Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Objetivo:
Métodos:
1. Introducción
Dada la variedad de diagnósticos y grados de gravedad del trastorno temporomandibular (TMD),
es posible que, en algún momento de su manifestación clínica, la función masticatoria también
se vea afectada. De hecho, en la mayoría de los casos de TMD, las dificultades y limitaciones de
la función masticatoria se encuentran entre los principales signos y síntomas notificados u
observados.
Para comprender mejor las quejas de masticación, se han propuesto y utilizado cuestionarios de
autoevaluación, que presentan preguntas sobre la función mandibular y la ingesta de alimentos
de diferente tipo, textura y consistencia. La evaluación clínica del sistema estomatognático
también es una parte importante del análisis miofuncional orofacial, cuyo objetivo es detallar el
comportamiento masticatorio y complementar el diagnóstico. Según nuestra experiencia clínica
y los resultados encontrados en estudios previos, es posible esperar que los pacientes con TMD
puedan presentar cambios o alteraciones en los diversos aspectos de la función masticatoria,
que difieren en términos de frecuencia y gravedad.
En resumen, estos pacientes pueden tener una percepción de capacidad masticatoria reducida
o mayor dificultad para masticar, masticación unilateral, cambios en el ritmo, patrón y fuerza,
falta de coordinación y limitación de los movimientos mandibulares, mayor tiempo para
masticar, peor eficiencia o rendimiento masticatorio1, reclutamiento menos preciso de
músculos temporales y maseteros en los lados de trabajo y equilibrio, además de alteraciones
cinemáticas y menos estabilidad de los ciclos masticatorios.
Los TMD son un grupo heterogéneo de trastornos que afectan el sistema masticatorio, que
pueden dividirse en dolor miofascial, desplazamiento de disco con / sin reducción y subgrupos
de artralgia u osteoartritis. Los pacientes con trastornos de larga duración moderados a severos
informaron una mayor dificultad para masticar alimentos de diferentes texturas que los
asintomáticos, especialmente considerando aquellos con mayor consistencia, y al comparar los
diversos subgrupos de diagnóstico, los pacientes con desplazamiento de disco (con o sin
reducción) informaron mayores dificultades en masticar que aquellos con dolor miofascial.
Hasta donde sabemos, ningún estudio investigó directamente la cantidad de masticación que
puede verse afectada en los casos de TMD con sintomatología leve a moderada, mediante la
aplicación de protocolos validados y estandarizados.
Aunque los síntomas pueden variar, afectan en mayor o menor medida la elección, la ingesta y
el placer de la comida, de modo que la mayoría de los pacientes con TMD terminan modificando
su dieta en función de este problema. Como la textura de los alimentos puede afectar varios
aspectos del proceso masticatorio, la evaluación de la percepción de los pacientes con síntomas
de TMD asociados o no con alteraciones oclusales puede ayudar a comprender cómo el
trastorno cambia su comportamiento de masticación.
2. Métodos
El estudio se llevó a cabo entre los años 2013-2014 en la Università degli Studi di Milano, Italia,
de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional (número de
proceso 2013 / CS_CPF; Dept Biomedical Sciences, Univ. Milano) y con el Declaración de Helsinki
de 1964 y sus enmiendas posteriores. Todos los sujetos fueron informados sobre el estudio y
firmaron el formulario de consentimiento informado.
2.1. Participantes
Este estudio transversal incluyó a 81 sujetos, de edades comprendidas entre 18 y 41 años (52
mujeres), que se dividieron en 4 grupos de acuerdo con el diagnóstico de TMD y su condición
oclusal (normal o maloclusión): sin normoclusión TMD (n = 18), sin TMD Maloclusión (n = 22),
TMD Normoclusión (n = 18), TMD Malocclusion (n = 23).
Para todos los grupos estudiados, los criterios de exclusión fueron: patologías del cuello y
sistema estomatognático; presencia de caries y enfermedad periodontal; antecedentes de
tratamientos de ortodoncia, del habla o físicos en los últimos tres años; trastornos neurológicos
centrales o periféricos; enfermedades crónicas tales como hipertensión, diabetes, cáncer;
antecedentes de cirugías y / o tumores o traumatismos en las regiones de la cabeza y el cuello;
estar embarazada. Se excluyeron los sujetos que tomaban analgésicos, esteroides,
antiinflamatorios o psicotrópicos, o aquellos que se sometieron a cualquier tipo de tratamiento
con TMD (por ejemplo, férulas oclusales).
Los criterios para una oclusión normal fueron: presencia de una relación de ángulo I
anteroposterior de clase I de los primeros molares inferiores y superiores; un mínimo de 28
dientes permanentes, sobrejet y sobremordida entre 2 y 4 mm, ausencia de mordida abierta,
ausencia de mordida cruzada posterior unilateral, asimetría baja-moderada derecha-izquierda
de arcos dentales en relaciones mesiodistal y asimetría baja-moderada de la línea media.
Se utilizó el protocolo Jaw Functional Limitation Scale Scale (JFLS), que tiene tres subescalas:
masticación; Mandíbula Movilidad Vertical; Expresión emocional y verbal, como se describió
anteriormente. Se pidió a los sujetos que indicaran el grado de limitación de la mandíbula
durante el último mes, mediante una escala de 11 puntos, en la que 0 (cero) indicaba la ausencia
de limitación y 10 la limitación máxima, es decir, si la actividad era limitado por el alto grado de
dificultad. El puntaje de JFLS varía de 1 a 200 puntos (los puntajes más altos indican una peor
función mandibular).
Los sujetos fueron instruidos para juzgar el grado de dificultad para masticar 9 alimentos de
diferentes consistencias y texturas (pan, filete, arroz y frijoles, manzana, pasta, papa hervida,
maní, carne de barbacoa, pollo en salsa) por medio de una escala de 10 puntos, en los cuales 1
indica la dificultad más baja para masticar y 10 la dificultad más alta. El grado de dificultad para
masticar se obtuvo por la suma de los puntajes atribuidos por el sujeto a cada alimento. El
puntaje varía de 9 a 90 puntos (los puntajes más altos indican mayor dificultad para masticar).
La prueba requería que los sujetos pensaran en las dificultades impuestas por los alimentos de
acuerdo con su condición actual.
Para la evaluación de la función de deglución, se ofreció un vaso de agua y una galleta a los
sujetos. Se les indicó que coloquen la cantidad habitual en la boca y luego se les asignaron
puntajes para los siguientes ítems: comportamiento de los labios, comportamiento de la lengua,
otros comportamientos y signos de alteraciones, y la eficacia de la deglución para obtener
consistencia líquida y sólida.
Los datos fueron analizados estadísticamente utilizando el software SPSS 24.0 (IBM Corp., NY,
EE. UU.), Considerando un nivel alfa del 5%, por uno de los autores (PMC, Especialista en
Estadística Aplicada). Las estadísticas exploratorias consistieron en medias, desviación estándar,
medianas y cuartiles. La normalidad se probó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y el
análisis de cuartil-cuantil cuartil (parcela QQ).
Se usó un modelo lineal general, ANOVA de dos vías, para probar los efectos del DTM y la
oclusión y la interacción entre estos factores en la varianza observada de las variables en
estudio. El tamaño del efecto (Eta cuadrado parcial) y la potencia de la prueba para cada modelo
también se obtuvieron y los resultados de la prueba de igualdad de varianzas de Levene se
evaluaron como la premisa de ANOVA.
Para evaluar el tamaño de las diferencias, la estadística al cuadrado parcial Eta se interpretó de
la siguiente manera: los valores mayores que 0.01 se consideraron pequeños, mayores que 0.06
como medios y mayores que 0.14 como grandes.
3. Resultados
Las características de la muestra y las medidas de las dificultades para masticar y la limitación
de la función de la mandíbula se describen en la Tabla 1. Se incluyeron un total de 91 sujetos,
de los cuales 41 se clasificaron como TMD - desplazamiento de disco (IIa); 10 sujetos también
presentaron quejas de dolor (mialgia y / o artralgia).
La percepción de los sujetos con respecto a la dificultad para masticar diferentes tipos de
alimentos no difirió teniendo en cuenta la presencia de TMD y maloclusión. Por otro lado, se
observó un efecto significativo de TMD en la subescala de movilidad vertical de la mandíbula
(ANOVA de dos vías: p = 0.001; cuadrado parcial Eta = 0.125; potencia = 0.91) y puntaje total de
limitación de la función de la mandíbula (ANOVA de dos vías: p = 0,015; Eta parcial al cuadrado
= 0,074; potencia = 0,69), mientras que los efectos de la oclusión y la oclusión TMD * no fueron
significativos (p> 0,05), lo que significa que los grupos diferían en la percepción de limitación de
apertura y limitación mandibular según el estado de TMD con un tamaño de efecto medio.
4. Discusión
Los principales resultados mostraron que, en pacientes con síntomas leves, la presencia de TMD
de inicio reciente parecía afectar en cierto grado tanto la percepción del funcionamiento
mandibular como algunos parámetros clínicos del comportamiento masticatorio. El objetivo de
este estudio fue realizar un análisis del comportamiento masticatorio en pacientes con TMD
leve. Sin embargo, considerando que algunos autores informan que la masticación puede estar
influenciada por factores oclusales, la oclusión fue otro factor considerado en el análisis
estadístico y la interpretación.
En general, las personas con una función masticatoria deficiente son más selectivas e informan
cambios en la elección de los alimentos que suelen ingerir teniendo en cuenta la dificultad de
masticar diferentes tipos de alimentos; Dado que los síntomas varían, también afectan la ingesta
y el placer de la comida, y la mayoría de los pacientes con TMD dolorosa modifican su dieta, con
los consiguientes efectos negativos en su estado nutricional. Mediante el uso de cuestionarios
estructurados, es posible comprender el comportamiento alimentario y evaluar si el sujeto evita
ciertos tipos de alimentos debido a su textura y consistencia.
Los pacientes con TMD moderada a severa pueden tener un control motor orofacial alterado, lo
que no limita los aspectos de masticación. Los resultados de este estudio parecen confirmar esta
tendencia, ya que aquellos pacientes con sintomatología leve de TMD mostraron algunos
cambios en el comportamiento masticatorio pero no alteraciones miofuncionales importantes,
como se observó usando el protocolo OMES. Esta comprensión es importante para dirigir
estrategias terapéuticas que sean más apropiadas para el tipo y la gravedad de TMD y los
cambios miofuncionales presentes en cada caso.
Según Gameiro et al., Los pacientes con maloclusión probablemente desconocen su capacidad
masticatoria reducida, por lo que tragan partículas de alimentos más grandes. Coherentemente,
en el presente estudio, la oclusión tuvo un efecto sobre la deglución, pero no sobre los juicios
de limitación mandibular y la dificultad para masticar. También se debe considerar que las
mismas características oclusales pueden derivar de diferentes causas, o incluso desarrollarse en
diferentes momentos. Esto, a su vez, puede causar diferentes adaptaciones del paciente a la
condición alterada y, por lo tanto, existe la necesidad de una evaluación clínica para asociar la
morfología con la función. Por lo tanto, se sugiere tener en cuenta algunos signos indicativos de
posibles desequilibrios futuros en casos más leves, que a su vez pueden ser un riesgo para la
salud y el equilibrio funcional del sistema estomatognático.
Entre las limitaciones de este estudio, es posible mencionar que no se utilizó ningún
procedimiento de imagen para caracterizar el estado de la articulación, lo que podría validar el
diagnóstico, mostrando un deterioro del disco articular. Otra limitación puede estar relacionada
con la forma en que caracterizamos las alteraciones oclusales. Quizás si se hubiera considerado
el número de contactos e interferencias oclusales, el efecto de la condición oclusal sobre el
comportamiento masticatorio podría surgir y justificar algunos cambios en este proceso.
Además, casi todos los resultados mostraron un tamaño de efecto medio, el poder de la prueba
encontrada fue inferior al deseable (0,80 o mayor); Esto indica que la muestra era más pequeña
de lo necesario, lo que limita la generalización de los resultados.
Aunque el diseño transversal de este estudio no nos permite establecer si las características
encontradas se desarrollaron antes o después del inicio de TMD, una caracterización tan
profunda del comportamiento masticatorio es importante para una descripción más precisa del
proceso masticatorio y cómo La TMD influye mucho en presencia o ausencia de cambios
oclusales. Esto puede ser útil para diagnosticar cambios funcionales que pueden mantener o
agravar los síntomas de TMD, y para establecer un plan de intervención funcional temprano.
5. Conclusión