Procesos de Enseñanza-Aprendizaje, Investigación

desarrollados en pregrado y el de Extensión y

Proyección Universitaria ejecutado por alumnos
de la Escuela Académico Profesional de
Psicología, Universidad César Vallejo-Trujillo.

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada

en el Perú…
ESCUELA PROFESIONAL PSICOLOGÍA
EXPERIENCIA CURRICULAR: PSICOFISIOLOGIA

II CICLO

DOCENTE: MORILLO ARQUEROS ANIBAL MANUEL

EVALUADOR (ES):
_______________________________ __________________________________

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INFORME DE HISTORIA CLINICA NEUROPSICOLÓGICA

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES.

A. Filiación.: Apellidos y nombres, edad, lugar y fecha de nacimiento, grado de instrucción,

dirección, teléfono, ocupación.

B. Informante (el mismo paciente/madre o padre u otro familiar especialmente en caso de

niños o personas con discapacidad mental)

C. Referente: nombre del profesional/persona que refiere al paciente (si lo hubiera)

D. Fecha(s) de examen

II.- Motivo de consulta.

III.- ENFERMEDAD ACTUAL.

A. Tiempo de enfermedad.

B. Forma de inicio (brusco, insidioso)

C. Curso (progresivo, regresivo, estacionario)

D. Síntomas principales (Queja por la que acude el paciente a ser evaluado)

E. Relato (descripción detallada de la enfermedad actual, en orden cronológico desde el

inicio de los síntomas hasta el momento de la entrevista)

F. Antecedentes clínicos (enfermedades que haya padecido el paciente, intervenciones

quirúrgicas operaciones) y enfermedades intercurrentes (enfermedades que padece el
paciente ejm. diabetes, hipertensión arterial, etc.)

IV.-HISTORIA PERSONAL.

A. Gestación.

B. Niñez.
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C. Escolaridad

D. Adolescencia y juventud.

E. Vida sexual

F. Hábitos e intereses.

G. Actitudes.

V.- HISTORIA FAMILIAR.

VI.- HISTORIA SOCIOECONÓMICA Y OCUPACIONAL.

EXAMENS AUXILIARES

Incluye resultados de Tomografía cerebral (TC), Resonancia magnética (RME),

Electroencefalograma (EEG), etc.

EXAMEN CLINICO

I. OBSERVACIÓN DE LOS CARACTERES GENERALES DEL COMPORTAMIENTO.

II. EXPLORACIÓN DE LOS ESTADOS EMOCIONALES.

III. EXPLORACIÓN DE LAS CONDUCTAS SOCIALES.

IV. EVALUACIÓN GLOBAL DE FUNCIONES COGNITIVAS:

A. TEST DE RELOJ
B. ACE (Addenbrooke’s Cognitive Examination – Revised) modificado
(incluye MINI MENTAL TEST)

V. EVALUACIÓN POR DOMINIOS COGNITIVOS: En este punto comentar los resultados por cada test
aplicado, incluyendo los resultados del ACE Y TEST DEL RELOJ (no es necesario volverá a
preguntar los datos de orientación ya obtenidos, solo consignarlos adecuadamente.

C. ORIENTACIÓN:
a. Espacial
b. Temporal

D. MOTRICIDAD
a. Motora gruesa (evaluar marcha y movimiento de extremidades)

b. Motora fina (evaluar movimientos finos; puede utilizarse el test de línea quebrada,
además de la observación de la copia de dibujos, dibujo espontáneo, escritura, etc.

c. Praxias: evaluar de acuerdo a algoritmo propuesto 1

E. PROCESOS PERCEPTUALES
1
Arddilla y Rosselli
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a. FUNCION VISUAL
Visoperceptiva Básica
 COLORES Y FORMAS BÁSICAS (figuras geométricas con colores básicos en una
hoja de papel y sueltas)
 GAMA DE COLORES
Rastreo Visual (opcional)
 RASTREO DE SÍMBOLOS
 RASTREO DE PALABRAS
Reconocimiento Visual con Interferencias
 Poppelreuter (Dos laminas con cinco y una con cuatro figuras superpuestas)
 Láminas de Ishijara
Funciones Visoespaciales
 Test De Orientación de Líneas
Funciones Visoconstructivas
 Copia de dibujos ( strub y black)
 Cubos de Wais
Gnosias visuales
Reconocimiento de rostros: Evitar al máximo los estímulos externos al rostro que sirvan
como claves contextuales para la identificación
 Diferenciar entre rostros razas, sexo, edades.
 Pareamiento de rostros familiares y desconocidos en posiciones fotográficas
diferentes (ejm de frente y perfil) o tomadas en diferentes épocas.
Para evaluación de rostros familiares solicitar fotografías al paciente o su familia

b. FUNCIÓN SENSITIVA:

Sensibilidad profunda (gnosias sensitivas).

 BAROGNOSIA: Capacidad para percibir el peso de los cuerpos. Se explora colocando

objetos de forma semejante y de diferente peso sobre las manos del paciente (ejm
pelotas de igual tamaño pero diferente peso)

 BARESTESIA: Capacidad para percibir presiones ejercidas sobre una parte del cuerpo.
Hacer presión, simétricamente, con la yema de un dedo sobre puntos distintos del
cuerpo.

 PALESTESIA: Sensibilidad del periostio a estímulos vibratorios. Se explora

con ayuda de un diapasón.

 TOPOGNOSIA: Sentido de lugar. Capacidad para localizar el lugar del

tegumento estimulado pedir al evaluado que cierre los ojos, luego tocar alguna parte
de su cuerpo y pedirle que identifique cual es.

 HYLOGNOSIA: Capacidad para reconocer el grado de consistencia de los objetos.

Utilizar lijas de diferente grado (El paciente debe diferenciar las diferentes
contexturas, ordenado desde la más gruesa a la más delgada u viceversa sin ayuda de
la vista)

 DERMOLEXIA: Capacidad para identificar letras o números trazados sobre la

piel.

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 GRAFOESTESIA: Capacidad para identificar figuras geométricas trazadas
sobre la piel.

 MORFOGNOSIA: Reconocimiento de las características y forma de los

objetos.

 BATIESTESIA: Sentido de las actitudes segmentarias. Capacidad para

reconocer la posición exacta en que se encuentran las diversas partes del cuerpo en
relación unas con otras, sin el auxilio de la vista.

 ESTEREOGNOSIA: Capacidad para reconocer objetos. Este tipo de sensibilidad

requiere de la hylognosia y de la morfognosia.

Importante:
 Para denominar las diferentes alteraciones de la sensibilidad profunda se antepone el
prefijo "a" o "hipo" al término correspondiente; ejm., ABARESTESIA.

 La evaluación de las gnosias sensitivas debe hacerse eliminado pistas que lleguen al
sujeto por otras modalidades sensoriales (visual, auditiva, etc)

F. EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN/CONCENTRACIÓN
 Test de conexión numérica A
 Test de conexión numérica B
 Clave de números
 Puntos seriados

G. EVALUACIÓN DE LA MEMORIA
Largo Plazo
a. Fijación y registro
b. Evocación

H. EVALUACIÓN DEL LENGUAJE

a. Lenguaje espontáneo
b. Fluencia verbal
c. Repetición
d. Nominación
e. Lectura
f. Escritura
g. Otros (uso de parafasias, circunloquios, perseveraciones, etc)

I. EVALUACIÓN DE FUNCIONES EJECUTIVAS_CORTEZA PREFRONTAL DORSOLATERAL

a. Test de clasificación de tarjetas de wisconsin
b. Test de mapa de zoo
c. INECO Frontal Screenig

DIAGNÓSTICO

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El diagnóstico se hará luego del análisis de la anamnesis, examen clínico y el análisis de

los resultados de exámenes auxiliares. El análisis incluye evaluaciones por otros
profesionales de la salud.
Se tomarán en cuenta los diferentes tipos de diagnóstico. Para ello se utilizará la
propuesta de Ardilla 2

I. DIAGNÓSTICO SINTOMÁTICO Corresponde a las anormalidades reportadas

por el paciente (por ejemplo, “olvido de palabras”).

II. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO (se refiere a la causa del problema

neuropsicológico por ejemplo: Enfermedad cerebrovascular, Traumatismo
encefalocraneano, hipoxia al nacer, Infecciones del sistema nervioso, tumor cerebral, Enf
de Alzheimer, Parkinson, etc)

III. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO (Se refiere a la localización del proceso

patológico. Si hablamos de una “afasia temporal”, “temporal” se refiere a la localización
del proceso patológico (en este caso el lóbulo temporal).

IV. DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO (Afasia, Alexia, Agrafia, Acalculia, Agnosia,

Apraxia, Amnesia, Sindrome disejecutivo, Demencia)

EVOLUCIÓN

Consignara aquí los cambios que han notado a largo del tiempo

ANEXOS

Colocar aquí todos los test aplicados con su respectivas interpretación, en

algunos casos puede adjuntarse fotos o videos de la evaluación, en este
último caso presentarlo en un CD

2
Ardila & Ostrosky (2012). Guía para el Diagnóstico Neuropsicológico. México
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