad de síntomas
autistas como intentos activos de dominar la ansiedad.

Son expresión de una mente anormalmente subdesarrollada resultante de una


disposición autista innata, asociada a un ambiente desfavorable (Ibid. pág. 180).

Transcribimos un extenso comentario de E.Rodrigué basado tanto en el caso Raúl


como en observaciones de otras clínicas similares, que contrasta con los enunciados
fenomenológicos de Kanner:

Los estados de ánimo de los mismos alternan entre dos extremos. Su aspecto
es o bien plácido, aún dichoso o bien aterrorizado y desesperado. Generalmente se
deslizan de un es tado a otro sin transición. Parecen plácidos cuando se les deja
solos entre sus cosas; la ansiedad surge de súbito cuando un objeto externo
irrumpe de modo que no se puede ignorar.

Parecen odiar y temer al mundo externo. Su falta de interés en él cuando están


tranquilos resulta de negar su existencia. Esta negación es extrema en el autismo
infantil. Sugiero que en algunos casos severos como en el de Raúl, equivale a una
alucinación negativa del entorno. Por ende, viven en un espacio vacío, nuestra voz
no es oída, ni visto nuestro cuerpo.

Estos niños niegan la existencia del mundo externo porque han proyectado en
él todo (objetos, sentimientos, situaciones) lo que es odioso, doloroso y temible.
[...] Parecen proyectar y negar en bloque la totalidad de su yo agresivo. Esta
renuncia masiva explicaría, primero, por qué su objeto externo puede convertirse
de súbito en un temible perseguidor y segundo por qué son inofensivos hasta el
punto de faltarles sus impulsos de autopreservación.

En el niño de doce años que estoy tratando su falta de agresividad llegaba a tal
punto que no podía cubrir con sus manos el rostro cuando caía...

El niño autista es una criatura omnipotente. De muchos modos es el


gobernante despótico de un mundo estático poblado por aquellos que tienen la
ciega obediencia de los objetos inanimados...

Considero que es debido al uso extremado de la identificación proyectiva que


hace el niño autista, que llega a pensar en el mundo externo como parte de sí
mismo, que puede ser completamente negada o completamente controlada (Ibid.
pág. 180-181).

E.Pichon Riviére y A.Aberasturi estudiaron diversos casos de autismo por esa época

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y sus descripciones coinciden con los hallazgos de Kanner y Rodrigué.

Sin duda han sido los trabajos de M.Mahler - sin desmerecer a M.Klein - los que
situaran de forma sistemática el problema de las psicosis infantiles, estableciendo su
especificidad desde el punto vista metapsicológico. Tienen la ventaja de estar
entroncados con las fases del desarrollo permitiendo advertir así dónde se encuentran las
desviaciones.

La fase de autismo normal, según Mahler, transcurre a lo largo de los dos primeros
meses de la vida extrauterina, Hartmann (1964) la llamó fase indiferenciada. El niño no
parece reconocer las diferencias entre él mismo y los objetos inanimados del entorno. Es
un estadio anobjetal.

Más tarde llega la fase simbiótica, que abarca de los tres a los seis meses, en donde el
bebé barrunta que lo que calma su malestar proviene del exterior mientras que la
acumulación de tensiones tiene su fuente en el interior. En este período existe un apunte
de Yo. Durante la fase simbiótica la débil diferenciación acontece en los momentos de
carencia; una vez lograda la satisfacción llega de nuevo la fusión.

A partir de los seis meses la unidad dual madre/bebé se divide en un Selfy el objeto
materno, este proceso es progresivo; durante un tiempo, la fase simbiótica queda
superpuesta con la fase emergente de separación-individuación - cuyo comienzo hay que
fecharlo a los seis meses-, culminando durante el segundo año de vida como superación
de la simbiosis.

Tanto en la etapa autista como en la simbiótica, la madre suple con su actividad la


precaria barrera que el bebé posee contra los estímulos excesivos del entorno. Se puede
decir que ésta es, en este período, una especie de Yo auxiliar - aspecto que conocemos
muy en detalle a partir de las ideas de Bion sobre la identificación proyectiva y la
identificación introyectiva-.

Las conductas patológicas de la progenitora, pese a las protestas de Happé, durante la


fase simbiótica son responsables de un gran número de psicosis infantiles tempranas,
tanto por lo que atañe a la propia inaccesibilidad afectiva, como por su imposibilidad de
separar al bebé de su propio Self He descrito en 19991 a este respecto un trastorno
psicótico muy temprano a resultas de la incapacidad de la madre de establecer fronteras
que la determinen frente al niño, la separación y el apego se vuelven dos objetivos
imposibles. Pero también existen casos, probablemente por carga genética o por
trastornos bioló gicos, que necesitan un aporte materno que una madre normal - de
devoción normal en frase de Winnicott - no puede proporcionar.

Desde los puntos de vista genético, dinámico y estructural la dificultad básica - lo


que me parece cardinal, dirá Mahleres la incapacidad del niño psicótico para utilizar el

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Yo materno exterior en la estructuración de su Yo rudimentario:

En todos los casos de psicosis infantil observados y tratados comprobamos que


los mecanismos básicos, las defensas psicóticas, son modos autísticos delirantes de
ajuste. La finalidad de éstos es la restauración de la omnipotente unidad con la
madre simbiótica, aunque este empeño va acompañado por un miedo pánico a la
fusión y a la disolución del sí mismo. Los síndromes pueden mostrar el
predominio de lo uno o de lo otro, pero nuestra investigación confirma la hipótesis
de que el cuadro autista es una formación secundaria (Mahler 1965, pág. 138).

En el autismo infantil precoz la dificultad esencial es que estos niños son incapaces
de captar la Gestalt materna; no existe una conciencia perceptiva de un mundo interior y
otro exterior, una conciencia del Self como algo distinto al entorno inanimado, eso que
Monakow (1947) llamó protodiscernimiento. Son niños fijados en la fase autista de la
vida uterina.

La madre, como objeto externo, no es descubierta emocionalmente por el bebé; será


un objeto parcial no distinguible de los objetos inanimados. No hay signos de conciencia
afectiva de otros seres humanos.

Yankelevitch (2003) apunta que:

El padre es, como tal, impotente para ser agente de la inscripción de su función
si no es introducido por la madre. Esto es la clave de un gozo que no accede a
nombrarse más que en ciertas condiciones.

Coincido por entero con él. Yo mismo he denominado presentación del padre a esa
conducta y actitud materna que muestra al niño la existencia de otra persona que también
sig nifica para ella. Si la citada presentación no tiene lugar, aquél será, todo lo más, un a
modo de «otra madre», perpetuando las relaciones diádicas. La ausencia del padre como
inscripción en el niño, no su ausencia física, es así entrada a la psicosis.

Yankelevitch también recoge la siguiente observación:

Para algunos de los niños autistas que hemos seguido, nos parece muy
probable que el origen de sus trastornos tenga su explicación clínica - no
estructural - en la descompensación puerperal de la madre en su nacimiento. Estos
episodios, relatados algunos años después por las madres, presentan una
organización delirante que dura algunos meses, una organización subclínica para
los médicos y el entorno y que, en tanto tal, no puede ser catalogada como
psicosis.

Nada mejor para analizar el papel de este tipo de madres, sus fantasías y deseos, que

22
transcribir un pequeño fragmento de una entrevista sostenida por Héctor Yankelevitch
con la madre de Fabián, un paciente autista:

La madre de Fabián no habla en sesión. Deja a su marido la tarea de acordar


(se) de los pequeños hechos cotidianos, las alegrías o los disgustos. Los dos son
del norte y llevaron consigo a Francia los problemas laborales que oprimen al
padre de Fabián.

Ella no volvió a ver a su padre desde que se divorció de la madre, excepto una
vez que se cruzaron en una gran celebración familiar donde él no la reconoció. En
ese momento lo que a ella se le ocurrió fue que ya no tenía padre. Que nunca lo
había tenido. [La ausencia del padre marca a esta mujer y es posible que ello haya
generado en su estructura algún déficit].

Y sin embargo, poco antes del divorcio de sus padres, durante una de sus
violentas disputas que les oponían el uno al otro, uno de los hermanos mayores, no
soportando más los insultos, los golpes, el alcohol del que su padre estaba
embebido, antes de que golpeara a la madre, le hundió un cuchillo en la espalda.

Cuando ella se acercó yacía en el suelo y de un solo movimiento, le quitó el


cuchillo de la herida. El padre salvó la vida, el filo tan sólo había rozado el
omóplato.

Pero cuando escuchó a los médicos en el hospital decir que fue ella quien, con su
gesto, pudo haberlo matado, juzgó en su fuero interno que su culpabilidad no tenía
remisión, que nada ni nadie podría salvarla.

El hermano que quiso defender a la madre murió, años más tarde, como
consecuencia de una crisis de epilepsia.

Al nacer su hijo mayor, se precipitaba continuamente, tardes y noches, junto a la


cama del niño para comprobar que respiraba. [El sistema madre-bebé es precario, la
madre observa ansiosa en lugar de envolver a su bebé].

Fabián no era esperado la noche en que nació, sino unos días más tarde, en concreto
dos semanas. El fin de semana en que tuvo lugar el nacimiento, su cuñado se casaba y
esperaban a su marido en la alcaldía como testigo. Como no había riesgo de nacimiento
inminente, cogió su coche para ir y volver en menos de cuarenta y ocho horas. La noche
de la boda de su cuñado, cuando ella se retorcía sola en la casa, era el aniversario de la
muerte de su hermano. [Los hombres que pueden reconocerla como mujer, condición
previa para ser madre, desaparecen, está sola y asustada con sus fantasmas].

Esa noche, sin su marido, cuando Fabián nació, le miró y se dijo: «Lo sabe todo,

23
todo sobre mí. Cuanto antes muera, mejor será para él.» [Tal vez es el autorrechazo que
experimenta lo que le produce ese pensamiento que se asemeja a una ocurrencia
delirante].

En ese momento, el peso de su profunda nulidad, de toda su indignidad, se hizo


patente para ella, como una certeza que nunca la abandonaría.

Más adelante, cuando al crecer Fabián no emitía ningún sonido, ningún llanto,
cuando se dio cuenta de que no hablaba, se dijo: «no quiero que sepan cómo estoy
hecha» - «él tampoco quiere que se sepa cómo soy por dentro.» [vínculo imaginario que
roza lo delirante].

«Lo sabe todo.» A pesar de la violencia de la renegación pronunciada cuando era


niña, la madre de Fabián no pudo sustraerse - ya que habla de ello - de pensar, aunque
sólo fuera una vez, «lo sabe todo» de su padre. Precisamente será por esta renegación, a
la que se superpone un repudio, por lo que la noche del nacimiento de su hijo, se le
ocurre esa frase, encarnada en un delirio - que no necesita ser estructural - para
protegerse de un retorno devastador.

Nadie se da cuenta en su entorno de su estado, como ocurre con la mayoría de


las madres de los niños autistas que hemos recibido durante años. Delirios
puerperales subclínicos para las familias y los médicos, que ceden al cabo de unos
meses o algunos años, cuando los efectos sobre el hijo las despiertan bruscamente,
dándoles como tarea en adelante, dedicarse a ese hijo que remite, por su mudez, a
un destino que a ellas les falta.

El padre que el niño autista encarna es un ser primordial, no descante, que goza
en soledad. [padre no presentado, pero que tampoco desea serlo].

El niño satura la falta de ser de la madre, no como objeto - fuente de deseo -


sino como significante causa de gozo. El delirio es la única respuesta que la madre
es capaz de presentar en su retorno a lo real que socava aquello con lo que puede
contar como estructura subjetiva.

No es necesario que la madre sea psicótica. Sin embargo, aunque lo fuera eso
no explicaría el autismo del niño cuya causalidad es contingente.

Es el hecho de representar lo puramente real lo que hace imposible el


investimiento. El gozo que encarna arrasa toda la vida pulsional, cualquier
posibilidad de inscripción.

Cuando la madre logra ofrecer su delirio al psicoanalista, el niño, si no es


demasiado mayor, puede comenzar a articular, afonetizar las huellas.

24
En general, es uno de los dos padres quien formula la demanda, limitándose el
otro a asistir sin demasiada fe. Si es la madre quien, a pesar de todo, consigue
hacerlo, no suele ser raro que sea el padre quien haya pasado algún momento
delirante. Pero si el delirio puede ser dado de golpe, al menos durante un tiempo,
el niño no engullirá toda la creencia - esa creencia que hace que un sujeto
pertenezca al discurso - que el significante paterno tiene por misión anclar en la
nada.» (Ibid. 2003; lo que figura entre corchetes es nuestro).

En la actualidad el diagnóstico del autismo pide, cuando menos, uno de estos rasgos:

1. Ausencia o deficiencia de la interacción social, especialmente con niños de la


misma edad.

2. Ausencia o deficiencia del desarrollo del lenguaje verbal y no verbal.

3. Presencia de acciones repetitivas o estereotipadas de cualquier tipo.

4. Angustia de desintegración ante situaciones nuevas que sea incapaz de evadir.

LA PSICOSIS SIMBIÓTICA

M.Mahler establece gradaciones y diferencias entre las llamadas psicosis infantiles


según los puntos de fijación.

Más recientemente Tustin (1981b), una psicoanalista kleiniana, ha manifestado que


en el complejo autismo-psicosis infantiles existen dos formas separadas de patología,
una que se caracteriza por la encapsulación y la huida y otra por la fusión psicótica y la
inmersión en la imagen del objeto. La primera resulta del empleo excesivo de la escisión
y la última de una hipertrofia de la identificación proyectiva.

La psicosis simbiótica representa una fijación al segundo estadio indiferenciado de la


unidad madre-hijo; es la fase de fusión simbiótica omnipotente con el objeto que
satisface necesidades. Estos niños presentan una homeostasis lábil y una deficiente
barrera contra estímulos. Una característica de la estructura del Yo simbiótico, que lo
distingue del Yo autista, es su gran permeabilidad no cohesiva con el Ello (Mahler,
1958, pág. 146). No hay contraste entre el proceso primario y el secundario. La fusión
externo/interno impide la autodiferenciación y la separación.

Estos niños no progresan en el investimiento libidinal de la madre. Rara vez exhiben


una conducta perturbada en el primer año de vida, salvo en lo que se refiere al sueño; son
de llanto fácil y talante hipersensible.

La angustia de separación, que puede calificarse de angustia de desintegración, les

25
anega y lleva con facilidad al pánico.

La psicosis simbiótica representa, en lo descriptivo, un grado menor del autismo; en


lo estructural la fusión se impone a la evitación que caracteriza de manera dramática a
los cuadros autistas.

LA ALEXITIMIA

Esos afásicos afectivos

P.HARTOCOLIs

El término alexitimia procede de Sifneos3 (1972) y engloba un conjunto no


excesivamente coherente de cuadros que tienen en común un déficit afectivo profundo y
extenso que comprende el lenguaje emocional tanto en su vertiente verbal como
preverbal.

Presentan cuatro características fundamentales (Blanco 2003):

1.° Incapacidad para identificar emociones propias y ajenas.

2.° Dificultad para la expresión emocional.

3.° Pobreza imaginativa.

4.° Discurso vacío de contenidos emocionales y afectivos (Pensamiento operatorio


(Marty 1963).

Los alexitímicos tienen problemas a la hora de identificar las señales que emite el
cuerpo como indicadores de la emoción.

Blanco (2003) señala que el diagnóstico se ha vuelto cada vez más oscuro - quizás
porque el campo que recubre es, desde sus orígenes, impreciso - y abarca hoy al menos
tres tipos de comportamientos:

a) Un grupo que incluye a aquellos que no verbalizan los sentimientos porque son
incapaces de experimentarlos. Frente a situaciones impregnadas de emoción sus
respuestas son po bres o inexistentes. Todo ello desemboca en indiferencia o frialdad
afectiva. La psiquiatría clásica los describe como psicópatas fríos de ánimo.

b) El siguiente apartado comprende a la alexitimia propiamente dicha. Poseen las


cuatro características que antes dijimos. Las indagaciones en su capacidad de respuesta
fisiológica ante las emociones indican signos de hiperestimulación, situación inversa a la
del grupo anterior. Al confrontarse con situaciones proclives a desencadenar emociones

26
responden dando muestras de menor reserva funcional. El resultado es que las
manifestaciones físicas se bloquean y quedan sólo en un nivel de incomodidad. Son
incapaces de elaborar los distintos afectos. Frente a la ausencia de sentimientos del
colectivo «a)», expresan trastornos en su detección y elaboración.

c) El tercer grupo lo integran sujetos que han completado el proceso de construcción


emocional aunque de forma patológica. Son conscientes de lo inadecuado de sus
emociones y de los problemas que esto desencadena. De todas formas, sitúan las causas
en el mundo externo ignorando su propia contribución.

Muchos analizandos, a pesar de poseer un nivel mental alto, son incapaces de


verbalizar las emociones o de simbolizar sus experiencias. Lo que se refleja también en
imposibilidad de utilizar al analista para explorar su mundo vivencial.

La noción de alexitimia procura una herramienta valiosa para entender la solución de


continuidad entre afectos y lenguaje.

Los pacientes que antes he mencionado sufren a menudo de trastornos de la ingesta,


utilizan drogas, alcohol y tienen gran actividad sexual con alto grado de promiscuidad.
Presentan un fuerte componente masoquista. El denominador común es su dificultad en
utilizar las palabras de manera simbólica para comunicar, representar y procesar sus
emociones.

Como Ogden (1997) ha sugerido, el análisis debe ser considerado un intento de


capturar/crear algo en el lenguaje que sea significativo en relación con la experiencia de
estar vivo como ser humano. Para algunos pacientes esto es imposible.

Actualmente existe un aumento de interés por el significado psicodinámico del


lenguaje más allá de los clásicos, como fue el caso de Lacan. Así D.B.Stern 1983, Ogden
1986, 1997, Bollas 1987, Krystal 1988, McDougall 1989, Grotstein 1991, Mitchell 1993
y Gedo, 1996, sin nombrar a la extensa representación francesa.

De manera casi simultánea aumentó la atención del psicoanálisis hacia la fisiología y


psicología de los afectos. También algunos neurofisiólogos, como Schore (1994), se han
ocupado más antaño por las conexiones entre emociones y lenguaje.

La alexitimia pone en evidencia aspectos por lo demás obvios pero que no han
recibido la atención que merecen. Por ejemplo, muchos analistas creen que el material
no verbalizable procede siempre de los períodos preverbales y no tienen en cuenta que
emerge en cualquier fase del desarrollo. En este sentido se expresa D.Stern (1983)
cuando afirma que:

Considerar toda experiencia no formulada como inmadura significa ignorar los

27
medios mismos por los que se consigue el acto de verbalizar... Lo que se formula
proviene de lo no-formulado.

Es decir, la fase inicial de todo proceso de pensamiento comienza con lo no-


formulado.

En los últimos años la alexitimia ha sido reintroducida en los medios psicoanalíticos


por muchos autores que se desempeñan en diferentes contextos: Krystal 1988,
McDougall 1989, Gedo 1991, 1996, Grotstein 1991, Stolorow y Atwood 1992,
Lichtenberg et al., 1996. Pero antes del propio Sifneos habrá que buscar antecedentes en
los trabajos de Marty (1963) y en la llamada personalidad psicosomática de Ruesch.

Otros se refieren al concepto sin utilizar esta denominación específica como


D.B.Stern 1983, D.N.Stern 1985, Ogden 1986, Bollas 1987, Taylor 1987, Ghent 1989,
1990, Demos 1993 y Bromberg 1994, entre otros.

Krystal (1988) definió la alexitimia como la incapacidad de procesar o tolerar las


emociones o de utilizarlas como señales. Comprende diversas categorías diagnósticas
cuyo factor común radica en las dificultades en la autorregulación del Self

Grotstein sugirió que en la alexitimia el afecto en lugar de ser traducido en el


dominio del significado simbólico y expresado en términos de sentimientos, intuiciones
y empatía, persiste como un discurso cuasi fisiológico/cuasi psicológico.

Ciertas personas carecen de palabras para expresar sus estados emocionales, ya sea
porque no son conscientes de ellos o porque se sienten incapaces de distinguir las
emociones entre sí. Arrastran dificultades a la hora de distinguir la ansiedad de la
depresión, la excitación de la fatiga - como les sucede a los niños de corta edad - o
incluso la cólera del hambre.

Como han señalado Krystal (1988) y McDougall (1989), tanto las adicciones como
otra serie de actos impulsivos unidos a ciertos trastornos alimentarios, a veces
representan intentos de procesar esas sensaciones inarticuladas, impensables y de
carácter devastador que operan en la alexitimia.

Lo que a menudo confunde a los analistas y a los pacientes es que estos últimos
parecen poseer un buen dominio del lenguaje aunque presenten este trastorno.

Por mi parte creo que el alexitímico tiene una dificultad especial en pasar de la
representación de cosa a la representación verbal. Conviene tener en cuenta que la
representación verbal, con su connotación simbólica, entraña ante todo una función
comunicativa, que se hace tanto más necesaria al abordar lo reflexivo: sentir y más tarde
pensar en lo sentido con distancia, es hacer del Self un objeto del pensamiento, ello

28
exige haber alcanzado la plena identidad del Yo.

Barth (1998) refiere un bosquejo clínico a este respecto:

María, profesional a comienzos de la treintena, que se emborrachaba y se


purgaba a diario, en ocasiones varias veces en un mismo día, vino a verme tras
siete años de análisis que, según su relato había ido muy bien. Sin embargo,
aunque podía explicarme con gran detalle cómo sus problemas vitales tenían su
origen en determinados fracasos parentales: un padre narcisista y una madre
depresiva, seguía siendo bulímica.

Parecía estar al tanto de su experiencia y hablaba de la diferencia entre hambre


oral y hambre gástrica y decía usar las purgas y borracheras para evitar sus
sentimientos de rabia. Con el tiempo, aprendí que María llamaba a casi cualquier
emoción intensa rabia.

Las borracheras se desencadenaban por cualquier sentimiento y no sólo por la


rabia: la soledad, inermidad, el vacío, e incluso por la felicidad o el placer. Deduje
que la bulimia era un intento de evitar sus sentimientos.

[...] Mientras María y yo exploramos por qué era incapaz de sentir hambre
descubrimos, entre otras cosas, que no tenía conciencia de esas sensaciones,
imágenes y pensamientos que fuesen indicadores de hambre. Hicimos la pesquisa
extensiva a otros sentimientos con idéntico resultado.

Esta falta de conciencia de las emociones, viene descrita también por Ogden (1986)
como ausencia de control y la sensación afín de que los propios sentimientos han sido
colocados ahí por una fuente externa.

También diría que el registro de lo verbal no llega para completar e integrar en su


seno a las emociones, sino que aparece como yuxtapuesto. Pero, además en la fase
preverbal del desarrollo estos niños han de haber sufrido una ausencia de la función
interpretativa materna que permite discriminar en primera instancia, incluso en ausencia
de palabras, las qualia emocionales. La paciente de Barth, como tantos otros, sólo
alcanzaba a discriminar un registro básico y limitado de emociones y se podría decir que
éstas no habían pasado por el filtro de la función interpretativa materna.

Tuve en una ocasión un paciente que se decía deprimido, pero ni su actitud ni el


contenido de sus relatos lo denotaban. Le sugerí que acaso su verdadero sentimiento
fuese la irritación, añadiendo que había muchas maneras de sentirse mal que no eran
depresiones. La cara se le iluminó al recibir un nombre con el que poner orden a su
nebuloso mundo emocional. Aquello significó un buen comienzo para un análisis que
llegó a un feliz término.

29
Al mismo tiempo, en los alexitímicos opera lo que H.Segal denominó ecuación
simbólica; la sesión analítica en estos casos no es un espacio transicional; por el
contrario, la palabra es un hecho, no un significado. El encuentro terapéutico posee un
significado concreto que no alcanza el rango de una exploración y análisis general de los
significados. Estas características llevan a considerar lo poco usual de su transferencia.
Parece lógico que ésta sea pobre en cualquier sentido, en función de la confusión y
escasez de sus emociones; pero además en muchos de estos casos, la transferencia no es
exactamente una reviviscencia afectiva de conflictos que sucedieron antaño, sino la
expresión emocional que se está creando en el aquí y ahora. Tenerlo en cuenta significa
que el cometido del analista es sobre todo poner nombre y señalar lo que está ocurriendo
puntualizando que posiblemente se trate de una novedad como experiencia. Los afectos
son substancias concretas que necesitan ser excretadas de la conciencia.

Las interpretaciones del significado simbólico de su conducta, de los síntomas o de


los sentimientos, tienen pocas consecuencias, no poseen demasiado alcance y puede ser
aconsejable sustituirlas por numerosos señalamientos. Se ha de tener en cuenta que si un
significado no alcanza aún el rango de lo verbal no existe en la forma en que podamos
reconocerlo y si no está dentro de la capacidad del leguaje su representación no adquiere
significado.

El lenguaje no estructura por sí mismo, pero puede distorsionar la experiencia y en


todo caso nos mantiene atados al entorno.

En estas circunstancias, el simple interés del analista por el mundo de estos pacientes
sirve más que las tradicionales interpretaciones. Cuando el terapeuta se sitúa en posición
de autoridad sobre la experiencia del paciente, el sentido del control de éste peligra; al
mismo tiempo, cuando un paciente tiene dificultad en encontrar palabras para asir y
expresar una experiencia, si el analista consigue hallarlas sirve de gran ayuda; resulta
clara la función vicaria sobre la insuficiencia materna que éste realiza en tales casos.

Las interpretaciones no clivadas tal y como E.Pavlosky (1970) señaló hace años y
más recientemente Bollas (1987) y Renik (1993) son muy útiles en el sentido de
troquelar un proceso analítico de pensamiento. Interpretaciones formuladas en términos
tales como siento que... pienso que... no sé sí, pero...

Al prestar atención a pequeños detalles, analista y paciente pueden dotar de sentido


de modo conjunto a la experiencia fundante que ambos viven.

Ello no obsta para que a medida que el proceso avanza sea importante explorar con
tacto los significados simbólicos. De este modo, nos remitimos a los tramos que Ogden
(1986) recomienda para las diferentes fases de terapia de la esquizofrenia que discurre
desde el llamado pensamiento prerreflexivo al nivel simbólico que veremos más
adelante.

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Analistas como Krystal (1988) sugieren que los afectos amenazadores no
verbalizados deben ser nombrados, de manera que los pacientes vayan tolerándolos y
aprendiendo a procesarlos en palabras; otros, como Lichtenberg (1996), son más cautos
y prefieren mantenerse en los horizontes del paciente y nombrar sólo aquello de lo que
éste es consciente.

LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS

Come poco y cena más poco.

Que la salud del cuerpo se fragua en la oficina del estómago.

D.QUIJOTE

Breve apunte histórico

La visión holista de la enfermedad fue considerada en la antigüedad por Hipócrates


(440-377 a de C.); la enfermedad es una pérdida de la armonía que observan los cuatro
humores corporales; en ese desequilibrio las emociones desempeñaban un importante
papel.

Siglos más tarde, Cicerón (103-43 a de C) decía sin ambigüedades que las dolencias
físicas acontecen a causa de factores emocionales. Ibn Sina (Avicena 980-1037)
mantenía también una postura similar.

El término psicosomático, según J.Nemiah, parece haber sido inventado por el poeta
inglés Coleridge a finales del siglo xvIII, su paternidad se disputa con la del psiquiatra
Heinroth (1773-1843); nunca fue utilizado por Freud.

E.Glover fue, quizá, el primero en emplearlo en el campo psicoanalítico. Manifestó


que las alteraciones psicosomáticas carecían de contenido psíquico y por lo tanto no
podían ser incluidas dentro de las psiconeurosis, Glover añadía que en las neurosis
actuales el peligro consiste en que una excitación no descargada, originada en el Ello,
sobrepasa al Yo, que resulta anegado por la angustia.

Ferenczi acuñó el término patoneurosis para referirse a las neurosis que son
consecuencia de enfermedades somáticas. Abraham estudia los tics y la eyaculación
precoz.

0. Fenichel dirá años después que las patoneurosis presentan reacciones que a
menudo parecen psicóticas y en ese sentido cita a H.Meng (1934), que creó el término
patopsicosis.

31
G.Groddeck (1866-1934), desde su peculiar posición que tantas emociones
encontradas ha despertado, debe ser mencionado en este bosquejo. Su concepción de la
enfermedad como reacción física ante el trauma, merece ser tenida en cuenta; es también
una expresión de las desconcertantes fuerzas del Ello.

La influencia que ejerció en S.Ferenczi fue notable.

Actualmente el concepto patoneurosis se emplea en un sentido mucho más


restringido que el que le otorgó Ferenczi; ahora se aplica a personas que presentan
situaciones de ansiedad en relación con el cuerpo o con lesiones no importantes del
mismo. Existe una sobrecarga narcisista de la zona que es objeto de preocupación.

A diferencia de las organoneurosis no es el cuerpo lo que enferma sino que nos


encontramos ante un trastorno del esquema corporal.

O.Fenichel (1945) fue uno de los primeros críticos de lo que llamamos «hecho
psicosomático», era remiso a utilizar esta noción con el argumento de que induce a un
falso dualismo. Toda enfermedad es en mayor o menor medida psicosomática, volviendo
así a la tradición hipocrática.

Según este autor los afectos inconscientes desempeñan un papel preponderante en la


formación de síntomas somáticos. Tales afectos, o equivalentes afectivos, pierden a
veces su contenido mental mientras permanecen los correlatos fisiológicos. Está idea
será recogida más tarde por Alexander y la Escuela de Chicago que conectaron el
concepto de neurosis actual con el de conflicto inconsciente en diversos niveles del
desarrollo y con distintas estructuras de la personalidad.

Ernst Simmel (1945) apuntó la importancia de la pulsión de muerte en la patología


orgánica.

La medicina psicosomática se consagra con F.Dumbar (1943), quien señala que los
trastornos psicosomáticos están cargados de significado simbólico y proceden de un
afecto que se expresa de forma inadecuada y que crea tensión crónica, interacciones
negativas y finalmente daño orgánico. Basado ante todo en observaciones sobre la
conducta, Dumbar -que fue co-fundador de la Sociedad Americana de Psicosomática-
describe perfiles de trastornos de este tipo, entre otros los de los enfermos coronarios.
Poco después F.Alexander (1952) la dota de un cuerpo teórico coherente. Pero su
escuela, más que el propio Alexander, formula unos trazos psicosomáticos rígidos y
mecánicos que nada tienen que ver con la clínica. Así un ulceroso por su propia
idiosincrasia, no podía ser alérgico.

R.Grinker 1953 siguió la noción de conversión pregenital ya utilizada por Fenichel


en relación al tartamudeo, los tics y el asma bronquial y propuso que los impulsos

32
pregenitales tales como la agresión y la dependencia oral se convertían, a través del
sistema nervioso autónomo, en disfunciones de los órganos internos.

Comienzan los nuevos tratamientos. Basada en la regresión psicofisiológica


Margolin (1953) creó la terapia anaclítica mediante la cual impelía a que los pacientes
hospitalizados regresasen a condiciones de intensa dependencia, que satisfacía tanto a
sus deseos verbalizados como a los preverbales. La razón básica de esta orientación
estaba en la constatación del fondo extremadamente arcaico del conflicto psicosomático.

M.Schur (1955) observó la existencia de elementos narcisistas y pregenitales en


estos cuadros así como serias alteraciones de las funciones yoicas e intensa regresión de
funciones fisiológicas sin que ello excluyese fantasías latentes con significado tales
como el castigo ejercido por un objeto internalizado. Apuntó que la regresión no sólo
sucede en la esfera psíquica sino también en la fisiológica.

Kohut, como bien señala Hartocolis (2002), se refiere a las neurosis actuales tal y
como las concibe Freud y no a los trastornos psicosomáticos en la manera en que vienen
definidos por los postfreudianos, cuando manifiesta que existen cuadros que carecen de
contenido psicológico más allá de su ansiedad, caso de las neurosis de angustia, o más
allá del dolor y la fatiga como en la conocida neurastenia. Hartocolis apunta, igualmente,
que salvo Glover y Garma, ningún otro psicoanalista que se interese por lo
psicosomático hace referencia a la ansiedad, en su lugar menciona la tensión o el afecto
escasamente verbalizado.

En España - puesto que Garma ejercía en la Argentina-, el primer practicante de la


medicina psicosomática fue J.Rof Carballo (1949) quien dirigió por entonces un curso de
esta materia en el Servicio de Medicina Interna de C.Jiménez Díaz; escribió después
diversas obras entre las que destaca Cerebro interno y mundo emocional (1952) y Teoría
y práctica psicosomática; sus trabajos no caen dentro de la órbita psicoanalítica.

A.Garma, ya desde el psicoanálisis - 1950-1957-, investigó la úlcera gástrica con la


óptica kleiniana.

En la década de los ochenta, el Círculo de Estudios Psicopatológicos de Granada


emprende, una serie de investigacio nes sobre este campo llevadas, entre otros, por
J.M.López Sánchez, M.Martínez Lao, M.Martínez García de Castro y J.Piñero León,
donde confluyen una serie de perspectivas diferentes, aunque el lugar reservado al
psicoanálisis es fundamental

En Francia los trabajos de Alexander son reinterpretados por E Marty a partir de los
sesenta. Alrededor de este autor, M.Fain, M"Unzan y Ch. David constituirán la llamada
Escuela Psicosomática de París. Interpretan los síntomas somáticos como resultados de
defensas yoicas más arcaicas que los mecanismos propios de las neurosis. Una de sus

33
hipótesis distintivas es que los pacientes psicosomáticos exhiben un tipo de pensamiento,
llamado operativo, carente de representaciones conscientes e inconscientes. La razón de
este estado de cosas es atribuida a un preconsciente defectual incapaz de mediar entre los
otros dos espacios y por lo tanto sin posibilidad de proporcionar las defensas adecuadas
ante los traumas. De tal manera que los afectos intensos vienen expresados en
experiencias somáticas huérfanas de significado simbólico. Marty añade además que la
depresión representa un mecanismo psicológico de primer orden para explicar la
desorganización psicótica, lo que implica una relación obligada con la neurastenia y su
representante actual el Síndrome de fatiga crónica. J.M.López Sánchez (1985) señala,
con sentido social, que la descripción del pensamiento operatorio y la eclosión de la
novela objetiva suceden en el mismo lugar y época. Además se produce también el
nacimiento del Teatro de Vanguardia de Beckett y Ionesco, donde reina por doquier este
tipo de pensamiento. En los personajes de sus historias «asistimos - dice López Sánchez
- a una especie de presentización donde el pasado y el futuro han desaparecido, de ahí el
absurdo de esas existencias, su falta de solidez humana y su ahistoricidad.» La depresión
esencial de Marty aparece una y otra vez en la entraña misma de esos personajes.

En otro orden de cosas, hace algunos años surgió en Madrid la trágica moda de
conducir en sentido contrario por las autopistas de las inmediaciones lanzando además
los coches a gran velocidad. Probablemente, los protagonistas de estos hechos
padeciesen también una depresión esencial de la que sólo podían salir puntualmente a
través de intensas emociones.

La Escuela de París hace reiteradas referencias a la desorganización del aparato


psíquico en el hecho psicosomático pero en vez de relacionarlo con algún agente
bioquímico producido por una mala práctica sexual, como hace Freud a propósito de la
neurastenia, lo pone en conexión con una regresión a fijaciones que sucedieron en
procesos de tipo patológico durante la etapa intrauterina o a la relación que mantienen
las pulsiones eróticas con las thanáticas.

Fain (1966) insiste en la regresión a un sistema yoico primitivo de defensa, mientras


que de M"Uzam (1974) atribuye las deficiencias de los pacientes psicosomáticos a un
fracaso en la satisfacción de necesidades alucinatorias en la infancia.

Marty llega a acuñar el diagnóstico de neurosis de la conducta en el que incluye a


sujetos con potencialidades psicosomáticas y a ciertos trastornos borderline. Para este
tipo de pacientes postulan como terapia la reconstrucción de sus afectos más que la
reviviscencia de experiencias conflictivas en la atmósfera transferencial psicoanalítica.

Habrá que trasladarse después a Boston en los años setenta con Sifneos y Nemiah y
con ellos a la noción de alexitimia, felizmente descrita por Hartocolis como una afasia
afectiva que se evidencia en pacientes psicosomáticos que son incapaces de verbalizar
sus sentimientos.

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Sifneos (1996) ha señalado que la alexitimia predispone al síndrome de fatiga
crónica. Distingue entre una alexitimia primaria, relacionada con disfunciones
cerebrales, y otra secundaria, causada por alguna experiencia de tipo traumático. Nemiah
recomienda que estos pacientes sean enseñados a identificar emociones sin entrar en
técnicas interpretativas. Reitero aquí las peculiaridades transferenciales que ya señalé a
propósito de estos casos.

En otras corrientes a los aportes psicoanalíticos se les unen los pavlovianos y los
fenomenológicos y, más modernamente aún, los bioestadísticos.

La línea que arranca en Sechenov y Pavlov, que se denomina medicina córtico


visceral, tiene en España su representante de más peso en A.Colodrón.

La fenomenología, a través de M.Boss (1959), produce el Daseinanalyse, que


alcanza gran notoriedad sobre todo en Alemania y Suiza, en este campo figura también,
como es sabido, L.Binswanger.

A pesar de las conclusiones que presenta la escuela de Alexander sobre la


especificidad de los perfiles psicosomáticos y de las divergencias que mantienen sus
sucesores, han quedado como elementos comunes de esos inválidos de lo imaginario
(Sami-Ali, 1980) el concepto de pensamiento operativo (Marty, 1963) y la noción de
alexitimia (Sifneos, 1973).

Si el pensamiento operatorio, el pensamiento de la eficacia del hacer, debe ser


contrapuesto de alguna manera al pensamiento llamado conceptual, menos inmediatista,
más dado a trazar hipótesis y teorías que a resultados fácticos, hay que preguntar si
encarna algo esencial en lo psicosomático. ¿Es un estilo innato o viene adquirido de
forma muy precoz en el desarrollo? Algunos, como P B.Schneider (1976), piensan que
es una defensa que aparece en el período de latencia, como un medio de luchar contra la
erotización.

S.Stephanos (1980) afirma que el paciente psicosomático mantiene un vínculo


patológico con la figura materna vivida como objeto omnipotente. La ausencia de un
objeto transicional en estos casos puede conducir a una expulsión de objetos internos y,
al mismo tiempo, a una deslibidinización del aparato psíquico.

La escisión entre psique y soma, fenómeno que nosotros hemos descrito a propósito
de la anorexia (Sanfeliu, Caparrós 1997) es, como ya señaló Winnicott (1989), un
fenómeno regresivo que se pone en marcha mediante fuerzas arcaicas que operan en la
organización defensiva del individuo. La enfermedad psicosomática es así el resultado
de un debilitamiento del vínculo soma-psique o una escisión defensiva ante un
sentimiento generalizado de persecución que proviene de un mundo repudiado.

35
En este mismo sentido se expresa recientemente B.Shapiro (2003) que refiere casos
con una intensa escisión entre lo somático y lo psíquico. Muchos de estos pacientes
separan las respuestas emocionales de las físicas.

Los niños aprenden primero a regular los estados psicofisiológicos internalizando


una buena relación diádica. Se forman entonces (Schore 1994) vías neurológicas que
afectan a todos los aspectos del sistema nervioso, incluyendo el sistema nervioso
autónomo. La autorregulación implica la regulación de este último. La hipersensibilidad
del sistema nervioso autónomo tiene por consecuencia una escasa tolerancia a las
sensaciones, incluso lo táctil puede llegar a experimentarse como doloroso. Al mismo
tiempo, una madre bien intencionada pero con el ánimo deprimido atiende en estos casos
a las necesidades de tipo físico, pero pasa por alto a las psicológicas. De esta forma, la
expresión a través de lo somático se convierte en un modo de comunicación en la díada.

La separación y el complejo de Edipo, resultan algo insuperable si no se ha


alcanzado previamente la autorregulación. El niño siente rabia pero teme al mismo
tiempo dañar a su madre, vivida como un ser frágil. Las manifestaciones agresivas se
trasmiten entonces por los canales de lo somático y de lo masoquista.

No todo son consensos, para M.Sapir (1996) no existe hoy una prueba convincente
que relacione el pensamiento operativo con la enfermedad psicosomática. Hay pacientes
de este tipo que poseen un pensamiento de tipo operatorio, pero también hay sujetos
sanos con esta clase de pensamiento.

En dos de sus obras (1976, 1980) P.Marty introduce la noción de depresión esencial,
a la que ya hemos aludido y la relaciona con el llamado pensamiento operatorio:

La depresión esencial que acompaña regularmente al pensamiento operatorio


traduce el descenso de tono de las pulsiones de vida a nivel del funcionamiento
mental. Se la califica de esencial en la medida en que el descenso del mencionado
tono se encuentra en estado puro, sin correlato sintomático, sin contrapartida
económica positiva. [...] La desorganización de las raíces del aparato mental da
lugar al pensamiento operatorio, uno de cuyos elementos está constituido por la
depresión esencial (P.Marty, 1980).

Por su parte, Sami-Ali (1980) se coloca en una posición distinta y, como veremos
también a propósito de Sifneos, establece un vínculo entre la inhibición de lo imaginario
y la enfermedad psicosomática.

Sifneos (1973) caracterizó la alexitimia como una limitación de lo imaginario, con la


presencia de un lenguaje esencialmente descriptivo y la propensión a actuar. Estos
rasgos se encontrarían también en los pacientes psicosomáticos. Entre las etiologías
invocadas está la neurológica, que sugiere la discordancia entre los dos hemisferios o la

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agenesia del cuerpo calloso.

La alexitimia aparece también como factor coadyuvante en las adicciones.

Hay que mencionar por último el texto de Anzieu El yo piel (1985), que M.Sapir
considera una obra psicosomática por excelencia.

Llega la palabra - escribe Sapir lo dicho sobre lo sentido e imaginado, palabra


ya defensiva, que se ciñe a describir lo que la mirada ya ha percibido, ya emotiva
cuando da cuenta de una sensación agradable o dolorosa, imperceptible para el
otro. Palabra metafórica que liga una actitud a una representación. En esos tres
casos, esquemáticamente descritos, se trata de la misma palabra. Las palabras
pronunciadas pertenecen a idéntico lenguaje, pero en cada uno de los tres casos,
las palabras escogidas para la expresión no son siempre las mismas. [...] No sé si
he sido lo suficientemente claro para que se me entienda la siguiente hipótesis: la
palabra en su origen filogenético es una secreción-expresión; secreción como las
lágrimas o la saliva, pero también expresión, ya que es asible por el otro,
contrariamente a las secreciones internas. [...] En cierto sentido, el hombre se ha
alienado con el lenguaje; la especificidad de cada lengua se inscribe en lo
inconsciente. [...] mi hipótesis es que la raíz del lenguaje proviene del cuerpo.»
(Sapir, 1996, págs. 25-27).

La hipocondría se deriva de una estructuración peculiar del esquema corporal.

El hipocondriaco se defiende de la angustia, una normal relación con los


objetos externos y se retrae sobre sí mismo estableciendo relación sólo con su
propio cuerpo (M.Martínez García de Castro 19854).

Existen interpretaciones delirantes con base en las sensaciones normales de la


cenestesia. Se tratan de delirios formados a partir de representaciones de órgano. Como
veremos después, desde su estructura profunda, son algo bien diferente a la patología
psicosomática.

Los llamados pacientes psicosomáticos siguen, a pesar de todo, constituyendo un


grupo enigma, tanto por los problemas que suscitan como por la actitud perpleja con la
que a veces llegamos a ellos. Creo que uno de los obstáculos, quizá el principal, reside
en acercarse al «hecho psicosomático» con un referente dualista, en este caso desde el
binomio soma/psique. La situación se puede despejar bastante, aunque pierda en
convicción intuitiva, si en una perspectiva monista consideramos al nivel de integración
psíquico como una estructura emergente de la interacción biosocial.

La estructura psicosomática

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Tenemos ante nosotros una verdadera torre de Babel que procede en parte de que
muchas de las entidades clínicas que se contemplan en este espacio fueron descritas en
períodos históricos distintos: neurastenia, neurosis actuales, neurosis de angustia,
patoneurosis, patopsicosis, alexitimia, depresión esencial, conflictos psicosomáticos e
inclusive para algunos la propia hipocondría y no creo haber agotado la relación.

Cada perspectiva produce su propia nosografia y esto se cumple incluso en el seno


mismo del psicoanálisis donde proliferan las escuelas.

A pesar de todo trataremos de establecer algún orden.

D.Liberman (1986) refiere de manera sucinta que a la patología psicosomática


subyace el fracaso simbólico.

Desde un punto de vista puramente descriptivo se califica a estos pacientes de


sobreadaptados formales a las exigencias del medio. A mayor abundamiento, estimulan a
los demás a que descarguen sobre ellos sus responsabilidades.

En frase del referido Liberman, padecen de cordura. Su reconocida hipereficacia


asienta sobre una fantasía de omnipotencia. La quiebra somática representa una ruptura
de la elemental homeostasis.

Si se nos permite la expresión, es el cuerpo el que con sus síntomas emite un grito
humano que el aparato psíquico ha ahogado hasta el momento; en lo mental el lenguaje
simbólico se constriñe, queda la expresión primaria del cuerpo.

El cuerpo biológico posee una historia que se inscribe a partir de su genética. Sus
características inmunológicas atestiguan también la sucesión de agentes infecciosos que
ha sufrido. Sus señales de identidad le permiten en todo momento identificar las
características de este sistema inmunitario y de librar a sus células de las agresiones. El
grado de equilibrio de las diferentes funciones: digestiva, cardiorrespiratoria, hepática,
cerebral, etc., sintetiza todas las pruebas por las que pasó, los esfuerzos a que han sido
sometidas y las lesiones recibidas en la vida diaria.

La historia psicosomática está registrada en los surcos creados por las vivencias que
se repiten. A veces se constituyen barreras que impiden la inscripción somática del
placer, del dolor, de las emociones y su repercusión sobre los distintos órganos queda
exenta de su connotación afectiva.

También existen - como hace notar Célerier (1997)traumas psíquicos cuya violencia
y el tiempo en el que acontecen impide su metabolización, yacen fuera de la memoria,
del lenguaje y sólo el cuerpo conserva su huella.

En dos obras fundamentales de Freud: El porvenir de una ilusión (1927) y El

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malestar en la cultura (1930), surge la idea de que el Superyó y el ideal del Yo
impregnan tanto la percepción como el juicio de realidad, que es función del Yo. Los
pacientes psicosomáticos manifiestan una importante patología del ideal del Yo. Existe
un vínculo dirá Liberman - a la vez místico y simbiótico entre esa parte del Self
hiperadaptada a la realidad y un ideal del Yo tiránico. Las personas que les exigen son
automáticamente idealizadas, pasan a encarnar la mencionada instancia.

El control pulsional y la renuncia a la pulsión, que Freud describe cuando aborda uno
de los efectos de la cultura en el sujeto, se convierten en un hiato, en un corte del vínculo
con lo corporal, incapaz de ser representado, que deviene en ese desconocido de
imposible acceso. ¿Qué falla estructural no habrá de poseer ese Yo que siendo ante todo
corporal en sus orígenes, un derivado de las sensaciones, ignora en gran medida su
traducción simbólica?

El siguiente diagrama, tomado de Liberman, ayudará a despejar alguna de estas


incógnitas.

Percepciones internas y externas (Liberman 1996)

La columna de la izquierda integra los canales exteroceptivos; la de la derecha,


corresponde a áreas enteroceptivas que trasportan los estímulos que proceden del interior
del organismo. La línea que divide las columnas representa la superficie del Yo, que ha
de negociar con ambos campos.

Es importante decir que tanto lo ambiental (cultura) como lo somático (el cuerpo)
son exteriores al aparato psíquico y que es el proceso de simbolización quien los
imprime en él.

El Self corporal sojuzgado (que comprende las áreas 6 a 10) se desenvuelve con un
mínimo de inscripción en el aparato psíquico, no sucede así con las áreas perceptuales.

Una profunda dificultad materna para desarrollar funciones receptivas y empáticas


hacia las emociones primarias del bebé altera la simbiosis evolutiva normal - el sistema

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madre-bebé que se corresponde con la posición aglutinada-. Estos niños polarizarán en el
futuro su atención hacia el objeto, en detrimento de la percepción de sus estados
internos. El cuerpo deviene en ese desconocido que nunca ha sido libidinizado de
manera cabal.

El fracaso materno se remonta a épocas muy tempranas. Fueron niños privados de


contacto corporal con la madre, atendidos de manera formal en las necesidades básicas
pero privados del exceso lúdico imprescindible para la evolución infantil. Han sufrido
una escasez más o menos radical de las satisfacciones derivadas de la sensibilidad
kinestésica, déficit de experiencias de balanceo y sostén, de la sensibilidad táctil y escaso
contacto piel a piel. También tuvieron pocas experiencias orales del tipo del chupeteo.
Madres, en fin, acuciadas por la urgencia, la falta de empatía, la asepsia ordenada y fría
de la atención al bebé. El formalismo que observan con respecto a lo corporalinfantil
termina en un olvido del cuerpo auténtico de éste.

Liberman señala a este respecto que la actitud materna invierte los papeles de la
simbiosis normal [en el sentido de Mahler] y será el hijo quien deba satisfacer las
necesidades internas de aquélla, mientras que sus propias exigencias permanecen sin
contención.

Son madres que en lugar de acompañar y promocionar el desarrollo del bebé lo


modelan sobre la base de un bebé ideal, un bebé pensado más allá de la experiencia, en
una fantasía en la que no tiene cabida la sorpresa.

La diferencia entre éstas y las madres de autistas consiste, sobre todo en que las
últimas carecen de reglas y desatienden tanto los aspectos emocionales como los
corporales, lo que contrasta con la rigidez de la madre del organoneurótico. Además el
sistema madre-bebé se altera antes y más profundamente en el autismo que en el
trastorno psicosomático.

El proceso de mutua alimentación que tiene lugar en la relación normal madre-hijo


no es en modo alguno armonioso, ni está exento de desajustes. El bebé necesita a la
madre y aprende de ella, pero ésta también aprende con el hijo y del hijo. Los papeles
son diferentes y complementarios y no pueden caracterizarse desde el punto de vista
simplista por el que la madre es la sola poseedora del conocimiento que proporciona al
niño. El modelado que estas madres tratan de realizar con sus bebés choca con su
ansiedad que las incapacita en mayor o menor grado para estar, observar, sentir y
ofrecerse; ninguno de estos cometidos guarda relación con el conocimiento y menos con
la imposición apriorística de un modelo surgido de no se sabe qué fantasía.

La sobreadaptación temprana pretende compensar el descuido de lo somático.

Conviene desde el principio hacer una diferenciación entre la llamada «enfermedad

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psicosomática» y otros cuadros psicopatológicos que interesan al cuerpo cuya relación
hemos hecho al principio de este apartado.

La primera se expresa a través del sistema nervioso neurovegetativo. La conflictiva,


y en su caso el déficit, se traducen a un código visceral. Son pacientes que mantienen
escasa empatía con su cuerpo e ignoran en lo posible sus síntomas. Hay casos en que
éstos presentan una reacción hipocondríaca que hay que separar del cuadro de base.

Liberman cita a este respecto un caso muy ilustrativo: un ulceroso [psicosomático]


puede estar preocupado [hipocondría] porque su úlcera se convierta en cáncer y sucede
entonces la paradoja de que desatienda ésta y se preocupe de un cáncer que no tiene.

Por su parte, la conversión: transposición de un conflicto psíquico en síntomas


somáticos, presupone una elaboración con su significado simbólico a un modo de
expresión corporal de representaciones reprimidas.

Crece la sospecha de que zonas del propio cuerpo no investidas dejan puntos ciegos
en la representación psíquica de éste que se convierten en lugares frágiles.

D.Anzieu (1974) ha estudiado el proceso de identificación a través de la noción Yo


piel, que toma conciencia de sus límites al ser contenido por los brazos maternales y al
mismo tiempo construye una representación de su Yo. Más tarde (1984), añade que, en
un segundo paso, una prohibición de tocar impulsa a estas madres a imponer a su hijo
una distancia que no siempre permite que éste se apegue a otros objetos.

¿Por qué somatizar?

La capacidad de somatizar depende de la prevalencia de ciertos funcionamientos


arcaicos y de la fijación a determinados traumatismos. Un trauma causa su propia lesión
y reactiva un modo de funcionamiento más temprano.

Veamos algunos rasgos y constelaciones de rasgos que inducen a la expresión


psicosomática.

Para determinados sujetos todo problema debe ser canalizado hacia la acción para
evitar el dolor que la frustración podría depararles. El malestar desemboca en la
actividad a la manera de un cortocircuito, sin el tránsito intermedio por el proceso
reflexivo. Son seres a los que el tiempo libre suele proporcionarles problemas y han de
llenarlo con deportes o quehaceres realizados siempre de manera compulsiva. La escuela
francesa de psicosomática, con Marty (1980) y de M'Uzan (1963), llamó vida operativa a
este tipo de existencia, que se corresponde en la esfera del comportamiento al
pensamiento del mismo nombre. Obstinados, exigentes; las cosas han de fluir siempre
según sus deseos. Cuando este estilo vital encuentra una resistencia seria aparecen los

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estallidos, auténticas explosiones agresivas. La somatización surge también a la manera
de un raptus o como equivalente del mismo.

Fuera de estos, la supresión actúa con dureza sobre los afectos hasta el punto de que
estos pacientes, en circunstancias graves, se muestran incapaces de experimentarlos.
Pueden llegar a padecer una auténtica alexitimia, como efecto de esa intensa supresión
afectiva.

En muchos casos se registra la forclusión de la representación misma del conflicto


interno.

La violencia pulsional contenida, el afecto suprimido y la identidad cristalizada dan


una apariencia de falsa normalidad similar a la descrita por Winnicott (1960) en los
sujetos con falso Self

Basch-Kahre (1985) afirma que el bebé proyecta sus fragmentos caóticos, producto
de una excesiva escisión en la madre; en circunstancias normales ésta los contiene e
integra en configuraciones sensoriomotoras que el niño podrá introyectar. Si fracasa, los
fragmentos caóticos prevalecen creando una gran tensión que el bebé resuelve
proyectándolos en su propio cuerpo, con la consiguiente manifestación psicosomática.
Tanto el pensamiento operatorio como el emocional sensoriomotor pueden ser
fragmentados por intervención de esta escisión sin fin. La barrera contra los estímulos
que Mahler describió en 1961 no es innata, ha de ser creada y el funcionamiento caótico
no contribuye a ello.

El modo de operar psíquico se aleja progresivamente del corporal pero el vínculo


psicosomático guarda la impronta de la etapa arcaica cuando ambos estaban unidos.

A cada estilo de funcionamiento psíquico le corresponde un perfil psicosomático.


Podemos describirlo así de manera sucinta:

En la histeria la manifestación corporal de un afecto aparece en primer plano y si la


representación de la causa de aquél se reprime, el compromiso entre el deseo reprimido y
la prohibición que pesa sobre su satisfacción se traduce a veces a través del cuerpo como
conversión.

En la neurosis obsesiva la prohibición de la satisfacción pulsional se expresa en la


tendencia a dominar el cuerpo de la misma forma en que se hace con las ideas, La
ritualización invade las funciones corporales a través de regímenes estrictos, del control
de la defecación, de la gimnasia, del abuso de la ortodoncia. Las consultas médicas
pueden ser innumerables.

En la fobia aparecen actitudes evitativas a nivel corporal y reacciones masivas

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cuando la evitación resulta imposible: mareos en avión o en barco muy acentuados,
respuestas ante la tensión de tipo desmesurado. En las manifestaciones alérgicas este
exceso alcanza a veces dimensiones muy llamativas. Célerier describe la alergia al pelo
del gato que se desencadena en ciertas circunstancias por la simple visión del mismo.

En las perversiones se sabe que la satisfacción sólo puede ser obtenida mediante el
dominio sobre un objeto de la realidad que participa en la relación masoquista, el fetiche.
La relación perversa entre el sujeto y su propio cuerpo queda establecida de manera
análoga cuando el cuerpo, considerado como objeto de satisfacción, no es vivido como
representación del propio sujeto.

Célerier sostiene en una línea parecida a la nuestras que sus necesidades pueden
llegar a ser negadas como si fuere un objeto externo y las privaciones subsiguientes
terminan por ponerle en peligro. Tal ocurre con la anorexia mental, donde existe un
importante componente perverso.

En el llamado trío de las patologías narcisistas: paranoia, hipocondría y melancolía


se conoce la posibilidad de pasar de una a otra. El objeto perseguidor externo del
paranoico deviene en perseguidor interno en la hipocondría. El melancólico, que
desinviste los objetos externos, llega de la misma forma a desinvestir el cuerpo en su
repliegue autista; consigue vivirlo a la manera del hipocondriaco, como un perseguidor,
localizando en él la causa de todo su dolor psíquico.

Para terminar, en las psicosis de tipo esquizofrénico el delirio puede adoptar al


cuerpo como objeto mutilándolo.

En resumen, el vínculo psicosomático se caracteriza por desinvestir al cuerpo en


proporción varia. Sobre él, y con el único lenguaje de que dispone, se desarrollarán
entonces patologías psíquicas de la más diversa índole, desde la simple neurosis a la más
severa de las psicosis.

ESTEBAN

Esteban padece una colitis ulcerosa desde hace varios años que recidiva de manera
periódica.

Le fue recomendado seguir un tratamiento analítico como complemento a la atención


estrictamente médica que recibía hasta entonces.

Produce la impresión de estar contenido, con un intenso control de sus emociones.


En el curso del tratamiento esa primera visión se sustituye por otra: parece no
experimentar afectos, sus relaciones, incluida la relación analítica, están sustentadas en
el pensamiento. Todo es sometido a una consideración distante, su propio discurso y las

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intervenciones del analista.

Desde la contratransferencia en los inicios del tratamiento percibo una tendencia por
su parte a intentar de inmovilizarme, como si mi actividad pudiera resultarle peligrosa.

En el comienzo del análisis presentó una exacerbación de su colitis ulcerosa cuya


descripción efectuó de manera aséptica, como si se refiriese a otra persona.

El discurso sobre temas psicológicos carecía de inflexiones y no daba muestras del


menor atisbo de conflicto.

La escisión soma/psique aparecía clara en forma de dos relatos paralelos, que se


antojaban hechos por personas diferentes.

La tentación de anudarlos de manera precipitada es intensa; caer en ella sólo sirve


para incrementar las defensas.

Con una cierta pasividad accede a entrar en detalles sobre su historia familiar.

Esteban está casado y tiene un hijo. La relación con su pareja es correcta, sin
sobresaltos.

Se vislumbra algún resquicio para el conflicto cuando el relato alcanza al mundo de


los padres.

Es hijo único, el padre había fallecido dos años antes. Era un hombre paciente y
«bastante primario», trabajador y responsable; de un nivel cultural medio, le impulsó a
estudiar «para que llegase más lejos que él.» No menciona de manera espontánea
corrientes de afecto entre ambos.

En lo que concierne a la madre el panorama se puebla de más matices:

-Mientras vivió mi padre estaba más sujeta. Una vez muerto todo ha cambiado.
Antes parecía una mujer sencilla y sobria que no se metía con nadie. Ahora no hace más
que reclamar atención, se queja de todo, se inventa enfermedades y acabará por tenerlas.

No lo dice, pero no quiere estar sola. Pero su idea no es estar con nosotros, más bien
parece que tendría que ir yo a vivir con ella. Dejar a mi familia y plantarme allí, en su
casa.

No lo dice, pero eso es lo que quiere.

Supongo que con el tiempo, cuando pierda la vergüenza, acabará por hacerlo.

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Nunca he sentido nada especial por ella, porque tampoco se ha hecho acreedora. Pero
nos tolerábamos y existían ciertas formas.

Mi madre no nació para madre. Se encontró con un engorro que fui yo.

Rabia apenas disimulada en el relato.

Le señalo ese afecto, con cierta cautela, a modo de orientación. Es esta la primera
emoción que aparece.

De manera progresiva se pudo poner en evidencia la relación existente entre la


presencia de conflictos con la madre y la reactivación de los brotes.

Una breve descripción médica de esta afección informará al lector del costado
somático de nuestro paciente.

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son cuadros inflamatorios intestinales.


La primera tiene un origen idiopático que afecta al recto y colon. Existe una cierta
predisposición genética junto con la presencia de factores ambientales: dietéticos,
tóxicos, autoinmunes y psicosomáticos. Los componentes inmunológicos reciben ahora
una atención creciente y se les suele hacer responsables de la lesión de la pared
intestinal.

En los periodos silenciosos el paciente permanece asintomático; en las fases activas


los síntomas capitales son la rectorragia y la diarrea.

Su curso es variable; puede presentar un brote fulminante severo, ser un proceso


continuo o intermitente.

El tratamiento médico comprende a los corticoides y ciertos antibióticos como el


metronidazol. En casos resistentes se administra la azatioprina y la ciclosporina. Algunas
circunstancias aconsejan la intervención quirúrgica.

Tan impresionante descripción apenas deja resquicio a los factores psíquicos. No


obstante, su influencia es indiscutible.

Las permanentes llamadas de atención de la madre, acogidas en apariencia de


manera serena por el hijo provocan con rara puntualidad las consiguientes reactivaciones
del cuadro.

El reconocimiento de su rabia y la evidente correlación con la exacerbación de la


colitis ulcerosa fueron determinantes a la hora de poder penetrar en la estructura
defensiva de este paciente, que modificó su actitud desde una cautelosa reticencia a una
participación comprometida en el proceso analítico.

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La situación de la madre activa en el paciente al menos tres registros diferentes:

a)Su actitud ante la muerte.

b)La relaciones tempranas madre-hijo.

c)Su capacidad de respuesta ante las demandas orales.

Esteban proporciona respuestas anales a las peticiones maternas. Expulsa con rabia,
incapaz de contenerla. Pero el sadismo deviene masoquismo y es el propio cuerpo y no
la madre el objeto de su agresión.

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Separarse de la razón sin saberlo porque se carece de ideas
es ser imbécil. Separarse de la razón sabiéndolo y hacerlo porque
se es esclavo de una pasión violenta es ser débil; pero hacerlo
con confianza y con firme decisión eso es estar loco. La
Enciclopedia.

LAS NOSOLOGÍAS CLÁSICAS: UNAS REFLEXIONES A MODO DE


PRESENTACIÓN

El Siglo de la Ilustración consideraba la locura como una especie de lesión en las


funciones animales. Cuando consiste en una privación de la facultad pensante se la
conoce como demencia. La locura es el preludio de la manía y tiene con ella más
relaciones que con ninguna otra enfermedad, aunque puede durar toda la vida sin
desembocar en ésta.

El error del entendimiento que juzga mal durante la vigilia cosas sobre las que todo
el mundo piensa de la misma manera, recibe el nombre de delirio. Existe otra especie de
paso efimero y aparece con fiebre, enfermedad aguda que lleva al furor, se llama frenesí.

La locura difiere de la melancolía en que el delirio sume a estos enfermos en la


inquietud, versa sólo sobre un tema o acerca de un pequeño número de estos, posee
carácter triste. En la locura los delirios cursan sin inquietud, los enfermos se ocupan de
todo con la misma extravagancia; en la manía el delirio es audaz, a veces furioso y no se
acompaña de fiebre como en el frenesí.

¡Cuánta lejanía impregna a esas reflexiones! ¡Qué falsa capa de razón las envuelve!

Pinel (1809) separa la idiocia de la demencia (concebida como alteración de las


asociaciones del pensamiento, con incoherencia y alteraciones del juicio y la memoria).
Podía estar provocada por el exceso de placeres enervantes, abuso de bebidas,
narcóticos, por penas profundas, etc.

Esquirol (1838) dividió las formas generales de la locura en cinco géneros:

1.° Lipemanía (melancolía de los antiguos). Delirio sobre un objeto, o un


pequeño número de éstos, con supremacía de una pasión triste y depresiva.

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2.° Monomanía. Delirio que se limita a un único objeto, o un pequeño número
de ellos, con excitación y predominio de una pasión alegre y expansiva.

3.° Manía. Delirio que se extiende a toda clase de objetos acompañado de


excitación.

4.0 Demencia. Inhabilitación de los órganos del pensamiento porque han


perdido la energía y las fuerzas necesarias para el cumplimiento de sus funciones.

5.° Imbecilidad o idiotismo. Donde los órganos jamás han estado bien
constituidos para poder emitir un raciocinio justo.» (Esquirol 1838, pág. 37).

Este autor representa la cima de lo descriptivo en la nosología psiquiátrica, como lo


demuestran sus formas de la locura.

El alienista se asoma a la conducta humana al modo del naturalista, con la taxonomía


de Linneo al fondo. Observa, clasifica, en suma: ordena lo que parece ser disposición
evidente de la naturaleza del hombre.

Morel (1851) emplea por primera vez el término demencia precoz, aunque sólo por
resaltar la cronología.

Muy poco después, ahora en Alemania, vendrá la famosa afirmación de


W.Griesinger: las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro.

L.Binswanger, citado por Colodrón, llegará a decir que la Carta Magna de la


psiquiatría, su carácter como ciencia médica, data del año 1861, fecha de la segunda
edición de Patología y terapéutica de las enfermedades psíquicas. Todo un giro en el
pensamiento psiquiátrico. Las enfermedades mentales - sin desmerecerlas por ello - son
sólo síntomas, manifestaciones de enfermedades cerebrales. A la prolija selva de
diagnósticos Griesinger contrapone uno solo: la Einheitspsychose - la psicosis unitaria-.

Albert Zeller (1804-1877), maestro de Griesinger, ya había insinuado algo parecido


en 1840 al referir que la locura se constituye en un primer paso como melancolía, sobre
ella se estructuran la manía, la paranoia y finalmente la demencia. H. Neuman (1814-
1884), contemporáneo de Griesinger, también abundó en la teoría de la psicosis unitaria:
solamente existe un trastorno mental que llamaremos locura, sus etapas son delusión,
confusión y demencia.

Vendrán más tarde los procesualistas, con Kraepelin a la cabeza. Las descripciones
sufren un nuevo arreglo. Ahora prima el curso: el comienzo, el clímax y más tarde la
terminación o desenlace. La dramática extraída del escenario de las enfermedades
infecciosas es transpuesta a lo psíquico. El paradigma será la demencia precoz, la
psicosis privilegiada por Kraepelin que no cesa de recibir retoques hasta su muerte en

48
1926. Convive unos años con su gran rival: la esquizofrenia.

Karl Kahlbaum (1828-1899), quizá el primer procesualista, inicia esta tendencia


analizando detenidamente la evolución clínica de los trastornos mentales. Concreta
síndromes; describirá la parafrenia hebética (1863) que culmina como hebefrenia en
1871 con Ewald Hecker (1843-1909). Kahlbaum se interesó también por una forma de
demencia con trastornos de la motilidad análogos a los de la parálisis cerebral a la que
denominó catatonía. El síndrome hebefreno-catatónico se caracteriza ante todo por un
síndrome muscular compuesto de ten Sión y cesación de la tensión; lo denominó
spannungsireisen, es decir locura con tensión muscular.

La evolución de la catatonía puede discurrir hacia la melancolía o la manía. En la


catatonía anida el negativismo. Oposición masiva a comer y a hablar. Es una respuesta a
lo que el psicótico juzga como una petición.

Kahlbaum deja descrito, para que sea recogido por Kraepelin, un síndrome
consistente:

Un cuadro motor con hipertonía, negativismo, mantenimiento de posturas impuestas,


que presenta movimientos coreiformes involuntarios de los miembros y otros de tipo
atetósico.

Señala también alteraciones somáticas como edemas, cefaleas, anemia y


desequilibrio vasomotor.

La descripción de la hebefrenia, hecha por Hecker, como sostiene Colodrón, es


difícil de mejorar:

El comienzo en relación con la pubertad, la aparición sucesiva o no, de estados


de melancolía, manía y confusión; la transición rápida hacia un estado de debilidad
y la forma muy peculiar de este estado terminal de estupidez cuyos indicios
podrían ser reconocidos desde los primeros estadios de la enfermedad.

Kraepelin tomará de Morel (1809-1873) la noción de demencia precoz, aunque éste


sólo se refiera con ese término a un deseo de precisión cronológica, sin ambición de
mencionar una entidad morbosa en particular; de Magnan (1835-1916) la idea de
predisposición; de Kahlbaum las formas de enfermar, la idea de proceso y la catatonía;
finalmente adopta de Hecker la noción de hebefrenia.

Las entidades nosológicas entran de su mano en el campo psiquiátrico. En 1883


aparece el Compendio de Psiquiatría; en 1893, con ocasión de la cuarta edición de su
tratado, agrupa como procesos psíquicos degenerativos a la demencia paranoide, la
catatonía y la demencia precoz. La primera es la paranoia clásica, para distinguirla de la

49
paranoia primaria ya descrita por Griesinger.

En Kraepelin predominan las nociones de evolución y déficit.

Describe en la demencia precoz aspectos positivos, que más tarde se llamarán


síntomas secundarios, o síntomas reparadores. Comprenden el delirio y la alucinación.
También se hace eco de los aspectos deficitarios que divide en cuatro apartados:
Verblódung, confusión y embrutecimiento mental, trastornos del pensamiento,
oposicionismos, negativismo y debilidad del juicio. Todo ello procura un
empobrecimiento y degradación de la vida psíquica.

Lo deficitario se agrupa en tres sectores:

La forma hebefrénica pura.

La forma hebefreno-catatónica.

La forma paranoide.

Todas caracterizadas por su cronicidad y evolución hacia la demencia. A este


respecto escribe:

Comprobamos que en la mayoría de los sujetos en los que le demencia oscila


entre amplios límites se advierten signos más o menos netos, aunque
característicos, de la demencia precoz. Hemos visto, tras un detenido examen, que
las distinciones más profundas de comienzo no impiden un final común monótono
y uniforme. Por lo tanto, no queda otra forma de resolver este problema, a la vez
delicado e importante, que explicar las fases anteriores por su periodo terminal en
lugar de prejuzgar desde el principio como terminarán y cuál será su evolución
(Introducción a la psiquiatría clínica, 1900).

Lo psicótico, tras Kraepelin, se reduce ante todo a las manifestaciones delirantes


crónicas: esquizofrenia, parafrenia, paranoia. Lo maníaco-depresivo resta en segundo
plano.

No le faltaron detractores en su propio tiempo. Ese fue el caso de Hoche, que


consideraba ficciones a las entidades nosológicas. La aparición de los síntomas, dirá, se
desencadena de modo semejante en muy diversas alteraciones psíquicas. Consideró que
los síntomas son demasiado elementales para definir los estados patológicos y las
entidades nosológicas harto amplias. Creyó encontrar en el síndrome, volviendo quizá
tras los pasos de Kahlbaum, una clase adecuada para los diagnósticos. Los síndromes
preformados serán propios de las psicosis y otros, que caracterizan a diversas
enfermedades mentales, son síndromes de naturaleza más aleatoria.

50
Entre tanto el psicoanálisis ha ido surgiendo de la mano de las neurosis, terreno
desdeñado por la gran psiquiatría, hasta acercarse al campo de lo psicótico, será con la
paranoia, la parafrenia, la demencia precoz y ese producto mixto entre la psiquiatría y el
psicoanálisis que conocemos como esquizofrenia.

Habremos de referirnos ahora a esta última.

En 1911 aparece la obra de Eugen Bleuler (1857-1939) titulada Demencia precoz o


el grupo de las esquizofrenias.

Colodrón (1983, pág. 33) cita la opinión de Jaspers sobre el texto que figura en sus
Escritos psicopatológicos:

Es un libro psiquiátrico sobre psicosis en sentido estricto que ha sabido, por


fin, emplear de nuevo la psicología comprensiva en el análisis de dichas psicosis.
Está lleno de notables observaciones clínicas. Es rico en detalles; sin embargo, su
conjunto padece del defecto de una deficiencia en la claridad metodológica debido
al exceso de riqueza en las repeticiones y en las consideraciones psicológico-
generales y filosóficas que son falsas o, al menos, muy controvertibles y
presentadas de modo bastante dogmático.

Las diferencias con Kraepelin son muy importantes, Colodrón entresaca las
siguientes:

1. Lo básico para el diagnóstico no es el curso de la enfermedad sino la escisión


(Spaltung) de la personalidad.

2. La vida psíquica se retrae y aparece una pérdida de contacto con el medio que
denomina autismo. Conviene no olvidar que el concepto autismo es un derivado
cercenado del autoerotismo freudiano - modo de actividad sexual posible en el
protosujeto narcisista-.

3. La enfermedad es incomprensible. El contenido de los síntomas hay que


investigarlo por medios psicológicos.

4. Frente a la demencia precoz, que es unitaria, se yergue el grupo de las


esquizofrenias.

5. Los síntomas se dividen ahora en primarios o fisiógenos y secundarios o


psicógenos. Los primeros surgen directamente del proceso patológico, los segundos, de
tipo reactivo, son consecuencia de la escisión de las asociaciones.

6. No sólo existe un déficit de función, sino formación de estructuras psíquicas


patológicas.

51
7. Bleuler distingue los síntomas fundamentales de los accesorios. Los primeros
consisten en trastornos de la asociación y de la afectividad, la predilección por la fantasía
en oposición a la realidad, el divorcio de la realidad (autismo). Los síntomas accesorios
son las alucinaciones y las ideas delirantes, las perturbaciones de la memoria y los
cambios de personalidad.

8. Bleuler define, junto con las formas descritas por Kraepelin en la demencia
precoz, la esquizofrenia simple, caracterizada por la presencia exclusiva de síntomas
fundamentales y la esquizofrenia latente en su sentir, la forma más habitual-. En esta
última yacen en ciernes todos los síntomas presentes en los cuadros manifiestos de la
enfermedad.

En la esquizofrenia coinciden la corriente orgánica (Bleuler), la psicoanalítica


(Freud) y la fenomenológica (Binswanger), una síntesis que no acabó de cristalizar y que
dará lugar a tres desarrollos psiquiátricos que continúan hasta nuestros días.

El enigma del componente orgánico de la demencia precoz, como antes ocurrió con
el fracaso de Meynert y su escuela anatomopatológica, probablemente impulsó la
apertura hacia lo «comprensivo» de la psicosis y a la investigación sobre su estructura.
La pesquisa de lo orgánico no era una vía muerta, como se ha visto después, pero sí se
antojaba lenta y al mismo tiempo quedaban muchos aspectos por descubrir. Apareció
entonces la noción del sentido de la enfermedad, en relación al sujeto que la padece. En
ese instante, surge Bleuler marcado por las ideas de Jung, Freud y Binswanger y quizás
también por Abraham. El reducto suizo de la Burghótzli imprime un nuevo giro a las
psicosis.

Que Kraepelin no haya sido capaz de introducir el problema del «sentido» justifica la
importancia del trabajo de Bleuler, si bien su aparato conceptual no es del todo completo
para semejante empresa.

Las esquizofrenias nace en el grupo suizo de modo progresivo y en cierta forma


sobredeterminado.

LAS ESQUIZOFRENIAS

Nosología

Empecemos con una serie de hitos.

Jung leyó La interpretación de los sueños al mismo tiempo que importó de


Inglaterra, a través de Ricklin, el test de asociaciones de Galton y comienza a emplearlo
en las psicosis. Me detengo en este hecho histórico porque la primera adulteración,
inadvertida tal vez, del pensamiento freudiano fue mezclar o confundir la asociación de

52
Galton-Jung con la asociación libre del psicoanálisis; ambas tienen poco en común.

Los años pasan y en 1907 Jung publica Sobre la psicología de la demencia precoz,
donde no figura aún ni la noción de inconsciente ni la Teoría Sexual de las Neurosis.

Bleuler se adhiere a la I.P.A. el cuatro de enero de 1911, pero su pertenencia a la


misma es efímera, la abandona el veintisiete de noviembre del mismo año.

En esa época aparece La demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias y en el


Jahrbuch «El Psicoanálisis de Freud.»

Lo relativo a la «cosa sexual» será un obstáculo mayor para Breuler a la hora de


aceptar las teorías de Freud. De hecho la esquizofrenia no estará basada en la sexualidad
infantil, recién descubierta y elemento clave en el psicoanálisis, eso provoca una
diferencia insalvable. Sin embargo, Breuler supera la tentativa de Kraepelin de llegar al
diagnóstico a partir de la evolución y busca una entraña estructural del cuadro y en eso
se distingue de la psiquiatría de aquel entonces, aunque no llega a inquirir la cuestión del
sentido de la enfermedad, lo que le habría hecho analizar desde otro punto de vista a los
por él llamados síntomas primarios.

El conocimiento de las manifestaciones que desde Bleuler se agrupan bajo la


denominación de esquizofrenia viene asociado históricamente a los intentos de definir un
trastorno fundamental del que derivan las manifestaciones sintomáticas. El concepto más
aceptable de esquizofrenia creo que puede sintetizarse así:

Un trastorno heterogéneo tanto, probablemente, por su causa como, sin duda, por las
manifestaciones resultantes; las unas (primarias) derivadas de la alteración de los
sistemas de soporte del psiquismo o como diría Bion del aparato de pensar
pensamientos, y derivadas las otras (secundarias) de las primarias por procesos
psicorreactivos; paradójicamente estas últimas, son las más fáciles de captar y las
utilizadas para las distintas clasificaciones diagnósticas desde Morel (1819) hasta los
sistemas DSM y CIE de nuestros días.

La noción de lo que hoy conocemos como esquizofrenias surge en varias fases.

La demencia fue el primer rasgo psicopatológico considerado como peculiar de esos


procesos descritos por Morel, como idiocia juvenil que hoy sería llamado esquizofrenia.

Al filo de la mitad del siglo XIX, la idea de demencia se asocia a la teoría de la


degeneración (Magnan). Muy pronto, desde un vértice diferente, Kahlbaum y Hecker
presentan la demencia hebética (la hebefrenia), una forma específica de los jóvenes
(análoga, aunque notablemente enriquecida y depurada, a la descrita por Morel).

El siglo XIX se despidió con la conocida sexta edición del Tratado de Kraepelin

53
(1899), que proponía como eje de la definición de la hebefrenia, de la catatonía y de la
enfermedad paranoide, la evolución hacia una especial forma de embrutecimiento, hacia
una demencia peculiar, la demencia precoz, como rasgo genuino de la enfermedad.

Quién más puso en entredicho la idea de la progresividad deficitaria fue Bleuler. Con
él, la Spaltung, la escisión, sustituyó al embrutecimiento; la escisión que fragmenta las
fun ciones psíquicas; por su acción, afectividad, inteligencia y conducta se desconectan
entre sí; la totalidad se disgrega en un cuadro que emerge con múltiples y variados
síntomas.

Las formas de inicio de la esquizofrenia

La oposición entre Kraepelin y Breuler da lugar a que ahora se preste mucha mayor
atención a las llamadas formas de inicio de esta psicosis y no al desenlace de las mismas.

La nueva manera de entender a este grupo de trastornos no simplifica las cosas.


Existen muchas, demasiadas, alteraciones del comportamiento que desembocan en la
esquizofrenia, esa inespecificidad las hace de dificil valoración; entre ellas citaremos:

La pérdida de actividad, los trastornos de la afectividad y el carácter, las ideas


delirantes, alucinaciones, ideas extravagantes, comportamientos impulsivos extraños y
los comienzos pseudoneuróticos: ya histéricos, ya obsesivos.

El síndrome apático es de los más típicos e insidiosos.

El enfermo observa sus propios síntomas con extrañeza y perplejidad, aunque


también a veces su desinterés por ellos contrasta con su creciente importancia. Pueden
aparecer rumiaciones hipocondríacas que encuentran su oportuno sentido desde el
psicoanálisis.

En unos meses se sumen en la inactividad, replegados en sí mismos, carentes de


deseos o capacidad para comunicarse. Si el cuadro se detiene entonces, esas serán las
formas ligeras o frustradas, descritas no sólo por Bleuler sino también por Kraepelin,
Kronfeld, y otros muchos.

Los trastornos de la afectividad y el carácter han sido rotulados por H.Claude como
esquizomanía - tránsito de lo esquizoide a la esquizofrenia en sentido estricto-.

Los síntomas de la esquizoidia se agravan, aumenta el mutismo y la retracción de la


realidad, es el tiempo de las conductas inmotivadas y el torpor intelectual.

Los acontecimientos del entorno no despiertan interés, incluso aquellos que antes
captaban su atención.

54
Un paciente, al que después traté, empezó de manera solapada a dejar de hablar a sus
hermanos porque, «vivían en otro mundo y eran incapaces de comprender sus
inquietudes.» Esta actitud de desdén dio paso a numerosas ausencias laborales que no se
preocupaba en justificar, hasta que un día dejó de asistir al trabajo sin aducir razón
alguna. Se recluyó en su habitación de la que sólo salía para comer, a ser posible cuando
la familia había terminado de hacerlo. Descuidó cada vez más la higiene personal,
aunque conservaba una verdadera obsesión por el ejercicio. Sus salidas a la calle eran
sobre todo a bibliotecas públicas y librerías donde adquiría textos esotéricos. Comenzó a
murmurar que estaba alojado como un extraño en la casa donde vivía, que los suyos no
eran en realidad su familia. Cuál pudiera ser ésta era algo que se negaba a confesar.

Esta situación duró, con fluctuaciones, unos seis meses hasta que un día, sin previo
aviso, salió desnudo al balcón de su casa a proclamar la venida de los extraterrestres de
los que él era un emisario. Comenzó el brote.

La estructura de la esquizofrenia

En la esquizofrenia, Bleuler, muy certeramente, separó lo fisiógeno con sus


manifestaciones (síntomas primarios) de lo psicógeno reactivo-compensador (síntomas
secundarios). Lo fisiógeno está ligado a lo orgánico, para él un trastorno metabólico.

La doctrina constitucionalista (Kretschmer) mantiene la existencia de un continuum


carácter-caracteropatía-trastorno mental; pero, como dice Racamier, no se deben borrar
las diferencias porque existen.

La década de los años treinta aportó un conjunto de novedades que supuso un


cambio trascendental en la orientación del pensamiento de los psiquiatras sobre la
esquizofrenia. Tras el antecedente de V.Jauregg (1917) con la impaludización en la
parálisis general, ahora con Sakel, Meduna y Cerletti, la bús queda de un trastorno
fundamental dio paso al entusiasmo por el pragmatismo terapéutico.

Coincidentes con el tiempo que abarca la llamada era psicofarmacológica (1951) se


han desarrollado numerosas hipótesis histoquímicas (dopaminérgica, ante todo,
serotoninérgica y neuropeptídica), los datos reunidos si bien inducen a pensar en un
trastorno en la interacción de los distintos neurotransmisores, por ahora sólo parecen
aptos para reforzar la idea de una multiplicidad genética.

Las nuevas técnicas de neuroimagen permiten clasificar a un grupo de


esquizofrénicos que Crow sitúa como de tipo II, de evolución deficitaria y resistente a
los neurolépticos, mal ajuste premórbido y rica historia genética familiar, se detecta en
ellos gliosis fibrilar en torno a la región preventricular del diencéfalo, en las áreas
mesoencefálicas periacueductales y en la zona basal del lóbulo frontal.

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En lo que a nosotros respecta, manejamos una nosología que sigue en cierto modo
las ideas de Abraham por cuanto tenemos muy en cuenta a los puntos de fijación;
considera también la existencia de las cuatro posiciones que recoge el modelo analítico-
vincular.

Abordé este problema con detenimiento sobre todo en Caparrós (1992a y 1992b) por
lo que respecta a las neurosis y los trastornos de personalidad, pero sólo hice breves
menciones a las psicosis que es el tema que me ocupa ahora.

Lo fisiógeno y lo genético en las esquizofrenias

Que un texto psicoanalítico incluya una serie de consideraciones genéticas,


bioquímicas y neuroanatómicas quizá sorprenda a primera vista. Sin embargo, en la
actualidad nadie duda que en las psicosis es preciso articular e integrar tres órdenes de
fenómenos, cada uno de ellos pertenecientes a un nivel distinto: el biológico, el
intrapsíquico o psicológico y el social, interpersonal o ambiental.

La genética

La participación de los factores genéticos en la esquizofrenia es un hecho que se da


hoy por sentado, si bien nadie afirma que éstos sean los únicos responsables del
trastorno.

La incidencia de la esquizofrenia en la población mundial es del 1 por 1001. No


obstante, se eleva a un 15 por 100 entre padres, hijos y hermanos (que comparten el 50
por 100 de los genes). Naturalmente, este aumento en el seno de la familia no es
achacable por entero a los factores genéticos, ya que la «atmósfera familiar», en un
sentido amplio, puede contribuir a ella.

Otros estudios, que afinan los resultados anteriores, son las investigaciones con
gemelos unicigóticos - que comparten casi el 100 por 100 de los genes- comparados con
los gemelos dicigóticos - que, como el resto de los hermanos, tienen en común el 50 por
100-. La primera consecuencia es que si lo genético fuera el factor exclusivo, la
concordancia para gemelos univitelinos sería del 100 por 100; no es así.

Los resultados son los siguientes: la concordancia entre los gemelos monocigóticos
es del 45 por 100, mientras que la de los dicigóticos es del 15, sensiblemente igual a la
del resto de los hermanos. Estas cifras prueban una carga significativa en la genética,
aunque tendremos que seguir tratando estos datos con precaución puesto que siguen sin
estar totalmente depurados los factores ambientales que pudieran intervenir.

La investigación emprendida en 1991 por Gottesman en Dinamarca con parientes de


distinto grado arrojó cifras de gran interés sobre el riesgo de padecer esquizofrenia a lo

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largo de la vida. Se resume así:

Gemelos homocigóticos (100 por 100 de genes compartidos). 48 por 100.

Parientes de primer grado (50 por 100 de genes compartidos) - progenitor 6 por 100,
hermano 9 por 100, hijo 13 por 100, gemelo dicigótico 17 por 100-.

Parientes de segundo grado (25 por 100 de genes compartidos) - tío/a 2 por 100,
sobrino/a 4 por 100, nieto 5 por 100, hermanastro 6 por 100-.

Familiares de tercer grado (12'5 por 100 de genes compartidos) - primo carnal 2 por
100-.

Población general 1 por 100.

El modo de transmisión de la esquizofrenia es complicado, presenta una gran


frecuencia y una penetrancia parcial, que difiere de la que ofrecen los cuadros
trasmitidos por un gen dominante.

La hipótesis más verosímil apunta a un cuadro poligénico - integrado por un número


de genes entre 3 y 10-. Probablemente existe una gran variación alélica. Cada alelo por sí
solo no influye en el comportamiento de forma importante; es, justamente, la
combinación de todos ellos la responsable de la contribución genética de la
esquizofrenia.

Dos loci posibles se correlacionan con este cuadro, según los estudios más recientes:
un locus en el brazo largo del cromosoma 22 (22q) y el otro en el cromosoma 6 (6p),
cada uno contiene un número de genes entre 50 y 100.

El substrato anatomofisiológico

Nuevas técnicas, como la tomografia y la resonancia magnética, permiten poner de


manifiesto alteraciones que antes eran imposibles de detectar.

Se han aislado, Kandel (2000), cuatro clases de hallazgos anatomofisiológicas


básicos:

a) Reducción del flujo sanguíneo cerebral en la parte izquierda del globo pálido.
Implica cambios en el sistema que conecta los ganglios de la base con los lóbulos
frontales y se relaciona con trastornos del sistema cognitivo.

b) Una alteración de los mismos lóbulos frontales.

c) La corteza del lóbulo temporal medio es más delgada y la zona anterior del

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hipocampo de menor tamaño - sobre todo en la parte izquierda, lo que concuerda con un
defecto mnésico-.

d) Los ventrículos laterales y el tercer ventrículo están agrandados, las cisuras


ensanchadas, el lóbulo frontal reducido.

Todas estas peculiaridades resultan más evidentes cuando el paciente presenta los
llamados síntomas negativos - es decir inhibición de determinadas conductas sociales e
interpersonales-.

El hecho de que los gemelos monocigóticos acusen diferencias anatómicas


cerebrales sugiere la presencia de otros factores distintos a los genéticos para explicarlas.
Podemos concluir diciendo que éstos son necesarios pero no suficientes para producir la
esquizofrenia.

El sistema dopaminérgico y la esquizofrenia

Los grupos celulares dopaminérgicos - que utilizan la dopamina como


neurotransmisor-, se distribuyen en el mesencéfalo y prosencéfalo.

Están organizados en cuatro sistemas principales: el túberoinfundibular, el


nigroestriado, el mesolímbico y el mesocortical.

Para nuestro interés actual procede subrayar lo siguiente: el sistema nigroestriado


interviene en los síntomas derivados del parkinsonismo. El sistema mesolímbico, que se
origina en el tegmento, posee vías de proyección hacia partes del sistema límbico tales
como el núcleo accumbens, los núcleos de la estría terminal, porciones del núcleo
amigdalino, el hipocampo, los núcleos del septum lateral, las cortezas entorrinal, frontal
mesial y la corteza anterior del cíngulo. Es probable que los llamados síntomas positivos
de este trastorno encuentren su base bioquímica en la hiperactividad del sistema
mesolímbico.

Las proyecciones al núcleo accumbens regulan las aferencias de este núcleo hacia las
zonas a él sometidas tales como el pálido ventral, el hipotálamo, el cíngulo y los lóbulos
frontales.

Por su parte, el sistema mesocortical, que también nace en el tegmentum, se proyecta


en su mayoría en el neocórtex, sobre todo en la zona prefrontal -que participa en la
organización temporal del comportamiento, la motivación, la atención y la conducta
social-. Esta circunstancia apunta a que su función concierna a los síntomas negativos.

Estos datos llevaron a D.Weinberger a plantear que estos dos últimos sistemas
dopaminérgicos están alterados de manera diferente en la esquizofrenia. Un aumento de

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la actividad mesolímbica a expensas sobre todo de los receptores D2, D3 y, sobre todo,
D4, explicaría los síntomas positivos, mientras que la disminución de la actividad
mesocortical en la corteza prefrontal sería responsable de los síntomas negativos.
Weinberger supone que la actividad en la vía mesocortical hacia el córtex prefrontal
inhibe por retroacción al tracto mesolímbico y que la alteración principal en la
esquizofrenia se deriva de la disminución de esta actividad que causa la desinhibición e
hiperactividad de la citada vía.

Los grupos A8-A10, integrados en la sustancia negra (A9), envían conexiones


ascendentes al telencéfalo - vía nigroestriada - implicada en el inicio de las respuestas
motoras. Las vías mesocorticales y mesolímbicas, que proceden de Al 0, inervan la
corteza frontal y temporal y las estructuras límbicas situadas en la base del prosencéfalo,
incluida la porción central del núcleo amigdalino. Se las relaciona con la emoción, el
pensamiento y el almacenamiento de la memoria.

Los grupos Al1 y A13 - parte posterior del hipotálamo- emiten conexiones por la
porción dorsal de la médula espinal que regulan las células simpáticas preganglionares.
Los grupos celulares A12 y A14, de la pared del tercer ventrículo, integran parte del
sistema endocrino hipotalámico tuberoinfundibular. Algunos de estos grupos liberan
dopamina para inhibir a su vez la secreción de prolactina.

Otros grupos celulares dopaminérgicos aparecen en el bulbo olfatorio A16 y la retina


A17.

Existen cinco clases de receptores dopaminérgicos (D1...D5) que, según numerosos


estudios, son bloqueados por un grupo de fármacos denominados antipsicóticos
(compuestos sobre todo por las fenotiazinas, las butirofenonas y los llamados
compuestos atípicos), lo que sugiere que el exceso de transmisión dopaminérgica podría
tener importancia en la patogenia de la esquizofrenia.

Los fármacos antipsicóticos poseen gran afinidad por los receptores D2, que
pertenecen a la llamada familia de receptores D2, comprende además los receptores D3 y
D4. Abundan sobre todo en las neuronas del núcleo caudado, el putamen y el núcleo
accumbens y también, aunque con menor densidad, en el núcleo amigdalino, hipocampo,
y algunas porciones de la corteza. Su presencia en el caudado y putamen explicaría la
facilidad con que estos fármacos producen síntomas extrapiramidales - parkinson
medicamentoso-. Los lugares de acción terapéutica son, probablemente, el núcleo
amigdalino, el hipocampo y el neocórtex.

Los receptores D3 y D4, que atraen a los llamados antipsicóticos atípicos, se


distribuyen ante todo por el córtex y el sistema límbico y muy poco en los ganglios
basales, lo que justifica la escasa incidencia de síntomas extrapiramidales tras la
administración de esta clase de productos. Las propias neuronas dopaminérgicas poseen

59
este tipo de receptores con una función autoinhibidora de la liberación de dopamina.

Cada vez se encuentran más evidencias bioquímicas sobre la importancia de este


neurotransmisor en las psicosis y en la patogenia de la esquizofrenia en especial. Así,
algunos fármacos como la L-dopa, la cocaína y la anfetamina, que aumentan el nivel de
dopamina, pueden inducir episodios psicóticos muy similares a los de la esquizofrenia
paranoide.

LA FENOMENOLOGÍA

Tras Bleuler, surgen casi a un tiempo los filósofos de la vivencia, los fenomenólogos
cuyo auge en psiquiatría vendrá marcado por Karl Jaspers y su monumental
Psicopatología General, que ve la luz en 1913. Comprender y explicar y el detenido
análisis de la misma entraña de la vivencia (Erleibnis); la observación distante del
paciente ha cedido espacio a una cierta forma de diálogo con él.

Jaspers introduce las fértiles nociones de desarrollo y proceso. En el primero lo que


la persona contiene en potencia se hace manifiesto. El desarrollo es coherente con la
personalidad previa. Por el contrario, el proceso representa un salto cualitativo en el
devenir del sujeto que necesita ser explicado, ya que con él fracasa el instrumento de la
comprensión, más directo e intuitivo.

LA EVOLUCIÓN POSTERIOR DEL CONCEPTO PSICOSIS

La evolución de este grupo de cuadros, laboriosamente sistematizado por Kraepelin


y llevado a la categoría de diagnóstico estructural por Bleuler, atraviesa otra vez por la
atomización y el desorden. Muchos psicopatólogos no se adhirieron a ninguna de las
direcciones señaladas por ambos. Las tesis de Kraepelin, por ejemplo, mostraban
inconsistencias que incluso él mismo se encargó con honestidad de señalar.

Ya mencionamos antes la postura de Hoche, conviene añadir ahora la llamada


reacción exógena de Bonhoeffer (1912) y las curaciones sin defecto que socavan los
cimientos mismos de la posición de Kraepelin. Ello propicia la hipótesis de las psicosis
mixtas o, como segunda alternativa - que seguirá sobre todo Kleist - a mantener las tesis
de Kraepelin y separar como entidades autónomas aquellas formas que no se ajusten a
los postulados de la demencia precoz.

R.Gaupp (1910) manifestará que las psicosis mixtas presentan remisiones y a veces
un curso de tipo ciclotímico. Ma yer-Gross (1889-1961) restringe su empleo a aquellos
pacientes con antecedentes familiares de cuadros esquizofrénicos y depresivos.

K.Kleist (1925), que encarnó la segunda tendencia opuesta a la hipótesis de las


psicosis mixtas, describió las psicosis marginales, que recuerdan en cierto modo a las

60
psicosis maniacodepresivas y a la esquizofrenia.

En una línea similar a la de Kleist, K.Leonhard (1939) delimita las psicosis


bipolares, que subdivide en psicosis de la motilidad, psicosis confusionales y psicosis de
angustiafelicidad. Son cuadros cicloides que curan sin defecto y oscilan,
respectivamente, entre la acinesia e hipercinesia, la excitación y la inhibición del
pensamiento y, por último, la angustia y la felicidad. Este autor considera además unos
trastornos atípicos a separar de la esquizofrenia ya que su curso es diferente y remiten sin
defecto: la catatonía periódica, la parafrenia afectiva y la catafasia.

LA NOSOLOGÍA PSICOANALÍTICA

Ninguna constelación de factores manifiestos en el universo


definido por los métodos de las ciencias naturales puede
conseguir constituir el sentido de una conducta o de un discurso.

ALPHONSE DE WAELHENS, La psychose

Hemos realizado antes un a modo de bosquejo de lo que pudiera ser una nosología
psicoanalítica propiamente dicha. Una nosología basada en lo estructural, comprendida
la génesis y evolución de esa estructura y el sentido de la misma.

Los psicoanalistas solemos utilizar a la hora del diagnóstico categorías importadas de


la psiquiatría. El mismo Freud, por razones históricas, se vio obligado a ello. Sin
embargo, pasado el tiempo se ha hecho necesario emplear rangos que obedezcan a la vez
a consideraciones clínicas y metapsicólógicas. Lo segundo exige, como he dicho, que
éstos reposen en bases estructurales, no en apariencias descriptivas, ni siquiera en las
aproximaciones vivenciales en las que se funda la fenomenología, que pueden ser
complementarias pero nunca básicas.

Reiteremos el esquema sobre los trastornos mentales del que partimos:

Cuatro son los apartados - cada uno de ellos con referencia a una posición - en que
dividimos la nosología psicoanalítica.

1.° Grupo primero; cuyo origen se remonta a la posición aglutinada. Compuesto por
el autismo, las psicosis infantiles, los cuadros psicosomáticos y la alexitimia.

2.° Grupo segundo; en relación con la posición esquizoparanoide, integrado por el


grupo de las esquizofrenias y un sector de los cuadros borderline.

3.° Grupo tercero; fundado por la posición confusa. Abarca la manía, la psicosis
maníaco-depresiva, las psicosis mixtas y un segundo sector de cuadros borderline.

61
4.° Para terminar, el cuarto grupo, cuyas fijaciones se remontan a la posición
depresiva, que incluye a la melancolía, la paranoia, la hipocondría y el tercer tramo de
los cuadros borderline.

Th. Ogden (1986, pág. 86) ha hecho un intento valioso a este respecto, se apoya en
concepciones y autores que también a nosotros nos sirvieron de referente: Freud (1896a,
1914, 1915b), Klein (1935), (1975), Fairbairn (1941, 1944, 1946), Bion (1967),
Kernberg (1970) y Winnicott (1959, 1964).

Situado en la perspectiva del desarrollo, Ogden considera que el nivel más alto y el
más acabado refleja conflictos en la esfera de significados personales en un sistema de
personalidad lo suficientemente desarrollado para que los deseos del individuo sean
vivenciados como propios. Aquí cumple aplicar por entero la noción de subjetividad.

La persona es sujeto y también objeto que se vivencia a sí misma como individuo


total en continuidad con su historia y con los demás, en el tiempo y en el espacio. La
persona queda inscrita en un mundo simbólico, manifiesta conflictos edípicos.

Es el campo de las neurosis - en este libro no nos vamos a ocupar de ellas-.

Los mecanismos de defensa que sirven para elaborar los conflictos deparadores de
angustia [neurótica] propios de este nivel son, en primer lugar y ante todo, la represión y
junto a ella, la supresión, el aislamiento, la anulación, la racionalización, la formación
reactiva, la vuelta contra sí mismo, la denegación y la formación de síntomas de
compromiso.

Todo ello, según Klein, tiene lugar en la posición depresiva3.

El segundo grupo de Ogden interesa a una amplia gama de patologías. La cualidad


más incluyente es que los deseos no son vivenciados como pensamientos y sentimientos
propios sino, más bien, como cosas o fuerzas por las que uno es atacado, protegido,
ahogado, asfixiado, etc. La mismidad se enajena y parece provenir del exterior. La
simbolización sufre un colapso adoptando la forma descrita por H.Segal como ecuación
simbólica. Por consiguiente, la subjetividad es rudimentaria y el Self ante todo un Self
objeto, no un sí mismo autor del deseo, interprete de vivencias.

Este conjunto comprende las psicosis que se desarrollan en la posición esquizo-


paranoide, pero también los cuadros borderline, el narcisismo patológico [personalidad
narcisista], trastornos graves del carácter [psicopatías graves], la depresión psicótica
[melancolía], la psicosis maníaco-depresiva y las perversiones. Todas estas patologías se
consideran como produc tos de las posiciones depresiva y esquizo-paranoide, de su
desequilibrio y de la alteración de sus relaciones recíprocas.

62
El tercer grupo, el más primario, incluye aquellos cuadros que se caracterizan sobre
todo por presentar un repudio (Verwerfung) del significado. Es el terreno de la no-
vivencia, en donde los pensamientos carecen de alcance simbólico, que sí poseen las
neurosis, tampoco existen en cuanto a simples cosas, como en las psicosis.

Aquí figuran las enfermedades psicosomáticas (McDougall 1974), el autismo, la


alexitimia (Nemiah, 1977) y la novivencia esquizofrénica (Bion 1959, 1962a; Ogden
1981).

La persona existe como cáscara inerte, pero en la medida en que ha repudiado


significados esenciales está psicológicamente muerta.

Hay que tener en cuenta y esto es una novedad con respecto a las nosologías clásicas,
que los tres niveles descritos pueden estar presentes - según Ogden - en todos los
individuos en distinta medida a través de sendos puntos de fijación que se activan por
medio de las regresiones. Por ejemplo, el repudio psicosomático del significado es un
rasgo de peso vario a considerar en el tratamiento tanto del paciente neurótico como del
psicótico, si es que presentan alteraciones de este tipo.

El ensayo nosológico que describe Ogden implica distintos niveles de subjetividad y


diferentes perspectivas de la misma:

Sujeto pleno; sujeto como estructura; también sujeto alienado e incluso sujeto
blanco, sujeto vacío.

En el campo de la esquizofrenia L.Crespo (2002) ha realizado unas detenidas


reflexiones sobre el problema de la posología psiquiátrica y/o psicoanalítica inspirándose
de entrada en unas palabras de Freud escritas en 1926:

La psiquiatría busca las condiciones físicas de las perturbaciones psíquicas y


las trata como otros motivos de enfermedad. En este sentido es unilateral. Al
afirmar que es unilateral es preciso antes fijar el punto de vista desde el cual esta
característica no se convierte en un reproche. En sí toda ciencia es unilateral, y
tiene que serlo necesariamente por cuanto ha de limitarse a determinados
contenidos, métodos y puntos de vista. La psiquiatría tiene razón al obrar así y la
formación médica es excelente. El psicoanálisis es también, desde luego,
especialmente unilateral como ciencia de lo inconsciente. Constituiría un
contrasentido, en el cual no quiero participar, rebajar una ciencia para ensalzar
otra.»

Freud sigue firme en su convicción de que el psicoanálisis no puede ser la criada de


la psiquiatría y se entrega a la tarea de delimitar campos que legitimen a ambos
quehaceres.

63
Los psicoanalistas, según Crespo, observan tres enfoques nosográficos:

a) Las clasificaciones clínicas de Freud y Abraham.

Las neurosis se dividen en neurosis actuales, paranoia (neurosis de angustia y


neurastenia) y las psiconeurosis. Más tarde, establece la oposición entre neurosis de
transferencia (neurosis obsesiva e histeria) y las neurosis narcisistas: demencia precoz,
(parafrenia), paranoia y psicosis maníaco-depresiva.

b) La visión que podríamos llamar no nosográfica. Donde sólo se tiene en cuenta la


semiología psicoanalítica en referencia al funcionamiento de la mente. Se dice entonces
que el psicoanalista no precisa de diagnósticos.

El psicoanálisis prima a la conducta concreta, que es un a modo de síntoma extenso


con raíces inconscientes.

c) El tercer enfoque delimita las entidades clínicas a partir de la experiencia con el


paciente desde la perspectiva psicoanalítica.

Los trastornos psicóticos de tipo narcisista, que constituyen un grupo muy


variopinto, serán, como recuerda Crespo, objeto de la atención de diversos autores:
Deutsch (1942); Balint (1960); Winnicott (1960); Jacobson (1964) y Rosenfeld (1964),
entre otros.

Varias hipótesis surgidas en el psicoanálisis contribuyen a completar el panorama


diagnóstico. En este sentido, Bion (1957) refiere la articulación de la parte psicótica y
no-psicótica de la personalidad y el modelo dinámico continente-contenido. El concepto
de «personalidad psicótica» de este autor es una modalidad de funcionamiento mental
cuyas manifestaciones se evidencian en la conducta, en el lenguaje y en el efecto que
pueden producir en el objeto. Para Bion la personalidad psicótica no equivale, pues, a un
diagnóstico psiquiátrico, sino que se trata casi de un concepto metapsicológico.

Citaremos también a este respecto la noción general de regresión, como retirada a


una fase anterior del desarrollo y de la ordenación mental, tan importante en psiquiatría
infantil y para explicar las conexiones entre diversos diagnósticos.

Resulta muy útil el concepto de Winnicott de regresión organizada que alude a un


modelo de desorganización controlada en el interior del marco terapéutico necesario para
el progreso de la cura y por último el falso-Self, también de Winnicott (1955),
considerado por su autor como una de las organizaciones defensivas más eficaces
destinada a la protección del núcleo del genuino Self, que vincula a pacientes
severamente perturbados.

64
El marco psicoanalítico de la esquizofrenia

No se puede escribir hoy acerca del concepto psicoanalítico de la esquizofrenia sin


integrar a la metapsicología clásica, las contribuciones procedentes de la teoría de las
relaciones objetales, de la psicología del Self, la psicología del Yo, las teorías que
provienen del desarrollo infantil, el concepto de psicosis de Lacan, la bi-lógica de Matte
Blanco, la visión sobre el narcisismo de A.Green o las aportaciones sobre el doble
vínculo.

Todo ello, unido a los conocimientos que provienen de las neurociencias, que cada
vez resultan más articulables con las estructuras psicoanalíticas4, el análisis del contexto
que pro porciona la etología o a las contribuciones de la misma bioquímica.

No quiero con ello llegar a una posición ecléctica, ni tampoco académica, pretendo
tener en cuenta los avances habidos en cualquiera de estos sectores del conocimiento y
sus posibles sinergias.

El psicoanálisis antes y la neurología después se trazaron caminos de mutuo desdén.


El uno acusando de reduccionismo a la segunda y la neurología tachando de poco
científico al primero. La llamada década del cerebro ha permitido que las neurociencias
hagan suyo el territorio de las emociones, hasta entonces poco dignas de estudio
científico; mientras, el psicoanálisis ha vuelto su atención a investigaciones pioneras
tales como Las afasias y Proyecto de una psicología para neurólogos de los que hay que
rescatar no tanto unos datos concretos, que pueden no corresponder a la realidad, como
un estilo de investigación en ese campos.

La esquizofrenia se beneficia de todas estas contribuciones, así como del cambio de


perspectiva de los diversos investigadores; será bueno si terminan con la torre de Babel
tradicional.

¿Qué hacer con la metapsicología? Desde luego necesita acuñar nuevos conceptos y
repensar otros. Al mismo tiempo, un estudio comparado de los diferentes modelos que
hoy existen en el psicoanálisis deja al descubierto inconsistencias e incluso
incompatibilidades. No es el propósito impedir que los desarrollos autónomos sigan su
camino tras haber contrastado que son más idóneos que los existentes, sino criticar
aventuras solitarias, a menudo solipsistas, y sobre todo ignorantes de lo que otros autores
piensan. El narcisismo de las pequeñas diferencias prende y germina haciendo tedioso el
repaso de los «avances psicoanalíticos», hechos casi siempre a espaldas unos de otros.
Inglaterra ignora lo que hace Francia y Estados Unidos efectúa su propio cocktail
redescubriendo en muchos casos lo que la vieja Europa había expuesto décadas antes. Ar
gentina tuvo su época dorada con aportaciones originales que se han ahogado por
importaciones doctrinales hechas de manera acrítica y apresurada. He nombrado los
cuatro principales focos de irradiación, porque estos defectos se encuentran

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multiplicados a la hora de hablar de Italia y España, por no mencionar a Alemania o
Austria.

Tampoco es el camino, repito, construir teorías eclécticas, académicas o eruditas, por


lo demás insípidas, sino abrir los canales de la comunicación, hacer cesar el aislamiento
y promover la discusión fértil.

Si todo esto es cierto para el psicoanálisis en general y sus relaciones con las
disciplinas afines, en el caso concreto de la esquizofrenia el saber fragmentado, haciendo
honor al objeto de estudio, es más patente que nunca. Las clásicas compilaciones de
L.Bellack sobre este trastorno dejaron de escribirse hace mucho tiempo porque, según su
autor, ya no era posible mencionar siquiera la ingente bibliografia que sobre el tema se
edita cada año.

Atendamos ahora a la perspectiva psicoanalítica de la esquizofrenia sin obstruir al


mismo tiempo otras visiones complementarias.

Conviene resaltar desde el principio que el término psicosis denota un estado de


desorganización psicológica en el que se difuminan las fronteras del Yo y se afectan las
funciones del mismo, especialmente en las áreas de integración y prueba de realidad, con
primacía del proceso primario. Por otra parte, la esquizofrenia refiere un tipo de
estructura de personalidad con una forma característica de organización.

La clase de psicoanálisis que sirve y ha servido como método de investigación y


tratamiento en las neurosis, no rinde iguales beneficios en las psicosis. Había que buscar
nuevos apoyos y diseñar teorías diferentes. Tras la muerte de Freud muchas de las
tentativas en la terapia de la esquizofrenia por parte de los americanos, aunque partiesen
inicialmente de presupuestos psicoanalíticos pronto se alejaron de ellos. Tal es el caso de
Harry Stack Sullivan, E Fromm Reichmann, P Federn y más recientemente K.Eissler y
J.Rosen. Casi todas las propuestas tenían algo de reeducativo con una implícita negación
de la catástrofe esencial que implica esta psicosis. Una de las excepciones de la época en
el nuevo continente la constituye E.Pichon-Riviére, quien se interesa por los psicóticos
desde una posición estrictamente psicoanalítica utilizando al mismo tiempo otros
arsenales terapéuticos, como la psicofarmacología.

El psicoanálisis en Francia crea una línea original de pensamiento, parte de la cual


nos detendrá en las próximas páginas.

A su vez la escuela británica, en especial la rama kleiniana, basada ante todo en los
estudios del desarrollo temprano infantil, trató desde el principio a psicóticos tanto en
fase aguda como crónica. Rosenfeld afirma que el método psicoanalítico en estos casos
debe entenderse como un sistema que integra la interpretación tanto de la transferencia
positiva como de la negativa, sin utilizar medidas pedagógicas, y la interpretación del

66
material inconsciente producido por el paciente. La mayoría de los analistas kleinianos
están de acuerdo en afirmar que el análisis infantil ayuda a establecer la primera
aproximación a los esquizofrénicos agudos.

M.Klein, con un talante diferente al de los primeros innovadores norteamericanos,


evitaba cualquier intento de producir transferencia positiva mediante manifestaciones
amorosas, limitándose a interpretar la transferencia, fuera cual fuese su índole.

Un hecho capital en el análisis de los psicóticos es la caracterización de la psicosis de


transferencia. El éxito del tratamiento depende de nuestra comprensión de esa particular
situación transferencial que obliga a introducir modificaciones en la propia técnica. En la
fase aguda rara vez se utiliza el diván y no sólo se emplea la palabra sino incluso gestos
y material lúdico. A veces es necesario comenzar con la sola presencia del terapeuta;
Estar puede constituir la primera e imprescindible etapa. En ciertos tramos del proceso
terapéutico es aconsejable la colaboración con los padres - cuando la actitud y
características de éstos lo autorice - y cuidadores del paciente.

Los cambios en la técnica alcanzan también a la frecuencia y duración de las


sesiones. Con Rosenfeld llegan a las seis entrevistas semanales y a menudo juzga los
cincuenta minutos insuficientes; pueden durar entonces una hora treinta minutos. Pero,
ciertos pacientes sólo soportan sesiones cortas y, en mi opinión, sobre todo al principio
del tratamiento, la duración debe ser variable. El encuadre es un emergente del principio
de realidad y dada la precariedad de éste ser inflexibles conduce a muchos fracasos
terapéuticos.

Como desideratum, y en función de las particularidades de la transferencia y de la


escasa tolerancia a la frustración, no se deben interrumpir las sesiones más allá de unos
pocos días mientras el paciente está en fase aguda, so pena de incurrir en serias
regresiones.

Algunos aspectos del Superyó en la esquizofrenia

Desde la tópica estructural se hace hincapié en la condición de la instancia yoica en


la esquizofrenia. Es característico citar ante todo la escisión del Yo y las consecuencias
que tiene en este trastorno. Esa circunstancia provoca un cierto olvido del papel que
desempeña el Superyó en esta psicosis. Wexler (1951) afirma que ciertos conflictos
esquizofrénicos, tales como las alucinaciones, se entienden como expresiones de
demandas pulsionales desorganizadas manejadas por una moral brutal. En estos casos
nos las habemos con un Superyó de estructura primitiva y arcaica contemporáneo de la
identificación primaria (la figura incorporada de la madre) que mantiene no sólo la
promesa de condenación, sino el abandono y la muerte.

Las técnicas de Wexler y Rosen (1946, 1950) implicaban una alianza con el Superyó

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amenazador del esquizofrénico para irlo sustituyéndolo paulatinamente por otro más
permisivo emanado del analista.

El papel otorgado al Superyó en las psicosis se remonta a muchos años atrás. En


1924 Freud manifestó que una neurosis de transferencia corresponde a conflictos entre el
Yo y el Ello; la neurosis narcisista a la pugna entre el Yo y el Superyó y en las psicosis
el trastorno resulta de la lucha entre el Yo y el mundo exterior. Esta fórmula parece no
querer dejar función alguna al Superyó en la esquizofrenia. Pero antes, en 1914, había
señalado el paralelo existente entre los delirios de referencia y las alucinaciones
auditivas con las manifestaciones de la conciencia. El delirio de ser vigilado representa
una forma de expresar lo trasgresor, revelando así la génesis misma de su función.
Establece un vínculo entre el Yo ideal con la homosexualidad y la influencia de la crítica
paterna. Más adelante, en ese mismo trabajo, escribe que en las enfermedades paranoides
se reproduce el origen y la evolución de la conciencia moral.

Estas ideas revelan que en estos casos otorgaba una función al Superyó. Además
conviene señalar que, al no existir una formulación definida en Freud sobre la génesis
del Superyó y la formación del Superyó preedípico, tema que se dilucida más tarde con
la introducción de la identificación proyectiva, resulta imposible encontrar cometido a un
Superyó acabado, heredero del complejo de Edipo, que en realidad no existe en las
psicosis.

E.Pichon Riviére (1947) también tiene muy en cuenta el papel del Superyó en este
cuadro. Afirma que:

Los esquizofrénicos que sufren alucinaciones auditivas pueden ser de utilidad


para explicar el origen del Superyó. Las psicosis, incluyendo la esquizofrenia,
representan el origen de un conflicto entre el Ello de un lado y el Yo al servicio del
Superyó del otro. En el proceso de regresión aparece una disociación de las
pulsiones y la pulsión de agresión es canalizada tanto por el Yo como por el
Superyó, determinando la actitud masoquista del primero y la actitud sádica del
segundo. La tensión entre esas dos instancias origina ansiedad, sentimientos de
culpa y necesidad de castigo...

El Superyó evoluciona a partir de varios puntos, el más temprano es la introyección


del amor y la protección de la madre amante. Este desarrollo es perturbado por la
prolongada deprivación o por la hostilidad de la misma. Numberg (1920) indica que uno
de sus pacientes en sus fantasías canibalistas identificaba a las personas que amaba con
el alimento y consigo mismo. Desde presupuestos diferentes al kleinismo, sugiere que
ciertos sentimientos y sensaciones de las zonas anal y oral que aún no encuentran la
palabra, forman las bases ideativas que serán con el tiempo la culpa. Creo que debemos
considerarlos temores retaliativos y no propiamente sentimientos culposos.

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M.Klein afirmó que las nociones de pecho bueno y malo se forman por las
proyecciones de los impulsos libidinales y agresivos en el objeto externo; cuando se
introyectan en un movimiento posterior formarán el Yo y el Superyó respectivamente.

P.Heimann (1952), como ya señalamos, hace otras precisiones y afirma que los
introyectos que figuran en el curso de un conflicto que se desenvuelve en una atmósfera
de gratificación-persecución o amor-odio, contribuyen a la formación del Superyó.

Si durante la fase esquizo-paranoide predomina la agresión y por lo tanto las


ansiedades referenciales, los buenos objetos serán escasos y difíciles de integrar y al
mismo tiempo el Superyó comenzará su estructura alrededor de un núcleo persecutorio.

Sitúo en la posición confusa esta contribución a la génesis del Superyó, que M.Klein
adscribe a la posición esquizoparanoide: si las situaciones por las que el bebé atraviesa
crean objetos extremadamente malos, los buenos objetos devienen de modo reactivo en
extremadamente buenos y son idealizados.

Esta operación en pequeña escala y sin incurrir en lo más polar, propicia, tras la
introyección correspondiente, el Ideal de Yo. En el primer caso este Ideal del Yo, que se
integrará en el incipiente Superyó junto con los objetos persecutorios, configura un
Superyó especialmente severo.

En contra de la opinión de Klein y Rosenfeld no me inclino por considerar a este tipo


de Superyó como propio del esqui zofrénico sino de pacientes borderline o de las
llamadas psicosis de la afectividad.

En la posición depresiva las ansiedades y temores cambian. El miedo a que el Self


sea destruido, se remplaza por el de dañar al buen objeto, el temor a que esto no sea
posible contribuye a generar el conflicto superyoico propio de la posición depresiva. Si
no es posible elaborarlo acontece la regresión a la posición esquizo-paranoide.

Naturalmente, caben toda una serie de formaciones de transición en la composición y


estructura de este Yo temprano, lo que si bien quita nitidez a los planteamientos sobre las
fronteras entre distintos tipos de psicosis hace justicia a la riqueza y diversidad que se
observa en la clínica.

La perspectiva freudiana

La introducción de las psicosis en el marco psicoanalítico vino de manera progresiva


y no sin contradicciones.

La teoría freudiana de la esquizofrenia atraviesa por tres fases históricas (Pao 1973):

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Fase I (1890-1897).-Por ese tiempo tanto las neurosis como las psicosis son defensas
contra el retorno de lo reprimido; la diferencia reside en cuáles intervienen en cada caso.
La paranoia utiliza la proyección (1894), (1895), (1896a), (1896b). Defensa y represión
no están enteramente separadas por aquel entonces.

Fase II (1897-1922).-Cuando se enuncia a final de siglo la Teoría de la libido surge


la intención de aplicarla a la esquizofrenia, como sugieren diversas cartas a Fliess,
Abraham, Jung y Ferenczib. El caso más demostrativo es el del magistrado Schreber
(1911).

Freud sostuvo que la paranoia era una entidad clínica independiente, de todas formas
el cuadro que traza de ella a menudo se complica por la presencia de rasgos reputados
como esquizofrénicos. Al analizar la paranoia será la ocasión de estudiar este problema
más de cerca.

La teoría en esta fase queda así:

El desarrollo libidinal discurre del autoerotismo al narcisismo y finalmente al amor


de objeto; en esa progresión ciertas cantidades de libido son fijadas. El punto de fijación
en la paranoia es la etapa narcisista y en la esquizofrenia el estado autoerótico - más
regresivo-. En la primera los conflictos implican fantasías desiderativas de tipo
homosexual de naturaleza imprecisa.

En el curso de los conflictos que un paranoico o un esquizofrénico viven con el


objeto, se produce una retirada de los investimientos del mundo exterior - del que luego
hablaremos in extenso - que proceden a depositarse en el Yo.

Algo similar sucede en principio en las neurosis, con una diferencia importante: tras
la retirada de la libido, ésta inviste a un objeto de la fantasía y no recae enteramente en el
Yo. Cuando la represión fracasa, ocurre un nuevo intento de reprimir que, en función de
la naturaleza de las defensas que intervengan, depara al final formaciones neuróticas
específicas. En la paranoia sucede un proceso paralelo, con ciertas características que le
distinguen del anterior: la retirada de la libido actúa como equivalente de la represión
propiamente dicha y viene acompañada de un proceso de reconstrucción a través del
mecanismo de la proyección, mientras que en la esquizofrenia los mecanismos
alucinatorios son otros tantos intentos de estructuración.

El proceso de retirada de investimientos - la entraña de la auténtica psicosis - es


silencioso, pero la subsiguiente reconstrucción no lo es y viene acompañada de delirios y
alucinaciones. En esta etapa, «las vivencias cósmicas del fin del mundo» se consideraban
como la proyección de la catástrofe interna. La «megalomanía», el producto de una
retirada de la libido que inviste después al Yo. Un fracaso de esta operación se traduce
en hipocondría o en parafrenia.

70
Con la retracción libidinal, el esquizofrénico queda incapaz de establecer
transferencia y por lo tanto no sería accesible al psicoanálisis; no obstante, cabe observar
ciertos fenómenos transferenciales si el desinvestimiento no ha sido completo o se inicia
la fase de reinvestimiento. La presencia-ausencia del hecho transferencial es una buena
muestra del gradualismo del proceso esquizofrénico.

También es necesario establecer niveles de profundidad del trastorno esquizofrénico


basados en la diferente complejidad de su estructura. Una tentativa de este tipo será
examinada más adelante.

Como Pao (1973) señala, Freud no aborda el problema del trastorno del pensamiento
hasta 1915 en Lo inconsciente; en esa fecha distingue entre representación de cosa y
representación verbal, sugiere entonces que en la esquizofrenia son las palabras y no las
cosas las que resultan sometidas al proceso primario, de ello se sigue el característico
desorden del pensamiento. Tras la retirada de los investimientos, tanto la representación
de cosa como la de palabra quedan desprovistas de libido. Habrá que reiterar que esta
retirada puede ser más o menos total.

En 1920, época de la pulsión de muerte, no se producen cambios de interés en este


tema; pero en 1925 (La Negación), escribe:

El negativismo desplegado por algunos psicóticos probablemente haya de ser


considerado como signo de defusión de las pulsiones que ha tenido lugar a través
de la retirada de la libido (1925).

Fase III (1923-1939). - Es una época fértil que comienza con la aparición de El Yo y
el Ello (1923); un año después, escribe dos trabajos sobre la esquizofrenia (1924a),
(1924b).

Al mismo tiempo que aplicaba el modelo estructural a las neurosis realiza numerosas
observaciones acerca de esta psicosis. La idea de psicosis en Neurosis y psicosis (1924a)
aparece ya bien definida:

De otras formas de psicosis, las esquizofrenias, sabemos que culminan en un


embotamiento afectivo; esto es, en la pérdida de todo interés hacia el mundo
exterior. Con respecto a la génesis de los delirios, algunos análisis nos han
enseñado que el delirio surge precisamente en aquellos puntos en los que se ha
producido una solución de continuidad en la relación del Yo con el entorno. Si el
conflicto con el mundo exterior, en el cual hemos visto la condición de la
enfermedad, no se hace aún más patente, ello depende de que en el cuadro
patológico de la psicosis quedan a veces encubiertos los fenómenos del proceso
patógeno por los de una tentativa de curación o de reconstrucción. La etiología
común a la explosión de una psiconeurosis o una psicosis es siempre la privación,

71
el incumplimiento de uno de aquellos deseos infantiles, jamás dominados, que tan
hondamente arraigan en nuestra organización, determinada por la filogenia. Esta
privación tiene siempre en el fondo un origen exterior, aunque en el caso
individual parezca partir de aquella instancia interior (en el Superyó) que se ha
atribuido la representación de las exigencias de la realidad. El efecto patógeno
depende de que el Yo permanezca fiel en este conflicto a su dependencia del
mundo exterior e intente amordazar al Ello; o que, por el contrario, se deje
dominar por el Ello y arrancar así a la realidad.

Otra afirmación fundamental y bien conocida, que se encuentra en este mismo


trabajo, supone que las neurosis de transferencia se corresponden respectivamente a un
conflicto entre el Yo y el Ello, las neurosis narcisistas a un conflicto entre el Yo y el
Superyó y las psicosis a un conflicto entre el Yo y el mundo externo.

Estas ideas prosiguen y se profundizan en La pérdida de la realidad en neurosis y


psicosis (1924b):

Ya en un trabajo reciente expusimos como uno de los caracteres diferenciales


entre la neurosis y la psicosis el hecho de que en la primera reprime el Yo,
obediente a las exigencias de la realidad, una parte del Ello (de la vida instintiva),
mientras que en la psicosis el mismo Yo, dependiente ahora del Ello, se retrae de
una parte de la realidad. Así, pues, en la neurosis do minaría el influjo de la
realidad y en la psicosis el del Ello. La pérdida de realidad sería un fenómeno
característico de la psicosis y ajeno, en cambio, a la neurosis.

Sin embargo, estas conclusiones no parecen conciliables con la observación de


que toda neurosis perturba la relación del enfermo con la realidad, constituyendo
para él un medio de retraerse de ella y un refugio al que ampararse huyendo de las
dificultades de la vida real. Esta contradicción parece espinosa, pero es muy fácil
de resolver, y su solución ha de fomentar considerablemente nuestra comprensión
con la neurosis.

Tal contradicción subsiste, en efecto, solamente mientras nos limitamos a


considerar la situación inicial de la neurosis, en la cual el Yo lleva a cabo la
represión de una tendencia instintiva obedeciendo a los dictados de la realidad.
Pero esto no es todavía la neurosis misma. Ésta consiste más bien en los procesos
que aportan una compensación a la parte perjudicada del Ello, es decir, en la
reacción contra la represión y en su fracaso. El relajamiento de la relación con la
realidad es luego la consecuencia de este segundo paso en la producción de la
neurosis, y no habríamos de extrañar que la investigación descubriese que la
pérdida de realidad recae precisamente sobre aquella parte de realidad a cuya
demanda fue iniciada la represión.

72
Y más abajo:

Podría ahora esperarse que en la génesis de la psicosis se desarrollase algo


parecido al proceso que tiene efecto en la neurosis, aunque, naturalmente, entre
otras instancias; esto es, que también en la psicosis se hiciesen visibles dos
avances, el primero de los cuales arrancaría al Yo de la realidad, mientras que el
segundo tendería a enmendar el daño y restablecería, a costa del Ello, la relación
con la realidad. Y, efectivamente, observamos en la psicosis algo análogo; dos
avances, el segundo de los cuales tiene un carácter de reparación; pero luego la
analogía se convierte en una coincidencia mucho más amplia de los procesos. El
segundo avance de la psicosis tiende también a compensar la pérdida de realidad,
pero no a costa de una limitación del Yo, como en la neurosis a costa de la relación
con la realidad, sino por otro camino mucho más independiente; esto es, mediante
la creación de una nueva realidad exenta de los motivos de disgusto que la anterior
ofrecía. Así, pues, este segundo avance obedece en la neurosis y en la psicosis a la
misma tendencia, apareciendo en ambos casos al servicio de las aspiraciones de
poder del Ello, que no se deja dominar por la realidad. En consecuencia, tanto la
neurosis como la psicosis son expresión de la rebeldía del Ello contra el mundo
exterior o, si se quiere, de su incapacidad para adaptarse a la realidad
diferenciándose mucho más entre sí en la primera reacción inicial que en la
tentativa de reparación a ella consecutiva.

En El fetichismo (1927) expresa reservas hacia varios aspectos que antes apuntó y
como gran innovación intenta explicar la diferencia entre neurosis y psicosis en términos
de escisión (merced a ella pueden coexistir dos actitudes contradictorias, una según el
deseo, la otra ceñida a la realidad). Ahora manifiesta que tanto la renegación como la
escisión son defensas que adopta el Yo del esquizofrénico. Cuando prevalece la actitud
que se somete al deseo propicia las condiciones de la psicosis.

Lo que Freud ha venido diciendo hasta ahora está relacionado en primer lugar con el
punto de vista económico: investimientos y retirada de los mismos. Desde esta visión
ignoramos por qué un psicótico desinviste al objeto y se repliega en el Yo.

¿Por qué hacer tal sacrificio? Desinvestir al objeto supone romper vínculos y dejar
hacer a la pulsión de muerte.

La escisión, la renegación y las posibilidades dinámicas y estructurales que abren,


son la respuesta posible para aliviar la angustia de fragmentación. Ambas son técnicas
para responder al objeto externo. En otras palabras, la escisión y la renegación no son
iniciativas gratuitas de un Yo que ha huido caprichosamente de la realidad, sino formas
adaptativas ante el fracaso del objeto externo en contenerle. Si el Yo del neurótico está al
servicio de la realidad, como dice Freud, se debe a que el sujeto ha encontrado sentido
precisamente en ella. Es una dependencia necesaria, dependencia para ser.

73
La libertad del Yo-psicótico, no es envidiable, ni otorga albedrío, sino que, por el
contrario, significa anti-vínculo, sin sentido y en casos especialmente severos,
imposibilidad de constituirse como tal sujeto; queda abandonado entonces a los vaivenes
de la no-experiencia.

Las perspectivas que Freud anuncia ahora son precisamente esas:

No hace mucho descubrí, por conducto puramente especulativo, la regla de que


la diferencia esencial entre neurosis y psicosis radica en que en la primera el Yo, al
servicio de la realidad, somete una parte del Ello, mientras que en la psicosis se
deja arrastrar por el Ello al desprenderse de una parte de la realidad. Al poco
tiempo, el mismo tema me ocupó una vez más. Sin embargo, no tardé en hallar
motivos para lamentar el haberme aventurado tanto. El análisis de dos jóvenes me
reveló que ambos uno a los dos y el otro a los diez años de edadhabían rehusado
reconocer, es decir, habían «escotomizado» la muerte del padre amado y, sin
embargo, ninguno de ellos había desarrollado una psicosis. He aquí, pues, que una
parte ciertamente considerable de la realidad había sido repudiada por el Yo, de la
misma manera en que el fetichista repudia el hecho ingrato de la castración de la
mujer. Comencé asimismo a sospechar que en la infancia no son nada raros
fenómenos similares, y pensé que me había equivocado al caracterizar las neurosis
y las psicosis de la manera antedicha. Quedábame, sin embargo, un expediente:
podría ser que mi fórmula se confirmase únicamente en presencia de un grado más
alto de diferenciación en el aparato psíquico, de modo que en el niño fuesen
tolerables ciertas reacciones que inevitablemente deberían causar grave daño al
adulto. Nuevas investigaciones, empero, me condujeron a otra salida de esta
contradicción.

Demostrose, en efecto, que los dos jóvenes no habían «escotomizado» la


muerte del padre más de lo que el fetichista «escotomiza» la castración de la
mujer. Sólo una corriente de su vida psíquica no había reconocido la muerte del
padre, pero existía también otra que se percataba plenamente de ese hecho; una y
otra actitud, la consistente con la realidad y la conformada al deseo, subsistían
paralelamente.» (El Fetichismo 1927).

En 1940b considera que la escisión es menos específica de la esquizofrenia de lo que


se había venido sosteniendo, pero al mismo tiempo describe con claridad su acción y
efectos en ésta:

Replica al conflicto con dos reacciones contrapuestas y las dos válidas y


eficaces. Por un lado, con la ayuda de ciertos mecanismos rechaza la realidad y
rehúsa aceptar cualquier prohibición; por otro, al mismo tiempo, reconoce el
peligro de la realidad, considera el miedo a aquel peligro como un síntoma
patológico e intenta, por consiguiente, despojarse de dicho temor. Hay que

74
confesar que ésta es una solución muy ingeniosa. Las dos partes en disputa reciben
lo suyo: al instinto se le permite seguir con su satisfacción y a la realidad se le
muestra el respeto debido. Pero todo esto ha de ser pagado de un modo u otro, y
este éxito se logra a costa de un desgarrón del Yo que nunca se cura, sino que se
profundiza con el paso del tiempo. Las dos reacciones contrarias al conflicto
persisten como el punto central de una escisión del Yo (La escisión del Yo en el
proceso de la defensa 1938).

En 1937 había analizado las alteraciones del Yo en términos de los efectos acaecidos
a éste debido a las defensas.

También afirmó:

Que todos los síntomas y las restricciones ejercidas por el Yo y los cambios
estables de carácter tienen una cualidad compulsiva [...] es decir poseen una gran
intensidad psíquica y al mismo tiempo observan gran independencia de la
organización de otros procesos que se presentan ajustados a las demandas del
mundo exterior y que obedecen a las leyes del pensamiento lógico. Los fenómenos
se influyen poco o nada por la realidad exterior [...] son, podríamos decir, un
estado dentro de otro estado, con el que la cooperación resulta imposible, pero que
puede a cambio forzar a la parte normal hasta someterla. Si ello ocurre, implica
dominio por parte de una realidad psíquica interna sobre la realidad exterior.

Freud, al utilizar de forma reiterada la noción de regresión de la relación de objeto al


autoerotismo, insinúa la idea de que los conflictos provocan la regresión y que ésta
cuando sitúa al Yo en un espacio más primitivo es la causa de la aparición de los
delirios, de la pérdida de realidad y en algunos casos de la megalomanía y la
hipocondría.

Después de Freud

La escuela británica prosigue con Klein, Heimann, Winnicott, Bion, Rosenfeld y


Meltzer su propio trayecto del que nos iremos ocupando después. En todos ellos el
objeto, en sus versiones interna y externa, desempeña una función primordial.

Al otro lado del océano Hartmann (1953) analizó el papel del Yo en la esquizofrenia
como mediador entre las pulsiones y la realidad llegando a la conclusión de que tanto los
contrainvestimientos yoicos como aquellas funciones del Yo que mantienen el contacto
con la realidad estaban debilitados o poseían un desarrollo incompleto. La relación de la
regresión con la esquizofrenia queda ahora modificada puesto que este autor admite que
las funciones del Yo crecen de forma desigual y sufren regresiones no uniformes.
Hartmann hace por entonces mucho hincapié en los impulsos agresivos que los
esquizofrénicos presentan.

75
En resumen, en su opinión el trastorno de la función integradora del Yo es de más
peso que la regresión, tal y como Freud había sostenido.

Más tarde Pao (1977) reelabora la teoría de Hartmann de manera más acabada y
distingue cinco pasos en la formación de síntomas que enumero a continuación:

a. El conflicto

Anna Freud en 1974 había mostrado las diferencias entre déficit y conflicto y añadió
que el tratamiento de ambos debería seguir caminos y estilos diferentes. Esta es una
observación capital que tiene consecuencias en la técnica, como antes dijimos. La
relación déficit-conflicto ha atravesado alternativas.

En 1911, a propósito del caso Schreber, Freud otorgaba un peso similar a ambos
grupos de factores. Así dirá:

No podemos despreciar la posibilidad de que los trastornos de la libido sean


reacciones contra los investimientos del Yo, pero también puede ser lo contrario,
es decir que se produzca una alteración secundaria o inducida del proceso libidinal
a causa de trastornos del Yo.

Aunque muchos autores, como Hartmann, M.Klein o Bion, se inclinan a considerar


que los conflictos con la pulsión de muerte son básicos en la formación de los síntomas
en la esquizofrenia, no son absolutamente imprescindibles en el sentir de Pao. En su
opinión, el esquizofrénico puede estar afectado por el mismo tipo de conflictos que otros
seres humanos. Lo específico no es el contenido sino la forma en que el Yo responde. No
obstante, los mecanismos de defensa mediante los que se trata de mantener controlados a
éstos suelen ser los más primitivos tales como escisión, renegación, introyección,
proyección, fusión, control omnipotente, identificación proyectiva, etc. Pero si los
conflictos se activan no desencadenan la angustia del tipo neurótico que estamos
acostumbrados a ver en esos trastornos, sino el llamado pánico orgánico o ansiedad
psicótica.

La noción de pánico orgánico es una idea interesante en relación con la


esquizofrenia. Sin embargo, disiento de la observación de Pao sobre la pulsión de
muerte. Si éste la concibe como anti-vínculo, cosa de la que no puedo estar seguro, la
misma idea de «pánico orgánico» como máxima expresión de tensión libre de lazos
habría de ser calificada como un efecto mismo de esa pulsión.

Es cierto que lo que define al conflicto esquizofrénico es la forma en que es


elaborado, pero si esta elaboración se efectúa por medio de mecanismos muy arcaicos es
porque previamente ha existido una regresión y/o el déficit del aparato psíquico impide
auxiliarse de otros medios.

76
b. La ansiedad psicótica o pánico orgánico

Se refiere con ello un grado extremo de ansiedad. Durante este trance, las funciones
normales del Yo están completamente fuera de sí. Sin contención es incapaz de
recuperarse. Si emple amos de contrapunto la teoría bioniana de la psicosis se aprecian
varios grados de coincidencia. La extrema ansiedad coincide precisamente con la
disolución de los vínculos y la presencia masiva de objetos beta - incapaces de
establecerlos-, todo ello provocado por la ausencia de contención. En estas
circunstancias el Yo no está simplemente escindido, sino fragmentado.

El término pánico orgánico está inspirado en el concepto mahleriano de malestar


orgánico - organismic distress(1968)' con el que esta autora significa ese estado
fisiológico, con gran tensión, que el bebé experimenta en la etapa más temprana de su
vida. En ese tiempo no puede aliviarla por sí mismo y aquí entra de manera obligada a
desempeñar esta función el objeto externo. El mantenimiento de su homeostasis depende
de la madre. Pao apunta la posibilidad de que tenga su origen en experiencias demasiado
intensas de ese tipo durante las fases más primarias de la vida. Se hace patente la
necesidad de una madre suficientemente buena (Winnicott 1955).

Algunas manifestaciones de la esquizofrenia revelan ante todo su estirpe conflictiva


y otras el origen defectual. En el proceso de intercambio de señales que en el temprano
desarrollo se efectúa entre la madre y el niño, según la idea de Mahler, en lo que
nosotros llamamos sistema madre-bebé, a veces la incapacidad de aquélla o problemas
deficitarios de éste, debidos a nacimiento precoz, partos problemáticos, enfermedades
intercurrentes, e incluso alteraciones genéticas, dan lugar a que su curso normal se vea
alterado. Desencuentros, falta de acople, diferentes ritmos, etc.

Las huellas mnésicas del pánico orgánico excesivo se traducirán después en una
predisposición a la ansiedad, como estableció Greenacre hace mucho tiempo (1941). En
determinados casos estas personas en vez de experimentar ansiedad ante una situación de
alarma sienten siempre pánico.

Ya hemos señalado en este libro que aunque en 1926 Freud presenta una segunda
teoría de la angustia en la que ésta actúa como señal, en realidad no abandona nunca la
primera en la que aparece desde una perspectiva económica: es decir como energía no
ligada - libre de vínculos-. Mahler parte de la primera teoría, que apunta sobre todo a
aspectos fisiológicos y no psíquicos, lo que parece pertinente dado que el Ello-Yo aún no
está diferenciado.

La segunda teoría de la angustia presupone la existencia del Yo según la afirmación


freudiana de que el Yo es el lugar de aquélla, esto nos hace pensar que la angustia a la
que se refiere en la segunda tópica, como tal angustia señal, corresponde a etapas del
desarrollo posteriores. No olvidar que existen diferentes tipos de este afecto: angustia de

77
desintegración o de fragmentación, angustia persecutoria, catastrófica, depresiva e
incluso angustia neurótica. La ansiedad de la primera tópica es de tipo primordial, puro
indicio anunciador de lo thanático.

No obstante, el concepto «pánico orgánico» entraña la presencia de un Yo, si bien


éste se encuentra en situación muy primitiva.

Los aspectos deficitarios del bebé, que ayudarán a la eclosión de ese tipo de
reacción, pueden expresarse de diversas maneras: imposibilidad de neutralizar las
pulsiones, dificultad para internalizar la capacidad materna para el control de la
ansiedad, problemas para conseguir la constancia objetal y la integración afectivo-
cognitiva.

La insatisfacción en las relaciones de objeto conduce a impulsos agresivos. El


esquizofrénico potencial está permanentemente en guardia y necesita del sistema madre-
bebé para conservar su homeostasis, como Mahler indica.

c. Funcionamiento de la experiencia del Self durante el período de pánico orgánico

El concepto de pánico orgánico es una respuesta afectiva producto de la relación


entre un objeto incontinente y un Yo desarrollado de forma inadecuada. Es una
experiencia breve y a veces recurrente que induce a un estado de gran desorgani zación.
Tras un tiempo, el Yo se recupera en un estado de máxima regresión que actúa como una
nueva forma de control, ya que las anteriores fueron en vano.

El Self se hace regresivo.

d. En busca de la mejor solución

Freud conceptuó el síntoma como formación de compromiso. Nunberg (1929) refiere


después una función sintética del Yo que consiste en la capacidad de crear las citadas
formaciones. Hartmann añadió unas estrategias adaptativas que llamó en conjunto
función integradora del Yo. Este autor afirma que la relación de un individuo con su
medio se modifica de continuo y es necesario hallar el equilibrio una y otra vez. Pero
este equilibrio-compromiso no necesariamente es normal, también puede ser patológico.

La aparición de los síntomas habrá de ocuparnos ahora.

e. Formación de síntomas

La sintomatología de la esquizofrenia, sea del tipo que fuere, es la mejor solución


posible que el paciente ha sabido encontrar en cada momento. Con el tiempo, las
circunstancias pueden cambiar y serán otras las soluciones idóneas, las formas de la
esquizofrenia que se describen habitualmente no son compartimientos estancos, sino que

78
una se puede transformar en otra, en función de cuál sea el mejor hallazgo adaptativo. De
todos modos, cada paciente acusa cierta tendencia por un tipo de cuadro y se debe, sin
duda, a la existencia de más puntos de fijación en el periodo de desarrollo que lo origina.

Las respuestas posibles ante el «doble vínculo» son un buen ejemplo de esta
diversidad.

Antes de cristalizar en una postura determinada, la inercia conduce hacia las defensas
más arcaicas. Pero incluso entonces existen estructuras con mayor grado de maduración
- menos psicóticas-. Esta circunstancia hizo decir a Freud (1940a) en Compendio del
psicoanálisis:

Incluso en un estado alejado de la realidad externa, uno aprende de los


pacientes que tras su recuperación, al mismo tiempo, en algún rincón de su mente,
estaba escondida una persona normal que, como un espectador distante, vigilaba el
curso de la enfermedad.»

Conflicto y déficit

Hemos mencionado ya repetidas veces las nociones de conflicto y déficit aplicadas a


la esquizofrenia y no seguiremos adelante sin dedicarles algunas reflexiones en
profundidad; en realidad, son una expresión concreta de controversias mucho más
amplias. Me refiero entre otras cosas a:

1. El problema de la continuidad-discontinuidad entre neurosis y psicosis.

En la psiquiatría clásica se abogó siempre por la segunda propuesta que alcanzó su


expresión más acabada con Jaspers y su binomio compresión/explicación. Con el
tiempo, esta distinción tajante se puso en duda, incluso desde la propia fenomenología,
con la crisis de la propuesta jasperiana. La clínica mostró que la frontera que separa
comprensión de explicación no es, ni mucho menos, nítida.

2. El psicoanálisis fue construido primero como una Teoría general de las neurosis.

Se invierte la tendencia psiquiátrica que dedicaba la máxima atención a las psicosis -


el objeto de la gran psiquiatría - dejando en un reducto apartado a las neurosis. Desde
este punto de vista, el primer enfoque del psicoanálisis sobre las psicosis es ante todo
económico - problema de los investimientos - y dinámico - la cuestión del conflicto-. Ya
en 1897 Freud pensaba que todos los cuadros psíquicos, tanto neuróticos como
psicóticos, procedían de vicisitudes anómalas de la libido.

3. Pero el mismo psicoanálisis cuando aborda con más sistematicidad la perspectiva


genética y con ella el proceso y la sucesiva complejidad de las estructuras psíquicas, topa

79
con el problema del déficit.

El déficit es un punto ciego en el desarrollo, lugar de la noexperiencia, donde nunca


se inscribió significado. Ese vacío, consecuencia del repudio, fue provocado ante todo en
períodos donde la intensidad de la angustia, no contenida ni elaborada, impidió la
experiencia y por lo tanto, con mayor razón, el registro de su significado y sentido.

En cierto modo el déficit se opone al conflicto. Allá donde el neurótico exhibe una
dinámica entrecortada donde los opuestos se enfrentan y las contradicciones bullen, el
psicótico muestra Nada. Existen hechos en la vida del psicótico que no se tradujeron en
experiencias y por lo tanto nunca pudieron pasar al registro de lo simbólico. Estos
aspectos «blancos» pueblan en mayor o menor medida toda psicosis. Su número y
cualidad, que depende del momento de su no-inscripción, deciden el tipo de ésta.

Pero conflicto y déficit no se excluyen. En un proceso interrumpido o salpicado por


éstos, se desliza el conflicto como expresión de la actividad negociadora del Yo
escindido.

4. Que el déficit aparece en las psicosis es algo que juzgo innegable, lo que no
debería excluir algo tan evidente como es que el conflicto subsiste en el nivel de déficit
en el que el sujeto se encuentre. Dicho de otra forma, no me parece adecuado enfrentar
déficit a conflicto; es más aceptable referirse a conflicto en el déficit.

Grosso modo, lo que se refiere a conflicto y déficit ha discurrido de la manera en que


veremos a continuación.

La Teoría unitaria del conflicto

Freud nunca definió la esquizofrenia, la demencia precoz o la parafrenia; se


encuentra con esas categorías nosológicas e intenta extraerles un sentido y a la larga
inquiere también sobre su estructura.

El propio Freud, en 1894 y 1896 y más tarde Abraham en 1908, fueron los primeros
en expresar la esquizofrenia en términos de conflicto, es decir a imagen y semejanza de
las neu rosis. Este enfoque constituye lo que después se ha llamado la Teoría unitaria.

Esta teoría, como señala N.London (1973), llamada también Teoría del conflicto,
contiene en las siguientes premisas:

1. Existe continuidad entre la conducta esquizofrénica y otros cuadros psicológicos.

Esta idea fue mantenida por el propio Freud en 1917b (Adición psicológica a la
teoría de los sueños) donde sostiene:

80
La teoría de la libido podía festejar su triunfo en todo el camino desde la más
simple de las neurosis actuales hasta la más severa alienación de la personalidad.

Kubie (1962), Arlow y Brener (1969), Pao (1973), Ogden (1980) y otros, señalan
que el trastorno esquizofrénico se considera como una alteración más grave que el
comportamiento neurótico, pero las diferencias son cuantitativas, no cualitativas8.
Mantienen la teoría - en donde lo esencial es la perspectiva estructural - de la
esquizofrenia como expresión de un conflicto tal como se explica en que las neurosis, a
partir de la dinámica conflictiva entre las pulsiones y las defensas que se erigen contra
ellas. Como rasgo diferencial: las fijaciones de la esquizofrenia son más tempranas.

No parece que en esta concepción las fijaciones arcaicas puedan significar una
diferencia cualitativa9. Además, resulta de especial importancia definir el estado en que
queda el Yo tras la situación traumática.

La mayoría de los síntomas en este enfoque pueden deducirse desde las regresiones y
la consiguiente alteración del juicio de realidad. Regresiones que scontecen con motivo
de la ansiedad que la estructura psíquica es incapaz de absorber. La fantasía adquiere una
importancia fundamental, como sucede en la Teoría general de las neurosis que Freud
construye a partir del ocaso del trauma.

2. Esta perspectiva viene subordinada a la Teoría del conflicto y defensa


intrapsíquicos, de carácter más general.

De todas formas, incluye también ciertos aspectos deficitarios que provienen de una
alteración temprana en la formación de las relaciones de objeto (narcisismo). Los
factores traumáticos que en el desarrollo del sujeto inducen la esquizofrenia son los
mismos que en el caso de las neurosis, pero tienen lugar en épocas anteriores. Sin más
precisiones, esta teoría afirma que cualquiera puede padecer esquizofrenia, caso de haber
sufrido un cierto grado de conflictos intrapsíquicos inmanejables.

Arlow y Brenner (1969) reformularon estas hipótesis iniciales actualizándolas con


los desarrollos metapsicológicos de entonces. Las representaciones de objeto están bien
investidas en los esquizofrénicos, lo que comprueban a partir de la transferencia, que
representa otros tantos desplazamientos al analista de investimientos previamente
depositados en objetos infantiles.

Los delirios, las alucinaciones, las quejas hipocondríacas y la megalomanía, se


explican en términos de conflicto y defensa. Por ejemplo, los síntomas hipocondríacos
serían idénticos en su estructura a la conversión, reproduciendo así el viejo paralelo
freudiano entre Paranoia e Histeria.

Haciendo uso de esta hipótesis, E.Jacobson describe mecanismos de identificación

81
en ese niño que todavía no discrimina entre el Self y el objeto - identificación primaria-,
mientras que en la identificación de un sujeto de más edad, el Yo intenta ser como el
objeto, ya que por entonces existe una relativa separación entre ambos.

Jacobson supone la existencia de una edad temprana en la que faltan


representaciones de sujeto y objeto, por la ausencia de un desarrollo normal del Yo, en
las psicosis se produciría una regresión a este estado. Queda por explicar qué factores
provocan el inadecuado desarrollo del Yo.

BION Y EL MODELO ESTRUCTURAL DE OGDEN

El modelo propuesto por Ogden (1980) no aborda el conflicto psicológico, entendido


como pugna entre significados incompatibles, utiliza en su lugar el concepto bioniano de
ataque esquizofrénico sobre la propia capacidad de transformación psíquica. Propone
considerar a la esquizofrenia como expresión de la oposición entre los deseos de pensar
y experimentar versus ataques reales al pensamiento, la percepción y la citada capacidad
de experimentar y pensar. Eso lo diferencia del conflicto neurótico, en el que pueden
coexistir significados incompatibles, tanto conscientes como inconscientes, en un estado
de tensión.

En el conflicto esquizofrénico la tensión nace por los deseos de mantener un estado


psicológico con significados frente a la existencia de ataques reales para conservarlos.

La particularidad de la propuesta de Ogden, muy impregnada del pensamiento de


Bion reside, en mi opinión, en admitir la presencia de ataques reales al pensamiento, la
percepción y la experiencia. Si tienen éxito, y por definición en la esquizofrenia alcanzan
alguno, su efecto es el déficit.

Desde esta base inicial emerge un conflicto o pugna entre la inscripción del
significado y el sentido y su ausencia: entre el vínculo y el antivínculo.

Esta tensión primera desemboca en la aparición de diversos grados de no


pensamiento y no-experiencia diferenciables en la clínica y que tienen consecuencias
inmediatas para el tratamiento, tanto en sus aspectos técnicos como en cuanto sirven de
hilo conductor del mismo.

Para mayor claridad, debo plantear la similitud y la disparidad entre el pensamiento


concreto del paciente esquizofrénico y la capacidad simbólica de los neuróticos.
S.Langer (1942) afirmó que la función de simbolización es una de las actividades
primarias del hombre, como comer, mirar o moverse. Es, en suma, el proceso
fundamental de la mente humana que otros seres vivientes probablemente no alcanzan.
A este respecto, L.Kubie sostuvo que toda la psicopatología del esquizofrénico consiste,
en esencia, en un menoscabo de la facultad de simbolizar.

82
Diversos autores no psicoanalíticos, como Vigotsky, Haufman, Kasanin, Goldstein,
Benjamín, von Domarus y S.Arieti, han descrito diferentes aspectos del pensamiento
psicótico y definieron al esquizofrénico como un individuo incapaz de pensar en
términos figurados (incluyendo los metafóricos), con abstracciones o conceptos y
símbolos válidos por acuerdo mutuo; inhábiles también para generalizar.

Bateson y otros (1956) señalaron que el esquizofrénico usa metáforas, pero


metáforas no rotuladas, sin consenso, que se quedan en el registro imaginario; lo que
anuncia un fracaso en la cadena que conduce al símbolo. En este orden de cosas, la
ecuación simbólica forma parte de los trastornos psicóticos de la relación entre el Yo y
los objetos.

Freud había pensado algo similar al decir que el esquizofrénico, en lugar de recobrar
los objetos, recupera las sombras de los mismos; es decir, sus representaciones verbales.

Werner conceptúa esta característica, de manera muy acertada en mi opinión, como


una regresión a un nivel arcaico del pensamiento, comparable a lo que se observa en los
niños y en miembros de las llamadas culturas primitivas; un pensamiento que no
discrimina entre lo concreto y lo metafórico.

La mayoría de los trabajos sobre este tema, incluidos los de la escuela lacaniana que
discurren en torno al concepto de forclusión, describen este aspecto de la esquizofrenia
como si apartara más profundamente que cualquier otra manifestación del trastorno
esquizofrénico del contacto con los demás, más allá de toda esperanza. Sin embargo,
existe la posibilidad de que el terapeuta pueda tener la experiencia gratificante de ver que
un esquizofrénico se libera progresivamente de las cadenas del pensamiento concreto y
dialogue utilizando metáforas validadas por consenso y, como resultado, comporta su
reconocimiento del mundo y de los objetos concretos. Sin duda, es un camino arduo pero
posible, que su pone nada menos que la corrección terapéutica de un desarrollo
determinado que colme las oquedades de un déficit que se juzgaba insalvable.

Para alcanzar la diferenciación, el paciente ha de generar límites yoicos de firmeza


confiable desde la parte no psicótica de la personalidad.

El conflicto esquizofrénico, tal y como Ogden lo entiende, es un fenómeno de


segundo orden; procede de diversas etiologías tales como deficiencias heredadas en las
funciones autónomas primarias del Yo, Hartmann (1953), o limitaciones en la capacidad
de efectuar representaciones psíquicas (Londres, 1973a, 1973b). El conflicto queda al
margen y no inquiere acerca de las posibles experiencias traumáticas arcaicas, o sobre si
las limitaciones provienen de un defecto constitucional: del género de una respuesta
psicológica a una inadecuada barrera de estímulos - como quiere Grotstein (1977a)- y,
menos aún, sobre los problemas constitucionales y disposicionales que, sin embargo,
están ahí.

83
El conflicto existe, sean cuales fueren los fundamentos sobre los que repose. El
modelo de esquizofrenia propuesto por Ogden se concentra en la interrelación
establecida entre el nivel de los significados y el de las capacidades necesarias para
engendrarlos.

Un esquizofrénico concreto viene situado, en un momento determinado, en uno de


los cuatro estados que Ogden ha descrito siguiendo este hilo de pensamiento. En mi
opinión, conocer esta situación implica tener una idea precisa del nivel de regresión a
que el citado esquizofrénico llega, lo que permite, al mismo tiempo, decidir qué tipo de
técnica analítica procede emplear en esa circunstancia concreta.

Los períodos tal y como vienen expuestos por este autor, representan otras tantas
estructuras psíquicas con creciente nivel de complejidad. A través de ellos se sigue con
facilidad el estado siempre cambiante de la relación Eros-Thánathos, vínculo-
antivínculo. Es este un aspecto que deseo subrayar en especial ya que permite
profundizar en los conceptos analíticovinculares.

No todo psicótico atraviesa en su trastorno las cuatro fases; dependerá de la


severidad de cada caso. No obstante, en ciertas circunstancias, cabe observar el tránsito
por cada uno de estos estados en un solo paciente. Tal sucede con Phil, que sirve de hilo
conductor a Ogden en su trabajo. Nosotros presentaremos una serie de bosquejos
clínicos que encarnan en el momento en que fueron tratados los distintos estadios. La
superación del primero funciona de base y apoyo para afrontar el segundo y así
sucesivamente. Cada uno presenta modos de defensa característicos, sus respectivas
capacidades de internalización, tipo de simbolización - si existe-, estilos comunicativos,
vínculos y modalidad de relaciones de objeto.

La primera etapa recibe el nombre de no-experiencia; la segunda el de identificación


proyectiva; la tercera se denomina nivel de experiencia psicótica y la cuarta, estadio del
pensamiento simbólico.

Antes de abordarlas con más detenimiento, para su mejor intelección conviene


recordar algunas nociones bionianas sobre el pensamiento y la experiencia, así como
también recapitularemos ciertos aspectos de la identificación proyectiva que ya tratamos
in extenso.

Empecemos por esta última. Se sabe que la identificación proyectiva es un modo


instrumental, un mecanismo de defensa, una forma de relación, de crear vínculos y, por
ende, un camino para producir cambios psicológicos.

Ogden (1978a, 1979) la concibe como un proceso psicológico interpersonal


integrado por una serie de fantasías proyectivas e introyectivas que producen un
conjunto de relaciones de objeto.

84
Esta técnica difiere de la proyección, que se ocupa sólo de procesos intrapsíquicos en
el curso de los cuales las representaciones del propio Self son atribuidas a la
representación psíquica de otra persona o cosa.

Aunque la identificación proyectiva es un acontecimiento unitario resulta útil


imaginarlo compuesto por tres tramos, como sugieren Malin y Grotstein (1966).

En el primero, quien proyecta traspone un aspecto de sí mismo en otro, ya sea para


librarse de algo o para salvaguardarlo de un peligro interno fantaseado. Quien proyecta
cree controlar desde dentro al otro por medio de esa cualidad del Self que ha
excorporado (Klein 1955).

En el segundo, el agente de la proyección ejerce una presión sobre el objeto (que


opera como receptor) para que se comporte conforme expresa su fantasía proyectiva,
ahora contenida por el objeto pretendidamente controlado por un aspecto de aquél.

Esta presión no tiene nada de misterioso, como pudiera parecer: es un fenómeno que
se hace posible sí y sólo sí sujeto y objeto forman un sistema, asumido siquiera sea en el
plano inconsciente por ambas partes. Por eso, en la proyección sensu stricto, que carece
de tal sistema, no es factible ejercer la mencionada presión.

En el tercer tramo, el receptor de la identificación proyectiva puede procesar con


éxito; es decir contener en el sentido de Bion (1959), el conjunto de sentimientos
inducidos, lo que significa manejarlos y elaborarlos de forma más madura de la que
fueron recibidos y conseguir una versión modificada de éstos que haga factible una
posterior reinternalización no tóxica por medio de una identificación o de una
introyección. La doble vía identificación/introyección es un aspecto que se contempla
poco en las vicisitudes de la identificación proyectiva. La primera modalidad de
incorporación es más arcaica y abre paso a la segunda.

Si todo sucede así, el resultado será favorable para quien formuló la proyección. Por
el contrario, cuando el receptor fracasa en la recepción/procesamiento, es decir cuando
no contiene de manera adecuada y en su lugar reniega, o lanza a su vez una
identificación proyectiva, aquél internalizará una versión empeorada de lo que antes
exteriorizó.

Una vez resumidos estos aspectos de la identificación proyectiva, cumple examinar


el trabajo de Bion (1959), (1962a) (1962b) sobre las capacidades del sujeto para la
experiencia y el pensamiento.

Empecemos con una pregunta:

¿De qué forma un suceso determinado se convierte en un hecho de experiencia?

85
Una experiencia tiene como referente peculiar a un protosujeto, que trasciende y
supera la cualidad vaga de eso que es sentido sin el soporte de la subjetividad. La
organización esquizo-paranoide, en sus postrimerías, es la autora de está mutación
primera y esencial para la constitución del futuro sujeto.

Le llega ahora el turno al pensamiento:

¿Cómo surge y se desarrolla la capacidad de pensar?

Este es el segundo problema. La cuestión quizá parezca fuera de lugar en el contexto


analítico y bien podría situarse en el ámbito de las neurociencias. Pensar, se dirá,
depende del cerebro, de sus peculiares características. Sin embargo, mejor sería apuntar
que en el cerebro está la potencialidad de pensar que necesita ser nutrida y activada. Las
condiciones de esa activación no son innatas sino función del sistema madre-bebé y de la
atmósfera que éste genera.

El «material para pensar» viene organizado por el objeto que proporciona para ello
una estructura soporte cognitivo-emocional.

Bion postuló la existencia de un conjunto de funciones psicológicas (a las que


denomina función alfa) cuyo objeto es convertir impresiones de los sentidos en una
forma tal que pueda ser organizada y recordada en su momento.

Las citadas impresiones, tras sufrir la transformación por medio de la función alfa,
son accesibles a las potencialidades del pensamiento, tanto consciente como
inconsciente.

Las sensaciones que no atraviesan por este proceso de conversión reciben la


consideración de cosas y se almacenan como una especie de sucesos indigestos,
incapaces de vincularse entre sí, de formar experiencias, ya que no arrastran consigo los
correspondientes significados; son los objetos beta.

La percepción deviene experiencia sí, y sólo sí, los sucesos se transforman en


símbolos poseedores de un significado.

Los símbolos quedan sometidos al pensamiento consciente e inconsciente como


integrantes de fantasías, sueños, operaciones defensivas, etc.

Si esta transformación no tiene lugar, se hace imposible tanto el pensar como los
recuerdos, también la capacidad de aprendizaje a partir de los perceptos.

El elemento beta, el funcionamiento caótico y el objeto bizarro

Detengámonos un poco más en el inquietante concepto elemento beta que convoca

86
otras nociones afines muy útiles de tener en cuenta a propósito del cuadro que estamos
examinando.

Basch-Kahre (1985) describe el llamado funcionamiento caótico que conviene


discriminar de las ideas de Bion.

El recién nacido - dirá - siente el caos. También le ocurre algo similar a ciertos
pacientes en una regresión severa. El proceso que crea caos se denomina funcionamiento
caótico. Podemos preguntar si este modo de operar entraña algún tipo de pensamiento.
En el límite no; pero, creo que la respuesta es afirmativa en ciertas condiciones
favorables ya que en el desarrollo normal se parte de él para desembocar en pensamiento
propiamente dicho.

Cuando la mente inmadura es sobrepasada por un dolor o ansiedad muy intensos las
funciones mentales se reducen de nuevo a este estado.

El funcionamiento caótico es un concepto que resulta útil traer a colación aquí por
cuanto está estrechamente relacionado con las capacidades de experiencia y
pensamiento.

Si el bebé se ve anegado por un exceso de estímulos, tanto internos como externos,


lo que no sucede con tanta intensidad en un desarrollo normal, escinde las
representaciones una y otra vez hasta alcanzar la fragmentación. Las piezas resultantes
son tan pequeñas que aparecen desprovistas de significado. A pesar de todo, estos
pequeños fragmentos siguen produciendo alguna tensión de la cual el bebé quiere verse
libre mediante la identificación proyec tiva; ésta sólo tendrá éxito si existe alguien
dispuesto a aceptarlos y contenerlos10

En la situación analítica la presencia continente del analista permite que los


fragmentos se condensen en conglomerados, recuperando así significado al convertirse
en configuraciones sensorio-motoras listas para la identificación proyectiva.

La diferencia de los «fragmentos caóticos» con los «elementos beta» es la siguiente:

Bion sostiene que estos últimos son cosas en sí, los elementos beta -y los objetos
bizarros - han sido privados de su significado o nunca lo tuvieron. Los fragmentos
caóticos contienen restos de significado y emociones; el caos sobreviene por su gran
número y el desorden en el que se encuentran.

El modo de proyección de los elementos caóticos es similar al que sufren los


elementos beta. Basch supone que la diferencia entre ambos se debe a que la noción de
fragmentos caóticos procede de la observación de pacientes psicosomáticos y borderline,
con menor grado de desestructuración, mientras que Bion extrae sus conclusiones de

87
cuadros psicóticos. Mi opinión es distinta, me parece ver que los fragmentos caóticos
son propios de la patología de la posición aglutinada, donde no opera la identificación
proyectiva, ello ocurre también en períodos muy regresivos de la psicosis. En el recién
nacido éstos proceden de una escisión defensiva reiterada que fue llevada hasta las
últimas consecuencias.

Por su parte, el elemento beta participa en la formación del objeto bizarro. Bion
utiliza este término para describir una clase de objetos de los que el paciente psicótico se
siente rodeado.

Surge tras un complejo proceso. Al principio el psicótico intenta proyectar todas las
funciones yoicas que co rresponden al comienzo del principio de realidad (pensamientos
primitivos, conciencia, atención, juicio) y, sobre todo, aquellos elementos con funciones
vinculares. No olvidemos que Freud afirma que el psicótico odia la realidad y como tal
la excorpora. El paciente fantasea que los fragmentos yoicos excorporados penetran y
dominan a los objetos reales. La fantasía resultante supone que el objeto externo por
simetría - si es que éste no hace nada por romperla - actúa con igual violencia y ataca a
lo proyectado. El resultado es un compositum que se conoce como objeto bizarro
formado por una fracción del Self y fragmentos del objeto.

Dicho de otro modo, el objeto bizarro integra elementos beta, y partes del Yo, del
Superyó y del objeto externo.

El psicótico hace uso de estos objetos para «pensar», con el resultado que
conocemos.

Las sensaciones no procesadas se manejan vía identificación proyectiva en un


esfuerzo para librarse de su asechanza. Conviene reiterar el papel crucial que desempeña
un depositante capaz de elaborarlas y convertirlas más tarde en símbolos con significado.
La función significante es patrimonio de la «madre interpretadora», la fuente a partir de
la cual el bebé genera experiencias y pensamientos que sólo tienen en apariencia un
origen interno y que en realidad vienen dados desde fuera a partir de la función
continente y transformadora de aquélla.

Si estos cometidos maternos fracasan, la formación de experiencias -y de los


consiguientes pensamientos - resulta seriamente dañada o es imposible.

Bion afirma igualmente que la identificación proyectiva es la principal forma de


conexión del sistema madre-bebé y que si aquélla se rehúsa a aceptar las proyecciones
infantiles, éste lo percibe como un ataque al vínculo materno-filial. Es éste un lazo
constituyente en la entraña del mencionado sistema, del que en modo alguno cabe
prescindir. Al mismo tiempo, su negativa despoja a las sensaciones y pensamientos
infantiles de cualquier significado que pudieran tener anteriormente. Más tarde, la madre

88
que ataca al vínculo" será a su vez internalizada y este introyecto deletéreo es juzgado
por Bion como algo central en el desarrollo de la esquizofrenia.

Mientras, el bebé pretende también destruir sus procesos vinculares internos,


especialmente aquello tan fundamental que liga percepción con significado y que une
entre sí ideas para establecer el proceso de pensar.

La hipótesis de Bion merece ser subrayada en el hecho de que el ataque al vínculo


interno del bebé es secundario al ataque al vínculo materno. Si tuviéramos que
expresarlo en términos económicos diríamos que el bebé precisa de la descarga y el
objeto-madre se ofrece - debe hacerlo- de manera activa para ésta. El fracaso de la
función materna por simple insensibilidad ante el proceso, lleva en consecuencia a los
ataques infantiles hacia sus inútiles sistemas vinculares internos, el resultado será la
fragmentación.

Bion sostiene que el esquizofrénico, en lugar de desarrollar un «aparato para


pensar», alumbra un hipertrofiado «aparato de identificaciones proyectivas». Esta última
afirmación es, con razón, objetada por Ogden (1980), basándose en que la realidad
clínica y la propia concepción de identificación proyectiva se oponen a esa conclusión.
En mi opinión, habría que corregir el aserto de Bion diciendo que el esquizofrénico es un
desalentado aparato de identificaciones proyectivas. Durante un tiempo usa y abusa de
ellas hasta que, impotente, las abandona por inútiles y sobreviene la fragmentación.

Este autor ha descrito un escenario en el que tiene lugar una agresión a la capacidad
de «crear experiencia y pensamiento» y en particular un ataque al vínculo materno-filial.
Si se tiene claro que la identificación proyectiva no es un aparato fisico sino un conjunto
de fantasías y unas relaciones de objeto acompañantes, como ya se dijo, entonces un
ataque al proceso de pensar que atente a la capacidad de fantasear y de establecer
conexión con los objetos por fuerza ha de interferir con la identificación proyectiva, en
lugar de aumentar la capacidad para la misma.

Juzgados en su conjunto los trabajos de Bion abren nuevas vías para la comprensión
y el tratamiento de los esquizofrénicos, por lo que me voy a seguir centrando un poco
más en este autor.

La génesis y desarrollo de la psicosis según Bion

En el psicótico existen dos factores que se combinan para causar la enfermedad: la


disposición congénita a una destructividad primaria y el ambiente en donde existe una
madre incapaz de realizar su función de recibir, contener y modificar el splitting y la
proyección de las violentas emociones del niño.

La escisión de la personalidad es la expresión que define a la esquizofrenia. ¿Cómo,

89
si no, muchos esquizofrénicos pueden participar activa y gozosamente, a veces, en la
vida cotidiana y, al mismo tiempo, sin que lo uno estorbe a lo otro, vivir en su mundo
alucinatorio-fantástico?

La fragmentación es un grado extremo del trastorno esquizofrénico que linda con la


desaparición del nivel de integración psíquico. Para Bion, el mecanismo de la
identificación proyectiva consiste en la fantasía omnipotente tanto del niño como del
esquizofrénico, de que partes no deseadas de su personalidad y de sus objetos internos
pueden ser disociadas, y proyectadas/controladas12 en el objeto en el que se han
colocado. Este mecanismo pertenece a las defensas primitivas de los primeros meses de
la vida y es considerado como el origen de la actividad mental, que luego se expresará
como la capacidad para pensar.

Por otra parte, describe una forma de identificación proyectiva patológica propia de
la esquizofrenia y de otros cua dros psicóticos. En estos casos, la disociación de las
partes yoicas da lugar a una multiplicidad de fragmentos minúsculos que se proyectan
violentamente en el objeto y crean una realidad poblada de objetos bizarros, que se torna
cada vez más dolorosa y persecutoria.

Se produce entonces una intensificación de la identificación proyectiva [si el proceso


es muy severo hasta su agotamiento], que ahora se realiza sobre el aparato perceptivo o
judicativo, a través del splitting patológico, determinando una retirada cada vez mayor
de la realidad. Además, en la fantasía del paciente, muchas de estas partículas yoicas
expulsadas llevan una existencia independiente e incontrolada, a consecuencia de lo cual
se siente rodeado por objetos bizarros que emplea para obtener pensamientos.

Por otro lado, también por medio de la identificación proyectiva, deposita en el


objeto, y particularmente en el terapeuta, determinados contenidos mentales que
despertarán en él las respuestas específicas que el paciente busca.

Otra consecuencia de esta depositación en el objeto de contenidos mentales del


paciente es el paulatino empobrecimiento de su mente que puede desembocar en el
vaciamiento de la novivencia.

El lenguaje es utilizado por el esquizofrénico de diferentes maneras y siempre con


restricciones. Tiende a recurrir a la acción en situaciones en las que otros usan el
pensamiento, lo cual es un síntoma de disfunción yoica muy primitiva y, en
contrapartida, emplea el «pensamiento omnipotente» en esas situaciones que requieren
de la «acción.»

Como Freud, Bion supone que el Yo del esquizofrénico no se retira totalmente de la


realidad, sino que su contacto con ésta se halla encubierto por el predominio de la parte
psicótica, o sector más primitivo, que intenta destruir ya sea esa realidad o la conciencia

90
de la misma. De este hecho depende, justamente, la existencia de una personalidad no
psicótica paralela a la personalidad psicótica, oscurecida por ésta, y el esquizofrénico es
la clase de paciente en el que el predominio de la parte psicótica resulta más notorio.

Bion llega a la conclusión final, que yo comparto plenamente, de que no puede


existir un progreso real en la comprensión y el tratamiento de pacientes esquizofrénicos,
mientras no se haya dado la suficiente importancia a la naturaleza de la divergencia entre
la personalidad psicótica y la no psicótica, y en particular al papel de la identificación
proyectiva en la parte psicótica como sustituto de la represión en la parte neurótica.

Si el psicótico odia a la realidad se debe ante todo a que la puebla con sus
identificaciones proyectivas. El neurótico, reprimiendo lo que en ese momento es
incapaz de conciliar, mantiene practicable el contacto con aquélla.

De hecho - dirá Ogden abundando en el tema - cuando el esquizofrénico se aproxima


al estado de no-experiencia se opera al mismo tiempo una reducción de la actividad de la
fantasía, sea ésta del tipo que sea - sucede entonces un verdadero colapso de la
personalidad-.

Grotstein (1977a), (1977b), que se interesa también por el trabajo de Bion con la
esquizofrenia, introduce a este respecto la noción de supresión conativa para describir el
ataque que éste efectúa sobre su propio proceso de pensamiento, que no se limita a
destruir la capacidad de transformar datos sensoriales para impedir su conexión a un
significado, sino que también elimina en él la posibilidad de ser curioso acerca de sí
mismo, bloqueando el acceso a cualesquiera forma de control de la propia existencia.
Vive así - en palabras de Grotstein- en un torbellino de caótico no pensamiento, que
obtura pensar acerca de lo que siente, prohibe categorizar e incluso describir las
experiencias. En suma, es incapaz de referir los sentimientos.

Para defenderse del sufrimiento, el esquizofrénico ataca su propia capacidad de


sentir - en una suerte de anestesia afectiva's

Grotstein subraya también la importancia de los objetos bizarros, producto de la


proyección de residuos mutilados de prepensamientos, en el más puro sentir de Bion. Por
todo ello, la esquizofrenia es un tipo de patología caracterizada por la lucha entre los
deseos de poseer capacidad para experimentar y los empeños de destruirla. En el
escenario de la neurosis se debaten conjuntos de significados contrapuestos; lo
esquizofrénico es más radical, puesto que la lucha se entabla entre un estado en el que el
significado existe y otro en el que se atenta contra las capacidades mismas para
experimentar y pensar; en este segundo plano opera la función que Green denomina
desobjetalizante.

El proceso esquizofrénico, sustanciado como conflicto, se dilucida desde lo más

91
básico, que linda con los albores de la constitución del sujeto y puede considerarse acaso
como una extensión del narcisismo primario, hasta posiciones donde impera lo
imaginario, cuando la realidad exterior apenas se insinúa y ante el menor signo de
alarma se repliega hacia el espacio alucinatorio y delirante.

Ogden y las cuatro etapas de resolución del conflicto esquizofrénico

«Pensar», «los pensamientos» y la «identificación proyectiva». Estos tres elementos


desempeñan el papel fundamental en los estados que analizaremos a continuación.

Con Ogden, consideramos cuatro etapas de resolución del conflicto esquizofrénico,


que ya hemos mencionado, haciendo sobre todo hincapié en el estado y calidad de los
vínculos en cada una de ellas. Ya que se puede decir que este proceso representa una
verdadera construcción-reconstrucción de los lazos previamente destruidos o no creados.

Los cuatro estadios son otros tantos niveles de lo esquizofrénico referibles a su


relación con el otro, en su diferente grado de complejidad, a su capacidad de acceder a la
experiencia, de crear símbolos y pensar. No son categorías nosológicas como la
demencia praecox de Kraepelin, o los cuatro tipos de esquizofrenia que describe Bleuler
y no se deben comparar con ellas.

Estas fases, que difícilmente se ven en estado puro, representan un progresivo intento
de elaboración del conjunto del proceso esquizofrénico.

A diferencia de lo que ocurre en la demencia, que es una simple destrucción, la


esquizofrenia es una propuesta vital, un intento de equilibración y adaptación dentro de
las posibilidades que a cada paciente concreto le otorgan su disposición y su biografía.
Desde una perspectiva genética, el que ahora es demente recorrió quizá todas las etapas
del desarrollo de manera normal, luego sucedió el accidente orgánico y desde ahí la
demolición progresiva de lo que una vez fue un sujeto.

La esquizofrenia es una propuesta desde unos presupuestos deficitarios y unos


conflictos que se desarrollan dentro de esas mermas que, en función del entorno, serán
elaborados de una u otra forma.

Estadio I de la no-experiencia

Este primer estadio representa el colapso de la experiencia, la situación que sigue a la


regresión, a los últimos bastiones defensivos donde hallar acomodo. Triste acomodo, es
cierto, pero tal vez el único posible una vez que han fracasado tanto los mecanismos
excorporativos de la ansiedad psicótica de tipo persecutorio como la función de
contención del objeto externo, si la hubo. Tal es la tesitura que se anuncia ahora.

92
Su característica fundamental es que el sujeto registra todas las experiencias como
emocionalmente equivalentes. Todo es igual de bueno o malo; todo resulta
intercambiable.

En el caso más extremo llega lo que Matte Blanco describe como modo indivisible,
cuando todo es igual a todo. Las leyes de simetría y generalización14 propias de la bi-
lógica, alcanzan ahora su expresión más acabada. Esta situación, que remeda el estado de
conciencia estuporoso, nunca es tan extremo en la esquizofrenia - donde aún alienta la
diferencia y donde se ha llegado a este punto a través de una regresión-, como en los
cuadros autistas o en la esquizofrenia simbiótica de Mahler; en estos dos últimos
trastornos el niño ha sido incapaz de progresar, ese es su presente y permanece anclado
en ese lugar al que el esquizofrénico retorna.

Las cosas se pueden diferenciar en lo físico pero al ser emocionalmente


intercambiables esta segunda circunstancia se impone a la primera en la conducta del
psicótico. La emoción impugna la percepción.

Cuando la totalidad de los comportamientos son equivalentes nada resulta


extraordinario, todo posee idéntico valor emocional. Es la anulación de la diferencia. Lo
que se produce parece quedar al nivel de la actividad refleja. La defensa posible es la
eliminación de cualquier cualidad emocional. He aquí una situación de déficit generada
por una supresión de la mayor parte de las funciones yoicas.

En esta etapa el terapeuta, como cualquier otro, experimenta la ausencia de presión


por parte del paciente; en éste ya no opera la identificación proyectiva, no siente
incitación alguna al contacto, es incapaz de pensar acerca de las causas Piaget señalaba
que esta es una habilidad que se adquiere en los dos primeros años de vida-, de los
significados. La curiosidad se anula (Grotstein).

La identificación proyectiva inexistente, en tanto que es una forma de relación,


resulta responsable de este vacío, de esta ausencia de presión sobre los objetos externos,
de esta falta de intercambios; a modo de mimesis, los sentimientos del terapeuta se
empobrecen también. Es muy difícil en esta situación pensarse como una presencia útil
para aquél, ¿cómo ser ante unos ojos que no miran?, ¿cómo despertar sentimientos ante
esa devastada vacuidad? Es, sin duda, el tiempo de la niquilación, que mencionamos
antes. Situados frente a los límites de lo psíquico resulta dificil imaginar cómo hacer latir
la indiferencia.

S.Arieti ha descrito el mundo psicótico como intemporal. Esta afirmación, que


convendría ante todo a este estadio, necesita ser matizada. El psicótico vive instalado en
un presente extenso, lo que se debe al predominio casi absoluto en este período del
proceso primario. S.Leclaire menciona el colapso estructural del psicótico y con él la
cristalización de la dinámica. La historia se anega en la densidad, el significado es

93
atraído por el significante, la metáfora se anula, resta la metonimia.

La «temporalidad psicótica» posee una puntuación su¡ generis, el proceso secundario


queda reducido a la condición de meros islotes de orden dispersos en medio del caos.

«Soy inmortal» o «estoy muerto» son dos expresiones polares que apuntan a la
misma cosa: el espacio eterno de la inmovilidad.

A pesar de la atroz pobreza psíquica, el paciente carece de conciencia de su


situación. No experimenta el sinsentido porque nada es experimentable. Es esta, aunque
Ogden no se ocupe de ello, la expresión más acabada de la negatividad, de los efectos de
la pulsión de muerte. Extinción psíquica como resultado de la anulación de vínculos. El
efecto de la pulsión de muerte puede ser, ¡curiosa paradoja!, el único reducto que le resta
al psicótico para existir, llevando una existencia de objeto-en-sí. Parecería que el precio
de la vida - en un extraño juego faustico - es la muerte psíquica.

Las trazas del esquizofrénico en este estadio podrían recordar de manera superficial
al catatónico y, sobre todo, a ciertos estados de la esquizofrenia simple. Pero el
catatónico evidencia por su tensión muscular la rabia y otros matices que denotan la
existencia de significados (Rosenfeld, 1952). La esquizofrenia simple, si hemos de
entenderla como forma de asentamiento del psicótico, representa en una versión crónica
lo que este primer estadio implica en un proceso más agudo.

Todo lo que se puede hacer en esta fase es crear condiciones primordiales para que el
significado enlace con la percepción, sin intentarlo de manera activa; v. gr. por medio de
la interpretación tradicional en cualquiera de sus formas. Esta at mósfera se genera
mediante el simple y elemental Estar. Oferta de envoltura, de entorno, como el que
depara la madre winnicottiana; ser objeto potencial para combatir el pánico orgánico que
describe Pao (1977). Debo decir que ese Estar representa incluso algo previo a la función
continente del objeto externo de Bion. Ahora no hay proyecciones que contener, Estar es
una invitación pasiva, por si algo sucede, esperando.

Hay poca literatura psicoanalítica sobre lo que denomino Estar; Rosen, quizás sin ser
demasiado consciente de ello, proponía algo parecido a la hora de acompañar al
psicótico.

El furor sanandi se opone al Estar, la impaciencia también. Y además resta la


angustia; la angustia del terapeuta que crece al no recibir señales y se erige como
obstáculo para ese Estar elemental al que me refiero. La falta de señales, el silencio
plano, sin ondulaciones, impele a la acción, que es antídoto del pensamiento, la acción
sin propósito para rellenar oquedades, vacíos, para alucinar donde han huido las
sensaciones.

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La energía libre no ligada, la que propició la primera teoría de la angustia, es la
primera manifestación emocional del sujeto en ciernes y también la última, cuando los
vínculos se han disuelto. Todos los objetos son intercambiables porque vienen
recubiertos, o si se quiere, llevan adheridas, en el estilo de Bick, emociones
intercambiables. Quizá, en rigor, habría que decir que contienen una sola emoción: ese
pánico orgánico, al que también podemos llamar angustia psicótica fundamental.

La actitud del «otro-terapeuta», como corrector de ese «otro-madre arcaica», implica


no unirse al paciente en sus ataques hacia la experiencia y el pensamiento y ser, al
mismo tiempo, asequible para oficiar como receptor de las identificaciones proyectivas
del paciente - cuando surjan-, sin forzar las circunstancias.

La razón en la que se apoya esta peculiar actitud del terapeuta en la fase de no-
experiencia reposa en un supuesto que sólo se puede confirmar de manera retrospectiva.
Este estadio, a pesar de las apariencias, no es totalmente inerte, sino que representa un
equilibrio potencialmente alterable entre los fac tores en conflicto: los significados
mismos y la función desobjetalizante.

En la fase 1, la balanza de fuerzas se inclina tan arrasadoramente a un lado - el que


representa el odio a la realidad- que parece no existir conflicto. Lo que resta del núcleo
de la capacidad de experiencia - incluyendo el sistema de significados y deseos
responsables de la creación y mantenimiento de un estado de aproximada no-experiencia
- está tan oculto que se diría que no existe.

Al colaborar creando las condiciones propicias para que el paciente intente pensar, el
terapeuta ha de cuidar que su actitud no ataque su precaria estabilidad, las condiciones
de seguridad en las cuales podrían comenzar a fluir los pensamientos. Por ejemplo,
llegando tarde, cambiando las sesiones, interpretando de manera intrusiva significados
allá donde no existen, intentando escapar de la no-experiencia mediante la acción,
focalizando la terapia en la pretensión de que el paciente actúe de manera «apropiada»;
lo que tiene el efecto de apoyar la acción como liberadora de tensiones en lugar de
promover la capacidad de pensar. Si se tiene en cuenta todo esto, el paciente iniciará
tentativas, al principio de carácter muy ambivalente y receloso, en el ámbito de la
experiencia. Aparecerán entonces las primeras identificaciones proyectivas y con ellas la
relación.

EL MUDO

Tuve ocasión una vez de tratar a un paciente, cuya condición era similar a la que he
descrito, durante varios meses.

En el centro donde llevaba largos años internado era conocido como el Mudo. Nadie
le había oído decir una sola palabra en todo ese tiempo. Representaba unos treinta y

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tantos años, con aspecto descuidado, mirada huidiza y costumbres solitarias. Todo en él
expresaba el deseo de pasar inadvertido. Fumaba sin cesar.

Las condiciones eran absolutamente desastrosas en aquel lugar en el que yo era un


recién llegado. Por citar un ejemplo significativo, faltaban numerosas historias clínicas o
quizás nunca existieron. Incluso algunos pacientes, entre los que éste se contaba,
carecían de la documentación imprescindible que permitiese identificarlos. Por decirlo
de una vez: no tenían existencia civil.

Sin un plan determinado, empecé a observarle intentando al mismo tiempo que no se


sintiera acosado; aproveché para ello las horas de comer. Ingería los alimentos despacio,
a menudo ayudándose con la mano y a veces sin utilizar los cubiertos. Durante ese
tiempo, su expresión se animaba algo.

Comencé con pequeñas iniciativas: servirle agua, cambiarle un plato o ponerle más
alimento. Dejaba hacer, con alguna mirada furtiva de soslayo que evitaba encontrarse
con la mía. Yo hacía a veces comentarios, dirigidos a ninguna parte, tales como: está
buena la comida - lo cual, dicho sea de paso, no era en lo absoluto cierto-.

Había observado con anterioridad que si le hablaba directamente, sobre todo


acompañando la voz con la mirada, se encogía como si hubiera recibido un impacto. Su
reacción corporal era muy expresiva e invitaba a no insistir. El lenguaje quedaba
proscrito.

Al cabo de las semanas, durante las cuales le acompañé muchas veces en el ritual
alimentario, decidí proponerle que me ayudase en la construcción de un gallinero que,
por aquel entonces, estaban levantando los pacientes en los terrenos del hospital.
Conseguí vencer su reticencia con ayuda de cigarrillos.

El equipo de albañilería que formamos no era de los más eficaces. Me traía ladrillos
recreándose con el paso del tiempo y lo peor de todo llegaba con el cemento. Descubrí
una intensa e infantil expresión de satisfacción cuando sumergía las manos en la mezcla.
Fue el primer gesto de diversión que sorprendí en él. Cargaba la espuerta sirviéndose
sólo de las manos y así me la alargaba y de esa forma tuve que recogerla yo también,
abandonando el palustre.

Pasamos, pues, de compartir la comida a iniciar tareas, aunque su cooperación era


intermitente y muy pasiva, ampliando poco a poco las rendijas de la comunicación.

He de decir también que su fatiga era muy intensa y la capacidad de atención escasa,
los débiles vínculos que establecíamos en ese terreno de lo preverbal se borraban poco
tiempo después de ser iniciados. Por entonces ya tuve que luchar contra mis deseos de
imprimir más rapidez al tratamiento y, sobre todo, de incluir más cosas en él. Una

96
circunstancia que me disuadió fue que tras intentos míos de hablarle de manera directa se
incrementaban las respuestas evitativas por su parte y los fugaces instantes de
cooperación dejaban de existir.

Poco a poco aprendí a pasar ratos con él limitándome a estar. Resulta difícil decir
con palabras lo que acontece en el plano de lo preverbal. He dicho aprendí, porque no es
sencillo estar con alguien en una situación casi de vacío mental, sin sentir el paso ni la
presión del tiempo, sin el acuciamiento de hacer. Esta actitud comporta una dimensión
más primaria que la atención flotante, ya que en esta última existe tensión, espera,
aunque mientras tanto se intenten evitar contenidos mentales que se interpongan como
ruidos en la escucha analítica. Si el Ser de Parménides fuera analista creo que lograría
estar en el sentido que pretendo describir.

En el curso de esas situaciones le sorprendí alguna mirada leve, lo que me animaba a


seguir en un camino tan poco gratificante.

Pasó el tiempo sin demasiados incidentes, unos cuatro meses más. Una tarde de
verano nos sirvieron paella para comer en el cuarto donde estábamos solos después de
haber trabajado un rato.

Se sentó en el suelo y yo hice lo propio. Durante esos meses entendí que en muchas
ocasiones la mejor manera de acompañarle era hacer las mismas cosas que él. Lo
especular le tranquilizaba; crecía así su control de la situación.

El Mudo no se conformó con sentarse en el suelo sino que, a reglón seguido,


esparció la paella por el piso y empezó a comerla con los dedos, aparentemente se había
olvidado de mí. Venciendo ciertas resistencias internas hice lo propio y comí lo que
buenamente pude. Estábamos en el centro de la habitación, silenciosos, picoteando
granos del suelo. Tras un tiempo, que a mí me pareció muy largo, dejó de comer y se fue
a recostar junto a la pared. Le imité, sentándome junto a él.

Habría dicho entonces que no advertía mi presencia o que en todo caso le importaba
muy poco. Desde luego no me había dirigido ninguna mirada directa y su cara no
expresaba emoción alguna. Pero, de pronto, sucedió algo insólito: sin mirarme, y sin
cambiar de postura, alzó una mano que vino a posarse en mis genitales.

Conseguí a duras penas discriminar en mi contratrasferencia la ansiedad que me


produjo su conducta, del valor comunicativo que aquel gesto podía poseer para la
relación terapéutica entre ambos. Intuí que de mi comportamiento dependía que no
cayese todo por tierra. Nada similar había sucedido antes. Si existió algún contacto físico
durante las tareas que emprendíamos juntos, había sido fortuito y la conexión visual era
también fugaz y muy escasa. Ahora, sin previo aviso, un vínculo táctil y no era cualquier
tipo de contacto.

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Estas consideraciones impidieron que siguiese mis impulsos de apartar su mano. Lo
que sucedió después fue igualmente sorprendente: se durmió.

Estuvimos así por espacio de casi una hora. Se despertó al fin y por primera vez
exclamó, sin mirarme:

-¡Está buena la comida!

El lenguaje había vuelto.

Estadio II. de la identificación proyectiva

Como el Mudo de mi relato, el paciente que inspiró a Ogden el proceso que estamos
analizando - Phil - inició en este período una cierta interacción. Empezó a proferir
palabras, enriqueció sus movimientos, actitudes, expresiones, etc.

Estos hechos tuvieron el efecto de alentar la capacidad corporal y lingüística para


comunicar significado.

Al mismo tiempo, el terapeuta experimentaba la novedad como algo extraño con lo


que aún mantenía un vínculo remoto. Surgen entonces las sensaciones de hostilidad y las
vivencias contratransferenciales tienden a ser totales, sin ese espacio necesario para
observar propio de la identificación introyectiva parcial. Si recordamos que la madre que
el psicótico internaliza es, para Bion, el núcleo central de lo psicóticos, la nueva relación
que se establece a partir del reinicio de las identificaciones proyectivas, se funda sobre
todo en la re-proyección hacia el analista de esa madre antes internalizada; la situación,
dada su toxicidad, entraña el riesgo de esas identificaciones introyectivas totales por
parte del otro. Es un momento dificil para el terapeuta por lo tóxico de la situación.

De esta guisa son los primeros pasos del esquizofrénico en su reingreso al reino de la
experiencia. El paciente se permite atribuir significado al terapeuta y al marco de la
terapia atacando el encuadre mismo o las sesiones que no se celebran. Surge la
divalencia. Éste queda expuesto a la presión de la identificación proyectiva. La situación
se entiende - aunque no se pueda trasmitir esa idea al paciente - como la presentación de
sus sensaciones y la incapacidad inicial del terapeuta para metabolizarlas.

Los sentimientos del esquizofrénico tratado por Ogden eran muy intensos y penosos
y se adivinaban muy autodestructivos. Sus fantasías invadían de manera inmisericorde al
presunto continente y, para terminar, la presión ejercida sobre el terapeuta era de gran
intensidad.

Con la identificación proyectiva, que implica ahora un ataque al terapeuta, el


paciente de Ogden busca no sólo liberarse de sus propios sentimientos de muerte y del

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sinsentido, sino que también devuelve el ataque del que ha sido objeto por sus tardanzas,
que ya percibe y le significan.

Este tipo de identificación proyectiva es habitual en el comienzo de la etapa II. La


ambivalencia [mejor diríamos divalencia] alcanza su máximo grado entre el deseo de
destruir la capacidad del analista de pensar y la tendencia antagónica de utilizarle para
crear experiencia que permita su propio acceso al pensamiento. Es esa la forma básica
que alcanza el conflicto en la presente fase.

El tipo de relación de objeto de este estadio difiere del anterior: el terapeuta es


percibido como un objeto parcialmente separado al cual le pueden ser transferidas partes
del Self, también encarna una amenaza para sus deseos arcaicos de nopensar [otra vez el
efecto de la pulsión de muerte]. En la potencialidad de representar el cambio reside su
cualidad ansiógena. Por esa razón, el paciente ataca su facultad de raciocinio. Pero, al
mismo tiempo, es un valioso continente de los intolerables aspectos del Self,•
naturalmente si logra aceptar las proyecciones que recibe.

Las identificaciones proyectivas al comienzo del estadio II pertenecen de forma casi


exclusiva a deseos y sentimientos que conciernen al sinsentido y a la no-experiencia.
Antes ambos coexistían con el desconocimiento. Ahora es el conocimiento del sinsentido
el que se experimenta con tal dolor que debe ser excorporado de manera inmediata en
forma de identificación proyectiva. Ha surgido la experiencia de la función
desobjetalizante del otro. La madre no supo hacer posible el enlace entre percepción y
afecto, fue incapaz de ejercer su cometido interpretador, de dotarle de sentido. Los
objetos beta permanecieron como tales, sin establecer vínculos, sin articularse entre sí,
conservando íntegro su potencial angustiante.

El dolor en esta etapa es un privilegio y, al mismo tiempo, una limitación, invita y


disuade a proseguir hacia la siguiente aventura del pensamiento y la experiencia.

En este periodo la identificación proyectiva es la defensa y el medio de crecimiento


por excelencia, primero ante las sensaciones del sinsentido y después contra los
sentimientos, percepciones y pensamientos que fueron tan insufribles que llevaron al
esquizofrénico a su condición actual: al ataque perpetrado sobre sus propias capacidades.

A diferencia de la etapa anterior, el fiel de la balanza se inclina hacia los deseos de


experimentar y pensar; el esquizo frénico quiere ahora transformar la percepción en
experiencia de forma tal que tengan cabida actividades fantasmáticas y vinculaciones de
sentido con los objetos.

De todas formas, todavía insiste el deseo de la no-experiencia, lo que se traduce en


identificaciones proyectivas violentas que dificultan extraordinariamente el tratamiento.

99
Poco a poco, a medida que la diferencia gana terreno, el paciente llega a
experimentar un espectro mayor de sentimientos que, a su vez, serán sometidos una vez
más a otras tantas identificaciones proyectivas. En el caso de Phil eran sus instintos
asesinos, su miedo ante la omnipotencia del pensamiento, el terror a ser asaltado por los
pensamientos de los demás y el temor y deseo a un tiempo de que el terapeuta
dependiese de él.

Al final de este estadio, la identificación proyectiva es menos divalente y se


caracteriza por un mayor peso del esfuerzo de comunicar sentimientos insoportables y
menor deseo de destruir la capacidad de pensar del continente.

Estadio III. De la experiencia psicótica

Las realidades externa e intrapsíquica quieren abrirse paso y lo hacen a la vez.


Bloqueos, sensaciones de querer y no poder y además la aparición de los llamados
síntomas productivos: ideas de referencia, de persecución, sonorización del pensamiento,
alucinaciones auditivas. Phil deseaba hablar y recordar sin conseguirlo.

La tercera etapa de resolución del conflicto esquizofrénico se caracteriza por el


ataque que éste ejerce sobre sus propios pensamientos y afectos; primero por el bloqueo
y la fragmentación y además mediante la proyección y la introyección, distorsionándolos
como objetos bizarros.

El bloqueo que los pacientes acostumbran a presentar en esta etapa expresa que los
pensamientos comienzan, y precisan de ser excorporados de inmediato vía identificación
proyectiva; también indica la existencia de componentes de los aún poderosos deseos de
destrozar la propia facultad de experiencia y pensamiento.

El fiel de la balanza se inclina más ahora hacia el lado del deseo de experimentar.

La capacidad de simbolizar en este momento coincide con la ecuación simbólica de


H.Segal. La fragmentación crea un mundo externo y otro interno poblado de objetos
bizarros, de representaciones cosificadas, de pensamientos.

El tipo de relación de objeto propio de esta etapa ha variado con respecto a la


anterior: ahora el terapeuta no es sólo un continente parcialmente separado, sino una
persona independiente cuya pérdida es temida; surgen indicios de duelo.

En un proceso paralelo, al terapeuta le cumple empezar a responder de manera


empática. La identificación proyectiva continúa siendo una forma prevalente de
comunicación. Este periodo representa también un campo psicológico interpersonal en el
que la empatía asume igual importancia para establecer la identificación que el sistema
anterior.

100
Se puede comparar esta fase a la relación específica madre-bebé, que describe
Winnicott (1958), cuando el niño aprende a estar solo jugando en presencia de aquélla.
El paciente intenta contener su propia experiencia ante el terapeuta haciéndola suya, no
utilizándolo tanto como procesador de sus pensamientos. El conflicto es ahora más
manifiesto que en fases anteriores, ya que la balanza está más equilibrada; el dilema
experiencia versus no-experiencia se ha trasladado a un plano superior: pensar versus no
pensar.

Quizá se antoje paradójico que una etapa que contiene tan floridos episodios se
considere un progreso. Desde la perspectiva clínica, en el tratamiento de la esquizofrenia
se encuentran periodos quiescentes que alternan con la aparición de síntomas. El
terapeuta acostumbra a sentir en estos casos desaliento por lo que considera un paso
atrás. Llega entonces la prescripción masiva de neurolépticos. Sin embargo, en realidad
es un avance en los intentos del paciente para experimentar lo que percibe sin recurrir a
destruir la capacidad de experimentar (fase l), o a la identificación proyectiva (fase II).
Ahora pre tende de forma desesperada convivir con sus percepciones, experiencias y
pensamientos primitivos, pero sólo lo consigue en la fantasía y en el paso a la acción,
bloqueando, fragmentando y distorsionado de manera bizarra lo que experimenta.

Si se consigue, a pesar de todo, que el paciente esté sin medicación o al menos con
una dosis no demasiado intensa, se encontrará más vivo y accesible al tratamiento que
antes, incluso en periodos de psicosis florida. El terapeuta es vivido ahora como alguien
capaz de ayudar y no sólo como un mero receptáculo de experiencias angustiosas.

El terapeuta que haya conseguido contener con éxito en la fase II, percibe en este
momento que el paciente empieza su autocontención. Pero esta nueva habilidad también
le impulsa a tratar de destruirse - es el momento donde acontecen suicidios o agresiones
a los demás-. Ambas conductas no son previsibles; por eso el terapeuta tiene razón para
sentir que el paciente mejora, lo cual además es cierto en muchos sentidos. Ocurre que al
mismo tiempo las primeras experiencias, apenas tolerables, de su realidad interna
posibilitan la aparición de conductas hasta entonces innecesarias. Una estrecha línea
separa, en esta fase del tratamiento, la oportunidad de proporcionar al paciente el acceso
a la experiencia y el riesgo de que, anegado por la misma, recurra a las mencionadas
conductas violentas.

El paciente que en estas circunstancias agrede o se suicida, rehúsa hacer una


regresión al plano anterior. Es precisamente su resolución de mantener la estructura
psíquica alcanzada la que le lleva a cualquiera de esas dos conductas. Regresar implica
perder la individuación, pero obstinarse en conservarla parece a un tiempo tarea
imposible. La realidad sigue siendo intolerable y el terapeuta ha de tener eso en cuenta
para contener las ansiedades casi catastróficas que ahora le invaden.

Los delirios son precisamente unas formaciones de compromiso que intentan,

101
muchas veces sin conseguirlo, evadir esa realidad que tan hostil se antoja.

Es necesario recorrer ahora los recovecos de lo delirante, aspecto fundamental de


esta etapa de la mano de algunos au tores y pacientes. Retomaremos más adelante el IV
estadio de Ogden para finalizar este apartado.

Interludio: el delirio y las estructuras bi-lógicas

La fase III es el espacio de los delirios a los que habremos de dedicar ahora unas
líneas.

Para ello quiero introducir las estructuras bi-lógicas, definidas por Matte Blanco
(1975, 1988) y trabajadas por mí mismo (1994)16, que representan configuraciones
especiales relativamente frecuentes, relativamente estables, que participan a un tiempo
de los procesos primario y secundario de los que se ocupa la bi-lógica17. Muchos de los
aspectos del delirio pueden ser entendidos a través de ellas.

La estructura Alassi

La estructura Alassi (Alternanting asimetrical/symetrical) es muy común y figura


como substrato de ciertos delirios.

Utilizo el mismo ejemplo de Matte Blanco para presentarla:

El proceso subyacente es como sigue:

1.° «El perro muerde a A»; lo que equivale, por el principio de simetría (PS), a que
«A muerde al perro.»

Paso simétrico.

2.° «El perro es malo» - puesto que ha mordido - y por la simetría que hemos
planteado en la ecuación anterior, «A equivale al perro»; se desprende que «A es malo
también.» Si admitimos como verdadero lo primero, la deducción segunda es legítima,
como tal proviene de la lógica asimétrica.

Paso asimétrico

3.° Si A es malo, se sigue que su diente (una parte de A) lo es también. La parte es


igual al todo (PS). He aquí la sinécdoque.

102
Paso simétrico.

4.° Un diente malo (inicialmente en sentido moral) pertenece a la clase de todos los
dientes malos, incluidos aquellos que presentan caries.

Paso asimétrico.

5.° «Diente malo=Diente con caries.» (PS). No pertenecen a la mis clase como en el
paso anterior, sino que son idénticos.

Paso simétrico.

6.° Los dentistas tratan dientes. Si aceptamos como verdadera la proposición 5a se


deduce, en el seno de la lógica asimétrica, que ha de ir al dentista.

Paso asimétrico.

El sistema Alassi empieza con una simetrización y no a la inversa. Lo que caracteriza


a este tipo de temas delirantes es que se originan en un período donde imperaba la no-
diferencia, que no ha sido sustituida por el principio de realidad, donde sí existe la
diferencia, sino que éste viene yuxtapuesto.

Si eliminamos los pasos simétricos que han sido yuxtapuestos el discurso delirante
queda así:

A es malo; su diente es malo. La sensación de ser malo es una introyección de


un objeto malo, que muerde.

Los procesos lógico formales que se intercalan sirven a los fi nes de una
excorporación de esa maldad, encarnada en la figura del dentista, como objeto bueno y
continente. Llama también la atención que el esquizofrénico no advierte la contradicción
en que incurre al aplicar ambas lógicas de manera alternante. Realiza una auténtica
escisión de las representaciones.

La estructura Simassi.

En este caso el mismo tramo de la realidad es elaborado simultáneamente desde la


simetría y la asimetría. Otro ejemplo citado por Matte Blanco oficia de introducción.

A contempla una puerta que se abre, siente pánico y exclama: los animales me
están comiendo.

Se trataba de un paciente alemán y en este idioma Tieren (animales) posee una


fonética similar a Thüren (PS).

103
Puerta = Animales

Además, la puerta gira sobre sus goznes de la misma manera a como lo hace la
mandíbula [una parte] del animal [el todo], (PS). Otra vez la sinécdoque.

Queda así identificada la puerta con los animales.

Pero a un tiempo, el paciente conocía perfectamente la diferencia entre una puerta y


un animal. Ambos procesos, el simétrico y el asimétrico se desenvuelven a la vez.

Viene ahora a la memoria la descripción hecha por Matussek de la percepción


delirante y de su estructura bimembre. El sujeto percibe al objeto como tal y al mismo
tiempo le añade otro significado que calificamos de delirante. La extrañeza que suscita
en el observador se debe, sin duda, a la simultaneidad. El sujeto no psicótico tiende a
imaginarse esta experiencia de modo sucesivo.

El ejemplo anterior de la estructura Alassi, carece de la alteración de la temporalidad


y por eso probablemente puede gobernar mejor su mundo delirante. El pánico del
segundo paciente demuestra que la alteración del tiempo provoca más desestructuración.

La estructura Tridim.

Quizá sea ésta la estructura de más compleja aprehensión por la dificultad de intuirla.

Sus fundamentos se conectan con los conceptos freudianos de condensación y


desplazamiento.

A través del desplazamiento son posibles operaciones tales como la simbolización, la


proyección, la introyección, la sublimación y la transferencia. Desplazar debe entenderse
como una traslación entre diferentes topos.

La proyección (y la introyección) presuponen un desplazamiento, lo desplazado se


trasporta a otro objeto pero al mismo tiempo permanece en el individuo que proyecta.
Está, de modo simultáneo dentro y fuera. Este carácter de ubicuidad pertenece al campo
de lo inconsciente.

Pensemos, a título de ejemplo, en quien afirma que los demás le consideran


homosexual. En un primer paso la idea intolerable de poder serlo había aparecido en el
interior del propio sujeto y es expulsada después al exterior; la tendencia permanece
reprimida.

Se puede decir entonces que en el plano de la consciencia «lo homosexual» es una


exterioridad, mientras que en lo inconsciente es a la vez interior y exterior. La escisión
del objeto originario le permite tener una existencia doble.

104
Analicemos ahora un caso ligeramente distinto al anterior: un sujeto se percibe
homosexual y, al mismo tiempo, cree que los demás cuchichean acerca de su
homosexualidad. La proyección ha tenido lugar igualmente, pero en este caso la
represión no actúa. El objeto escindido en dos aparece en el plano consciente tanto en el
espacio interno como en el externo.

Como afirma Matte Blanco, estas aparentes paradojas encuentran solución si


consideramos que el espacio psíquico no es tridimensional, como la inercia nos hace ver,
sino n-dimensional.

Queda atrás ahora el terreno fácil de la intuición y hay que proseguir paso a paso. En
razón a la brevedad expondré sólo los principios, sin detallar los razonamientos en que
se fundan.

La representación de un espacio de n-dimensiones en otro de (n-1)-dimensiones


necesita de una repetición.

Corolario.-Cuanto mayor sea el número de dimensiones del espacio a representar, en


un espacio de menos dimensiones sus repeticiones aumentan.

Dicho de otro modo, la información que contiene un punto de un espacio


determinado es directamente proporcional al número de sus dimensiones. Sea, por
ejemplo, el triángulo {A,B,C} los puntos de sus vértices contienen dos informaciones
que les proporcionan la coordenada y la abcisa (x,y); un punto de un tetraedro, expresado
en el espacio de tres dimensiones posee la triple información de sus coordenadas (x,y,z).

Si el espacio psíquico inconsciente es n-dimensional - las razones para sostener tal


afirmación residen en las propiedades que caracterizan el inconsciente, sobre todo la
condensación, el desplazamiento, la sustitución de la realidad externa por la interna y la
atemporalidad - y nuestras representaciones son tridimensionales, la consecuencia es que
representar en este espacio experiencias multidimensionales conduce a la repetición.

Matte Blanco considera el problema del desplazamiento a la luz de la estructura


Tridim, que obliga a repetir un objeto que en un espacio de más dimensiones es sólo uno.
Los dos entes resultantes son isomorfos.

La raíz bi-lógica de esta estructura se constata del siguiente modo: los dos objetos
que resultan tras la repetición son tratados en lo más profundo como uno solo (PS),
porque ahí es en realidad uno, en cambio en el manifiesto se desdobla en dos objetos
diferentes.

Analizando la condensación bajo este mismo punto de vista un objeto A, que como
tal posee tres dimensiones, es en realidad una figura compuesta. Este agregado es

105
isomórfico con B en un espacio de más de tres dimensiones. La condensación y el
desplazamiento son la expresión de caminos opuestos para llegar al espacio
tridimensional.

El concepto habitual de mundo interno es tridimensional, ello permite aplicar los


términos «dentro», «fuera.» Sin em bargo sus estratos más profundos, más
indiferenciados, descubren complicaciones hasta ahora no entrevistas. «Dentro»,
«fuera», «Self» y «no-Se dejan de ser nociones convenientes, ahora se impone el
principio de simetría, que remite de forma paulatina al ya conocido «modo indivisible»,
donde todo es igual a todo.

Las tres estructuras analizadas permiten tratar el material de la esquizofrenia desde


un enfoque nuevo, con especial referencia a los niveles de profundidad de los estratos de
lo inconsciente que están implicados en ella. Este material puede ser evaluado tomando
como indicador su grado de diferenciación:

a) El desplazamiento y la condensación pertenecen a la estructura Tridim.

b) La atemporalidad expresa, en primer lugar, un efecto de la simetría y al ser vista


desde el proceso temporal puede ser considerada como Simassi, en el caso extremo
pertenece al Modo indivisible.

c) La sustitución de la realidad externa por la intrapsíquica es una consecuencia del


desplazamiento, luego se trata de una estructura Tridim.

d) La presencia simultánea de contradicciones es una estructura Simassi.

e) La alternancia ausencia y presencia de temporalidad es una estructura Alassi.

J) Las conexiones lógicas reproducidas como simultáneas y la causalidad vista como


sucesión, representan mantener el espacio y abolir el tiempo. Corresponden a una
estructura Simassi.

g) Equivalencia-identidad y conjunción de alternativas (en lugar de la lógica


disyunción) es una estructura Simassi en la que progresivamente aumenta el componente
simétrico.

h) Co-presencia de pensamiento y no-pensamiento es una estructura Simassi con


fuerte tendencia también al Modo indivisible.

i) La desorganización profunda de la estructura del pensamiento es inicialmente una


estructura Simassi que también tiende al Modo indivisible.

j) La identificación proyectiva es una estructura Tridim.

106
k) Los delirios, según su estructura, pueden ser Alassi o Simassi.

1) Finalmente, la temporalidad es una estructura Alassi. La duración obedece al


principio de simetría y la sucesión es un producto del proceso consciente.

Algunas perspectivas sobre las alucinaciones y los delirios

Los que han estudiado las psicosis esquizofrénicas desde un punto de vista
adaptativo, mantuvieron siempre que existen diferencias muy significativas entre los
fenómenos que se suelen etiquetar como alucinaciones, delirios, trastornos de la
atención, manifestaciones autistas, etc. Tales fueron los enfoques de Bleuler y más tarde
de Jaspers.

Freud afirmará después que no sólo difieren en lo descriptivo sino que necesitan de
justificaciones metapsicológicas distintas.

Veamos el caso de las alucinaciones auditivas. Tal y como las entiende Jaspers, las
citadas alucinaciones pueden provenir de fuera o del interior del propio paciente. En el
primer caso acostumbran ser las llamadas voces comentadoras de la propia actividad,
que se relacionan con el mundo desiderativo. En el segundo caso las voces anticipan sus
pensamientos y acciones.

En cuanto al contenido por lo común es persecutorio, pero también neutral o incluso


amistoso.

Según Freud, las alucinaciones auditivas se despiertan en contextos clínicos


diferentes. En los tipos paranoide y hebefrénico las alucinaciones son ora persecutorias
ora amables. Su formación se explica por el hecho de que la identidad del Yo y la
autonomía del Self están limitadas en el tipo paranoide y son casi inexistentes en la
hebefrenia. Durante los períodos de quiescencia acontecen alucinaciones de contenido
agradable que expresan cumplimiento de deseos.

Estos pacientes establecen relación a través de la identificación primaria,


circunstancia que depara condiciones favora bles para el investimiento de recuerdos, de
frases que les han sido dichas y que reaparecen como alucinaciones internas.

En el caso de la esquizofrenia paranoide, las alucinaciones que se sitúan en el interior


y que no despiertan ansiedad, se deben explicar también en términos de la retirada del
investimiento libidinal del objeto; pero ahora, a diferencia de la condición hebefrénica, la
identificación se rompe pronto. Una mujer decía que su perseguidor utilizaba su propia
voz para insultarla. Unida a esa alucinación, que provenía del exterior, registraba dentro
la voz de un amante suyo. Esta segunda voz se convirtió también en persecutoria, ya que
la identificación se rompió debido al fracaso del desinvestimiento, la libido había

107
retornado al objeto.

El investimiento objetal ocurre a la par que la superación de la identificación


primaria, diferenciando Self de un lado y objeto de otro. En este proceso, determinados
aspectos del objeto se mantendrán en el interior del Self y elementos de éste serán
externalizados en el objeto. Esta reconstitución Self versus objeto, proporciona el retorno
a la identidad y la recuperación de las fronteras del Self

La voz del amado quedó en el interior como un vestigio de la identificación primaria.


La transformación del amor en odio, alteró el componente afectivo de las alucinaciones.
La alucinación auditiva heredó la insistencia que caracterizaba los impulsos libidinales
hacia aquél.

Las alucinaciones auditivas que parecen tener su origen afuera pueden ser adversas o
tolerables. En la esquizofrenia paranoide no es dificil advertir que son pensamientos y
deseos que han obtenido una cualidad alucinatoria. La identificación primaria duró poco
y, tras la reconstitución del Self y del objeto, sobreviene lo que ya hemos expuesto antes.

A veces es posible observar en un mismo paciente la secuencia fusión (identificación


primaria) y resolución de ésta, con la consiguiente externalización de los contenidos
mentales vía identificación proyectiva. No olvidemos que este mecanismo utiliza no sólo
la proyección sino también la identificación.

Un esquizofrénico había asumido las características del hermano (identificación)


como defensa ante sus impulsos homosexuales. Cuando la fusión se resuelve, el
paciente, merced a la externalización de aspectos de su Self, cree que su hermano se ha
convertido en un doble suyo.

La proyección es el mecanismo responsable de los cambios psíquicos que provocan


la resolución de la identificación primaria, lo que sucede en el comienzo de la
esquizofrenia paranoide. La proyección mantiene una conexión muy estrecha con la
distancia entre las representaciones del Selfy del objeto. Los atributos del Self que son
externalizados están íntimamente ligados a los deseos libidinales que han de ser
defendidos contra el desinvestimiento.

En la hebefrenia, las alucinaciones auditivas que alteran al paciente y que se sitúan


en el exterior se apoyan en una base que presenta diversos grados de confusión Self-
objeto. Estas voces emanan de objetos imaginarios: médicos, parientes y otras personas.
Aquí la proyección no desempeña papel alguno. Ocurren siempre tras un incremento de
los investimientos pulsionales, que aportan huellas mnésicas a la percepción y que se
experimentan fuera del Self, dentro o en ambos lugares a un tiempo.

Freeman afirma que es el egocentrismo infantil del hebefrénico el que provoca que

108
las voces se vivencien con calidades persecutorias.

Las alucinaciones auditivas surgen a veces a resultas de la pérdida de investimientos


de objeto de una parte y por el reinvestimiento de aquél de otra. Lo mismo acontece con
las ideas delirantes.

Téngase en cuenta que la regresión es uno de los medios, entre otros, mediante el
cual se forman los síntomas. El proceso no se limita a propiciar la vuelta de las
representaciones pulsionales a los puntos de fijación - que, como sabemos, es efecto de
la regresión temporal - se producen también regresiones topográficas y formales cuyas
consecuencias se reflejan sobre todo en el Yo y en el proceso secundario, como señaló
Anna Freud. Estas dos formas de regresión acompañan a la pérdida del investimiento
objetal (retirada de los mismos) lo que da lugar a la restauración del proceso primario.
Cualquier malestar físico o mental se situará afuera, en el más primitivo estilo
excorporativo donde displacentero=externo.

Las reacciones a los efectos de la regresión pueden ser inmediatas o sufrir demora.
Los derivados pulsionales intentan reinvestir los objetos que antes se han abandonado.
Freud (1924) dirá que cuanto más cerca esté el investimiento libidinal de la parte de
realidad que ha sido rechazada tanto mayor será la ansiedad. Y en el mismo sentido
afirma que a ese impulso hacia el objeto, que tiene por meta remodelar la realidad a
través de la proyección o de un mecanismo alucinatorio, se le oponen tenazmente las
fuerzas que iniciaron el desinvestimiento y que condujeron a la represión (Freud 1911).

El proceso de reconstrucción de la realidad genera ansiedad que acompaña a esas


alucinaciones y delirios calificados como persecutorios.

El delirio merece ser concebido como extensión de una fantasía preexistente. En los
pacientes esquizofrénicos hay más escasez que abundancia de actividad imaginaria,
aunque pudiera parecer lo contrario. Existe una ausencia relativa de elaboración
psicológica debido a que el sujeto permanece fijado en niveles psíquicos primitivos. Para
producir fantasías se requiere un Yo relativamente estructurado y el esquizofrénico opera
ante todo en el proceso primario con poca elaboración secundaria.

Desde otra óptica, Lewin (1968) mantuvo la idea de que el delirio es una
falsificación retrospectiva de una experiencia infantil, lo que armoniza con lo primitivo
de la estructura esquizofrénica. La regresión es muy intensa, se remonta a estados
arcaicos en los que las tensiones internas no se discriminaban de las producidas desde el
exterior. Debido a las consiguientes alteraciones en el umbral de las sensaciones y en el
sistema perceptivo la realidad se incorpora de manera subjetiva, lo que desemboca en la
formación de un delirio. En este sentido, la delusión, en tanto que percepción alterada, se
construye mucho antes que una fantasía cumplidora de deseos.

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Pao hace hincapié en la estructura primitiva del delirio, en contraste con la fantasía
que se mueve según los dictados del principio del placer. Supone que el contenido de
muchos delirios, tales como la «máquina de influencia» (Tausk 1919) y las
«fragmentaciones corporales», son reflejo del medio infantil deshumanizado y
desprovisto de sentimientos. En otras palabras, el delirio es un modo perceptivo que se
corresponde con la forma en que el mundo arcaico fue vivido. Esta aproximación a
nuestro tema sigue un camino diferente al que emprendió Freud en 1911, cuando refirió
una secuencia mediante la que intentaba explicar los delirios de persecución de los
pacientes paranoicos en términos de defensa-proyección contra los sentimientos
homosexuales.

Los pacientes ocultan y en ocasiones revelan sus delirios; pero siempre desempeñan
una función. Como ya hemos visto, la fase de estado psicótico implica un avance frente a
las dos anteriores. El delirante obtiene una mayor cohesión de las representaciones del sí
mismo a través de éstos. En ocasiones, desarrolla ciertos comportamientos producto de
otras tantas manifestaciones, a veces somáticas, de su orientación delusiva. Las citadas
conductas llegan a adoptar la forma de rituales que, en ciertos casos, sirven para
controlar la agresión y la violencia. Lo opuesto es observable en el catatónico con la total
retirada del medio, las respuestas automatizadas, el estupor y la flexibilidad cérea. Cabe
suponer que pretende controlar cantidades ingentes de rabia catastrófica al tiempo que
busca cobijo contra una realidad que teme.

ANDREA18

La historia de Andrea comienza en una ciudad de la costa hace diecinueve años, pero
también, como tantas otras circunstancias de su vida, esto es casual. Pudo haber nacido
en cualquiera de los muchos sitios por donde sus padres deambularon a la ventura
mientras estuvieron juntos.

Este relato se recoge a los dieciocho años cuando ingresa en una unidad de media
estancia, tras haber pasado antes por múltiples instituciones.

Ha estado en contacto con Protección de Menores desde los siete años. En 1999,
contando con quince, ingresa por primera vez en un centro psiquiátrico. Refiere que
entonces tomaba drogas y haber sido violada por unos amigos. A pesar de la evidente
sintomatología psicótica es diagnosticada de un cuadro límite.

Las primeras anotaciones sobre su caso, que obran en el centro donde ahora se
encuentra, refieren importantes trastornos de la conducta, soliloquios, alteraciones en el
curso y contenido del pensamiento, alucinaciones auditivas y rituales místico religiosos
(hacía el signo de la cruz ante la posibilidad de que el interlocutor se encontrara
endemoniado). Aplanamiento afectivo. Se confirma entonces la esquizofrenia.

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Tratada inicialmente con neurolépticos mejoró de una manera progresiva pero
evidente. Más tarde, comienza en el centro una psicoterapia.

Andrea llegó a la institución con ganas de agradar a todo el mundo, aunque con un
talante pueril:

Aquí estoy bien... es un centro muy majo... en el trabajo bien; con mi madre bien. La
vida me ha pegado muchos palos y por eso estoy más madura.

Algunos días lloraba desconsoladamente en el comedor.

-Me puse triste porque ayer fuimos a ver a mi madre con mi tía y me puse muyyy
triste... porque decía tonterías grandísimas; no sé qué de la reencarnación, de Lucifer... la
he visto muchas veces así... si yo te contara... me siento como una desgraciada, la más
desgraciada del planeta... todo me sale mal... (se enfada), me siento sola, amargada...

Una amiga me dijo que a los psicólogos se les podía contar toda tu vida. ¿Quieres
que te cuente toda mi vida? Te voy a contar mi vida, pero no se lo dirás a nadie, ni a la
psiquiatra ni a nadie.

Se establece una alianza terapéutica, quizá con demasiada precocidad.

En los relatos que figuran a continuación, hechos de manera espontánea por la


paciente, merece destacarse el peculiar estilo narrativo con el que encadena los diferentes
sucesos. En muchas partes se diría que es una simple espectadora de los
acontecimientos.

-Según mi abuela, mi madre nunca iba a una discoteca, pero tocaba la guitarra en su
habitación y componía canciones y cantaba y fue mi madre a X con veinticuatro añicos y
conoció a mi padre tirao en la calle... que lo había dejado la familia en la calle y lo
cogieron y lo llevaron a casa... y en vez de casarse me tuvieron a mí...

[Se adivina ya una estructura matriarcal del grupo familiar].

A mi tío Juan le gustan mucho las discotecas y los porros y robaba con mis padres
para que pudiéramos comer y con un añito mis padres me trajeron aquí, con un vestido
rosita. Nos buscaron una portería, por limpiar les daban la casa y les vino muy bien...

Con dos años empezó a venir mi abuela a casa para conocerme, porque cuando nací
sólo estaba mi tío Paco; nadie era partidario del matrimonio de mi madre porque decían
que mi padre era un degerenao que no valía para nada... que lo dejara.

Mi padre le decía: «¡Cállese señora; fuera de mi casa!»

111
-Yo al principio quería más a mi padre que a mi madre... al oír tantos gritos en la
portería nos echaron.

Me acuerdo que de pequeña me estaba comiendo un yogur y vino mi padre y lo tiró


de la mesa y decía: «¿Ves esto cría de mierda?, este yogur lo paga tu padre con su
trabajo; venía mi madre y a reñir, una vez al mes por lo menos, la agarraba y la
arrastraba por el suelo... le daban ataques de esquizofrenia y eso me tocaba verlo a mí
cuando salía al uso de razón... mi madre a cuatro patas: «¡Lucifer, Lucifer!»... encerrada
en una habitación.

A mi madre la perdono pero a mi padre no, porque no se le puede dar violencia.


¿Verdad que no tenía que haberle dado esas palizas mi padre?

Mi madre me ha tratado mal, pero yo la sigo queriendo mucho porque tiene buen
corazón... a mi padre no; no me pegó, sólo hizo que abandonarme.

La paciente habla sin pausa, como con prisa, en un tono impersonal que no logra
trasmitir pena. Quizá por el estilo pueril de su relato.

-¿A que mi historia es muy triste?-, dirá en una ocasión.

Su desorden interno queda justificado sobradamente por la desorganización familiar.


Andrea es reconocida desde el rechazo - abuela materna - y desconocida por la madre,
que se muestra incapaz de acceder al sistema madre-bebé.

«En vez de casarse me tuvieron a mí.» Error o dislate. Curiosa alternativa: «casarse»,
tal vez establecer un vínculo o «tenerme a mí», puro azar sin sujeto responsable.

Una visión sintética de algunos aspectos de la familia confirma esa impresión inicial
de caos. La abuela materna, de setenta y dos años, concita el odio de Andrea.

-Me decía: «Andas como un hombre, como tu padre... eres igual que tu padre... vas a
acabar como tu padre»; y empezó a gritar: «¡guarra, puta, meona, te odio, te odiamos
toda la familia!»

La siguiente escena pertenece al terreno del surrealismo:

-Un día llamó mi madre a mi abuela y dijo: «que Andrea se quiere cortar las venas si
no le das un abrazo» y le dijo: «pues que se las corte.»

La madre aparece como un simple emisario inerte entre la nieta y la abuela y aquélla
descubre el camino de la autoagresión como único sistema para ser atendida.

-Lo que más quiere mi abuela es a mi madre... tiene mucha pasión por mi madre y

112
siempre dice que todo lo que le ha pasado es por mi culpa.

Cuando me llevaron al Centro a mi madre se la llevó la vieja a casa y le decía:


«Olvídate de tu hija, no va por buen camino.»

La abuela posee muchas claves de la patología familiar que aquí se extiende al


menos hasta la tercera generación.

Cuesta entender su odio irracional hacia Andrea. ¿Qué lugar ocupa ésta en su
imaginario? Quizá su existencia confirma el fracaso de su hija como madre, igual al que
ella sufrió tiempo antes con ésta. La abuela se hace portavoz del colectivo familiar y le
manifiesta: «te odiamos toda la familia», para dar carta de naturaleza a un sentimiento de
origen sádico.

Las carencias afectivas de Andrea se confirman indirectamente cuando habla del


abuelo materno.

-Mi abuelo se vino de Z detrás de mi abuela.

[Otro varón castrado].

Tiene buenos recuerdos de él.

-Se quedó como un vegetal, lo atropelló un coche y lo arrastró. Tenía ocho o nueve
años. Desde entonces sin poder moverse ni hablar, lo ha cuidado mi tía todos estos años,
era un hombre siempre con el acordeón, por los bares... era una persona muyyy alegre,
con sus amigos a comer; bebía mucho, pero mucho, mucho; buen vino tinto. Cuando
estaba internada venía a verme al colegio, le tenían mucho respeto. Para una persona de
buen humor en la familia, va y se muere.

Ya es hora de que nos ocupemos de la madre. Es la tercera de cinco hijos. Según


Andrea, la preferida. Es una psicótica en estado crónico que ha pasado muchos períodos
sin tratamiento y con varios ingresos.

Le gustaría estar más tiempo con su hija, tiene las visitas y llamadas restringidas por
lo perturbadores que suelen ser estos contactos para la hija.

«Desde que nació Andrea es toda mi vida, por favor, estoy muy triste y muy sola,
que me dejen ver a mi niña más horas...»

Un día relató a la terapeuta:

-Me duele el corazón de tanto sufrir por culpa de mi familia... me dice que Andrea es
una puta y un monstruo y yo quiero mucho a mi Andreita. Si viviera mi padre nos

113
cuidaría a Andreita y a mí... pobrecito que lo atropelló un coche; él sí nos quería...

-Mi hermano me violó y cuando se lo dije a mi madre me dijo que era mentira y no
me hizo caso. [Modo habitual de desconfirmación y descalificación]. Dicen que cuando
llegue el fin del mundo ellos son los únicos que se van a salvar. No quiero saber nada de
mi familia, por su culpa estamos así. Mi madre es una bruja; mi hermana mucho que es
monja y no me ayuda y de la otra no la quiero ni ver.

La madre posee más verdad que la abuela, en esta historia de despropósitos, rechazos
y ocultamientos. Sin embargo, es incapaz de ser sujeto de su propia vida. Le suceden
cosas, es víctima y nada puede hacer: «Si viviera mi padre nos cuidaría a Andreita y a
mí.»

No existe relación materno-filial; en muchos momentos la madre se identifica con


Andrea, pasa a ser ella misma, deja de verla como hija para convertirse en un alter ego,
una relación especular en la que ambas se pierden, que a ninguna protege ni reconoce.

Con once años Andrea recuerda que su madre intentaba tirarse al río, debió ser un
período de máxima regresión en su psicosis.

-Le dio primero por meterse en la cama, día y noche fumando y al final se puso muy
gorda... yo me quería ir a jugar con los chicos y chicas por ahí y no me dejaban y me
tenía que quedar en la habitación con ella medio a oscuras y yo me decía: ¿esto es vivir?
Mejor me mato. Un día vino mi tío diciendo: «Ya se ha tirao tu madre al río» y yo salí
corriendo y todos detrás y me la encuentro allí en una roca y la saqué de esa depresión y
la cuidaba yo y limpiaba la casa.

Luego la actitud cambia:

-De los doce a los quince años le reñía y pegaba a mi madre para que me diera dinero
y me comprara cosas. Me metían droga en las bebidas.

Llega el momento del brote.

Los recuerdos que guarda del padre son de otro tenor.

-Mi padre antes de que yo naciera era socorrista... A mi padre le gustaba mucho
cantar, me cantaba canciones de Manolo Escobar.

A pesar del abandono, tiene buenos recuerdos del padre; afirma que si se lo
encontrase por ahí le saludaría.

En alguna ocasión que se escapó de la Unidad de Internamiento fue a ver a su padre


y éste exclamó que la tutela era de su madre y que tenía que volver al centro.

114
Oficialmente el padre es un alcohólico con trastornos de personalidad.

El proceso terapéutico, tras unos meses de tratamiento, permite que Andrea se haga
más accesible. La transferencia es positiva.

Pero después aparecen problemas en el curso de la psicoterapia. En junio del 2002 se


le dio permiso para que fuera a ver a su madre un fin de semana. La ausencia se
prolongó casi un mes y volvió muy cambiada y fuera de sí:

-Intenté limpiar la casa y no me dejaba... es que la puta mierda esa... ¡pues ahora no
me sale del coño verla!; ¿no te gusta que use palabrotas?

Le da por decir que si se va al cielo, al infierno; estoy hasta el coño de la puta


mierda; la perra esa que no quiero ni verla.

Se inundó el piso, llamó a un fontanero, se gastó el dinero del mes... pidiendo por
todos lados, en el estanco, en las tiendas. Me daba vergüenza y me iba. Por la calle iba
hablando y pidiendo, yo iba detrás de ella... no me dejaba dormir, ponía los ventiladores
y me helaba de frío... me agarró los pendientes y me hizo mucho daño, le tuve que dar
una torta. Otro día cogió dos palos y dijo que me iba a pegar y se los tiré y le tuve que
pegar, como cuando tenía diez años; ahora tengo dieciocho y no quiero ni verla.

Me iré a un piso, me echaré un novio y me iré con él o con unas amigas, pero con esa
puta perra no quiero ir más; es que está mal de la cabeza, es como si tuviera polvo en la
cabeza, pero polvo malo, es mala y la vieja diciendo que no se deje manipular por mí y
hablando con ella a las tres de la mañana.

Con el dinero de mi trabajo se compró un teléfono carísimo, con grabadora y de


todo; está loca esta mujer y no le hace caso a nadie y se ríe de todos los médicos, dice
que todos somos Lucifer. Me ponía la tele o la música para no oírla. Le visitaba un negro
amigo, pero se va a hartar porque está a todas horas pidiéndole tabaco. Yo no estoy loca;
la que está loca es mi madre y no la voy a aguantar.

Pasó un tiempo sin querer verla.

En las sesiones estaba mucho más triste y reservada. Como no podía por menos de
ser, las vacaciones de la terapeuta la sentaron muy mal.

Ahora está apática, a veces habla y ríe sola. Ha abandonado las actividades. Cuando
la madre la visita van a atiborrarse de comida a algún supermercado.

La terapeuta trata de ganarse su confianza de nuevo.

En el espacio de tiempo que dura la psicoterapia - hasta el momento - creo advertir

115
tres etapas bien diferenciadas, tomando como referente su transferencia que sirve para
explorar también el estado de sus relaciones de objeto.

En la primera fase se registra una complacencia que se antoja pueril, despreocupada,


con una alegría insustancial que lleva a pensar en el talante hebefrénico. Andrea se
equilibra entonces con una actitud donde se observa que ha retirado gran parte de los
investimientos de objeto; la realidad restante es sometida a la renegación y pierde los
tintes afectivos más dramáticos. «Mi vida es muy triste», dirá y a un tiempo la emoción
está ausente, incluso la tristeza que menciona, sin sentirla y sin poderla trasmitir.

Pese a la atmósfera aparentemente amigable de las sesiones, la terapeuta se percibe


desplazada, como si no participase, siente también que lo que se dice no va dirigido a
ella.

La identificación proyectiva al principio aparece muy escasas veces, es por eso que
la terapeuta experimenta la sensación de perplejidad, quizá de estar de más. Falta la
presión típica que caracteriza a la identificación proyectiva.

La terapia con el psicótico depende mucho de algo tan primario como la actitud, de
elementos tan inadvertidos como el ritmo, la cautela y el ya mencionado estar.

Por fin, tras varias sesiones, Andrea repara en ella; llega la segunda fase, y la previa
fantasía fusional da paso a un progresivo reconocimiento del otro, aunque sólo de un
otro para mí, al servicio de su oralidad. De un otro del que no ha disfrutado nunca
porque ni su madre ni su abuela supieron o pudieron situarse en esa disposición.

La terapeuta no se funde con la paciente, como hace la madre, ni la rechaza con


sadismo tal y como es costumbre en la abuela. La reconoce y ella empieza a darse
cuenta. Ahora la mirada, ser envuelta en una atmósfera apacible, desempeña un papel
fundamental. Eso significa poder ser sujeto. Bien es verdad que la terapeuta aún no es un
otro autónomo con el cual establecer una relación de objeto madura. Necesita hacer
mucho uso aún de la identificación proyectiva.

Llega entonces el permiso que la enfrenta con la madre y comienza la tercera fase.
Ese encuentro supone una dolorosa regresión. Pasa a ser vampirizada, devorada por la
oralidad de la madre ansiosa. Ésta seguramente también regresa ante el contacto con la
hija. No es ya esa mujer que consiguió decir a la terapeuta que su madre es una bruja. El
sistema madre-hija, que debía haberse roto ya hace muchos años para pasar a una
relación sujeto-objeto, genera una atmósfera tóxica para ambas; no es, por cierto, un
sistema madre-hija, sino una masa amorfa de identificaciones entrecruzadas que envían a
la fragmentación.

Andrea intentó quizá al principio ayudar a su madre, pero ni puede ni ésta le deja. El

116
deseo inicial de apoyar se transforma en impotencia y después en rabia casi incontrolada.
Pero, aunque la rabia parezca dirigirse con claridad a la madre no es del todo cierto,
porque la fusión ha vuelto y lo que le hace a ella se lo hace también a sí misma.

Regresa al centro y tienen lugar las inoportunas vacaciones de la terapeuta. Las


fantasías de contención se desploman de forma catastrófica. Sucede por fin la regresión
hacia un control hebefrénico de su angustia: musita y sonríe a solas, aparece una retirada
de la libido objetal, que se traduce en apatía, en inhibición y en ese talante triste que
refleja el vacío del que se ha rodeado.

Estas recaídas son muy frecuentes en los procesos terapéuticos con psicóticos,
tenerlo en cuenta permite proseguir sin un excesivo desánimo.

PEDRO19

Esta historia se refiere a un paciente mucho más «productivo.» pero que se encuentra
en la misma fase que Andrea.

Pedro tiene cuarenta y un años; hasta los veinticinco se mantuvo asintomático.

-Por aquella época «cogí una debilidad mental.»

Es tratado a partir de ese episodio con psicofármacos y recae un año después cuando
los deja por iniciativa propia.

El paciente relata el comienzo de su enfermedad así:

-Un hombre me besó en la nuca y desde entonces me ordena matar a mis padres.

Cuesta distinguir si estamos ante una ocurrencia delirante o frente a una alucinación
auditiva. Pero en ambos casos está claro que Pedro intenta exteriorizar su agresión
proyectándola.

La escisión permitirá advertir que esa agresión, que está a un tiempo dentro y fuera
del sujeto, sea para éste algo que vive como ajeno.

La sintomatología es desde entonces muy florida y queda expuesta en síntesis así:

a) Fenómenos de imposición del pensamiento: «me entraban malos pensamientos


contra Jesús de Nazaret y contra el cura de mi barrio.»

b) Delirios de persecución: no puede hablar claramente porque le ponen micrófonos.


Personas que viajan en el autobús le perjudican.

117
c) Interpretaciones delirantes casi continuas. Cualquier malestar físico es
considerado como un ataque externo.

[Confusión de la realidad interna con la externa].

d) Diversa temática delirante: es perseguido por los gays, también por una mujer.
Tiene capacidad milagrosa de curar a través de guiños.

[Omnipotencia que pretende conjurar y proteger de la persecución].

El comportamiento delirante invade casi cualquier actividad que realiza.

Al mismo tiempo, mantiene intentos de reconstrucción su¡ generis: «tengo que


empezar a salir por ahí»; «empezar a construirme»; «ya no voy a ambientes gays, pienso
más en chicas.»

[Se advierten los efectos de la escisión de un yo que se reflejan tanto en su mundo


delirante como en los intentos de reconstrucción].

Es un paciente con intensa fragmentación yoica, con pérdida de experiencia


subjetiva, de continuidad existencial; sentimientos mal integrados y frecuentemente
divalentes que son disociados y proyectados al mundo externo.

[En esos momentos ya descritos en las líneas anteriores, Pedro padece alteraciones
de la temporalidad - ruptura de la continuidad existencial - Manejo Tridim: sentimientos
divalentes proyectados al mundo externo-].

En una sesión relata un sueño:

-He encontrado a un obispo muerto. Estábamos en una caseta otra persona y yo;
entonces veo a mi padre y a mi hermano Esteban. Ellos me dicen: «haz lo que quieras.»

Me lo pienso dos veces, paso y me voy. La otra persona con la que estoy viene y me
dice que hay una persona muerta y que le van a culpar de asesinato. Entonces, el obispo
resucita y dice que le van a culpar de asesinato. El obispo era de El Escorial y llevaba
una insignia de la orden a que pertenece. Era como una comedia.

Pedro reacciona ante los sueños como frente a las experiencias delirantes, en ambos
casos se inquieta.

[Frecuentes desplazamientos de la figura del padre: Jesús de Nazaret, el Cura del


barrio, ahora el Obispo muerto. En lo manifiesto parece llevarse mal con aquél. Se siente
preterido al resto de sus hermanos. En la realidad éste no le hace caso; pero, al mismo
tiempo aparece como una figura idealizada].

118
Me insiste que el sueño era producido por el alcohol. «Hoy tengo un poco de temor.»
A continuación, con un tono triste me habla de sus padres [toda una asociación
inadvertida]:

«A veces pienso que les molesto...»

«Siento que no tengo la misma categoría que mis hermanos.»

«La persona del sueño es una que trabajó en el campo cerca de casa, un día me dijo: -
¿quieres chivar20 conmigo? Y otra vez: tienes miedo a coger el SIDA.»

La conflictiva que podría deparar la homosexualidad no alcanza la dimensión que


posee para un neurótico porque éste tiene un Superyó que le pide cuentas de manera
acerba; el psicótico, a través de la escisión, puede aceptar y rechazar a un tiempo la
homosexualidad. La escisión impide el conflicto, pero genera la desestructuración.

«He vuelto a fumar porque he pasado una cosa de nervios.» A reglón seguido añade
que los gays se presentan generalmente como lo que no son.

En otra sesión proporciona una cumplida muestra de sus interpretaciones delirantes:

Está en la plaza X; ve a la persona que le persigue y con el que ha mantenido


relaciones sexuales; se va a unos lavabos y el amigo le dice que se la chupe.

-Yo le dije con chulería (como un conocido mío que tiene una frutería que se llama
García), ¿por qué no me la chupas tú a mí?

-Estaba al lado de la frutería de García y pasa un gitanillo que me pregunta dónde


hay un gimnasio, se le indico y él me dice: «¡tachín!» Sentía que me había embrujado,
que había echado una maldición y me fui a urgencias.»

Clara estructura Alassi en el sistema delirante que incluso recuerda el ejemplo del
paciente al que le mordió un perro, citado por Matte Blanco.

-Por la tarde soñé que había matado a puñaladas a Ricardo, un conocido mío y amigo
de mi hermano mayor.

Los sueños son el espacio donde el paciente da rienda suelta a su agresividad; en


vigilia los delirios permiten enmascararla.

Cuando le echan maleficios aparecen malos pensamientos contra Jesús de Nazaret y


el cura de su barrio.

Los maleficios recuerdan a la descalificación que sufre por parte del padre. La

119
respuesta son los malos pensamientos contra sus subrogados.

Al terapeuta le resulta dificil describir el vínculo que establece con Pedro. A veces
tiene características idealizadas y en otras parece ser de contención y apoyo. Ya hemos
señalado que la idealización desempeña a veces una función protectora contra la propia
agresión.

Pienso que las dos sensaciones contratransferenciales que el terapeuta experimenta


obedecen a circunstancias diferentes. Nuestro paciente no consigue estabilizarse a través
de sus delirios. Cabe decir que ninguna delusión le sirve de manera definitiva para
empezar, empleando sus palabras, la propia reconstrucción en el registro imaginario. El
delirio que se muestra ineficaz lleva de nuevo a la fase de identificaciones proyectivas,
en una maniobra regresiva y es ahí donde el terapeuta se percibe como deparador de
contención y apoyo, en la medida en que acepta las proyecciones de que es objeto por
parte de aquél.

Por otro lado, el lugar ideal en el que se siente colocado en otras ocasiones responde
a aquellos momentos de la transferencia donde Pedro reniega los aspectos persecutorios
del objeto y se integra desde una estructura confusional.

Es corriente ver en psicosis esquizofrénicas que ciertos delirios persecutorios se


trasmutan de manera progresiva en otros de contenido expansivo con tintes grandiosos.
La angustia queda mejor contenida al precio de alejarse más de la realidad.

El paciente pasa de un tema a otro con gran rapidez y al final de la sesión el


terapeuta experimenta la imposibilidad de encontrar sentido -a lo que se ha hablado.

En la esquizofrenia se atenta a las capacidades de sentir y pensar.

Dijimos antes, a propósito de la fase II, que: «en ese estado es el conocimiento del
sinsentido el que se experimenta con tal dolor que debe ser excorporado de manera
inmediata en forma de identificación proyectiva».

Ahora el terapeuta ha sido capturado en la vivencia del sinsentido de la psicosis a


través de la mencionada identificación proyectiva.

Es este un tramo terapéutico delicado. El paciente precisa de la función significante


que ha de proporcionarle el otro.

Los logros alcanzados hasta el momento dejan al terapeuta insatisfecho, aunque el


paciente es capaz de salir de casa y pasear por la ciudad, ha ampliado el número de
figuras a las que manifiesta confianza y participa tímidamente en relaciones sociales,
incluso se ha apuntado a un equipo de fútbol. Sin embargo, no observa cambios
importantes en su estructura psíquica. Se diría que la vivencia y la actitud psicóticas

120
quedan intactas.

Las resistencias que opone la enfermedad son muy numerosas.

El terapeuta las registra de así:

a) Sigue habiendo impasse y sensación de monotonía y repetición.

b) No parece que pueda producirse un aprendizaje; no hay incremento de insight.

c) Tampoco dota de un contexto más preciso a sus sufrimientos.

d) Se diría que se encuentra estabilizado en un funcionamiento psíquico disociado


entre los impulsos primarios y ciertos rudimentos normativos, oscilando, incansable,
entre ambos polos. Es esta una alusión a su Superyó retaliador.

e) En las sesiones le percibe como si hablara con otro; lo que produce una gran
sensación de incomprensión, confusión e impotencia.

J) Imposibilidad de reunir las experiencias de los encuentros en un pensamiento con


sentido.

g) Las vivencias contratransferenciales que despierta son cambiantes y


desorganizadas: rabia, fracaso, desesperanza; pero también afecto y ganas de cuidar y
proteger. Los distintos movimientos regresivos del paciente despiertan otras tantas
contratransferencias.

Esta esquizofrenia representa una fase de estado en la que los delirios cumplen una
función definida que permite al paciente estabilizarse en un determinado nivel vivencial,
el precio sigue siendo un sensible retraimiento de la realidad.

PILAR21

Pilar tiene veinticuatro años cuando acude por primera vez a consulta.

Un tío, que la acompaña, relata que desde los cuatro era sometida a malos tratos.

Cuando contaba esa edad, los padres se ausentaban varias horas y la dejaban sola en
la casa del pueblo con la llave echada. Estos y otros sucesos similares de desprecio,
desidia y desapego y también de agresividad verbal, no pasan desapercibidos para el
resto de la familia, aunque no actúa en consecuencia.

Vive en la actualidad con la abuela paterna. Sale de su hogar calificada por sus
padres como loca.

121
Precisamente cuando se produce el traslado a la casa de la abuela, hace dieciocho
meses, comienzan las «voces.» Son alucinaciones sensoperceptivas que Pilar sitúa fuera
de su cabeza, muy reales, incluso les responde dirigiendo la vista al lugar de donde
provienen.

En un escrito suyo éstas vienen reflejadas así:

«La voz que me llama dice que es del padre, que dice querer hacer de mí una
mejor persona, aunque yo no me he tenido nunca por alguien bueno o buena. Esa
voz se presentó un día en el mes de octubre del año pasado y desde entonces me
dice todos los días lo que debo hacer y dice guiarme por el mejor camino posible.
Siempre he creído en Dios pero, sinceramente, nunca creí que algún día se me
presentara precisamente a mí, si es que realmente es él y no fruto de mi
imaginación o de mi locura.»

Las «voces» pertenecen a distintos personajes de la mitología judeocristiana: el


Padre, Jesucristo, la Virgen, Satán, Luz Bella y alguno más, que profieren de continuo
obscenidades sexuales referidas a su persona, con ocasionales interpolaciones de
«amores limpios.» Casi todo gira en torno al eje amorsexo obsceno.

Un ejemplo reciente:

Dios me quiere convertir en prostituta; Luz Bella, el Ángel caído, me quiere


proteger porque se ha enamorado de mí.

Malo/bueno; persecución/protección.

Otro tema que se relaciona con el anterior es el del castigo divino. Últimamente Dios
le promete casi a diario que al día siguiente se curará; pero la curación nunca llega, para
su regocijo y ensañamiento; la castiga de esa manera «porque no quiere ser su puta.»

Al comienzo del tratamiento las voces se metían con ella a la hora de ducharse
llamándola impúdica e insultándola por estar desnuda, lo que le causaba verdaderos
problemas cada vez que lo hacía. También le anunciaban que se casaría dentro de unos
años con un antiguo profesor por el que sentía atracción cuando estaba en la universidad.
A veces la voz se correspondía con esta persona, lo que confirmaba su conjetura.

A lo largo del tratamiento, la actitud de Pilar con respecto a las alucinaciones ha


cambiado: al principio realizaba una ligera crítica sobre su existencia y ahora las
considera auténticas voces divinas y quiere solicitar los servicios de un exorcista. Por
otra parte, las voces se van haciendo cada vez más invasoras y acosadoras, sin intervalos
libres. Durante el análisis interrumpen constantemente el hilo de la conversación. Sólo
cuando lo que se habla le produce una emoción intensa, experimenta una breve

122
liberación de lo que se podría denominar trance alucinatorio y durante unos segundos
recupera la coherencia expresiva de contenido y forma. Suelen ser las situaciones donde
manifiesta la rabia contra sus padres.

En la actualidad, cualquier cosa que le ocurre está determinada por las voces; incluso
una reacción extrapiramidal reciente fue interpretada como que le ordenaban mover la
cabeza. [Confusión de la realidad interna con la externa]. Desde hace pocas semanas se
da bofetadas intentando liberarse de ellas.

Todo tiene sentido, todo es interpretable y la paciente se constituye en el centro


absoluto de las situaciones.

Además de estos síntomas, ha tenido y tiene ocasionales crisis de angustia


acompañadas de fugaces deseos de suicidio. [Conviene recordar aquí que una mayor
lucidez puede empujar a esta ideación].

Su ansiedad motivó hace unos cinco años la intervención terapéutica de una


psicóloga cuando aún no habían aparecido síntomas psicóticos definidos.

La madre, que en la actualidad cuenta con cuarenta y tres años, tenía obsesión con
las posibles relaciones de Pilar con chicos, aunque no parece que su actitud se debiese a
deseos de protegerla; ya desde pequeña le advertía, insultaba y amenazaba sobre sus
presumibles deseos sexuales. [Advertimos un cierto paralelo con la conducta que la
abuela de Andrea observaba con su nieta a propósito de este mismo tema].

Poco antes de que Pilar se trasladase con la abuela la sentó frente a ella y le dijo:

«Somos demasiado jóvenes y vivimos demasiado bien para que tengamos que cuidar
a alguien como tú. Te meteremos en un lugar para enfermos mentales y allí haces tu
propia vida.»

Al hilo de lo anterior Pilar relata que tanto ella como su padre acostumbraban a estar
en ropa interior por la casa, lo que le producía asco. La madre solía vestir ropas
llamativas y provocadoras.

En general, la actitud de desprecio, rabia y abandono, ha sido la tónica general hacia


la hija.

El padre, que cuenta en la actualidad cuarenta y nueve años, no llega a este nivel de
tantos malos tratos, pero no ejerce una función paterna manifiesta, ni compensa los
desmanes maternos.

Su conducta es ambigua. En cierta ocasión la utilizó de confidente cuando se


enamoró de una compañera de trabajo obligando a su hija a escucharle. Un día le trajo

123
unos zapatos de ella que ya no usaba para que se los pusiera; los tiró. Con rabia relata
que su padre lo había hecho con la intención de imaginarse que «follaba con su
compañera» al ver a su hija con sus zapatos.

En la actualidad ha perdido el contacto con ambos. Hace poco se cruzaron en el


pueblo y no le hablaron.

Este caso exige algunos comentarios. Es útil recurrir a Freud.

La psicosis alucinatoria de la demencia precoz no puede, pues, pertenecer a los


síntomas iniciales de la misma, y sólo surgirá cuando el Yo del enfermo llegue a
tal desintegración, que el examen de la realidad no pueda evitar el proceso
alucinatorio.

Así formuló K.Abraham, en 1908, después de un intercambio de ideas


conmigo, el principio de que el carácter esencial de la demencia precoz (situada
entre las psicosis) consiste en la ausencia de revestimiento libidinal de los objetos.
Suscitada después la cuestión de cuáles podían ser los destinos de la libido de los
pacientes con demencia precoz, desviada de todo objeto, la resolvió Abraham
afirmando que dicha libido se retraía al Yo, siendo este retorno la fuente de la
megalomanía de la demencia precoz, manía de grandezas que puede compararse a
la supervaloración que en la vida erótica recae sobre el objeto.

La cita freudiana, que a su vez se hace eco de las hipótesis de Abraham, resume de
manera impecable el estado actual de esta paciente.

El estatus delirante que mantiene de forma continua ha de ser interpretado como una
muestra de la desintegración del Yo, que se declara incapaz de seguir en el principio de
realidad. La razón reside en la extremada hostilidad de la misma.

La cualidad megalomaníaca de sus delirios: «ser la puta de Dios», «el Ángel caído se
ha enamorado de mí», «Dios quiere que sea prostituta», es producto del retorno de la
libido al Yo, del ataque a los vínculos, que se expresa en un a modo de elación de tinte
maniforme. Pero lo megalomaníaco no logra ocultar el fondo primitivo persecutorio: el
objeto, incluso en el espacio del delirio, es maligno.

Pilar está anegada en las vivencias delirantes; pero, y ese es otro de sus dramas,
cuando la emoción es demasiado intensa abandona el mundo del delirio y surge entonces
una profunda angustia psicótica que casi remite al pánico orgánico al que ya aludimos;
llegan las ideas de suicidio. Sabemos así que los delirios la protegen, son a la manera de
un pensamiento transicional que conjura la presencia odiosa de la realidad.

El proceso psicótico no se pudo o no se supo detener en sus primeras

124
manifestaciones, cuando hace cinco años la angustia y las ideas de suicidio no fueron
valoradas en todo su alcance. Entonces no se daban las condiciones para el delirio; la
realidad ya acechaba amenazadora, pero al mismo tiempo el Yo estaba menos
desestructurado.

Un rechazo final y más directo aún que los que antes había sufrido por parte de la
madre desencadena el torrente delusivo:

«Somos demasiado jóvenes y vivimos demasiado bien para que tengamos que cuidar
a alguien como tú. Te meteremos en un lugar para enfermos mentales y allí haces tu
propia vida.»

La madre no se limita a ser abandónica, su rechazo es activo y hace gala del


desprecio y del odio que experimenta. En cierta manera, recuerda a esas madres que en
plena psicosis puerperal exhiben su horror ante el bebé que no reconocen como suyo. Se
puede decir que existe un verdadero repudio de la maternidad.

Pilar carece de filiación. La madre maligna sustituye en su imaginario a la madre


forcluida. Pilar aguarda a un ser que reinterprete la realidad y que le evite así vivir
refugiada en esa atmósfera delirante.

Estadio IV- El pensamiento simbólico

Retomamos ahora el hilo de los estadios de Ogden que venimos describiendo, con el
último de ellos.

A medida que el tratamiento avanza, si es que hemos partido de estadios más


primarios, surgen nuevas formas de pensamiento y relación: junto con períodos en que el
paciente muestra independencia de ideas, aparecen otros en los que se recrudece la
sintomatología psicótica. El curso de los acontecimientos es aún titubeante. Ahora puede
pensar y observarse pensando. Como consecuencia, en esta etapa consiente reelaborar a
nivel simbólico lo que ha sucedido en el plano preverbal en etapas anteriores.

Al comienzo, su capacidad para usar símbolos es extremadamente frágil y fácil de


interrumpir por acontecimientos nimios, como la separación del terapeuta, que sigue
teniendo un peso emocional decisivo. Las regresiones desde este período pueden llegar
hasta la fase II, pero no a la I.Dicho de otra forma, el esquizofrénico está ya atrapado en
la relación.

Importa también señalar la diferente cualidad de las fantasías. Ya dijimos que los
pensamientos y los afectos son excorporados en el estadio II, fragmentados en el estadio
III y finalmente denudados en el IV. Este proceso refleja, en parte, la naturaleza de las
fantasías que los esquizofrénicos derivan de sus experiencias psicológicas. La

125
excorporación de los pensamientos que resultan inaceptables representa el componente
fantasmático-proyectivo de la identificación del mismo nombre. Un aspecto del Self es
colocado, desde la fantasía, en otra persona.

En las etapas 111 y IV surgen fantasmas de fragmentación tales como alucinaciones


auditivas, o de denudación, como pueden ser imágenes de cerebros huecos sin
pensamientos. Además éstas vienen acompañadas de la correspondiente actividad, más
allá de la esfera de las representaciones psicológicas.

La función imaginaria de los esquizofrénicos provoca mutaciones que transcienden a


la esfera simbólica. No sólo las re presentaciones de sí mismo ejecutando estas
actividades se transforman, sino que también ha sufrido cambios la propia capacidad
personal de percibir, de vivencias y aún de pensar.

La teoría psicoanalítica - como Ogden señala (1979)- posee pocos conceptos para
articular los fenómenos que integran el espacio intrapsíquico (pensamientos, afectos y
fantasías) con los que se refieren a lo interpersonal (relaciones con objetos externos, en
oposición a la representación psíquica de esos mismos objetos), con las consiguientes
dificultades epistemológicas. La identificación proyectiva es uno de esos escasos
conceptos puente.

También existe una pobreza similar en lo que se refiere a formulaciones


psicoanalíticas que ayuden a conceptuar las relaciones entre la esfera de representaciones
psíquicas y el sujeto que piensa y experimenta esos pensamientos, afectos y fantasías. El
sujeto, incluida su capacidad de percibir, pensar y vivenciar, no es una fantasía, ya que
existe fuera de la esfera psíquica que estas capacidades contribuyen a crear. Sus
aptitudes para vivenciar y pensar se expresan en interacción con los pensamientos,
afectos, representaciones y fantasías.

Pensamientos, afectos y percepciones son productos y al mismo tiempo existe


también un productor que los crea. En el nivel de integración psíquico los primeros
surgen en relación con el sujeto pensante y setidor. La naturaleza de esta relación es
central para la intelección del conflicto esquizofrénico y se estructura ante todo alrededor
del concepto fantasía actualizadora. Hasta ahora esta noción, no explícitamente
formulada, ha sido utilizada casi en exclusiva en la identificación proyectiva para ofrecer
un camino con que reflexionar sobre la articulación entre lo intrapsíquico y lo
interpersonal.

El conflicto esquizofrénico comprende un componente fantasmático (deseos


conflictivos relacionados con la destrucción del pensamiento que están representados en
la fantasía) asociados con una real limitación, más allá de la esfera de las
representaciones de las propias capacidades para vivenciar y pensar.

126
La noción de conflicto esquizofrénico expresada en esos términos implica una
extensión del uso del concepto «fantasía actualizadora» para dirigir la relación entre la
esfera de los significados psíquicos - incluidos deseos, motivaciones, afectos, fantasías e
impulsos - y el ámbito de las capacidades personales para generar significados, y
representaciones. Es un esfuerzo para establecer puentes que permitan articular estas
diferentes esferas. Las segundas aparecen a menudo con severas limitaciones. En el
estadio que estamos analizando surge la capacidad reflexiva, es decir el self puede ser
objeto del propio pensamiento. El uso del lenguaje abre esa posibilidad que el espacio de
lo preverbal negaba.

RICARDO

Ricardo tiene en la actualidad veinte años. Es el mayor de cuatro hermanos.

Llega a la consulta acompañado de su madre que, como suele ser habitual en estos
casos, toma la palabra y la mantiene hasta el punto de que Ricardo queda desplazado. No
obstante, éste no da muestras de disgusto. Queda en silencio y se diría que oculto tras
ella.

Al principio el motivo de la consulta guarda relación con la actividad académica de


Ricardo. Tras obtener excelentes notas en el bachillerato, empieza la carrera y en los
primeros meses todo discurre bien. Los exámenes parciales son un éxito. Pero, a partir
de entonces, y de manera brusca, deja de ir a la universidad.

Se queja de su incapacidad para concentrarse, no puede atender las explicaciones y


menos aún estudiar.

Aquí interrumpe el relato de la madre la voz monocorde, carente de inflexiones del


paciente que inquiere:

-¿Se me quitará doctor; se me quitará doctor?

La madre desea saber también en este punto el diagnóstico y el pronóstico de su hijo


y a continuación se extiende sobre sus antiguas capacidades que parece haber perdido.

-De siempre me ha defendido contra su padre. La primera vez cuando tenía trece
años, a los quince le pegó porque se es taba metiendo conmigo.

Mi marido no tiene arreglo, hace cuatro años tuvo un accidente, ya está bien pero no
quiere trabajar; se quedó en casa y yo no tolero vagos. Estaba harta de él y le eché. Mis
hijos no le quieren y yo tampoco. Ni sé lo que hace, ni me interesa.

Cambia de tono de voz al volver al tema del hijo. Prosigue la salmodia quejumbrosa:

127
-Tiene que hacer algo, porque va a perder el curso. Mi hijo vale para los libros y a mí
no me importa sacrificarme para que estudie.

Cuando juzgo que la madre se ha desahogado un tanto le pido que nos deje.

Ricardo no parece advertir que estamos solos hasta que le pregunto de manera muy
genérica sobre qué es lo que le preocupa.

Con el mismo tono de voz anterior contesta que las «malas ideas» que tiene en la
cabeza.

Calla; intento averiguar cual es la naturaleza de éstas.

Hacer daño a mi hermana menor - a la que lleva once años-.

-Yo no sé si me voy a controlar. Hasta ahora sí, pero nunca se sabe.

Disfruto con la idea. ¿Es eso malo doctor?

-¿Por qué crees que te pasa eso? - pregunto.

-No sé.

Y a reglón seguido pregunta sobre cuándo volverá a concentrarse.

Me da la impresión de que escucho a dos personas: a Ricardo-estudiante y a Ricardo


el de los malos pensamientos. No parece haber relación entre ambos.

Intuyo que el primero es más accesible y que a través de él, quizá pueda acceder al
segundo. Si puedo expresarme así, concierto el tratamiento con aquél, aplazando para
más adelante el análisis del otro.

A las siguientes sesiones acude acompañado de la madre, que aguarda fuera y que
intenta siempre que le dedique unos minutos para conocer mis impresiones. Le hago ver
de manera paulatina que el tratamiento no discurre de la forma en que ella supone y que
debe dejarnos a ambos espacio y tiempo.

A diferencia de los casos anteriores la relación madre-hijo no presenta el rechazo o la


descalificación como rasgos distintivos. Más bien se advierte la presencia de un vínculo
simbiótico: «mi hijo es un ser para mí.» El padre, no reconocido como tal, nunca tuvo
cabida en esa relación.

Se diría que el padre de Ricardo fue incapaz de alcanzar la genitalidad; es su propia


esposa quien le descalifica como marido, desplazándole a la condición de hijo mayor,

128
hasta que surge el rechazo final.

En paralelo aparecen en su vida la serie de mujeres fálicas: abuela materna y madre,


que someten a sus hijos varones impidiéndoles la individuación, sin una prohibición
simbólica emanada del padre que impida la relación perversa.

Los tres primeros meses se dedican casi por entero al tema de la universidad. Ha
hecho algún intento de ir a clase pero se angustia y vuelve a casa. Allí no hace nada y
pronto le asaltan los «malos pensamientos.»

Sus maneras apresuradas parecen denotar ansiedad y sin embargo no consigue


trasmitirme esa emoción. Su semblante apenas cambia durante la sesión, me mira sin
verme y se instala en fin en ese bloqueo que dice preocuparle.

Poco a poco asisto a una sutil variación. Ricardo parece conformarse con su estado
actual. Deja de ir a clase y no le importa demasiado. Los estudios quedan arrinconados y
en su lugar surgen numerosas cavilaciones pseudofilosóficas y pseudorreligiosas.
Considero que éstas ocupan ahora toda su atención y que los estudios, con el principio de
realidad que representan, van quedando en un segundo plano. En este caso se ve de
forma clara cómo la aparición de unos determinados síntomas operan como otras tantas
tentativas de equilibración, el proceso de superación de la esquizofrenia parece
detenerse.

Casi todas sus preocupaciones giran en torno a la existencia de Dios. El problema es


abordado en el plano de lo sim bólico; sin embargo, algo falta para que su empleo resulte
pleno. Creo advertir que es el uso concreto de los símbolos, fuera del espacio
consensual, lo que los dota de esa extraña peculiaridad.

Por ejemplo, Ricardo se pregunta un día por la existencia de Dios y requiere mi


opinión al respecto, que tampoco parece importarle demasiado. En realidad habla sin mí.
A continuación argumenta que por la razón no podemos llegar a ninguna conclusión -
hasta aquí lo formal de su raciocinio es adecuado-.

«Puedo escoger entonces lo que me convenga» y surge entonces el vínculo con sus
«malos pensamientos».

-Si Dios no existe, aunque piense eso de mi hermana, no pasa nada, ¿verdad?

Sigue en un proceso circular:

-Claro que si existe, entonces puede pasarme algo.

Hago notar que en todos estos recovecos razonadores no surge preocupación hacia la
hermana, ni culpa por albergar esas ideas. Lo que le acosa es el miedo al descontrol y el

129
castigo que Dios le pueda infringir.

En esta segunda etapa, su criterio de mejoría es referido a la mayor o menor


presencia de las «malas ideas», el porvenir no parece preocuparle y los estudios han
quedado totalmente relegados.

En el momento de escribir estas líneas, intento hacerle descubrir lo que sus «malos
pensamientos» representan; todavía me limito a señalar algunos aspectos y a
confrontarle con otros; no creo oportuno hacer interpretaciones en sentido estricto.

La mejoría de Ricardo se observa en el plano de la relación. Actualmente desempeña


trabajos temporales no cualificados, pero en estos soporta bien el contacto con los demás
sin que surja la angustia.

Una relación de objeto deberá sustituir a sus actuales identificaciones con la figura
materna.

La teoría del déficit en la esquizofrenia

En los años 1911 y 1924, Freud se interesa por el problema del desinvestimiento, que
debe ser conceptuado como un defecto del Yo, puesto que el desinvestimiento del objeto
provoca un empobrecimiento-déficit de aquél.

Como en tantas otras ocasiones, no critica con su segunda teoría la que sostuvo con
anterioridad, es decir la Teoría del Conflicto y ambas tendencias siguieron desde
entonces caminos separados con esporádicos contactos.

He aquí los enunciados más extremos que luego permitirán acceder a una síntesis.

La Teoría del Déficit no contempla la continuidad entre psicosis y neurosis. Freud se


sitúa en este punto de vista cuando excluye el tratamiento de la esquizofrenia del ámbito
psicoanalítico, porque las alteraciones intrínsecas de este cuadro impiden la asociación
libre y la transferencia.

La Teoría del Déficit, también llamada ahora Teoría Específica, (London 1973), se
identifica a partir de los siguientes puntos:

1. El comportamiento del esquizofrénico es, además de único, separable de otras


conductas. Cierto que a veces este proceder aparece mezclado con otros tipos de
alteraciones, pero su entraña es singular.

2. Una de las características principales es su limitación a la hora de la transferencia.


Hoy diríamos que la psicosis de transferencia difiere cualitativamente de la neurosis de
transferencia.

130
3. Todas las proposiciones sobre la esquizofrenia quedan subordinadas a un concepto
conocido como retirada de los investimientos de las representaciones de cosa. Por su
causa, la conducta de estos pacientes se considera consecuencia de una «catástrofe
interna.» La sintomatología viene entendida como una adaptación a ese estado
psicológico defectual (Wexler, 1971).

El concepto de retirada de los investimientos atravesó dificultades a la hora de ser


definido; no obstante, es una noción central en este campo. Hay que hacer notar que el
protosujeto que no encuentra por parte del objeto externo aceptación a las proyecciones
de objetos displacenteros mediante la identificación introyectiva de éste, se ve obligado a
renunciar a esta excorporación, con la consiguiente ruptura del primitivo vínculo. El Yo
en esta circunstancia ha de retirar sus investimientos.

Lo que describimos como psicosis se resume en una alteración de las operaciones


internas del Yo; las alteraciones entre el Yo y la realidad son algo secundario. Esto
significa que ahora el análisis de la estructura esencial de la psicosis se centra en el Yo
dañado, que pone en duda la clásica definición freudiana de psicosis en contraposición
con las neurosis, Freud (1924a, 1924b).

Lo que el paciente experimenta como real o irreal depende de sus investimientos en


los objetos internos; que puede hacerse manifiesto a través de cambios evidentes en el
comportamiento social.

Si la fragmentación del Yo es severa estamos autorizados a hablar de psicosis.

Las disquisiciones continúan. Los partidarios más extremos del déficit del Yo, entre
los que se alinean Freeman (1970) y London (1973), se subdividen a su vez en dos
grandes grupos:

a) Quienes achacan el déficit a un error innato.

b) Los que piensan que estuvieron sometidos desde el principio a malas relaciones de
objeto.

Incluso un tercer grupo aboga por una mezcla de ambas posibilidades.

El déficit consiste en una incapacidad más o menos acusada para manejar los objetos
internos, que también puede afectar a otras funciones del Yo. Cabe además entenderlo
como inacabamiento o merma de la adaptación.

Si el trauma provoca que el psiquismo experimente una regresión global, el déficit


yoico significa una manifestación de insuficiente investimiento, tanto narcisista como
objetal. La perspectiva económica prima sobre el resto.

131
En este contexto, Freud estableció diagnósticos diferenciales entre psicosis y
neurosis. Excluyó a las primeras del tratamiento psicoanalítico, ya que consideraba que
las alteraciones del curso del pensamiento y en las relaciones de objeto impedían el uso
de la asociación libre (1911) y el desarrollo de la transferencia (1917b). También señaló
que los esquizofrénicos se conducen de forma diferente ante el peligro:

No consideraré digna de crédito ninguna teoría sobre la paranoia a menos que


cubra también los síntomas hipocondríacos que acompañan al trastorno. Me parece
que la hipocondría mantiene la misma relación con la paranoia que la neurosis de
angustia con la histeria (1911).

El desarrollo de la Teoría específica en los escritos freudianos es muy complicado.


Para dar cuenta de las alteraciones frente a la realidad, efectuó a lo largo de su obra seis
definiciones sucesivas de «desinvestimiento» que oscilaban entre el foco intrapsíquico
(catástrofe interna) y otro de tipo social (retirada afectiva del medio que se antoja
intolerable). Además, siguió manteniendo la importancia primaria de las pulsiones de la
misma forma que en la Teoría del conflicto. La fidelidad a lo pulsional fue permanente
en Freud.

Para empezar, en el Caso Schreber considera que la retirada del medio se debe a una
catástrofe interior - un profundo cambio interno en palabras del magistrado - que se
explicó al estilo de la teoría unitaria como una retirada de los impulsos libidinales - he
aquí, la primera definición de desinvestimiento-.

Pero en este mismo texto proporciona una segunda aproximación refiriéndola ahora a
una catástrofe exterior.

En 1908 Abraham describe casos de indiferencia y apatía en la esquizofrenia y


subrayó en ellos la importancia de la retirada ante los objetos externos. Apoyado en estas
reflexiones, Freud considera ahora el desinvestimiento como una retirada de la libido de
las personas -y cosas - que previamente se amaron. Los impulsos libidinales son tratados
aquí como un aspecto del interés por lo social en lugar de ser fuerzas motivadoras de raíz
intrapsíquica.

La tercera definición se encuentra también en esas páginas: considera la retirada


libidinal del medio como un primer paso común, tanto en las psicosis como las neurosis,
afirmando que la represión era el segundo paso en la formación de las neurosis; trató
entonces de hallar una defensa comparable a la represión que fuese específica de la
esquizofrenia - aun no estaban conceptualmente disponibles la escisión, la renegación y
el repudio-. Sugirió, siguiendo a Abraham, que en la esquizofrenia, la retirada de la
libido es dirigida al Yo - Yo hiperinvestido - para reestablecer un estado narcisista. De
momento queda fuera el problema capital del daño que para el Yo supone la retirada de
los investimientos del objeto. Propuso sobre todo un hiperinvestimiento de las

132
representaciones del Self en detrimento de las de aquél.

En la actualidad, se piensa que las representaciones del Self y los objetos observan
un destino común y ambas vuelven a formas menos diferenciadas entre sí.

Los delirios y las alucinaciones (1914) eran síntomas restitutivos en un intento de


recapturar el perdido mundo externo. Formas de reconstrucción de la catástrofe
psicótica.

En su cuarta definición de desinvestimiento (1914), Freud manifestó que en las


neurosis la retirada de la libido se reenvía a los objetos de la fantasía. El fracaso en
investirlos puede explicar la catástrofe interna. La fantasía del esquizofrénico está
empobrecida. Este es uno de los pasos de un conjunto que tiende a establecer como
objetivo básico del psicoanálisis a la experiencia mental interior. Discrimina la tensión
intrapsíquica (pulsiones) del interés social, distinguiendo las relaciones de objeto
intrapsíquicas de las interpersonales.

En la quinta definición (1915b) anuncia la primera afirmación metapsicológica de la


llamada por London (1973) Teoría específica. Describe ahora el desinvestimiento de la
presenta ción inconsciente del objeto. Esta hipótesis extiende la alteración en la
esquizofrenia a aspectos básicos de la representación de objeto y define así un estado de
deficiencia psíquica.

Al mismo tiempo (1917c), Freud analiza las relaciones de objeto tempranas en la


melancolía.

En una sexta definición escribe:

Qué mecanismo pueda ser el que, de modo similar a la represión, separe al Yo


del mundo exterior, es algo que no puede ser constatado sin más investigaciones.
Pero tal mecanismo debe aceptar una retirada de los investimientos procedentes
del Yo (1924a).

El desinvestimiento tal y como se presenta en la Teoría del conflicto, se refiere a un


destino de la pulsión o, si se quiere, a una defensa ante la misma. En la Teoría del déficit
aquél provoca una alteración básica de la representación psíquica y se deriva del empleo
freudiano de carga para significar factores cuantitativos responsables del desarrollo y
sostén de las representaciones psíquicas.

La importancia otorgada a la sexualidad, como puede verse en Estudios sobre la


histeria y sobre todo en Tres ensayos, conduce a Freud a descubrir el papel esencial que
desempeñan las fuerzas motivadoras de tipo intrapsíquico - las pulsionessus
representantes y las consecuencias conflictivas de las mismas. Estas fuerzas han de ser

133
representaciones mentales (1915a) derivadas de la internalización de las tensiones.

TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO DE LA ESQUIZOFRENIA

Lo expuesto debe servir ahora para sacar consecuencias acerca del tratamiento
psicoanalítico de la esquizofrenia. El análisis de los psicóticos discurre en el seno de la
llamada psicosis de transferencia. El reto consiste en saber dilucidarla.

El encuadre tiene que sufrir, por fuerza, modificaciones sustanciales. El diván posee
escasas indicaciones en estos ca sos y a nuestro entender nunca en los tres primeros
estadios del proceso descrito. La comunicación no sólo existe mediante la palabra, sino
también en el terreno de lo preverbal y a través del juego. Todo recuerda a ciertos
aspectos técnicos del análisis infantil.

Siempre que sea posible, es aconsejable una buena comunicación con el medio
familiar. Esta afirmación choca con diversas dificultades, una de las principales es que la
familia suele estar al mismo tiempo severamente afectada, tanto como grupo como en
sus diversos integrantes.

La frecuencia y duración de las sesiones es otro aspecto muy controvertido. Aquí,


como en otros casos, estableceremos las condiciones ideales a modo de orientación
última, aunque rara vez se dan.

Tanto en la fase 1, de no-experiencia, como en el estadio II, de la identificación


proyectiva, y por la necesidad de crear primero y manejar después un espacio de
contención, juzgo preferible que el paciente sea atendido en un centro - Comunidad
terapéutica, Crisis center, Unidad de agudos, etc. - puesto que la mayoría de las familias
son incapaces de afrontar las situaciones que suelen suceder en estas dos fases.

La frecuencia, en un principio, puede alcanzar hasta las cinco sesiones semanales.


Herbert Rosenfeld y otros autores llegan a recomendar seis. No lo considero viable por
sistema por lo que significan estos encuentros intensivos para el terapeuta, puesto que
dada la «toxicidad» de las sesiones necesita también de ser atendido por las emociones y
fantasías que desencadenan22.

La duración, siempre referida a esta fase aguda, también es asunto de debate. El


citado Rosenfeld aconseja hacer sesiones más largas que en el caso de los neuróticos,
hasta la hora y media. Opino que el planteamiento debe ser más flexible y en ocasiones
me inclino por la tendencia opuesta, es decir: sesiones más cortas que con los neuróticos.
En mi experiencia, muchos psicóticos se fatigan y angustian al principio y no se debe
pretender cumplir de manera rígida un horario pautado.

En la citada fase aguda no es prudente interrumpir el tratamiento más allá de unos

134
días. La razón estriba en que la contención que pretende reproducir y corregir la función
materna que en estos pacientes fue defectuosa, no admite discontinuidades ni pausas.

El análisis de estos pacientes está erizado de dificultades. Una parte importante de


las mismas se debe a su peculiar Superyó. Por supuesto que no nos referimos a un
Superyó moral, heredero del complejo de Edipo, sino a otro de tipo mucho más arcaico y
que desde M.Klein se conoce como Superyó premoral o preedípico. Hace muchos años,
Milton Wexler (1951) subrayaba que:

Para explicar los conflictos esquizofrénicos alucinaciones e ilusiones - como


expresiones de las desorganizadas demandas pulsionales que han perdido su
interconexión hay que pensar en la brutal moralidad que reflejan algunos de los
cuadros esquizofrénicos. Es cierto que no se trata de un Superyó intacto, sino de
una estructura arcaica en la que la identificación primaria, es decir la figura
incorporada de la madre, lleva en sí la promesa de la condenación, el abandono y
la muerte. Aunque esta estructura sea en realidad el antecedente de lo que
devendrá tras la resolución de la situación edípica, su poder se hace sentir tanto en
los niños como en los esquizofrénicos, y si no reparamos en él [Superyó] se debe a
que no hemos aprendido a reconocer los aspectos más arcaicos de sus orígenes.

Wexler, citado por Rosenfeld, pertenece a ese tipo de autores que utilizan algún
aspecto del psicoanálisis para trabajar de modo original el tema de las psicosis. La
imprecisión del propio psicoanálisis en este terreno, si se compara con los tersos límites
que trazó en las neurosis es, quizá, una de las razones fundamentales.

Esto permite señalar de pasada que, a nuestro juicio, existen diversas vías de
abordaje en el tratamiento psicoanalítico de las psicosis, pero que todas ellas tienen que
respetar como factor común la transferencia/contratransferencia y, al mismo tiempo,
tener en cuenta el papel esencial que desempeña la identificación proyectiva23, como
expresión concreta de esa contraposición.

Rosen (1946) es otro ejemplo similar. La técnica de este autor pretende que el
terapeuta adopte las identidades persecutorias que acechan al paciente, intentando
reafirmarle después haciendo ver que en lugar de amenazarle le aman. Años más tarde,
Rosen (1950), cambia el dispositivo y asume directamente la identidad de las figuras
persecutorias; mantenía esa actitud hasta el final de la sesión en la que mudaba de papel
diciendo: «ahora soy tu madre y te permito hacer lo que quieras.» Ambas técnicas
pretenden modificar los aspectos superyoicos del esquizofrénico, otra cosa, como
veremos más tarde, es su eficacia real.

Freud había señalado que la neurosis de transferencia representa la expresión de un


conflicto entre el Yo y el Superyó y que la psicosis significa lo propio en la
contraposición entre el Yo y el mundo externo. Ya vimos en páginas anteriores la

135
insuficiencia de esta fórmula, aunque encierre una verdad sustancial. El mismo Freud
mantiene opiniones diferentes antes y después de esta fecha. En 1914 mostraba el
paralelo existente entre los delirios de referencia y las alucinaciones auditivas en los
cuadros paranoides. Sugirió que la sensación de ser vigilado indica que la conciencia se
manifiesta de manera regresiva. Vincula el Yo-ideal con la homosexualidad y la
presencia de la crítica parental -he aquí el Superyó-. Defiende entonces que el origen y la
evolución de la conciencia se reproducen en forma regresiva.

E.Pichon Riviére (1947) subrayó la importancia del Superyó en la esquizofrenia. En


su decir, tanto las psicosis como las neurosis son el resultado de un conflicto entre el
Ello de un lado y el Yo al servicio del Superyó del otro.

En el proceso regresivo se produce una disociación de las pulsiones y de la


agresión y ambas se canalizan mediante el Yo y el Superyó determinando la
actitud masoquista del primero y la sádica del segundo. La tensión entre ambas
instancias provoca angustia, sentimientos de culpa y necesidad de castigo.

Numberg (1920) refiere los intensos sentimientos de culpa de un paciente que le


llevaban a afirmar que había destruido el mundo. Este autor escribe:

En sus fantasías canibalísticas, el paciente identificaba a las personas amadas


con el alimento y consigo mismo. Para el niño el pecho materno es el único objeto
amado y ese amor en ese momento adquiere una cualidad predominantemente oral
canibalista. No puede existir sentimiento de culpa.

Lo cual en rigor es totalmente cierto. Sin embargo, Nunberg sugiere que ciertos
sentimientos y sensaciones de las zonas oral y anal, que aún no pueden encontrar sitio en
el lenguaje, forman las bases emocionales del desarrollo de ese complejo ideativo
conocido como sentimiento de culpa. A lo largo de diversos trabajos míos he subrayado
la abusiva utilización de la noción «culpa» de la que se ignora su génesis y distintas
etapas de desarrollo24.

Rosenfeld expresa cierto asombro ante la afirmación de Nunberg de que en la etapa


oral no pueda existir culpa, aunque su perplejidad, creo, se debe a no observar los
aspectos procesuales de esta. Rosenfeld apunta la existencia de la de voración y de la
internalización en la etapa oral; ambos mecanismos son precursores de la culpa, pero no
la culpa misma.

Sin duda M.Klein es quien mejor describió los orígenes del Superyó - en Freud esta
instancia surge cuando ha alcanzado su pleno desarrollo - y lo hace a través de la ya
mencionada identificación proyectiva.

El niño excorpora sus impulsos agresivos en lo objetos externos - al principio objetos

136
parciales, el pecho materno- con ellos creará un pecho bueno - gratificante - y otro malo
- persecutorio-. Ambos son introyectados y contribuyen a partir de ahí a la formación del
Yo y Superyó incipientes. Siempre desde las ideas de Klein, las ansiedades infantiles
tempranas que han provocado primero la excorporación - proyección - y más tarde la
incorporación - internalización - se elaboran de manera específica en las posiciones
esquizo-paranoide - 0-3, 4 meses - y la depresiva - 4-11 meses-.

Si la ansiedad persecutoria aumenta durante la fase esquizoparanoide por


circunstancias tanto internas como externas, predominan las fantasías persecutorias, lo
que dificulta la posibilidad de mantener los buenos-gratificantes objetos en el interior.
Éstos resultan fundamentales como base del Yo y Superyó normales. En tales casos el
núcleo del Superyó primitivo poseerá un carácter persecutorio. Los objetos están
escindidos en gratificantes y persecutorios y existe una relación en cierto modo especular
de manera que si unos son extremadamente malos los otros serán absolutamente buenos
- ambos se idealizan.

Estos objetos idealizados realizan su contribución al Superyó. Tanto en pacientes


esquizofrénicos como en «límites»; los objetos idealizados y los persecutorios
desempeñan funciones superyoicas. Los primeros incrementan la severidad de esta
instancia y al no poder ser atendidas sus demandas devienen en persecutorios.

Sin embargo, en el análisis de estos pacientes, acostumbramos a ver sólo objetos


persecutorios, ello se debe a que los objetos idealizados han sufrido en virtud de las
demandas excesivas la anterior transformación. La detección de estos últimos de forma
clara sólo será posible cuando haya cedido la angustia persecutoria y aparezca la
consiguiente ansiedad confusional25, surge entonces la alternancia entre lo grandioso y
lo catastrófico y el deseo de renegar de los vínculos que aparecen como superfluos.

Con la ansiedad depresiva nace el miedo aperder el objeto, ahora sí propiamente


bueno, tanto el externo como su representación. La ansiedad que fluye de la incapacidad
más o menos intensa de reparar el objeto forma el conflicto superyoico nuclear de la
posición depresiva. El Superyó de esta posición es aún persecutorio, aunque en menor
grado que el de la posición esquizo-paranoide.

Los CUADROS LIMÍTROFES (BORDERLINE)

La psiquiatría que ha ido más allá de lo descriptivo se vio obligada a considerar


entidades que no se ajustan a las grandes líneas diagnósticas sino que representan bien
sea formas mixtas, bien espacios de transición; a ese grupo de cuadros les conviene de
modo especial la denominación de trastornos límite, cuadros fronterizos, limítrofes o
simplemente personalidades borderline. Como tantos otros diagnósticos de origen
ambiguo, éste también da lugar a una cierta confusión. Al mismo tiempo, su existencia
ha resultado muy conveniente, como en su día ocurrió con los trastornos de la

137
personalidad (psicopatías) para servir de diagnóstico descomprometido y cómodo, hecho
casi siempre por exclusión frente a otros cuadros «más seguros» y no mediante una
investigación psicoanalítica en sentido estricto (O.Kernberg, 1967).

L.F.Crespo (2002) cita a este respecto unas reflexiones de 0. Kernberg:

Es concepción ampliamente aceptada por la psiquiatría el fenómeno borderline


como una entidad psicoestructural, separada del grupo de las psicosis. En este
sentido, es importante destacar que, según Kernberg (1967), la estructura
borderline no se puede diagnosticar basándose solamente en signos detectables
puramente descriptivos, sino en base a una investigación psicoanalítica en sentido
estricto. En efecto, la estructura borderline de la personalidad se presenta bajo los
siguientes parámetros: mecanismos defensivos específicos (disociación,
idealización primitiva, identificación proyectiva excesiva, omnipotencia y
devaluación del objeto); signos inespecíficos de debilidad del Yo (escasa
tolerancia a la frustración y a la incertidumbre, descontrol de impulsos y poca
capacidad para la sublimación); relaciones objetales internas y externas
patológicas; tendencia al pensamiento de procesos fijos primarios.

Por el contrario, el síndrome psiquiátrico que define el «trastorno borderline de


la personalidad» es un concepto descriptivo y fenomenológico, diferente por tanto
aunque coincida en algunos puntos. Se trataría aquí de un episodio micropsicótico,
transitorio, reversible y egodistónico, caracterizado por una impulsividad difusa,
sentimientos crónicos de rabia, relaciones interpersonales inestables,
perturbaciones de la identidad, sensación general de aburrimiento y de vacío y una
tendencia a llevar a cabo actos autodestructivos.»

La incierta historia de los cuadros Borderline26

Puede remontarse a Kraepelin el concepto borderline cuando, en 1883, lo describió


como una forma atenuada de demencia precoz. El término aparece por primera vez en
1884 a través de C.Hugues, incluía a pacientes que oscilaban a lo largo de su vida entre
la demencia y la normalidad.

Un año después, Kahlbaum denominó a este trastorno heboidofrenia. En 1890


J.C.Rose investiga pruebas clínicas acerca de las locuras límite.

Kraepelin (1912) sitúa a las personalidades límite entre las neurosis y las psicosis.
Bleuler refiere estos cuadros como preesquizofrenia o esquizofrenia latente.

Para resaltar tanto sus relaciones como las diferencias con la esquizofrenia ha
recibido denominaciones tales como esquizofrenia pseudoneurótica (Hoch), apsicótica,
larvada, mitis, latente, benigna, ambulatoria.

138
A finales de los cuarenta, una serie de clínicos, entre ellos M.Mahler y Ross,
identificaron un grupo de niños atípicos cuya alteración de la función yoica y de las
relaciones objetales era menos severa que la de los niños psicóticos pero de mayor
intensidad que la de los neuróticos. Mahler los ubicó en el extremo más favorable de un
continuum que empieza en las psicosis autista y simbiótica, las denominó psicosis
benignas o borderline.

En 1952, A.Wolberg describió el costado repetitivo de la ambivalencia seducción-


agresividad, del insaciable deseo de gratificaciones, de la evitación consiguiente de
frustraciones, de la incidencia de conductas autopunitivas.

Por 1954, Ekstein y Wallerstein propusieron el término borderline para designar a un


grupo de niños que no siguen el camino hacia la psicosis pero que presentan una serie de
rasgos impredecibles que, paradojicamente, es su carácter más predecible. Se identifica
por oscilaciones muy rápidas en el funcionamiento yoico.

H.Modell (1963) refiere con humor la analogía entre los casos límite y los
puercoespines, que tienen la necesidad concomitante de aproximarse para sentir calor y
de separarse para no herirse. Esto pone de relieve sus dificultades ante el principio de
realidad y las dudosas identificaciones que exhiben.

Actualmente está muy extendida la tendencia psiquiátrica a considerarlos estados


prepsicóticos.

Las reflexiones freudianas sobre el problema

En Introducción al narcisismo, Freud establece mediante la hipocondría - que está


tentado a considerar como la tercera neurosis actual- un puente entre la libido narcisista
y la libido objetal y muestra que la primera está ligada a las neurosis actuales de la
misma forma que la libido objetal lo hace con las neurosis de transferencia. Aparece ya
entonces la hipótesis de un cuadro, entreverado, ni psicótico ni neurótico. La libido no se
mantuvo de manera estricta en lo narcisista, pero tampoco ha alcanzado el pleno modo
objetal. Freud se referirá a la relación de objeto de apoyo. El Hombre de los lobos puede
ser un ejemplo típico de este cuadro.

A partir de El Yo y el Ello (1923), al que seguirán El problema económico del


masoquismo (1924), Neurosis y Psicosis (1924), Pérdida de realidad en las neurosis y
psicosis (1924) y la Denegación (1925), nacen nuevas contribuciones sobre este cuadro.
De un lado, permanecen las clásicas neurosis actuales: neurastenia, neurosis de angustia
y quizá la hipocondría y, del otro, tres categorías diferentes: las psiconeurosis de
transferencia (histeria, neurosis obsesiva y fobias) llamadas ahora de manera sucinta
neurosis, las neurosis narcisistas integradas por la melancolía y la depresión y las
psicosis (paranoia y esquizofrenia).

139
Finalmente, se puede detectar otra línea que comienza con Algunas consideraciones
psicológicas sobre las diferencias anatómicas de los sexos (1925) seguida de El
fetichismo (1927), Compendio del psicoanálisis (1938) y La escisión del yo en el
proceso defensivo (1938).

Lo que identifica a este último período en relación con los casos limítrofes, es el
énfasis sobre los mecanismos empleados en la psicosis: la escisión (Spaltung) y la
renegación (Verleugnung). Como señala Bergeret (1998), en el artículo inconcluso sobre
la escisión del Yo, Freud retoma su idea sobre la deformación defensiva de éste ante la
amenaza de su estallido, a la que ya se refirió en 1924 a propósito del conflicto entre las
exigencias pulsionales y la resistencia ofrecida por la realidad. Ahora describe al niño
como un ente amenazado por el desagarro de su Yo; esta herida jamás sana, en todo caso
puede enconarse en algunas circunstancias que conducirán a esa vía intermedia entre
psicosis y neurosis.

Los continuadores de Freud

Según Crespo (2002), E.Glover (1932) fue quien primero se interesó en este cuadro
desde el psicoanálisis, aunque quizás merezcan también atención ciertas investigaciones
sobre la materia de K.Abraham, W.Reich y E.Bergler. Más tarde A.Stern (1938) situó lo
borderline en un lugar intermedio entre las personalidades como-sí (as if) de H.Deutsch
y la esquizofrenia latente de Bleuler y Federn. Estos pacientes habrían sufrido un déficit
en la relación maternal con defectos en la autoestima. El origen de esta patología sería
traumático pero no necesariamente basado en una experiencia traumática, en un trauma
concreto; piensa en un estado tóxico habitual del medio.

Dos son los afectos prevalentes: el miedo al castigo y a la pérdida del amor del
objeto. La madre desempeña en estos casos una función primordial en su génesis; suele
tener humor lábil, estar falta de alegría, ser incapaz de jugar, de conducta rígida; todo
ello desencadenaría en el niño una predisposición hipocondríaca y demandas excesivas
de ser comprendido por el adulto.

R.Knight (1953) llama la atención sobre el hecho de que en los casos límites se pide
a la realidad exterior que supla los déficits de la realidad interna. Las funciones
defensivas y adaptativas del Yo están afectadas y los esfuerzos terapéuticos vienen
encaminados a la conservación, el refuerzo y la mejoría de esas funciones.

0. Fenitchel (1953) afirma que en el mismo paciente se encuentran mecanismos


neuróticos y psicóticos; basado en esta observación describe los casos mixtos que, según
las circunstancias, evolucionan hacia la psicosis o hacia la remisión. Este autor apunta
que conservan gran parte de su narcisismo primitivo en detrimento de las relaciones
objetales.

140
M.Bouvet (1956) describe una relación pregenital que distingue de la relación
psicótica, caracterizada por un Yo fuerte en algunos aspectos y débil en otros, según sus
posibilidades de establecer vínculos con objetos significativos. Los sectores fuertes
dependerían ante todo del valor simbólico de los objetos. Bouvet refiere una
introyección conservadora en relación con el Yo auxiliar constituido por el objeto con el
que se pretende establecer un vínculo a una distancia que no sea ni demasiado próxima
ni demasiado lejana. El fracaso de las identificaciones primarias justifica la persistencia
de una imagen arcaica del objeto. El Yo se comporta frente al Superyó como ante un
padre severo. Este modo de relación de objeto queda bajo el dominio de una proyección
lo suficientemente intensa como para deformar la realidad de manera considerable.

Las personalidades esquizoides, descritas por W.D.Fairbairn, también se inscriben


entre las borderline. Este autor analiza sobre todo la escisión en los pacientes que
desarrollan tendencias esquizoides, encuadrados por lo general en los estados límites.

R.Greenson (1959), partiendo del estudio de las fobias, ha observado que muchos
sujetos conceptuados como neuróticos, se corresponden con estructuras pregenitales sin
que, no obstante, quepan ser encuadrados en la psicosis. He tenido ocasión de comprobar
este extremo en mi propia experiencia clínica, en especial en el caso de la llamada
agorafobia.

El depresivo - escribe - tiene necesidad del objeto para su seguridad y se mantiene en


un plano libidinal aunque sea sadomasoquista. La angustia neurótica utiliza fobias e
inhibiciones mientras que el depresivo echa mano de contrafobias y de actings.

A.Green (1962) - citado por Bergeret - subraya dos aspectos del tránsito de la
neurosis a la psicosis: el paso de formas histéricas por mutación brusca (sobre todo
depresión) y el transcurso de formas obsesivas a la psicosis por agotamiento lento y
progresivo del Yo. A veces este modo de entrada en la psicosis se produce por esos dos
mecanismos, sin que ello signifique que la estructura de partida sea neurótica.

El caso limítrofe - dirá - es menos una frontera entre la neurosis y la psicosis que una
tierra de nadie. Las relaciones triádicas que establecen son pseudoedípicas; el Yo del
neurótico trabaja en el seno del conflicto edípico mientras que el del borderline opera
contra el conflicto.

D.Widlócher (1964) ha descrito toda una serie de caracteres sintomáticos


relacionados al mismo tiempo con las psicosis y las neurosis.

O.Kernberg (1967) incluye a las personalidades narcisistas entre los borderline con
trastornos más superficiales. Los casos limítrofes presentan un Superyó no
despersonalizado y el Yo adolece de aspectos autónomos. Los diferentes estados del Yo
son escindidos de tal manera que se producen matices oscilantes del mismo, al estilo de

141
los que C.Hugues describió en 1884, en un mundo idiosincrásico de relaciones objetales.
Estas relaciones, según Kernberg, no están metabolizadas. La escisión es al mismo
tiempo una derrota del Yo y un poderoso mecanismo de defensa.

Los caracteres propios de los estados límites se pueden resumir así: sentimientos
transferenciales intensos y prematuros de tipo explosivo, de naturaleza rápidamente
cambiante, falta de control de los impulsos y prueba de realidad debilitada en relación
con aquéllos. Imagen del Yo devaluada. Las depositaciones transferenciales en el
terapeuta son complejas; por un lado, éste encarna a la madre idealizada y al mismo
tiempo a un padre débil pero protector.

Las defensas fundamentales son la escisión, la identificación proyectiva, la


renegación y la omnipotencia, que deparan la llamada idealización primitiva.

Predomina la agresión oral, de estirpe pregenital, que conduce a un


desencadenamiento prematuro de los conflictos edípicos, con la consiguiente mezcla de
metas genitales y pregenitales.

«Lo limítrofe» es para O.Kernberg un cuadro estable, no una simple transición entre
la neurosis y la psicosis. El peligro mayor reside en su tendencia a evadirse de la
realidad.

En 1975 este autor definirá lo fronterizo como un nivel de organización personal. De


ello se sigue que un cierto número de trastornos de la personalidad, que incluyen a los
tipos narcisista, esquizoide, paranoide, antisocial, suelen funcionar por lo común en un
nivel borderline.

D.Winnicott (1969) conceptúa a estos sujetos como pa cientes con una perturbación
nuclear psicótica y que, al mismo tiempo, poseen una organización neurótica suficiente,
han desarrollado un falso Self.

H.Kohut (1971) define a las personalidades narcisistas -que pueden ser incluidas
entre los borderline - como fijadas a configuraciones arcaicas de un sí-mismo grandioso
y a objetos sobreestimados.

Los rasgos decisivos entre las psicosis y los estados fronterizos de un lado, y los
casos analizables de perturbación narcisista de la personalidad de otro, son estos:

1) Los primeros tienden a un abandono crónico de las configuraciones narcisistas


cohesivas y a su reemplazo por delirios (a fin de escapar al intolerable estado de
fragmentación y pérdida de los objetos narcisistas arcaicos).

2) Los últimos sólo muestran oscilaciones menores temporarias, tendiendo por lo


común hacia la fragmentación parcial, a lo sumo con un asomo fugaz de delirio

142
restitutivo.

Kohut mostró de manera brillante en relación a los cuadros limítrofes un aspecto que
he utilizado de manera reiterada para definir la posición confusa. El borderline desarrolla
a veces un modo de relación maníaco compuesto por tres características fundamentales:
el deseo de control, el triunfalismo y el desprecio. Se trata de magnificar al objeto para
neutralizar las tendencias depresivas [yo diría catastróficas] que suscita la angustia de
separación. Controlar para negar la dependencia; despreciar para anular la posible culpa.

Kohut opone la transferencia idealizada, propia de los estados limítrofes, a la simple


idealización que acontece en el sujeto normal. El escenario es el de un Self grandioso y
la consiguiente transferencia especular propia de las personalidades con problemas
narcisistas.

Este autor considera, como Fairbairn, que la personalidad esquizoide se podría


incluir entre los trastornos fronterizos, han aprendido a tomar distancia respecto del otro
con el propósito de no exponerse a lesiones narcisistas.

Desarrollo de la condición Borderline

Para Bergeret el Yo del futuro borderline evoluciona bien en la fase oral y en la


mayor parte de la fase anal - en esto se diferencia ya del psicótico-. Al encaminarse al
complejo de Edipo sufre un traumatismo psíquico importante, v. gr. una seducción
sexual que le es imposible resolver al modo neurótico.

El borderline no puede apoyarse en el amor al padre para soportar los eventuales


sentimientos hostiles hacia la madre y a la inversa. Recurre a mecanismos primitivos de
defensa, aunque de forma menos masiva que el psicótico: renegación, identificación
proyectiva, omnipotencia y escisión.

La perspectiva bioniana postula la existencia de un aparato para pensar los


pensamientos. Desde su conocido modelo de la contención afirma que una adecuada
capacidad por parte de la madre para introyectar y metabolizar las proyecciones dañinas
del bebé posibilita que cuando éste a su vez reintroyecta sus anteriores proyecciones
sean de carácter más benigno. El proceso, que abarca los tiempos identificación
proyectiva e introyectiva, está alterado en las personalidades límite debido a dos factores
posibles: una disposición que implique una escasa tolerancia a la frustración y a la
angustia así como también la facultad de réverie disminuida por parte de la madre. El
borderline posee poca capacidad de crear símbolos y combinar pensamientos.

Crespo (2002) ha recogido de manera clara y concisa las principales reflexiones de


autores psicoanalíticos en lo que éste autor denomina proceso borderline.

143
Grinker y cols., (1968) utilizando métodos estadísticos, dividen el síndrome en
cuatro grupos de mayor a menor gravedad:

1.°En la frontera con la psicosis.

2.°Los fronterizos centrales.

3.°Las personalidades «como sí».

4.°En la frontera con la neurosis.

Las características principales de estos pacientes son: los accesos de rabia, relaciones
interpersonales muy dependientes, problemas de identidad y depresión sin sentimientos
de culpa pero sí de soledad. Toda una gradación que es útil a la hora de establecer un
pronóstico y en lo que se refiere a la aplicación de técnicas psicoanalíticas concretas.

El borderline mantiene límites precisos en su Yo, salvo en circunstancias de fuerte


compromiso emocional.

L.Grinberg diferencia los borderline esquizoides de los melancoloides. Crespo


propone extender también esta forma de considerar el problema a los histeroides y los
obsesivocompulsivos.

Gunderson (1975) consideró el problema de las diferencias existentes entre las


psicosis esquizofrénicas y las psicosis borderline. Estas últimas manifiestan episodios de
despersonalización y trastornos de la percepción; también fases breves, con delirios de
tipo paranoide y de escasa sistematización, mezcladas con alteraciones del ánimo de tipo
depresivo o maniforme. Es evidente el paralelo con las psicosis mixtas.

P.Kernberg (1990) afirma que ciertos niños que exhiben rasgos y formas de
conducta, de relación y de pensamiento, tales como egocentrismo, inhibición y
problemas en la relación social, desembocan más tarde en cuadros borderline; entonces
se convierten en inflexibles, inadaptados, presentan trastornos funcionales importantes y
sufren de un malestar subjetivo severo.

El trastorno comienza en la fase de separación-individuación. La madre no expresa


entonces afectos amorosos hacia el niño y, por el contrario, le premia si regresa a la fase
simbiótica.

Winnicott (1952) cree que el paciente borderline no ha vivido la habitual


preocupación materna respecto a él, lo que se traduce en el desarrollo de un falso Self
que se conforma a los dictados del mundo exterior.

Kohut (1971, 1977) criticó en su momento tanto las fases freudianas como las

144
mahlerianas por estar orientadas hacia el objeto y no reservar un espacio para la
epigénesis del Self Desde su punto de vista, los borderline han fracasado en adquirir un
sentido de coherencia y por lo tanto se mantienen en una permanente fragmentación.

Grotstein (1984b) expone que la condición psicótico-fronteriza ha de reunir los


siguientes requisitos:

a) Debe tener una predisposición congénita consistente en inclinación al pánico


orgánico, que dificulta el establecimiento de un sistema madre-bebé.

b) El bebé puede encontrarse con una madre que esté deprimida y/o ausente, incapaz
y/o inadecuada para mantener el sistema de reciprocidades que ya describió Brazelton.

La consecuencia es la fuga de cualquier intento de interacción y un rechazo a


aceptarla como objeto, en su lugar se instaura un estado patológico de alexitimia, de
disociación y de inconsecuencia mental; fracasan también en el desarrollo de una
frontera-piel. Este estado de huida rara vez es completo y viene asociado con una
personalidad paralela supuestamente normal.

La personalidad anormal se había escindido precozmente y discurre junto a la otra,


aunque privada de los beneficios del aprendizaje a través de la relación, tal y como Bion
mostró. La existencia de esta parte anormal de la personalidad es el resultado de una
experiencia psicótica infantil, ya sea larvada o catastrófica y, al mismo tiempo, del
fracaso al establecer una frontera suficientemente sólida mediante la represión primitiva.

El niño no confía en la capacidad continente de la madre y menos en que ésta


procure significados a partir de sus sensaciones. Este déficit le acompaña en las
sucesivas etapas del desarrollo y es responsable del llamado defecto yoico, que consiste
en la imposibilidad más o menos total de originar, contemplar y organizar pensamientos
y afectos en el interior de un espacio psíquico en un contexto de representaciones, así
como también en el fracaso de vivenciar dentro de las tres coordenadas espaciales.

El diálogo entre el Yo y su Self, como tal objeto del Yo, es problemático, en su lugar
aparecen una especie de monólogos que se experimentan como una permanente
discontinuidad. Surgen irrupciones del Ello de tipo patológico en un proceso primario
alterado.

La difusa frontera de los pacientes limítrofes

Una de las mayores dificultades en el tratamiento de estos pacientes radica en la


naturaleza misma de su representación de la frontera-piel. Tienden a experimentar los
límites como elásticos que en lugar de ser flexibles o incluso firmes, están mal definidos
y son fácilmente vulnerables. Preservan mal los contenidos internos y dejan camino libre

145
a las miradas del exterior. Esta frontera, cuando actúa normalmente, permite confrontar
los órganos sensoriales con el exterior pero además tiene otra cara interna, a la que Freud
llamó Ello, que funciona a través del proceso primario; Bion lo designa como función
alfa. El paciente limítrofe adolece de falta de confianza en su frontera-piel frente a los
objetos externos y de una frontera interna defectuosa - función alfa - que confronte y
elabore los objetos psíquicos que provienen de la realidad interna.

La noción de frontera defectuosa fue estudiada por Bick (1968) y Meltzer (1975)
mediante el concepto de identificación adhesiva. Esta hipótesis proviene de la
observación de los niños autistas que no parecen poseer un sentido preciso de la piel, en
su lugar se adherían a la superficie del cuerpo materno en un intento extremo de adquirir
sensaciones de contacto y, con ellas, de una definición de piel. No está claro si esta
conducta es innata o adquirida.

Este comportamiento viene asociado con un sentido pobre de las fronteras yoicas.
Como consecuencia, tienen dificultades en separar lo externo de lo interno; confunden
sus propias insuficiencias con las demandas del objeto, el impulso de separarse es escaso
y poca la habilidad para jerarquizar sus necesidades. Para controlar este caos, los sujetos
limítrofes buscan limitar sus actividades a un espacio que consideren seguro; cualquier
cambio, aunque sea beneficioso, es percibido como amenazador. La seguridad está
estrechamente relacionada con lo que les resulta familiar; de ahí - como señala Grotstein-
la facilidad con que entran en una reacción terapéutica negativa si se anuncia un cambio.

Green (1977) hace también mención de la «frontera límite del borderline» en ella se
establecen demarcaciones difusas, no definitivas, en el mismo sentido en que después lo
hará Grotstein. Este último considera primaria la citada condición y sólo una
consecuencia de ella la escisión que estos pacientes presentan.

Para Kernberg (1975) el sentido pobre de las fronteras yoicas resulta esencial. La
escisión de afectos polares es un intento que el borderline realiza para evitar estados
confusionales y conseguir así diferencias definitivas entre objetos internos buenos y
malos.

El paciente borderline nunca evolucionó más allá de la fase sensoriomotriz, carece de


una distinción válida entre el funcionamiento psíquico y corporal - fenómeno que sucede
en la fase de separación-individuación-. De ello puede provenir su tendencia a entablar
en la etapa adulta relaciones sensuales y sexuales intensas aunque de breve duración. Su
comportamiento está dictado a menudo por sentimientos cíclicos de claustrofobia-
agorafobia, que les lleva a un espacio de libertad muy limitado.

En esa época el niño debe ser capaz de tolerar la ausencia materna; primero instituirá
un espacio transicional para lograr más tarde una auténtica separación, cuando la
representación simbólica del objeto sustituya a la presencia física de éste; tras estas

146
vicisitudes, supera la necesidad física del objeto. A partir de ahí nace la constancia
objetal y el juego se discrimina de la realidad externa. Los borderline no alcanzan la
complejidad estructural suficiente para controlar estas habilidades.

Hemos señalado ya que el trastorno borderline cabe ser adscrito a factores


constitucionales y/o ambientales. En la medida en que existe un déficit éste procede de:

1. Una deficiencia constitucional de qualias del temperamento que impulsen la


capacidad infantil de supervivencia.

2. Un defecto constitucional de uno o varios componentes de la frontera de


inmunidad psíquica que evita al bebé el exceso de estímulos.

3. Una insuficiencia por parte del Self para apoyar las necesidades infantiles.

En la medida en que muchos limítrofes padecen depresión, la estructura borderline


en esos casos podría ser considerada como una defensa contra la melancolía. En ese
mismo sentido, habría que considerar el comportamiento impulsivo y la búsqueda de
emociones intensas como un medio de conjurar al vacío.

Bowlby (1969), (1973), (1980) concibe desde una perspectiva etológica los
coordinadores innatos del comportamiento frente a las teorías tradicionales de Freud,
Klein y Mahler, basadas en lo pulsional. Mantiene como fundamento de sus hipótesis la
conducta de apego (Attachment behaviour) y desde este punto de vista la condición
borderline es producto de su fracaso, como resultado de una experiencia de pérdida, con
la consiguiente huida.

En la posición aglutinada, el bebé desarrolla un sentimiento de seguridad hacia el


objeto útil para la identificación primaria y ha de generar también la frontera-piel, como
sistema de protección ante lo externo. Al final de esta posición comienza el proceso
primario o función alfa, a modo de receptor sensible y organizador de experiencias que
provienen del mundo interno.

En la posición esquizo-paranoide cobran profundidad y consistencia los anteriores


logros. El protosujeto se siente por momentos separado o fusionado con el objeto - fase
simbiótica-. En lo que se refiere al Self en esta etapa sucede lo que Kohut denomina
relación Self-Self como objeto. En situaciones normales, el niño se vive lo
suficientemente confiado con el objeto como para intentar separarse de él, lo que sucede
al final de esta posición. La integración de estas dos funciones: apego y separación
resulta de capital importancia, su frustración origina numerosos trastornos
psicopatológicos.

Ser borderline consiste en una alucinación negativa de la experiencia y también de la

147
capacidad de experimentarla. La alucinación negativa (Green 1977) no es un fenómeno
patológico, ni una ausencia de representación, como lo sugiere la falta de imagen en el
espejo - dirá Green - es la representación de la ausencia de representación (Ob. cit. pág.
382).

La alucinación negativa sirve de concepto teórico que se constituye en la


precondición de toda la teoría de la representación. En la psicosis y también en el
borderline, ésta no sólo es referida a la realización del deseo sino a los pensamientos del
deseo mismo.

En última instancia, la experiencia profunda de ser borderline se resume en estar


escindido, sentirse discontinuo, fragmentado, humillado y nunca a salvo del peligro de
un temor sin nombre, porque ha sufrido el destino que rige la alucinación negativa.

Estos aspectos que ahora tratamos quedan fundidos con el espacio de la psicosis. La
psicosis infantil, desde el punto de vista de la defensa, es consecuencia de una
aniquiladora renegación y una alucinación negativa del Self y la realidad, una
desaparición de los mismos. El resultado es sensación de muerte, el poblamiento del
espacio psíquico de objetos bizarros, la despersonalización y mecanización de la
experiencia.

Grotstein radicaliza y ahonda la visión de la psicosis, intentando captar su núcleo


más irreductible y las operaciones que intervienen en su construcción. Lo expresa de
manera sucinta diciendo que consiste en la renegación del Self, del objeto y de los
vínculos que los enlazan. El resultado, en términos existenciales, es la alucinación
negativa del propio estar-en-el-mundo.

El resto de los mecanismos de defensa que intervienen en lo psicótico: la escisión, la


identificación proyectiva, la omnipotencia, y las defensas maníacas, son algo secundario
ya que implican un intento de negociación con la angustia. Si el neurótico intenta que sus
sentimientos displacenteros desaparezcan, el psicótico va más allá y pretende
desaparecer como tal Self El trasunto de esta situación en la psicosis adulta es la
noexperiencia y la llamada por Green (1973) psicosis blanca.

Los mecanismos de defensa calificados de psicóticos intervienen cuando se


abandona la postura elemental de des aparecer. Creo no equivocarme si afirmo que la
ansiedad de desintegración corresponde por entero a la primera posibilidad; el resultado
es, si la dejamos ejercer su cometido manejada sólo por la renegación masiva, no ya la
des-integración, que presupone algún tipo de integración previo, sino la no-integración.
El déficit colapsa el proceso.

Si las condiciones que rodean al bebé - tanto por disposición, como ambientales - no
son tan extremas, aunque persista la severidad, la renegación no opera de forma tan

148
masiva y el proceso se insinúa a la manera de regato que no llega a ser río; la ansiedad,
en este caso, es de tipo persecutorio y gracias a esta circunstancia el resto de los
mecanismos de defensa pueden actuar. Interesa decir que cada mecanismo de defensa
tiene su propio momento de acción, no lo puede hacer antes y si continúa más allá es a
expensas de alteraciones estructurales.

Las transformaciones patológicas que suceden pertenecerán a lo esquizotípico o


esquizofrénico, confusional o depresivo, como alteración de la experiencia interna, o de
la experiencia externa, como es el caso de la manía y la paranoia o, finalmente, la
aparición de focos donde el vínculo psico-somático ha desaparecido o ni siquiera se ha
creado. Es notorio, según muestra la clínica, que estas transformaciones se encuentran
mezcladas.

Los borderline poseen un buen juicio de realidad si están al abrigo de situaciones


desestructurantes. El limítrofe se caracteriza por su capacidad de enmascarar su fondo
primitivo. Lo que es precario en ellos es la sólida articulación que el sujeto normal
mantiene entre proceso primario y secundario; en ellos esta relación no es fluida a
expensas ante todo de un proceso primario no normal.

La escisión puede llegar a ser masiva, al igual que el empleo de la identificación


proyectiva. Pero conviene señalar, como hace Dorpat (1979), que la escisión en estos
casos no es una defensa activamente promocionada por el Self, sino consecuencia de un
estado más temprano en el que en citado Self no alcanzó la debida cohesión. La postura
defensiva de la escisión tiene una enorme importancia en la psicoterapia de es tos
pacientes. Cuando se intenta reducir a las dos personalidades producto de la escisión en
una sola, conviene tener en cuenta que esta defensa se ha erigido contra el peligro de la
pérdida de límites.

Bion (1957, 1959) encontró que existe una diferente proporción entre las partes
psicóticas y no psicóticas en estos cuadros; al mismo tiempo, manifestó que tanto los
psicóticos como los borderline tienden a relacionarse con su analista agrediendo a los
vínculos entre pensamiento y afecto mediante el ataque al pecho y al pene, que en el
sentir de Bion son órganos que vinculan. En respuesta contratransferencial el terapeuta
se siente paralizado.

Conflicto versus déficit en las personalidades borderline

Se ha descrito una merma de la capacidad de la memoria de evocación en este tipo


de pacientes, que viene calificada por Piaget (1954) como pérdida de la facultad de
constancia objetal, o de la posibilidad de representar un objeto. En su lugar operan con la
memoria de reconocimiento que se adquiere mediante la repetición de la presentación de
un determinado objeto. La hipótesis más extendida para explicar esta característica
consiste en que su escasa tolerancia a la frustración, que resulta necesaria para

149
desarrollar esta capacidad. El estado de la memoria de evocación sirve (G.Adler 1979)
para trazar una línea divisoria entre borderlines y personalidades narcisistas.

Adler (1979) manifiesta que la soledad típica de estos trastornos es achacable a un


déficit del Yo, posiblemente a consecuencia de un fracaso en el desarrollo y representa
un aspecto de la mayor importancia en su estructura caracterial.

La reacción terapéutica negativa

Los pacientes borderline viven sumidos en una suerte de paradoja, asustados de su


parte regresiva infantil de la que ya hemos tratado y, al mismo tiempo, hostiles a su
propio crecimiento. No tener en cuenta esta particularidad conduce a la reacción
terapéutica negativa. La clave reside en no dejarse llevar por su parte superficialmente
más evolucionada y atender ante todo al costado primario, al que con tanta facilidad
regresan, que es la fuente última de la citada reacción.

No se puede olvidar que reacción terapéutica negativa equivale a ruptura de vínculos


y que esta ruptura, no es sólo una decisión de la parte más primaria del borderline sino la
única posible. En otras palabras: no es una resolución contra el terapeuta sino sin el
terapeuta. La sensación de ser espectador que muchas veces embarga al analista ante una
reacción terapéutica negativa proviene precisamente de ahí. En realidad, es un
espectador, paralizado e impotente, una vez que el proceso está en marcha. Todo ello
conduce a la estrategia de apoyar a priori a la parte más regresiva del borderline, incluso
antes de que la reacción se haya manifestado.

¿Qué necesita entonces el paciente borderline?

Una exquisita sintonía con su estado emocional, que procure la posibilidad de


apuntalar una condición inestable que amenaza desde lo regresivo hacia la
encapsulación, en el sentido que le otorgó Tustin.

Grotstein sugiere que el éxito del tratamiento psicoanalítico con los pacientes
borderline reside en estos cuatro puntos:

a) En la capacidad de crear confianza en el poder reparador del diálogo.

b) En intentar rescatarle del uso patológico de sus objetos autistas (aglutinados, u


objetos en sí).

c) En ayudarle a construir un puente (transicional) en el que se sitúen la experiencia


y el pensamiento.

d) En el establecimiento del objeto básico y del sujeto de la primera identificación

150
primaria. (El primitivo objeto-Se(, para que el paciente adquiera un sentido de seguridad
psicológica.

La contratransferencia ante el borderline

Desde Paula Heimann, Winnicott y Racker, hemos aprendido a estar atentos a la


contratransferencia tanto por lo que representa de expresión de la propia conflictiva del
analista como por lo que significa como instrumento diagnóstico y de posibilidad
empática en el tratamiento. Esta misma línea ha sido seguida después por otros autores
tales como Rodrigué, Searles, Grinberg, etc.

De entre ellos Searles (1958), (1960), (1961), (1965a), (1965b), (1972), (1976),
(1977), (1978), (1979a) es quizás quien, después de todo, ha contribuido más y de
manera más continuada al problema de la contratransferencia en pacientes psicóticos y
borderline. El paciente, según Searles, transfiere sentimientos que, si son lo
suficientemente regresivos, se antojan inhumanos. El terapeuta también puede sentirse
depositario de sentimientos de culpa y exceso de responsabilidad hacia éste;
especialmente en un caso típico, cuando piensa que le ha enloquecido. Esto representa
una elaboración de un profundo sentimiento de no haber sido deseado y de conducir a su
madre a la misma enajenación.

Una de mis pacientes, cuya madre se suicidó, y que fue desatendida por el padre, que
no quería hacerse cargo de ella, sentía en lo más hondo que, pese a la grotesca actitud de
rechazo de padre que presentaba pocas dudas al terapeuta de una radical repulsa a la
paternidad ajena a ella misma, que era culpable de la actitud del padre. Este problema,
que la llevó a mi consulta, obraba como pantalla encubridora de otra situación mucho
más grave. La madre, que la había desatendido, se suicidó. Con ese acto postrero
obturaba la posibilidad de sentirse rechazada y de manifestar la consiguiente respuesta:
el odioagresión hacia la figura de la madre muerta.

Como terapeuta me viví libre de esa sensación a la que se refiere Searles porque
detecté con rapidez el núcleo de su conflicto y le otorgué permiso para que expresase
agresividad hacia su progenitora que, independientemente de su final, había sido la
causante de su ínfima autoestima. Desde la contratransferencia, conseguí hacerme cargo
de su rabia y le di libertad para verbalizarla; esto impidió, a mi juicio, la parálisisbloqueo
del tratamiento.

Searles desarrolla en un sentido parecido su concepto de contratransferencia:

a) En un plano real de la transferencia de la relación simbiótica.

b) El contenido transferencia-contratransferencia del material proporcionado por el


paciente relacionado con la temprana infancia.

151
Meissner (1982) y Feiner (1979) alertan hacia una cura de humildad en lo que se
refiere a la contratransferencia. Piensan que, contra la afirmación de Kernberg (1975) de
que la contratransferencia en estos casos se debe, ante todo, al proceder del paciente, los
problemas contratransferenciales son la regla y que el reconocimiento de la incapacidad
de manejar estos sentimientos en algunas circunstancias es de importancia crucial en el
tratamiento.

Concuerdo ampliamente con esta reflexión. En efecto, si partimos de que el


borderline es capaz de reactivar aspectos muy regresivos del terapeuta - que son por
definición inconscientes - en algunos casos esta irrupción de vivencias habrá de tener por
obligado correlato el bloqueo del proceso terapéutico.

En la lista de autores que hemos señalado se encuentra inscrito lo principal de la


grandeza y miseria de la contratransferencia.

La contratrasferencia es algo humano, demasiado humano. No debemos ignorarla ni


intentar reducirla a un ruido indeseable que puede ser evitado. El observador entra y se
implica en lo observado con carácter de necesidad. Es un instrumento de diagnóstico y
un medio de relación, pero también, y al mismo tiempo, refleja nuestros propios límites,
aquellos que son concretos y pertenecen a cada terapeuta y esos otros, más genéricos,
que nos abarcan como especie, en cuanto que nuestra condición de ser en lo inconsciente
y para lo inconsciente - sobre todo en sus planos no recuperables - nos condena a ser sus
víctimas y no sus agentes.

Bion (1962b), siempre Bion, es quizá quien mejor da cuenta del proceso, que suele
describirse a partir de instantáneas. El binomio continente/contenido es fértil para
esclarecer muchos de los aspectos que interesan. Todos los fenómenos psicológicos,
normales o patológicos, evolucionan en una secuencia que cabe ser entendida a través
del concepto continente/contenido: la psique contiene y genera contenidos; el receptor de
información es un continente que recibe contenidos. Los gritos frenéticos de un niño son
para Bion actos preconceptuales de comunicación que la capacidad de revérie materna
ha de acoger y traducir a códigos de comunicación. Lo realiza a través de la función alfa
- que equivale al proceso primario de Freud-. Trasforma los datos de la experiencia
emocional en sentimientos provistos de sentido y en pensamientos que pueden ser
conocidos, reflexionados y actuados.

Mientras que la función especular (mirroring) es básica, tanto para Winnicott


primero como para Kohut después, Bion concibe la función alfa como un prisma que
refracta los gritos monotonales del bebe en un espectro colorista o polifónico, para que
puedan ser diferenciados; la madre ha de ser capaz de organizarlos de forma jerárquica
de tal manera para que estén listos para informar al niño de sus componentes. Esto
representa el comienzo de pensar.

152
En el análisis, el mensaje bioniano se traduce en ser consciente de la
contratransferencia de forma tal que se pueda devolver al paciente la esencia de lo que
comunica.

En el mismo texto Bion examina la transferencia desde una triple dimensión:

a) Transferencia de investimientos de objetos pretéritos.

b) Identificaciones proyectivas de aspectos del Self en el aquí y ahora.

c) Identificaciones proyectivas para asignar funciones en relación con la pulsión


erótica, la pulsión de muerte y la pulsión epistemofilica. Todos los seres humanos se
relacionan entre sí a partir de estos tres presupuestos: lo destructivo, lo libidinal y lo que
inspira la curiosidad. Cada uno de estos espacios tiene su contrapartida negativa: así la
curiosidad choca con el deseo de preservar la intimidad.

IGNACIO

Tenía veintitrés años cuando comenzó el análisis. Vino a tratarse debido a su adición
a la heroína. Acude sólo, angustiado, pese a que se acaba de inyectar para reunir ánimos
para ir a la consulta.

La razón de su visita es confusa. Quiere dejar la droga, se siente sólo, y desea


encontrar algo en el futuro. No alberga demasiadas esperanzas sobre sí mismo. A la vez
no le importa y le asusta esta indiferencia.

Se queda mirándome con ojos asestados a ninguna parte. Enciende un cigarrillo.

Le pido que me cuente algo sobre su vida y no sólo lo que se relacione con la droga.
Con voz cansina y de escasos matices dice ser el segundo de dos hermanos.

-Mi hermano me lleva cuatro años, está casado y vive fuera. Yo sigo con mis padres.

Tengo que preguntarle por éstos ya que la pasividad continúa.

-Mi madre es una pobre mujer. Una incapaz. Es una depresiva sin atractivo. Merece
que mi padre la engañe; porque la engaña.

-Mi padre es muy inteligente, pero él se lo cree aún más. Me vigila, quiere
imponerse, pero no lo consigue. Me paga la vida y eso basta.

La descripción de ambos progenitores es concisa, lejana, sin afectos.

-No sé qué hacer. Estudiar no es problema para mí, pero me aburre. Hay que

153
aprender muchas tonterías que no sirven para nada. Quizá escriba, o pinte o me haga
periodista, pero para asistir a situaciones duras, donde se ven las tripas a la gente. Ir a
guerras o a algo así.

Otro cigarrillo y vuelve a quedarse callado.

-Vives en casa, dijiste.

-Sí, pero desde hace quince días, antes estaba con una chica.

-¿Qué os pasó?

-Murió de sobredosis. Calculó mal y se metió una heroína demasiado buena.

-¿La querías?

-No sé. Era buena chica, pero un poco tonta.

Sigue la voz despaciosa y monotonal. Me mira con tranquilidad, sin asomo de


sufrimiento. Esta vez prosigue el relato de manera espontánea.

-Mi padre no me podía aguantar ya en casa, estaba harto de verme sin hacer nada y
me propuso alquilar un apartamento y darme dinero para mis gastos. Me pareció bien.
Ya conocía a Silvia y empezamos a vivir juntos. Yo la metí en la droga para ver si se
animaba. Al principio no quería, pero la convencí. - No parece sentir culpa por estos
hechos-.

Luego llegó a consumir más que él. Ignacio intentó entonces presionarla para que lo
dejara y no lo consiguió.

-Vivíamos como dos trenes que van por vías diferentes. Cuando se pinchaba se
quedaba como idiota. Yo me hartaba y me iba de casa. Un día, hace tres semanas, volví
y me la encontré muerta. Yo estaba limpio y pude llamar a un médico. Luego la policía y
otra vez con los padres.

El panorama en casa le produce un gran rechazo. La madre está muy deprimida y


apenas sale de la cama. El padre se refugia en el trabajo y no quiere saber nada de lo que
sucede allí. Parece haberse rendido ante una situación que no ha sabido manejar.

-Mi padre lo ha probado todo conmigo, ruegos, halagos y amenazas, incluso hace
tres años me dio una bofetada. «Quiero ser tu amigo», me ha dicho muchas veces. En el
fondo es un ingenuo. Tendría que ir a vivir con su amante, pero no tendrá huevos.

Pero, con mi madre es peor. Sólo sabe gritar, llorar o lamentarse. Es una simple. No

154
se entera de nada. Está encantada con mi hermano, tan ordenadito y responsable. Parecen
un matrimonio. Lo malo para ella es que él se ha ido y además se casará.

Al final de la sesión quedamos en que precisa un tratamiento psicofarmacológico


para ayudar a su deshabituación. Tras una cierta duda, acepta. Le propongo, para ganar
tiempo puesto que una parte del tratamiento es inyectable, ponerle la primera dosis yo
mismo. Ignacio sufre entonces un sobresalto y se niega en rotundo. Su rostro refleja un
temor que hasta entonces no había visto en él.

He de confesar que en ese momento me sentí perplejo. Le planteé que el tratamiento


psicofarmacológico en todos sus extremos era condición imprescindible para que me
hiciese cargo de su terapia.

Dudó, la expresión de miedo no se había borrado.

No parecía lógico que alguien que se inyectaba heroína fuese tan medroso ante la
visión de una aguja. Interpreté que me vivía como un perseguidor. La inyección aplicada
por él mismo significaba control, omnipotencia. En mis manos la aguja le remitía a una
situación aún más regresiva en la que quedaba a merced del objeto.

Por fin cedió, aunque con visibles reticencias.

Las siguientes sesiones proporcionaron nuevos datos. Hace dos años había sufrido
una descompensación que describe como una intensa crisis de angustia con sentimientos
de despersonalización.

Todo surgió de golpe, estaba con unos amigos en una discoteca y la música le
empezó a sonar rara, como viniendo de muy lejos. Los demás no parecían darse cuenta,
seguían a lo suyo. Intentó disimular, pero no pudo y se marchó a casa. Se metió en la
cama y no logró conciliar el sueño. Entonces todavía no tomaba heroína. Buscó
tranquilizarse con un porro y fue peor. Ahora lo que parecía extraño era su propio
cuerpo, como si no fuera suyo. Se puso a gritar, sus padres se despertaron y le llevaron a
urgencias. Pasó dos días internado.

Durante ese tiempo aparecieron algunas ideas persecutorias que no llegan a


cristalizar en un sistema.

Aparentemente estas peripecias transcurren sin dejar huella, pero a partir de entonces
se hace más reservado y desconfiado con sus amigos. Los estudios ocupan aún menos
lugar en sus intereses y manifiesta que sólo quiere vivir al día, sin planes y sin ataduras.

La relación con el padre empeora, mientras que la madre sigue mostrándose sólo
preocupada por sus achaques, vive para ella y para sus propias quejas.

155
Ha dejado la heroína sin demasiado esfuerzo y asiste regularmente a las sesiones de
análisis. En ellas se muestra abordable, habla de sí con gusto, aunque en muchos
momentos me embarga la sensación de estar presenciando algo a lo que no estoy
invitado. Los afectos que he tenido ocasión de sorprender son la angustia y el miedo. Si
éstos no afloran, su comportamiento es distante, armado de un cierto desdén.

Su fondo desestructurado ha dejado paso a una personalidad madura en la apariencia,


pero sé que debo estar atento a las demandas que desde su nivel regresivo habrá de
hacer.

Ignacio no fue atendido por su madre desde poco después del nacimiento, porque
ésta atravesó por una de sus fases depresivas; entonces Ignacio, era ignorado. La madre
argumentaba que no tenía fuerzas para nada. En esos períodos la abuela materna pasaba
muchas horas en casa para hacerse cargo de los niños y las comidas.

Le han contado que era muy llorón, que comía mal y que «lo cogía todo.»
[Enfermedades].

El padre trabajaba mucho y estaba mucho tiempo fuera de casa.

Cuando fue creciendo se convirtió en un alumno brillante.

-Nunca he tenido dificultades con los libros. Pero ahí también me he sentido solo.
Mis compañeros tardaban mucho en aprender lo que a mí se me quedaba sin esfuerzo.
Me daba rabia.

Se calla, como vacilante.

-¿En qué estás pensando?

-En nada, es una fantasía que me pasa desde pequeño. Se refiere a que desprecio a
mucha gente y si se muriesen... si se muriesen no haría nada por impedirlo.

Señalo que esa misma actitud despreciativa la muestra con su madre.

-Sí - responde-, es que no la tengo ningún afecto. No se puede ser más tonta.

Las categorías entre las que discurre Ignacio son del tipo listo/tonto, capaz/incapaz,
que sustituyen a bueno/malo, gratificante/persecutorio.

Silvia, la muchacha muerta de sobredosis, «no era animada» y con la heroína «se
quedaba como idiota».

Su sexualidad semeja a la pura descarga. Mecánica, sin fantasías, urgente.

156
Ignacio replegó los investimientos depositados en la figura materna tras sentirse
ignorado. La abuela consiguió suplir lo más preciso, pero sin llegar a desempeñar una
función de contención acabada.

El padre está ahí, no se advierte un vínculo con la madre, más bien se diría que está
yuxtapuesto a ella.

La relación primera con ésta es de tipo narcisista y, a mayor abundamiento, la


estructura familiar no ofrece un espacio edípico.

El vínculo con el padre está idealizado. La identificación es especular. El ideal del


Yo le lleva a plantearse metas ambiciosas, pero su tolerancia a la frustración es escasa,
necesita de un apoyo constante sin el cual se repliega y evita. Cuando estos mecanismos
fallan surge la angustia y la vivencia de fragmentación.

Es frágil, pero no acepta su fragilidad.

Como Bion apuntaba, existen tres componentes en la transferencia de los pacientes


borderline que conviene examinar: lo destructivo, lo libidinal y lo epistemofilico.
Ignacio repliega su libido y es destructivo con sus vínculos. El impulso transferencial se
realiza con titubeos. Eso explica la distancia con que le percibo y la ausencia de matices
en lo que de él me llega. En la medida en que mi contratransferencia esté bien
constatada, cabe suponer que me coloca en el viejo papel de la madre.

Si el proceso se repite y las viejas escenas se reactivan, se espera de mí que responda


con abandono. Pero la situación dista de ser simple, hay más escollos: si mi actitud
receptiva pasa de cierto límite, será interpretada como intromisión - ahí se esconde la
figura paterna.

El reto consiste en general en crear las condiciones para que se produzca una
transferencia inédita, lejos de sus inercias regresivas.

Ignacio acusa mis interpretaciones poco a poco con más relajación y su capacidad de
asociación aumenta. Recibe la contención a la que no está acostumbrado y no se siente
requerido por metas y proyectos que no ha hecho suyos. Los afectos inician un tímido
avance.

157
LA MANíA

Ángel, hasta entonces un ser apocado y sumiso, se levanta de


la silla, se dirige al centro de la estancia y comienza a golpear el
suelo con un pie cada vez con más fuerza.

¿Qué te sucede? le pregunto.

Me mira con gesto retador:

¡Ahora piso fuerte!

Al situar a la manía como la psicosis más representativa de la posición confusa, soy


consciente de varias implicaciones. Unas son genéticas: la estructura maníaca es
posterior a la esquizofrénica y sus puntos de fijación más recientes. Otras dinámicas: la
manía no es, o al menos no siempre es, una regresión frente a la melancolía, sino un
modo de operar típico, aunque patológico, de la posición confusa.

Diversas perspectivas permiten una mejor intelección de ésta. En primer lugar,


consiste en un trastorno afectivo calificado como psicótico, que se traduce en vivencias
de exaltación del ánimo, de elación y en ciertos casos, no en todos, de euforia.

La manía es una psicosis a la que se le suele oponer la melancolía. Es clásico el


cuadro que Falret denominó locura cir cular y que después fue conocido como psicosis
maníacodepresiva, en la que se registra la alternancia, no siempre regular ni predecible,
entre euforia y tristeza, entre exaltación con taquipsiquia e inhibición. Desde ese punto
de vista, se ha dicho, que la manía es el negativo de la melancolía, que es la
denominación que prefiero para la depresión llamada endógena o monopolar. Incluso a
la inversa: la melancolía puede ser el negativo de la manía, puesto que ambas se
engarzan en un proceso.

Pero las cosas no son tan simples, ni tan especulares. En realidad cabe establecer
otras oposiciones; por ejemplo, entre la manía y las esquizofrenias o incluso entre la
manía y la melancolía desde otros ángulos.

Pensemos en el vínculo y en sus vicisitudes; es decir, en las diversas evoluciones y


desarrollos por los que discurre. Si el vínculo, en su plena expresión, implica una
separación precisa entre el sujeto y el objeto-otro, ello quiere decir que aquél sólo tiene

158
lugar en esas circunstancias y, en ese sentido, es lícito afirmar que el vínculo no existe en
toda su extensión en determinados tramos y situaciones tales como:

a) En las etapas más tempranas del desarrollo.

b) En los estados psicóticos, que son expresión de estructuras igualmente psicóticas.

c) Por la actividad puntual de la pulsión de muerte que, como sabemos, tiene una
función disolvente del vínculo.

En el primer caso, el vínculo aún no es, aunque el camino del desarrollo conduce a
él. En el segundo, una vía peculiar llevó al fracaso, a una incompletud de ese vínculo
pleno y acabado que antes se mencionó. En la tercera opción, el equilibrio inestable, en
compromiso permanente, entre Eros y Thánatos se puede inclinar a un ocasional
dominio del segundo, con la consiguiente amenaza a la consistencia vincular. No nos
ocuparemos de ello aquí.

Interesa sobre todo abordar el segundo apartado.

Nuestra atención se dirige ahora al estado de los vínculos en la manía y, sobre todo, a
la clase de sus posibles alteraciones. Para ello hay que recorrer un trecho plagado de
recovecos. Los afectos maníacos son consecuencia de un proceso. Es decir, algo lleva a
lo maníaco, algo desemboca precisamente ahí y no en otro lugar.

La manía es un resultado patológico, pero ello no obsta para que sea también el
modo posible en el que un sujeto concreto, sobre todo con unas experiencias
determinadas, encuentre su equilibrio. Equilibrio inestable, es verdad y más tratándose
de la manía, pero también relativo sosiego que conjura una cadena de situaciones
anteriores que amenazaban con un agobio existencial de tal calibre, que pudiera abocar
en el sofocamiento. La manía así concebida pone a cobijo de la ansiedad catastrófica
propia de la posición confusa.

Pero, también se accede a la manía como medio de evitar el peligro de la


fragmentación. Como salida inmediata, apresurada, y «salvadora» ante una disgregación
que, de proseguir, acabaría con los aspectos más elementales del Yo, del Self, y del
mundo interno. Digo que el lugar de la manía se alcanza por el camino de la progresión -
que acabamos de describiro por el de la regresión, que mencionamos antes.

La manía como expresión regresiva de lo melancólico o como salida progresiva de lo


esquizoide y aún formación de compromiso ante una posición confusa amenazada.

La manía es así un eslabón posible - aunque no obligatorio, ninguna psicosis lo es-,


de un proceso, de un discurso genético desviado.

159
Entendida de esta manera, forma parte de un trayecto discontinuo pero ligado y, al
mismo tiempo, también es una estructura que surge como respuesta a ese mencionado
proceso.

La esquizofrenia, lo esquizofreniforme, e incluso lo esquizoide, representan una


amenaza al vínculo, al menos para el vínculo pleno, es decir el que se establece en el
espacio interpersonal entre un sujeto y un objeto-otro independientes. Ese vínculo está
en peligro en la medida en que el objeto-otro se antoja extraño y desde una cierta
consideración es vivido como displacentero, amenazador y persecutorio. Como primera
me dida cumple desinvestir a ese objeto externo, ese objeto que integra lo real, y en un
siguiente paso retirarse, si la amenaza no es absolutamente radical, al mundo de las
representaciones, es decir de los objetos internos.

A veces basta con esa medida y entonces entramos en el espacio regido por la
ecuación simbólica. Lo imaginario se funde con lo real; se borran las diferencias que
deberían existir, el vínculo objeto externo-representación ya no es. Los vínculos moran,
ahora inacabados, en el espacio de lo imaginario. Un paso más e incluso este
protovínculo se extingue, aguarda ahora la aniquilación; un sujeto fragmentado incapaz
de ser sujeto, imposibilitado de internalizar y de construir un Yo y, por lo tanto,
impotente para constituirse en ese pilar indispensable que se relaciona con el segundo
pilar que representa el otro. Final total. Si el vínculo fuese en realidad un puente
veríamos ahora la desaparición de dos soportes, de las dos estructuras que lo sustentan.

Conviene recordar que el vínculo no se establece por incapacidad intrínseca del


sujeto que ahora está en vías de constituirse merced, precisamente, a esos potenciales
vínculos; la falla proviene de la insuficiencia del objeto externo, que fracasa primero en
su misión de contener las ansiedades primordiales del sujeto, en metabolizarlas después
y dotarlas, una vez aquietadas, de un significado que, como señaló Bion, forzosamente
debe provenir del objeto.

El significado, la semántica, será capturado al fin por el sujeto; es decir,


internalizado, pero en sus remotos orígenes proviene del exterior, otorgado por el objeto-
otro. Una vez que la apropiación se consuma, participa de manera tan decisiva en nuestra
estructuración como humanos que ya no podemos imaginar siquiera que una vez estuvo
fuera, que antaño fue el producto de la actividad del otro, en este caso de la función
materna, que ante todo es una función subjetivante.

El futuro sujeto, librado a su espacio imaginario y privado al mismo tiempo de ser


contenido y significado por lo real, se entrega al fantasma, a la fantasía de la
autosuficiencia, a la ilusión reconfortante de ser sin el objeto, a la vía de existir sólo con
las representaciones. Ser sin el objeto-otro es, a fin de cuentas, un intento patético y
crispado a un tiempo de prescindir de enlaces, de relaciones, de vínculos que no se
alcanzan porque el otro no se ofrece de manera suficiente, de ahí la «libertad» que

160
entraña no precisar. La meta: ser autónomo, omnipotente, palabra que ya va resultando
familiar. La omnipotencia es la renegación del vínculo y su sustitución compensadora
por un Yo grandioso - libre de trabas-, en diálogo imaginario con un otro idealizado que
apenas disimula su reciente origen persecutorio. Un diálogo cuya existencia virtual se
limita a ser un estado especular de ese sí mismo que no conoce ataduras, ni límites, que
por fin ha superado - o cree haberlo hecho - la ansiedad persecutoria transformada en
vivencia estática, en el éxtasis solitario con apariencia de diálogo con un mundo que no
existe.

Si lo esquizoide representa la amenaza al vínculo incipiente, que pugnaba por


establecerse contra las dificultades que el objeto presenta, lo maniforme, y sobre todo lo
maníaco, viene a ser, como dijimos, la renegación «superadora» del propio vínculo, el
intento de sobrepasar su existencia. La elación resultante desemboca en la omnipotencia.

Vía progrediente: la manía considerada como estructura superadora de las ansiedades


fragmentarias. Pero antes describimos también un trayecto regresivo. En ese caso,
quisimos decir que la imposibilidad de mantener un nivel psíquico de un cierto grado de
complejidad, como es el depresivo, lleva a retroceder hacia tramos anteriores, más
simples, aquellos en que tuvieron lugar las fijaciones, estilos que quedaron impresos,
porque fueron modos de satisfacción pulsional. - Se regresa a la fijación porque ésta
depara placer y se aleja cualquier cualidad displacentera-. Desde tal perspectiva la manía
es, por su ubicación cronológica, una posible expresión regresiva de la melancolía. Es
este un espacio más conocido que el anterior. La última habría de sufrir la solución
superadora del duelo, lo que implica también el reconocimiento del objeto perdido como
algo autónomo y no como un objeto narcisista, es decir aprisionado en el Self hasta
formar parte de él. No siempre es posible y ahí surge, con la manía, otra posibilidad.

El duelo, lo veremos después, comporta la aceptación de la pérdida objetal - esa es


precisamente su meta - pero, para que esta conformidad sea posible es necesario que le
sea reconocido primero su autonomía - su existencia vinculada al Self, ni fusionada ni
integrada en éste-. Vínculo no establecido por entero (posición esquizoide); vínculo que
fue y que más tarde se perdió. Pérdida del vínculo.

Se diría que la solución maníaca a la citada pérdida es desconocerla, renegar de ella;


pero, en lugar de sustituirla como antes por un vínculo intrapsíquico, imaginario e
incompleto, que propicia la alucinación sustitutiva y la producción de delirios, en vez de
confundir representación con objeto externo, se desinviste el objeto perdido, se niega el
vínculo que existió y su importancia. Queda postergado el afecto melancólico para
sustituirlo por nada. Llega de nuevo la liberación del afecto expansivo, la elación y la
omnipotencia. Sólo que ahora la distorsión que sufre la realidad misma es superior al
caso que antes consideramos.

Renegar de lo que ha sido es una medida más drástica que rehusar lo que está por

161
venir. En un caso consiste en anular un tramo de la existencia y unas habilidades
psíquicas ya adquiridas, en el otro es sentirse obligado a inventar, por el imperio de las
circunstancias, una salida imaginaria que, a pesar de todo, aún siendo ilusoria, permite
seguir. El estado maníaco alcanzado por vía de la regresión implica un compromiso
estructural del aparato psíquico mayor que el que reflejan las circunstancias anteriores.
Ello no debería asombrarnos puesto que en el proceso evolutivo normal a la posición
esquizo-paranoide, con la estructura psíquica que posibilita, le sigue la posición que
llamamos confusional, que representa un nivel de autoorganización superior con
estructuras más complejas. En el sentido normal que traza lo genético, llega después la
posición depresiva que marca un punto de complicación más alto, un mayor acabamiento
del sujeto y su entorno, tanto visto desde el proceso secundario como desde el principio
de realidad.

Así queda situada la manía desde la doble perspectiva que hemos descrito. Deja de
ser un cuadro aislado, sin antecedentes ni consecuentes, para adquirir un pleno sentido
merced a las relaciones que entabla con los procesos vecinos en el desarrollo psíquico.

La estructura maníaca

Una vez situada y reconocida en relación con otras psicosis, debemos profundizar en
la estructura misma de la manía. La manía como expresión de la imposibilidad de
abordar algo y, al mismo tiempo proyecto de neutralizar una determinada angustia.

Ya quedó expuesto el lugar diverso de la manía en el conjunto de las psicosis. Su


función progresiva, de distorsión y regresiva en relación con la esquizofrenia; la posición
confusa normal y la melancolía, respectivamente.

Freud no analiza de manera manifiesta el primer aspecto, sí el segundo y el tercero.

La mención de la manía como estructura en la obra de Freud empieza en 1898


cuando se ocupa de la etiología de las neurosis, pero es a partir de 1917, con Duelo y
Melancolía, cuando sus reflexiones se hacen más sistemáticas. No obstante, nunca
analiza demasiado sus entresijos porque, ¿existe algo más alejado del talante analítico
habitual que un cuadro maníaco?

La peculiaridad más singular de la melancolía es su tendencia a transformarse


en manía, o sea en un estado sintomáticamente opuesto. Sin embargo, no toda
melancolía sufre esta transformación. Algunos casos no pasan de recidivas
periódicas, cuyos intervalos muestran, cuanto más, un ligerísimo matiz de manía.
Otros presentan aquella alternativa regular de fases melancólicas y maníacas, que
constituye la locura cíclica. Excluiríamos estos casos de la concepción psicógena
si, precisamente para muchos de ellos, no hubiera hallado el psicoanálisis una
solución y una terapéutica. Estamos, pues, obligados a extender a la manía nuestra

162
explicación analítica de la melancolía. No podemos comprometernos a alcanzar en
esta ten tativa un resultado completamente satisfactorio. Probablemente no
lograremos sino una primera orientación. Disponemos para ella de dos puntos de
apoyo consistentes: el primero, en una impresión derivada de la práctica
psicoanalítica; y el segundo, en una experiencia general de orden económico. La
impresión, comunicada ya por diversos observadores psicoanalíticos, es la de que
el contenido de la manía es idéntico al de la melancolía. Ambas afecciones
lucharían con el mismo «complejo», el cual sojuzgaría al Yo en la melancolía, y
quedaría sometido o apartado por el Yo en la manía. El otro punto de apoyo es la
experiencia de que todos los estados de alegría, exaltación y triunfo, que nos
muestra el modelo normal de la manía, presentan la misma condicionalidad
económica. Trátase en ellos de una influencia, que hace de repente superfluo un
gasto de energía psíquica, sostenido durante largo tiempo o constituido un hábito,
quedando entonces tal gasto de energía disponible para las más diversas
aplicaciones y posibilidades de descarga. Este caso se da, por ejemplo, cuando un
pobre diablo es obsequiado por la Fortuna con una herencia, que habrá de liberarle
de su crónica lucha por el pan cotidiano; cuando una larga y penosa lucha se ve
coronada por el éxito; cuando logramos desembarazarnos de una coerción que
venía pesando sobre nosotros hace largo tiempo, etc. (Freud, 1917, pág. 2097).

Freud procede, sin duda, desde el marco de la melancolía.

Siguen las reflexiones y ahora intervienen las diferencias con el duelo y la


melancolía:

En la manía, tiene que haber dominado el Yo la pérdida del objeto (o el duelo


producido por dicha pérdida o quizá al objeto mismo), quedando así disponible
todo el montante de contrainvestimiento que el doloroso sufrimiento de la
melancolía había atraído del Yo y ligado. El maniaco evidencia su emancipación
del objeto que le hizo sufrir, emprendiendo con hambre voraz nuevos
investimientos de objeto. Esta explicación parece plausible; pero, en primer lugar,
no es aún suficientemente precisa, y en segundo, hace surgir más problemas y
dudas de los que por ahora no nos es posible resolver. De todos modos, no
queremos eludir su discusión, aunque no esperemos llegar mediante ella a un
completo esclarecimiento. En primer lugar, el duelo normal supera también la
pérdida del objeto y absorbe, mientras dure, igualmente todas las energías del Yo.
Mas, ¿por qué no surge en ella ni el más leve indicio de la condición económica,
necesaria para la emergencia de una fase de triunfo consecutiva a su término? No
nos es posible dejar sin respuesta a esta objeción, que refleja nuestra impotencia
para indicar por qué medios económicos lleva a cabo el duelo su labor. Quizá
pueda auxiliamos aquí una nueva sospecha. La realidad impone a cada uno de los
recuerdos y esperanzas, que constituyen puntos de enlace de la libido con el
objeto, su veredicto de que dicho objeto no existe ya, y el Yo, situado ante la

163
interrogación de si quiere compartir tal destino, se decide, bajo la influencia de las
satisfacciones narcisistas de la vida, a cortar su ligamen con el objeto abolido.»
(pág. 2098).

El aspecto psicótico tanto de la manía como de la melancolía implica evadirse de la


aflicción así como de la realidad exterior. Pero, en la melancolía la sombra del objeto,
con el que se mantiene una relación narcisista, recae sobre el Yo; en la manía el Yo se
libera de un objeto que oprime; finalmente en el duelo se elabora la pérdida de un objeto
con el que existía una relación objetal.

Abraham, más tesonero que el maestro, sigue trabajando en este terreno a propósito
del objeto fecalizado.

La manía en la obra freudiana

Las incursiones de Freud al terreno de la manía comienzan muy pronto con un estilo
que recuerda al Proyecto:

... Su contrapartida sería la manía, donde el exceso de excitación rebasa a todas


las neuronas asociadas. Aquí surge una similitud con la neurastenia: en ésta se
produce un empobrecimiento muy análogo, debido a que la excitación se vierte, en
cierto modo, como por un orificio, pero en este caso es derramada la tensión
sexual somática, mientras que en la melancolía el drenaje se produce en lo
psíquico. Con todo, también el empobrecimiento neurasténico puede extenderse al
psiquismo (Manuscrito G, La melancolía, ¿1895?).

Utiliza su incipiente método psicoanalítico con la manía y se ve obligado a


desestimar su utilidad en este cuadro así como en todos los que no conservan un estado
psíquico normal no psicótico - y con un nivel de conciencia también normal:

La terapia psicoanalítica [...] sólo es posible cuando el enfermo conserva un


estado psíquico normal, partiendo del cual puede dominarse el material patológico.
Durante una confusión histérica o una manía o melancolía interpolada, los medios
psicoanalíticos no logran resultado alguno. Tales casos sólo pueden ser sometidos
a nuestro método después de haber conseguido apaciguar con los medios
acostumbrados los fenómenos tormentosos.» (La sexualidad en la etiología de las
neurosis, 1898).

La hipótesis de una fusión entre el Yo y el ideal del Yo es una manera sucinta de


expresar el conflicto maníaco; en la melancolía la oposición Yo-ideal del Yo se hace
patente. Freud emplea una vía de acceso hacia la manía desde la teoría estructural que ya
está cobrando forma en su mente, distinta de la que utilizó en Duelo y melancolía, donde
el marco era constituido por las relaciones de objeto:

164
También ignoramos el mecanismo por el que una manía sustituye a una
melancolía. Así serían éstos los enfermos, a los cuales podría aplicarse nuestra
hipótesis de que su ideal del Yo se confunde periódicamente con su Yo, después
de haber ejercido sobre él un riguroso dominio. Con el fin de evitar toda oscuridad
habremos de retener lo siguiente: desde el punto de vista de nuestro análisis del
Yo, es indudable que en el maniaco el Yo y el ideal de Yo se hallan confundidos,
de manera que el sujeto, dominado por un sentimiento de triunfo y de satisfacción,
no perturbado por crítica alguna, se siente libre de toda inhibición y al abrigo de
todo reproche o remordimiento. Menos evidente, pero también verosímil, es que la
miseria del melancólico constituye la expresión de una oposición muy aguda entre
ambas instancias del Yo; oposición en la que el ideal, sensible en exceso,
manifiesta implacablemente su condena del Yo con la manía del empequeñe
cimiento y de la autohumillación. Trátase únicamente de saber si la causa de estas
relaciones modificadas entre el Yo y el ideal del Yo debe ser buscada en las
rebeldías periódicas de que antes nos ocupamos, contra la nueva institución o en
otras circunstancias. La transformación en manía no constituye un rasgo
indispensable del cuadro patológico de la depresión melancólica. Existen
melancolías simples, de un acceso único, y melancolías periódicas, que no corren
jamás tal suerte. Mas, por otro lado, hay melancolías en las que las ocasiones
exteriores desempeñan un evidente papel etiológico. Así aquellas que sobrevienen
a la pérdida de un ser amado, sea por muerte, sea a consecuencia de circunstancias
que han obligado a la libido a desligarse de un objeto. Del mismo modo que las
melancolías espontáneas, las melancolías psicógenas pueden transformarse en
manía y retornar luego de nuevo a la melancolía, repitiéndose este ciclo varias
veces. La situación resulta, pues, harto oscura, tanto más cuanto que hasta ahora
sólo muy pocos casos y formas de la melancolía han sido sometidos a la
investigación psicoanalítica.» (Psicología de las masas y análisis del yo 1921).

Reaparecen las mismas consideraciones que en el texto anterior, sólo que en este
caso centradas en la melancolía.

Volviéndonos primeramente a la melancolía, encontramos que el Superyó,


extremadamente enérgico, y que ha atraído a sí la conciencia, se encarniza
implacablemente contra el Yo, como si se hubiera apoderado de todo el sadismo
disponible en el individuo. Según nuestra concepción del sadismo, diremos que el
componente destructor se ha instalado en el Superyó y vuelto contra el Yo. En el
Superyó reina entonces la pulsión de muerte, que consigue, con frecuencia, llevar a
la muerte al Yo, cuando éste no se libra de su tirano refugiándose en la manía (El
Yo y el Ello, 1923).

Han pasado más de treinta años desde el Manuscrito G; entonces la teoría económica
pretendía explicar, mediante el derramamiento de la tensión sexual somática, el estado
maníaco. Ahora se anuncia una premonición bioquímica:

165
Pero en nuestro propio quimismo deben existir, asimismo, sustancias que
cumplen un fin análogo, pues conocemos por lo menos un estado patológico - la
manía - en el que se produce semejante conducta similar a la embriaguez, sin
incorporación de droga alguna. También en nuestra vida psíquica normal, la
descarga del placer oscila entre la facilitación y la coartación y paralelamente
disminuye o aumenta la receptividad para el displacer. Es muy lamentable que este
cariz tóxico de los procesos mentales se haya sustraído hasta ahora a la
investigación científica. Se atribuye tal carácter benéfico a la acción de los
estupefacientes en la lucha por la felicidad y en la prevención de la miseria, que
tanto los individuos como los pueblos les han reservado un lugar permanente en su
economía libidinal. No sólo se les debe el placer inmediato, sino también una muy
anhelada medida de independencia frente al mundo exterior (El malestar en la
cultura 1929).

M.Klein

Llama la atención observar que se ha tenido más en cuenta el fenómeno de la


solución maníaca de la melancolía que el de la salida melancólica de la crisis maníaca,
aunque la clínica demuestra que ambos trayectos son posibles.

M.Klein mencionará las defensas maníacas como aquel conjunto de mecanismos que
pretenden conjurar el peligro melancólico. En 1935 describe la triada que caracteriza
tanto a la manía como a las defensas maníacas: el control, el desprecio y el triunfo sobre
el objeto. El objeto nunca será perdido, ya que en la fantasía está bajo el control
omnipotente, queda conjurado ese riesgo. Pero si a pesar de todo ocurriera, no importa:
carece de valor; a mayor abundamiento, estar sin el objeto representa un triunfo, en la
medida en que representa una carga.

Lo que nosotros llamamos posición confusional no posee para esta autora otro rango
que el de ser una transición inestable. Esto se debe a varias circunstancias:

a) La fugacidad misma de «lo maníaco» permite que nunca alcance la categoría de


estado, como el que caracteriza a la esquizofrenia o a la melancolía.

b) Porque la teoría kleiniana se ocupa ante todo de lo intrapsíquico y no de lo


vincular en un sentido amplio y son, precisamente, las vicisitudes del vínculo las que dan
pie a calificar estructuralmente a «lo maníaco» y no, como suele hacerse, mediante sus
manifestaciones afectivas o conductuales.

c) La escasa atención que esta autora presta al narcisismo «superado» en su teoría


por la pulsión de muerte; esta autora no tiene en cuenta la articulación entre ambos
conceptos y se limita a eliminar casi por entero al primero. Pero, es el narcisismo el que
proporciona la clave para utilizar con coherencia conceptos tales como objeto ideal,

166
ansiedad catastrófica, fusión-confusión, omnipotencia, monovalencia, que ya vimos al
describir la posición confusa.

d) Al conceptuarse como una posición, lo confusional, maniforme y maníaco, entran


en el proceso evolutivo y no sólo en el ámbito psicopatológico. La manía posee una
entidad propia - como fracaso de la citada posición - que no toma prestada de ninguna de
las psicosis vecinas.

El maníaco queda liberado del objeto. Su omnipotencia es un movimiento hacia la


renegación-destrucción del vínculo. Rompe amarras con algo que le había hecho sufrir,
dirá Freud en Duelo y melancolía.

También escribió en ese texto:

En la manía hace falta que el Yo haya superado la pérdida del objeto o bien el
duelo relativo a esa pérdida o quizás el objeto mismo.

Pienso que Freud no se atreve del todo, aunque lo insinúa, a quedarse con este último
aspecto, que es el que juzgo más representativo de la manía: superar el objeto. Ese rasgo
caracteriza a la manía, ya sea como el producto espurio que sigue a un cuadro psicótico
persecutorio o como la renegación de cualquier pérdida que pudiera desembocar en la
melancolía.

A este respecto Athanassiou (1996) manifiesta que:

La manía es una defensa que permite escapar, a pesar de la persecución unida


al potencial agresivo que el objeto internalizado lleva en sí (pág. 23).

Es bueno conceptuar la psicosis como vía atípica de la evolución para poderla


comparar con el proceso normal del desarrollo donde las ansiedades son contenidas y
manejadas de forma diferente.

El objeto conserva aún rasgos persecutorios propios de la posición esquizo-


paranoide, pero es un objeto agredido porque al mismo tiempo lleva en sí aspectos del
propio Yo y los rasgos omnipotentes que permiten amortiguar la primera separación de
ese objeto que era Yo y que, apenas descubierto, desea independencia.

La manía destruye el vínculo con un estilo peculiar: negando su necesidad. En ese


atentado a la realidad reside su entraña psicótica.

La manía se agota en sí misma porque su empresa no es viable. Para existir es


necesaria la separación pero también el vínculo que reemplaza a la fusión. La energía
libre se consume en la elación, en el furor maníaco y más tarde se extingue en el
agotamiento o, por el contrario, el objeto termina imponiendo su ausencia y con ella el

167
sentimiento de la melancolía.

El objeto externo es el que a través de la contención-explicación debe transformarse


de objeto investido de narcisismo en objeto-objetal.

LA PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA

Cerca de un 25% de los pacientes depresivos sufren también un episodio maníaco


que puede ser leve. Son personas que presentan un trastorno bipolar normalmente
recurrente. Existe un subgrupo de cicladores rápidos que pueden atravesar de un estado
de ánimo a otro a veces en pocos minutos.

Bosquejo histórico

La historia de la psicosis maníacodepresiva es compleja. El término manía durante


mucho tiempo - desde la Antigüedad hasta Phillipe Pinel (1745-1826) - fue sinónimo de
locura y servía para designar cualquier tipo de delirio. J.Esquirol (1772-1840), discípulo
de Pinel, complica aún más el panorama al designar como monomanías a una serie de
delirios parciales.

Hasta mediados del siglo xix la manía no recibe la acepción actual como síndrome
psíquico caracterizado por una alteración del ánimo que adopta la forma de exaltación
con aceleración de las funciones motrices e intelectuales.

Por su parte, la palabra melancolía designaba entre los antiguos griegos un elemento
constituyente del cuerpo humano que era concebido como un espacio donde se
mezclaban armoniosamente los cuatro humores: sangre, bilis, flema y bilis negra
(llamada en griego melas-kole; su derivación latina es la melancolía).

La alteración cualitativa, o la predominancia de ésta, aflora en la melancolía-


enfermedad. Las descripciones primeras recubrían un amplio campo: desde la tristeza
pasajera a la melancolía propiamente dicha.

En la actualidad esta expresión designa un estado caracterizado por inhibición


psicomotriz, dolor moral y culpa intensa', junto con el deseo de morir.

También entre los propios griegos aparecen noticias de una entidad morbosa que
agrupa a estos contrarios. Aristóteles compara la bilis negra al metal que discurre del
frío, que enlentece las potencias vitales, al calor que provoca una efervescencia
peligrosa.

Esta profunda afinidad, que es recogida por T.Willis en el siglo xvii y por Griesinger,
Baillarger y Falret en el xix, lleva a Kraepelin a constituir a la locura maníaco-depresiva

168
como el segundo pilar de la nosografia moderna al lado de la demencia precoz.

Pasarán casi sesenta años para ver la escisión de la psicosis maníaco-depresiva en


dos cuadros diferentes, uno monopolar y otro bipolar (Leonhard 1957), diferentes
genéticamente y en su modo de transmisión.

La forma bipolar de esta psicosis se ha aceptado sin reticencias, no ha sido así con la
forma monopolar que recubre el ámbito intrincado del concepto depresión sobre el que
tendremos ocasión de volver más adelante.

La obra de Freud contiene diversas referencias a este cuadro:

En una ocasión emprendí la cura psicoterapéutica de una mujer que había


pasado gran parte de su vida en alternativas de manía y melancolía, haciéndome
cargo de la enferma al final de una fase de melancolía. Durante dos semanas
pareció mejorar, pero a la tercera se inició una nueva fase de manía. Tratábase,
seguramente, de una modificación espontánea del cuadro patológico, pues quince
días son un plazo muy corto para que el psicoanálisis comience a producir algún
efecto; pero el ilustre médico ya fallecido - que asistía conmigo a la enferma no
pudo retener su opinión de que aquella «agravación» era imputable a la
Psicoterapia (Sobre la psicoterapia, 1904).

Años después:

Con ello desaparece también toda posibilidad de mostrar la conexión de su


enfermedad infantil con su posterior dolencia definitiva, sobre la cual podemos
sólo indicar que el sujeto pasó a causa de ella años enteros en sanatorios alemanes,
en los cuales se calificó su estado de «locura maniaco-depresiva.» Este diagnóstico
hubiera sido exacto aplicado al padre del paciente, cuya vida, intensamente activa,
hubo de ser perturbada por repetidos accesos de grave depresión (El Hombre de
los lobos, 1914-18).

La alternancia de melancolía y manía, de cruel supresión del Yo por el


Superyó y subsiguiente liberación del mismo, nos da también la impresión de
consistir en semejante fluctuación de investimientos, fenómeno al que, por otra
parte, también habría que recurrir para explicar toda una serie de fenómenos de la
vida psíquica normal. Si hasta ahora sólo hemos apelado tan raramente a esta
concepción, ello se debe a la cautela más bien loable con que solemos proceder (El
humor, 1927).

En otra obra:

Sabido es que hay individuos cuyo estado afectivo general oscila

169
periódicamente, pasando desde una exagerada depresión a una sensación de
extremo bienestar, a través de cierto estado intermedio. Estas oscilaciones
presentan amplitudes muy diversas, desde las más imperceptibles hasta las más
extremas, como sucede en los casos de melancolía y manía, estados que
atormentan o perturban profundamente la vida del sujeto atacado. En los casos
típicos de estos estados afectivos cíclicos no parecen desempeñar un papel
decisivo las ocasiones exteriores. Tampoco encontramos en estos enfermos
motivos internos más numerosos que en otros o diferentes de ellos.

Así, pues, se ha tomado la costumbre de considerar estos casos como no


psicógenos. Más adelante trataremos de otros casos, totalmente análogos, de
estados afectivos cíclicos que pueden ser reducidos con facilidad a traumas
anímicos. Las razones que determinan estas oscilaciones espontáneas de los
estados afectivos son, pues, desconocidas. También ignoramos el mecanismo por
el que una manía sustituye a una melancolía. Así serían éstos los enfermos, a los
cuales podría aplicarse nuestra hipótesis de que su ideal del Yo se confunde
periódicamente con su Yo, después de haber ejercido sobre él un riguroso
dominio. Con el fin de evitar toda oscuridad habremos de retener lo siguiente:
desde el punto de vista de nuestro análisis del Yo, es indudable que en el maniaco
el Yo y el ideal de Yo se hallan confundidos, de manera que el sujeto, dominado
por un sentimiento de triunfo y de satisfacción, no perturbado por crítica alguna, se
siente libre de toda inhibición y al abrigo de todo reproche o remordimiento.
Menos evidente, pero también verosímil, es que la miseria del melancólico
constituye la expresión de una oposición muy aguda entre ambas instancias del
Yo; oposición en la que el ideal, sensible en exceso, manifiesta implacablemente
su condena del Yo con la manía del empequeñecimiento y de la autohumillación
(Psicología de las masas y análisis del yo).

Generalidades

Parece existir un acuerdo mayoritario respecto a los siguientes puntos:

a) La manía y la melancolía están íntimamente relacionadas.

b) También lo están los estados normales de duelo y elación.

c) Existe algún tipo de regresión hacia el narcisismo.

d) Tienen un punto de fijación en algún lugar en la fase de transición de la etapa de


objeto parcial a objeto total [objeto total idealizado, añadiríamos nosotros].

e) El punto de fijación representa una dificultad en el desarrollo que se expresa en la


incapacidad de preservar los buenos objetos internos por su tendencia a denigrarlos y

170
destruirlos.

La psicosis maniaco-depresiva integra el segundo gran grupo de trastornos mentales,


que fue identificado desde hace mucho, aunque recibió menos atención que las
esquizofrenias.

Los cambios de estado de ánimo, ya sean regularmente periódicos o no, parecen


siempre discurrir con independencia de acontecimientos externos.

Como indicó Fenichel en 1932, que esta psicosis tenga un importante componente
endógeno no debe impedir su estudio desde el costado psicológico. Si bien la
periodicidad misma parece ser endógena lo que surge en cada período puede ser
explicable en términos psicológicos.

Abraham (1911, 1916) abrió el fuego del psicoanálisis sobre esta cuestión, más tarde
se le unió Freud con Duelo y Melancolía, de nuevo Abraham (1924) y finalmente Sándor
Radó (1927).

Empezando con la melancolía tal y como figura en los primeros escritos de Abraham
- el estudio pormenorizado de este cuadro lo haremos más tarde - resalta ante todo una
intensa ambivalencia y una vuelta del sadismo contra el Yo (regresión al narcisismo).

El segundo trabajo de Abraham (1916) aparece una vez que Freud ha descrito los
niveles oral y anal sádico, manifestará entonces que en la depresión el erotismo oral se
encuentra muy aumentado, pero también se observan rasgos anales y presentan muchos
síntomas que se pueden interpretar como equivalentes del erotismo anal.

Los maníaco-depresivos en los intervalos libres poseen muchos rasgos del carácter
compulsivo.

La analidad del depresivo, no obstante, es incapaz de retener el objeto, como hace el


obsesivo, sino que - como en ciertos tipos de paranoia - tiende a destruirlo.

La analidad se corresponde con un punto de fijación en un nivel anterior al que


determina la neurosis obsesiva, caracterizado por el placer de la expulsión, en lugar del
placer retentivo que rige en esta última. Con la expulsión del objeto el paciente vuelve a
la oralidad y al narcisismo.

La vuelta del sadismo contra el Yo es la expresión de una regresión al narcisismo


coincidente con un retorno a la oralidad en donde la relación posible consiste en devorar
al objeto, reestableciendo así el narcisismo libre las trabas.

Freud construyó una teoría unitaria a partir de todos estos factores en Duelo y
Melancolía - el texto será analizado en el apartado de la melancolía-.

171
Como avances teóricos citaremos que muchos de los autorreproches que se dirige el
melancólico habría que aplicarlos al propio objeto. El Superyó del paciente considera al
Yo como desea inconscientemente tratar al objeto perdido.

En la manía Freud manifestó que no existen diferencias entre el Yo y el Superyó. La


elación que la caracteriza demuestra de manera indirecta que antes la tensión entre
ambas instancias debió de ser grande; lo que se confirma cuando surge un giro abrupto
desde una depresión severa a la manía. En esta última el Yo triunfa en la empresa de
liberarse de la terrible presión que sufrió por parte del Superyó y se podría decir que
termina su conflicto con la sombra del objeto que recayó sobre él, absorbiendo así a la
totalidad del Superyó. El esquema tripartito queda reducido a dos instancias: el Ello y el
Yo. De este modo se anula la función de la conciencia moral en la manía.

El maniaco depresivo es monovalente ante su propio Yo; en la fase depresiva


aparece la actitud hostil, mientras en la maniaca surge el registro triunfal de la
idealización del objeto que desaparece en la fusión misma que el Yo exige.

Ciertos depresivos, y no otros, consiguen triunfar sobre un Superyó excesivamente


severo y de alguna manera también ante el objeto introyectado cuya sombra ha recaído
sobre el Yo.

Abraham ha señalado que la victoria del Yo sobre el objeto y el Superyó recuerda a


las fiestas totémicas de los primitivos. Esto es particularmente cierto en esos maníacos
en los que surgen abundantes fantasías excretoras, que parecen representar la
emancipación del individuo de su objeto introyectado. La manía difiere de la depresión
en este aspecto; en lo demás, posee las mismas características de aquélla: incremento de
la oralidad, incorporación como objetivo último y ambivalencia. [Personalmente creo
que en la manía surge la monovalencia].

Quedan aún dos asuntos pendientes:

a) Pesquisar la razón por la cual existe la doble introyección del objeto en el Yo y el


Superyó.

b) Averiguar qué es lo que permite al Yo triunfar en el estado maniaco.

Fue Radó (1927) el primero en ocuparse de estos problemas.

El autorreproche no es sólo un intento de aniquilar el objeto sino que además, en la


medida en que proviene del objeto introyectado, como ya señaló Abraham, representa
una súplica de perdón por parte de éste. Es una manera de convencer al objeto de hasta
qué punto han calado hondo sus acusaciones. En lo que respecta a los cometidos que el
objeto tiene que cumplir en estas personalidades con fuerte componente narcisista y con

172
fijaciones orales está mantener la autoestima. Estos individuos tienen fuertes necesidades
narcisistas y desean que se les valore desde el medio, que es una especie de continuación
del aporte de leche que el niño precisa para alcanzar gratificación.

Según Radó (1926, 1927) la depresión es una continuación del estado de hambre y la
manía del de saciedad.

Los maníaco-depresivos han sufrido severas pruebas en su infancia temprana, se


trataron de rebelar, fracasaron y volvieron la agresión contra sí mismos.

El niño era incapaz de formar una buena opinión de sí porque no se sentía amado lo
suficiente.

Adoptar como propias las tareas de la autocrítica y el autorreproche significa una


evasión del objeto. Ello contribuirá a la formación de ese tipo de Superyó. Algo así
como si el niño dijera:

-No os tenéis que preocupar, no necesitáis enfadaros, me tomaré a mi propio cargo.


Al construir un Superyó introyecta el enojado comportamiento del padre y, al mismo
tiempo, le preserva como buen progenitor. [Hoy diríamos que le repara tras haber sido
objeto de su agresión].

Con ese mismo espíritu el depresivo dirá a su objeto:

-¡Mira, soy bueno, me puedes amar de nuevo. Preciso del sentimiento narcisista de
ser amado!

En cualquier caso, la petición no se dirige a un ser real sino a un objeto introyectado


y ahí reside la clave del sometimiento del Yo al Superyó. El círculo tras gres ión-
expiación perdón, que procede de la alternancia entre el hambre y la satisfacción oral en
el periodo de amamantamiento es el elemento que fija el comportamiento del paciente
depresivo hacia su objeto y tiene como meta el perdón de su Superyó. Que fracasa en el
intento lo demuestran los trabajos de Freud y Abraham. El extraordinario sadismo
inherente a la orientación oral ha sido depositado en el Superyó y éste ataca de manera
ahincada al Yo, con la misma inquina que el Yo desea de manera inconsciente agredir al
objeto. Actúa el principio de simetría.

Si el ataque del Superyó hace sentir al Yo vacío, el resultado es el suicidio, por eso
intentar apaciguar al Superyó apareciendo como algo abyecto es una reacción
inapropiada, aunque en otros momentos pueda serlo y sea posible alcanzar el perdón. En
esos casos acontece la fase maníaca. A pesar de que el Superyó pugna por mantener su
posición es conquistado por el Yo. En la formación del Superyó normal se debe hacer
una distinción entre la imago de lo que puede llamarse el objeto, que se introyecta como

173
malo o amenazador y el objeto bueno, al que le es permitido permanecer fuera. Pero esta
misma propuesta requiere ser matizada; en realidad el niño intenta expulsar a los malos
padres de cualquier lugar donde estén y sustituirlos por otros más amables. El niño
quiere ser amado por los substitutos parentales introyectados, pero también en relación a
éstos ha de refrenar el Yo sus impulsos hostiles. De esta forma el Superyó, que se origina
del Yo, llega a incluir el grupo de representaciones sintetizadas como padres amables y
sus correspondientes investimientos, mientras abandona la idea de los padres
amenazadores.

Ahora podemos resolver la cuestión de la doble introyección de los objetos en el


depresivo. Cuando el Superyó se está formando incorpora en primer lugar el objeto
bueno, que en ese momento puede enfrentarse al Yo -y que por desgracia y debido a la
regresión hace demasiado uso de ese derecho-. El segundo elemento crucial de la
depresión, es decir la regresión de las relaciones de objeto a la identificación, coloca
dentro del Yo al objeto odiado. Por ello es correcta la afirmación de Abraham de que en
la depresión un objeto introyectado puede atacar a otro. Si la tendencia depresiva es
sustituida por la manía se cumple la afirmación de Freud de que representa un triunfo y
la destrucción consiguiente sobre el objeto introyectado en el Yo. Este proceso es un
gigantesco intento de reparación para restaurar la autoestima. Para conseguirlo resulta
necesario que el objeto que impedía el aporte narcisista sea eliminado. En esta empresa
de aniquilar al objeto por parte del Yo depresivo sucede a veces lo que se relata en El
retrato de Dorian Grey, que ha de morir para poder destruir su retrato, porque el objeto y
el Yo se han fundido en un solo ente.

Pero, en otras circunstancias la destrucción del objeto tiene éxito, aunque no


sepamos por qué ocurre una alternativa o la otra. El objeto malo es completamente
aniquilado y el Yo se puede fusionar con su ya amable y purificado Superyó. Se recobra
la autoestima, mediante la regresión a un período en el que todavía no existe una
diferenciación entre ambas instancias.

Helen Deutsch (1933) fue la primera en reconocer la existencia de componentes


orales de la envidia en la manía y con esta mención podemos adentrarnos en la
contribución kleiniana a la cuestión de la ciclotimia.

Su visión del problema está ligada a la transición en el desarrollo del Yo de la


posición esquizo-paranoide a la depresiva, que lleva a un cambio en las defensas porque
también se ha transformado la naturaleza de las ansiedades. De tal forma que la escisión,
la proyección, la introyección, la idealización y el control omnipotente encuentran una
nueva aplicación en relación con los objetos, tanto los dañados como los que están
preservados, sean internos o externos. Además se añade ahora la renegación de la
realidad psíquica y la denigración del objeto. M.Klein hace un especial énfasis en el
papel de las llamadas defensas maníacas que sirven tanto en el desarrollo normal - que,
según nosotros, sucede con la posición confusa-, o cuando se emplean de forma

174
destructiva - la diferencia es cuantitativa - con los consiguientes resultados patológicos.

La envidia y los celos son los diferentes procesos de desarrollo más o menos
moderados en relación con el objeto bueno. A diferencia de Freud y Abraham, que
consideraban un punto de fijación situado en una fase normal, aunque más intensa, del
desarrollo libidinal, la etapa oral canibalística, M.Klein mantiene que el punto de fijación
es anormal y queda dentro del desarrollo patológico del que estos pacientes sufren en el
comienzo de la posición depresiva.

Antes citamos los acuerdos generales, ahora en la línea de las divergencias se


encuentra el análisis de algunos puntos, sobre todo los que versan acerca de la situación
que desencadena ansiedad y en los mecanismos específicos de la reacción maníaca.

El problema puede estribar en que se ha estudiado la plenitud de la manía pero no


ésta en status nascendi.

El Tratamiento Psicoanalítico

Las dificultades en el tratamiento analítico de las psicosis maníaco depresivas son


apenas menores que las que hallamos con las esquizofrenias.

Tres son los obstáculos de más entidad:

1. El primero de ellos, que aparece también en las depresiones de tipo neurótico,


procede de la índole de la fijación oral. Es decir, en lo remotas que están en el tiempo las
experiencias infantiles que el análisis debe revelar.

2. El segundo obstáculo consiste en la naturaleza narcisista de la enfermedad y en las


peculiares características de ésta. Téngase en cuenta que el paciente atraviesa por
muchas situaciones diferentes que se han de expresar en la transferencia: desde una
inhibición y vacío psicóticos en la situación melancólica profunda donde la transferencia
no existe, pasando por la transferencia ambivalente de fases depresivas más atenuadas y
continuando por una menor ambivalencia en la fase libre, hasta sufrir, por fin, otra
transformación en transferencia progresivamente monovalente, según se abre paso lo
maníaco.

Las alteraciones bruscas del estado de ánimo desembocan en una discontinuidad en


la transferencia que la priva de su carga histórica. El analista tiene la impresión tras cada
cambio de que está recomenzando el análisis. El tratamiento se asemeja en muchos casos
a la túnica de Penélope.

Incluso en los llamados intervalos libres la transferencia no es igual a la de tipo


neurótico, su ambivalencia es más intensa y la sensación de labilidad mayor.

175
3. La tercera dificultad es, quizá, la de mayor envergadura, sobre todo en lo que
respecta a la técnica. En los extremos de ambas fases el paciente es prácticamente
inaccesible al tratamiento psicoanalítico. De todas formas, en el momento más hondo de
la depresión el hecho de estar, como sucede en la fase de no-experiencia en la
esquizofrenia, resulta útil si se tiene la paciencia y claridad suficientes. Estar, en mi
opinión, representa el primer estadio de la contención, que aquí también es necesaria.

En la actualidad, el uso de fármacos estabilizadores, complementados en su caso por


antidepresivos o antimaníacos, hacen más manejables estos periodos refractarios al
análisis.

Existen, en mi experiencia, dos indicios de que la terapia marcha por buen camino, el
primero es la menor frecuencia de los ciclos, lo que permite disminuir cortes y
discontinuidades en el tratamiento. El segundo es la desaparición de las fases maníacas,
señal de que el paciente no precisa regresar a estadios tan tempranos para controlar su
ansiedad.

La ciclotimia se caracteriza, según Meltzer, por una tendencia que sucede bajo
presión psicológica a atacar en sus fantasías inconscientes al buen objeto interno,
especialmente el pecho materno. Lleva consigo una intensificación de la voracidad oral
que tiene la finalidad de destruirlo, una estructura que es vivida como si fuera el pene,
fuente de fuerza y creatividad. Al no poder retener este pecho-pene sin que se torne en
ampliamente persecutorio tras haber sido robado del pecho, es entonces proyectado en el
pene paterno, que así deviene en algo idealizado y deseable en todos los niveles. El
pecho, reducido ahora a la condición de contenedor pasivo, recibe más ataques, ya que el
amor y la admiración hacia él han disminuido mucho. Esta constelación interna
estructura la base de la hipomanía, el primer paso en el camino regresivo desde la
neurosis obsesiva. El impulso que lleva a atacar al pecho con una envidia primaria no
integrada.

Las manifestaciones caracteriales de esta tendencia son: inestabilidad en la


identificación sexual y confusión entre masculino y femenino, que adopta la forma de
una exageración en lo {fuerte-activo-masculino} y lo {débil-pasivo-femenino} con un
permanente pesimismo vital.

La reparación del pecho interno dañado se logra a través de una adecuada relación
entre los padres internos o por medio de una buena alimentación por el pecho externo (o
por medio de la transferencia con el analista). Pero este proceso choca con grandes
resistencias debido a las tensiones depresivas y preedípicas que le acompañan.

CARMEN3

Tiene cuarenta y tres años cuando viene a consulta por vez primera. Ha sufrido una

176
intervención quirúrgica y a pesar de que los resultados fueron satisfactorios sigue
teniendo molestias.

Tras decirle, en la primera entrevista, que parece alicaída rompe a llorar. Le


sorprende que su aspecto deje traslucir su estado de ánimo cuando trata de ocultarlo.
Quiere curarse la espalda y como lo que tiene es psicosomático desea que se lo quite.

La terapeuta siente que la paciente le hace una depositación muy pesada dejando en
sus manos todo el proceso.

Durante este encuentro está muy nerviosa y su postura llama la atención por la
rigidez. Incluso cuando llora produce la impresión de estar contenida. Se sienta de forma
tal que parece abrazarse, acercando el bolso al pecho con mucha fuerza, como
recluyéndose en soledad a algún sitio privado y aislán dose del mundo. Está muy
delgada. Más que una mujer de cuarenta y tres años semeja una niña anoréxica replegada
en sí misma.

La terapeuta adopta una actitud de espera; intuye que si se comporta de forma más
activa Carmen no saldría de su mundo y menos lo compartiría.

Relata que a los diecinueve años atravesó una etapa muy mala y recibió tratamiento
psiquiátrico. Fue diagnosticada de psicosis maníaco-depresiva. Piensa que el diagnóstico
estaba errado porque no se siente deprimida; sin embargo, habla mucho de sus fases
eufóricas: eran etapas muy placenteras en las que tenía los sentidos más despiertos,
mostraba interés por la gente, no siempre estaba cansada y era menos insegura
[psicopatológicamente es una fase hipomaníaca, ya que el mundo de los objetos
permanece todavía; lo que la paciente experimenta es un aumento de su propia estima].

El resto del tiempo dice ser muy pesimista, rehuye a la gente y evita situaciones en
las que sea necesario relacionarse con otras personas. También experimenta mucha
ansiedad, le cuesta dormir, no se interesa por nada ni por nadie. Incapaz de permitir que
alguien se preocupe por ella, intenta entonces pasar desapercibida tanto en su forma de
vestir como en el tono de voz, más bien bajo. La gente la intimida. No se siente atraída
por los que siente que son similares a ella, pero sí por los más sociables y abiertos, los
están relajados y seguros en público.

Ha tenido cuatro fases eufóricas en su vida, la primera a los diecinueve años,


entonces estaba asistiendo a una academia y se vio agobiada porque intentaba abarcar
mucho. Las defensas maníacas en este caso no suelen ser la regla; por el contrario, es
corriente que aparezcan sentimientos de minusvalía. Triunfa la devoración del objeto y
surge la vivencia liberadora de la elación.

Las otras tres crisis son relatadas de manera muy vaga.

177
Es la segunda de tres hermanos. Tiene pocas relaciones con ellos. Vive con sus
padres y no tiene previsto independizarse.

Cuando habla de su madre - que cuenta con 68 años - se emociona y cuenta que es la
única persona con la que se siente totalmente a gusto. La comprende y la apoya. El único
problema es que no puede salir con ella los fines de semana y es en ese aspecto en el que
echa de menos tener amigas. Su peor pesadilla es que muera y quedar sola sin su único
apoyo.

A primera vista parece prolongarse de manera excesiva la relación de dependencia


con ésta.

Hay espacio para empezar a fantasear sobre la condición de la madre.

Con respecto a su padre - de 72 años - al principio fue muy parca y en sucesivas


sesiones ha ido proporcionado más datos. Es un hombre muy autoritario y cerrado. Las
cosas siempre se han hecho a su manera y le tiene miedo, especialmente cuando era
pequeña y se sentía observada y juzgada por él, se ponía muy nerviosa y para evitar su
desaprobación actuaba de la forma que suponía que iba a agradarle; esta actitud se hará
más adelante extensiva a su trato con otras personas.

Si comparamos ambas relaciones, la primera es ante todo afectiva, de carácter


irracional. Las cosas son como son, no existe crítica. La relación con el padre posee más
ingredientes extraídos del principio de realidad.

Estudia decoración y tras trabajar un corto período en ese campo se siente atraída por
la enseñanza, pero su padre la disuade de seguir por ese camino y la insta a hacer
oposiciones para «tener algo fijo». Saca unas oposiciones a un organismo oficial y a
partir de ahí empieza una larga historia de auxiliar administrativo durante casi dos
décadas, sin tener nunca un puesto fijo. Prefiere ser interina indefinidamente. Cuando se
le pregunta por qué, contesta que no desea responsabilidades.

Se dibujan con nitidez dos líneas de comportamiento con referencia a cada


progenitor. Con respecto a la madre observa una gran dependencia y da la impresión de
que esta relación, de estructura diádica, en realidad no ha sido superada del todo, como si
se quisiera perpetuar en ella. Lo demuestra el lamento porque no puedan compartir los
fines de semana. Si ello fuese posible el círculo quedaría cerrado. La madre sigue encar
nando la función de apoyo, semeja más un objeto idealizado, que el objeto total propio
de un encuentro adulto. Empezamos a entrever que en esa relación reside la parte
depresiva de su cuadro.

En lo tocante al padre, la actitud es de sometimiento. Su figura, además de


autoritaria, es persecutoria. Carmen inicia algo parecido a un falso Self cuando pliega su

178
ser más auténtico a las apariencias que quizá satisfazgan al padre.

Su entidad alienada a los presuntos deseos de aquél se traduce en una inseguridad


permanente. Las fases de euforia son otras tantas expresiones de rebelión contra el
Superyó persecutorio que la mantiene encogida y replegada sobre sí misma.

No es ésta su única forma de rebelión; de manera solapada y continua, contradice los


deseos del padre de «tener algo fijo» y pasa dos décadas sin un puesto de trabajo
definido. La justificación para su conducta puede parecer peregrina pero no lo es tanto,
ser irresponsable quiere significar ser ella misma; ser responsable seguir los dictados de
su padre.

La segunda fase eufórica la sitúa en esa época, coincide con el momento en que
planean hacerla fija. Se avecina el pánico, pero antes comienza su euforia, tras la puesta
en marcha de sus defensas maníacas y deja el trabajo.

Euforia - abandono del trabajo [ruptura de vínculos].

En el trabajo no tiene amigos ni amigas y cuenta que normalmente rehuye a los


compañeros porque no se considera interesante, no tiene nada que contar y la van a
encontrar aburrida. Frecuenta la zona del café cuando sabe de antemano que no va a
hallar a nadie, si hay alguien balbucea cualquier excusa para salir de allí.

Baja autoestima-Ideal de Yo muy exigente.

En la fase eufórica se da cuenta de que no escapa ante la gente y acude al café


cuando hay alguien con quien hablar. Casi el negativo fotográfico de la escena anterior.

De niña le fue muy dificil relacionarse con los demás, en el colegio tampoco tenía
amigas. Le decían que era aburrida y que no querían estar con ella. Este suceso data de
sus ocho años. A la vista está que el comentario lo hace suyo y justifica más tarde su
misantropía.

A los treinta años trabó amistad con una mujer de más de cuarenta [de nuevo la
figura materna], era casada y con hijos. Piensa que la amistad no prosperó por ser
aburrida e insignificante, su amiga tenía un tipo de vida diferente a la suya.

Los fines de semana son para ella los peores momentos. La soledad resulta
insoportable.

En las sesiones salta de un tema a otro con rapidez, sin profundizar, su discurso es
plano e insulso, no parece estar en contacto con su lado afectivo. Da la impresión del
relato bidimensional que recitan algunos esquizofrénicos.

179
A medida que se suceden las sesiones comienza a contar más de su período escolar,
sale a relucir entonces la figura de un tío materno, seis años menor que su madre. Habla
con pasión de él y se emociona al verbalizar que le hubiera encantado tenerlo como
padre. Lo describe como una persona con mucho aplomo: «tiene todo lo que yo
necesito.» Pero, lo que parece ser un objeto bueno también depara una decepción. El tío
está alejado de la familia por haber tenido problemas con su padre cuando contaba con
diez años. Carmen y su madre a veces se escapan para verlo.

Culpa a su progenitor de los problemas que le acontecen; habitualmente se evitan,


aunque ahora esa tendencia disminuye.

Su madre ha utilizado a Carmen como confidente de las quejas hacia el marido, en


evidente abandono de la función materna. Cuando la paciente está en fase eufórica la
madre se resiente porque la ve con menor dependencia; se puede decir así que, de algún
modo, la madre necesita y quiere verla deprimida. La patología del sistema madre-hija se
hace más notoria: la hipomanía de ésta desata la suspicacia de aquélla y sus rasgos
tiránicos.

A los veintitrés años tuvo una relación amorosa pero aquello no duró porque «él
quería sexo» y ella no estaba interesada. Al referirse a este episodio añade: «no me daba
cuenta de que necesitaba cariño, él no me lo daba. Me hubiera perdido en el sexo, porque
estaba tan necesitada que si había sexo me iba a enganchar sin obtener lo que realmente
quería.»

Al recordar este pasaje tiembla visiblemente. La relación duró dos años. Luego ha
mantenido otra a lo largo de seis (19952001). Como dato significativo, ambas se han
desarrollado con compañeros de trabajo y ocurren sólo en ese espacio. El primero tenía
novia formal, el segundo estaba casado. Con éste último mantuvo relaciones sexuales, al
parecer no satisfactorias.

Las relaciones sexuales representan un vínculo amenazador: van a generar


«enganche»-dependencia del objeto amado y este «no va a dar»; esa frustración
anunciará la depresión.

Vuelve a hacer oposiciones, lo que le remueve una vez más el tema paterno. En
presencia de él es incapaz de comer; lo que parece ser la vuelta contra sí misma de una
agresión a la figura del padre. No puede gratificarse cuando él está.

El problema de la espalda la ha tenido un año de baja, sirve de coartada para no


enfrentarse a situaciones que le dan miedo.

¿Podemos calificar a este padecimiento de hecho psicosomático? No parece ser así,


más bien una patoneurosis, en el sentido que Ferenczi dio a este término. El resultado es

180
un incremento de sus investimientos narcisistas, lo que facilita la vía melancólica.

En la piscina, donde va a rehabilitarse, se ha visto atraída por el monitor, le gusta «de


cariño, no de pasión.» Algo le está pasando que le recuerda a su fase eufórica, pero no
llega a ser lo mismo. Se percibe más enérgica y saca carácter.

En otra sesión confiesa sentirse aburrida por los estudios. Surge el análisis de la
relación existente entre sus emociones y su expresión física. Al siguiente encuentro, nada
más llegar, rompe a llorar. Se la ve rígida, comienzan de nuevo los temblores.

-En la sesión pasada me quedé mal, amargada. Me sentí culpable de haberte


decepcionado.

Confiesa a la terapeuta que desde el principio hay algo en ella que no le gusta. Su
presencia la pone nerviosa, la corta. Tras haber expresado lo anterior, queda más relajada
y con más aplomo.

No es esta terapeuta en concreto la causa de su rechazo, sino el lugar del terapeuta y


las fantasías que le atribuye. La decepción, debe poner sobre aviso de que tras la
transferencia se esconde la figura del padre.

En efecto, cuando se pone a asociar concluye en que la recuerda a su padre. Está


empapada en sudor.

Cancela la siguiente entrevista. La terapeuta vive la ausencia como una agresión. No


se somete, se rebela a la ley del analista: su encuadre.

Tras la vuelta a las sesiones Carmen se repliega, retorna el distanciamiento afectivo y


manifiesta que lo que más le importa es ponerse bien de la espalda. Retorno al
narcisismo. Dice sentir vergüenza por no poder controlar sus sentimientos.

La psicoterapia continúa y, a pesar de todo, la paciente va sintiéndose más resuelta.

181
LA PARANOIA

Origen e historia del concepto

Aunque Vogel menciona la idea de paranoia en 1772, es J.C.Heinroth' (1773-1843),


representante de la corriente romántica alemana, quien hace llegar esta entidad a la
medicina en el sentido de locura.

A partir de 1850 la clínica psiquiátrica efectúa un giro esencial. De una descripción


sindrómica y sincrónica de especies de un mismo género, tal como lo hicieran Pinel
(1745-1826) y Esquirol (1772-1840), se pasa a intentar aislar secuencias clínicas que
siguen una evolución reglada.

W.Griesinger (1817-1868), fundador de la escuela clínica alemana, representa en


1845 un momento intermedio entre las dos tendencias anteriormente citadas. A partir de
ese año tendrá su origen el cuadro que llamamos paranoia.

La idea de Griesinger sobre la locura difería de la de Pinel y Esquirol quienes la


tenían por un género unitario en cuyo interior bullían especies que se identificaban
mediante el juego de las analogías y de las diferencias; por el contrario, Griesinger
proponía un gran ciclo, un solo proceso del que cada especie es una etapa en esa
degradación psíquica progresiva que representa la enfermedad mental. La la psicosis
única.

Griesinger distingue entre formas primarias - con grandes alteraciones emocionales -


y formas secundarias - con debilidad y disociación del Yo-. Esta disociación será
recogida por Freud a la hora de caracterizar un aspecto esencial de las psicosis.

Entre las formas primarias añarecen las psicosis afectivas y las psicosis delirantes,
entendidas como enfermedades del entendimiento. Y entre las secundarias describirá la
locura sistemática (Verrücktheit), un claro antepasado de la paranoia.

A partir de ese momento, la locura sistemática se define como una psicosis delirante
y alucinatoria crónica relativamente organizada, considerada como una forma evolutiva
secundaria de la locura que sucede siempre a un episodio agudo y que tiende a la
demencia sin desagregación mental.

182
Otra vez entra en escena Griesinger en 1867 al definir la Verrücktheit primaria o
locura sistematizada primaria, que diferencia de la secundaria que vimos antes, con un
grado mayor de «lucidez» que aquélla.

Arndt (1835-1900) es el último defensor de la psicosis única en Alemania: todas las


enfermedades mentales pasan por el mismo ciclo que comienza por una fase
neurasténica o melancólica, seguida de otra maníaca y termina con un estado de estupor
que puede abocar a la curación o a la demencia, esta sería la vesania típica; a ella se
adaptan todas las enfermedades mentales2.

En 1879 Krafft-Ebing (1840-1902) describe aquellos aspectos de la alienación


mental que conciernen ante todo al juicio y raciocinio y que adotan la apariencia de una
narración.

Mendel (1883) contrasta la paranoia combinatoria (Verrücktheit), con la paranoia


alucinatoria (Wahnsinn), haciéndose eco de las ideas de Griesinger.

A partir de 1893, Kalhbaum (1828-1899) opondrá a este último cuadro una entidad
que consiste en un delirio sistematizado primitivo, no evolutivo, circunscrito a una
alteración del intelecto, que denominará paranoia.

Por el momento tendrá escasa resonancia. La cualidad de no evolución y la


sistematización de los delirios resultan elementos claves que acompañarán para siempre
a su historia.

Dos años después, Snell consigue tener más éxito denominando Wahnsinn a una
psicosis delirante de tipo alucinatorio, sin trastornos aparentes del humor que rara vez
terminan en demencia.

Hasta 1899, época de la sexta edición del Tratado de Kraepelin (1856-1926), que
introducirá nuevos contenidos, la noción «paranoia» designa un síndrome delirante mal
delimitado desde el punto de vista clínico, etiológico y evolutivo que puede cursar:

a) Con o sin alucinaciones; ser o no disociativo y referirse a síntomas agudos o


crónicos.

Cuando es crónico, cabe que sea primitivo o secundario a una psicosis aguda del tipo
de la manía, melancolía o estupor confusional. Cuando es agudo se distingue a duras
penas de las formas estuporosas confusionales.

Ciertos autores, como Meynert (1833-1892) con su amencia, hacen de la paranoia


aguda una confusión delirante específica cuyo despliegue alucinatorio deja en segundo
plano los trastornos del pensamiento.

183
Existe una variedad abortiva (Westphall 1848-1905) que recubre un síndrome
obsesivo, ya que puede ser considerada como una invasión de la conciencia por
neoformaciones idea tivas y a veces alucinaciones. Según este autor, existe también una
paranoia de evolución aguda con restitución ad integrum, que más tarde Kraepelin
rechaza, ya que éste juzga esencial para el diagnóstico la incurabilidad y la progresión
continua de las ideas delirantes.

Para finalizar con la prehistoria de este cuadro proteiforme, queda por añadir que
puede proceder de la disposición, como psicosis constitucional degenerativa, o ser
adquirida.

Kraepelin ordena según su poderoso sistema, este caos que acabamos de describir.

La evolución de su titánico esfuerzo nosológico está representada en las nueve


ediciones de su Tratado de Psiquiatría (1883-1926). En la sexta edición (1899) figura
una nueva entidad que, bajo la denominación común de dementia praecox, reagrupaba la
hebefrenia de Hecker, la catatonía de Kahlbaum y la demencia paranoide, a las que
añadiría, ya en la novena, la forma simple.

Este texto es un extenso fresco que expresa la evolución de su pensamiento y


también el producto de las críticas a sus hipótesis que supo incorporar. Las tres primeras
ediciones del libro reflejan de manera fiel la influencia de su maestro KrafftEbing y de
sus finas descripciones. A partir de la cuarta (1893), se acusa el creciente peso de
Kahlbaum, más cercano al sistema, que ha sido el introductor de las ideas de J.P.Falret
(1794-1870) y también de Griesinger. De ellos extrae la atención preferente a la forma
de terminación de las psicosis y a la importancia conferida a su curso: cíclico,
disgregado o hacia configuraciones estables.

En 1899, con motivo de la publicación de la sexta edición, la paranoia viene


establecida como un delirio sistematizado de carácter crónico no alucinatorio que no
ataca a la integridad de la personalidad; el conjunto de las facultades psíquicas -
afectividad, función judicativa, volición - restan intactas. Consiste en un trastorno parcial
del juicio limitado al plano de lo delirante que, para Kraepelin, vale como manifestación
reactiva a dificultades vitales en personalidades con taras constitucionales.

Si bien Kraepelin consideró la paranoia como una enfermedad perfectamente


delimitada, en otros autores, como Gaupp (1870-1952), la paranoia se valora como una
especial forma evolutiva de tipo parafrénico del grupo de las esquizofrenias. Estas dos
concepciones se enfrentan y reaparecen una y otra vez a lo largo de la historia de este
cuadro. A lo que habremos de unir más tarde la cuestión de si la paranoia pertenece al
círculo de las esquizofrenias - estructura básica formada en la posición esquizo-
paranoide- o al de la melancolía - sistema originado en la posición depresiva.

184
El diagnóstico diferencial entre la demencia precoz y la paranoia es desarrollado en
el Tratado de la siguiente manera:

Numerosas formaciones delirantes que aparecen en el curso de la demencia


precoz se diagnostican a menudo como paranoia. [...] He visto como esos estados
evolucionan en un tiempo relativamente corto hacia una simple debilidad psíquica,
sin formaciones delirantes de importancia, o bien hacia una confusión en cuyo
curso no se puede hablar de la existencia de un sistema, ni de una continuidad en el
curso de las ideas delirantes. En algunas fases se encuentran ya determinados
puntos que permiten diferenciar la paranoia de la demencia precoz. En la paranoia
las ideas delirantes se desarrollan siempre de forma progresiva, a lo largo de años,
mientras que en la demencia precoz se desarrollan en meses, junto con un humor
especialmente triste o ansioso y además por la aparición, a veces brutal, de
ilusiones sensoriales. Éstas desempeñan un papel primordial en la demencia precoz
y uno secundario en la paranoia en relación con las ocurrencias o interpretaciones
delirantes. [...] En el paranoico el núcleo delirante permanece siempre, en el curso
de los años se le pueden añadir otras ideas. [...] En la demencia precoz se asiste a
variaciones aparentemente inmotivadas del estado morboso, excitaciones ansiosas
o eufóricas, estados de estupor, períodos de remisión total, mientras que la
paranoia evoluciona siempre de manera uniforme, con cambios discretos...

Una descripción kraepeliniana del conjunto de la paranoia

Durante la fase inicial del cuadro, que abarca a menudo varios años, surge una cierta
depresión, desconfianza y quejas corporales indefinidas, así como temores
hipocondríacos.

Poco a poco, las concepciones y pensamientos patológicos comienzan a influir en las


percepciones, crece la hipersensibilidad.

Por lo común, las ideas de grandeza se desarrollan paralelamente al delirio


persecutorio. A veces no pasan el estadio de una cierta hipertrofia del Yo. Las ilusiones
sensoriales son mucho más raras que las interpretaciones delirantes; son excepcionales
las alucinaciones auditivas.

Los paranoicos carecen de conciencia de enfermedad, en su lugar expresan quejas


hipocondríacas: opresión en la cabeza, nerviosismo y malas digestiones. El humor de la
demencia paranoide gravis está estrechamente ligado al contenido del delirio. Éstos le
hacen a menudo cambiar de vida, trabajo e incluso ciudad de residencia.

El delirio querulante representa una forma particular de los delirios sistematizados.


Se basa en la conciencia de haber sufrido un perjuicio y en la consiguiente necesidad de
combatir hasta el final para repararlo.

185
En la sexta edición de su tratado distingue la paranoia de la demencia paranoide. Los
delirios de la primera no son extravagantes, están bien sistematizados y no hay evolución
hacia la demencia.

En la octava edición (1909) pretende diferenciar la paranoia que conduce al deterioro


de la forma mitis, que no sigue esa evolución. Describe también las parafrenias,
divididas en sistemática, expansiva, confabuladora y fantástica; todas ellas con delirios y
alucinaciones que no llevan al deterioro, sin los trastornos del pensamiento, ni la grave
destrucción de la personalidad típicos de la demencia precoz.

En sus últimos trabajos abandona el concepto de parafrenia como entidad


independiente de la esquizofrenia, pero la controversia sobre su existencia sigue. En
efecto, en la década de los cincuenta, la psiquiatría británica acuña el término «parafrenia
tardía» como un modo de manifestación de la esquizofrenia en la vejez. Las
discrepancias se han reflejado en los actuales sistemas nosológicos internacionales. La
clasificación DSM no ha considerado el diagnóstico de parafrenia tardía en sus
diferentes ediciones y en la CIE-10 incluye la parafrenia dentro de lo que clásicamente
se denomina paranoia.

En la paranoia - añade - no hay verdaderas alucinaciones.

Podemos resumir las ideas de Kraepelin sobre los síndromes paranoides diciendo que
distingue cuatro formas:

1. La Demencia precoz paranoide, que es crónica, conduce a la demencia; contiene


delirios poco sistematizados y alucinaciones.

2. La Paranoia crónica, que no termina en demencia, sin trastornos del pensamiento y


con delirios sistematizados.

3. La Parafrenia que no desemboca en demencia, con delirios no completamente


sistematizados, sin trastornos del pensamiento y con alucinaciones.

4. La Demencia presenil. De carácter crónico, sin gran deterioro, delirios poco


sistematizados y escasas alucinaciones.

Al mismo tiempo, acontece la agrupación de las formas delirantes alucinatorias del


delirio sistematizado con la hebefrenia (Hecker) y la catatonía (Kahlbaum) bajo el rótulo
común de demencia precoz, lo que provocó suspicacias en los medios psiquiátricos,
acostumbrados a ver las psicosis de otra manera. Ese fue el sentir de la mayor parte de la
psiquiatría francesa. Once años después sería el concepto esquizofrenia el que hará
fortuna. Sin embargo, la paranoia fue aceptada tanto en Italia (Tanzi 1856-1934) como
en Francia por P.Serieux (18641947) y J.Capgras (1873-1950).

186
La paranoia en otros autores

Tanzi (1856-1934) adopta en 1905 las ideas de Kraepelin y al mismo tiempo las
impregna de las doctrinas de Morel (1809-1873) de la heredodegeneración y de las de su
compatriota Lombroso (1836-1909), con su peculiar idea de la mencionada
heredodegeneración. A ello agrega la visión sociológica de Spencer. De todo lo cual
surge la paranoia como una manera de pensar, un retorno al misticismo antropomórfico
del pensamiento primitivo. El paranoico es egocéntrico pero lúcido. El miedo engendrará
en él delirios de persecución; la ambición ideas megalomaníacas; también surgen la
avaricia, la querulancia, etc.

Tanzi destaca que los desarrollos psicóticos propiamente dichos forman la llamada
constitución paranoica. Sitúa a este cuadro en la evolución vital de una personalidad
particular que porta una tara que es posible reconocer antes de la eclosión del delirio.

En Francia Serieux y su discípulo Capgras trabajaron el tema de la paranoia desde


1902 y culminaron sus investigaciones en la obra aparecida en 1909 sobre las locuras
razonantes, que sirve para introducir en este país la noción kraepeliniana de este cuadro.
El concepto, fiel a Kraepelin, no obstante sufre ampliaciones: describen en detalle el
delirio de reivindicación, que aquél definía como una entidad aislada, incluyen las
celotipias, - en el mismo sentir de Falret y Magnan (1835-1916) - Kraepelin sólo las
admitirá en 1913 y también los mattoides de Lombroso y Tanzi, presentados ahora como
reivindicadores altruistas. Entienden que esta entidad posee autonomía nosológica.
También los delirios de autoacusación y los hipocondríacos.

La paranoia va perdiendo consistencia al primar lo descriptivo frente a la inicial


categorización nosológica de Kraepelin. Al mismo tiempo, nacen dos variedades
particulares: el delirio de fabulación de Dupré (1862-1921), que en 1910 recibirá el
nombre de delirio de imaginación, y el delirio de su posición, que parece reducirse a un
puro sentimiento de significación sin contenido.

K.Jaspers (1883-1969) llegará desde este concepto a la noción de psicosis


interpretativa.

Bleuler, el otro psiquiatra de mayor influencia en ese tiempo, englobará en su


concepto de esquizofrenia tanto a las parafrenias como a la paranoia, de forma tal que
asesta la primera acometida de importancia al concepto de paranoia.

La llamada disolución del grupo paranoico

Hacia 1920 se produce la disolución del grupo paranoico. Los primeros embates
fueron dados por Jaspers en su Psicopatología general, aparecida en 1913.

187
Es sobradamente conocida la distinción de este autor entre la comprensión que
permite empatizar con las vivencias del neurótico en su doble vertiente: comprensión
sincrónica - fenomenológica - y diacrónica - genética - y la explicación, que invoca
relaciones causales no evidentes, siempre más allá de la empatía.

Los neuróticos se alcanzan por la comprensión, los psicóticos desde la explicación.

Aunque el psicoanálisis haya mostrado las limitaciones de esta distinción desde la


vertiente estructural, tuvo un indudable interés desde el ángulo diagnóstico y por sus
consecuencias clínicas.

Las psicosis - necesitadas de explicación - se dividieron en procesuales - las


esquizofrenias - y fásicas - la psicosis maníaco-depresiva.

Queda por situar a la paranoia.

En este momento se identifican los delirios de interpretación originados en un estado


pasional intenso, derivadas en su totalidad de una convicción delirante basal, que
Clerambault (1872-1934) llamó el postulado ideo-afectivo.

Las interpretaciones delirantes suceden por una deformación de la realidad debida a


la intensidad de los afectos, aun que en última instancia se mantienen respetuosos con
aquélla y no incurren en absurdos. Clerambault propondrá en este grupo, junto con los
reivindicadores de Serieux y Capgras, a las erotomanías3 y los delirios de celos.

El delirio erotomaníaco traduce una hipertrofia patológica de un estado pasional


crónico. Atraviesa tres fases:

Euforia.

Decepción.

Resentimiento.

Se funda en una serie de postulados:

El objeto elegido casi siempre es socialmente superior al sujeto.

El éxito mismo del amor es indispensable para la perfección del objeto.

El objeto es libre para dar cumplimiento al amor, sus compromisos carecen de valor.

Estas convicciones primarias organizan todo el delirio y se encuentran siempre en


sus manifestaciones. Cualquier complicación se achaca a obstáculos que se interponen

188
entre el sujeto y su objeto. Tras ese decorado aparecerán, velados, los postulados
fundamentales ya expuestos.

Incluso en los estadios de decepción y resentimiento persistirá la triada:

Orgullo-Deseo-Esperanza.

Por su parte Kretchmer (1888-1964), desde otra concep ción psicopatológica,


aportará el delirio sensitivo de referencia y las paranoias de deseo; anidan en
personalidades asténicas que se defienden de sus dificultades vitales y adaptativas
mediante un desarrollo lineal de realizaciones autistas desiderativas.

En estas circunstancias la paranoia corre el peligro de convertirse en un rasgo del


carácter.

Lacan (1931), que en la primera parte de su carrera, como buen francés otorgó
mucha atención a este cuadro, considerará tres tipos de psicosis paranoicas:

La constitución paranoica.

El delirio de interpretación.

Los delirios pasionales.

La constitución paranoica es esencialmente ideativa en los clásicos o se basa ante


todo en la noción trastorno de la afectividad, de la reacción ante las situaciones vitales.
Viene caracterizada por:

a) Actitudes innatas ante el medio.

b) Conjuntos ideativos, que a ciertos autores les ha permitido imaginar una especie
de neoplasia o de disgenesia intelectual.

Se han descrito cuatro signos cardinales a su respecto:

1. Sobreestima patológica del Yo. Un desequilibrio en las relaciones de valor entre el


Yo y el mundo. Lo que se traduce en orgullo tendente a la vanidad, que degenera a
menudo en hipocresía.

2. Desconfianza. Puede decirse que es el negativo del delirio. La actitud que se


inaugura con la duda, donde se precipitan los impulsos emocionales ansiosos y se
cristalizan las intuiciones, las interpretaciones; el lugar en que consolidará el delirio.

3. Falsedad de juicio. Este carácter preformado, primario de la personalidad,

189
inclinará a todos los juicios hacia el sistema. Profesan un amor desgraciado a la lógica.

Entre los locos razonantes de Serieux y Capgras existe toda una jerarquía, desde la
debilidad de las construcciones absurdas a las teorías formadas por las ideas más
abstractas.

4. Inadaptación social. El paranoico adolece de flexibilidad y armonía. Es incapaz de


seguir una disciplina colectiva, un espíritu de grupo.

Lejos de ser esquizoide, se adhiere a la realidad y sufre por ello.

Además pueden aparecer otros signos accesorios: suspicacia, susceptibilidad,


conducta llamativamente honrada, con frecuencia amor por la naturaleza. Entre ellos
están los que Dide denominó «idealistas apasionados.»

El delirio de interpretación, por su parte, constituye un segundo grado de éstos, si los


ordenamos en función de lo real.

Cabe establecer un continuum desde el carácter a la convicción delirante. Bajo el


influjo de cualquier causa desencadenante, que a menudo se mantiene oculta, o
producida por un episodio tóxico, una enfermedad intercurrente, un trauma emocional,
se produce una especie de precipitado de elementos significativos que impregnan esa
multitud de sucesos azarosos que acontecen a cualquier sujeto. Ciertos gestos
sorprendidos en la calle significan que le están siguiendo, espían o que se encuentra
amenazado. Estas interpretaciones son múltiples, extensivas y repetidas, nutridas por de
cualquier suceso cotidiano y siempre son centrípetas, polarizadas al sujeto.

También arrancan en sensaciones de la cenestesia.

Lo esencial de la estructura delirante consiste que se basa en una serie de hechos


primarios, casi intuitivos, casi obsesivos que ni se agrupan ni se organizan de manera
razonante. A partir de aquí entra en juego la dialéctica, que reposa, como vemos, en
cimientos movedizos.

Se necesita ahora una construcción que justifique, con un mínimo de razón, las
certidumbres primarias que el sujeto vivencia. La estructura lógica de estas estructuras
estará en relación con la altura intelectual y el nivel cultural del paranoico.

El delirio deviene crónico y cobra riqueza a partir de las experiencias cotidianas.

Finalmente, los delirios pasionales se sitúan en un registro distinto a los anteriores,


reposan sobre un fondo maníaco. Son frecuentes en sujetos impulsivos, con taras
psicopáticas diversas.

190
Clérambault distinguió tres formas:

a) Delirio de reivindicación, que ya Sérieux y Capgras había separado del delirio de


interpretación.

b) La erotomanía.

c) El delirio de celos.

Tienen como fundamento un suceso inicial con una carga emocional


desproporcionada a partir de la cual de desarrolla un delirio que se nutre además de
interpretaciones, confinadas eso sí, a la brecha abierta por el acontecimiento inicial. Es
un delirio sectorial, no reticular. Es frecuente en estos casos el paso al acto, que adopta la
forma de un impulso obsesivo, está integrado a medias a la personalidad, como afirma
H.Claude, en forma de idea prevalerte.

En este grupo quedan encuadrados esos querulantes que entablan procesos


interminables.

La evolución del grupo de las psicosis paranoicas es crónica y no demenciante. El


delirio es irreductible y reaparece una y otra vez, pese a que en ocasiones se disimule.

El concepto de constitución paranoica entra en crisis, como se encargará de mostrar


Lacan (1901-1981) en su tesis de 19324.

En este reino proteiforme de lo delusivo yacen los delirios de interpretación


paranoica ya vistos que, según Clerambault, nacen de un estado de duda y perplejidad.
Cuando fluye el delirio lo hace merced a la fuerza de la intuición más que como
emanación del razonamiento, investidos de una máscara lógica que oculta su
asistematicidad. Con el tiempo serán asumidos por la esquizofrenia paranoide como
formas tórpidas de la misma.

Desde los años treinta del pasado siglo esta noción pierde fuerza y unicidad.

La extensión del concepto de paranoia ha variado sensiblemente desde entonces.

Para Clerambault el campo de la paranoia es muy restrictivo y tiende a limitarlo a un


tipo caracterológico al que le cuadra el calificativo de combatiente. Sus rasgos
principales son la rigidez, la suspicacia, la irritabilidad, la extremosa susceptibilidad, la
propensión a los celos, el amor al disimulo y la afición a las ideologías de todo tipo, con
las que pueden formar un sistema que dé cuenta del mundo.

Kretschmer le atribuye un significado más amplio que recubre el conjunto de delirios


sistematizados de tipo psicógeno con un carácter reactivo. El rasgo común que los

191
unifica es la hipersensibilidad fuente de reacciones agresivas y querulantes, también
presentan reacciones sensitivas y repliegues autistas.

Finalmente K.Jaspers, H.Claude (1869-1945) y H.Ey (1900-1977) utilizan el


concepto paranoia de forma laxa para designar un síndrome y no un grupo nosológico.
Oponen las psicosis delirantes bien sistematizadas, en las que el delirio tiene una
estructura lógica y la relación con la realidad externa se conserva intacta, a las formas
paranoides, con desestructuración de la personalidad y alteraciones del curso del
pensamiento. Comprende en ciertos casos tipos alucinatorios, con lo que recupera parte
de su significado prekraepeliniano.

Teorías psicoanalíticas sobre la paranoia

El psicoanálisis se inicia en la paranoia adoptando las ideas que sobre ella existían a
finales del siglo xix; luego genera ideas propias.

A lo largo de estas líneas veremos que la psicosis conocida como Paranoia, cuyo
estatuto ha sido negado por diversos au tores, que prefieren adscribirla a la
esquizofrenia, se relaciona con conceptos tales como la homosexualidad, la ansiedad
paranoica y el narcisismo.

La paranoia como estructura es un hecho evidente distinto a la esquizofrenia. Su


génesis se remonta a la posición depresiva y no a la esquizo-paranoide, como es el caso
de la segunda. La relación con la realidad es otra y los mecanismos de defensa que
intervienen en cada una de ellas también son diferentes.

Freud se ocupa de este trastorno muy pronto. En el Manuscrito K (1896) de su


correspondencia con Fliess, describe a la proyección como un mecanismo de defensa
típico de la paranoia. A lo largo de estas páginas se desarrollan una serie de ideas que ya
figuran en el Proyecto. La represión tiene aún una presencia omnímoda de manera que se
registran expresiones como las siguientes:

Podemos presumir que existen distintas formas [de paranoia] según que sólo el
afecto haya sido reprimido por proyección o también se haya reprimido el
contenido de la vivencias.

El síntoma primario es la desconfianza, el afecto reprimido retorna en forma de


alucinaciones con percepción de voces; el elemento determinante de la paranoia es el
mecanismo de la proyección acompañado por la negativa de creer en el autorreproche.

La correspondencia general sigue proporcionando una serie de referencias sobre el


cuadro:

192
Hemos diferenciado bien esto (la hipocondría) de una variante paranoide, el
querulante, un hipocondríaco sublimado. [...] Debemos entender bien esto: lo que
llamamos formas de enfermedad diferentes no son, en realidad, sino distintas evo
luciones de los mismos procesos de represión y de representación sustitutiva (A
Ferenczi, 2-V-1909, carta 945).

Freud realiza, desde otra perspectiva diferente a la de Kraepelin, un esfuerzo de


síntesis opuesto al atomismo descriptivo de los franceses: la hipocondría es una variante
paranoide y el querulante un hipocondríaco sublimado.

Comienzan ahora las conocidas menciones sobre la relación homosexualidad-


paranoia:

Ferenczi me ha comunicado un interesante caso de paranoia en el que se


patentiza de nuevo lo homosexual (A Jung, 12-XII-1909, carta 1010).

Hasta este momento Freud emplea un estilo muy parecido al aproximarse a la


paranoia y a la histeria:

La tentativa de curar a los paranoicos de su hipocresía debe tomarse en serio.


Le recomiendo el caso Hofrichter6 como absolutamente típico, sobre todo a partir
de la justificación de su aventura amorosa en el hotel porque su amor hacia la
esposa era manifiestamente frágil (A Ferenczi, 1-V-1910, carta, 1073).

Los horizontes cambian cuando lee las memorias del magistrado Schreber:

Diversas notas científicas que me traje se han unido para formar un trabajo sobre la
paranoia [Schreber], al cual le falta aún el final, suponiendo todo un avance hacia el
esclarecimiento del mecanismo y la elección de neurosis.» (A Jung, 24IX-1910, carta
1127).

Este texto obra a la manera de un descubrimiento; «es una especie de revelación»:

En Sicilia no leí ni la mitad del libro, pero el misterio está claro. La reducción
al complejo nuclear resulta fácil. Su esposa se enamora del médico y conserva
durante años su retrato en el escritorio. Él naturalmente también, pero en la mujer
tienen lugar frustraciones, también falla la descendencia; se llega así al conflicto;
ha de odiar a Flechsig como rival, pero le ama, debido a su predisposición y a la
transferencia a partir de la primera enfermedad. Así queda dispuesta la situación
infantil y tras Flechsig surge muy pronto el padre. Por fortuna para la psiquiatría
este padre era también... médico. Se demuestra así de nuevo lo que hemos visto en
su tiempo en Zurich en tantos casos paranoides, que los paranoicos fracasan en la
tarea de evitar la preocupación de sus inclinaciones homosexuales. Con ello se

193
habrá alcanzado la conexión con la teoría. En esta teoría he avanzado un trecho
durante el viaje que quiero comprobar ahora en la historia clínica de Schreber y en
algunas otras publicaciones sobre la paranoia'. De todos modos, el total se halla tan
inconcluso en comparación con su proyecto que no sé cuándo estará listo para su
publicación. En todo caso surgirá un estudio sobre Schreber y las gentes podrán
creer que he establecido la teoría a partir del libro. Participo en su entusiasmo por
Schreber, es una especie de revelación. El «lenguaje básico» con el que se alude al
discurso propiamente dicho de lo delirante que el enfermo tan sólo experimenta
disfrazadamente en su conciencia pienso adoptarlo seriamente como expresión
técnica (A Jung, 1-X-1910, carta 1131).

La homosexualidad y la ecuación Padre-Flechsig. La ambivalencia ante la figura del


médico, transferencia de los sentimientos hacia el padre. Estas reflexiones llevan
después a plantear que en la homosexualidad se quiere tener al padre, no ser como él.

La atención se centra en esta última figura:

Era un tirano doméstico [Schreber padre] que oprimía a su hijo


comprendiéndole tan poco como el dios inferior comprendía su paranoia. (A
Ferenczi, 6-X-1910, carta 1135).

Vuelve ahora a la obra de Abraham:

Estoy sumido en un trabajo intenso y he penetrado un poco más


profundamente en la paranoia, siguiendo el camino transitado por usted (A
Abraham, 24-X-1910, carta 1141).

Pero el interlocutor favorito de esta época sigue siendo Jung:

En primer lugar un análisis de nuestro querido e ingenioso amigo Schreber. A


partir de la lectura se puede adivinar mucho. (No sé si le he escrito acerca de ello).
Primero el complejo paterno: Flechsig-Padre-Dios-Sol, constituye una serie por
completo evidente. El Flechsig medio alude a un hermano que en la época de la
enfermedad ya era bienaventurado, como el padre, es decir: había fallecido. Los
testículos del cielo o reinos divinos anteriores (¡senos!) son las mujeres de la
familia, los reinos divinos posteriores (¡nalgas!), el padre y su sublimación, Dios.
De asesinato del alma no viene dada en Manfredo8, pero sí acerca del incesto con
la hermana. El complejo de castración es más que evidente. No olvide que el padre
de Schreber era médico. En calidad de tal había hecho milagros, milagreado. La
curiosa característica de Dios, que tan sólo sabe tratar con cadáveres y no tiene ni
noción de las personas vivas es, al igual que los absurdos milagros que en él se
realizan, una sangrienta sátira acerca del arte médico del padre. Así pues la misma
utilización del absurdo que en los sueños. La colosal importancia de la

194
homosexualidad con respecto a la paranoia es confirmada por la fantasía central de
castración, etc., etc. (A Jung, 31-X-1910, carta 1145).

La paranoia no se evalúa ni por su curso, ni por la ausencia de deterioro, como haría


Kraepelin, ni se confronta tampoco con la escisión como sería el caso de Bleuler. Lo que
moviliza a Freud es señalar la presencia del complejo de castración, su relación casi
inevitable con la homosexualidad no asumida y en segundo plano el análisis
interpretativo del contenido de los delirios. Me atrevería a decir que la hipótesis de la
paranoia en Freud es su respuesta a la demencia praecox de Kraepelin y a la
esquizofrenia de Bleuler.

Acaba Schreber, dirá a Jung el 3-XII-1910.

Terminado el ensayo sigue buscando afinidades y vínculos para su descripción:

La paranoia histérica [en realidad folie a deux] es la identificación con un


paranoico auténtico (A Jung, 12-II-1911).

Ya en 1908 Freud discutía el problema de la paranoia con sus seguidores de primera


hora: Jung y Ferenczi. Por entonces consideraba un rasgo central de este cuadro a la
homosexualidad latente. Sus discípulos aportan reflexiones en esta línea; Ferenczi dirá
que el mecanismo de defensa paranoide no se dirige contra todos los investimientos
libidinales sino sólo contra los investimientos homosexuales.

La homosexualidad-paranoia es una constante de esos años. La idea dominante que


la proyección de los afectos relacionados con la homosexualidad latente era lo esencial
de la paranoia. Ferenczi (1912) llegó a afirmar que la paranoia era una forma
distorsionada de homosexualidad.

En el estudio sobre el magistrado Schreber aparece su famoso aserto de que las


tendencias homosexuales insoportables se cambian en sentimientos hostiles que luego
son proyectados. Al comienzo de la enfermedad todos los investimientos objetales se
retiran en una regresión hacia el narcisismo, en el proceso inverso los investimientos
objetales reaparecen.

La fijación paranoica se remonta al estadio del narcisismo. Esto no sucedía en el


trabajo de 1896 y marca, a mi juicio, la auténtica contribución freudiana al problema de
la paranoia. Sin embargo, su consideración como neurosis narcisista no impide que se
incline en agruparla con las diversas formas de la demencia precoz y no como una
entidad aparte (1911). Aprovecha este momento para expresar su disconformidad con la
nomenclatura psiquiátrica de esta grave patología. En su opinión el nombre de
esquizofrenia no es adecuado, ya que el término designa un estado de cosas normal y no
un cuadro severo. Propuso, a su vez, el nombre de parafrenia, que incluía la paranoia y la

195
esquizofrenia, pero el término no fue aceptado por la comunidad psicoanalítica ni por la
psiquiatría clínica que ya lo utilizaba, como hemos visto, para designar a otra entidad.
Freud abandonó su empleo a lo largo de la obra posterior.

Las fijaciones tempranas de la paranoia han sido señaladas de manera no coincidente


por distintos autores: Abraham (1924) etapa anal sádica, Bychowski (1930), fijación oral
y sobre todo por M.Klein, que en sus primeros trabajos entre 1930 y 1932 distingue entre
las fijaciones orales canibalísticas de la esquizofrenia y las de la paranoia, a las que sitúa
en la primera etapa anal - en este tiempo sigue a Abraham-. Luego, entre 1935 y 1946, la
etapa oral canibalística representa el lugar común de los puntos de fijación tanto para la
esquizofrenia como de la paranoia (es la posición esquizo-paranoide); la homosexualidad
pasa a un plano secundario.

En 1911 Freud había diferenciado entre la fijación en el estado del autoerotismo para
la esquizofrenia de la fijación paranoica, que tiene lugar en el nivel narcisista - ambos
integrados en la libido oral-. Sin embargo, Freud nunca dejó claro lo que duran
respectivamente esas dos fases, incluso en ocasiones ambas se imbrican. No menciona la
fase anal, aunque si afirma que la paranoia es más reciente desde el punto de vista
genético que la esquizofrenia.

A.Maeder describió en 1910 una tendencia paranoica primitiva relacionada con el


animismo que no sólo es característica de la paranoia sino que también se encuentra en
los niños. Según este autor, este impulso, de origen biológico, se revive en la paranoia
combinada con la proyección de deseos homosexuales latentes. Probablemente las ideas
de Maeder hayan de ser adscritas a la después llamada ansiedad persecutoria.

En 1922 y 1923 Freud señala la importancia del conflicto ambivalente en la paranoia


y apunta que la homosexualidad puede encubrir el miedo al padre. Ésta se relaciona con
la idealización de la figura del progenitor que se utiliza para negar sus atributos
persecutorios.

La asombrosa naturaleza de la paranoia

La paranoia no deja de deparar sorpresas a la investigación psicoanalítica. Los


sucesivas incursiones de Freud sobre este campo no han sido suficientemente
sistematizadas y es útil ahora analizarlas en términos estructurales y evolutivos.

Comencemos para ello desde otro sitio que pondrá de manifiesto los aspectos que
juzgo esenciales entre las ideas freudianas sobre la paranoia. Freud estudió lo que
nosotros denominamos agresión erótica y la función de las fantasías de flagelación en la
perversión y en la formación de síntomas. En su trabajo Pegan a un niño (1919) hizo
notar que las fantasías de flagelación comienzan muy pronto y que se acompañan de
sensaciones placenteras, el clímax de esta situación se asoció con la satisfacción

196
masturbatoria. Tuvo en cuenta también diversos determinantes y derivados de esta
fantasía, desde el amor y culpa edípicos hasta la pérdida de la omnipotencia infantil.

Estos hallazgos estuvieron influidos por otro caso importante: el análisis de El


Hombre de los lobos (1914-1918), que más tarde desarrolló episodios paranoides (Freud
1937).

Freud enlazó pronto las fantasías de flagelación con la paranoia y sin embargo esta
relación ha tenido poco eco en los medios psicoanalíticos. Desde luego mucho menor
que las conclusiones extraídas del Caso Schreber, donde sostuvo su famosa tesis relativa
a la relación casi causal homosexualidadparanoia. En lo que se refiere a las fantasías de
morder, sobre todo en su versión masoquista, Freud afirmaba en 1919:

Hemos indicado ya cuál es la significación que adquiere la tercera fase,


aparentemente sádica, de la fantasía de flagelación, como sustentáculo de la
excitación que impone el onanismo, y cuál es la actividad imaginativa que suele
provocar, en parte como continuación orientada en igual sentido, y en parte como
compensación; pero la fantasía presenta como contenido la flagelación del sujeto
por su padre. No es sólo que continúe actuando por mediación de la siguiente, que
la sustituye; podemos señalar también determinadas influencias ejercidas por ella
sobre el carácter y derivadas directamente de su argumento inconsciente. Aquellos
hombres que llevan en sí tal fantasía desarrollan una susceptibilidad y una
excitabilidad especial contra las personas que pueden ser incluidas en la serie
paterna. Se consideran vejados por ellas al menor pretexto y transfieren así a la
realidad la situación imaginada de ser golpeados por el padre, para su mayor daño
y vergüenza. No me admiraría descubrir esta misma fantasía como base de la
manía de litigar paranoica.

Freud conecta aquí la paranoia con el sadomasoquismo, que ya había señalado en el


lejano 1908 al hablar de las fantasías sadomasoquistas de en este trastorno.

Estas observaciones tienen evidentes consecuencias clínicas. A cualquier paranoico


le resulta familiar las series atacarser atacado, perseguir-ser perseguido. Juego entre
actividad y pasividad, entre acción y pensamiento.

Diversas voces se han levantado contra el monopolio de la ecuación


homosexualidad-paranoia. Este aspecto, con ser notorio, ha sido muy postergado.
Meissner (1976) apuntó que la objeción principal que se le puede hacer a las reflexiones
freudianas sobre Schreber es el excesivo énfasis sobre los aspectos eróticos en
detrimento de estos factores.

Schreber tuvo un padre tiránico, que sometió a su hijo a humillaciones y tormentos


físicos con el objetivo de conseguir una obediencia absoluta. Naturalmente esta

197
conducta, tanto en el padre de Schreber como en otros padres, está racionalizada bajo el
mensaje de que todo es por el bien del niño. Así, el sadismo deviene en amor y el
masoquismo en aceptación y reconocimiento de ser amado, negando de esta forma la
real persecución existente por parte del padre.

Esta actitud obtiene un doble resultado: permite al niño identificarse con el agresor y
preservar a un tiempo el amor paterno, aunque el precio sea la humillación. Se produce
la fusión entre agresión y erotismo. Hay que recordar ahora la diferencia entre agresión
(Eros) y destrucción (Thánatos).

Freud manifestó en 1911 la formación de síntomas en la paranoia recae en la


proyección.

Al mismo tiempo, los elementos homosexuales tienen también una función


defensiva, como la que a todas luces posee la proyección: servir de protección ante los
deseos hostiles y los consiguientes peligros de la destrucción del objeto y del Self
Ambos peligros impulsan a regresar a etapas anteriores del desarrollo y con ello a
soluciones patológicas, primero a lo maníaco, segundo a la esquizofrenia.

Freud ya había señalado en el período entre 1887 y 1902 el problema de la agresión


en la paranoia, bastante antes de postular su relación con la homosexualidad reprimida.
También hizo constar el retorno de lo reprimido en forma alterada mediante una
formación delirante que representa el principio de una modificación del Yo, al mostrarse
éste anegado por el nuevo material consciente. Se resquebraja el primitivo sistema de la
paranoia y en lo que se refiere a los impulsos hostiles contra los padres añade:

En la paranoia los peores delirios de persecución corresponden a estos


impulsos.

Freud describió con claridad las fijaciones al narcisismo y la megalomanía de la


paranoia, pero el tema de la homosexualidad acabó por ocultar el trastorno narcisista, las
humillaciones, el odio y el drama sadomasoquista.

Con la teoría estructural retorna el aprecio de la agresión y de las funciones yoicas.


Ya no se limita a considerar la transformación del amor en odio, sino que analiza una
fase previa de los orígenes de la homosexualidad en la cual se experimentaron y
superaron violentas sensaciones de rivalidad e inclinaciones agresivas.

A partir de la segunda tópica describe otras situaciones afectivas basada en la


investigación psicoanalítica de la para noia en las que, desde un principio, aparece una
actitud ambivalente, lo que apareja como conclusión que no es preciso que el amor se
transforme en odio. Además, junto con los componentes de agresión primitiva y
narcisismo, aporta más material en lo referente a la función de las relaciones preedípicas

198
(Freud 1933). Hace notar también la intensa fijación preedípica de las muchachas a sus
madres y observa a propósito de las mujeres:

Por ejemplo, descubrimos el miedo a ser asesinada o envenenada, que más


tarde constituirá el núcleo de la paranoia, ya presente en ese período preedípico e
relación con la madre.

Freud reconoce de manera paulatina que el paranoico teme a su propia agresión. La


hostilidad se refuerza debido a la exquisita sensibilidad a los impulsos hostiles de otras
personas y por la real provocación de las reacciones punitivas de los demás (Freud
1922).

El papel de la agresión ha sido elaborado poco a poco por diversos analistas en


variadas direcciones. M.Klein (1932) manifestó que las relaciones ambivalentes con los
padres internalizados pueden ser rastreadas en sus delirios y alucinaciones. Como señala
Blum (1980), M.Klein admite que los niños poseen facultades tanto en lo que se refiere a
las relaciones de objeto como en la formación del Superyó que éstos no pueden adquirir
en los primeros dieciocho meses de la vida. No obstante, sus observaciones tienen
importancia en lo que se refiere a la naturaleza de las defensas paranoicas. La
persecución mediante las heces se relaciona con los conceptos actuales de relación de
objeto narcisista en la cual el objeto fecal de Abraham es muy representativo. Este tipo
de objeto representa a un tiempo el Self y el objeto en un estado de diferenciación
incompleta. La ambivalencia de esta fase, sobre todo si la situamos en el contexto de la
separación-individuación mahlerianas, también explica la escisión de las
representaciones del Self y de los objetos para el objetivo de la defensa. Las heces son al
mismo tiempo preciadas y horribles, valiosas y despreciables.

La función de la agresión erótica ya fue elaborada hace mucho tiempo por Bak
(1946) al conceptuar a la paranoia como masoquismo delirante. Este autor describió un
paciente a la vez depresivo y paranoico preocupado por su soledad y por su potencia
sexual. También tenía miedo a que una crisis nerviosa fuese interpretada por los demás
como una aberración sexual. Esto último fue una primera idea relacionada con
experiencias infantiles de relaciones anales. El paciente se quejaba de las vejaciones a
que había sido sometido y durante una corta ausencia de su analista le escribió: «Tengo
que atacar a la gente o resignarme a ser atacado por ellos.»

Padeció un hipospadias9, examinaba con frecuencia su pene y tenía la idea


recurrente de que había recibido daño genital de las mujeres, lo que se confirmó al
contraer una gonorrea. No se sentía amado. Mantuvo frecuentes peleas con sus hermanos
así como también recibió palizas sádicas de su padre. Bak hacía notar que el paranoico
es alguien que ha sido perseguido en el pasado. En este sentido, cabe también decir,
parafraseando lo que le acontece al histérico, que sufre de reminiscencias.

199
La investigación psicoanalítica reciente a propósito de la paranoia aporta nuevo
material. Muchas alteraciones se remontan a la etapa de separación-individuación que,
unidas a un trastorno narcisista, abocan a un complejo de Edipo de imposible resolución.

Algo similar fue expresado por Freud en 1919 cuando manifestó la facilidad que
tienen para hacer regresiones sádicoanales los niños que albergan fantasías de
flagelación.

En este tipo de trastorno la transformación narcisista es profunda. El conflicto entre


el masoquismo y el narcisismo decisivo. Este último tiende a la expansión, a la
glorificación, mientras que el masoquismo apunta al dolor y a la humillación. Queda así
el orgullo resentido del sometimiento, la sen sación de la deuda impagable que la
humanidad, heredera de los imagos parentales, contrae con ese sujeto injustamente
vilipendiado, que esconde en lo más profundo la pepita de oro en la que se refugia su
auténtica personalidad.

El masoquismo debe ser considerado como una formación de compromiso con


funciones adaptativas, proporciona un control mágico sobre el castigo, provoca dolor o
humillación y preserva la omnipotencia infantil

La personalidad paranoica revela actitudes masoquistas de sumisión y a la vez rasgos


tiránicos y crueles. En este caso las relaciones de objeto han sufrido una escisión entre lo
omnipotente y lo inerme. El perseguidor era un objeto narcisista escasamente
diferenciado con el que el paciente se identifica de manera inconsciente - tal ocurre con
el caso de Antonio que veremos más adelante-. La negación por parte de estos pacientes
de cualquier tipo de dependencia, la falta de autorreproches y la necesidad de ser
aceptados se funden con renegaciones masivas de sus fantasías infantiles.

En la fantasía masoquista el dolor deviene en placer, esta inversión puede ser un


mecanismo mediante el cual el masoquista consigue una victoria imaginaria frente a la
real derrota. Éste tiende a buscar un dolor que bajo su control pueda mudar en placer. En
la regresión paranoica hay poco espacio para el placer, lo más que puede esperar es
protegerse del ataque o conjurarlo agrediendo a su vez. - delirio del perseguido-
perseguidor.

Rangell (1975) y H.Blum (1977, 1980) consideran a la paranoia y los cuadros


psicóticos y borderlines afines, como un trastorno del Self, con independencia de otras
consideraciones sobre lo pulsional, las funciones yoicas y las relaciones de objeto.

Como le sucedió a mi paciente con su padre, al reconciliarse con él, la reintroyección


de objetos narcisistas les coloca al borde de la depresión y de la hipocondría. Trastornos
ambos con los que guardan un estrecho parentesco.

200
Las reacciones hipocondríacas consiguen condensar la castración y las fantasías
bisexuales con otras de tipo autopunitivo. En todo caso, la hipocondría en su forma
paranoica, con su ansiedad hipocondríaca y su preocupación por la imagen corporal, está
ligada a problemas relacionados con la fase de separación-individuación.

El Yo corporal y su imagen son frágiles y proclives a la fragmentación en aquellas


psicosis con delirios corporales; ver, por ejemplo el síndrome de Cotard. La amenaza al
Yo corporal en los casos de un cuerpo que contiene tanto al Self como al objeto, ambos
escasamente diferenciados, pone de manifiesto el trastorno narcisista.

La hostilidad en la paranoia no es una defensa contra la homosexualidad sino algo


más esencial y previo en este cuadro. No obstante, la amenaza de castración y el pánico a
la homosexualidad pueden precipitarlo. Además, la configuración homosexual, como es
obvio, puede coexistir con la paranoia. Estamos acostumbrados en clínica a tratar
paranoias que discurren fuera de la homosexualidad y homosexualidades que no
desencadenan la paranoia. Por otra parte, sabemos también que aquélla tiene distintos
orígenes y que cabría más hablar de homosexualidades que de una sola homosexualidad.

La condición paranoica reúne el control omnipotente - cuando se insinúa la regresión


a la posición confusa - con la proyección y la identificación con el agresor, además de la
renegación.

Las acusaciones del paranoico están más en relación con el Superyó arcaico que con
el Superyó maduro. Lo que se proyectó es vivido más tarde como acusación de los
objetos externos, lo que activa el sistema perseguido/perseguidor característico del
paranoico. Éste se defiende contra el reconocimiento de su extrema agresividad y de sus
demandas narcisistas y se coloca siempre en el papel de la víctima.

Habrá que tener presente que la fantasía de flagelación no describe por entero la
personalidad del paciente. La mezcla narcisismo/masoquismo varía según los casos.
Estas fantasías no siempre llevan a la paranoia, aunque todo paranoico sí alberga este
tipo de fantasmas.

ANTONIO

Uno de mis pacientes, al que tuve mucho tiempo en análisis, se confesaba


homosexual desde que tenía uso de razón. No obstante, y pese a que su discurso parecía
denotar lo contrario proclamando con desenfado y un cierto exhibicionismo sus
tendencias, sus prácticas homosexuales fueron claramente clandestinas

Se consideraba desaprovechado, más capacitado y culto de lo que su titulación


podría dar a entender. Había estudiado a duras penas una carrera técnica por la que decía
no sentir vocación, al dictado exigente de los deseos de su padre.

201
Su afición eran las letras y en especial ser novelista. Tenía esa formación autodidacta
y un tanto silvestre que los psiquiatras franceses han señalado reiteradas veces como
rasgo acompañante de la paranoia.

La homosexualidad tuvo para él dos planos diferentes, el de la simple descarga


erótica, que se desenvolvía en ambientes intencionadamente sórdidos, de los que salía
asqueado para volver a ellos al cabo de poco tiempo, y el del amor de índole más estética
y soñadora. Pronto desarrolló la tendencia a rodearse de muchachos bastante más
jóvenes que él - vividos a la manera de efebos - con los que, sin embargo, no tenía
relaciones sexuales. Se limitaba a ser su mentor y guía.

Amante de la intriga y amigo de la maledicencia y la manipulación. Servicial, a


veces servil y al tiempo orgulloso y crítico. Adoptaba actitudes femeninas en la relación
con las mujeres con las que rivalizaba con frecuencia.

En relación al tema que nos ocupa al principio aparecían algunos rasgos referenciales
aislados de escaso peso.

Debo ocuparme ahora de la familia. Es el único varón y tiene dos hermanas mayores
que él, respectivamente diez y ocho años. La mayor es monja de clausura y se fue al
convento cuando apenas contaba con diez años, la otra se caso muy joven, con lo que ha
pasado la mayor parte de su vida solo con sus padres.

Le contaron que había sido muy buscado por los padres, que deseaban un varón, el
padre parecía exigirlo. La madre había tenido dos abortos antes de su nacimiento.

En las primeras sesiones se mostraba muy agresivo hacia la figura paterna; era éste
un sujeto déspota, despreciativo, que incluso llegó a maltratarle físicamente.

A diferencia de las situaciones con el padre que hemos visto en el caso Schreber, el
ataque hacia esta figura no estaba enmascarada por la sumisión, la idealización, ni menos
aún había emprendido maniobra alguna identificativa. Muy al contrario, sus
manifestaciones al respecto eran exageradas y las protestas de odio casi esperpénticas su
forma de hablar en esos momentos adquiría un cierto matiz histriónico-: «Es un
calzonazos, un payaso grotesco, un hombre del Régimen que se cree algo cuando en
realidad es un pobre diablo; un ser gritón y mediocre, con un bigote nazi» y lindezas por
el estilo.

Pronto hube de preguntarme sobre la autenticidad de tanto denuesto y si, a pesar de


todo, no encubrían odio y amor hacia el padre que era incapaz de reconocer.

En el primer período del análisis la madre salía muy poco a colación y cuando, a
pesar de todo, la mencionaba era para decir que era una mujer sin cultura, corta de miras,

202
que no se enteraba de lo que pasaba a su alrededor, metida como estaba en su mundo
pequeño y pueblerino. Podía adivinarse un cierto sometimiento al padre.

No cabía duda de que Antonio había emprendido el tortuoso camino de la


autoafirmación, intentando superar su escasa estima rebajando a sus padres, por quienes
no se sentía querido, aunque nunca saliera está frase de sus labios.

Esta dialéctica cerrada consumía gran parte de sus energías. Su trabajo no conseguía
atraer su atención y el rendimiento bajaba, lo que le valió alguna llamada de atención de
los jefes. Al mismo tiempo, concebía proyectos con un cierto tinte grandioso: ser
novelista, filósofo y plasmar así de una vez todo lo que llevaba dentro. Los intentos en
este campo eran esporádicos y baldíos.

Antonio se sentía aislado, incomprendido y hostilizado en su casa, desaprovechado


en sus capacidades en un trabajo en el que no creía y encerrado en sí mismo. Las salidas
que conseguían distraerle, se cifraban en su vida de relación donde hacía constantemente
pedidos de atención mostrándose al mismo tiempo servicial para conseguir
reconocimientos. Al final siempre sentía que las personas le defraudaban y las críticas
ácidas eran frecuentes.

La primera descompensación severa se expresó en lo hipocondríaco. Empezó a


manifestar temores de haber sido contagiado de SIDA. La ansiedad fue creciendo hasta
el extremo de construir un sistema deliroide en el que los médicos y yo mismo
estábamos de acuerdo para ocultarle la verdad sobre su estado. Había una actitud
mezclada de persecución, melancolía, autopunición y tintes grandiosos. Las ansiedades
persecutoria, catastrófica y depresiva se acoplaban para producir un estado de dificil
manejo. En ese momento se volvió casi refractario al análisis y tuve que adoptar una
postura de contención - incluso con psicofármacos - en lugar de la habitual actitud
interpretativa.

Juzgo de gran interés detenerme en ese momento puesto que puede ser entendido
como una encrucijada desde donde el paciente habrá de elegir una determinada
constelación defensiva. Apunta la psicosis - tras la que aletearía la figura materna con su
incompetencia y abandono de funciones en la primera infancia de la que hablaremos
después-. Pienso que fue mi contención la que impidió una regresión radical a esas sus
más primarias fijaciones. Las defensas maníacas - expresadas en la manera de vivenciar
el presunto SIDA - recordaban a veces el final glorioso del héroe que se extingue en la
catástrofe.

La tentación melancólica representaba la destrucción y el castigo su muerte por la


enfermedad que había contraído en las prácticas homosexuales.

Por esta vez se aborta la solución paranoica y tras unos quince días retorna a su

203
estado anterior. Da la impresión de no haber aprendido nada, como si la intensa ansiedad
de esos momentos hubiese impedido cualquier introyección.

Dos años después tiene lugar la muerte del padre tras unos meses de enfermedad.
Poco a poco asiste a su transformación. Deja de ser la persona «gritona y autoritaria» y
le ve débil. Puede admitir, a pesar de todo, que le quiere. Éste también, en su
enfermedad, se vuelve más afectivo para con él. Mientras tanto, siente a su madre más
inútil y despreciable que nunca. No sabe atender al enfermo, que prefiere ahora sus
atenciones a las de ella. Consigue ponerse «en paz» con él - repitiendo sus propias
palabras- antes de que muera.

La muerte llega y se sorprende con un dolor que antes no habría sospechado. Sin
embargo, el duelo no prosigue su camino normal y en parte se ve interrumpido por la
creciente inquina que alberga contra su madre, que parece haber heredado ahora los
sentimientos que antes guardaba para el padre. Esta mujer pasa de ser la gran ignorada
del análisis a su protagonista indiscutible. Rememora, minucioso, interminables listas de
agravios, sus desatenciones e ineptitudes, su vulgaridad y egoísmo, desea que se muera
cuanto antes para que le deje en paz. Se avergüenza de ella y a la vez se goza en recorrer
sus interminables defectos.

Por lo demás, prosigue su actitud manipuladora e intrigante con sus amigos y amigas
entre los que busca cada vez con más ansiedad reconocimiento. Sus frustraciones le
sirven de plataforma para sus reivindicaciones que adoptan un contenido vago y general:
contra el mundo.

Están sucediendo dos procesos que parecen discurrir en paralelo. De un lado, la


relación humillante con el padre - que, a diferencia del magistrado Schreber, reconoce
como tal dando rienda suelta a su odio-, ocultadora de un amor vergonzante hacia él.
Cuando se corrige en gran medida dando pie a una relación más realista: confiesa su
amor hacia éste sin renegar los malos tratos de que fue objeto. Pero la vía del duelo
auténtico le está vedada, el objeto es demasiado odiado para alcanzar el triunfo del
duelo. Desplaza entonces su inquina hacia el padre a la figura materna, el resultado es un
pseudo duelo. Puede seguir odiando, aunque ahora el objeto de su odio está velado. Se
produce la estructura paranoica que se man tiene por un tiempo latente mostrando sólo
un aumento de lo que Kretschmer llamaría lo sensitivo referencial.

Un suceso fortuito opera de factor desencadenante de lo que se mantenía en precario


equilibrio.

En el trabajo llega un joven a quien enseguida adopta en su habitual estilo de tutor.


Le ve muy parecido a él, con las mismas dudas y con prendas que le podrían destinar a
otro trabajo distinto, más ligado al arte. El nuevo discípulo parece someterse a él, aunque
lo hace de manera pasiva. Como en otras circunstancias parecidas no toma ninguna

204
iniciativa erótica manifiesta.

Al cabo de unos meses uno de sus jefes lo traslada de departamento y lo pone a


trabajar directamente con él. En realidad es un ascenso y el interesado lo acoge muy
bien.

Antonio elabora la situación de manera bien distinta. De inicio apenas manifiesta sus
emociones. No secunda el contento de su protegido pero tampoco le descalifica. Pero
pronto comienza a sentir odio hacia el jefe que «se lo ha quitado.»

La conducta del jefe -un sujeto que hasta el momento no había salido nunca en las
sesiones- es interpretada de modo referencial.

-M. esta muy verde; no le ha ascendido por sus méritos, sino para joderme.

Y en otras ocasiones:

-Su conducta es una falta de respeto hacia mí.

En ningún momento expresa sentimientos negativos hacia M., le considera víctima


de una manipulación.

El delirio se expande y abarca cada vez más amplios sectores de su persona. Me


confiesa que quiere hablar con M. para que se aperciba del manejo del que es objeto por
el jefe. Incluso, cuando trato de disuadirle de ese intento, llega a proponerme a mí que
hable con él en el mismo sentido.

He de confesar que la eclosión de la paranoia me sorprendió; no tuve la rapidez


suficiente para reconocerla en su status nascendi y cuando fui consciente de su alcance,
el delirio había alcanzado un grado de sistematicidad que lo hacía inaccesible, al menos
unido a una reacción terapéutica negativa. In capaz de soportar la relación imaginaria de
M. con su jefe, quebró el vínculo que le unía a mí.

LA HIPOCONDRÍA

De entre todas las llamadas neurosis actuales la hipocondría es la más característica,


raras veces aparece sola, sino que acompaña tanto a las psiconeurosis como a las
psicosis.

La queja del hipocondríaco proviene de sus órganos aprisionados por el exceso de


carga narcisista que lleva a un hiperinvestimiento de sus representaciones corporales. La
causa puede ser también fisica; sin embargo, al referirnos a hipocondría se tiene en
mente algo libre de lesiones orgánicas de importancia, que incluso surge sin ellas.

205
Los factores físicos han forzado al individuo a un estado narcisista; puede existir
también a veces un componente tóxico, pero la hipocondría que acompaña a las psicosis
tóxicas no se ha investigado desde el psicoanálisis.

Para abordar este cuadro comencemos recordando que el Yo es ante todo un yo


corporal. (Freud 1923). El cuerpo y sobre todo su superficie, es el lugar a partir del que
emergen las percepciones, tanto internas como externas. Vimos ya este aspecto al tratar
los trastornos psicosomáticos. Pero el Yo es, al mismo tiempo, una expresión del cuerpo
que mantiene con éste una relación como si se tratara de un objeto externo. Somos y
tenemos un cuerpo.

Prosigue el desarrollo. El Yo-Self surge y se integra en una frontera entre el Yo


corporal y el Yo psíquico.

Las sensaciones más primitivas de displacer son de naturaleza corporal. Las


exigencias vitales - como Freud planteó en La interpretación de los sueños - confrontan
al aparato psíquico en primer lugar con las necesidades somáticas, lo que lleva a la
conclusión de que lo hipocondríaco se inscribe en la brecha donde emerge lo psíquico de
lo somático.

El objeto-cuerpo produce ansiedad, y lo hace como Yo corporal, con su estructura


vacilante, tan alejada del registro sim bólico. Ansiedad que remite al sufrimiento. En
cierto modo, el dolor puede ser considerado como la antítesis del lenguaje. Sensación sin
mediaciones, ante la que no es posible tomar distancia. En la entraña del dolor anida la
soledad de nuestras experiencias corporales.

Lo hipocondríaco es considerado a menudo como un trastorno erigido como defensa


contra la psicosis. El cuerpo como objeto desplaza al objeto externo. De esa opinión son
M.Klein y Rosenfeld. Según este último autor, cuando la proyección se muestra
insuficiente para aliviar al Yo, éste se expone a la persecución desde el interior, sin que
pueda escapar a ella. La ansiedad consiguiente surge de las fuentes más profundas de la
hipocondría.

Hacer tolerables las frustraciones es tarea importante en las relaciones primarias de


objeto, el bebé no parece muy dispuesto. Cualquier alteración es vivida como amenaza
de catástrofe inminente, de niquilación. El objeto materno tiene que aceptar la
organización cenestésica infantil (Spitz 1965) y su lenguaje afectivo encarnado en los
órganos (Jacobson 1965). Si ésta resulta deficiente se altera todo el juego proyección-
introyección y de ello depende que el Yo corporal se integre en un Yo psíquico.

La hipocondría clásica

Las causas psicológicas responsables de la hipocondría pueden ser las mismas que

206
las que producen las regresiones al narcisismo. Es frecuente observarla acompañando a
las llamadas neurosis narcisistas.

Conviene recordar al respecto, ya lo hemos tratado antes con detenimiento, que los
impulsos que se dirigían primero al objeto retornan desde éste a los órganos del sujeto.

El sadismo desempeña un papel importante en la hipocondría. Se puede decir que


ésta es la expresión del sadismo vuelto contra sí; al mismo tiempo y debido a la actitud
hostil original hacia el objeto, la conciencia genera una necesidad de castigo, la
hipocondría, en esas circunstancias puede desempeñarse al servicio de esa necesidad.

Hay que diferenciar las sensaciones hipocondríacas de la ansiedad del mismo


nombre; aunque pueden ir juntas, una suele predominar sobre la otra. Ambas indican una
huida del mundo externo y la vuelta hacia el propio cuerpo. La ansiedad es producto de
un hiperinvestimiento aislado de representaciones intrapsíquicas de órgano junto con los
contrainvestimientos antagónicos, ya que la torturante autoobservación hipocondríaca
puede debe ser considerada como expresión de ese contrainvestimiento.

La labor psicoanalítica a veces descubre el significado psicológico que despierta la


ansiedad hipocondríaca, muy frecuentemente representa en forma distorsionada la
ansiedad de castración así como la gratificación masoquista.

No es excepcional observar cómo las fantasías de castración se distorsionan


adoptando la apariencia del enfermar, eso significa que en las capas más profundas el
mecanismo de la introyección de los impulsos hostiles tuvo gran importancia. El órgano
afectado no representa sólo el pene desaparecido y dañado sino el objeto hostil
introyectado.

Analicemos con más despacio el significado profundo de la queja hipocondríaca. El


órgano en que se centra la atención representa al mismo tiempo el objeto introyectado y
el Superyó.

Ernst Simmel apuntó hace mucho tiempo la equivalencia entre el órgano que está
hipocondríacamente afectado y el introyecto. El sustituto parental introyectado deviene
en el material morboso a eliminar si queremos que el paciente se recobre.

Las sensaciones dolorosas y el miedo a la enfermedad fisica aparecen también en la


histeria y en determinadas circunstancias es dificil hacer una elección entre ambos
diagnósticos, aunque la hipocondría como estructura es un trastorno de tipo narcisista.

La ansiedad en las neurosis actuales es más fácil de entender. Freud realizó una clara
descripción a este respecto: este tipo de neuróticos sufren de trastorno crónico del
orgasmo, muestran ansiedad o equivalentes sintomáticos sin contenido ideativo, cuyos

207
síntomas desaparecen con la cesación de la mala práctica sexual. Sin embargo, no resulta
claro si se encuentran a menudo esas neurosis tan puras. La ansiedad de las neurosis
actuales10 ha sido definida como ansiedad del ello: la totalidad de excitación sexual es
incapaz de encontrar salida. La angustia no alcanza en este caso la categoría de señal,
como sucede en la segunda teoría de la angustia, es simple tensión creada por
necesidades insatisfechas debidas a la falta de gratificación sexual. La acumulación de
substancias sexuales desencadena de forma automática la reacción angustiosa.

El problema se intrinca al incluir la llamada neurastenia, íntimamente relacionada


con la neurosis de angustia y la hipocondría. Las formas agudas de la neurastenia son
aparentemente iguales a las de la neurosis de angustia, ambas son expresión del
hiperinvestimiento del sistema nervioso autónomo. En lo que respecta al tipo crónico es
más dificil decidir.

Las indicaciones de la cura psicoanalítica en las neurosis actuales ofrecen un


panorama más complicado que la histeria. Si las causas precipitantes son recientes y
claras las posibilidades son mucho mayores que cuando están ancladas en estilos vitales
difíciles de modificar.

Las formas crónicas muestran un componente importante de regresión al narcisismo


y en los casos severos resulta arduo diferenciarlas de las psicosis.

El grupo de las patoneurosis, descrito por Ferenczi, que ya mencionamos a propósito


del «hecho psicosomático» tiene relación con las neurosis actuales pero su etiología es
inversa. En las diversas formas de hipocondría la causa psicológica fuerza al
investimiento de objeto a mutar en un investimiento de ór gano, lo que a su vez
desemboca en síntomas físicos. Por su parte, en las patoneurosis el proceso es como
sigue: una causa fisica demanda que un determinado órgano, o la representación de éste,
reciba grandes cantidades de libido; para satisfacer esta petición el aparato psíquico ha
de retirarla del mundo externo, en consecuencia el sujeto deviene más narcisista.

No existe enfermedad orgánica que no desencadene algún tipo de patoneurosis;


como Freud (1914) señaló, cualquier enfermo orgánico se convierte provisionalmente en
más narcisista.

En lo que respecta a dilucidar si una enfermedad orgánica determinada ha tenido en


sus comienzos un origen psíquico, es algo muy dificil de saber en la práctica. Depende
en gran medida de si la relación de los síntomas orgánicos y los conflictos psicológicos
se corresponden más con el modelo hipocondríaco o el patoneurótico. Es decir la clave
está en saber si un hiperinvestimiento psicológico de un órgano desencadena la
enfermedad o si una afección física produce el hiperinvestimiento y procura un conflicto
psíquico.

208
De todas estas consideraciones concluimos que las patoneurosis, o si se quiere las
secuelas psíquicas de una enfermedad orgánica que va cuantitativamente más allá de la
reacción psicológica normal a una enfermedad psíquica, lleva la impronta de una
reacción psicótica. Es muy probable que muchas de las psicosis postoperatorias -que no
son de origen metabólico - pertenezcan a este grupo, así como las reacciones psicóticas a
partir de las mutilaciones y probablemente también las psicosis postparto. Todas ellas
tienden a negar la frustrante realidad. En lo que se refiere a estas últimas sería más
correcto decir que son de verdaderas psicosis precipitadas patoneuróticamente.

Como vemos el campo de las órganoneurosis se extiende desde la histeria de


conversión a la hipocondría. Para los fines del diagnóstico diferencial es necesario
establecer hasta qué punto un síntoma físico en particular, representa la expresión a
través de la conversión de un conflicto infantil o, por el contrario, es un sustituto
narcisista de una relación de objeto.

Consideremos en primer lugar la conversión. Existen una serie de circunstancias que


determinan la elección de órgano para una reacción de conversión como son una fijación
parcial pregenital, factores biográficos infantiles y la capacidad concreta de ese órgano
para llevar a cabo una representación simbólica - su propio potencial expresivo-. En
ciertas circunstancias un órgano puede satisfacer todas esas condiciones hasta un punto
tal que la reacción histérica queda limitada a él. Desde la perspectiva clínica, aparece
entonces una órganoneurosis, aunque sería más propio decir histerias de conversión
localizadas. Muchas de las conocidas neurosis cardiacas pertenecen a este

El psicoanálisis trae a la luz el fenómeno que Ferenczi denominó genitalización. Un


paciente que padecía neurosis cardiaca relataba que las palpitaciones se acompañaban
por la sensación de que su corazón se hacía más y más grande, el pecho se tensaba cada
vez más hasta extremos intolerables; cuando todo acababa, su corazón disminuía de
nuevo.

Tras la interpretación de que el corazón era en realidad su pene que entraba en


erección y que finalmente eyaculaba, el paciente vio desaparecer su síntoma. Pero ahora
surgió otro diferente: el corazón se rompía para capturar algo dentro. La sensación era
tan torturante como la anterior. El corazón había adoptado la expresión de sus impulsos
bisexuales.

Las neurosis gastrointestinales son de igual naturaleza, ahora determinadas por


fijaciones orales y anales. En muchos de estos casos se acompañan de renuncia a los
deseos genitales que se sustituyen por otros de tipo pregenital. Las verdaderas neurosis
de conversión pregenitales, que están representadas por los tics, la tartamudez y el asma
bronquial, son consecuencia de una regresión completa sin genitalización.

Debemos dedicarle también algunas atención a ese espectro de órganoneurosis de

209
carácter muy regresivo que representan la transición hacia la reacción narcisista
hipocondríaca. Es tas son, a diferencia de la histeria, las genuinas órgano-neurosis
narcisistas. Los órganos interesados se libidinizan de igual modo que en la histeria de
conversión. La razón de existir de estos cuadros se funda en la capacidad que cualquier
órgano o función corporal posee de erogeneizarse. Los síntomas tienen, por lo tanto, un
significado sexual, pero poseen importantes diferencias con la histeria. En la
libidinización histérica de los órganos se conserva el investimiento inconsciente de
objeto, mientras que en las órgano-neurosis genuinas desaparece casi por entero. En
otras palabras, los órganos, como en las neurosis actuales y en las psicosis, adquieren su
especial significado a expensas de las relaciones de objeto.

Como en el caso de la hipocondría, es posible ver que en estas circunstancias los


síntomas fisicos implican no sólo satisfacción libidinal y castración, sino que también los
órganos diana representan los objetos introyectados. Los conflictos que originalmente
tuvieron lugar entre el sujeto y la realidad exterior ahora se desplazan a lo intrapsíquico:
el sujeto frente a sus órganos.

Aunque la hipocondría significa para el gran público algo similar a la enfermedad


imaginaria. En el psicoanálisis su caracterización es más problemática. ¿Se trata acaso de
una entidad que por su carácter crónico recuerda a una psicosis? ¿O es más bien un
estado psíquico temporal que puede encontrarse tanto en neurosis como en psicosis, que
surge en diferentes épocas de la vida y que está, incluso, asociado a determinadas fases
del tratamiento psicoanalítico?

Está en juego la esencia misma de la condición hipocondríaca.

Metapsicología de la hipocondría

Intentemos trazar la metapsicología de este cuadro, aunque hay que reconocer que
las ideas de Freud no ayudan ahora en demasía.

La hipocondría se menciona por primera vez en el Manuscrito B (febrero 1893),


integrada en la neurosis de angustia, una de las dos neurosis actuales - la otra es la
neurastenia-. Se manifiesta de dos formas: como estado crónico y como ataque de
angustia. Ambas pueden fácilmente combinarse entre sí, y en cuanto al acceso ansioso,
nunca aparece sin síntomas crónicos concomitantes. Los paroxismos se presentan sobre
todo en los episodios combinados con histeria, predominan en el sexo femenino,
mientras que los síntomas crónicos ocurren con preferencia en hombres neurasténicos.

Dichos síntomas crónicos son los siguientes: 1) ansiedad relativa al propio


cuerpo (hipocondría); 2) ansiedad relativa a sus funciones corporales (agorafobia,
claustrofobia, vértigo en las alturas); 3) ansiedad relativa a sus decisiones y a la
memoria, es decir, relacionada con las representaciones que tiene de sus propias

210
funciones psíquicas (folie de doute, cavilación obsesiva, etc.) Hasta ahora no he
hallado razón alguna que impida homologar estos síntomas. Cabe considerar,
además, si puede aparecer por acción de la herencia, sin ninguna noxa sexual.

Define entonces la hipocondría como una ansiedad vinculada al cuerpo. Podemos


preguntarnos sobre el alcance psicoanalítico de esta descripción. En ese momento impera
la primera teoría de la angustia, lo que significa que las neurosis actuales implican una
excitación somática sexual que no está ligada a representaciones psíquicas y cuya
acumulación provoca ante todo una descarga igualmente somática característica de la
ansiedad.

El término hipocondría vuelve en Psicoterapia de la histeria (1895).

Tal y como yo la defino, la neurosis de angustia coincide ciertamente en parte


con aquella neurosis que algunos autores agregan a la histeria y a la neurastenia,
dándole el nombre de hipocondría; pero ninguno de ellos delimita exactamente, a
mi modo de ver, esta neurosis. Además, el empleo del nombre hipocondría queda
siempre limitado por su estricta relación con el síntoma del miedo a la enfermedad.

También en La neurastenia y la neurosis de angustia. Sobre la justificación de


separar de la neurastenia cierto complejo de síntomas a título de neurosis de angustia
1894 (1895):

Como dato muy importante para la comprensión de la neurosis de angustia


haremos constar que sólo en hombres aún potentes y en mujeres no anestésicas
adquiere esta perturbación un desarrollo considerable. En los neurasténicos cuya
potencia ha quedado gravemente dañada por la masturbación, la neurosis de
angustia emergente en caso de abstinencia no adquiere sino muy escaso desarrollo,
limitándose casi siempre a la hipocondría y a un ligero vértigo crónico.

Pronto aparece ligada a una psicosis en el caso Schreber:

Flechsig, en cuya clínica pasó el paciente seis meses, diagnosticó su


enfermedad, en un certificado ulterior, como un grave acceso de hipocondría. El
doctor Schreber asegura que esta enfermedad transcurrió sin incidente alguno de
carácter metafisico.

Los aspectos psíquicos y somáticos de la hipocondría impulsaron a Freud a tenerla


por una tercera neurosis actual y al mismo tiempo consideró a éstas como el núcleo del
síntoma psiconeurótico.

A mi juicio, el colega Stekel en este caso realmente amplía demasiado la


psicogénesis. Sigo concibiendo este asunto tal como lo comprendí hace ahora más

211
de quince años: las dos neurosis actuales - la neurastenia y la neurosis de angustia
(quizá haya que agregarle la hipocondría propiamente dicha como tercera neurosis
actual).» (Contribuciones al simposium sobre la masturbación. 1912)

La introducción al narcisismo marca la segunda etapa de este concepto en Freud:

La hipocondría se manifiesta, como la enfermedad orgánica, en sensaciones


somáticas penosas o dolorosas, y coincide también con ella en cuanto a la
distribución de la libido. El hipocondríaco retrae su interés y su libido con especial
claridad esta última - de los objetos del mundo exterior y los concentra ambos
sobre el órgano que le preocupa. Entre la hipocondría y la enfermedad orgánica
observamos, sin embargo, una diferencia: en la enfermedad, las sensaciones
dolorosas tienen su fundamento en alteraciones comprobables, y en la hipocondría,
no. Pero, de acuerdo con nuestra apreciación general de los procesos neuróticos,
podemos decidirnos a afirmar que tampoco en la hipocondría deben faltar tales
alteraciones orgánicas. ¿En qué consistirán, pues? Nos dejaremos orientar aquí por
la experiencia de que tampoco en las demás neurosis faltan sensaciones somáticas
displacientes comparables a las hipocondríacas. Ya en otro lugar hube de
manifestarme inclinado a asignar a la hipocondría un tercer lugar entre las neurosis
actuales, al lado de la neurastenia y la neurosis de angustia. No nos parecía
exagerado afirmar que en todas las demás neurosis se mezcla también algo de
hipocondría.

En este texto, tan rico por muy diversas razones, se despliega la nueva antítesis
libido del Yo versus libido objetal. En este caso la libido se concentra sobre el órgano
que le preocupa.

Freud subraya también lo cercana que la ansiedad hipocondríaca está de la parafrenia


y por lo tanto de las psicosis:

La angustia hipocondríaca sería la contrapartida, en la libido del Yo, de la


angustia neurótica. Además, una vez familiarizados con la idea de enlazar el
mecanismo de la adquisición de la enfermedad y de la producción de síntomas en
las neurosis de transferencia - el paso de la introversión a la regresión-, a un
estancamiento de la libido objetal, podemos aproximarnos también a la de un
estancamiento de la libido del Yo y relacionarlo con los fenómenos de la
hipocondría y la parafrenia. (Ibid., 1914).

La inclusión definitiva del narcisismo no impide a Freud seguir manteniendo


anteriores puntos de vista sobre la hipocondría como se puede ver en Lecciones
introductorias al psicoanálisis (1915-17):

Sin embargo, tenéis derecho a esperar que dediquemos también cierto interés a

212
las neurosis actuales, y realmente nos hallamos obligados a hacerlo así, aunque no
sea más que por las estrechas relaciones clínicas que con la psiconeurosis
presentan. Por tanto, os diré que distinguimos tres formas puras de neurosis
actuales: la neurastenia, la neurosis de angustia y la hipocondría. Esta división ha
provocado, desde luego, numerosas objeciones. Los nombres que la constituyen
son de uso corriente, pero las cosas que designan son indeterminadas e inciertas.
Hay incluso médicos que se oponen a toda clasificación del mundo caótico de los
fenómenos neuróticos y a todo establecimiento de unidades clínicas y de
individualidades patológicas, llegando hasta rechazar la división en neurosis
actuales y psiconeurosis. A mi juicio, van estos médicos demasiado lejos y no
siguen el camino que conduce al progreso. Cierto es que estas formas de neurosis
sólo raras veces se presentan aisladas, apareciendo casi siempre combinadas entre
sí o con una afección psiconeurótica, pero esta circunstancia no nos autoriza a
renunciar a su división.

Hipocondría y pulsión

En principio las propuestas freudianas, a las que podemos unir también las de
Ferenczi, parecen conducir a un dualismo en el significado profundo del síntoma
hipocondríaco. Uno de sus costados remite a sensaciones somáticas afines a lo
vasovegetativo y lo vasomotor; el otro traslada a una representación: miedo a la locura, a
la enfermedad, a la muerte misma. Este modelo, en el que se manifiesta un paralelismo
psicofisiológico, es el que utiliza Freud en su concepción biológica de la pulsión, como
representante psíquico de la excitación somática.

La transformación de lo somático en psíquico viene expuesta en la concepción


metapsicológica de la pulsión. La excitación somática se expresa a través de los
representantes psíquicos - afecto y representante representativo-, sin ellos nada
sabríamos de aquélla. Así tendrá lugar la construcción psíquica de lo corporal. El dolor
constituye un hito importante en este proceso. Freud afirma que la forma en que
extraemos nuevo conocimiento de nuestros órganos es probablemente el camino en que
se adquiere una idea del propio cuerpo. La economía del masoquismo es esencial para
este tipo de representación. Algo similar será dicho muchos años después por Bion en
relación con la función alfa que extrae identidad y significado de las cosas en sí.

La hipocondría enseña cuán importante es distinguir dolor de displacer. El dolor,


como señaló Schilder, provoca al mismo tiempo una regresión anal-sádica y narcisista.
No hay duda de que en la hipocondría se incluye un componente sadomasoquista y una
desimbolización del cuerpo. Freud llegó a decir en este mismo sentido que el lenguaje de
la hipocondría es el lenguaje de los órganos. El resultado puede ser una alienación de
éste, que aún siendo del cuerpo es vivenciado como ajeno; el proceso puede llegar hasta
la renegación más total, como en el ya mencionado síndrome de Cotard.

213
Existen diversos grados de hipocondría y esta alienación puede tomarse como el
punto de partida para la escisión del Yo.

Como contrapartida, el histérico muestra la belle indifférence en relación con sus


padecimientos y parece estar más preocupado por los pensamientos en relación con el
dolor que con el dolor mismo.

El hipocondríaco se ve invadido de afectos y no tiene representaciones a su alcance;


el histérico, por el contrario, consigue hacer desaparecer el afecto manteniendo las
representaciones.

En las somatizaciones el dolor no despierta al sadomasoquismo o al pensamiento


mágico. La ausencia de investimiento del dolor puede recordar a la indiferencia histérica,
pero excluye la procesión de representaciones reprimidas inherentes a la sintomatología.
Las somatizaciones implican una drástica supresión de afectos (Green 1985) en contraste
con la hipocondría que vive de exhibirlos.

La ausencia de afectos avisa de que la estructura del «hecho psicosomático» se


remonta a etapas más tempranas que la condición hipocondríaca.

¿Qué hacer ahora con la hipótesis del estancamiento de la libido en el Yo que


describe Freud en 1912?

Freud había usado ya la noción estancamiento de la libido para dar cuenta del
comienzo de la neurosis. Téngase presente que entonces no contaba con el concepto de
narcisismo, oponía el estancamiento de la libido al investimiento objetal. Desde este
punto de vista, la retirada de la libido que Freud describe como introversión hacia la
fantasía, se correlaciona con la represión y los síntomas psiconeuróticos. Sin embargo, se
supone que el estancamiento de la libido está en la base del proceso de identificación y
sublimación que preside la creación y el funcionamiento yoicos.

El mencionado estancamiento adquiere un perfil diferente con el narcisismo. Todas


las patologías narcisistas entrañan un exceso de tensión. En este espacio utiliza a la
hipocondría como modelo para dar cuenta de la retirada de la libido y su acumulación en
el Yo. Con ello el Yo pierde su capacidad de establecer vínculos y se ha de enfrentar a
un quantum de excitación libre que en 1926 será descrito por Freud como ansiedad
traumática.

Pero la idea de Freud es aún incompleta. El Yo que se encuentra hiperinvestido de


libido, sólo permanece así en un primer momento porque después ésta se deposita una
vez más en objetos que son, en este caso, estados delirantes y/o el propio cuerpo. Al
tiempo - por la acción de la escisión- el Yo-dividido está ahora en condiciones de
atender a los antiguos vínculos y también de retraerse de ellos. La escisión es regla en

214
todas las patologías narcisistas.

La compleja condición de la hipocondría queda patente en el siguiente caso en el que


intervine como analista hace ya bastantes años. En su momento me hizo preguntar sobre
cuál es el temor básico del hipocondríaco. Una repuesta evidente era: teme a la muerte.
La realidad me demostró que lo inexacto de esa apreciación. El hipocondríaco teme a la
vida. Puede parecer una frase literaria, pero no lo será tanto si pensamos que la
existencia representa vínculos, principio de placer y principio de realidad. En este
sentido, la dosis excesiva de narcisismo de estas patologías, por la retracción a que dan
lugar trasladan al antivínculo, vale decir a la pulsión de muerte.

La hipocondría o el temor a la existencia

Contaba setenta años. Ni la edad, ni su disposición permitían intentar un análisis en


toda regla, pero su estado aconsejaba una intervención de apoyo de orientación analítica.

El primer día llegó acompañado de su mujer porque solo no habría aceptado venir.
Su actitud era reticente y hacía protestas constantes de que el motivo de estar allí era
sobre todo complacer a aquélla.

Fue ésta la que tuvo que tomar la iniciativa para relatar la razón de su venida.

-Mi marido es muy aprensivo, hasta el extremo que se está haciendo la vida
imposible. - Omitió que también la suya-.

El cuadro había empezado hacia la cuarentena sin que ningún acontecimiento


exterior pareciera originarlo. De ser un hombre dado a la buena vida, aunque también
ordenado y meticuloso, empezó a autorrestringir sus vicios. Fumaba y bebía con
moderación, pero con gran deleite y decidió eliminar de buenas a primeras estas
licencias, pero no erradicándolas, sino reduciéndolas a la mínima expresión. Así, por
ejemplo, sólo fumaba un cigarrillo después de comer, pero no sin antes abrir varios
paquetes hasta encontrar uno lo suficientemente fresco. - Olvidé mencionar que era un
hombre muy rico-. Igual sucedía con el vino: probaba apenas unas gotas después de oler
y contemplar con detenimiento varias botellas.

Más tarde sucedió algo parecido con las comidas. Se infringió una dieta de
convaleciente, pero se hacía servir a un tiempo sus guisos favoritos de los que solo
probaba una cucharada.

La única justificación: que su salud no era buena y que era necesario tomar
precauciones. Todo ello aderezado con incontables visitas a los mejores especialistas que
nada encontraban. Su estado físico parecía excelente.

215
Además de las aprensiones, su conducta con los que le rodeaban era tiránica.
Prohibía conversaciones desagradables, relatos de muertes, enfermedades, etc.

La autoprotección evitativa llegaba a extremos grotescos: se hacía inyectar calcio


antes de cortarse el pelo por miedo a acatarrarse. Su secretario llevaba al día, y
cuidadosamente archivados, toda clase de análisis que repasaba con ocasión de hacerse
uno nuevo, lo que sucedía con frecuencia.

Naturalmente, rechazaba indignado tener cualquier cosa psíquica, manías o algo por
el estilo.

A pesar de este desalentador panorama continuó viniendo. Aunque no lo quisiera


reconocer, le encantaba hablar de sí mismo y ser escuchado.

En su transferencia creo que era un objeto narcisista, un espejo en donde mirarse.

Al cabo de unos cinco meses llegó un día con mal aspecto. La dermis seca y con
cierta textura cerúlea y un color que se insinuaba amarillento. Tras un interrogatorio que
yo mismo le hice y que no voy a transcribir aquí, le envié a un internista con la sospecha
de que podía presentar una neoplasia.

Desgraciadamente la presunción se confirmó: se trataba de un cáncer de páncreas.

Cuando ambos le dimos la noticia a la familia esta se angustió doblemente. Primero


por lo que implicaba en sí, pero también por la especial condición de nuestro paciente.
No obstante, se decidió comunicarle la mala nueva y yo fui el encargado de hacerlo.

Recibió la noticia sin una especial alteración en su actitud exterior. Tardó un tiempo
en pronunciar palabra pero cuando lo hizo fue calmo y parecía seguro. Quiso saber la
malignidad del cáncer, que por cierto estaba muy avanzado.

La sorpresa vino luego. Seguí viéndole hasta su muerte, que sucedió seis meses
después, primero en mi consulta y más tarde en su casa. Su actitud y su ánimo
cambiaron: la distancia, la reticencia y la falta de contacto de que hizo gala durante la
primera parte del tratamiento, se mudó en un talante sereno. Serenidad es la palabra que
mejor cuadra para describir su condición. Se hizo cargo de la situación sin intentar
renegarla, sin repuntes maniformes; afloraron también temas hasta entonces prohibidos,
sobre todo la muerte y su muerte. Surgie ron también los demás, los otros, allí donde
sólo había existido el término Yo.

Hizo voluntariamente testamento por propia iniciativa y recuperó en esos sus últimos
días un estilo apacible que acaso alguna vez tuvo.

Mis sensaciones atravesaron dos etapas diferentes, la primera de intensa perplejidad,

216
incapaz de explicarme semejante metamorfosis, después de profunda empatía. También
a mí me alcanzó su calma. Me sentí por primera vez considerado como otro y no como el
objeto narcisista que era al principio.

En ese tratamiento aprendí algo que no enseña el modelo médico -que discurre ante
todo en su lucha contra la muerte y la enfermedad - ni tampoco cierto tipo de
psicoanálisis que sólo busca la desaparición del síntoma. Mi paciente parecía haber
curado de su hipocondría para nada, a fin de cuentas sus días estaban literalmente
contados. Era una atroz mueca al oficio terapéutico. Sin embargo, cuando todo terminó
me sentí tranquilo. Lo podría sintetizar diciendo: hemos cumplido; los dos, él y yo
hemos cumplido; está bien.

¿Qué significado tuvo en este caso la muerte real?, ¿cómo pudo arrasar con sus
enfermedades imaginarias? Y sobre todo: ¿cómo lo hizo sin que el paciente se sumiese
en la desesperación?

La primera parte del tratamiento describe a un hipocondríaco típico. Abandona


progresivamente el mundo exterior, mundo de los intereses para concentrase en el
vínculo Yo-cuerpo. En estos casos el cuerpo palpita en un sinnúmero de sensaciones que
los sujetos normales apenas perciben. Retribuye el investimiento libidinal arreciando en
los registros de su propio lenguaje y llegan los síntomas: dolores difusos, digestiones que
se apoderan de la atención del que digiere, gases, rubores, destemplanzas y las mil
tensiones que un cuerpo exhibe cuando suplanta el espacio de lo psíquico.

Pero al mismo tiempo, todo ello comienza por un dolor¡miento psíquico,


probablemente por un repunte melancólico incapaz de elaborarse como duelo, pero
tampoco con vía franca hacia la depresión. La hipocondría comienza a los cuarenta años.
Nunca llegue a saber qué la desencadenó.

La amenaza de la muerte sacude la existencia y muestra al mismo tiempo que los


vínculos con la realidad eran más sólidos de lo que su sintomatología dejaba adivinar.

Abandona la hipocondría porque el cuerpo se niega a seguir siendo hiperinvestido y


llega ahí un momento crucial: o ha de refugiarse definitivamente en el narcisismo, vale
decir en la psicosis o reinviste la realidad, hasta ese momento sólo parcialmente
investida y con ella a los otros y a la muerte misma. Muerte no como encarnación de un
deseo sino como marco inevitable en el que se desarrollaba su principio de realidad.

Mi paciente vivió en una realidad parcial pero murió en una realidad total.

LA MELANCOLÍA

La melancolía lo es en disposición o en hábito. En disposición, es esa

217
melancolía transitoria que va y viene en cada ocasión de tristeza, necesidad,
enfermedad, problema temor o aflicción [...] en este sentido, la melancolía es una
característica inherente al hecho de ser criaturas mortales.

La melancolía de la que vamos a tratar es un hábito, una enfermedad crónica o


continua, un humor establecido, no errante sino fijo.

Robert Burton. Anatomía de la melancolía, 1621.

Breve apunte histórico

El trastorno de ánimo conocido hoy como depresión monopolar fue descrito en el


siglo V a. C. por Hipócrates.

Los autores antiguos quedaron impresionados por la enorme variedad de temas sobre
los que flota la tristeza del melancólico.

Las causas de la melancolía son diversas. Para unos el órgano afectado es el cerebro,
para otros todo el cuerpo; hay casos en que los órganos maltrechos son el vientre y los
hipocondrios.

Al mismo tiempo, surge su afinidad con la manía: según Rufus de Éfeso la fase
maníaca precede al estado melancólico; Areteo afirmaba que los melancólicos devienen
después maníacos.

Hipócrates describe así un caso:

Parmeniscos caía en episodios de desaliento, con deseos de quitarse la vida.


Después llegaba de nuevo el buen humor. Un día estaba recostado de espalda sin
hablar, inmóvil, se esforzaba en pronunciar cosas que casi no podía ni iniciar.
Tenía momentos de sueño, pero también insomnio, agitación silenciosa, continua,
junto con agitación inquieta. Colocaba sus manos en los hipocondrios, como si
padeciera en ese lugar. A veces quedaba inmóvil. No tenía fiebre y su respiración
era favorable. Reconocía las personas que se le acercaban.

Areteo de Capadocia (81 d. C.) define la melancolía como un delirio limitado a un


pequeño número de concepciones morbosas, la concepción humoral, que daba un tono
alegre o triste, quedaba en segundo plano. La noción de delirio parcial nace entonces y
se mantendrá hasta el siglo XIX.

La Enciclopedia de Diderot y d'Alembert (1751-1772) la describe de este modo:

Hipócrates designó con este nombre una enfermedad cuyo carácter genérico y
distintivo es un delirio particular, que discurren entre uno o dos objetos en

218
concreto, sin fiebre ni furor, en ello difiere de la manía y del frenesí. El delirio
viene unido, por lo común, a una tristeza insoportable, a un humor sombrío y a la
misantropía, inclinación por la soledad, se pueden contar tantas clases como
personas que son atacadas por ella; los unos se imaginan ser reyes, dioses o
señores, los otros creen haber sido metamorfoseados en bestias, lobos, perros,
gatos o conejos; a sus delirios se le conoce como licantropía, cinantropía,
galantropía. Imitan a esos animales, siguen su género de vida [...] se ha visto a
melancólicos abstenerse de orinar por miedo a inundar el universo y producir un
nuevo diluvio. [...]

Existe una especie de melancolía que los árabes denominan kutabuk, nombre
de un animal que corre de un lugar a otro por la superficie del agua. Los que son
atacados devienen en errantes vagabundos. [...]

Los melancólicos están de ordinario tristes, pensativos, son soñadores


inquietos, constantes en el estudio y la meditación, pacientes con el hambre y el
frío. Su semblante es austero, el ceño fruncido y tienen estreñimiento. [...]

Las causas de la melancolía son, más o menos, las mismas que las de la manía;
las penas, las pasiones, sobre todo el amor y el apetito venéreo no satisfecho, son
seguidas a menudo de un delirio melancólico. [...] Algunos médicos, muy malos
filósofos, han añadido a estas causas la acción del demonio. [...] La apertura de
cadáveres de personas muertas de esta enfermedad no muestran ningún vicio
sensible en el cerebro, [...] todo el trastorno se observa en el bajo vientre, sobre
todo en los hipocondrios, en la región epigástrica [...] La inflamación del
diafragma determina un delirio frenético denominado parafrenesí.

Hasta Esquirol se denominaban melancólicos a una amplia gama de enfermos.


Todavía quedaba presente de algún modo el legado de Hipócrates, aunque la
observación clínica se va imponiendo poco a poco. Estos pacientes padecían una locura
parcial opuesta a los trastornos generales de la inteligencia, aunque no presuponía
siempre la tristeza. Los clínicos que apoyan esta tendencia, cuyos orígenes habrá que
remontar al propio Areteo son, entre otros, F.Platter (1536-1614), que publicará el
primer tratado sobre las enfermedades, mentales, P. Zacchias, (1584-1619), F.Boissier de
Sauvage (1706-1767) y Ph. Pinel (1745-1826). Más tarde, en el referido grupo de locuras
parciales, Esquirol diferenciaba la monomanía expansiva y la triste llamada también
lipemanía:

El lipemaníaco tiene el cuerpo delgado y endeble, los cabellos negros, el color


pálido, amarillento; las mejillas a veces coloreadas, la piel oscura, morena, árida y
escamosa mientras que la nariz es de rojo oscuro. El semblante está fijo e inmóvil,
pero los músculos de la cara se hallan en un estado de tensión convulsiva que
expresan tristeza, temor o terror; los ojos están fijos, mirando al suelo o a lo lejos,

219
la mirada es oblicua, infinita y desconfiada (Esquirol 1838, pág. 211).

La doctrina hipocrática queda ahora rechazada de plano y es sustituida por un estudio


de las causas etiológicas: la herencia, el temperamento, la importancia de ciertas edades
críticas, la influencia del sexo, del medio social e incluso de las «pasiones religiosas.»

De la lipemanía se fueron desgranando el estupor y la confusión mental


(L.Delasieuve 1804-1893), la catatonía (Kahlbaum) y los delirios crónicos de
persecución (J.P.Falret 17941870 y E.Laségue 1816-1883). Muchos comienzan con una
fase de depresión antes de que se sistematicen. Tras un pródromo melancólico puede
aparecer el delirio hipocondríaco.

El delirio secundario más característico de la melancolía es el delirio de negación o


síndrome de Cotard.

Estos estados melancólicos, en función de su evolución, fueron caracterizados como


locura de doble forma (1854, J. Baillarger 1809-1890) o locura circular (1854,
J.P.Falret); con Kraepelin se denominarán psicosis maníacodepresiva (1899).

Desde los comienzos del siglo xx, la forma melancólica se constituyó en el prototipo
de la psicosis degenerativa, llamada también endógena.

Descripción del cuadro

Las manifestaciones de la depresión unipolar se caracterizan por un estado de ánimo


desagradable y lábil (disforia), incapacidad de experimentar placer (anhedonia). Suelen
comenzar con trastornos del sueño: insomnio o hipersomnia, pérdida de iniciativa,
disminución de la libido, retardo psicomotor y dificultad para concentrarse, junto con
pensamientos negativos que a veces se combinan con ideas de suicidio.

Es un trastorno muy común: el 5% de la población sufre este tipo de depresión.

La edad media de comienzo es sobre los veintiocho años.

Se acostumbra a diferenciar tres subtipos denominados depresión melancólica,


depresión atípica y distimia. El primero comprende el 60% de las depresiones, se le
conoce también como depresión endógena. Los síntomas más frecuentes que la
acompañan son:

1) Depresión con fluctuación del estado de ánimo, que es peor por la mañana.

2) Insomnio con despertar precoz.

3) Anorexia y pérdida de peso.

220
4) Inhibición y abulia. La inhibición es el síntoma más constante.

5) Agitación psicomotriz y dolor moral.

6) Desinterés.

7) Anhedonia.

Este tipo de pacientes responde bien a los antidepresivos tricíclicos, IMAOS y a los
inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS).

La depresión atípica representa el 15% de la población de los depresivos, tiende a ser


crónica en lugar de cursar por fases. Suelen ser hiperfágicos y engordan. Intensa
ansiedad. La depresión empeora al atardecer. Responden ante todo a los IMAOS.

La distimia, por fin, es una depresión más leve y sin embargo persistente.

Genética

Los factores genéticos desempeñan un papel importante. La tasa de concordancia de


gemelos monocigóticos con depresión bipolar llega a alcanzar el 80 por 100. La tasa de
concordancia de enfermedad afectiva en gemelos monocigóticos criados por separado es
del 40 al 60 por 100, similar proporción a la que aparece en caso de que se críen juntos.

La depresión melancólica es poligénica. Entre los investigadores cunde la idea de


que los factores ambientales activan la predisposición. Desde la segunda mitad del siglo
pasado la edad de comienzo ha ido disminuyendo, ahora es de 28 en lugar de 35 años -
edad promedio en que aparecía la depresión en 1940-.

No se han identificado genes específicos, pero existe un locus en el cromosoma 18


(18q22-23) cuyo papel en la depresión parece claro. Muy recientemente - septiembre del
2003se ha comunicado la alteración de los genes encargados de regular la mielinización
tanto en la melancolía como en la esquizofrenia. De confirmarse este hallazgo
tendríamos que explicar por qué dos cuadros tan dispares obedecen a implicaciones
genéticas similares.

Los hallazgos neurológicos

El PET y la resonancia magnética han detectado una zona en la corteza frontal,


situada ventralmente a la rodilla del cuerpo calloso, que presenta una actividad menor en
la depresión. La sustancia gris de esta parte de la corteza está disminuida en un 45%. En
la fase maníaca la actividad aumenta.

221
Esta región, como cabía esperar, tiene mucha importancia en los estados de ánimo y
se conecta con otras zonas que resultan muy familiares en la conducta emocional: el
núcleo amigdalino, el hipotálamo lateral, el núcleo accumbens y los sistemas
noradrenérgico, serotoninérgico y dopaminérgico del tronco.

Antonio Damasio ha demostrado que las lesiones irritativas de todas ellas provocan
reacciones de ira y conductas agresivas.

Bioquímica

Sabemos que la noradrenalina se sintetiza a partir de la tirosina y que la serotonina


procede del triptófano. Estos trasmisores se almacenan en las vesículas sinápticas para
liberarse en la intersinapsis cuando la neurona descarga su potencial de acción. Ambos
interaccionan con los receptores postsinápticos y su actividad viene mediada por la
recaptación activa de las terminales presinápticas, así como por la glía. Allí se almacenan
de nuevo o se catabolizan a monoaminooxidasa.

Durante mucho tiempo pareció que la depresión registraba una disponibilidad menor
de noradrenalina y serotonina - la llamada «hipótesis de las aminas biógenas»-. La
manía, a su vez, era el resultado de la hiperactividad de los sistemas noradrenérgicos.
Había una serie de razones para ello. Los IMAO aumentan la concentración de
noradrenalina y serotonina cerebrales. Los tricíclicos bloquean la recaptación de la
serotonina y noradrenalina prolongando su efecto en la hendidura sináptica. Los ISRS
actúan sobre la serotonina y no sobre la noradrenalina. La serotonina desempeña, por
tanto, una función en el substrato bioquímico de la depresión. No obstante, quedan sin
explicación diversos fenómenos. Así por ejemplo: por qué es tan lenta la respuesta a la
administración de antidepresivos siendo así que éstos bloquean con rapidez los sistemas
de recaptación. Además en algunos depresivos el comienzo del cuadro se asocia con un
aumento de la noradrenalina, cuando cabría esperar lo contrario.

La razón, seguramente, reside en que los antidepresivos provocan un aumento


persistente, aunque diferido, de la sensibilidad de los receptores de la serotonina. Por el
contrario, los ISRS inducen una disminución también diferida de los autorreceptores
inhibidores 5HT1A y 5HT1B, presentes en muchas células serotoninérgicas, lo que
incrementaría la liberación de serotonina.

Por lo tanto, la hipótesis de las aminas biogénicas es, en todo caso, insuficiente.

Existen al menos cuatro factores que es necesario considerar:

1. Los subtipos de depresión mayor deben incluir varios cuadros diferentes entre sí.

2. La alteración de un sistema neurotransmisor puede desembocar en depresión.

222
3. Los distintos sistemas reguladores cerebrales, serotoninérgico, dopaminérgico y
adrenérgico interactúan.

4. Los antidepresivos operan también sobre los sistemas colinérgico y GABAérgico.

El pensamiento psicoanalítico sobre la melancolía

El psicoanálisis se zambulle en las psicosis gracias a Abraham. En diferentes trabajos


míos señalé ya que, tanto Jung como el propio Freud, abordan el ámbito psicótico desde
el psicoanálisis con ciertas reservas. El peso de la psiquiatría fue, al menos al comienzo,
decisivo a la hora de condicionar sus ideas sobre este campo. La ruptura conceptual no
podía tener lugar porque faltaban incluso las nociones mismas para acometerla. Ambos,
sobre todo Jung, se animan a explorar un territorio nuevo: la estructura de lo psicótico,
desde categorías viejas e incluso inapropiadas, ya que pretendían ante todo la
descripción y la subsiguiente ordenación a partir de esta. ¿Qué son la parafrenia o la
demencia precoz sino expresiones sempiternas del modelo médico, de la psiquiatría,
ciencia de la que el psicoanálisis pugnaba por huir para hallar una identidad aún incierta?

Con Karl Abraham las cosas suceden de otra forma; reitero la convicción de que es
el primer psicoanalista que se introduce en las psicosis utilizando ante todo medios
psicoanalíticos, fuesen cuales fuesen los que tuviera en aquel 12 Probablemente su
actitud le facilita las cosas.

Si en primer lugar el psicoanálisis se había desvinculado de la neurología de


entonces, la segunda separación de la ciencia oficial llega a propósito de las psicosis.
Abraham rompe con la psiquiatría vigente de una manera más radical aún que el
maestro. No olvidemos que el psicoanálisis toma al principio carta de naturaleza en la
terapéutica y en el mundo de las ideas a partir del reducto de lo neurótico, despojado en
aquel momento de toda consideración científica. Las neurosis desde Cullen habían ido
perdiendo estatus e incluso su definición iba cambiando y su ámbito era cada vez más
restringido. Se las privó de la epilepsia y de todo cuadro que apuntase orígenes orgánicos
y quedó en ese crepúsculo especulativo que el sentir popular arrebató a la recóndita y
sombría ciencia del manicomio. En esa terca vagorosa anida la extraña criatura llamada
psicoanálisis. Ahí hincó raíces lo que más tarde habríamos de conocer, en frase de
Assoum, como Teoría general de las neurosis.

La clínica Burghólzli había sido dirigida desde 1879 por A. Forel (1848-1931) un
psiquiatra de ideas innovadoras; de sólida formación neurológica, describió en su tesis la
región subtalámica, conocida a partir de Déjerine como Campo de Forel y al mismo
tiempo hizo decididas incursiones en el tratamiento del alcoholismo y en el estudio de la
hipnosis - al igual que Freud se inició en la escuela de Nancy con Bernheim y Liébault.
Ambas incursiones le sensibilizaron a una aproximación dinámica a la psiquiatría13.
Uno de sus discípulos, Eugen Bleuler, habría de sucederle en la dirección de la clínica

223
suiza en 1898. El ambiente de la Burghólzli no era desde luego el habitual en aquellos
años, ello permitió que el psicoanálisis pudiera ser examinado sin demasiados prejuicios.
Sobre todo, la obra capital La interpretación de los sueños. Buen comienzo para el joven
Abraham como nuevo punto de partida en el examen de las psicosis, mejor sin duda que
otras obras freudianas de la época.

A primera vista, el descubrimiento esencial de la sexualidad infantil no era


trasladable sin más al campo de las psicosis. Era más sencillo abordarlas desde el
proceso primario y el secundario, desde el desarrollo y no con el instrumento edípico
como se acostumbraba entonces.

Ahí se inserta la osada incursión de Abraham, más audaz en aquel momento que las
de su maestro Freud y también más lejos en su arrojo que las de su compañero Jung, dos
años mayor que él. Suyas son aventuras pioneras en la por entonces llamada demencia
precoz;, pero ante todo aparece, indiscutible, como el padre psicoanalítico de la
melancolía. No es exagerado decir que, tras Hipócrates, fue quien impulsó el segundo
aliento a ese sempiterno sufrimiento humano. Esquirol había legado hipótesis genéricas
sobre sus orígenes, unas de tipo orgánico como la herencia y otras de raíz social como la
influencia del medio, pero no expresó nada propio del nivel psíquico. Abraham sí.

Sigamos ahora sus albores psicoanalíticos.

Desde 1911 Abraham, cuatro años después de conocer a Freud, consideraba la


depresión como una ruptura del equilibrio entre las actividades libidinales y las
agresivas.

Una diferencia que no se ha destacado lo suficiente entre las concepciones de


Abraham y del primer Freud es que donde éste apunta a la regresión, en el sentido del
retroceso por un camino ya hecho, Abraham contempla una inhibición evolutiva14. A
poco que reflexionemos en ello, la hipótesis de Abraham parece la más acertada, ya que
anuncia algo importante: el mismo hecho de la inhibición es patológico y produce
efectos patológicos. El desarrollo que acontece tras la inhibición en alguna medida está
alterado.

La predisposición a la melancolía reside no sólo en una simple regresión a la etapa


anal sádica, como dirá al principio, sino que es necesario que las experiencias en esa
etapa posean aspectos patológicos. En este sentido, los puntos de fijación surgen porque
el período en el que aparecen por primera vez, se ha desviado de algún modo de la
normalidad.

Más adelante, su interés por el desarrollo le hará describir dentro de la etapa oral un
periodo preambivalente en el que la «incorporación» no presupone la existencia de la
persona nutriz y la libido está ligada a la succión, se puede decir que se apoya en ella. A

224
continuación, «morder» es descrito como la forma más primitiva de expresión del el
impulso sádico, el objeto es incorporado y se destruye, comienza el reinado de la
ambivalencia en la relación con el objeto. De nuevo - ¡ 1908!el objeto es el pivote que
separa la vivencia del demente precoz (ignora el afuera y no puede investirlo, porque
nunca pudo desarrollar amor objetal pleno), de la experiencia histérica (con un excesivo
investimiento del objeto). Abraham se detiene en la histeria en el momento en que Freud
torna a la paranoia con Schreber y el narcisismo como transición, siguiendo el camino
abierto por el berlinés sobre la megalomanía como sobrevaloración sexual del Yo.

Caminos diferentes. Con el peligro de incurrir en una simplificación, Abraham


explora dos tipos de relaciones de objeto: la de la demencia precoz y la de la histeria, una
fragmentada, la otra plena; imaginaria la primera, simbólica la segunda. Freud se
adentra, aunque nunca emplee el término, en el vínculo y en la amenaza a su existencia e
incluso en su ruptura con el narcisismo.

Abraham no tendrá dificultades en absorber ese concepto, tan crítico para las
psicosis; pero antes su interés por la demencia precoz se traslada a los estados maníaco-
depresivos, un nuevo frente desde donde analizar las vicisitudes de la relación de objeto.

En 1911 Abraham informó de la investigación y tratamiento de seis casos claros de


este trastorno; la intensidad de sus pulsiones agresivas no permite una adecuada relación
objetal, había postulado, por eso se sorprende al descubrir fenómenos de transferencia en
estos pacientes.

Pero 1911 es ante todo la fecha de publicación de Segantini, quizá el primer trabajo
psicoanalítico sobre la depresión. Fue un tema que le ocupó dos años. La obsesión del
pintor por el tema de la buena y mala madre será el punto de partida que le sensibiliza
para una serie de fértiles reflexiones. Los estados depresivos de Segantini podrían estar
asociados con la re presión de la imagen de la mala madre. Abraham atribuía entonces
los talantes maníaco y depresivo al «complejo materno», es decir a los sentimientos
tiernos y eróticos que los niños dirigen a sus madres. Segantini había deseado la muerte
de la suya. Los impulsos sádicos de su infancia encontraron satisfacción al fantasear la
pena de su madre por la muerte de su hermano, sucedida antes de su propio nacimiento,
tal y como lo refleja, ya sublimado, en un cuadro años más tarde. Llega después la
muerte de ésta cuando cuenta cinco años y el inevitable abandono; una razón más para
experimentar odio. En la situación edípica Segantini hubo de pensar que la madre amaba
a su padre más que a él. El odio da a luz al sadismo y luego a la vuelta contra sí.

Abraham se ocupa de la madre cuando las reglas vigentes mandan dirigir la atención
al padre, y no sólo a la madre introyectada y la que es objeto de proyecciones dañosas
por parte del bebé, sino a la madre-real. Abraham emprende un camino que pretende
salvar el hiato entre lo interpersonal y lo intrapsíquico. Otra vez la línea marcada por el
desarrollo le servirá de guía.

225
El odio reprimido de Segantini sería reemplazado más tarde por el culto a la
maternidad, surgen los cuadros con las madres bonancibles en una suerte de
sobrecompensación. La inquina hacia la madre se torna más tarde en odio a sí mismo.

La creación artística de Segantini es un intento de reparación. Esta reparación bien


merece ser considerada como un antecedente de las posteriores reflexiones kleinianas.
Abraham la atribuye no a la depresión sino a sus rasgos obsesivos. La clínica enseña
muy a menudo que muchos pacientes «salen de la melancolía hacia lo obsesivo»; así el
objeto antes perdido puede ser retenido y mientras tanto quizá reparado. El caso clínico
que más tarde veremos es un buen ejemplo a este respecto.

Una innovación clara en lo tocante a la depresión masculina es que puede ser


consecuencia de la rabia y los deseos de muerte dirigidos hacia el objeto de amor
heterosexual, seguramente como exponente del desplazamiento del odio hacia la madre.

Un año más tarde consolida el intento de elaborar una hipótesis en torno a la manía,
la gran compañera de la melancolía, al tiempo que denuncia el placer que late en el
fondo de la miseria melancólica15, su sentimiento de superioridad y la magnitud de su
sadismo. El melancólico, no el que padece una neurosis depresiva con sentimientos de
culpa, sufre una pena «aristocrática» que, sin duda refleja la actividad del narcisismo de
fondo.

La psicosis maníaco-depresiva se constituye en un trastorno que presenta ciclos


repetidos de incorporación-devoración y expulsión, unidos a una angustia extrema que se
desencadena por los objetos incorporados o expelidos.

Comparemos, por un momento, los pasos dados por Abraham con una versión actual
de, por ejemplo, los trastornos maníacos. Se dice ahora que en la manía estalla lo
narcisista, los objetos internos se desperdigan, luego el sujeto incorpora objetos nuevos,
sin historia, con los que establecerá efímeras conexiones especulares. Objeto inadvertido
que se devora, que no permanece dentro y al final la ausencia. Quedan cerca las etapas
del desarrollo en las que los objetos incorporados no dejan huella y este estilo recuerda
peligrosamente a modos más arcaicos.

Se pasa de esta forma de la fase maníaca a la depresiva; a la inversa el tránsito es


gradual: someter lo superyoico dispara la eclosión narcisista.

Abraham contempla el triunfo sobre el objeto que fue primero amado, luego
abandonado y después introyectado. Lo narcisista está presente en un primer momento;
más tarde, el Yo deja de estar atado al objeto que incorporó y la libido se dirige con
avidez al mundo para consumirlo. Los ciclos se suceden, al tiempo que los intervalos en
donde expulsa al objeto de amor (en contraposición con la tendencia del obsesivo de
retenerlo).

226
La neurosis obsesiva, que coincide en la virulencia de sus afectos, reposa ahora en el
otro extremo de la balanza. En am bos casos se sustrae la libido del mundo objetal, el
despotismo latente les vincula. Pero aún se pregunta: ¿por qué unos mantienen
relaciones objetales más lábiles que los otros? Les diferencia el modo de aprehensión del
objeto, regresan a distintos puntos de fijación del desarrollo libidinal. Lo que intuye
entonces se corrobora en 1924: El melancólico pierde su objeto y lo retoma a través de la
introyección (primera etapa). El neurótico obsesivo adopta una posición más
ambivalente respecto a aquél, la pérdida16 no se consuma, consigue evitarla, lo que
desea es dominar el objeto, retenerlo, no incorporarlo.

Destrucción por devoración del objeto frente a la sádica codicia del obsesivo. El
conflicto entre querer saber y el temor a conocer le apresa, pero no debe ni puede
resolver su enigma.

A comienzos de 1915 recibe un borrador de Duelo y melancolía17. Se toma un


tiempo para pensar antes de pronunciarse, es la primera vez que el maestro escribe sobre
este tema de una forma sistemática. Contesta en una extensa carta:

Acepto lo esencial de su trabajo. Pienso, sin embargo, que un elemento de mi


trabajo anterior podría subrayarse más [se refiere al sadismo]. Debo insistir en esto
- se descubre mucha violencia y criminalidad en los análisis de mis pacientes
melancólicos para que sea de otra forma

... Si me permito recordarle que también partí otrora de la comparación de la


depresión melancólica con el duelo, no es para reivindicar una prioridad sino para
subrayar nuestra coincidencia.

... Tuve que dejar sin respuesta la cuestión de por qué en unos casos surge la
melancolía y en otros la obsesión. En esa época carecíamos de dos importantes
trabajos de usted, el del narcisismo y el de la organización pregenital.

... De los dos factores importantes para el surgimiento de la neurosis obsesiva,


es decir el sadismo y el erotismo anal, en mi trabajo de 1911 [1912b] puse
especialmente de relieve el primero. Creo que todavía hoy no puedo renunciar a
este punto de vista. En el análisis de mis pacientes melancólicos he encontrado
demasiada violencia y criminalidad.

... Por el contrario, al reflexionar sobre el erotismo anal, me persuado de que


no debe atribuírsele una significación sobresaliente en la melancolía. [...] tal vez
estuviera aquí el punto de separación de esos estados tan afines en todo lo demás.

... Si bien no veo todavía que el melancólico transfiera sobre sí mismo los
reproches que están referidos al objeto de su amor [...] me resulta plenamente

227
plausible todo lo que usted dice sobre la identificación con el objeto amoroso. [...]
en mis pacientes me pareció como si el melancólico, incapaz de amar como es,
quisiera a toda costa apoderarse de su objeto de amor.

[Ahora se remite a Freud y a sus ideas sobre la identificación] [...] el niño


quisiera incorporar su objeto amoroso, para decirlo con más brevedad devorarlo.
Tengo pues, fuertes razones para hablar de una tendencia canibalística semejante
en la identificación melancólica. Y puede considerarse como algo seguro que esta
identificación tiene un significado ambivalente: muestra de amor y de destrucción.
(31-111-1915). (Lo que figura entre corchetes y las itálicas es mío).

En esta carta quedan claras las diferencias y afinidades que unen y separan a Freud
de Abraham en lo referente a la melancolía.

El cambio fundamental que este último imprime a su teoría gracias a Freud es


considerar ahora a la oralidad como responsable del trastorno. La presencia del
narcisismo así lo exige. La neurosis obsesiva reclamará para sí la fase anal y la
consiguiente retención del objeto.

Pero el paciente melancólico exhibe su agresión hacia el objeto por otro método que
ahora es de estirpe oral: la devoración, que también lo destruye. La devoración
canibalista surge, precisamente, porque existe una atmósfera de agresión.

El canibalismo posee dos lecturas que se complementan. Como práctica social es una
apropiación no metafórica del objeto externo, de un objeto cuyos atributos son
admirables y que a la vez suscita temor e incluso odio. El canibalismo revela una
verdadera trasgresión imaginaria y se origina en una falta, o en la privación, pérdida o
abandono, su desconocimiento adopta la apariencia de renegación de lo real. El duelo
canibalista - dirá Fédida 1972- es una solución incestuosa de la unión nutricia con el
objeto amado cuya desaparición puede constituirse en saber, pero según la ley de la
escisión, queda fuera en lo absoluto de una creencia.

Como fantasma pretende afrontar una pérdida de una manera peculiar, tomar
conciencia cabal de ella exigiría una profunda remodelación del aparato psíquico en un
momento del desarrollo en lo que esto se antoja como una imposibilidad. Absorber lo
que falta en forma de alimento, imaginario o real, es rehusar el duelo. El fantasma de la
incorporación provoca una laguna en el psiquismo, una pérdida en el lugar preciso donde
tendría que haberse producido una introyección18. El canibalismo está en la base del
intento de comprender al otro diferente por medio de la identificación proyectiva o
introyectiva.

El concepto de incorporación proporciona una imagen que asegura a la


oralidad la función de un modelo y que permite así dar un contenido a la

228
identificación primaria, una de cuyas expresiones arcaicas es el canibalismo
descrito por Freud y Abraham (P.Fédida 1972).

La incorporación canibalística se convertirá en el prototipo de la identificación.


Abraham observa que no hay más que mirar a un niño para medir la intensidad de su
deseo de morder, donde se encuentran mezcladas la libido y la necesidad alimentaria. En
este estado el niño sucumbe a los encantos del objeto y pronto se verá obligado a
destruirlo, a partir de ahí se instaura la relación de ambivalencia entre el Yo y el objeto

Freud aceptará las reflexiones sobre la oralidad pero se resiste a hacer lo propio con
el sadismo:

Sus observaciones sobre la melancolía me fueron muy valiosas y he


incorporado sin vacilar a mi ensayo todo lo que de ellas puedo utilizar. Lo más útil
para mí fue su referencia a la fase oral de la libido; también acogí su vinculación
con el duelo. [...] Hay sólo dos cosas que quisiera señalar; que no marca lo
suficiente lo esencial de su hipótesis; es decir, el aspecto tópico, la regresión de la
libido y el abandono de los investimientos objetales inconscientes y pone en
primer plano en lugar de ello, el sadismo y el erotismo anal como elementos
explicativos (4-V-15).

El mecanismo de la identificación narcisista es esencial para Freud en la


comprensión de la melancolía. Se supone que los autorreproches responden a la citada
identificación. Cuando el melancólico se acusa a sí mismo el ataque se dirige no tanto al
Yo sino al objeto de la identificación. En lugar de agredir al objeto el depresivo hace una
regresión y se identifica de manera narcisista con él, a partir de ahí el odio se dirige
contra el Yo. Sustituye una relación de objeto por una identificación. Abraham en ese
instante es incapaz de aceptar este punto de vista. Años después confesará para
disculparse que ante las pérdidas se sentía inclinado a la identificación narcisista.

U.May (2001) sostiene que las discrepancias entre Freud y Abraham a propósito de
la melancolía: pérdida de objeto, regresión e identificación narcisista, de un lado y
sadismo, intensa ambivalencia ante el objeto amado de otro, se deben sobre todo a sus
respectivas visiones previas a la observación clínica. En Duelo y melancolía aparecerá el
sadismo y la ambivalencia, pero nunca de manera tan preeminente como en Abraham.

El Yo del melancólico queda empobrecido al perder lo que deseaba incorporar,


afirma Abraham en 1916, en el primer estudio profundo sobre la psicopatología del
melancólico desde la óptica de sus relaciones objetales.

Por qué escoger la inanición para quitarse la vida, se interroga frente a un


melancólico; él mismo responde: la zona bucal no deberá conocer esa saciedad, ese
placer arcaico, que desea el inconsciente devorando al objeto.

229
Las pulsiones ambivalentes se orientan hacia la madre, en otras neurosis, será el
padre el destinatario fundamental.

En función del estatuto profundo del objeto perdido, surge el delirio (si es
persecutorio, lo que implica actividad más primaria) o la depresión (si no lo es y existe
conciencia de pérdida). El objeto del delirio se «pierde» puesto que es proyectado, pero
al mismo tiempo, como señala Matte Blanco, la pérdida es relativa; el objeto en realidad
está en dos lugares a la vez dentro y fuera, esa ubicuidad del objeto persecutorio apunta a
su profunda estirpe inconsciente. En el delirio, el principio de realidad apenas se insinúa;
la conciencia de pérdida está más cerca de lo cotidiano.

Abraham aborda en este momento lo que en nosografía psiquiátrica se conoce con el


nombre de depresión endógena o, si se quiere, psicótica. La depresión reactiva, exógena
o neurótica de esas mismas clasificaciones es asunto del Superyó y, por ende, territorio
de la culpa.

En lo concerniente al duelo, despliega aspectos creativos que Freud retomará para su


obra sobre el tema. Parte de la pérdida [déficit, psicosis] de objeto, no del conflicto,
[neurosis] y afirma que se produce una intensificación de la libido tras el mismo.
Arrancar de la pérdida implica abordar lo más íntimo, es decir lo estructural, el conflicto
a su vez es un enfrentamiento de instancias en un sujeto estructuralmente maduro.
Comenzar por la pérdida significa interesarse por el déficit, como ahora suele decirse, en
contraposición con el nivel neurótico del conflicto. Los déficit son otras tantas
consecuencias de las inhibiciones del desarrollo, puntos a los que no llegó el significado,
donde la sensación quedó como tal, sin nombre. Bion dirá muchos años después que
permanece como elemento beta, por el fracaso del sistema madre-bebé y aún más tarde
Lacan se referirá a la forclusión (Verwerfung) tras la que alienta, ominosa, la oquedad, la
ausencia, el vacío. Toda psicosis participa de este estado de cosas y desde ahí está
íntimamente ligada al déficit. Los conflictos posteriores que muestra la perspectiva
dinámica operan sobre esa base.

En 1924 Abraham presenta una teoría de la depresión bien elaborada. Sus


investigaciones le han llevado a subdividir las fases oral y anal de tal forma que ahora
determina de manera más exacta el lugar de los puntos de fijación. Lo sádico se ha
convertido en oral y anal sádico.

Freud ha trabajado mientras tanto en Psicología de las masas y análisis del Yo (1921)
donde vuelve a referir la importancia de la identificación narcisista y añade ahora el
conflicto específico en la depresión entre el Yo ideal y el Yo.

La madre y la función materna vuelven a aparecer en este año. Abraham piensa que
es la madre quien plantea las alteraciones en la relación, en lo que ahora denominamos
sistema madre-bebé, y contra ella dirige el niño su odio. Desea vengarse, castrándola,

230
quitándole los pechos o el pene imaginario y además pretende realizarlo mordiendo. El
depresivo anhela la incorporación de la madre y a la vez quiere su castración o su
muerte. Ya había señalado este aspecto a Freud en 1915. Es una ambivalencia
paralizante, distinta cualitativamente de la ambivalencia de la posición depresiva normal.
Podría decirse que los polos de la contradicción parecen yuxtapuestos sin el menor
atisbo de integración, como puede verse en una relación de objeto total madura.

En el epílogo a la segunda edición del Segantini, que data de ese mismo año, afirma
la importancia de la etiología materna en la depresión (en los hombres), no llega a
generalizar a las mujeres su razonamiento. Abraham finaliza así estas líneas:

Resulta hoy más claro que antes que el anhelo por su madre, que originalmente
le gratificó, pero que más tarde le decepcionó, está en la raíz del humor cambiante
de Segantini, por este anhelo vivió y por él murió.

Respecto a la psicogénesis de la paranoia, que aparece armoniosamente en relación


con la depresión, se adhiere a formulaciones freudianas que la vinculan con
homosexualidad, ya hemos visto antes que su importancia es relativa. Pero Abraham
desarrolla después la relación de objeto del paranoico con relativa prescindencia de la
homosexualidad. El paranoico re gresa al nivel sádico-anal en lo que concierne a la
finalidad sexual; respecto al objeto, intenta compensar la pérdida de relación con el
mismo tratando de reconstruirlo, pero no alcanza la incorporación que consigue el
melancólico. Como éste, tampoco escapa a la ambivalencia; los deseos refrenados
mudan el amor en odio, transformándose los sentimientos de persecución pasivos en
activos, la parte introyectada del objeto se niega a abandonarle y ejerce su tiranía.

Reflexiones sobre el trauma y la melancolía. El efecto de la guerra apenas difiere del


producido por otros traumas cuando desencadenan neurosis, ambos requieren una
predisposición (aquí reacción narcisista a una herida que viene del exterior). Retorno
regresivo en un momento en que debe sacrificarse todo por la comunidad. El talante
maníaco de los amputados se debe al desafio narcisista en el que la erogeneidad se
vuelca en la herida, nada podrá indemnizar la pérdida de amor objetal. La zona genital
pierde primacía y el erotismo anal se refuerza.

La depresión discurre alrededor de la ambivalencia; amor y odio surgen con


intensidad y se anulan mutuamente dando lugar a la inhibición. Abraham fue el primero
en reconocer la depresión inicial de los niños como precursora de la melancolía,
antecedente inequívoco de Klein en este terreno. Igual cabe decir en lo que respecta a la
existencia de una relación franca entre la frustración oral y la esquizofrenia, ligando ésta
a la regresión a una etapa infantil narcisista, elementos recogidos mucho más tarde por
René Spitz.

La incorporación de la pulsión agresiva a la estructura de los obsesivos y su

231
incidencia en las relaciones objetales a través de la represión, queda establecida como
otro de sus grandes hallazgos a pesar de las resistencias que Freud le opuso.

Sus intuiciones sobre el duelo, el incremento de la libido que sigue al trauma de la


pérdida objetal19, han sido amplia mente confirmadas por la experiencia clínica. A
través de este proceso oral de canibalismo (incorporando al objeto perdido en el Yo) y su
complementario anal expulsivo, puede irse elaborando la ruptura o abandono en este
periodo de transición. Abraham en 1924 trabaja desde la proyección/introyección, la
relación de objeto y la perspectiva económica; se apoya en la clínica de la melancolía, la
neurosis obsesiva, la psicosis maníaco-depresiva y la paranoia. El paranoico juega con
objetos parciales, el melancólico está condenado al objeto total.

La secuencia genética de Abraham ha gozado de mucho prestigio. Quienes le


reprocharon estatismo, olvidaron el énfasis que puso su autor en lo provisional de este
esquema y cómo debería ser completado a partir de las nuevas investigaciones que se
llevaran a cabo. Pretendió -y consiguió - un punto de partida, nunca una definitiva
teorización. Por otra parte, el cuadro delimita fronteras que alientan la comprensión de
una estructura dinámica; es decir, con la excepción de grandes patologías, lo que se
observa es una combinación de etapas orales y anales, recalca, donde van predominando
una u otra. Este aspecto se hará extensivo después a la interrelación que mantienen entre
sí las diferentes posiciones. Son fundamentales los puntos de fijación que marcan en el
desarrollo tanto los excesos como la falta de placer (1924); lo pernicioso de aquéllos no
se había planteado con tal rotundidad anteriormente.

Resta otro aspecto de sumo interés: establece la linde en que debuta el amor objetal.
En la fase anal expulsiva (la más precoz) se despliegan los deseos hostiles hacia el objeto
que se amó y al que se ha renunciado; a partir de aquí, con la fase anal retentiva se
inaugura la tendencia a conservar al objeto, paralizarle y dominarle, con lo que se abre la
posibilidad de mantener relaciones internas con él.

232
Secuencia genética de Abraham

Freud y la melancolía

Aunque mucho ha quedado dicho en el apartado anterior, restan varías precisiones,


tanto históricas como epistemológicas, que singularizan las concepciones freudianas.

Entre 1893 y 1900 la correspondencia refleja la paciente construcción del cuadro


mejor incluso que la propia obra.

En carta a Fliess de (23-VIII de 1894, carta 463) consigna un caso de distimia


periódica o melancolía, cuyos síntomas son la apatía, inhibición, presión endocraneana y
trastornos del sueño:

La similitud con la neurastenia es inconfundible.

Un comentario de Freud ajustado a la época y propio de la etapa preanalítica:

233
Es posible que el elemento desencadenante de una melancolía menor como
esta sea siempre un coito. Trátase, entonces del conocido dicho fisiológico omne
animal post coitum triste.

En este momento considera a la melancolía menor como una neurosis sexual, que
más tarde devendrá neurosis actual. Se abre así el interesante y complejo camino que ya
hemos analizado, que discurre entre las neurosis actuales, la somatización, la conversión
y la hipocondría.

Estas ideas se repiten en Fliess (2-V-1897, carta 544).

Aparece más tarde la llamada melancolía histérica, que habrá que diferenciar
de la melancolía genuina. En este caso melancolía histérica equivale a miedo a la
impotencia (A Fliess, 16-1-1899, carta 610).

A lo largo de todo este período Freud no incluye el ánimo depresivo entre los
trastornos neuróticos de origen psíquico sino que lo considera causado por una acción
somático-sexual, como corresponde a las neurosis actuales. Descargas inapropiadas de la
excitación. En el Manuscrito G refiere que la producción de excitación sexual se detiene
en la depresión grave, mientras que la depresión asociada con la neurosis de angustia se
califica de conversión de la excitación sexual en afecto depresivo. La forma neurasténica
de la depresión viene atribuida a una disminución de la excitabilidad sexual por causa de
una masturbación excesiva.

En esa época figuran muy pocas alusiones a posibles contribuciones psíquicas al


cuadro. Quizá lo mas señalado se encuentre en 1895 cuando manifiesta que la esencia de
la melancolía se despierta en los reprimen los deseos de muerte hacia el padre del mismo
sexo. Pero al mismo tiempo avisa de que la periodicidad de la depresión es un signo de
su origen somático. Esta convicción seguirá hasta la gestación de Duelo y Melancolía.

En los comienzos de siglo Freud trata a J. v. T. durante dos años - entre 1907 y 1909
- como consta en la correspondencia que mantiene con Binswanger, un joven
homosexual que sufría un proceso maníaco-depresivo. De las cartas que ambos
intercambian sabemos que consideraban el factor herencia reforzado por
desencadenantes psíquicos; ver, por ejemplo, a Binswanger de (28-1-1909, carta 907)
donde concede al paciente una predisposición ciclotímica unida a una identificación con
el padre - depresión histérica - que sobredetermina el cuadro.

La melancolía entre los primeros discípulos

Mientras tanto, los primeros discípulos hacen también sus incursiones en este
terreno, Ferenczi (1908) se interesa por la psicosis maníaco-depresiva, aunque en
realidad se apoya en las teorías kraepelinianas y no realiza una labor plenamente

234
psicoanalítica. Algo parecido sucede con el trabajo de Jones (1909) sobre la hipomanía
que tampoco se ajusta a los cánones nosológicos actuales.

A.Maeder (1910) publica en la Zentralblatt un extenso artículo sobre el psicoanálisis


de la melancolía; en este caso basado en la nosología bleuleriana. Describe una cura de
cuatro sesiones pero no avanza hipótesis alguna en cuanto a su etiología.

Probablemente haya que decir que es W.Stekel, un futuro disidente, quien más
elabora en estos primeros años el trastorno melancólico. Los dos casos que da a conocer
tienen como telón de fondo, respectivamente, una neurosis de angustia y una neurosis
actual. Aventura que en la depresión subyacen motivos amorosos conflictivos y no
resueltos. Freud señalará que Stekel no describe los mecanismos psíquicos de la
depresión; entiende por tales las trayectorias psicológicas y los mecanismos de defensa
desplegados en el conflicto psíquico depresivo. Ciertamente se limita a aportar una
perspectiva dinámica, aunque en estas fechas no existe aportación estructural alguna.

En abril de 1910 el tema del suicidio de un estudiante ocupó dos sesiones del grupo
de los miércoles. Diversas hipótesis rozan el problema de la depresión, aunque sin
abordarlo de manera articulada. Freud dijo entonces que la identificación con una
persona amada que también hubiera cometido suicidio podía desempeñar un papel en
tales casos, tocó de manera tangencial el problema de la identificación, pero queda lejos
de lo que dirá en 1915; Nunberg y Federn, en clave más descriptiva señalaron los
autorreproches, la ansiedad y los deseos incestuosos, Sadger se refirió al amor
homosexual hacia el profesor/padre. Stekel fue de nuevo el más incisivo: mencionó
sentimientos de culpa en relación con deseos de muerte. «Nadie se mata sin que haya
deseado matar a otro, o al menos haya deseado su muerte», dijo. Con otras palabras
anticipa el sadismo que más tarde describirá Abraham.

Este encuentro ilustra con claridad que el estado de cosas de la época sólo admitía
rozar ciertos aspectos del problema, pero aún faltaba por completo el saber estructural.

El trabajo sobre Segantini de K.Abraham vendrá a remediar esta precaria situación.

Las reservas de Freud continúan después de «Segantini.» El 2-V-1912 escribe a


Abraham que su texto acerca de la melancolía fue muy agudamente criticado por Federn.
Se refiere a Notas sobre la investigación y tratamiento psicoanalítico de la demencia
maniaco depresiva y estados afines (1912), su segunda obra sobre el tema en el espacio
de un año. Figuran allí sus ideas básicas a propósito de la depresión. Algunas merecen
resaltarse: la angustia y la depresión observan una relación similar a la que mantienen el
miedo y el duelo. Además, Abraham emplea la perspectiva genética en psicopatología,
lo que le permite establecer similitudes y contactos consistentes entre la depresión y la
neurosis obsesiva.

235
El comentario de Freud en su carta es cuanto menos ambiguo. En realidad Federn
rechaza las licencias que a su parecer se permite Abraham con sus hipótesis sobre la
depresión. En su opinión el caso presentado es inapropiado para probar las tesis que
propone:

Cuando Abraham se refiere a las pulsiones sádicas considerándolas como


patogenéticas, se debe hacer la objeción de que su caso no proporciona pruebas de
ello.

J.Marcinowski (1912) se expresa en el Zeitschrift de manera parecida:

Abraham se refiere una y otra vez a la actitud del odio considerándola


primaria. Según mis observaciones no es cierto en estos casos. En la casuística de
Abraham se puede pensar que el odio haya surgido como consecuencia de una
frustración amorosa. [...] No es el sadismo reprimido sino el hambre de amor
profundamente reprimida la que es determinante en esas neurosis.

El reciente trabajo de Ulrike May (2001) proporciona nuevas visiones sobre las ideas
que Freud y Abraham sostienen acerca de la «Mala madre», esa mujer que suscita odio
en el bebé. El camino empieza con el citado Segantini, que está sin duda en los
fundamentos de la concepción estructural de la depresión. La «constante materna» en su
obra pictórica había hecho reflexionar a Abraham sobre de la importancia de esta figura
en la melancolía.

Hoy resulta obvio, a través de la escuela kleiniana, reconocer que el bebé


experimenta sentimientos de odio hacia la madre. Sin embargo, entonces las cosas eran
bien diferentes. Las investigaciones sobre el complejo de Edipo hacia 1911 habían
puesto en evidencia que los afectos que la madre despertaba eran tiernos; los
sentimientos negativos se suscitaban sólo frente al padre y hermanos.

Como señala U.May, en los casos del pequeño Hans, el Hombre de las Ratas o en el
apunte psicoanalítico sobre Leonardo, la tendencia de Freud es a considerar la relación
madreniño como esencialmente libidinal; lo agresivo es secundario20. La madre inspira
ocasionalmente horror al comprobar su falta de pene y activar así la ansiedad del
complejo de castración, pero no odio.

L Sadger (1909), en una breve comunicación, fue quizás el primero en constatar que
el niño podía alejarse de la madre si se sentía frustrado por ésta y expulsado así del
anterior paraíso en que imaginaba hallarse. Freud no aceptó esa hipótesis, la aplicación
del complejo de Edipo tenía que rendir aún grandes servicios.

En 1910 escribe Un tipo especial de elección de objeto masculina. El estado de la


relación con la madre figura en esas páginas así: cuando el niño descubre en la

236
prepubertad que la madre mantiene relaciones sexuales con el padre, siente celos y se
venga acusándola de infidelidad.

En este caso también postula una fijación libidinal inconsciente con la madre, ésta se
devalúa, pero no es odiada.

Con el Hombre de las ratas la relación materna surge muy de pasada, pero no así las
que establece con otras figuras femeninas donde se recogen impulsos hostiles. En ningún
caso Freud atribuye estas actitudes a desplazamientos de relaciones con aquélla. Zetzel
(1966) observa que las notas publicadas sobre este caso después de su muerte (Freud,
1955) refieren algunos afectos negativos hacia la figura materna, pero estas anotaciones
quedan sin incorporar en la etiología de la neurosis obsesiva.

En el caso Schreber la relación con la madre no se menciona en absoluto, lo que


puede resultar sorprendente.

En resumen, por ahora la madre es un objeto investido libidinalmente sin que


aparezcan depositados en él sentimientos de odio. U.May recoge a lo sumo un breve
pasaje en el «sueño de las tres parcas» (1900) donde se asocia a la mujer con la diosa de
la muerte, argumento que también figura en El tema de la elección del cofrecillo (1913),
Freud presenta allí una imagen materna omnipotente asociada con la muerte.

Este estado de cosas quizá deba imputarse a la relación que Freud mantuvo con su
madre, Amalia, en la que aparecen contrastes dignos de mención. Para ella él fue «su
dorado Sigi.» Freud a su vez conservó un talante lejano pero, al mismo tiempo erotizado.
La correspondencia refleja ante todo el descubrimiento sobre los tiernos afectos que se
albergan hacia la figura materna, la angustia ante su desaparición, pero no registra
afectos negativos.

De seguro hubo de experimentar intensos sentimientos de rabia-odio cuando aquélla


desapareció con motivo del nacimiento de su hermana Anna, hecho que coincidió
también con la ausencia de la niñera, Mónica Zajic, que había sido encarcelada por robo.

Las fantasías del pequeño Sigismund le condujeron tal vez a imaginar que su
hermano Philipp le había dado un bebé a su madre; si eso fue así tuvieron que nacer
sentimientos negativos hacia ambos. Freud sólo relatará su alegría al verla de nuevo
«delgada y hermosa.»

La muerte de Amalia es relatada con distancia y merece la pena compararla con el


fallecimiento del padre, juzgado como «la experiencia más importante en la vida de un
hombre.»

En el círculo vienés el tema de la «madre mala» resultó arduo de tratar. Abraham

237
envió a Freud el Segantini en febrero de 1911. En esos meses la Sociedad Psicoanalítica
de Viena discutía sobre cómo había que entender la agresión del hijo hacia la madre.

La dimisión de Adler sucede por entonces y es sabido el diferendo que con él


mantiene a propósito de la agresión. Stekel, que apoya en ese caso el papel de la
agresión, dirá en una de las sesiones:

Tras el elemento sexual aparece una segunda pulsión - que Adler denomina
agresión y que Stekel llama criminalidad. El factor primario no es el amor; el
exceso amoroso es una compensación para ocultar el odio. Los impulsos de matar
a la propia madre que ya hemos visto simbólicamente (cuchillos, dagas, armas,
etc.) (Nunberg & Federn 1974).

Freud contestará en estos mismos encuentros con el caso de una mujer en el que su
sueño con deseo de muerte hacia la madre escondía en realidad un sentimiento de esa
índole hacia el padre.

Abraham no estaba sólo con su Segantini y la hipótesis de la mala madre. Jung


menciona diversas veces en Transformaciones y símbolos de la libido (1911-12) el Mito
de la madre terrible. Sin embargo, Abraham se queda dentro de la línea freudiana al
aceptar que el sadismo y el odio son componentes de la libido y que la agresión no es
una pulsión independiente.

Aunque esta enmienda salva la posibilidad de una diferencia definitiva, el papel de la


agresión seguirá siendo un elemento diferencial en la concepción de la melancolía entre
ambos autores; al mismo tiempo, tras Segantini se siembra la semilla que lleva a
conceder una importancia creciente en el psicoanálisis a la función materna y también
aparece definitivamente roto el inicial paisaje idílico que rodeaba a la madre.

La acogida que tuvieron los trabajos de Abraham por parte de Freud y me refiero
aquí sobre todo a Notas sobre la investigación y tratamiento de la psicosis maniaco-
depresiva y condiciones afines (1912b) y El primer estadio pregenital de la libido (1916)
fue tibia, cuando no crítica.

Abraham persistía en la idea de que la depresión era producto de la represión de una


actitud libidinal en la que predomina el odio o un sadismo insaciable. La formula que
sintetiza la depresión viene a ser: «no puedo amar a los demás, luego he de odiarlos.» La
novedad estriba ahora en que son los padres y no sólo la madre quienes frustran al niño.

Freud aprovechará la lectura del manuscrito del Amenhotep (1912a) para puntualizar
el papel de la madre y escribe a Abraham:

Expresa el punto de vista de que cuando la madre reviste una particular

238
importancia, el conflicto con el padre adopta formas más suaves. No tengo
evidencia de ello y debo suponer que usted posee experiencia al respecto. Como el
tema no me parece claro, ¿puedo pedirle que eche otra ojeada a este párrafo? (3-
VI-12).

Abraham acepta que ha empleado términos demasiado generales y corrige el


manuscrito.

A continuación aparece, casi por ensalmo, en plena época de efusión del narcisismo,
este documento con una acabada presentación del cuadro:

El mecanismo de la melancolía que aquí le presento es un comienzo de


explicación de las neurosis narcisistas que ahora tenemos que abordar.

1. La melancolía tiene un modelo normal, lo que comprendemos bien es el


duelo. El Yo tiene que conceder a la prueba de realidad que ha perdido su objeto
libidinal y que debe retirar de él su libido. Se ordena entonces un proceso durante
el cual todos los recuerdos y todas las fantasías de anticipación respecto de este
objeto son retomados uno por uno y expresamente renegados (desanudados), pero
esto cuando el objeto perdido todavía tiene existencia psíquica y empuja al
trasfondo a todos los demás objetos. Quien no consigue realizar este trabajo de
duelo se ve obligado a instalarse en una psicosis alucinatoria de deseo, en la que el
objeto es mantenido a la fuerza; dicho de otro modo, todo esto sucede como en el
caso del duelo, salvo que al final se omite la renegación.

Lo propio del duelo es consumir todo el interés y toda la libido: la melancolía


muestra la misma huella en forma de inhibición. No vemos obligados a admitir
que la melancolía también ha perdido algo pero quizá no sepa qué.

2. El cuadro de la melancolía es uniforme y muy fácil de interpretar. La


melancolía muestra un empobrecimiento del Yo extraordinario y una percepción
de éste dolorosamente acrecentada. El grado de conciencia de la autocrítica es aquí
extraordinariamente fuerte. El Yo es desvalorizado, yace muy acá de lo ideal, no
puede realizar nada, tiene que aceptar los peores reproches, no merece ni cuidados
ni atención. Así pues se encuentra en ese estado. Es admirable que la
autoobservación (la conciencia moral, la censura del Yo, el Yo real) quede intacta
y agudizada. ¿Pero, de qué manera el Yo de la melancolía ha llegado a este estado?
¿Qué daño ha hecho para merecer tal condena?

3. Nos pone en vías hasta ahora desconocidas una observación fácil de realizar.
A menudo da la impresión de que los reproches hacía sí mismo de la melancolía
no son sino reproches hacia algún otro, desviados de éste y dirigidos contra el Yo
propio. Nos vemos pues en presencia de una identificación del Yo con el objeto

239
libidinal. El Yo está en duelo porque ha perdido su objeto por desvalorización,
pero proyecta el objeto sobre sí mismo y se encuentra entonces él mismo
desvalorizado. La sombra del objeto se cierne sobre el Yo y lo oscurece. El
proceso del duelo no se desarrolla a expensas de las cargas de objeto sino de las
cargas del Yo.

4. Ya habíamos encontrado parecidos casos de influencia de la carga del Yo


por la carga del objeto. Así en la vida amorosa, cuando el neurótico compensa los
déficit de su propio Yo con las cualidades superiores de su objeto sexual. También
conocemos una identificación histérica y nos tenemos que preguntar cómo
distinguirla de la que hallamos en la melancolía. En la identificación histérica, el
Yo está modelado sobre el objeto de la misma manera, pero la carga objetal no se
suelta, persiste en lo inconsciente con una fuerza exagerada y somete al Yo
(incluso a la censura del Yo). En la identificación narcisista de la melancolía la
carga de objeto es levantada, el Yo se ampara de su imagen y la censura del Yo
queda intacta. En vez de un conflicto entre Yo y objeto hay uno entre Yo-objeto y
censura del Yo. Pero en los dos casos la identificación es expresión del
enamoramiento.

5. Las condiciones específicas del mecanismo para que la censura del Yo sea
levantada. (A Ferenczi, 7-11-1915, carta 1725)'

En mi opinión en esta carta el objeto alcanza su mayoría de edad psicoanalítica. La


transformación, ya anunciada por Abraham, se ha operado: de ser el lugar de descarga de
la pulsión a poseer infinidad de matices y atributos, a tener un origen, en suma, una
historia. El narcisismo no sirve sólo para caracterizar a la esquizofrenia sino también a la
depresión. Expone además la secuencia identificación-relación de objeto, que es una
consecuencia lógica de la inclusión del narcisismo en la metapsicología. De manera
obligada, aunque será un proceso paulatino, el análisis del narcisismo en relación con el
proceso del desarrollo tiene que ir dando preeminencia a la función materna, será tiempo
después de la muerte de Karl Abraham.

La identificación narcisista pertenece a una etapa normal del desarrollo, ya lo vimos


al abordar el análisis del vínculo. El problema surge cuando una fijación en esta etapa
facilita la regresión a la misma y con ello a la eclosión de la melancolía.

La teoría del narcisismo ha permitido operar este cambio.

El duelo

En 1917 Freud dirá que la melancolía representa un fracaso del duelo. El duelo es un
trance doloroso inserto en «lo normal». El hecho de que tan a menudo sucumban a la
melancolía individuos con la sensibilidad embotada tiene, seguramente, su importancia;

240
la preponderancia de la identificación narcisista, la incapacidad de investimiento de
objeto, parecen ser sus condiciones. Tampoco la manía queda explicada con este
mecanismo de la melancolía. Parece requerir también que el Yo no se someta al
principio de realidad y acepte la pérdida del objeto externo, quedando entonces éste con
sólo la representación de ese objeto.

Hace años Wordsworth expresó el duelo en clave poética con los siguientes versos:

Desinvestir el objeto externo y conservar a un tiempo el investimiento de las


representaciones, tal es el trabajo del duelo. Queda el recuerdo, la huella mnésica, el
objeto interno. Y también permanece la libido desligada por la pérdida que debe retornar
al yo hasta encontrar un nuevo vínculo. Mientras tanto, corre el peligro de quedar como
energía libre, no-ligada, que evoca y tal vez provoca esa angustia que Freud describió en
su primera teoría, allá por 1894, tan primaria, tan biológica, que no será oscurecida por
la nueva visión de 1923.

Duelo y melancolía representa, como recientemente señala Ogden (2002), un punto


de partida para la posterior teoría de las relaciones de objeto y ello es así porque empieza
con la identificación narcisista. Freud inicia el libro haciendo una distinción entre duelo
y melancolía y registra que en un determinado momento acontece:

...Una extraordinaria disminución del amor propio, un considerable


empobrecimiento del Yo (pág. 2093).

A veces el melancólico ignora qué ha perdido; pero incluso cuando lo sabe el


problema continúa:

Quien ha perdido desconoce qué ha perdido con él (pág. 2092).

Cabe afirmar también que la pérdida carece en realidad de nombre; la pretendida


pérdida del objeto es un velo que encubre la perdida innominada, que no es otra que la
pérdida original. El vínculo del melancólico con su objeto es singular y en cierto modo
falso y la desaparición de este vínculo depara alteraciones peculiares en su Self El llanto
del melancólico no es en realidad un llanto por el objeto.

La baja autoestima de estos sujetos hace preguntarse a Ogden (2002) una serie de
interesantes cuestiones. El paciente se reprocha y autoenvilece y extiende sus reproches
en ambas direcciones del proceso temporal. Esta relación sujeto-objeto abarca más allá

241
de la conciencia, está anclada en lo inconsciente/intemporal y se constituye como el
nudo de lo melancólico. En este sentido, lo inconsciente es un lugar metafórico donde el
binomio Yo-mí es un contenido psicológico que se implica de manera activa en un
ataque continuo e intemporal perpetrado por el sujeto «Yo» sobre el objeto «mí», que
agota al Yo hasta el punto de dejarlo vacío.

Hasta aquí lo esencial del duelo en sus entrecruces con la melancolía, sus riesgos y
sufrimientos.

La estructura de la melancolía

Se desgranan de manera sucesiva las claves de la melancolía.

La baja autoestima sirve a Freud para proporcionar una nueva concepción del Yo:

La afección del melancólico abre una nueva perspectiva en la constitución del


Yo humano. Vemos, en efecto, como una parte del Yo se sitúa enfrente de la otra y
la valora críticamente como si la tomara como objeto. Subsiguientes
investigaciones confirman que la instancia crítica disociada aquí del Yo, puede
demostrar igualmente en otras circunstancias su independencia [...] es ésta la
instancia a la que damos corrientemente el nombre de conciencia (moral) [...] y
puede enfermar por sí sola, como más adelante veremos (Ibid. P. 2094).

El párrafo permite complejas combinaciones y abre interesantes consecuencias:

1. Una estructura psíquica, con partes conscientes e inconscientes, se escinde.

2. Un aspecto inconsciente escindido del Yo posee la facultad de generar


pensamientos y sentimientos de manera independiente; estos pensamientos son juicios de
categoría moral.

3. Una parte escindida del Yo logra entrar en relación inconsciente con otra parte del
Yo, digamos el Yo original.

4. Para terminar, un aspecto escindido del Yo aboca en algo sano o patológico,


normativo o retaliador-persecutorio.

La tesis freudiana de que las autoacusaciones representan ataques inconscientemente


desplazados hacia el objeto amado permite anunciar otra serie de reflexiones acerca de lo
objetal.

La melancolía constituye a menudo una lucha que implica sentimientos ambivalentes


hacia el objeto amado, en el caso de Abraham diríamos hacia el objeto a secas. Freud
hace notar a este respecto que el melancólico da muestras de la menor humildad al

242
tiempo que insiste sobre su propia indignidad, curiosa paradoja. Se autorreprocha con
cierta petulancia, lo que podría ser considerado como un residuo de una lucha anterior
que ha sido aplastada por el estado melancólico.

Ogden, como antes hizo Abraham, sostiene que el melancólico parece sentirse
ultrajado por el objeto que le hace víctima de una profunda injusticia. Empezamos a
barruntar que el objeto total de la posición depresiva del melancólico posee ciertas
«imperfecciones», no es un objeto total normal. Veremos más adelante este aspecto.

El proceso que lleva de la rebelión a la melancolía ocupa el resto del libro. El paso
no resulta dificil.

Al principio existía una elección de objeto, o sea enlace de la libido a una


persona determinada. Por la influencia de una ofensa real o de un desengaño,
inferido por la persona amada, surgió una conmoción de esta relación objetal, cuyo
resultado no fue el normal, la sustracción de la libido de este objeto y su
desplazamiento hacia uno nuevo, sino otro muy distinto, que parece exigir, para su
génesis, varias condiciones. La carga del objeto demostró tener poca energía de
resistencia y quedó abandonada; pero la libido libre no fue desplazada sobre otro
objeto, sino retraída al Yo, y encontró en éste una aplicación determinada,
sirviendo para establecer una identificación del Yo con el objeto abandonado. La
sombra del objeto cayó así sobre el Yo; este último, a partir de ese momento, pudo
ser juzgado por una instancia especial, como un objeto, y en realidad como el
objeto abandonado. De este modo se transformó la pérdida del objeto en una
pérdida del Yo, y el conflicto entre el Yo y la persona amada, en una disociación
entre la actividad crítica del Yo y el Yo modificado por la identificación (Ibid.
2094-95).

Se puede ver con claridad que Freud analiza ahora de forma nueva las relaciones
entre aspectos inconscientes y escindidos del Yo es decir los objetos internos. Estos se
enlazan entre sí en relaciones objetales internas mediante vínculos afectivos intensos.

Los términos pérdida de objeto y objeto perdido se sustituyen por el de objeto


abandonado, señala Ogden. El calificativo implica una paradoja. El objeto desechado se
preserva mediante una identificación con él y así la sombra del objeto recae sobre el Yo.
En la melancolía el Yo no queda alterado por el brillo del objeto sino por su sombra. Ello
sugiere, en el sentir de Ogden, que la identificación con el objeto del melancólico es
bidimensional y tenue, opuesta a una vivencia plena. Al negar la separación con el objeto
acontece que el objeto soy yo y yo soy el objeto. No hay pérdida. Un objeto externo (el
objeto abandonado) se reemplaza de forma omnipotente por otro interno (el Yo
identificado con aquél).

Así en respuesta al dolor de la pérdida el Yo se escinde dos veces formando una

243
relación interna en la que una parte escindida del Yo (la instancia crítica) se vuelve -
enojada por el ultraje - contra la otra parte escindida del Yo (el Yo identificado con el
objeto).

Se crea una relación intrapsíquica para evadir el sentimiento doloroso de la pérdida.


Esta evitación se consigue mediante un pacto con el diablo de tipo inconsciente. A
cambio de conjurar el dolor el melancólico está condenado a la experiencia de
desvitalización, a seguidas de su desconexión con amplios sectores de la realidad
exterior. En este sentido, el melancólico abjura de ese importante sector de su vida que
se relaciona con el medio que le circunda.

El mundo interno del melancólico queda conformado por el deseo imperioso de


mantener cautivo al objeto bajo la apariencia de un sustituto imaginario: el Yo
identificado con el objeto.

Ogden señala de manera muy acertada que la clave de una teoría psicoanalítica de la
melancolía, que resuelve la contradicción que implica la coexistencia de una fuerte
fijación con el objeto y la falta de tenacidad de ese vínculo objetal, estriba en el
narcisismo. La elección de objeto se ha efectuado sobre fundamentos narcisistas de
forma tal que los investimientos cuando encuentran obstáculos pueden volver al Yo.
Creo, sin embargo, que hay que llegar aún más lejos; en realidad no existe en el
melancólico, o por mejor decir, no existió en su desarrollo una auténtica elección de
objeto, si por ella se entiende que un sujeto, por primario que sea, traba un vínculo con
otro. En su lugar sólo existió el paso anterior, es decir la identificación narcisista, cuya
superación vendría a inaugurar la verdadera relación de objeto. En este sentido, el
melancólico vive relaciones de objeto como sí, puesto que no ha podido transceder el
espacio de la identificación.

Hay que preguntar ahora el por qué de esa identificación narcisista que por
prolongarse más allá del período normal se convierte en patológica.

Es el momento de acudir de nuevo a la «mala madre» de Abraham. Las


características de ésta son muy peculiares. En un primer momento fue continente y
calmó las ansiedades infantiles, tanto la de desintegración, posición aglutinada, como las
persecutorias, posición esquizo-paranoide. Pero en una segunda fase dejó de ser
continente y sobre todo no consiguió adoptar por entero esa función interpretadora que
Bion señala. El resultado es, por así decirlo, una madre incapaz de ejecutar una
separación con su bebé en el momento en que éste lo requiere, aunque antes fue una
madre continente. La identificación narcisista con esta figura arcaica - que todavía es
casi un alter ego - es la forma mágica y omnipotente de cerrar la brecha de la falta. La
madre constituida como objeto no pasa a la categoría de objeto total, su función fracasa
en esa empresa. El sujeto quedará anclado en la nostalgia de la identificación.

244
La incompetencia materna ha llevado a establecer en el niño unas relaciones de
objeto patológicas.

Importa tener en cuenta que Duelo y Melancolía es escrito muy poco después de
Introducción al narcisismo.

Un vínculo objetal narcisista implica que el objeto está investido con energía
emocional originalmente destinada al Self y en ese sentido, el objeto se yergue en lugar
del propio Self El giro que sucede desde la identificación narcisista al vinculo objetal
narcisista proviene del grado de reconocimiento-de y del investimiento emocional en la
otreidad del objeto. Al mismo tiempo, el niño está entregado al problema de la clase de
elección de objeto que impulsada por la libido objetal puede ser del tipo de apoyo. Esta
elección radica en el apego original del niño a la persona nutriz. En circunstancias
normales la elección de apoyo y la relación narcisista corren en paralelo, pero en
situaciones adversas se puede imponer ésta a aquélla. El problema contradictorio de la
melancolía reside para Freud aquí.

La melancolía es una enfermedad del narcisismo. La condición esencial para la


melancolía reside en una alteración del desarrollo temprano del narcisismo. El futuro
melancólico no pudo transitar del amor de objeto narcisista al amor objetal maduro, que
implica vivenciar a un objeto como algo separado de sí.

Por lo tanto, ante la pérdida es incapaz de hacer duelo y sustituir con el tiempo al
objeto perdido por otro. Se evade de ese sentimiento a través de la regresión desde la
relación narcisista de objeto a la identificación narcisista. El resultado es que, a pesar del
conflicto con la persona amada, no es necesario terminar la relación.

Freud añadirá: mediante una poderosa identificación narcisista el amor escapa a la


extinción.

El melancólico aleja el dolor de la pérdida, pero lo hace con un alto coste: la merma
de su propia vitalidad que sólo se logra en el mundo de la relación con los objetos.

Así pues, la melancolía toma una parte de sus caracteres del duelo y otra, del
proceso de la regresión de la elección de objeto narcisista al narcisismo. Por un
lado es, como el duelo, una reacción a la pérdida real del objeto erótico; pero,
además, se halla ligada a una condición, que falta en el duelo normal, o la
convierte en duelo patológico cuando se agrega a ella. La pérdida del objeto
erótico constituye una excelente ocasión para hacer surgir la ambivalencia de las
relaciones amorosas. Dada una predisposición a la neurosis obsesiva, la
ambivalencia presta al duelo una estructura patológica, y la obliga a exteriorizarse
en el reproche de haber deseado la pérdida del objeto amado o incluso ser culpable
de ella. En tales depresiones obsesivas, consecutivas a la muerte de personas

245
amadas, se nos muestra la obra que puede llevar a cabo por sí solo el conflicto de
la ambivalencia cuando no existe simultáneamente la retracción regresiva de la
libido. Las situaciones que dan lugar a la enfermedad en la melancolía van más
allá del caso transparente de la pérdida por muerte del objeto amado, y
comprenden todas aquellas situaciones de ofensa, postergación y desengaño, que
pueden introducir, en la relación con el objeto, sentimientos opuestos de amor y
odio o intensificar una ambivalencia preexistente. Este conflicto por ambivalencia,
que se origina a veces más por experiencias reales y a veces más por factores
constitucionales, ha de tenerse muy en cuenta entre las premisas de la melancolía.
Cuando el amor al objeto, amor que ha de ser conservado, no obstante el abandono
del objeto, llega a refugiarse en la identificación narcisista, recae el odio sobre este
objeto sustitutivo, calumniándolo, humillándolo, haciéndole sufrir y encontrando
en este sufrimiento una satisfacción sádica. El tormento, indudablemente
placentero que el melancólico se inflige a sí mismo significa, análogamente a los
fenómenos correlativos de la neurosis obsesiva, con la satisfacción de tendencias
sádicas y de odio orientadas hacia un objeto, pero retrotraídas al Yo del propio
sujeto en la forma como hemos venido tratándolo. En ambas afecciones suele el
enfermo conseguir por el camino indirecto del autocastigo su venganza de los
objetos primitivos y atormentar a los que ama, por medio de la enfermedad,
después de haberse refugiado en ésta para no tener que mostrarle directamente su
hostilidad.» (Ibid., pág. 2096).

El sadismo es una forma de vínculo en el que el odio se mezcla de manera


inextricable con lo amoroso y esta conjunción puede integrar un vínculo aún más potente
que el formado sólo por el amor. El sadismo en la melancolía se genera como respuesta a
la perdida del objeto amado y se convierte en un tormento tanto para el sujeto como para
el objeto En este sentido el aspecto sádico de la instancia crítica hacia la porción
escindida del Yo identificada con el objeto puede ser conside rada como una parte
despiadada del Yo escindido. El que el vínculo combinado de amor-odio posea tanta
fuerza permite entender la asombrosa duración de las relaciones internas de tipo
patológico.

Pasemos a otro campo: no todo objeto, y su pérdida, desembocan en duelo. Hemos


visto que para que así suceda es preciso que aquél posea el rango de objeto total
independiente, objeto externo con el que se establece un vínculo adulto, terminado.
Sabemos que el vínculo nace y evoluciona. El objeto total, su concepto y la posible
relación con él, sólo llega a partir de la posición depresiva. Antes todos los objetos son o
están impregnados decisivamente de narcisismo.

El objeto parcial, tiene la categoría de narcisista, el objeto ideal está pletórico de


narcisismo; pueden existir a partir de aquí objetos totales «como sí» que en realidad son,
de uno u otro modo, objetos narcisistas. Conviene que nos extendamos más sobre este
extremo. El objeto narcisista tiene negada su autonomía y queda sometido al Yo, es una

246
emanación o prolongación del mismo. El auténtico objeto total autónomo es el que
sobreviene tras el complejo de Edipo. Ahora sí, el otro es independiente, con existencia y
vida propias capaz de entablar relaciones y de existir sin el sujeto infantil que pretendió
crearlo. El descubrimiento de los padres como entes capaces de trabar relaciones en las
que el niño no está presente, significa, como ya he señalado reiteradas veces, un
descentramiento más del primitivo sitial de privilegio en el que el bebé inicialmente
creía estar. Por eso se puede decir que el objeto total de la posición depresiva, no se
culmina por entero hasta la resolución del complejo de Edipo.

El objeto total de los comienzos de la posición depresiva, incluso en un desarrollo


normal, despierta intensa ambivalencia. Si esta ambivalencia pasa de un cierto límite hay
que concluir en que el objeto total y el sujeto correspondiente son precarios y conservan
todavía un cierto estilo del conjunto {sujeto-objeto idealizados} de la posición anterior.

La realidad exterior recibe al comienzo las depositaciones del Self del sujeto a través
de la identificación proyectiva y esas mismas depositaciones le confieren las referidas
cualidades narcisistas. El objeto narcisista es una emanación del Yo incipiente que
discurre desde ser su imagen clónica para terminar como objeto con el que se mantiene
desde el Yo una conexión mágica y omnipotente.

Si la melancolía recibe con acierto el nombre de psicosis narcisista y antes el de


neurosis narcisista, se debe a que su mundo objetal está poblado en realidad de objetos
de ese tipo, tanto más impregnados de narcisismo cuanto más hondo sea el substrato
melancólico. El objeto total del melancólico es en realidad un objeto narcisista.

Pero, ¿por qué adquiere tanta importancia? Ante todo es el efecto de una posición
depresiva que ha atravesado dificultades. Debo recordar que el objeto idealizado es la
forma posible mediante la que el sujeto en ciernes afronta la separaciónindividuación.
Sólo con la ayuda de la omnipotencia y la relación especular que se entabla con este
objeto es posible sobrellevar, y compensar renegando, la ansiedad que despierta la
separación. Comenzar a ser sujeto es aprender a estar solo. Hemos dicho que en la
melancolía no está enteramente resuelta la ansiedad de la separación, que ha sido
conjurada sólo de forma provisional en la posición confusa con el auxilio de la
renegación. Pero el melancólico no acaba de sentirse amado y aceptado por el objeto y
rechaza vivir esta situación construyendo en su lugar objetos a su imagen y semejanza,
objetos narcisistas, que le ayuden a mantener la ficción de lo amoroso.

Un objeto narcisista carece de autonomía, es en el fondo una fantasía que presiona


sobre la existencia real del objeto. La ilusión reviste al objeto externo, pero no lo
transforma.

La melancolía es, pues, lo que acontece tras la pérdida de un objeto de este tipo, no
se trata de un objeto total cualesquiera. Aparece entonces la herida narcisista, una

247
oquedad en la entraña misma del propio Self Pero, además, y he aquí otro aspecto
fundamental en la melancolía, este objeto peculiar había sido agredido con anterioridad a
su pérdida, es un objeto cuya representación, sino el objeto externo mismo, está dañada.
Cuando se produzca la posterior incorporación yoica, la identificación introyectiva, la
agresión que ese objeto despierta se ejerce ahora sobre el Yo que lo ha internalizado. En
este contexto debemos entender la conocida afirmación de Freud de 1923: «La sombra
del objeto cae así sobre el Yo». Podríamos añadir que con todas sus tóxicas
consecuencias.

Objeto narcisista incrustado en el mundo melancólico y contribuyendo a formarlo;


agresión al objeto. Dos condiciones inexcusables para desencadenar esta psicosis.

¿Cuál es la causa de esta agresión? Responder a esta pregunta lleva un trecho. En


parte ya lo hicimos al referirnos a las ansiedades de separación. Una vez más hay que
recurrir a los entresijos de la identificación proyectiva para justificarla. Este mecanismo
representa la primera forma de relación que reconoce y niega al mismo tiempo la
existencia del objeto, sobre todo su existencia autónoma. Es el citado objeto quien ha de
transformar los objetos beta y las inseparables ansiedades persecutorias en significado y
por tanto en proceso, en objetos propiamente autónomos, al tiempo que el sujeto se
resiste a reconocerle y se obstina en vivirlo, como dijimos páginas atrás, a la manera de
una amputación.

El objeto-continente elabora y transforma en un lento y delicado proceso esta actitud


inicial y reduce las resistencias propiciando así el proceso de separación.

De cualquier modo, la separación es dolorosa y, ¿por qué no decirlo?, traumática. En


el protosujeto suscita agresión por cuanto ese objeto, tanto más sí mismo cuanto más
investido de narcisismo esté, se aleja, se independiza y separa. Al estrecho amor primero
le sigue la distancia e incluso la ausencia. El protosujeto debe haber alcanzado por
entonces un grado suficiente de maduración para que esta situación, por otra parte
inevitable, no degenere en catástrofe. La oportunidad del momento es fundamental: ni
demasiado pronto, la soledad sería devastadora, ni demasiado tarde, porque los recursos
a lo mágico y omnipotente obturarían la necesaria conciencia de soledad.

Separación como antesala de ser, pero también deparadora de agresión por el


desvalimiento que anuncia. Agresión a modo de manifestación de Eros ante la nueva
conducta del ser amado.

Hasta aquí el drama inevitable del protosujeto. Cumple señalar ahora que es la
elaboración-transformación de las ansiedades persecutorias primero y catastróficas
después, las que permiten que el vínculo establecido alcance consistencia en la posición
depresiva, es decir con un objeto total reconocido desde la separación. Sólo ésta permite
que éste se dote de la categoría «total.»

248
Debemos pensar, por tanto, que es la incapacidad por parte del objeto-externo de
elaborar las ansiedades de separación, manteniendo arcaicas trazas persecutorias y
omnipotentes, lo que impide que el sujeto le invista de manera objetal no narcisista, ello
redunda, en última instancia, en la imposibilidad de acceder a la separación misma.

Esta es la aproximación a la melancolía que proponemos desde la teoría analítico-


vincular.

Freud, a medida que transforma su modelo teórico, irá expresando el proceso


melancólico de forma diferente.

El Yo contra sí mismo en 1917. El Yo versus ideal del Yo, el subsistema de las


valoraciones, en 1921. El Yo frente al Superyó total en 1923.

Se produce, en cualquier caso, la reintroyección de lo anteriormente depositado en el


objeto. Esta reintroyección seguirá dos caminos: hacia el Yo y hacia el substrato del
Superyó. Freud señala en 1923 que «el Superyó es puro cultivo de la pulsión de muerte»,
lo que quiere decir, en otros términos, que hace referencia a un Superyó arcaico,
primordial, o si se quiere preedípico, al que le falta lo esencial del Superyó maduro, su
cualidad de depositario del principio de realidad, de la presencia del tercero, de la plena
capacidad simbólica. En su lugar aparece una reintroyección malignizada de lo
proyectado, producto de una elaboración defectuosa por parte del objeto externo, incluso
con las ansiedades añadidas de éste, emitidas por sus propias identificaciones
proyectivas. Este Superyó es «un objeto beta recuperado», un objeto sin vínculos e
incapaz de establecerlos, un lugar imposible para encar nar normas, leyes, una verdadera
expresión, en suma, de la pulsión de muerte.

Un error que a menudo se comete al ocuparnos de la segunda tópica, es considerarla


siempre según su forma acabada, es decir con un Yo bien discriminado del Ello, capaz
de relacionarse con la realidad externa y con un Superyó que representa la
internalización de la norma. Tres instancias ya cumplidas, discretas y eficaces. Pero el
modelo estructural se va formando. El Ello es antes que el Yo y éste, que se diferencia
de manera progresiva de aquél, es primero un Yo incipiente, luego madura y se hace
complejo con la totalidad de funciones que le caracterizan. El Superyó también surge
poco a poco, a partir de las primeras incorporaciones; en los comienzos está lejos de lo
que será cuando se le reconozca como heredero del complejo de Edipo. Por eso, si
tenemos en cuenta lo anterior, tanto en la esquizofrenia, como Rosenfeld señala, como
ahora en la melancolía y antes en la manía, nos referimos tipos concretos de Superyó22.

El Superyó melancólico (Athanassiou 1996) es un falso Superyó que prohibe


el reconocimiento de las leyes que rigen las relaciones de objeto, tanto en la
realidad externa como en la interna (pág. 27).

249
Matizaré esta afirmación diciendo que, dada su índole narcisista, este Superyó no
ejerce siquiera la prohibición de vincularse, simplemente ignora el vínculo, está en la
antesala del mismo.

En 1917 el acceso melancólico es explicado por Freud como una agresión del objeto
narcisista interiorizado en el Yo. No existe aún el andamiaje teórico de la segunda
tópica. Habríamos de explicar en parte este estado de cosas como el resultado de la
ruptura de una relación simétrica entre un sujeto y un objeto naciente - imagen del
sujeto- que soporta la fractura decisiva de la pérdida y un ataque rabioso a la
representación que resta.

Con la segunda tópica las vías introyectivas se diversifican. Aparece el Superyó


como depositario paralelo de las introyecciones. Ahora el Yo debilitado y empobrecido
sufre el ataque integral desde el Superyó. El resultado es más radical.

Algo interno - que no es el Yo - amenaza con destruirlo en su totalidad.

La hipótesis freudiana de 1923 se resume en una amenaza básica a la estructura


psíquica que lleva a la interrupción temporal del psiquismo. Es el definitivo ataque al
vínculo.

Queda por registrar algo que, a mi juicio, es clave en relación con la manía. Si el
melancólico escapa al vacío de su melancolía mediante una regresión maníaca ¿qué ha
sucedido con sus vínculos y sus potencialidades vinculares? Que en un tránsito
regresivo, el vacío melancólico se sustituye con la momentánea plenipotencia, que
reniega de la necesidad de aquél. Lo maníaco no reestablece vínculos, ni avanza hacia la
creación de otros nuevos con un objeto total e independiente.

La relación con el objeto ideal es fruto en este caso de una regresión - no del paso
evolutivo desde la relación de objeto parcial - es un refugio en lo imaginario, en el reino
todopoderoso de la simetría, donde ésta funciona proporcionando una imagen virtual que
reemplaza a una realidad hostil e ingobernable.

En la melancolía aparece un compromiso sui generis. Por una parte, el melancólico


experimenta la vivencia displaciente de la retaliación - aquí no podemos hablar de culpa,
que es patrimonio del Superyó neurótico - y, al mismo tiempo, la herida narcisista yoica
que impulsa el sentimiento íntimo de carecer de valor.

La melancolía y la neurosis obsesiva tienen similitudes no sólo en su periodo agudo


sino también en sus fases de quiescencia.

De acuerdo con el punto de vista psicoanalítico, los puntos de fijación formados en el


curso del desarrollo de la libido de terminan a qué nivel de organización regresará el

250
sujeto en su cuadro neurótico. La neurosis obsesiva y la melancolía tienen diferencias no
sólo por los puntos de fijación a los que regresan sino también por su actitud hacia el
objeto. El melancólico lo pierde el obsesivo lo retiene. Ello lleva a considerar que la
etapa anal-sádica contiene elementos heterogéneos que hasta ahora no hemos sabido
separar.

Hasta aquí nos las hemos visto con tres etapas de desarrollo libidinal: oral, anal y
genital.

Las excitaciones libidinales anales tienen estrecha relación con los impulsos sádicos.
Se ha observado que los proyectos excretores están al servicio de finalidades sádicas.
Pero, ¿de dónde proviene la combinación de lo sádico con lo anal?

Debemos recordar, para desentrañar esta cuestión, que la plena capacidad de amar
sólo se adquiere en la fase genital.

Sabemos también desde la clínica que, el erotismo anal, contiene dos tendencias
placenteras de tipo opuesto y que algo similar ocurre en los impulsos sádicos.

La evacuación proporciona placer en la zona anal y también la retención fecal


implica una experiencia placentera.

También es de observación clínica que en la etapa anal el sujeto considera a la


persona objeto de su deseo como algo que le es propio. Es decir la trata de idéntica
forma que a su posesión más arcaica, las heces. En el nivel genital amor significa
transferencia de los sentimientos positivos al objeto lo que implica una adaptación
psicosexual. La ambivalencia que existe en el nivel inferior provoca que exprese su
actitud positiva hacia el objeto en forma de retención y su actitud negativa como
rechazo-expulsión. De manera tal que cuando el obsesivo se enfrenta a la amenaza de
pérdida del objeto y el melancólico con la real pérdida de éste, significa en el psiquismo
inconsciente de cada uno de ellos una expulsión, del mismo tipo que la de las heces.

La elaboración de melancolía por otros autores

El pugilato sostenido entre Freud y Abraham a propósito de la melancolía no exime


de mencionar otras contribuciones.

M.Klein realiza una aportación fundamental al respecto desde la misma teoría del
desarrollo con la posición depresiva. La mencionada posición debe ser considerada como
un universal y en este sentido la elaboración normal del proceso que conduce a la
subjetividad y por ende al descubrimiento del objeto externo sirve de contrapunto para
analizar las alteraciones que en esa misma elaboración presentan los melancólicos. La
angustia de la posición depresiva avisa de la posible pérdida, la melancolía es la pérdida

251
misma, el fracaso de las relaciones de objeto. Las consecuencias son la ambivalencia y la
agresión sin control. Cada frustración actúa como factor desencadenante de una nueva
crisis. Si el niño no alcanza la experiencia de satisfacción adopta una conducta
desorganizada y agresiva y en un segundo paso pueden surgir las representaciones
alucinatorias del objeto.

En el proceso depresivo infantil, que puede ser repetido en la fase adulta, la


experiencia alucinatoria no es positiva, con atributos gratificantes sino de tipo negativo.

Rosenfeld (1959) define el factor precipitante de la depresión como un sentimiento


de fracaso vital, como una incapacidad para adoptar las defensas maníacas. Considera
que en el origen de la depresión está la ambivalencia, el erotismo y el sadismo oral y la
incapacidad de hallar satisfacción.

La constelación infantil que predispone a la depresión está basada en frustraciones


mutuas que se desarrollan en la relación simbiótica madre-bebé. La situación frustrante
tiene lugar en el curso del primer año.

Racamier y Nach (1959) distinguen la depresión manifiesta de la latente. La primera


se encuentra ligada a una modificación del régimen pulsional y defensivo, como una
transformación de las relaciones de objeto. La crisis fundamental se sigue a la pérdida de
amor, a una ruptura del vínculo amoroso. Ese sentimiento de pérdida parece remitir a
que el niño se encuentra fuera del campo perceptivo de la madre.

La secuencia depresiva en estos autores se sintetiza así: frustración-odio-culpa-


autoagresión.

F.Pasche (1963) describió un tipo de depresión en la que la secuencia tener culpa -


responsabilidad del pensamiento - angustia de muerte, sería reemplazada por una serie
diferente: estar avergonzado - impotente - e incapaz. El ideal del Yo se mantiene como
algo impersonal, perfecto e irreal. El trastorno básico se cifra para este autor en
alteraciones a nivel de la identificación primaria. Los padres habrían amado a su propio
Yoideal a través del bebé.

Bychowsky (1961) investiga por su parte las relaciones entre masoquismo y


depresión y afirma que el sufrimiento constituye para el depresivo una especie de culto
al objeto perdido, mientras que la regresión yoica se opondría a los nuevos
investimientos de objeto. La debilidad del Yo y la existencia de un Superyó limitado a
sus aspectos sádicos, junto con la ambivalencia de los investimientos reducirían el
campo de acción del Yo a los objetos introyectados y a la lucha contra éstos. Estos
mecanismos son anteriores a las manifestaciones aparentes de la depresión. Bychowsky
afirma que la melancolía franca se produce tanto por la debilidad ocasional de las
defensas como la demolición de los rasgos más superficiales de la personalidad.

252
S.Isaacs (1963) opone al duelo normal, en el que una persona acepta la pérdida del
objeto, a la depresión en la que el adulto, que nunca fue consolado en su infancia, ante
una pérdida sólo es capaz de mostrar rebelión, odio y agresión, sin el menor trazo
reparador. El propio sujeto se convierte en víctima de sus afectos negativos.

B.Grunberger (1963) contrasta la cadena neurótica: Pulsión-Superyó-Angustia con la


cadena narcisista: NarcisismoIdeal del Yo-Depresión. Lo que permite discriminar con
claridad la diferencia entre el Ideal del Yo y el Superyó. Estas dos instancias pueden
entrar en conflicto cuando el primero desea cosas que el Superyó prohibe. Pero, siendo
así que el ideal del Yo se integra en el camino del proyecto, éste siente frustrado por la
normatividad de aquél.

R.Spitz y C.M.Wolf (1965) investigaron detenidamente la depresión anaclítica,


observaron que, en los niños depresivos, la depresión se debe a una pérdida de amor;
pero -y ello es de la máxima importancia-, el síndrome depresivo no aparece si en los
meses que anteceden a la frustración afectiva - deben ser por lo menos seis - no ha
existido una buena relación con la madre. La frustración ejercida por el objeto de amor
deja una huella irreversible si se prolonga más de tres meses. La experiencia en la que
trabajaron ambos autores comprendía un centenar de niños entre doce y dieciocho
meses.

Tres años después D.Rubinfine parece confirmar este extremo. Insiste en las
modificaciones brutales que suceden a frustraciones que tienen lugar tras un clima
anterior de bienestar. El niño adquiere conciencia de una separación prematura y la
agresión ocupa todo el campo afectivo, impregna sus relaciones. La escisión del objeto
se antoja necesaria para conservar una parte buena. La operación se va a repetir ante
cualquier experiencia que cause decepción, creando un objeto idealizado y una relación
idealizada con él.

J.Chasseguet-Smirguel (1973) evoca las relaciones que existen entre la depresión y


la enfermedad de la idealización y registra una estrecha correlación entre ambas.

Bergeret (1992) concluye que en la base de los mecanismos depresivos, aparece la


pérdida del objeto que opera sobre una personalidad con un déficit narcisista; ante tal
trauma afectivo, el Yo no duda en sacrificar parte de su integridad para asegurar el
mantenimiento de autonomía operativa en relación tanto a la realidad como a las
pulsiones, pero al mismo tiempo pierde su independencia en relación al ideal del Yo
grandioso y arcaico y con ello la posibilidad de elaborar un Superyó maduro. La escisión
del objeto permite conservar una relación más o menos alterada con la realidad.

Como ha señalado J.Mallet, la incapacidad de ser modesto es la razón por la cual el


sujeto se deprime ante el fracaso. Toda adversidad, por muy nimia que sea, reactiva las
frustraciones tempranas y hace temer una pérdida del objeto.

253
ELISA

Elisa se cría en una pequeña ciudad de provincias, en la época de la postguerra, en


una familia que no pasa estrecheces pero que tampoco vive en la abundancia.

Su niñez transcurre sin problemas, quizá parte de sus recuerdos estén ahora
idealizados, como suele suceder en casos similares. El padre era un hombre recto que
cumplía estrictamente con sus obligaciones y la madre una mujer trabajadora y
ordenada, que respeta al marido; sus preferencias se inclinaban hacia el hermano, aunque
con ella siempre se ha portado bien y ha sido una «buena madre.»

Cuando se refiere a su familia hay un especial cuidado en no crear una mala imagen
de ellos, si cree que se ha expresado con cierta ligereza, intenta reparar enseguida lo que
pudiera ser un desliz.

-Me educaron, dirá, como se hacía en aquella época. ¡Pobres!, no podían hacer otra
cosa.

Ha estudiado una carrera y en la actualidad es una mujer independiente. Vive sola y


nunca ha tenido relaciones amorosas. Se considera sociable, alegre cuando está bien y
muy cumplidora.

La razón de acudir a consulta son sus depresiones. La primera vez que estaba
comenzando una crisis depresiva. Se hacía infinitos autorreproches, casi en forma de
soliloquio, sobre su debilidad al no haber seguido a su conciencia. Era dificil aclarar
entonces a qué hechos de su vida se estaba refiriendo. Sentía haber causado muchos
sinsabores a sus padres y llega a insinuar que la muerte del padre fue causada por las
preocupaciones que le dio. Luego se verá que alude a un episodio en el que contaba trece
años de edad.

La fase depresiva continúa, ceden los autorreproches pero aumenta la inhibición


hasta casi paralizarla por completo. Su semblante refleja, a pesar de la hipomimia, un
profundo sufrimiento. En esas condiciones urge darle antidepresivos y llego a considerar
la posibilidad de un internamiento.

A los quince días comienza a superar la crisis, reaparecen de nuevo las


autoacusaciones y durante un trecho aumenta la angustia, para ir atenuándose
paulatinamente después.

Consigo al cabo del mes que se vea libre de síntomas, con lo que se hace posible
empezar una relación terapéutica basada en la palabra y no sólo en la contención.

Lo primero que averiguo es la razón de sus autorreproches. Cuando contaba con


unos trece años - en aquel momento tenía cuarenta - tuvo un intenso episodio angustioso

254
con muchos escrúpulos. Pensaba que era mala, que se iba a condenar. Rehusó salir a la
calle. Elisa achacaba sus cavilaciones a la dura educación religiosa que recibía en el
colegio - los acostumbrados ejercicios espirituales y las amenazas con el infierno. No
cree que en su casa sucediese lo mismo.

-Eran católicos y nada más.

Vuelvo a advertir su deseo de preservar al entorno familiar de cualquier crítica.

Elisa es atendida en aquella época por un psiquiatra que la diagnostica de neurosis


obsesiva. Los escrúpulos la siguen confinando en casa, no acude al colegio y no desea
salir, ni verse con su familia.

Los padres están preocupados por su estado que tarda en mejorar. Se siente incapaz
de seguir las peticiones de que se supere, de que intente salir. Un día su madre
desesperada, aunque con un tono tranquilo, le dirá:

-Elisa, me estas matando.

Esta frase la ha perseguido a lo largo de los años.

Su madre vive aún, pero el padre murió tiempo después y piensa que a causa de los
disgustos que le proporcionó.

-Era muy bueno y no supo sobreponerse a mi conducta. Tenía que haber seguido a
mi conciencia; tenía que haber salido.

En vano se le apunta que en aquellas circunstancias no podía de hacer otra cosa.


Responde siempre que debía haber seguido a su conciencia que le ordenaba salir de casa.
Confunde «la voz de la conciencia» con el mandato de los padres.

No cabe duda que la compulsión a la repetición, y el aislamiento integran el conjunto


de sus defensas obsesivas. Además aparecen numerosos desplazamientos.

El carácter de Elisa en los períodos libres de síntomas corresponde a la descripción


clásica del tipo anal. El complejo de Edipo es una relación del sujeto con sus
progenitores en la doble diferencia del sexo y la generación, dice A.Green. Pero no hay
auténtico conflicto edípico en este caso, sino algo más hondo. El curso ulterior del
proceso permite poner en duda el diagnóstico de neurosis obsesiva toda vez que
aparecen episodios intermitentes de melancolía que se prolongan hasta la fecha.

Resulta así legítimo hablar de defensas obsesivas - no de neurosis obsesiva en


sentido estricto - que, al fracasar, precipitan el episodio melancólico. En su vida habitual
observa un método estricto, es trabajadora y cumple celosamente con sus obligaciones;

255
en los momentos libres sale con amigas y nunca tienen cabida los hombres en sus
proyectos. Trata este extremo con dificultad y prefiere cambiar de conversación cuanto
antes. Racionaliza su situación diciendo que con su problema no puede comprometerse
con nadie.

En el análisis de sus circunstancias familiares cuesta mucho hacerla consciente de la


agresividad larvada que siente contra sus padres, en especial respecto a su madre. En lo
manifiesto sólo tiene elogios para ambos. Poco a poco, puede reconocer ciertos errores
de sus progenitores, pero los justifica con rapidez diciendo que su intención era buena y
que su cultura no daba para más.

Elisa pugna por retener el objeto que ama mediante las defensas obsesivas, pero éstas
no son lo suficientemente sólidas porque se apoyan en una estructura melancólica - el
objeto suscita demasiada agresión - y no en un cuadro anal propiamente dicho. Entonces
desinviste el objeto y repliega la libido en el propio Yo. Aparece la relación narcisista.

El odio a la madre queda manifiesto de manera indirecta. Elisa recuerda una y otra
vez la frase de aquélla: «me estás matando».

Esa exclamación no posee un simple valor metafórico, sino que revela, casi de
manera mágica, su más oculto deseo.

La madre la había cuidado con gran dedicación hasta el embarazo de su segundo


hijo. Fue, según le han dicho, una gestación dificil y entonces las atenciones hacia ella
escasearon, se encontró prematuramente sola.

Más tarde nació el niño, que ocupó el puesto de favorito en los afectos maternos. Los
hermanos se llevan catorce meses. Elisa pierde el apoyo de su madre en la fase crucial de
la separación. Cuando aquélla no alcanza aún el rango de objeto total pleno. Queda
fijada en la identificación narcisista.

La separación de la madre significa entonces la amputación de una parte de su propio


Self. relación de objeto narcisista. A partir de ese momento su autoestima mengua,
aparecen sensaciones de indignidad de manera progresiva que intenta superar inhibiendo
la agresión que la madre le despierta. Las defensas obsesivas son un medio idóneo para
inhibir la agresión. Pero el precio es alto. Afloran los escrúpulos: no es buena, peca, irá
al infierno. Tiene que llevar una vida santa hasta la exasperación para salvarse. Se
encierra en casa en un intento de repliegue. Pero su mundo interno sigue acosándola. La
severidad del Superyó revela su estirpe preedípica. Superyó persecutorio, que amenaza
inclusive con la muerte. Y aparece por fin el pecado que tanto había querido ocultar y
ocultarse: preocupa a sus padres, les causa dolor, es una mala hija. No puede reconocer
que desea causarles dolor, en especial a su madre, su Superyó retaliador lo impide.

256
Golpea entonces la frase ominosa: «hija, me estás matando.» La representación
inconsciente de su odio cobra fuerza al apoyarse en ella y sólo queda la melancolía. Los
sentimientos de culpa hacia el padre forman parte de la superestructura, del andamiaje
pseudoneurótico de este cuadro. Éste nunca despertó tantos afectos negativos porque sus
funciones no fueron decisivas en los estadios más tempranos del desarrollo de Elisa. Su
imagen, y los conflictos que desencadena, son recuerdos encubridores del conflicto
decisivo madre-hija. Es muy probable, sin embargo, extremo este que no he podido
confirmar en el análisis, que su inhibición sexual esté relacionada con la figura paterna.

El relato de la enormidad de sus faltas cuando comienza el período depresivo tiene


unos ciertos tintes grandiosos: nadie ha sido peor hija que ella; estaba obligada a seguir a
su conciencia hasta la muerte si hubiera sido preciso; es ruin y despreciable por no
haberlo hecho. Se vive única en el papel de encarnación del mal.

Un segundo acontecimiento, este ya mucho más próximo, confirma la «etiología


materna» de su depresión. La madre muere. Elisa lo siente, pero para su sorpresa, se
mantiene tranquila. Pasan uno o dos meses y las rumiaciones comienzan:

-Tal vez sea una mala hija. Ni tan siquiera he llorado a mi madre, con lo sentida que
yo soy. Ella siempre se preocupó por mí y nunca pudo ser feliz por mi causa.

Elisa, incapaz de hacer duelo, cae de nuevo en la melancolía. Vuelve la inhibición,


esta vez sin autorreproches, en una atmósfera de vacío y de dolor moral. Detener la
acción, el pensamiento es casi una mimesis de la muerte.

Al salir de su estado depresivo Elisa puede comenzar a comprender y desde ahí quizá
esta vez se abra un resquicio a la esperanza.

REFLEXIONES FINALES SOBRE LAS PSICOSIS

El mundo de las psicosis se evade de cualquier intento nosológico. No pretendo con


ello invalidar las páginas anteriores sino decir al mismo tiempo que la psicosis es algo
más y que, en su indefinición, reside una de las características más llamativas. De
manera irremediable viene a la mente el tema de la psicosis blanca de A.Green, aquella
psicosis sin psicosis, estructura matriz como condición para poder realizar una
elaboración psicótica sin que ésta se produzca necesariamente. La psicosis blanca es una
potencialidad y como tal carece de límites precisos. Se manifiesta a través de lo banal.

La banalidad y lo específico: la depresión es mucho más que un cambio de humor y


el delirio llega más allá de donde lo hace la simple persecución.

Además la psicosis discurre entre desmesuras. El pensamiento se colapsa hasta


borrarse, llegando no sólo a la experiencia sin sujeto, al reino de las sensaciones que

257
pululan con vida propia como si de un auto sacramental se tratase, sino a la ausencia
total de éstas. A la nada más simple y esencial. El psicótico yace sin vínculos como
expresión acabada de la pulsión de muerte.

En otros casos, el pensamiento se desboca, sobreabunda en una especie de


borrachera semántica. Todo significa, el Yo se encuentra torturado por los sentidos más
diversos, a punto de estallar en fragmentos, la red de significados se hace más y más
tupida y atrapa al sujeto en su seno en lugar de potenciarlo. El vacío oscila hacia su
opuesto, la apoteosis atroz del sentido.

Otro camino posible es la elación; vía hacia lo mágico, la expresión suma del
control. La magia es una actitud transicional que protege de la realidad. La megalomanía
ofrece un doble cobijo frente a la persecución sin fin y sin propósito y contra el vacío
oprimente y vertiginoso.

En el encuentro analítico con el psicótico los hechos se suceden con efectos


caleidoscópicos. Estos pacientes no sufren de reminiscencias, ni trasladan al presente los
agujeros negros de su pasado, no desplazan el vacío o la ausencia de sentido, porque no
son desplazables. El encuentro es ahora una terca incognita. Caminante no hay camino,
se hace camino al andar - dijo el poeta-. En el encuentro con el psicótico todo está por
hacer, casi nada por recrear. Urdir significado, mediante la función significante de la
identificación introyectiva; conjurar la ansiedad persecutoria, la fragmentación; unir los
fragmentos que se resisten a ser integrados. Ser Eros allí donde impera Thánatos.

Tanto Freud como antes William Blake afirmaron que la esencia última de nuestro
ser, permanece en lo inconsciente se cretamente fiel al principio del placer, o como
Blake quería llamarlo, del goce. La disciplina paterna y la exaltación filosófica de la vida
de acuerdo con la razón han hecho al hombre dócil en apariencia pero secretamente
indómito en su inconsciente y por ello neurótico. Rebelión contra la ley, que alterna con
su observancia. Eros en el contexto del principio de realidad. Eros en sus posibilidades
concretas de manifestación. Eros como soporte del sujeto.

Una de las visiones románticas formuladas por Schiller y que aún se advierte en
Hegel y Marx, es que la historia de la humanidad consiste en partir de una condición
amorfa, en fusión con la naturaleza y que se desarrolla mediante la diferenciación y el
antagonismo el conflicto - desde ahí el retorno a la unidad en la armonía. La teoría del
desarrollo en el psicoanálisis adopta esta visión, aunque subrayando su costado oscuro,
que vela para siempre la soñada armonía.

Queda el Nirvana, la compulsión a la repetición y el masoquismo. Nirvana que


tiende a la inercia, al descanso. Compulsión de la repetición, fijaciones demoníacas a
experiencias traumáticas, atributo esencial del carácter conservador de las pulsiones.
Masoquismo, dolor esencial de imposible exteriorización.

258
Eros se opone a Thánatos porque, respectivamente, representan vínculo y
antivínculo. Sexualidad es vínculo, búsqueda del otro, a través de la constatación de una
falta esencial en el sujeto.

Crear transferencia y contratransferencia. En la psicosis la relación empieza ahora,


aquí, en ese encuentro que más que terapéutico cabría denominar objetalizante.

Esta última reflexión permite considerar la función del vínculo en las psicosis. La
catástrofe vincular radical signa a la psicosis más esencial, el autismo.

El vínculo nace y se complica; también se retrae y muere. El vínculo en su


complejidad se hace interpersonal y teje el mundo de la neurosis. El vínculo psicótico
apenas se insinúa o queda en el espacio intrapsíquico, alejado del otro. Incluso no surge
y su lugar vacante es una cicatriz en el tapiz del sig nificado, o una ausencia del mismo,
una oquedad; forclusión que condena al sujeto a exilarse del universo simbólico, como
quiere Lacan. El Yo rechaza la representación intolerable junto con su afecto y se
comporta como si nunca hubiera llegado al Yo, explica Freud para indicar ese trazo de la
realidad que no llegó a inscribirse.

El psicótico adolece de realidad.

Pese a las dificultades el psicoanálisis debe hacerse también cargo del mundo de las
psicosis aunque tenga que compartir con la psiquiatría muchas tareas. A su cargo debe
quedar todo lo que se relaciona con el análisis y transformación de su estructura, y la
aportación de ese sentido que se ha desvanecido de la vida del psicótico o que quizá
nunca existió.

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