CUESTIONARIO DE SALUD

Fecha :________________________________________________________________________________
Nombre y apellidos del candidato:__________________________________________________________
Domicilio:_____________________________________________________________________________
Teléfono:______________________________________________________________________________
Edad:_________________________________________________________________________________

En las siguientes preguntas circule la respuesta indicada según corresponda.

1. ¿Ha experimentado algún cambio en su estado de salud en este último año? SI NO

2. Fecha de su último exámen médico:_____________________________________________________
3. ¿Se encuentra actualmente bajo atención médica? SI NO
4. Nombre y domicilio de su médico ______________________________________________________
5. ¿Ha tenido alguna vez una enfermedad u operación grave? SI NO
6. Si respondió afirmativamente la pregunta anterior:¿en qué consistió?___________________________
7. ¿Padeció alguna de las siguientes enfermedades o trastornos?
a. Fiebre reumática o reumatismo cardiaco SI NO
b. Lesiones cardiacas congénitas. SI NO
c. Enfermedades cardiovasculares SI NO
d. Alergia. SI NO
e. Sinusitis. SI NO
f. Asma o fiebre de heno. SI NO
g. Desmayos. SI NO
h. Diabetes. SI NO
i. Hepatitis. SI NO
j. Artritis. SI NO
k. Úlcera de estómago. SI NO
l. Transtornos Renales. SI NO
m. Tuberculosis. SI NO
n. Baja o alta presión sanguínea. SI NO
o. Enfermedades venéreas. SI NO
8. ¿Tomas alguna droga o medicamento?. SI NO
9. Si respondió afirmativamente la pregunta anterior: ¿cuál?____________________________________
10. ¿ Usted fuma?. SI NO
11. ¿ Tiene algún otro vicio?. SI NO
12. Si respondió afirmativamente la pregunta anterior: ¿cuál? ____________________________________
13. ¿Alguna otra enfermedad qu Ud. Padezca o haya padecido y que se haya omitido?
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Para ser respondida sólo por mujeres:
14. ¿Está Ud. embarazada? SI NO

OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________
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NOTA: CUALQUIER OMISIÓN O FALSEDAD DE LOS DATOS PUEDE SER CAUSA DE RESCICIÓN DE
CONTRATO.
Hago constar que la información proporcionada en este cuestionario es verdadera y comprobable.

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Firma del candidato