PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

RAZONAMIENTO CLÍNICO

NOMBRE: ANA MALDONADO FECHA: 29/01/2017

NIVEL: CUARTO PARALELO: 2
HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE FILIACIÓN.
Pregunta Respuesta Como preguntar
Nombre Blanca Flora Sánchez Zaria ¿Cuál es su nombre, completo?
¿Cómo se llama?
Sexo Femenino Se observa
Fecha de nacimiento 24 de marzo de 1977 ¿Cuándo nació?
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
Edad 40 ¿Qué edad tiene?
¿Cuántos años?
¿Cuál es su edad?
Estado Civil Divorciada ¿Está, o es usted casada,soltera,
divorciad@, unión libre?
Lugar de Nacimiento Quito -Ecuador ¿En dónde nació?
Grupo étnico Mestiza ¿A qué etnia considera usted
pertenecer?
¿Cómo se considera
étnicamente?
Instrucción Superior completo ¿Cuál es su último grado
cursado?
¿Hasta qué grado estudio?
Profesión/ocupación Licenciada en administración, ¿En que trabaja, a que se dedica?
marketing y contabilidad
Residencia Ocasional - ¿En dónde ha vivido antes?
Dirección Quito, San Carlos, complejo ¿Cuál es su dirección?
habitacional Zamora,
departamento oe104
Teléfono 3456245/0998765765 ¿Cuál es su número de teléfono
celular y convencional?
Correo Bfsz_77@hotmail.com ¿Me podría proporcionar su
correo electrónico?
Grupo sanguíneo ORH + ¿Conoce su tipo de sangre, puede
confirmarlo?

2. MOTIVO DE CONSULTA.
Pregunta Respuesta
¿Cuál es su molestia, Porqué acude a la Dolor de cabeza (cefalea)
consulta?
3. ENFERMEDAD ACTUAL.
Desde hace cinco días en la madrugada la paciente refiere “dolor de cabeza”, al cual lo cataloga como
intenso, cuya causa aparente es una caída de frente en un parque, el dolor se acompaña de escotomas, el
dolor es en la región frontal que se irradia hacia la región occipital, el dolor era leve al inicio que al paso de
los días ha ido aumentando. Al principio era de tipo punzante en breves periodos de tiempo, y conforme
pasaron los días se volvió de tipo continuo. Paciente refiere haber tomado agua de manzanilla y 1 aspirina
c/día que posee en casa sin mejora aparente.

4. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
Personales no patológicos
Preguntas Respuestas Cómo preguntar
Alimentos Paciente refiere comer normalmente 3 ¿Cuántas veces al día come?
comidas al día, no añade sal a sus comidas ¿Agrega más sal a las comidas?
y consume té. ¿Toma café o té?
Alcohol Paciente refiere consumir alcohol desde ¿Bebe, cuanto, cada que tiempo,
los 13 años, en rara ocasión, únicamente que tipo de bebida, desde hace que
en fiestas o reuniones, refiere beber vino o tiempo?
champaña
Tabaco No refiere ¿Fuma, desde hace cuando, cada
que tiempo, cuantos cigarrillos
diarios, pipa,.?
Sedantes y Paciente refiere tomar anticonceptivos ¿Toma algún medicamento?
otros
medicamentos
Drogas No refiere ¿Consume alguna droga, que tipo,
desde hace cuando, cada que
tiempo?
Sueño Paciente refiere dormir más de 8 horas en ¿Duerme bien, cuantas horas?
la noche
Miccion/ Micción 4-5 veces al día ¿Cuántas veces al dia micciona/
defecación Defecación: 2 veces al día defeca?
Ejercicio No ¿Realiza ejercicio?
Alergia Penicilina ¿Es alérgica a algo?

Personales patológicos
Que enfermedades ha tenido antes
Pregunta Respuesta
Infancia Varicela
Paperas
En la escuela Fractura de húmero
En el colegio No refiere
En el trabajo No refiere
Respiratorio Gripes frecuentes
Circulatorio No refiere
Digestivo Alergia al maní y nueces
Urinario No refiere
Genital femenino Paciente refiere tomas anticonceptivos
 Sistema Nervioso No refiere
Aparato locomotor y metabolismo Fractura de húmero
Sangre y órganos hematopoyéticos No refiere
1. Ha sido operado
Pregunta Respuesta
De qué Apendicitis, desviación de tabique nasal
Cuando Paciente refiere ser operada de apendicitis a los 13
años y ser operada del tabique nasal a los 39 años.

Antecedentes ginecoobstetricos

Menarquia: 13 años
Duración: 12 días ciclos de 30 días, 3—4 días de menstruación, con flujo de cantidad aparentemente normal, sin
coágulos, sin dismenorrea, con dolor de senos y caderas.
FUM: hace 4 días
Método anticonceptivo: anticonceptivos orales
Gestas: 1 Abortos: 1 Número de hijos vivos: 0
Última gesta: hace 5 años
Fecha de último paptest: hace 3 meses Mamografía hace 1 año sabe realizarse autoexamen de mama.
Vida sexual: número de compañeros: 3
Infecciones de transmisión sexual: no refiere
Antecedentes de infertilidad, esterilidad: no refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pregunta Respuesta
Parentesco Madre
Enfermedad Cáncer al útero
Fallecimiento Paciente refiere que su madre no falleció
Parentesco Hermano
Enfermedad Alergia al polen
Fallecimiento Paciente refiere que su hermano no falleció
Parentesco Padre
Enfermedad HTA
Fallecimiento Paciente refiere que su padre no falleció
1. Algún familiar suyo tiene la enfermedad que usted tiene
Pregunta Respuesta
Familiar con la misma enfermedad No refiere
2. Alguno de sus familiares a estado enfermo de:
Pregunta Respuesta
Respiratorio Alergias
Circulatorio Hipertensión arterial
Digestivo No refiere
Urinario No refiere
Aparato genital No refiere
Aparato ocular No refiere
Endócrino Paciente refiere no tener familiares con
problemas endocrinos
Edad de la madre al estar embarazada 36 años
Tuvo la madre alguna complicación en No refiere
el embarazo
 Sistema Nervioso No refiere
Aparato locomotor No refiere

ANTECEDENTES SOCIOFAMILIARES
HISTORIA SOCIAL
Pregunta Respuesta Como preguntar
Años de matrimonio 8 ¿Cuántos años tiene de casad@?
Años de divorcio 1 ¿Cuántos años tiene de divorcio?
Número de hijos 0 ¿Cuántos hijos tiene?
Relaciones intrafamiliares Paciente refiere llevarse bien con ¿Cómo es su relación con sus
su ex esposo y sus parientes familiares?
políticos, refiere no tener
comunicación con sus hermanos,
y refiere no tener otro problema
con sus familiares directos.
Habitación: Paciente refiere que el ¿Es el departamento o la casa suya?
1. Propiedad departamento es de su propiedad
2. Tipo de Cemento ¿De qué material es la construcción?
construcción
3. Número de 3 ¿Cuántos cuartos ocupa?
cuartos
4. Servicios básicos Si ¿Posee todos los servicios básicos,
de no ser así cual le falta?
5. Animales 1 perro ¿Posee animales de compañía o
domésticos mascotas?
Ingresos económicos Paciente refiere ganar al mes ¿Con cuánto dinero se mantiene,
familiares ~$1500 cuánto gana?
Trabajo u ocupación Paciente refiere que su trabajo es Puede describir como es su trabajo
1. Tipo de trabajo muy estresante, trabaja como
asesora de marketing.
2. Relaciones con los Paciente refiere llevarse bien con ¿Cómo es la relación con sus
compañeros sus compañeros de trabajo. compañeros?

FAMILIOGRAMA

5.RAS:

Órganos de los sentidos: paciente refiere agudeza visual no alterada, sin escotomas, con una visión de colores
adecuada, sin ardor o lagrimeo ocular. No refiere ardor en la garganta, presenta respiración nasal normal, sin disfonía
ni carraspeo. No refiere obstrucción o secreciones nasales, tampoco epistaxis. Refiere olfacción adecuada, sin
otorraquia, otorrea ni ningún tipo de secreción, con audición normal y ausencia de acufenos y vértigo.
Aparato respiratorio: paciente no refiere disnea, cianosis, tos, expectoración o hemoptisis.
Aparato circulatorio: paciente refiere ausencia de palpitaciones, edema, ascitis, síncopes, lipotomias,
palidez o rubicundez segmentarias, dolor de esfuerzo en las piernas.
Aparato digestivo: paciente refiere una ausencia de trastornos de la masticación, con secreción
salival adecuada y sin halitosis. No refiere disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación, náusea, vómito, hematemesis,
acidismo, aerofagia, eructos, hipo, diarrea, estreñimiento, melenas, meteorismo, tenesmo, ictericia, acolia, coluria ni
pesantez en hipocondrio izquierdo.
Aparato urogenital: paciente refiere un volumen, ritmo y frecuencia urinarios normales, sin disuria,
tenesmo vesical, incontinencia o enuresis. Refiere secreción vaginal anómala, la cual es el motivo de consulta, con
prurito, sin dismenorrea.
Sistema músculo esquelético: paciente refiere ausencia de tumefacción articular, ruidos articulares,
con una motilidad articular adecuada. Refiere dolores de columna a repetición desde hace un año ya que pesaba
aproximadamente 75kg.
Sistema endócrino: paciente no refiere cambios en el aspecto de la cara y cuerpo, color de la piel y
mucosas, disposición y cantidad de vello corporal, sudor, percepción de la temperatura ambiental, fuerza muscular,
dieta. Refiere ausencia de temblores, contracturas musculares y aumento de la sed.
Sistema nervioso: paciente refiere ausencia de convulsiones, disestesias o parestesias, parálisis,
trastornos de la conciencia, trastornos del sueño, memoria o cambios de carácter.

6. EXÁMEN FÍSICO
Examen físico general:

Frecuencia cardiaca 78 lat/min

Tensión arterial 100/65
Temperatura 37
Frecuencia respiratoria 18 resp/min
Talla 167 cm
Peso 55 kg
IMC 19,71

Paciente consciente, lúcida y orientada en el tiempo, erguida, marcha coordinada y regular, con pasos firmes, estables,
con movimiento de brazos apropiado, facies simétrica, de constitución normosómica y estado psicológico adecuado.
Piel color canela, tibia, elástica, turgente, sin cianosis, sin ictericia, hipo o hiperpigmentaciones, sin cicatrices.

Examen físico regional:

1. Piel

Color
Palidez Presenta palidez de cara
Rubicundez No presenta
Cianosis No presenta
Ictericia No presenta
Melanosis Presenta hiper pigmentación en codos y rodillas
Despigmentación No presenta
Temperatura
Paciente no presenta aumento o disminución considerable de temperatura del cuerpo.
Humedad
Paciente no presenta hiperhidrosis, sin embargo la piel se encuentra un poco seca,
especialmente los labios.
 Elasticidad
Paciente presenta piel con cualidad normal, elástica pero no demasiado.
Lesiones cutáneas de causas internas
Mácula Presenta petequias en parte posterior de
extremidades superiores
Pápula No presenta
Vesículas No presenta
Estrías Presenta estrías a nivel de brazo y glúteos
Pelo Disposición de vello púbico de forma triangular
Uñas Uña en forma de vidrio de reloj pálidas y
quebradizas

2. Cabeza

Posición Cabeza en posición erecta sin inclinarse

demasiado a ningún lago
Volumen y forma Volumen normal, braquiocefalia
Movimientos Movimientos proporcionados sin
tensión

3. Cabeza por regiones

Cuero cabelludo
Cabello normal y brillante
Frente
Grande y amplia con arrugas
Ojos
Dolor No presenta
Agudeza o acuidad visual 20/20
Visión de colores Normal
Nictalopía No presenta
Parpados Volumen normal, posición normal: con ángulo externo
agudo y ángulo interno redondeado, movimiento
sincrónico, piel laxa y parpadeo secuencial de varias veces.
Pestañas Asentadas sobre parpado y abundantes
Conjuntiva Color blanquecino rosado, húmedas, y presencia de lisura
Globo ocular en conjunto
Tensión Normal
Movimientos oculares Movimiento simétrico, continuo, completos y presentan
capacidad de detención.
Esclerótica
Elástica, blanquecina
Córnea
Convexa hacia exterior, lisa, brillante, transparente.
Iris y pupilas
Iris de color verde oscuro, y circular. Pupilas de color negro, forma redondeada, isocoria, reflejo a la luz
presente, reflejo consensual presente, reflejo de acomodación presente, reflejo de acomodación y
convergencia presente
Cristalino
Ligeramente opaco
Fondo de ojo
Papila óptica ligeramente ovalada de color rosa pálido con presencia de excavación, arterias delgadas en
relación a venas e igualmente de color rojo más claro, y sinuosas, mácula de color amarillo, ovalada, hacia
temporal. La retina transparente.
Nariz
Dolor No presenta
Obstrucción Obstrucción re la fosa nasal derecha
Secreciones Abundantes, color transparente, sin olor, consistencia
líquida.
Epistaxis No presenta
Trastornos de la olfación Hiposmia
Fosas nasales Tabique con escoriaciones, fosas nasales amplias, gran
cantidad de moco.
Boca
Labios Secos, partidos, forma simétrica, grandes
Encías Rojo claro, lisas, blanda y brillante
Dientes Ligeramente amarillos, 4 muelas calzadas, últimos molares
no brotaron.
Lengua Rosa, húmeda, cubierta de saliva con localización habitual
Paladar Normal de color rosáceo, en forma de ojiva
Úvula Única, centrada, amígdalas de aspecto, volumen y color
adecuados
Aliento Inodoro
Oídos
Conducto auditivo externo con presencia de cera, pelo normal, visualización de cono luminoso, membrana
timpánica convexa hacia afuera, nacarada ligeramente transparente, visualización de membrana de
sharpnell, mango del martillo y ombligo, contorno normal con bordes fijos, de forma ovalada.
Mastoides no dolorosa al tacto, ganglios no visibles ni palpables.
Orofaringe
No congestiva.
Palpación: glándulas salivales de consistencia blanda, tamaño adecuado, no dolorosas.
Percusión y auscultación: no se realizó
Cuello
Inspección: cuello de forma adecuada, simétrico, tráquea centrada, movilidad conservada para
flexoextensión y rotación, no doloroso, fosas supraclaviculares y supraesternal de profundida adecuada,
cartílago tiroides móvil, sin signos d ingurgitación yugular.
Palpación: ganglios cervicales no palpables, tiroides tiroides OA, no se palpan masas anormales ni
contracturas musculares.
Percusión: sonora sobre el mango del esternón.
Auscultación: no se realizó.
Tórax
Inspección: normosómico, simétrico, movimientos inspiratorios y espiratorios conservados, piel en buen
estado, hidratada, sin lesiones, fistulas o cianosis, sin deformaciones. Pared toráxica continua, sin circulación
colateral. Respiración de amplitud adecuada, tóraco abdominal.
Palpación: no se palpa atrofia de la piel o tejido celular subcutáneo, sin edema de pared, sin enfisema
subcutáneo, sin adenopatías, con una expansibilidad adecuada, frémito adecuado.
Percusión: tórax sonoro en fosas subclaviculares, mate en el lado inferior derecho.
Auscultación: presente murmullo vesicular, respiración brónquica a nivel de traquea y su bifurcación,
respiración bronco-vesicular, sin ruidos sobreañadidos.

Aparato cardiovascular
Inspección: Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se observan
deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
Palpación. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles,
frémitos o thrills, ni roces.
Percusión. Área cardiaca percutible dentro de límites normales.
Auscultación. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos
accesorios, soplos ni roces. R1 coincide con el pulso.
Glándula mamaria
Inspección: piel de color armónico, sin retracciones, no edematosa, y congestiva, pezones simétricos, sin
retracciones e inversiones, sin secreción.
Palpación: no dolorosa, sin masas anormales.
Percusión y auscultación: no se realizó
Abdomen
Inspección: forma adecuada para la edad, piel de color armónico con el resto del cuerpo, no abombado, sin
abombamientos circunscritos, sin excavaciones, petequias ni equimosis, sin circulación colateral, sin
cicatrices, sin movimientos de reptación.
Palpación: Suave y depresible a la palpación, pared no engrosada, sin abovedamientos, hernias, diastasis y
ventraciones, sin visceromegalias, dolor a la palpación profunda en hipogastrio, punto ureteral superior
derecho doloroso.
Auscultación: RHA presentes, normales.
Percusión: sonido timpánico en estómago e intestino delgado, grueso y mate en hígado y bazo.

Columna vertebral
Inspección: simétrica, sin curvaturas anormales (escoliosis, lordosis), movimientos conservados no
dolorosos.
Palpación, percusión y auscultación: no se realizó
Miembros superiores e inferiores
Inspección: simétricos, movimientos conservados no dolorosos, sin edema, pulsos presentes.
Palpación, percusión y auscultación: no se realizó
Aparato genital
Inspección: vello púbico de implantación normal, labios mayores y menores bien formados
Palpación, percusión y auscultación: no se realizó