Rev Esp Anestesiol Reanim.

2019;66(1):18---36

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

ARTÍCULO ESPECIAL

Recomendaciones de manejo perioperatorio de

antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca.
Grupo de trabajo de la Sección de Hemostasia,
Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad
Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica
del Dolor (SEDAR). Actualización de la Guía de práctica
clínica 2018
Recommendations for perioperative antiplatelet treatment in non-cardiac
surgery. Working Group of the Spanish Society of
Anaesthesiology-Resuscitation and Pain Therapy, Division of Haemostasis,
Transfusion Medicine, and Perioperative Fluid Therapy. Update of the
Clinical practice guide 2018

P. Sierra a,∗ , A. Gómez-Luque b , J.V. Llau c , R. Ferrandis d , C. Cassinello e

y F. Hidalgo f

a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Fundación Puigvert (IUNA), Barcelona, España
b
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Universidad de
Málaga, Málaga, España
c
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Dr. Peset, Universitat de València, Valencia, España
d
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hopital Clínic i Universitari La Fe, Universitat de València,
Valencia, España
e
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
f
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España

Recibido el 11 de julio de 2018; aceptado el 13 de julio de 2018

Disponible en Internet el 27 de agosto de 2018

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: psierraa@gmail.com (P. Sierra).

https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.07.003
0034-9356/© 2018 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
Antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca
Introducción
En los últimos años han surgido novedades sobre el manejo
perioperatorio de los fármacos antiagregantes plaquetarios
(AAP). Estas novedades han sido básicamente terapéuticas.
Dos fármacos antagonistas del receptor P2Y12 , prasugrel y
ticagrelor, se han incorporado plenamente a la terapéutica
del síndrome coronario. Otros dos, cangrelor y vorapaxar,
están aprobados por las autoridades sanitarias de Estados
Unidos y Europa y quizás pronto se encuentren comerciali-
zados en nuestro país.
Una de las recomendaciones más persistente de la «Guía
de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de anti-
agregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca»1 fue la
necesidad de mantener, siempre que se pudiera, el tra-
tamiento con aspirina en la profilaxis secundaria de la
enfermedad trombótica. La publicación del estudio POISE-
2 (Perioperative Ischemic Evaluation 2) ha puesto en duda
esta recomendación, y los últimos años han sido testigos de
un interesante debate sobre la necesidad de mantener o
retirar la aspirina en pacientes programados para cirugía no
cardíaca2 .
Finalmente, la incorporación de nuevos tipos de stents
coronarios ha determinado que el plazo de endotelización
y, por tanto, de necesidad de mantener la terapia antiagre-
gante dual, se haya reducido sustancialmente, lo que puede
suponer una ventaja en el manejo perioperatorio de este
tipo de pacientes.
El objetivo de este documento es proporcionar un instru-
mento útil y práctico que ayude en la toma de decisiones en
nuestra práctica diaria, e intentando dar respuesta a cues-
tiones rutinarias que se nos plantean. Aunque la mayoría
de las recomendaciones se sustentan en evidencias débiles
basadas en unos pocos estudios controlados y en muchos
estudios observacionales y artículos de consenso, pensamos
que esto no le resta valor asistencial. Las recomendaciones
propuestas en este documento deben ser aplicadas de forma
individual a cada paciente y adaptadas a las características
locales de cada centro hospitalario.
Características de los fármacos antiagregantes
Los fármacos antiagregantes actúan inhibiendo alguno de
los procesos implicados en la activación y en la agregación
plaquetaria (tabla 1) y constituyen un elemento esen-
cial en el tratamiento y profilaxis de la enfermedad
cardiovascular3-5 . Se clasifican en 5 grupos diferentes, en
función del mecanismo o punto de actuación en la plaqueta.
El primer grupo está representado por los inhibidores de
la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) implicada en la síntesis
de tromboxano A2 (TXA2 ), un potente activador de la agrega-
ción. Este grupo está compuesto por el ácido acetilsalicílico
(AAS, aspirina), el triflusal y los analgésicos antiinflama-
torios no esteroideos (AINE). El AAS es el antiagregante
más utilizado y produce una rápida e irreversible inhibi-
ción de la COX-1, cuyo efecto puede prolongarse hasta un
máximo de 7-10 días. La recuperación de la función pla-
quetaria requiere la renovación de la población plaquetaria
inhibida (cada día se generan un 10-15% de nuevas plaque-
tas), por lo que la hemostasia prácticamente se normaliza
en 2-3 días tras interrumpir el tratamiento en función del
19
recambio plaquetario en pacientes con un recuento plaque-
tario normal. Triflusal tiene un doble mecanismo de acción:
inhibir la COX-1 de forma similar al AAS y bloquear la enzima
fosfodiesterasa al igual que dipiridamol o cilostazol (ver
más adelante). Actúa en gran parte a través de un meta-
bolito de larga vida media, por lo que la duración de su
efecto es similar al AAS. Finalmente, los AINE desarrollan
su efecto inhibiendo la COX-1 y, consecuentemente, poseen
propiedades antiagregantes con una duración media inferior
a 12 h, aunque algunos compuestos pueden tener un efecto
más prolongado debido a su larga semivida de eliminación
plasmática (p. ej., oxicams).
El segundo grupo está compuesto por los antagonistas del
receptor P2Y12 . De estos, clopidogrel, prasugrel y ticagrelor
son los compuestos usados en la práctica clínica; ticlopidina
ha dejado prácticamente de utilizarse, y cangrelor aún no
está comercializado en nuestro país. Clopidogrel y prasugrel
son profármacos que precisan de una activación metabólica
previa para actuar. Clopidogrel presenta varias limitacio-
nes: absorción errática, un lento comienzo de acción y
efecto antiagregante variable (inhibición 50-60%) relacio-
nado en parte con determinados polimorfismos genéticos.
Requiere activación metabólica en dos fases ----ambas de
oxidación----, principalmente por el CYP2C19, y presenta fre-
cuentes interacciones. La absorción oral de prasugrel es
mayor y requiere menor activación metabólica (hidrólisis
por esterasas intestinales y un único proceso de oxidación,
principalmente por CYP3A4 y CYP2B6), lo cual conlleva que
tenga un efecto antiagregante más rápido, potente (inhi-
bición 80%) y constante que clopidogrel. Además, aunque
ambos fármacos bloquean de forma irreversible el receptor
P2Y12 con un mecanismo similar, la duración de su efecto
es diferente: 5 días para clopidogrel y 7 días para prasu-
grel. Ticagrelor, a diferencia de clopidogrel y prasugrel, no
es un profármaco, sino que desarrolla su efecto antiagre-
gante bloqueando de forma directa y reversible el receptor
P2Y12 , sin necesidad de activación metabólica previa. Al
igual que prasugrel, produce una inhibición de la agregación
plaquetaria más rápida, potente (inhibición 90%), completa
y con menor variabilidad que clopidogrel. Al producir un
bloqueo reversible, la recuperación de la agregación pla-
quetaria es también más rápida (3-5 días), ya que depende
de la semivida del ticagrelor (7 h) y de su metabolito activo
(8,5 h) y no exclusivamente de la generación de nuevas
plaquetas. Cangrelor actúa de forma similar a ticagrelor
(bloqueo reversible del receptor P2Y12 de forma directa
sin necesidad de conversión metabólica), pero solo se dis-
pone de un preparado de administración intravenosa. Su
efecto antiagregante es rápido (< 15 min), potente (inhibi-
ción > 90%) y desaparece rápidamente, puesto que tiene una
semivida muy breve (2-5 min) a causa de una rápida desac-
tivación por enzimas plasmáticas. La función plaquetaria
se normaliza a los 20 min después de suspender la perfu-
sión.
La tercera opción terapéutica consiste en prevenir el
incremento del AMPc intraplaquetario mediante la inhi-
bición de la enzima fosfodiesterasa. Dipiridamol es el
compuesto más conocido de este grupo. También actúa
bloqueando la recaptación de adenosina, con propie-
dades antiagregante y vasodilatadora. Asociado a AAS
es usado en la prevención secundaria del ictus isqué-
mico. Su corta vida media determina que el tiempo de
 20
Tabla 1 Características de los antiagregantes plaquetarios
Grupo Nombre Vía Dosis carga Dosis manteni- Vida media Tiempo Tiempo de
®
commercial miento máxima interrupción
inhibición preoperatoriaa
Inhibidores COX-1
Irreversible
Ácido acetilsalicílico Adiro,Tromalyt VO 150-325 mg 75-100 mg 0,3 h 0,5h/4- 3-5 días
5h
(retard)
Triflusal Disgrén VO 300-600 mg 0,5/34 h 3-5 días
Reversible
Ditazol Ageroplas VO 400 mg/8-12 h 1-3 h 24 h
AINE Varios VO/IV Variable Variable Variable 2 vidas medias
Antagonista P2Y12 -ADP
Irreversible
Ticlopidina Tiklid VO 250 mg (×2) 250 mg (×2) 24-33 h 3-5 días 10 días
Clopidogrel Plavix, Iscover VO 600-900 mg 75 mg 8h 4-8 h 3-5 días
Prasugrel Effient VO 60 mg 10 mg 7,4 h 2h 5-7 díasb
Reversible
Ticagrelor Brilique VO 180 mg 90 mg (×2) 7-8,5 h 1-2 h 3-5 díasb
Cangrelorc Kengrexal IV 30 ␮g/kg/min 4 ␮g/kg/min 2-5 min 15 min 1h
Incremento AMPc
Activadores adenilciclasa
Epoprostenol Flolan IV 2-4 ng/kg/min 2-3 min 10-20 min 1h
Iloprost Ilocit, Ilomedin IV 0,5 ng/kg/min 10-20 min 3h
Inhibidores fosfodiesterasa
Dipiridamol Persantin VO 200 mg (×2) 10 h 2 días
Cilostazol Pletal, Ekistol VO 100 mg (×2) 11 h 2 días
Antagonistas GPIIb-IIIa
Irreversible
Abciximab Reopro IV 0,25 ␮g/kg/min 0,125 ␮g/kg/min 10-30 min 10 min 24-48 h
Reversible
Tirofibán Agrasta IV 10-25 ␮g/kg/min 0,1 ␮g/kg/min 2h 10-15 min 4-6 h
Eptifibatida Integrilin IV 180 ␮g/kg/min 2 ␮g/kg/min 2,5 h 10-15 min 4-6 h
Antagonistas trombina
Vorapaxarc Zontivity VO 2,5 mg 6-12 días > 3 semanas

P. Sierra et al.
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IV: vía intravenosa; VO: vía oral.
a La recuperación de la competencia hemostática no requiere, probablemente, la desaparición completa del efecto del fármaco.
b El tiempo de interrupción puede ser menor en situaciones de urgencia diferida o en casos de alto riesgo trombótico.
c No comercializado en España.
Antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca
interrupción preoperatoria sea de 24 h. Cilostazol está
indicado principalmente por su efecto sobre el endote-
lio (vasodilatador) para mejorar la sintomatología de los
pacientes con enfermedad arterial en extremidades infe-
riores, tiene una vida media más prolongada (10 h) que
puede incrementarse en la disfunción renal. Se acepta un
tiempo de interrupción de 48 h. Su utilización clínica se
ha limitado debido a sus frecuentes efectos adversos. En
este grupo farmacológico, una opción terapéutica es la acti-
vación de la adenilciclasa (epoprostenol, iloprost). Estos
compuestos se usan eventualmente como vasodilatadores y
como alternativa a la heparina no fraccionada en técnicas de
depuración extrarrenal. Su corta semivida (inferior a 5 min)
descarta cualquier interacción importante con el período
perioperatorio.
El cuarto grupo está representado por los antagonistas
del receptor GP IIb-IIIa (abciximab, eptifibatida y tirofi-
bán). Abciximab tiene una corta vida media (10-30 min),
pero actúa bloqueando de forma irreversible el recep-
tor, por lo que su efecto antiagregante se mantiene hasta
que se produce un mínimo recambio plaquetario (24-48 h).
Eptifibatida y tirofibán, al contrario que abciximab, blo-
quean el receptor de forma reversible con una semivida
muy breve (2,5 y 2 h, respectivamente). Consecuentemente,
la recuperación de la función plaquetaria se produce en
4-6 h.
Recientemente, las agencias española y europea del
medicamento han revocado la autorización para el uso de
un antagonista del receptor de la trombina (vorapaxar).
Es un antagonista selectivo y reversible del receptor de
trombina (receptor-1 activado por la proteasa [PAR-1]). Se
administra por vía oral y su semivida de eliminación termi-
nal es muy prolongada (6-12 días). Su utilización durante el
perioperatorio de cirugía no cardíaca no parece asociarse
con incremento del sangrado, lo que supone una ventaja
respecto a otros AAP. Su período de seguridad no se ha esta-
blecido, pero con base en su cinética podría ser superior a
3-4 semanas.
Monitorización
Además de las diferencias que existen entre los fármacos en
cuanto a las características y el efecto inhibidor plaqueta-
rio, existe una variabilidad interindividual en la magnitud y
duración del efecto antiagregante6,7 .
La determinación de los niveles séricos de tromboxano
B2 (producto hidrolizado estable del TXA2 inestable) y la
agregometría óptica son los métodos considerados gold stan-
dard para medir el efecto de la aspirina y los inhibidores
del receptor P2Y12 , respectivamente. Sin embargo, en los
últimos años se han desarrollado métodos denominados
«facilitados» o point of care, que son técnicamente más sen-
cillos, estandarizados y rápidos, lo que hace posible su uso
fuera del laboratorio. Numerosos estudios han comparado
los diferentes métodos entre sí o en referencia a la agre-
gometría óptica y concluyen que la inhibición de la función
plaquetaria producida por los AAP depende del tipo de test
utilizado, así como de los puntos de corte considerados para
estratificar la respuesta al AAP, con poca concordancia en la
identificación de pacientes en riesgo8 .
21
Existen datos a favor de la utilidad de estos test para
individualizar cuál es el momento más adecuado para la
cirugía e interrumpir el AAP el menor tiempo necesario, y
así minimizar tanto el riesgo hemorrágico como el trombó-
tico, especialmente relevante en cirugía urgente o electiva
no diferible. Sin embargo, en conjunto aportan una eviden-
cia débil, ya que se trata de estudios no aleatorizados, la
mayoría retrospectivos, con número pequeño de pacientes
en cirugía cardíaca, que utilizan diferentes tipos de test y
puntos de corte no consensuados. Por ello, aunque por el
momento no hay evidencias suficientes para recomendar el
uso rutinario de estos test, se sugiere su uso si se tiene
disponibilidad cuando la cirugía sea urgente o si el riesgo
trombótico es alto y ha de ser intervenido de una cirugía en
la que es preciso interrumpir el tratamiento AAP9-11 .
Indicaciones
Los AAP, ya sea tanto en monoterapia como en combinación,
tienen un papel clave en el tratamiento y prevención de
eventos trombóticos vasculares, cardíacos o cerebrales. En
la tabla 2 se exponen las principales indicaciones y duración
del tratamiento AAP, para la mayoría de pacientes, según las
recomendaciones de las guías europeas más recientes12-22 .
Riesgo hemorrágico
En la actualidad, no existe ninguna herramienta clínica que
permita predecir de forma fiable el riesgo hemorrágico de un
paciente que se encuentra en tratamiento con un AAP y que
va a ser intervenido quirúrgicamente. El riesgo hemorrágico
global constituye la suma de 3 elementos diferenciados: la
presencia de factores individuales predisponentes, el tipo
y lugar de intervención y el tratamiento concomitante con
fármacos inhibidores de la hemostasia.
Entre los factores individuales que se relacionan con
mayor riesgo de sangrado perioperatorio destacan: edad
avanzada, diabetes mellitus, disfunción renal o hepática,
hipertensión arterial, anemia, bajo peso corporal o histo-
ria previa de sangrado23,24 . Sin embargo, estos factores no
son específicos y, en algunos casos, son también factores de
riesgo trombótico.
Las características del proceso quirúrgico (localización y
método, por ejemplo, utilización de técnicas endoscópicas)
son determinantes en la valoración del riesgo hemorrá-
gico. De forma general, la significación clínica del sangrado
dependerá del volumen de sangre perdida y de su localiza-
ción. En lugares no vitales o con fácil acceso para el control
mecánico de la hemorragia, tendrá menos consecuencias
que en lugares críticos donde puede comprometer la vida
o la función del paciente (p. ej., sangrado intracraneal o
espinal) o tener importantes repercusiones negativas en el
resultado de la cirugía (p. ej., cirugía ocular o plástica).
Finalmente, en los pacientes tratados con AAP existe
un aumento del riesgo hemorrágico25 . La incidencia de
sangrado mayor es especialmente alta (5%) en pacientes
ancianos26,27 y potencialmente fatal si aparece en el con-
texto de un síndrome coronario agudo (SCA) (incrementa en
un factor de 5 la mortalidad precoz [< 30 días])28 .
22 P. Sierra et al.

Tabla 2 Principales indicaciones del tratamiento antiagregante plaquetario en profilaxis secundaria

Indicación Tratamiento Duración
Enfermedad coronaria crónica estable Aspirina 100 mg/día Indefinida
ICP + SC Aspirina 100 mg + clopidogrel 75 mg/día DAP mínimo 1 mesa
ICP + SFA 2.a generación / BLF Aspirina 100 mg + clopidogrel 75 mg/día DAP al menos 3-6 mesesa
ICP + SFA 1.a generación / AVB Aspirina 100 mg + clopidogrel 75 mg/día DAP 12 meses
Síndrome coronario agudo Aspirina 100 mg/día Indefinida
Sin ICP Aspirina 100 mg + clopidogrel 75 mg/día o DAP 12 mesesb
ticagrelor 90 mg/12 h
Con intervencionismo + SC / SFA / BLF Aspirina + clopidogrel o ticagrelor o prasugrel DAP 12 mesesc
/ AVB 60 mg/día
Ictus isquémico o ataque isquémico Aspirina 100-300 mg/día Indefinida
transitório o
De origen no cardioembólico Aspirina 25 mg + dipiridamol 200 mg/12 h (Al menos ≥ 12 meses si no
o hay riesgo de sangrado)
De origen cardioembólico en que esté Triflusal 600 mg/día Indefinida
contraindicada la anticoagulación o
Clopidogrel 75 mg/día
Arteriopatía periférica/cerebrovascular
Extremidades inferiores sintomáticas Aspirina 100 mg/día ± cilostazol 100 mg/12 h Indefinida
Estenosis carotídea Aspirina 100-300 mg o clopidogrel 75 mg/día Indefinida
Revascularización/stent
Stent cerebrald Aspirina 100 mg + clopidogrel 75 mg/día DAP mínimo 1 mes, aspirina
indefinida
Dispositivos desviadores de flujo Aspirina 100 mg + clopidogrel 75 mg/día DAP 6-12 meses, aspirina
(aneurisma) indefinida
Prótesis valvular cardíaca
Válvula aórtica percutánea (TAVI) Aspirina 100 mg + clopidogrel 75 mg/día DAP 3-6 meses, aspirina
infefinida
o prótesis biológica Aspirina 100 mg/día o clopidogrel 75 mg/día Indefinida
Mecánica + ictus o síndrome coronario ACO ± aspirina 100 mg/día + clopidogrel Doble o triple terapia 1-6
75 mg/día meses
En general: contraindicación o Clopidogrel 75 mg o triflusal 300 mg/día Indefinida
intolerancia aspirina
ACO: anticoagulate oral; AVB: armazón vascular bioabsorbible; BLF: balón liberador de fármaco; DAP: doble antiagregación plaquetaria;
ICP: intervención coronaria percutánea; SC: stent convencional; SFA: stent farmacoactivo.
a Si no hay complicación hemorrágica o riesgo de sangrado: SC prolongar más de un mes y SFA más de 6 meses.
b Si hay riesgo o complicación hemorrágica se podría interrumpir clopidogrel/ticagrelor a los 1-6 meses.
c Si hay riesgo o complicación hemorrágica se podría interrumpir clopidogrel/ticagrelor/prasugrel a los 6 meses en pacientes portadores

de SC, SFA 2.a generación o BLF.

d Duración del tratamiento dual similar a stent coronario.

Fuente: Guías europeas más recientes12-22 .

Aspirina trombótico de interrumpirlo. Los resultados de este estudio,

El tratamiento con aspirina incrementa el riesgo hemorrá-
gico, aunque este parece ser de carácter intrascendente.
De hecho, una encuesta realizada a cirujanos vasculares (en
cirugía de carótida) demostró que estos no podían distinguir,
según el sangrado perioperatorio, a los pacientes tratados o
no con aspirina29 . Burger et al.30 , en su metaanálisis rea-
lizado en 2005, encontraron que dosis bajas de aspirina
(75-100 mg) mantenidas durante el período perioperatorio
incrementaban el riesgo de sangrado un 50%. Sin embargo,
el incremento de sangrado no se acompañaba de un aumento
de la morbilidad o mortalidad quirúrgica, por lo que conclu-
yeron que el beneficio neto de continuar el tratamiento con
aspirina durante el perioperatorio podía superar al riesgo
junto con la evolución de las técnicas quirúrgicas (míni-
mamente invasivas) y de la medicina perioperatoria, han
favorecido un cambio de actitud en el manejo preoperatorio
de la aspirina en la última década, considerando su con-
tinuación en dosis bajas (≤ 100 mg/día) como una práctica
eficaz (reducción del riesgo trombótico) y segura (exenta de
sangrado significativo) en la mayoría de procedimientos qui-
rúrgicos, exceptuando algunos tipos concretos de cirugía,
como la neurocirugía, en los que no existe consenso31,32 .
Sin embargo, la publicación del estudio POISE-2 ha
puesto en entredicho esta práctica. En sus conclusiones
se afirmó que, en pacientes con bajo o moderado riesgo
trombótico en tratamiento crónico con aspirina, reiniciar
el tratamiento con aspirina 2 h antes de la cirugía, a dosis
Antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca
de 200 mg, no previene significativamente la aparición de
infarto agudo de miocardio (IAM) y de muerte cardiovascu-
lar en los primeros 30 días poscirugía. Además, se afirmó
que iniciar el tratamiento con aspirina a dosis de 200 mg
desde 2 h antes de la cirugía, en pacientes sin tratamiento
previo, aumenta el riesgo hemorrágico sin disminuir los
eventos cardiovasculares2 . No obstante, como se comen-
tará más adelante, han surgido dudas tanto respecto a
la metodología seguida en el estudio POISE-2 como a las
conclusiones a que se llega en función del diseño del
estudio. Por otra parte, múltiples estudios observacionales
concluyen lo contrario. En este sentido, un reciente estu-
dio observacional multicéntrico ha comunicado conclusiones
opuestas al POISE-2, mostrando que la retirada preopera-
toria de aspirina a pacientes con stent coronario produce
un incremento de fenómenos trombóticos sin modificar el
sangrado33 . Además, diversos trabajos recientes han comu-
nicado ausencia de incremento de sangrado al mantener
la aspirina en cirugía de columna34,35 , neurocirugía urgente
de hemorragia intracraneal36 , resección hepática37 , neuro-
cirugía de tumores craneales38 , prostatectomía39 o cirugía
pancreática40 .
Clopidogrel
La mayoría de los estudios que relacionan clopidogrel con
aumento de sangrado perioperatorio se han realizado en
cirugía de revascularización coronaria asociada a aspirina
(terapia dual), lo que ha determinado su prudente interrup-
ción en cirugía no cardíaca y no hay, por tanto, tanta
experiencia como la existente con aspirina.
En una revisión llevada a cabo por Chassot et al.41 ,
se encontró que mantener el tratamiento con clopidogrel
(generalmente asociado a aspirina) en el periopera-
torio de cirugía no cardíaca se relacionaba con un
aumento medio del 50% del sangrado quirúrgico y de
la tasa de transfusión en diversos tipos de cirugía
(biopsia transbronquial, cirugía vascular, cirugía visceral,
cirugía oral, neurocirugía), sin incremento en la mor-
bilidad ni mortalidad. En cambio, en neurocirugía se
han publicado casos de hemorragia cerebral mortal en
pacientes en quienes se continuó clopidogrel42 . Según
un reciente metaanálisis43 , la continuación o interrup-
ción menos de 5 días de clopidogrel, tanto en cirugía
cardíaca como en no cardíaca, duplica el riesgo de rein-
tervención por hemorragia, confirmando datos previos
similares41,44 .
Las guías clínicas más recientes45-49 recomiendan la
interrupción de clopidogrel al menos 5 días antes de la
intervención. No obstante, la experiencia acumulada en
esta última década ha determinado que cada vez más
grupos de opinión avalen la continuación o interrupción
corta de clopidogrel (3-5 días) en pacientes de alto riesgo
en cirugía de diversas especialidades, como digestiva50-52 ,
vitreorretiniana53 , torácica52,54 , vascular52,55,56 e incluso de
fractura de cadera57 . Por el contrario, otros grupos muestran
su desacuerdo con su mantenimiento perioperatorio, como
en cirugía ortopédica mayor58 , urología59 , cirugía de cabeza
y cuello60 , cirugía toracoscópica61 , y existen disparidad de
criterios en cirugía vascular62-64 .
23
Prasugrel y ticagrelor
Respecto a estos nuevos fármacos, la experiencia se limita a
estudios realizados en cirugía de revascularización cardíaca,
ya que hasta el momento no existen estudios que analicen
su manejo perioperatorio en cirugía no cardíaca.
Prasugrel posee mayor efecto antiagregante que clopi-
dogrel y se ha relacionado con mayor riesgo de sangrado.
En un subestudio del ensayo clínico TRITON-TIMI 38 (Trial
to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Opti-
mizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in
Myocardial Infarction 38), que analizó 346 pacientes que
requirieron cirugía de revascularización cardíaca, observa-
ron un incremento significativo de hemorragia en el grupo
que recibió prasugrel comparado con clopidogrel, aunque el
incremento no fue estadísticamente significativo en cuanto
a requerimientos transfusionales65 . Las guías actuales reco-
miendan la interrupción de prasugrel 7 días antes de una
intervención46-49 .
En el estudio PLATO (Platelet Inhibition and Patient
Outcomes), que comparaba pacientes con ticagrelor y clo-
pidogrel, el sangrado perioperatorio fue similar en ambos
grupos66 . Las guías actuales46-49 recomiendan equiparar el
manejo perioperatorio de ticagrelor con el de clopidogrel
y, por tanto, interrumpirlo 5 días antes de una cirugía. Sin
embargo, hay estudios que indican que una interrupción
de ticagrelor 3 días puede ser suficiente para la recu-
peración de la agregación plaquetaria en la mayoría de
los pacientes6,9,67 , datos que coinciden con los resulta-
dos recientes en cirugía de revascularización cardíaca68-70 ,
en que una interrupción preoperatoria de 3 días no
incrementó la hemorragia respecto a una interrupción de
5 días.
Valoración y estratificación del riesgo hemorrágico
Se han realizado múltiples intentos de relacionar proceso
quirúrgico y riesgo hemorrágico, pero existe un bajo grado
de consenso en este sentido48,71,72 . Una posible clasificación
del riesgo hemorrágico se muestra en la tabla 3, basada en
la probabilidad de transfusión, facilidad para la hemosta-
sia y potencial gravedad del sangrado1,73 . Esta clasificación
sirve para realizar una estratificación inicial, pero adolece
de concreción y obliga a realizar un consenso a nivel local
con los diversos equipos quirúrgicos48,49 . De forma simi-
lar, otros grupos de trabajo internacionales74 y nacionales75
han propuesto una clasificación del riesgo hemorrágico de
determinadas técnicas intervencionistas utilizadas en el tra-
tamiento del dolor. En cualquier caso, la mayoría coincide
en considerar las técnicas espinales (intradural y epidu-
ral) o bloqueos profundos como de moderado-alto riesgo
hemorrágico71 .
Conclusión: la valoración del riesgo hemorrágico precisa
detectar la presencia de comorbilidades que actúan como
factores de riesgo. Sin embargo, son poco específicos, lo que
limita la estratificación al tipo de intervención quirúrgica,
la probabilidad de transfusión, la facilidad para realizar la
hemostasia y la potencial gravedad del sangrado en función
de su cuantía o localización.
24 P. Sierra et al.

Tabla 3 Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo de cirugía

Bajo
Intervenciones que permiten una hemostasia adecuada
- Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la cirugía
- Habitualmente no requiere transfusión
- Tipo de cirugía: cirugía menor periférica, ortopédica menor, otorrinolaringología endoscópica, cámara anterior del ojo,
procedimientos dentales simples, inyecciones intramusculares, endoscopia sin biopsia y con biopsia (polipectomías únicas y
pequeñas)
Moderado
Intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención
- En las que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil
- Tipo de cirugía: cirugía mayor visceral, cardiovascular, ortopédica mayor, otorrinolaringología (amigdalectomía),
reconstructiva, plástica, urología endoscópica (resección transuretral de próstata)
- Punción raquídea (intradural o epidural)
Alto
Intervenciones en las que la hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía
- Tipo de cirugía: neurocirugía intracraneal, canal medular, cámara posterior del ojo, cirugía de vaciamiento cervical

Riesgo trombótico antes de la cirugía no cardíaca, en el cual se encontró que,

En cirugía no cardíaca, la aparición de complicaciones car-
diovasculares depende fundamentalmente de los factores
de riesgo propios del paciente (comorbilidad), pero tam-
bién influye el tipo y magnitud de la cirugía, el abordaje
quirúrgico y el grado de urgencia de la misma, ya que
la respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico aumenta
el consumo miocárdico y altera el balance entre factores
protrombóticos y fibrinolíticos. Además, uno de los facto-
res más insistentemente asociados a estas complicaciones
es la retirada del tratamiento antiagregante en el período
perioperatorio45 .
Riesgo asociado a la interrupción del fármaco
antiagregante
A partir de estudios observacionales incluidos en 2 amplios
metaanálisis30,76 , la interrupción preoperatoria del trata-
miento crónico con aspirina, especialmente en pacientes
portadores de stent coronario77 , se ha asociado con un incre-
mento del riesgo trombótico cardiovascular. Sin embargo, 3
estudios aleatorizados publicados más recientemente han
proporcionado resultados contradictorios sobre la necesi-
dad de mantener o interrumpir el tratamiento con aspirina
en el perioperatorio; uno a favor de mantenerla78 , otro
indiferente79 y otro, el estudio POISE-2, a favor de retirarla2 .
Como se comentó anteriormente, el estudio POISE-2 ha
generado una gran polémica por recomendar la suspensión
de aspirina en el perioperatorio2 . Sin embargo, diversos
aspectos metodológicos del estudio han hecho reconsiderar
sus conclusiones, como por ejemplo, que no se observó
un incremento significativo de hemorragia en el grupo en
tratamiento crónico con aspirina, se incluyó un porcentaje
menor de pacientes con enfermedad coronaria (23%) y
de portadores de stent coronario (4,3%), o que en el
grupo tratado previamente con aspirina no queda clara su
indicación primaria o secundaria. Además, recientemente
se ha publicado el estudio post hoc de los 470 pacientes
a quienes se había realizado intervencionismo coronario
comparado con placebo, la aspirina redujo la incidencia
de infarto de miocardio en un 50% en estos pacientes,
sin efecto significativo en el sangrado80 . Por todo ello, las
guías europeas publicadas posteriormente recomiendan, en
pacientes en tratamiento crónico con aspirina, realizar una
valoración individualizada, considerando su interrupción
si el riesgo hemorrágico de la cirugía supera el potencial
beneficio cardiovascular de mantenerla15,45,48 , o bien son
manifiestamente partidarios de mantenerla siempre que el
riesgo hemorrágico no sea vital46,47,49 .
La observación de una mayor incidencia de eventos
cardiovasculares tras la interrupción de clopidogrel en diver-
sos estudios creó alarma y planteó la discusión sobre la
posibilidad de que se produzca un incremento de la acti-
vidad plaquetaria o «efecto rebote» tras la interrupción del
mismo81 . La evidencia actual, sin embargo, no ha confirmado
la existencia de un efecto rebote, sino que el posible incre-
mento de eventos adversos se atribuye a la desaparición del
efecto beneficioso del clopidogrel por la progresiva recupe-
ración de la función plaquetaria, especialmente en casos de
interrupción prematura durante el período de máximo estí-
mulo protrombótico tras una lesión vascular82 . Es probable
que el riesgo de interrupción de prasugrel o ticagrelor tam-
bién se pueda atribuir a la pérdida de su efecto beneficioso
para el paciente. Hasta el momento, no existe experiencia
suficiente en cirugía no cardíaca con estos fármacos.
Valoración y estratificación del riesgo trombótico
En cada paciente se debe valorar el grado de gravedad
de sus antecedentes clínicos de cardiopatía, ictus, arterio-
patía periférica, hipertensión, diabetes, enfermedad renal
crónica y anemia que, junto con la edad avanzada, son
conocidos factores de riesgo de complicaciones cardiovas-
culares en el perioperatorio83-85 . Sin embargo, muchos de
estos procesos son, a su vez, como se ha visto anterior-
mente, factores de riesgo de hemorragia y, por tanto, son
poco selectivos86,87 .
Antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca 25

Alto Moderado Bajo

0 meses 3 meses 6 meses 12 meses

ICP + SC/BLF/SFA2ª
o CRC
ICP + SC/BLF/SFA 2ª
Síndrome Complejo*
Coronario ERC, DM, ↓ FE
Agudo
Tratamiento médico

ICP+ SAVB / SFA 1ª

Enfermedad ICP + SC/BLF/SFA2ª

Coronaria o CRC
Estable
ICP+ SC/BLF/SFA 2ª
Complejo*
ERC, DM,↓ FE
Estenosis
Válvula TAVI
Aórtica
Ictus / Stent
Enfermedad Stent carotídeo o
Cerebro- Vertebral
vascular Aneurisma-DDF

Enfermedad
Evento agudo +
Arterial Stent o
Periférica oclusiones crónicas

Figura 1 Estratificación del riesgo trombótico.

BLF: balón liberador de fármaco; CRC: cirugía de revascularización coronaria; DDF: stent tipo dispositivo de derivación de flujo;
DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; FE: fracción eyección; ICP: intervención coronaria percutánea; SAVB: stent
armazón vascular bioabsorbible; SC: stent convencional; SFA 1.a : stent farmacoactivo de primera generación; SFA 2.a : stent farma-
coactivo de segunda generación; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.
*
ICP complejo: stents largos, múltiples, bifurcaciones, tronco común izquierdo, vasos únicos, solapamiento, varios < 2,5 mm o
injertos de safena.

Ante este conflicto, uno de los aspectos más importantes
a tener en cuenta, para individualizar el manejo periope-
ratorio adecuado de los AAP en un paciente, es el tiempo
transcurrido desde que el paciente presentó un evento
agudo, ya sea un SCA o un ictus21,49 . Haber tenido un SCA
en un período de 3-6 meses previos a la cirugía incrementa
el riesgo de IAM postoperatorio respecto al período superior
a 12 meses, con un mayor impacto en la mortalidad a los
30 días y a un año88 . Así mismo, el antecedente de ictus 9
meses antes de la intervención aumenta el riesgo no solo de
recurrencia de ictus, sino que también se asocia a un incre-
mento de complicaciones cardiovasculares y mortalidad21,89 .
Todo ello sugiere que, tras un evento isquémico agudo,
existiría un período de mayor vulnerabilidad en el primer
año, en el que los pacientes serían especialmente sus-
ceptibles a la situación protrombótica y a las variaciones
hemodinámicas que pueden producirse durante la interven-
ción.
El implante de un stent coronario previo a la cirugía es
un factor de riesgo independiente de aparición de compli-
caciones, tanto cardiovasculares como hemorrágicas, que
se extiende más allá del tiempo indicado de tratamiento
con terapia dual. En estos pacientes, el riesgo trombótico
depende más de la situación clínica del paciente en el
momento en que se practicó el intervencionismo percutáneo
(SCA versus enfermedad coronaria estable), y del tiempo
transcurrido entre el implante del stent y la cirugía, que
del tratamiento AAP que reciba en ese momento90-92 . Dicho
riesgo es más elevado si la cirugía es urgente y si se realiza en
el primer año tras el implante (riesgo que se multiplica por
6 en los primeros 6 meses), independientemente del tipo de
stent90,92-94 . No obstante, los stents farmacoactivos de nueva
generación, así como el balón liberador de fármaco (BLF),
parecen ser más seguros en ese período de tiempo, compa-
rados con los de primera generación y los convencionales.
En cambio, se mantiene la recomendación de mantener el
tratamiento dual durante al menos 12 meses con los stents
con armazón vascular bioabsorbible (SAVB), ante el riesgo
de trombosis del stent a largo plazo18,49,95 .
Tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)
se estima una incidencia de trombosis protésica del 7-
23%96 , aunque la mayoría de los casos son asintomáticos.
Además, el riesgo de complicaciones isquémicas, especial-
mente ictus, persiste durante los primeros meses tras el
procedimiento97 .
Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP)
tienen un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares
relacionado no solo con la gravedad de la enfermedad, sino
también con el número de territorios vasculares sintomáti-
cos. La incidencia anual de IAM, ictus y muerte vascular es
del 5-7%20,21 . La asociación de EAP y cardiopatía isquémica
duplica ese riesgo20,21,98 .
En la figura 1 se propone una estratificación del riesgo
trombótico perioperatorio del paciente tratado con AAP,
considerando tanto la patología cardiovascular del paciente,
la duración recomendada del tratamiento AAP dual como el
riesgo de cirugía tras un evento isquémico agudo.
Conclusión: aunque la continuación del tratamiento
antiagregante durante el perioperatorio no garantiza la
protección completa frente a eventos isquémicos1,2 , su
interrupción es un factor de riesgo más a tener en cuenta
en la evaluación preoperatoria, que se suma al riesgo
por el retraso en su reinicio postoperatorio. Por ello, la
decisión de continuar, o el tiempo de interrupción del
26
Continuar aspirina
Inicio
perfusión EV*
Tirofibán/Eptifibatide
Cangrelor
Días
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2
Última toma
Prasugrel
Última toma
Clopidogrel
Ticagrelor
Figura 2 Esquema de administración de antiagregantes plaquetarios vía endovenosa como terapia puente.
a
Tirofibán 0,1 ␮g/kg/min. Si aclaramiento de creatinina < 50 ml/min 0,05 ␮g/kg/min. Eptifibatida 2 ␮g/kg/min. Si aclaramiento
de creatinina < 50 ml/min 1 ␮g/kg/min. Cangrelor 0,75 ␮g/kg/min. b Asegurada la hemostasia.
tratamiento antiagregante crónico, requiere de una evalua-
ción individualizada del riesgo cardiovascular trombótico del
paciente45,49 y obliga a la elaboración de una estrategia de
manejo de los AAP que incluya tanto el preoperatorio como
la planificación de su reinicio en el postoperatorio.
Terapia puente
Como se ha comentado anteriormente, en pacientes que
tienen un riesgo trombótico muy alto y precisan una inter-
vención que no puede ser diferida, durante el período más
vulnerable (tras un episodio agudo o implante de un stent
reciente), la interrupción del tratamiento dual se asocia a
un incremento de riesgo de complicaciones isquémicas. En
cambio, continuarlo en ciertos procedimientos quirúrgicos
incrementa el riesgo hemorrágico, por lo tanto, es preciso
encontrar un equilibrio para minimizar los riesgos. El tra-
tamiento con antiacoagulantes (heparina no fraccionada,
heparina de bajo peso molecular, fondaparinux o anticoa-
gulantes orales) no sustituye al tratamiento antiagregante
plaquetario.
Para estos casos especiales se sugiere considerar la
opción de utilizar «terapia puente» con un AAP de acción
reversible y corta duración48,49,99 . Con este objetivo,
los inhibidores de la GPIIbIIIa de acción corta, tirofibán
y eptifibatida (fig. 2), han sido utilizados en pequeños
estudios de forma segura (en términos de sangrado) y
eficaz (en términos de protección antitrombótica)100,101 .
Sin embargo, en un metaanálisis que analizó 280 pacientes
portadores de stent, Warshauer et al.102 concluyeron que la
terapia puente no suprime el riesgo de trombosis de stent
y en cambio puede incrementar el riesgo hemorrágico. El
cangrelor, un nuevo inhibidor reversible del receptor P2Y12
de administración intravenosa, también tiene un efecto
antiagregante rápido y potente (inhibición > 90%), con una
vida media muy breve. La función plaquetaria se normaliza
a los 20 min después de suspender la perfusión, por lo que
ha sido probado y podría ser utilizado en el futuro en la
terapia puente103 (fig. 2). No obstante, ninguno de estos
fármacos ha recibido la autorización para esta indicación.
P. Sierra et al.
Inicio£
perfusión EV*
Tirofibán/Eptifibatide/Cangrelor
Día de la cirugía
-1 -4-6h -1-6h 0 + 4-6h + 1-3
PARAR Reinicio
Tirofibán Clopidogrel
Epifibatide Ticagrelor
Prasugrel
PARAR
Cangrelor
Transfusión de plaquetas y fármacos
prohemostáticos
En la actualidad no disponemos de compuestos capaces de
revertir de manera eficaz el efecto de los AAP sobre la
hemostasia. Está en desarrollo el MEDI2452, un antídoto
específico para el ticagrelor, que se ha mostrado eficaz en
modelos animales104 .
El abordaje ideal de estas situaciones requiere consi-
derar varios aspectos, como paciente y procedimiento,
tipo de AAP y tiempo transcurrido desde la última dosis
y, evidentemente, si nos enfrentamos a una potencial
complicación hemorrágica o ya estamos inmersos en ella.
Transfusión de plaquetas
La transfusión de plaquetas continúa siendo el tratamiento
recomendado en los casos en que sea necesaria la compe-
tencia hemostática, con el objetivo de aportar plaquetas
funcionales que restauren la agregación plaquetaria46,105,106 .
Sin embargo, la transfusión de plaquetas se asocia con
unos riesgos potenciales bien conocidos y no hay sufi-
ciente evidencia que avale su administración profiláctica
rutinaria. Por ello, se ha sugerido la monitorización de la
función plaquetaria con objeto de evaluar la convenien-
cia de la trasfusión de plaquetas, aunque sin resultados
concluyentes105,107,108 .
La administración de un concentrado de plaquetas de
aféresis (CP) (o 4-6 unidades de mezcla) proporciona entre
30-50 × 109 /L plaquetas funcionantes, cifra habitualmente
suficiente para la hemostasia primaria109 . No obstante, en
pacientes con tratamiento con AAP, los estudios que eva-
lúan la eficacia de la transfusión de CP son discrepantes
y no siempre cumplen con las expectativas en cuanto a la
reversión del efecto del AAP o en relación con el beneficio
clínico110-113 . Estas discrepancias en los estudios pueden ser
debidas, entre otros, a alguno de los aspectos que siempre
debemos considerar a la hora de decidir el tratamiento más
adecuado:
Antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca
1) Intensidad y gravedad de la hemorragia.
2) Cifra de plaquetas. Ante un procedimiento invasivo o
una hemorragia se recomienda un recuento plaquetario
superior a 50 × 109 /L y superior a 100 × 109 /L en caso
de neurocirugía, hemorragia cerebral o politraumatismos
con hemorragia masiva109,114 .
3) Características del AAP y tiempo de administración. En
diversos estudios se ha confirmado la normalización de
la función plaquetaria tras la transfusión de 1-2 CP en
los pacientes tratados con aspirina, observándose una
respuesta inconstante con clopidogrel, probablemente,
debido a su mayor potencia. Así, para revertir el efecto
de clopidogrel y prasugrel sería necesario el aporte de
40-50% de nuevas plaquetas (2-3 CP) y 60% (3 CP),
respectivamente115 . La presencia de metabolitos acti-
vos permite explicar la ineficacia de la transfusión de
CP en algunos estudios. En general, se considera que
deben transcurrir, desde la última toma del fármaco, al
menos 6 h con prasugrel, 8 h con clopidogrel y 12 h con
ticagrelor, para evitar que el efecto residual de estos
metabolitos inactive a las plaquetas administradas46 . No
obstante, a diferencia de clopidogrel y prasugrel, la
concentración plasmática del ticagrelor no depende úni-
camente de su semivida, sino que al tener una unión
reversible al receptor P2Y12 , su concentración plasmá-
tica se mantiene elevada y en constante equilibrio entre
el plasma y el receptor, haciendo que la transfusión
de nuevas plaquetas sea clínicamente ineficaz al ser
también inhibidas por el ticagrelor circulante106,110,115 .
Schoener et al.116 demostraron en un estudio in vitro que
la adición de suero humano o albúmina sola es capaz de
revertir los efectos del ticagrelor. Teniendo en cuenta
que tanto el ticagrelor como su metabolito activo se
unen en un gran porcentaje a las proteínas plasmáti-
cas humanas (> 99,0%), estos autores han sugerido que
la administración de albúmina podría ser una estrate-
gia válida y eficaz para revertir la inhibición plaquetaria
producida por el ticagrelor ante una hemorragia o cirugía
urgente.
Fármacos prohemostáticos
Aunque los fármacos prohemostáticos no ejercen un efecto
directo sobre las plaquetas, incrementan los parámetros de
la hemostasia, por lo que su administración parece mejorar
los resultados en el control de las complicaciones hemorrá-
gicas en pacientes tratados con AAP117 . Sin embargo, no
se dispone de suficientes evidencias para recomendar la
administración rutinaria y profiláctica de estos compuestos
ante una hemorragia o una intervención quirúrgica en estos
pacientes46,47,106 .
La desmopresina (1-desamino-8-D-arginina vasopresina)
induce un incremento de los niveles del factor von Wille-
brand, del factor VIII y del activador tisular del plasminógeno
(t-PA). La desmopresina aumenta estos factores induciendo
su liberación desde el endotelio. Este mecanismo se agota en
dosis repetidas (taquifilaxia). Como consecuencia, mejora la
adhesión plaquetaria y minimiza el impacto de la hipoter-
mia y la acidosis sobre la hemostasia primaria105 . En una
reciente revisión de la Cochrane, Desborough et al.118 con-
cluyeron que, en pacientes con disfunción plaquetaria o
27
tratamiento con AAP, la desmopresina, comparada con pla-
cebo o no tratamiento, proporciona una reducción modesta
en el volumen de concentrados de hematíes transfundidos
y de las pérdidas hemáticas, con mínima o nula diferencia
en el total de pacientes transfundidos. Aunque en algu-
nos estudios la desmopresina mejora la función plaquetaria
de voluntarios tratados con aspirina o clopidogrel, su uso
clínico tiene un bajo nivel de evidencia y con resultados
controvertidos105 , por lo que algunos autores sugieren ana-
lizar previamente la función plaquetaria para identificar
qué pacientes pueden beneficiarse de la administración de
desmopresina105,119 . En estudios recientes, la desmopresina
no ha demostrado ser eficaz para revertir los efectos de
ticagrelor ni de prasugrel120,121 .
La administración de ácido tranexámico ha demostrado
su eficacia en disminuir las pérdidas hemáticas y nece-
sidades transfusionales en pacientes en tratamiento con
aspirina y clopidogrel en cirugía cardíaca122,123 . En cambio,
no parece eficaz en presencia de prasugrel o ticagrelor117,121 .
Por su parte, el fibrinógeno parece mejorar la hemostasia
en pacientes traumáticos en tratamiento con AAP105 . Ante
una hemorragia con riesgo vital y el fracaso de las medidas
comentadas, algunos autores sugieren considerar la admi-
nistración de factor VII recombinante, tras una evaluación
minuciosa del riesgo-beneficio106 .
Conclusión: ante una cirugía urgente en pacientes en
tratamiento con AAP la administración profiláctica de pla-
quetas no se ha demostrado eficaz en la disminución del
riesgo hemorrágico109 , por lo que no está indicada de
forma rutinaria. El manejo clínico de una complicación
hemorrágica grave en un paciente en tratamiento con
AAP debe abordarse desde una perspectiva individual, apo-
yada en la evaluación de la función plaquetaria y en la
respuesta clínica, debiendo reservarse la transfusión de
plaquetas o administración de fármacos prohemostáticos
para aquellas situaciones clínicas de hemorragia activa
no justificada por otras causas o en caso de sangrado
microvascular109 .
En la figura 3, presentamos un algoritmo para facilitar el
manejo de estas situaciones.
Anestesia regional
El beneficio de realizar una anestesia regional se debe
balancear con el potencial riesgo de producir un hematoma
epidural. A favor de la anestesia regional, una revisión de
la Cochrane demostró que, en los pacientes con un riesgo
respiratorio o cardiovascular moderado-alto intervenidos
de cirugía ortopédica, la anestesia neuroaxial disminuyó
la tasa de neumonía y de mortalidad a los 30 días del
postoperatorio, respecto a la anestesia general124 . Por
otro lado, aunque la incidencia de hematoma espinal es
muy baja en cirugía ortopédica mayor (0,07/1.000)125 , se
deben tener en cuenta los posibles factores de riesgo de
hematoma epidural: presentar sangrado ante pequeños
traumas durante el tratamiento con los AAP, tener enfer-
medad hepática o renal grave, espondilosis, espondilitis
anquilopoyética o estenosis del canal espinal, y realizar las
técnicas neuroaxiales en la columna cervical, con múltiples
intentos, o con agujas de diámetro superior a 25 G74,126 .
28
Cirugía
“Interrumpir administración de AAP”
urgente
• Evaluación preoperatoria.
• Registrar hora de la última toma del AAP
• Pruebas de coagulación, fibrinógeno, recuento
plaquetario y/o tromboelastografía
• Monitorizar la función plaquetaria (si disponible)
Cirugía diferible Cirugía No
diferible
• Decidir el momento
de la cirugía según
test de función
plaquetaria
vs No
indicado
• Respetar tiempo
interrupción mínimo:
3 días clopidogrel •Proceder a cirugía
3 días ticagrelor •Reserva CP
5 días prasugrel
•Medidas generales
• Hemorragia no controlada
• Sangrado microvascular
Figura 3 Actuación ante cirugía urgente o hemorragia relacionada con antiagregantes plaquetarios (AAP).
CP: concentrado de plaquetas de aféresis; rFVIIa: factor VII recombinante activado.
Cirugía programada/electiva
En pacientes en tratamiento con AAP la anestesia neuroaxial
y los bloqueos profundos deben ser considerados procedi-
mientos con riesgo hemorrágico moderado/alto49,71,74 y, por
tanto, en cirugía programada, y tras la valoración individual
del riesgo-beneficio, se aplicarán las mismas recomenda-
ciones en cuanto a continuación/tiempo de interrupción de
cada fármaco que los indicados para una cirugía de riesgo
moderado/alto46,47,49 .
Existe consenso general en que el tratamiento con aspi-
rina o AINE por sí mismos no contraindican la realización de
una anestesia regional, y así se refleja en numerosas guías de
diferentes sociedades científicas y grupos de expertos127-132 .
No obstante, dado que el efecto antitrombótico de la aspi-
rina se consigue con dosis bajas (≤ 100 mg), mientras que
dosis mayores incrementan el riesgo hemorrágico, se reco-
mienda reducir la dosis de aspirina a 100 mg 3-5 días antes de
un procedimiento electivo1 . En cambio, con la excepción del
triflusal (cuyo manejo a dosis de 300 mg es equivalente al de
la aspirina a dosis de 100 mg), se recomienda la interrupción
de otros fármacos AAP antes de la realización de una técnica
neuraxial electiva: 2 días cilostazol, al menos 5 días el clopi-
dogrel y el ticagrelor, y al menos 7 días el prasugrel46,47,129 .
Cirugía urgente
El principal conflicto se plantea en la cirugía de fractura
osteoporótica de cadera (FOC) en pacientes ancianos. Por
un lado, la demora quirúrgica mayor de 72 h se asocia a un
aumento del dolor, de las complicaciones y de la mortalidad
al mes y al año de la FOC, por lo que se recomienda rea-
lizar esta cirugía con la menor demora posible133-135 . Tres
metaanálisis recientes demostraron que realizar la cirugía
de la FOC en las primeras 48-72 h tras interrumpir el clo-
pidogrel, solo o asociado a aspirina, no aumentó el riesgo
P. Sierra et al.
Hemorragia
•Tratamiento etiológico: taponamiento, embolización, cirugía o
endoscopia
• Medidas generales:
Hemostasia quirúrgica/tópica
Normotermia
Tratar anemia
Fluidoterapia
Transfusión de hemoderivados según protocolos
Valorar medidas de hemostasia específica
• Hemorragia con riesgo vital
• Hemorragia no controlada
• Sangrado microvascular
Indicado
• Transfusión de Plaquetas (1 CP aféresis o 4-6 Unidades recuperadas)
±
Fármacos prohemostáticos
Desmopresina: 0,3 μg/Kg, en perfusión endovenosa en 20-30 minutos
Ácido Tranexámico: 1 gr EV seguido de perfusión continua 1mg/Kg/h o 15 mg/Kg
Fibrinógeno. Otros prohemostáticos (según protocolo del centro, incluído
rFVIIa)
• Número aproximado de CP necesarios para revertir / tiempo de tiempo de
administración tras la última toma:
Aspirina 1 CP / 30 min.
Clopidogrel 1-2 CP / 8 h
Prasugrel 3 CP / 6 h
Ticagrelor 5 CP / 12 h
hemorrágico, ni transfusional ni la mortalidad, respecto a
realizar la cirugía con una demora mayor58,136,137 . Por otro
lado, aunque los estudios que analizan el beneficio de anes-
tesia regional versus general en FOC son de baja calidad,
estos pacientes se benefician de la anestesia regional en
cuanto a disminución de la mortalidad (30 días), de trombo-
sis venosa profunda, del dolor y del síndrome confusional
agudo perioperatorios; en cambio, no se han encontrado
diferencias significativas en cuanto a estancia hospitalaria,
incidencia de neumonía, infarto de miocardio y embolismo
pulmonar138,139 .
Por lo tanto, el tratamiento antiagregante por sí mismo
no debería implicar una demora de la cirugía superior a
la recomendada. Así mismo, la realización de anestesia
neuroaxial no justificaría la demora de la cirugía en esos
casos.
Además, en todo paciente en tratamiento con AAP debe-
remos considerar cuál es su recuento plaquetario y las
características del AAP en cuanto a efecto máximo de inhi-
bición y tiempo mínimo de recuperación de la función de
agregación plaquetaria. Teniendo en cuenta estas carac-
terísticas, y que cada día se incorporan a la circulación
aproximadamente un 15% de nuevas plaquetas, se puede
extrapolar fácilmente el número de plaquetas funcionantes
en el momento de la anestesia regional. De forma gene-
ral, existe un amplio margen de seguridad, ya que en los
pacientes trombocitopénicos, se considera que la aneste-
sia intradural sin catéter podría ser segura con un recuento
mínimo de 50-80 × 109 /L plaquetas funcionantes si existe
un claro beneficio en cuanto a disminución de morbilidad, y
con un recuento de 30-50 × 109 /L plaquetas si puede dismi-
nuir la mortalidad129,130 . En cambio, la anestesia epidural o
intradural con catéter podría ser segura con un recuento
mínimo de 100 × 109 /L plaquetas funcionantes para con-
trol del dolor, de 80 × 109 /L plaquetas para disminuir la
morbilidad, y de 50 × 109 /L plaquetas para disminuir la
mortalidad129,130,140 .
Antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca
Días
-8 -7 -6 -5
Última toma Última toma
Prasugrel Clopidogrel
Ticagrelor
Figura 4 Esquema de interrupción de antiagregantes plaquetarios para el paciente.
Respecto a la monitorización de la agregación pla-
quetaria, como se ha comentado antes, aunque no hay
evidencia suficiente que permita recomendar su uso ruti-
nario, diversos estudios han demostrado la utilidad de los
test de agregación plaquetaria para individualizar cuál es el
momento más adecuado para la cirugía y minimizar el riesgo
hemorrágico9-11 .
Considerando todo lo anterior, en pacientes en trata-
miento con clopidogrel o ticagrelor, en los que por su estado
clínico o comorbilidad se desestime la realización de una
anestesia general a favor de una anestesia neuroaxial, se
sugiere la opción de realizar un bloqueo regional o aneste-
sia intradural (punción única, sin catéter), ya sea basándose
en el resultado de un test de agregación plaquetaria si está
disponible, o bien considerando el recuento plaquetario del
paciente: si este es superior a 150 × 109 /L, y en ausencia
de otros factores que incrementen el riesgo hemorrágico,
se puede considerar una interrupción mínima de 3 días de
clopidogrel y ticagrelor, y un mínimo de 5 días en caso de
prasugrel.
Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones constituyen una síntesis de
la información discutida previamente en este documento,
de las aportaciones de otras guías de práctica clínica y de
las opiniones facilitadas por profesionales del ámbito de la
anestesiología1,45-49 .
Estas recomendaciones incluyen actitudes especialmente
elaboradas para el período preoperatorio, pero también
para el intra y postoperatorio, y se aplican a los pacien-
tes en tratamiento con AAP que van a ser intervenidos de
cirugía electiva no cardíaca.
1. La decisión preoperatoria de interrumpir o continuar el
tratamiento con AAP siempre debe basarse en una eva-
luación cuidadosa e individualizada de cada paciente
valorando el incremento del riesgo trombótico en caso de
interrupción frente al incremento del riesgo hemorrágico
derivado de su mantenimiento.
2. En la mayoría de cirugías de riesgo hemorrágico bajo no
es preciso interrumpir el tratamiento AAP.
3. En el caso de pacientes con riesgo trombótico mode-
rado/alto, en primer lugar hay que valorar si la cirugía
propuesta se puede posponer el tiempo necesario hasta
la reducción de dicho riesgo.
4. En caso de riesgo hemorrágico alto, la interrupción se hará
el menor tiempo posible que garantice una hemostasia
quirúrgica suficiente.
5. En cuanto a los días de interrupción, indicar al paciente
el día de la última toma respecto al día de la cirugía (día
0) (fig. 4).
29
Cirugía
-4 -3 -2 -1 0 +1 +2
Última toma Reinicio
Cilostazol
Dipiridamol
• Interrumpir 3 días → última toma día −4.
• Interrumpir 5 días → última toma día −6.
• Interrumpir 7 días → última toma día −8.
6. Aspirina:
• En profilaxis primaria (indicación no recomendada),
interrumpir 5 días.
• En profilaxis secundaria, continuar aspirina a dosis
≤ 100 mg siempre que la cirugía lo permita.
• En cirugías de riesgo hemorrágico alto, que supera el
riesgo trombótico del paciente, puede interrumpirse un
intervalo mínimo de 3 días.
• Reducir dosis superiores a 150 mg de aspirina a 100 mg al
menos 5 días antes de la intervención.
7. Triflusal:
• Equiparar el manejo perioperatorio de triflusal 300 mg al
de aspirina 100 mg.
• Reducir dosis superiores de triflusal a dosis única de
300 mg/día al menos 5 días antes de la intervención.
8. Clopidogrel/ticagrelor:
• Interrumpir 5 días antes de la cirugía.
• En pacientes con tratamiento dual (aspi-
rina + clopidogrel/ticagrelor):
◦ Continuar aspirina 100 mg/día.
◦ Mantener ambos fármacos si el riesgo hemorrágico lo per-
mite, tras decisión consensuada con el equipo quirúrgico
correspondiente.
• En pacientes con alto riesgo trombótico:
◦ Consulta multidisciplinar y decisión consensuada.
◦ En situaciones especiales, según el riesgo hemorrágico y
la urgencia de la cirugía, se podría valorar la interrupción
de clopidogrel/ticagrelor solo 3 días antes de la interven-
ción.
◦ Valorar la opción de «terapia puente».
• En pacientes en monoterapia con clopidogrel y valorados
como riesgo trombótico moderado/alto, interrumpir clo-
pidogrel 5 días antes e iniciar aspirina 100 mg/día, si el
riesgo hemorrágico lo recomienda y si no existe contrain-
dicación a la aspirina.
9. Prasugrel:
• Interrumpir 7 días antes de la cirugía.
• En pacientes con tratamiento dual (aspirina + prasugrel):
◦ Continuar aspirina 100 mg/día.
◦ Mantener ambos fármacos si el riesgo hemorrágico lo per-
mite, tras decisión consensuada con el equipo quirúrgico
correspondiente.
• En pacientes con alto riesgo trombótico:
◦ Consulta multidisciplinar y decisión consensuada.
◦ En situaciones especiales, según el riesgo hemorrágico y
la urgencia de la cirugía, se podría valorar la interrupción
de prasugrel 5 días antes de la intervención.
◦ Valorar la opción de «terapia puente».
10. Cilostazol/dipiridamol:
 30 P. Sierra et al.

Interrumpir
¿Motivo del tratamiento AAP? Profilaxis 1ª Cirugía
5 días antes
Profilaxis 2ª

Estratificación del riesgo trombótico Bajo

Moderado Alto

Posponer hasta reducción

¿Se puede demorar la cirugía? Sí a riesgo trombótico bajo
No
Mantener
¿Cirugía de riesgo hemorrágico moderado/alto? No Antiagregantes

Sí
Riesgo trombótico alto: • Consulta multidisciplinar
• Valorar: interrupción corta, terapia puente

Proceder a cirugía – Manejo preoperatorio de antiagregantes

Aspirina 100 mg: - Continuar si es posible (riesgo hemorrágico bajo/moderado).
- Interrumpir 3 días si es necesario (riesgo hemorrágico alto)
- Dosis > 150 mg: reducir a 100 mg 5 días antes
Triflusal 300 mg: - Actuar igual que con aspirina 100 mg.
- Dosis 600 mg/día: reducir a 300 mg 5 días antes.
Inhibidores P2Y 12: - Interrumpir clopidogrel / ticagrelor 5 días y prasugrel 7 días.
- En urgencia diferible valorar intervención tras un tiempo de interrupción reducido
(clopidogrel / ticagrelor 3 días y prasugrel 5 días).
- Monoterapia: valorar sustituir por aspirina 100 mg tras interrupción inhibidor P2Y12
Cilostazol / Dipiridamol:interrumpir 2 días.
Reiniciar 24 – 72 h postoperatorio

Figura 5 Algoritmo de decisión individualizado de manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios (AAP).

• Interrumpir 2 días antes de la intervención. 14. Profilaxis tromboembólica:

11. Reinicio postoperatorio:
• Se hará lo antes posible una vez asegurada la hemostasia
(6-48 h).
• No es necesaria dosis de carga, con excepción de casos
considerados con muy elevado riesgo trombótico (decisión
consensuada).
• Cuando la vía digestiva no esté disponible se sugieren las
siguientes alternativas: administrar 200 mg/día de ace-
tilsalicilato de lisina por vía intravenosa (equivalente a
100 mg/día de aspirina) o aspirina 100 mg/día (sin cober-
tura entérica) por vía sublingual.
12. Monitorización:
• No se recomienda realizar un test de agregación plaque-
taria preoperatorio de forma rutinaria en pacientes en
tratamiento con AAP.
• Se sugiere la realización de un test de función plaquetaria,
si está disponible, en situaciones en las que la interrupción
del tratamiento supone un alto riesgo para el paciente y
el resultado del test puede ayudar a decidir el momento
óptimo de la cirugía, como en:
- Cirugía de elevado riesgo hemorrágico.
- Cirugía urgente diferible (p. ej., fractura de cadera).
- Realización de anestesia neuraxial.
• El resultado del test de agregación plaquetaria debe ser
considerado como una información adicional a tener en
cuenta en la valoración clínica global del paciente.
13. Tratamiento con AINE:
• Interrumpir el tratamiento al menos 2 vidas medias del
fármaco y sustituir por un analgésico de acción corta con
débil o nulo efecto antiagregante (paracetamol, metami-
zol, sulindaco).
• Independientemente de la continuación o interrupción del
tratamiento antiagregante, se recomienda realizar la pro-
filaxis tromboembólica perioperatoria adecuada al tipo de
paciente y proceso quirúrgico141 .
15. Anestesia neuraxial/bloqueo profundo:
• Considerar estos procedimientos al menos como de riesgo
hemorrágico moderado/alto: la aspirina (≤ 300 mg) no
contraindica la anestesia neuraxial; en general, dejar una
ventana de seguridad para cilostazol de 2 días, para clo-
pidogrel/ticagrelor de 5 días y para prasugrel de 7 días.
16. Vigilancia y cuidados perioperatorios generales:
• Optimizar el tratamiento médico.
• Monitorización intraoperatoria adecuada.
• Evitar factores de riesgo (hipotermia, anemia, etc.).
• Vigilancia clínica postoperatoria: estado neurológico, cir-
culación periférica y monitorización electrocardiográfica
(ECG) y analítica que descarte isquemia coronaria.
• En el paciente portador de stent coronario y alto riesgo
trombótico, especialmente si la cirugía es precoz, que
presente dolor torácico o elevación del segmento ST en
el ECG en el período perioperatorio, se debe sospechar
trombosis del stent, por lo que en estos pacientes es muy
recomendable realizar las intervenciones quirúrgicas en
centros que dispongan de servicio de hemodinámica o con
rápido acceso a estos.
17. Estrategia para planificar el manejo perioperatorio de los
AAP en cirugía electiva:
• En cada paciente se debe realizar un análisis juicioso
del riesgo-beneficio para establecer la estrategia a seguir
de interrupción, sustitución o continuación del AAP,
siguiendo el algoritmo de decisión (fig. 5).
 Antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca
• Registro del tratamiento: tipo de AAP, indicación e inicio
del tratamiento (tablas 1 y 2).
• Valorar el riesgo trombótico del paciente, en función del
tipo y cronología de su patología trombótica (fig. 1). En
pacientes portadores de stent coronario, obtener infor-
mación adicional sobre la fecha del implante, el contexto
(SCA o no), el número y tipo de stent (convencional, far-
macoactivo, BLF, SAVB).
• Valorar el riesgo hemorrágico de la intervención. En la
tabla 3 se propone una estratificación en riesgo bajo,
moderado, alto. Esta clasificación debería ser analizada
y consensuada por cada institución.
• Tras la valoración clínica, en pacientes con riesgo trom-
bótico alto:
- Aplazar la cirugía hasta la reducción de dicho riesgo si es
posible.
- Si la cirugía no se puede demorar, es necesaria una dis-
cusión multidisciplinaria para decidir el plan terapéutico
óptimo para cada paciente. En esta decisión consensuada
deben participar todos los facultativos implicados en la
atención del paciente (cardiólogo, neurólogo, angiólogo,
hematólogo, cirujano o intervencionista y anestesiólogo).
- Si la cirugía no se puede demorar y tiene un riesgo
hemorrágico alto, valorar la opción de instaurar una tera-
pia puente (fig. 2).
18. Estrategia a seguir en cirugía urgente:
• No está justificado retrasar una cirugía urgente por el tra-
tamiento AAP. Sin embargo, en pacientes en tratamiento
con un inhibidor P2Y12 que requieren una cirugía semiur-
gente, como la cirugía de fractura de cadera, se evaluará
en cada caso el riesgo-beneficio de posponer la interven-
ción 24-72 h.
• No se recomienda la transfusión rutinaria de plaquetas ni
la administración de fármacos prohemostáticos de forma
profiláctica. En cirugías urgentes de alto riesgo hemorrá-
gico, como neurocirugía, se debe valorar individualmente
la administración preoperatoria de plaquetas y ácido tra-
nexámico.
• Solicitar la disponibilidad de plaquetas al banco de sangre
con antelación.
• Adoptar medidas encaminadas a minimizar el sangrado,
tales como elegir un abordaje quirúrgico que facilite una
hemostasia cuidadosa, asegurar la normotermia perio-
peratoria y corregir la anemia o las alteraciones de la
coagulación.
• Si se produce hemorragia no justificada por otras causas,
y en caso de sangrado microvacular, actuar como se indica
en la figura 3.
Conflicto de intereses
Pilar Sierra: ningún conflicto de intereses.
Aurelio Gómez-Luque: ningún conflicto de intereses.
Juan V. Llau: remuneración por conferencias/cursos edu-
cacionales para CSL-Behring, Fresenius, Octapharma, Rovi;
remuneración por asesoramiento para CSL-Behring, LFB,
Octapharma, Sanofi.
Raquel Ferrandis: remuneración por desarrollo de ponen-
cias de Boehringer, Daiichi Sankyo Inc., Bayer y Octapharma
Concepción Cassinello: remuneración por presentaciones
educativas de Fresenius, Medtronic.
31
Francisco Hidalgo: ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Especialmente agradecemos la colaboración desinteresada
de los miembros del Comité de Lectura y el apoyo de la
vicepresidenta de la Sección de Hemostasia, la Dra Miseri-
cordia Basora, así como a los miembros de la Sección de
Hemostasia.
Comité de Lectura
Juan I. Arcelus. Servicio de Cirugía, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, España.
Pedro Díaz. Servicio de Anestesiología, Hospital Univer-
sitario Virgen de Valme, Sevilla, España.
Ana Díez. Servicio de Anestesiología, Hospital General de
Segovia, España.
Lourdes Durán. Servicio de Anestesiología, Hospital Clí-
nico San Carlos, Madrid, España.
Bartolomé Fernández. Servicio de Anestesiología, Hospi-
tal Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España.
Enrique Gil-Garay. Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau-
matología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
Ana González. Servicio de Anestesiología, Hospital EOXI
Pontevedra-O Salnés, España.
José Luis Jover. Servicio de Anestesiología, Hospital Verge
dels Lliris, Alcoi, Alicante, España.
José Mateo. Servicio de Hematología, Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau, Barcelona, España.
María Navarro. Servicio de Anestesiología, Hospital EOXI
Pontevedra-O Salnés, España.
Artur Oliver. Servicio de Hematología, Fundació Puigvert,
Barcelona, España.
Alejandro Ponz. Servicio de Neurología, Hospital Clínico
Universitario de València, España.
Inmaculada Renart. Servicio de Anestesiología, Hospital
S. Francesc de Borja, Gandía, Valencia, España.
Ángela M. Soriano. Servicio de Anestesiología, Complejo
Hospitalario Ciudad de Jaén, Jaén, España.
David Vivas. Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovas-
cular, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.
Gabriel J. Yanes. Servicio de Anestesiología, Hospital Uni-
versitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.
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