Examen Clínico en Prótesis Fija

Cátedra de Prótesis Fija

Cuarto año 2017
Dr. Gonzalo Ibarrola N. - Dr. Rodrigo Bahamondes M.

Examen, Diagnóstico y Análisis del Terreno Biológico.

Parte 1

Cuando nos abocamos a la tarea de realizar el examen y diagnóstico en el área de la

prótesis fija (de la especialidad de rehabilitación oral) debemos considerar que éste debe estar
enfocado a determinar el grado de daño de nuestro Sistema Estomatognático, con el objeto de
lograr después la rehabilitación integral del paciente, por lo que lo denominamos examen y
diagnóstico funcional integral.

Al momento de realizar el diagnóstico del grado de daño del SE (así como cualquier otro
tipo de diagnóstico odontológico), se debe individualizar al paciente a través de ciertos
parámetros que entregarán un marco para nuestro examen:

Salud (física y mental): la salud física, se podrá determinar en la Anamnesis, preguntado por las
enfermedades sistémicas del paciente, que medicamentos toma (muy importante al momento de
prescribir algunos tratamientos farmacológicos o planificar procedimientos de índole quirúrgico),
o si presenta alergias a algún compuesto farmacológico, entre otros. Por otro lado, para
diagnosticar la salud mental del paciente se necesita de mucha experiencia y sólo a través de
sucesivas entrevistas con el paciente y una anamnesis muy específica podremos saber si el
paciente está equilibrado del punto de vista psicológico (pero el diagnóstico específico sólo lo
puede realizar un especialista en salud mental (psiquiatra – psicólogo)).

Edad: con este dato podemos estimar el pronóstico de vida del paciente. La esperanza de vida
en nuestro país es de 80,5 años, la más alta de Latinoamérica, que nos ubica dentro de los 29
países a nivel mundial en que ésta supera los 80 años. La planificación de nuestro tratmiento
debe estar acorde a la edad del paciente, no es lo mismo planificar un tratamiento para un
paciente adulto mayor de 75 años, que para un adulto-joven de 30 años. Los parámetros que
nos guiarán al momento de planificar este tratamiento son múltiples, pero las expectativas del
paciente (que tienen una directa relación con la edad del mismo), el grado de motricidad fina, el
compromiso con el tratamiento, entre otros, son factores que están directamente relacionados
con la edad del mismo.

Entorno: puede ser el laboral, el social y/o el cultural. Esto nos puede dar una idea de las
expectativas del paciente con respecto al tratamiento y el tipo de tratamiento que podemos
proponer.

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Condición Económica: es un factor determinante a la hora de elegir las alternativas de tratamiento.

Existen algunos tratamientos que son de un costo muy elevado (como la rehabilitación sobre
implantes oseointegrados) y otros cuyo costo es más asequible (por ejemplo prótesis removible).
Es deber nuestro adecuar nuestros planes de tratamiento a este parámetro para solucionas de
la mejor manera posible el problema de nuestros pacientes.

Requerimientos Particulares: existen algunos pacientes que presentan requerimientos específicos

de nuestro tratamiento que deben ser considerados al momento de realizarlos (por ejemplo la
rehabilitación en pacientes con periodonto disminuido o pacientes con movilidad reducida).

Nuestra herramienta Fundamental al momento de realizar un examen clínico ordenado

que nos permita derivar en un diagnóstico correcto es LA FICHA CLINICA. Éste es un documento
de carácter legal y práctico, con el cual se va adquiriendo una metódica de trabajo, que al ir
repitiendo paciente a paciente y conseguir la experiencia necesaria nos permite resumir este
procedimiento y enfocarnos en aquellos aspectos troncales, sin dejar de lado todos aquellos
detalles que pueden influir en el diagnóstico final.

Tal como señalamos anteriormente, la ficha clínica es un documento legal, y como tal,
debe tratarse con el mayor cuidado, no debe poseer errores ni enmiendas y cada una de las
acciones realizadas deben estar debidamente firmadas por el ayudante sesión a sesión. Además
se debe recordar que este documento legal no puede ser sacado de esta facultad y, por lo tanto,
se debe entregar en el mesón al final de la jornada. Cualquier duda a este respecto puede
consultar la Normativa de Procedimientos Clínicos de la Escuela de Odontología en
www.facultadodontologia.uv.cl/index.php/facultad/reglamentos

La ficha clínica que ustedes utilizarán en la cátedra es la FICHA CLÍNICA DE PRÓTESIS FIJA.
Un documento extenso que debe ser llenado a consciencia y que se divide en cuatro partes:

- Ficha Clínica propiamente tal

- Anexo de análisis de modelos articulados
- Anexo de análisis oclusal
- Anexo de planificación de tratamiento

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Ficha clínica
Está dividida en varias secciones:

• Información general del paciente

• Anamnesis
• Examen físico general.
• Examen Extraoral e Intraoral.
• Exámenes Complementarios (exámenes radiológicos, análisis oclusal (anexo), análisis de
modelos articulados (anexo))
• Diagnóstico Integral y específico (luego de las etapas anteriores).
• Planificación de Tratamiento (anexo), que se debe llevar a cabo luego del diagnóstico.
• Pronóstico del tratamiento

Información del paciente

Corresponde a la primera parte de la ficha, que se debe llenar con la información general
del curso, docente, nombre del alumno responsable del paciente y los datos generales del mismo.
Dentro de los datos del paciente es importante recalcar que debe escribirse siempre el
número de presupuesto en el lugar que corresponda.

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Por otra parte, el Motivo de consulta determina la preocupación principal del paciente y
se debe registrar siempre para tenerla presente en la planificación del tratamiento. Muy
importante por ejemplo para tener claro si el paciente viene por un asunto estético o por que ha
perdido función en su sistema Estomatognático.

Anamnesis.
“Es una conversación con el paciente en la cual se obtiene información para el diagnóstico
(análisis del Paciente)”. Para realizar esto, inicialmente debemos establecer lazos de
comunicación con el paciente que abarcan tanto lo verbal como lo no verbal. El ser cortés y saber
escuchar a nuestro paciente (dándole tiempo para que nos exprese inquietudes y dudas) puede
ser más importante a veces que la batería de preguntas que nosotros queremos formularle,
porque nos permitirá ganar la confianza de él y establecer los primeros pasos en el compromiso
del paciente con el tratamiento odontológico. Una vez establecida esta comunicación, podemos
pasar a la anamnesis propiamente tal que consta de:

• Antecedentes Mórbidos.
• Antecedentes Bucales
• Hábitos

Antecedentes Mórbidos.
Son las enfermedades que ha padecido el paciente, son muy importantes, por ejemplo:
las Enfermedades Cardiovasculares, la Diabetes, las operaciones que ha tenido, hipertensión,

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strees, etc. Hay que mirar más allá de la boca y en la boca mirar más allá de los dientes. No
vamos a ahondar en este punto, ya que en este nivel de la carrera ya conocen en detalle las
patologías que aquí se mencionan, pero como recordatorio ponemos a continuación una lista con
las alteraciones bucales que podríamos encontrar en algunas de estas patologías:

Anemia: mucosas lábiles, hemorragia gingival, xerostomía.

Leucemia: hiperplasias, necrosis, ulceraciones y periodontitis.
Hipertiroidismo: Inquietos y ansiosos. Se debe hacer sesiones cortas.
Diabetes: Gran susceptibilidad a infecciones, gingivitis y periodontitis. Si tienen un paciente con
mucha infección y que tiene buena higiene piensen inmediatamente en pedir una Glicemia (normal
0.8 y 1.1, nosotros podríamos trabajar hasta 1.8, sobre esto no se puede pensar en realizar
algún tipo de procedimiento odontológico).
Deficiencias Nutricionales: Individuos de Riesgo son los que están en crecimiento y los adultos
mayores. Muchas veces se debe analizar la dieta del paciente, y readecuarla de acuerdo a las
necesidades del mismo.
Inmunopatías: Por ejemplo pacientes con Síndrome de Sjöegren (xerostomía, especialmente en
mujeres adultas) y el caso de los pacientes transplantados (drogas inmunosupresoras).
Cardiopatías: se debe usar anestesia sin vasoconstrictor.
Artritis: Disminuye en 30% la capacidad de higienización, dar cepillo eléctrico.
Hipersensibilidad: como por ejemplo a las aleaciones que contienen Níquel.
Enfermedades Neurológicas: Parkinson (degenerativa sobre 60 años), Epilepsias (cuidado con
las luz del equipo o las lámparas de fotocurado), Alzheimer (Tratamiento sólo en 1º etapas, ojalá
en futuro usar prótesis totales), etcétera.

En los detalles se pueden indicar todas aquellas condiciones especiales que se derivan de las
descritas en la lista de la ficha o aquellas que no aparecen ahí. En caso de sospechar de alguna
patología no diagnosticada o chequear el estado sistémico del paciente, siempre pueden solicitar
exámenes de laboratorio complementarios como:

Hemograma.
Tiempo de coagulación.
Glicemia.
Perfil Bioquímico.
Perfil Lipídico.
Test de Elisa (VIH)

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Antecedentes Bucales.
En este apartado se deben consignar todas aquellas condiciones o alteraciones que son
importantes para el diagnóstico funcional y para la posterior planificación de tratamiento. Se debe
tratar de realizar una historia bucal del paciente, indicando todas aquellas intervenciones que han
influido en la experiencia dental previa del paciente y que pueden influir en el grado de
conformidad con nuestros tratamientos o en posibles complicaciones que pueden surgir como
producto de ella (por ejemplo antecedentes de desmayo frente a la colocación de anestesia local).

En los hábitos, se deben consignar todos aquellos hábitos repetitivos del paciente entre los que
se pueden mencionar interposición lingual, succión de dedo, tabaquismo (indicar cantidad de
cigarrillos diarios, etc.).

Examen Físico General

Clasificación del Paciente.

La clasificación del Paciente según rasgos de la personalidad es un aspecto que muchas

veces se pasa por alto, pero es fundamental a la hora de establecer un diálogo con el mismo y
entender las reacciones y opiniones de éste con respecto a las propuestas que nosotros podamos
hacerle.
Este es un punto que no aparece explicitado en la ficha clínica, pero que deben tener en
cuenta al momento de realizar el diagnóstico funcional, ya que determinará, en gran medida, el

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grado de compromiso de nuestro paciente con el tratamiento. Lo pueden dejar consignado en el

lugar de “observaciones” en el examen físico del paciente.

Existen múltiples clasificaciones para los tipos de pacientes a los que nos enfrentaremos,
a continuación entregamos algunas de ellas que pueden ser útiles al momento de orientarnos
con respecto a cómo plantearnos frente a ellos.

Respecto a la actitud que presentan los pacientes ante el tratamiento odontológico (y ante
los odontólogos en general) nos podemos encontrar con:

- Pacientes Cooperadores: se puede hacer un gran trabajo con él, está motivado, va a venir
siempre a la cita, sigue las indicaciones.
- Pacientes Indiferentes: se debe motivar más que al paciente cooperador.
- Pacientes No Cooperadores. Hay que conversar con el paciente para lograr una buena
relación de trabajo, llamarlo por teléfono y mostrar más preocupación.

Clasificación del Paciente según aspectos Psicológicos:

- Flemático. (Poco comunicativo, de pocas palabras )

- Melancólicos. (Depresivo)
- Coléricos. (Reclama mucho)
- Sanguíneos. (Hiperactivos)

Clasificación del Paciente según aspecto físico y temperamento.

- Endomórfico (Viceterotónico) o Pícnico: paciente conversador, gozador y bueno para

comer. Es un desafío para el área de la rehabilitación porque siempre estará poniendo a
prueba la funcionalidad de nuestros tratamientos, tanto de los provisorios como de los
definitivos.
- Mesomórfico (somatotónico) Atlético: es un paciente normal, que se preocupa de su
condición física, de su apariencia estética, equilibrado en sus comidas.
- Ectomórfico (Cerebrotónico) Leptosómico: es un paciente en que la comida no es
importante, se alimenta para vivir, para tener la energía necesaria. La parte estética le
importa en forma relativa. Tienden a ser más intelectuales.

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Clasificación el Paciente según Alouse y Fox.

- Receptivos. Generalmente colaboradores y respetuosos.

- Escépticos. Son Incrédulos, de poca fe, no creen lo que les dicen, piensan que la
odontología es sólo un negocio. Paciente difícil.
- Histérico. Todo está mal, critico, hasta da indicaciones de su tratamiento.
- Pasivo. Indiferente.

Examen Físico General

Hay que ver al paciente desde que entró a la consulta.

Revisar:
- Talla
- Peso Corporal, si está o no excedido de peso.
- Constitución Física general. Por si hay posibilidad de encontrar problemas del desarrollo.
Un problema en su estructura del paciente también va con ello a llevar problemas
emocionales.
- Deambular: el deambular se observa desde el mismo momento en que ingresa el paciente,
consignando en la parte “observaciones” cualquier alteración específica en la locomoción
del paciente, que puede llevar a identificar ciertas alteraciones sistémicas (como el
parkinson).

Examen Extraoral

Inspección general: donde clasificamos a nuestros pacientes según su biotipo oral, que
muchas veces no tiene relación con el biotipo general, a veces un paciente leptosómico no tiene
características faciales o dentarias de un paciente leptosómico.
El biotipo oral se clasifica de acuerdo a la forma de la cara, que a su vez se corresponde
con el predominio de un grupo muscular por sobre otro.

Según la proporcionalidad de la cara

1.-Mesofacial: En este paciente, existe una proporción entre las medidas

horizontales y verticales de la cara. Es una paciente en que hay una
proporcionalidad de planos de oclusión en forma ideal, mínima exposición
de tejidos gingivales. Es una cara equilibrada, que se corresponde, por lo
general con el biotipo físico normal.

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2.-Dolicofacial: Existe un predominio de las medidas verticales por sobre

las horizontales. Hay un excesivo desarrollo Dentoalveolar y tiene tejidos
gingivales visibles (Sonrisa Gingival).

3.-Braquifacial: Existe un predominio de las medidas horizontales por

sobre las verticales, no muestra los dientes superiores y muestra solo los
inferiores.

Según el grupo muscular predominante:

Depende del músculo predominante en el desarrollo muscular de la persona.

1.-Paciente Temporal: el músculo temporal es muy desarrollado, la mandíbula

es pequeña y el tercio medio está más desarrollado, dientes inclinados a
palatino. Se dice que es un paciente carnívoro. La forma de la cara en estos
pacientes es ovoidal

2.-Paciente Maseterino: el músculo Masétero está muy desarrollado, las

mandíbulas amplias, tercio inferior más desarrollado, dientes en eje recto
o levemente inclinado hacia vestibular. Es como un paciente rumiante. La
forma de su cara es cuadrangular.

3.-Paciente Pterigoideo: poco desarrollo del mentón, mandíbula muy

pequeña, características de roedor. La forma de la cara es triangular.

Análisis de perfil.
En este punto se debe hacer el análisis frontal y lateral:
-Perfil frontal: se debe realizar una línea que una los puntos más bajos dell
pabellón auricular de ambos lados con el punto subnasal, cuando esta
línea se acerca a una línea horizontal, hablamos de un perfil plano. Cuando
esta línea es más curva (de concavidad superior) hablamos de un perfil

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curvo. Esta línea va a estar en directa relación con la línea formada por los bordes
incisales, y las cúspides de los caninos y premolares superiores.
- Perfil lateral: se debe trazar una línea que una los puntos nasion, subnasal y promenton.
Cuando la línea tiende a la vertical, se habla de perfil recto. Cuando está línea tiende a
formar un ángulo abierto hacia posterior hablamos de un perfil convexo. Cuando esta línea
tiene un ángulo abierto hacia anterior, hablamos de un perfil cóncavo.

Dentro de la inspección visual del paciente es importante registrar cualquier alteración en la piel
y anexos del territorio maxilofacial del paciente (no sólo la cara, sino también cuero cabelludo,
nuca, cuello) e incluso todas las zonas capilares a la vista. Cualquier alteración puede indicar
algún problema de menor o mayor envergadura y debe quedar consignado en la ficha, además
de la derivación correspondiente cuando sea necesario.

El paralelismo entre planos se realiza para establecer la

coincidencia de dos planos del macizo maxilofacial con una
referencia del plano oclusal del paciente. Cuando existen
alteraciones de paralelismo entre ellos, pueden influir en la
oclusión del paciente. Para determinar el paralelismo entre
planos se utiliza dos reglas plástica que se ubican paralelas a los
siguientes planos:
- Paralela a las pupilas del paciente (cuando este se
encuentra sentado en ángulo recto y con la mirada hacia
el horizonte)
- Paralela al punto más bajo de los conductos auditivos
externos
- Paralela al plano bicomisural del paciente (uniendo las dos comisuras de los labios).
Además podemos utilizar como referencia del plano oclusal una platina de fox

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individualizada (con cera) que nos permita estabilizarla en el plano oclusal del paciente
(paciente en oclusión) y que nos dará una referencia externa de este plano

Simetría facial
Una vez hecha esta primera parte del examen, debemos analizar la
simetría facial del paciente. Para esto, trazamos la línea media facial,
que es una línea que va desde desde el nacimiento del cabello
(trichion) hasta el punto más bajo del mentón en la línea media
vertical (menton). Por lo general, no existirá una simetría absoluta a
ambos lados.
Esta línea media facial nos servirá como referencia para establecer
la coincidencia de la línea media dentaria superior con ella (línea
interproximal entre incisivos centrales superiores) y la diferencia (en
mm) cuando no es coincidente.
Tambien debemos consignar si la línea media dentaria inferior (línea interproximal entre incisivos
cenrtrales inferiores) es coincidente con la línea media dentaria superior, si no existe coincidencia,
debemos anotar los mm y el lado de esta diferencia (por ej 2 mm hacia la derecha)

Coincidencia de tercios
Debemos evaluar la coincidencia (en altura) de estos tres tercios. Para
establecer los tercios, debemos trazar 4 líneas paralelas al plano
horizontal. La primera línea debe pasar por el punto trichion, la segunda
por el punto nasion, la tercera por el punto subnasal y la cuarta por el
punto menton. Si no existe coincidencia entre los tercios, debemos
indicar el tercio mayor (o predominante).

Observación del Tercio Inferior

Una vez realizado el análisis de proporcionalidada de los tercios, debemos
analizar en detalle el tercio inferior.
Lo primero que nos debe llamar la atención son los labios (el bermellón de
los labios para ser más específico), estos pueden encontrarse evertidos
(cuando son más voluminosos y prtouberantes), normales o invertidos
(cuando son más delgados y poco marcados).
Debemos evaluar también el soporte labial, que es la forma que tiene el labio dependiendo del
soporte entregado por los dientes anteriores. Cuando estos no existen, los labios se ven
deprimidos y sin el volumen normal, lo que avejenta enormemente al individuo.

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Otro aspecto a observar es el espacio interlabial, es decir el cierre que debería existir entre los
labios en forma normal. En algunos pacientes no existirá este cierre y hablaremos de un espacio
interlabial aumentado (por ejemplo pacientes respiradores bucales).
Análisis de la sonrisa: Una vez terminado el análisis extraoral del tercio inferior, le pediremos a
nuestro paciente que sonría para analizar algunos aspectos estéticos de interés:
- Exposición dentaria o línea blanca: corresponde a la cantidad de diente observada cuando
el paciente habla naturalmente. Generalmente esta exposición es de 1 a 2 mm en
pacientes adultos. Puede ser mayor en pacientes jóvenes y menor en pacientes de más
edad.
- Exposición gingival: corresponde la cantidad de encía expuesta durante la sonrisa natural
del paciente. Cuando el paciente expone el tercio incisal de la papila interdentaria (ademá
del correspondiente tejido dentario) se conoce como sonrisa normal. Cuando expone
mayor cantidad de tejido gingival (y todo el diente) se considera sonrisa gingival. Y
cuando no se expone tejido gingival al sonreír se le denomina sonrisa baja.
- Línea de la sonrisa: Es la línea que aparece al unir los borde incisales de los incisivos
centrales con las cúspides de los caninos y premolares que se muestran al momento de
sonreír. En condiciones normales esta línea debería corresponderse con la curva del labio
inferior y los incisivos laterales deberían estar 1 a 2 mm por sobre esta línea.

- Arco de cupido y philtum labial: normalmente el bermellón del labio superior debe tener
la forma de un arco de cupido y el philtrum debe ser paralelo y proporcional a la línea
media facial del paciente.
- Triángulos negros: son los espacios negros (oscuros) que se forman por vestibular de los
últimos dientes visibles en la sonrisa y que se corresponde con las comisuras del labio
(deberían existir en sonrisas normales o la sonrisa podría parecer “muy llena” a la vista).

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Examen articular

Al momento de examinar la ATM debemos hacerlo con 3 acercamientos disitintos: auscultación

(escuchar ruidos articulares), palpación (con la punta de los dedos medio e índice) y de dinámica
aritucular (si al abrir o cerrar la mandíbula se mueve en relación a la línea media (apertura
simétrica) o se desvía de esta).
Auscultación: la realizamos con un fonendoscopio
(idealmente) poniéndolo por delante del conducto auditivo
externo y escuchando los ruidos que se producen al abrir y
cerrar la mandíbula. Podemos detectar, básicamente, tres
tipos de ruidos:
- Saltos articulares (ruido articular parecido al click,
pero mucho más leve): generalmente un signo
clínico que no es sintomático y se corresponde con
alteraciones leves del complejo discoarticular como
arrugas o deformaciones dicales
- Clicks articulares (se puede escuchar sin necesidad de fonendoscopio): generalmente se
corresponden con pérdidas de relación del complejo discocondilar (luxación –
subluxación). Tanto los saltos como los clicks pueden ser tempranos (cuando recién se
inicia el movimiento articular) tardíos (cuando se producen en un momento más tardío del
movimiento mandibular). Simples (cuando se producen sólo en apertura o cierre de la
mandíbula) o recíprocos (cuando se producen en apertura y cierre mandibular).
- Crepitación articular (cuando se escucha como si una piedra se deslizara sobre una
superficie con arena): generalmente se corresponden con alteraciones degenerativas del
complejo discocondilar (como artrosis)

Palpación: Se realiza bilateralmente con los dedos índice y medio

en relación al polo externo del cóndilo (por delante del conducto
auditivo externo) y con los dedos meñiques al interior del mismo
conducto para palpar (hacia delante) el polo posterior del cóndilo.
La palpación se debe hacer con una presión suave (se puede
calibrar en la mastoides del
paciente haciendo presión justo antes de que el paciente sienta
molestias) en forma bilateral en movimientos de apertura y
cierre mandibulares. Cuando aparece dolor puede estar en
relación con patologías articulares con un componente
inflamatorio, más graves o de mayor data (capsulitis,
retrodiscitis entre otras).

Dinámica articular: le pedimos al paciente que abra y cierre la mandíbula y obervamos el

movimiento en relación a la línea media facial. Si la mandíbula sigue una trayectoria paralela a la

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línea media significa que las articulaciones funcionan simétricamente (normalidad). Si existe una
desviación de la mandíbula hacia uno de los dos lados, pero vuelve hacia la línea media, se
denomina deflexión articular. Si existe una desviación de la línea media y se mantiene sin volver,
se denomina desviación articular. Cualquiera de estas alteraciones implica un funcionamiento
asimétrico de las articulaciones que indica alteraciones del complejo discocondilar uni o
bilaterales. Además debemos analizar los movimientos bordeantes mandibulares (protrusión,
lateralidades y apertura máxima), para determinar si el movimiento se encuentra dentro de rangos
normales. Con respecto a la apertura debemos recordar que existe una apertura activa (realizada
por el paciente) y una apertura pasiva que es la que podemos hacer nosotros al manipular la
mandíbula más allá de la apertura activa y que en normalidad no debería ser más allá de 2 mm
(rangos mayores pueden indicar alteraciones ligamentosas o de otra índole). Es importante
señalar que todos estos movimientos deben realizarse sin dolor y de forma suave.
Para más información respecto a examen articular, pueden consultar el capítulo X del Okeson.

Patología articular

El examen articular realizado debe orientarnos hacia el

diagnóstico presuntivo de patologías específicas, pero
para tener un diagnóstico definitivo de estas
alteraciones deben solicitarse exámenes
imagenológicos complementarios. En nuestra área de
acción, lo que encontraremos más frecuentemente son
las alteraciones funcionales del complejo discoarticular
que necesitan de una resonancia magnética de la ATM
como elemento de diagnóstico diferencial.

Trastornos funcionales del complejo discoarticular:

Este tipo de trastornos surgen como resultado de macrotraumas (de alta intensidad y baja
frecuencia) o microtraumas (de baja intensidad y alta frecuencia) que producen incompatibilidad
entre las superficies articulares (cóndilo mandibular y disco interarticular) que pueden tener
diversas características. Dentro de los microtraumas más frecuentes encontramos todos las
candiciones que pueden llevar a un cambio del esquema oclusal que repercuta en una posición
articular viciosa (como por ejemplo pérdidas dentarias, rehabilitaciones extensas mal planificadas,
etc.).
- Alteraciones estructurales del disco articular: producto de un trauma directo a la
mandíbula (como por ejemplo un golpe) o una posición anómala del cóndilo al momento
de masticar (MIC) se puede producir una instilación del disco por presión (pérdida de
líquido intersticial del cartílago) que puede llevar a una deformación permanente de éste
(arruga o cicatriz discal) que se traduce en una alteración del movimiento del cóndilo
sobre la superficie del disco articular y que clínicamente se aprecia como un salto articular.

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- Subluxación articular o luxación articular con reducción: esto se produce cuando el trauma
que actúa sobre la articulación supera las capacidades adaptativas de la misma y se
produce una pérdida de relación entre el cóndilo y el disco de forma temporal. Es decir,
el cóndilo sobrepasa la superficie del disco en alguno de los movimientos mandibulares,
pero al retornar a MIC vuelve a la posición de relación inicial entre el disco y el cóndilo
(recaptura del disco). Esta pérdida de relación generalmente va acompañada de un click
articular. Además del click, se produce una alteración del movimiento mandibular
(asimetría) que por lo general es compatible con una deflexión mandibular (es decir la
mandíbula ve alterado su movimiento pero vuelve a centrarse durante su trayectoria).
- Luxación articular o luxación articular sin reducción: en esta patología el trauma ha
producido una pérdida de relación permanente entre el disco y el cóndilo. Cuando el disco
se desplaza hacia una posición más anterior al cóndilo, éste último presiona la zona
retrodiscal provocando dolor y limitación de movimiento mandibular que generalmente se
traduce en una desviación mandibular (se produce una trayectoria desviada que no vuelve
a centrarse en ningún momento) hacia el lado de la articulación alterada, y también puede
producirse hipometría mandibular.
Cuando el disco se deplaza hacia un posición más posterior con repecto al cóndilo se
produce una compresión anormal del cartílago articular que puede llevar a una
degenración del mismo. Además las estructuras óseas del cóndilo y la eminencia articular
quedan en contacto directo pudiendo producirse crepitación articular. En estos casos la
dinámica articular también se ve alterada con movimientos mandibulares asincrónicos y
dolor al momento de llegar a MIC
- Subluxación cóndilo-condilar: cuando los traumas se han mantenido durante mayor tiempo
sin tratamiento se pueden alterar los tejidos articulares al punto de perder las capacidades
de contención que brindan la cápsula y los ligamentos articulares, produciéndose un
sobrepase del cóndilo por delante de la eminencia articular, estiramiento de todos los
tejidos articulares y dolor. El paciente se verá imposibilitado de cerrar la boca en forma
temporal (cuando se trata de una subluxación se produce una reducción espontánea de
la misma). Esta alteración puede ocurrir en múltiples ocasiones en aquellos momentos en
que el paciente haga apertura máxima forzada (por ejemplo durante el bostezo).
- Luxación cóndilo-condilar: Tiene las mismas características que la alteración anterior con
la diferencia que no existe una reducción espontánea de la misma y es el mismo paciente
u otra persona la que debe realizar la reducción a través de manipulación mandibular.

Nota: además de estas patologías articulares existen otras de origen inflamatorio o degenerativo
que no analizaremos acá por tratarse de situaciones específicas que se alejan de lo que veremos
frecuentemente en clínica y deben ser tratadas por especialistas.

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Examen Muscular

El examen muscular se debe realizar mediante palpación de las fibras musculares en el sentido
de las fibras musculares y luego transversalmente a éstas buscando induraciones, zonas
inflamadas y dolorosas y/o nódulos. Siempre debe realizarse en reposo y función.
Nota: En general el signo clínico de la alteración muscular es el DOLOR, y este dolor se puede dar
incluso en forma espontánea o frente a movimientos normales de la mandíbula sin que nosotros
palpemos, lo que puede implicar alteraciones más graves del tejido muscular.
Por lo tanto, para poder realizar un examen muscular preciso debemos recordar la anatomía de
los músculos que intentamos palpar, y la ubicación específica en que demos hacer presión con
nuestros dedos.

Músculo temporal.
Como el temporal tiene fascículos distintos se deben examinar por separado para tener una mejor
idea del estado del músculo.
-Región anterior: se palpa por sobre el arco zigomático, delante de la ATM (fibras en dirección
vertical).
-Región media: se palpa por encima de la ATM y arco zigomático (fibras en dirección oblicua).
-Región posterior: por detrás de la oreja (fibras en dirección Horizontal).

Músculo Masetero.
Se palpa bilateralmente, porque a veces la diferencia de
contracción entre los lados nos puede señalar cuál de estos
está más afectado.
Colocamos los dedos sobre el arco zigomático, y bajamos
del arco zigomático hasta la rama mandibular, donde el
masetero se inserta, éste es un músculo muy fuerte, por lo
que la presión ejercida sobre él puede ser más enérgica..

Músculos Pterigoideos.
Estos ya son más difíciles de palpar ya que son intrabucales, a veces no se siente en músculo
pero la idea es igual buscar las zonas de gatillo que este pudiera presentar, ya que si la tiene le
va a producir dolor.
Pterigoideo Interno: Se palpa intraoralmente en la superficie interna del ángulo mandibular. Por
lo tanto se debe llegar lo más cerca posible del ángulo goniaco.
Pterigoideo Externo: Se hace con la boca ligeramente abierta, con el dedo índice, se empieza a
palpar por vestibular de molares buscando la tuberosidad hacia arriba. Luego se empuja un poco
hacia arriba y atrás. Lo que se logra palpar es la porción más anterior del Pterigoideo, que si está
alterada provocará dolor. Pero al mover la mandíbula puede presentar dolor, en movimientos
guiados por nosotros.

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Músculos de la Región Cervical Anterior

Músculo Esternocleidomastoideo. Es un músculo “fácil” del palpar, si uno le pide al paciente que
levante un poco la cabeza, este automáticamente se va a contraer y se va a mostrar.
Se hace una palpación bilateral, desde la superficie externa de la fosa mastoidea por detrás de la
oreja, descendiendo hasta su origen en la clavícula. Los fascículos musculares del
esternocleidomastoideo se pueden “agarrar” con los dedos índice y pulgar para palparlo mejor

Músculos de la Región Cervical Posterior.

Músculos Trapecio, Esplenio y Elevador de la Escápula. Tienen una relación indirecta con los
movimientos mandibulares, pero tienen influencia en los dolores referidos.
Se pueden producir cefaleas frontales, por la tracción que podrían generar con músculos como el
Occipital, el cual a su vez traccionará el Frontal ya que ambos comparten una inserción. Esta sería
una forma de dolor referido.
Palpación: se palpan en forma colectiva, colocándonos por detrás de la cabeza del paciente,
desde la región occipital hasta el área cervical. El paciente agacha la cabeza y se palpa. Para el
músculo trapecio se pide al paciente que mueva la cabeza a ambos lados.

Músculos Suprahioideos e Infrahioideos.

Al igual que el resto de los músculos, se deben palpar en
función y en reposo, el inconveniente es que en la mayoría de
los músculos masticadores (por ejemplo el masétero) se
palpan los fascículos musculares contra una base ósea (dura),
mientras que en este grupo muscular la base es blanda. Por lo
anterior cuando vamos a palpar estos músculos se le pide al
paciente que degluta, lo que va a producir tensión, haciéndolos
más fáciles de palpar.

Músculo Digástrico. (vientre posterior)

A pesar de ser un músculo correspondiente al grupo de los suprahioideos, este es un músculo
que se puede palpar directamente colocando los dedos meñique en el borde ascendente del rama
mandibular, luego se le pide al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia abajo y adelante,
para tener una llegada mejor a la zona.

Manipulación funcional muscular

Otra técnica diagnóstica para evaluar la musculatura es la manipulación funcional que se basa en
el principio de fatiga muscular y se utiliza principalmente en aquellos músculos que no son
factibles de palpar. Para esto se hace que el músculo se contraiga y luego se distienda en forma
repetida, en aquellos músculos alterados una mayor actividad producirá dolor.

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- Para el haz inferior del Pterigoideo Externo

o Contracción à movimiento de Protrusión
o Distensión à MIC.
- Para el haz superior del Pterigoídeo Externo
o Contracción àhacer apretar los dientes.
o Distensión à posición postural.
- Para el Pterigoideo Interno
o Contracción à apretar los Dientes.
o Distensión àapertura Máxima.

Patologías musculares
El examen muscular debe orientar el diagnóstico de las patologías musculares existentes de
acuerdo a los signos y síntomas encontrados:

Mialgia
Tal como su nombre lo indica, dolor en el tejido muscular. Se debe principalmente a un aumento
en la actividad muscular, como en casos de una parafunción como el Bruxismo. También se puede
presentar en pacientes que realizan una función muscular más exigente como en los pacientes
que no tienen pilares posteriores (premolares y molares) y necesitan adelantar la mandíbula
permanente para lograr masticar los alimentos.
Síntomas: Aparte del dolor se puede presentar sensación de fatiga, puede aparecer un exceso de
tensión muscular y el dolor aumenta a la palpación.

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Mioespasmo
Es una contracción muscular tónica inducida por el Sistema Nervioso Central, es como un
calambre. Esta contracción dura poco tiempo pero es muy intensa. El músculo se presenta
contraído, por lo que se produce un cambio en la posición mandibular (por ejemplo si aparece un
espasmo en uno de los pterigoideos externos se producirá una lateralización mandibular hacia el
lado del músculo que sufre el mioespasmo).
El paciente sufre de dolor intenso cuando se produce el espasmo y que se puede irradiar hacia
otras zonas del macizo craneofacial. Si podemos palpar en esos momentos, el músculo se sentirá
completamente indurado.
Es muy probable que el paciente aparezca después de haber sufrido de un mioespasmo, la
anamnesis nos ayudará entonces a determinar el diagnóstico, el músculo estará muy adolorido,
el dolor será intenso en caso de palparlo y los movimientos mandibulares serán asincrónicos con
imposibilidad de mantener apertura normal.

Contractura muscular
Es como un mioespasmo pero mantenido en el tiempo. En estos casos los síntomas del
mioespasmo son permanentes en el tiempo y el dolor aumenta mucho con el frío. El dolor será
irradiado hacia diversas zonas del macizo cráneofacial y aparecerá una hipometría evidente en
los movimientos mandibulares. La palpación será extremadamente dolorosa.

Miositis
Trastorno inflamatorio del Tejido Muscular. Teniendo presencia de exudados, células
inflamatorias, destrucción tisular producto de la inflamación, todo esto metido dentro de la vaina
del músculo. Una contractura muscular prolongada puede llegar a provocar Miositis.
Hipersensibilidad a la palpación. Duele porque está inflamado, en forma similar a la pulpa
inflamada (que está encerrada por paredes de tejido duro) pero la inflamación está encerrada en
las vainas musculares. El dolor está presente en reposo y aumenta con la función muscular.
A la palpación el dolor es extremo y pueden sentirse nódulos dolorosos. Es muy probable que el
paciente sufra de trismus inflamatorio (imposibilidad de apertura bucal).

Dolor Miofacial
Es un trastorno regional, ya al paciente no le duele sólo el músculo sino que le duele la cara, en
ciertas áreas que dependen del músculo afectado, el cual presenta áreas de tejido tenso e
hipersensible. Aparecen zonas de gatillo (trigger points), en las que hay un aumento importante
de temperatura además de un dolor profundo y constante. Estos trigger points son zonas que
irradian dolor hacia otras zonas del macizo craneofacial al presionarlas.
El diagnóstico de este trastorno se debe hacer a partir del mapeo del dolor irradiado. Es decir,
que una zona dolorosa específica nos indica que el músculo afectado puede estar en un lugar
lejano a ésta. Un ejemplo de esto es el caso en que duelen intensamente los molares superiores,
pero no presentan ninguna alteración infecciosa al examen clínico y radiográfico, gracias al mapeo

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existente de los trigger points es muy probable que al examinar el músculo temporal encontremos
un nódulo que desencadena el dolor hacia estas piezas dentarias específicas.
El diagnóstico de este tipo de alteraciones es difícil y es mejor derivar al paciente a un especialista.

Fin de la parte 1

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