Municipio……...

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

PER USO SUCCESSIONE
(Artt.21 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Da produrre a soggetti diversi dagli Organi della Pubblica Amministrazione o ai Gestori di Pubblici Servizi

(scrivere tutto in stampatello maiuscolo)

Il sottoscritto ……………………………………………….…………...……/………………………………….………….
cognome nome

nato a …………………………………………………………..………………. il .……/………/………… Sesso M F

residente a …………………………… Via/P.zza………………………………….………………………….. n. ………

codice fiscale……………………………………

in qualità di ………………………………………………………………………………………………………..….

DICHIARA

che il Sig. ……………………………………………….…………...……/………………………………….………….

cognome nome

nato a …………………………………………………………..………………. il .……/………/………… Sesso M F

residente a ……………………………………………………………………………………..

è deceduto a ………………………………………………………… il ……/……/………….

Dichiara inoltre che gli eredi legittimi aventi titolo e capaci di agire e succedere, oltre al dichiarante, sono:
- cognome……………………………………………….……...……nome ……………………………..……………...

nato a …………………………………………………………..………………. il .……/………/………… Sesso M F

residente a ………………………… cittadinanza …………………….… codice fiscale ……………………………

- cognome……………………………………………….……...……nome ………………………….…….…………...

nato a …………………………………………………………..………………. il .……/………/………… Sesso M F

residente a ………………………… cittadinanza …………………….… codice fiscale ……………………………

- cognome……………………………………………….……...……nome …………………………………………...

nato a …………………………………………………………..………………. il .……/………/………… Sesso M F

residente a ………………………… cittadinanza …………………….… codice fiscale ……………………………

- cognome……………………………………………….……...……nome ……………………………..……………...

nato a …………………………………………………………..………………. il .……/………/………… Sesso M F

 residente a ………………………… cittadinanza …………………….… codice fiscale ……………………………

- cognome……………………………………………….……...……nome ……………………………..……………...

nato a …………………………………………………………..………………. il .……/………/………… Sesso M F

residente a ………………………… cittadinanza …………………….… codice fiscale ………………………………

- cognome……………………………………………….……...……nome ……………………………..……………...

nato a …………………………………………………………..………………. il .……/………/………… Sesso M F

residente a ………………………… cittadinanza …………………….… codice fiscale ………………………………

- cognome……………………………………………….……...……nome ……………………………..……………...

nato a …………………………………………………………..………………. il .……/………/………… Sesso M F

residente a ………………………… cittadinanza …………………….… codice fiscale ………………………………

Dichiara inoltre che il defunto, morto ab intestato, non ha lasciato figli adottivi o naturali riconosciuti o giudi-
zialmente dichiarati, affiliati o discendenti minorenni e non coniugati di figli predefunti. Dichiara infine, che fra i
coniugi non fu mai pronunciata sentenza di separazione personale vivendo sempre uniti fino agli ultimi istanti
della vita del / della de cuius e che, oltre i componenti la famiglia suddetta, non esistono altri aventi diritto alla
successione legittima a qualsiasi titolo.

Dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate
dall’art. 76 D.P.R. 445/2000.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi dell’art.13 del “Codice in materia di protezione dei dati personali”, di D.Lgs
196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Roma ,…………………….. Firma

………………..……………………..

AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE

Ai sensi dell’art. 21 D.P.R. 445 del 28/12/2000 attesto che la sottoscrizione della sopra estesa dichiarazione è

stata esposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa esibizione del seguente documento

…………………………………………………………….……..n ………………………… rilasciato

il……………..…...

da ………….………………......................................................................................................................................

Roma ,…………………….. Il Pubblico Ufficiale

………………………………….
Timbro dell’Ufficio

24_Dichiarazione_Sostitutiva_Atto_Notorietà_Successione