CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA

GERAL DO
CAPÍTULO DE SP DO CBC

Roni de Carvalho Fernandes

Prof. Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
DISCUSSÃO DE CASO
„ G.B.S., 18 anos, fem
‹ Vítima de atropelamento

‹ Atendimento pré-hospitalar pelo resgate

‹ EF: PA = 100x60; Glasgow de 15,

hematoma lombar direito e escoriações

em membros
‹ Diurese com hematúria macroscópica
„Qual o exame?
„ USG na sala do PS
‹ Cavidade sem líquido livre

‹ Hematoma retroperitoneal à direita

„ Qual a conduta?
 „ INCIDÊNCIA
T
‹ Apenas 10% dos traumas abdominais
R
A ‹ Classificação dos Traumas Renais
U  Penetrantes – 10%
M
 Fechados – 90%
A
‹ Associação com lesão em outros órgãos é
R freqüente - 75% dos traumas fechados
E
N Porque em apenas 10% dos traumas abdominais?
A Porque a associação com outras vísceras?
L
ANATOMIA
 „ DIAGNÓSTICO
T ‹ História do Mecanismo de Trauma
R ‹ A hematúria é um sinal precoce e freqüente sendo o
A melhor indicador de lesão neste órgão, aparecendo
U em 90% dos traumas renais. Sua intensidade não
M deve ser correlacionada com a gravidade das
A lesões.
‹ Estruturas que podem estar lesadas no rim:

R  Cápsula renal
E  Parênquima (Córtex e Medula)
N  Pedículo Renal (Artéria e Veia)
A  Pelve Renal
L
 „ DIAGNÓSTICO
T ‹ Indicações de Estudo Radiológico
R  Traumatismo penetrante do flanco com
A micro ou macro-hematúria
U
M  Trauma Abdominal Fechado em adultos

A • Hematúria macroscópica
• Hematúria microscópica com PA < 90mmhg
R
E
 Trauma Abdominal Fechado ou em
N Flanco em todas as crianças
A  Lesões por Desaceleração
L
Nash & Carrol, 1996
 „ ESTUDO RADIOLÓGICO
T ‹ UROGRAFIA EXCRETORA
R
TÉCNICA
A •Sala de Atendimento
U •Dose dupla
M • Fase de reposição volêmica
A • RX c/ 10min

R INTERPRETAÇÃO
• Exame de Triagem
E • Normal – pode afastar
N lesões mais graves
A • Anormal – indica outros
L exames
Bretan Júnior et al, J. Urol. 1996
 „ ESTUDO RADIOLÓGICO
T ‹ TOMOGRAFIA
R O que é importante avaliar
A nos traumas renais?
U •1- Integridade da Cápsula
M renal
•2- Presença de hematoma
A perirenal
•3- Profundidade das
R Lacerações do parênquima
E •4- Extravasamento de
N contraste • DIAGNÓSTICO
A •5- Perfusão renal e dos seus •CLASSIFICAÇÃO
fragmentos •DETERMINA A CONDUTA
L •LESÕES ASSOCIADAS
Mcaninch & Federle, J. Urol. 1982
 CLASSIFICAÇÃO
T
R
A
U
M
A

R
E
N
A
L
Moore, et al J. Trauma, 1989
 GRAU II
T
R
A •Laceração < 1cm do córtex renal
U •Hematoma perirenal pequeno
M •Sem extravasamento
A •Fragmento perfundido

R
E
N
A
L
 GRAU III
II
T
R
A
U •Laceração > 1cm do córtex renal
M •Hematoma perirenal grande
A •Sem extravasamento
•Fragmento perfundido
R
E
N
A
L
 GRAU IV
T
R
A •Laceração > 1cm do córtex renal
U •Hematoma perirenal grande
M •Com extravasamento
A •Fragmento perfundido

R
E
N
A
L
 GRAU V
T
R
A
U •Múltiplas Lacerações ou explosão do córtex renal
M •Hematoma perirenal grande
A •Com extravasamento
•Fragmento não perfundido
R
E
N
A
L
T TRATAMENTO OPERATÓRIO
R
A „ INDICAÇÃO ABSOLUTA
U
M ‹ FERIMENTOS PENETRANTES

A ‹ TRAUMA FECHADO COM:

 INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
R
E  LESÕES ASSOCIADAS

N
A
L Mc Aninch, 1991
T TRATAMENTO OPERATÓRIO
R
A „ INDICAÇÃO RELATIVA
U
M ‹ EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE

A ‹ TROMBOSE ARTERIAL

‹ SEGUIMENTO DESVITALIZADO
R
E ‹ ESTADIAMENTO INCOMPLETO

N
A
L Mc Aninch, 1991
 TRATAMENTO OPERATÓRIO
T CONTROLE PRÉVIO DO PEDÍCULO RENAL
R
A
U
M
A

R
E
N
A „ INDICES DE NEFRECTOMIA
L
‹ DÉCADA DE 70 – 40%

‹ DÉCADA DE 90 – 10%
 TRATAMENTO OPERATÓRIO
T CONSERVADOR COM NEFRECTOMIA POLAR
R
A
U
M
A

R
E
N
A
L
 TRATAMENTO OPERATÓRIO
T
R CONSERVADOR COM SUTURA RENAL
A
U
M
A

R
E
N
A
L
T TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
R
A
U „ REPOUSO
M „ REPOSIÇÃO
A
„ CONTROLE CLÍNICO

R „ CONTROLE LABORATORIAL
E „ CONTROLE RADIOLÓGICO
N
A
L
T TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
R
A
U „ COMPLICAÇÕES
M ‹ URINOMA
A
‹ SANGRAMENTO PERSISTENTE
R ‹ ABSCESSO
E ‹ HIPERTENSÃO ARTERIAL
N
A
L
T
R
A
„ Qualquer suspeita deve ser investigada
U
M „ Sempre descartar lesões associadas
A „ O tratamento deve ser o mais conservado
possível
R
E „ Tratamento não operatório
N „ Tratamento operatório conservador
A „ Ressecção

L „ Sutura
„ Drenagens
 DISCUSSÃO DE CASO
¾Identificação:
9E.B.S., 45 anos; feminino; Solteir; Branca;BA e SP

¾Q.D.:
9Perda de urina há 5 meses.
¾H.M.A.:

927/07/2006: Histerectomia total abdominal +

salpingooforectomia D
9Perda de urina iniciou 5 dias após a cirurgia.
9Perda constante, involuntária. Uso de fraldas
9constante realizando troca cerca de 3x ao dia.
¾I.S.D.A.:
9Geral: emagrecimento de 5 kg desde a cirurgia.
9TGU: vide HMA / parestesia de grande lábio E
¾A.P.:
9Cirurgia prévia: HTA (AP: leiomioma intramural,
hiperplasia miomatosa do miométrio, cervicite, cisto
seroso paratubário)
¾Exame físico:
9BEG, aaa, hidratada, orientada
9Abdome: RHA +, plano, flácido, indolor, sem
visceromegalias, cicatriz em bom aspecto
9Ginecológico: saída constante de urina pela
vagina, coletando urina em fundo de saco vaginal.
¾Exames complementares:
9Radiológicos
•UGE (26/09/2006):
-Rins: s/ alt.
-Dilatação pielo calicial e ureteral a esquerda
com afilamento da luz do ureter distal (pos
cirúrgico)
-Trânsito livre pelo ureter a direita.
-Bexiga de formato irregular (vagina opacificada)
¾Exames complementares:
9Cistoscopia
•08/12/2006:
-Visualizada bexiga de boa capacidade, meatos
tópicos e ausência de lesões ou fístulas.
-Realizado teste com azul de metileno intra-
vesical sem perdas via vaginal.
 TRAUMA URETERAL

„ INCIDÊNCIA
‹ BAIXA – 2% dos Traumas do Aparelho

Urinário
‹ ASSOCIAÇÃO COM OUTROS ÓRGÃOS

‹TRAUMA FECHADO – 70%

‹TRAUMA PENETRANTE – 90%

T
R „ MECANISMO DE TRAUMA
A ‹ PENETRANTE – 92%
U ‹ FECHADO – 8%
M
A ‹ IATROGÊNICAS – GO = 72% ; UROL = 5%;
CIRURG. GASTROINTESTINAL = 6%
U
R
„ TIPOS DE LESÃO
E
T ‹ SECÇÃO DA PARADE URETERAL

E ‹ PARCIAL
R ‹ COMPLETA
A
‹ LIGADURA
L
T „ DIAGNÓSTICO
R
‹ HEMATÚRIA – Presente em 70% dos
A
U Traumas ureterais
M ‹ TIPOS DE LESÃO E QUADRO CLÍNICO
A
‹LIGADURAS
U ‹Unilateral – cólicas
R ‹Bilateral – IRA pós renal
E
‹SECÇÃO – extravasamento
T
E ‹Retro peritoneal - urinoma
R ‹Abdominal - peritonite
A
L
T „ DIAGNÓSTICO
R
A ‹ PIELOGRAFIA RETRÓGRADA
U ‹ UROGRAFIA EXCRETORA

M ‹ ULTRA-SONOGRAFIA

A ‹ TOMOGRAFIA

U
R
E
T
E
R
A
L
T
R „ PROGNÓSTICO
A ‹ Diagnóstico Precoce
U
‹índice de nefrectomia–4,5%
M
A ‹ Diagnóstico Tardio

‹índice de nefrectomia–32%
U
R
E
T
E
R
A
L
T TRATAMENTO
R
A „ URETER LOMBAR
U ‹ ANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINAL

M ‹ ANASTOMOSE TRANSURETEROURETERAL
A ‹ AUTO TRANSPLANTE

U
„ URETER PÉLVICO - IMPLANTE
R
‹ SEM TENSÃO – Reimplante Simples
E
T ‹ COM TENSÃO

E ‹ BEXIGA PSOICA
R ‹ TÉCNICA DE BOARI
A
L
T
R TRATAMENTO – URETER LOMBAR
A
U • PRINCÍPIOS
M 1. Desbridamento
A 2. Anastomose sem
3. tensão
U 4. Fios absorvíveis
R 5. Pontos separados
E 6. Drenagem interna c/
T Duplo J
E 7. Drenagem sentinela
R
A
L
T TRATAMENTO – URETER PÉLVICO
R • PRINCÍPIOS
A 1. Desbridamento •Manter vascularização
U 2. Anastomose sem tensão •Técnicas intra vesicais
M 3. Fios absorvíveis •Drenagem sentinela
A

U
R
E
T
E
R
A
L