“AÑO DE LA DIVERSIFICACIÓN PRODUCTIVA Y DEL

FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIÓN”

ROTACION DE PEDIATRIA INTEGRADA

DOCENTE:

Dr. Igor Flores Guevara

ALUMNO:

ELVIS SAMUEL CORDOVA BURE

CICLO:
XI (2015 – II)

Piura, 17 de noviembre de 2015

 HISTORIA CLINICA DE PEDIATRIA

FECHA: 16/10115 HORA: 09.50 am

N° H.C: …………….
I. ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACION:

 NOMBRE: Yamira Temoche Ruiz

 EDAD: 11 años
 SEXO: femenino
 INSTRUCION: primaria en curso
 FECHA DE NACIMIENTO:
 LUGAR DE NACIMIENTO: Vice- Sechura
 PROCEDENCIA: Vice- Sechura
 PERSONA RESPONSABLE: Estela Panta Chunga
 FECHA DE INGESO: 12/11/15
 HORA DE INGRESO: 4:00 pm,
 TIPO DE INGRESO: consultorio

2. ENFERMEDAD ACTUAL

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 años

 FORMA DE INICIO: insidioso
 CURSO: progresivo

 SINTOMAS: control, puntitos rojos y pequeños hematomas

 NARRACION:

Paciente refiere que desde ya hace dos años presento un hematoma en

tórax anterior asistiendo a un consultorio privado donde se le refiere al
hospital “Santa rosa “, donde se le realizan exámenes encontrándole las
plaquetas bajas, a este cuadro se le agrego sangrado por la nariz, y por
las encillas acompañado de dolo de cabeza.
 Hace cinco días acude al nosocomio para realizar su control de rutina
donde por hemograma se le cuantifican unas plaquetas de 5000, por lo
que se le decide hospitalizarla de emergencia.

 MEDICACION RECIBIDA:

 FUNCIONES VITALES:

 APETITO: N
 SED: N
 HECES: N
 ORINA: N
 SEÑO: N
 PESO: 9

3. ANTECEDENTES:

 PERINATALES:
Parto eutócico
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Niega sarampión, niega varicela. INMUNIZACIONES COMPLETAS
 ANTECEDENTES EPDEMIOLOGICOS:
Abuela: TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA

 HOSPITALIZACIONES:
Cinco veces hospitalizada

 INTERVENCIONES QUIRURGICAS:
Niega

II. EXAMEN FISICO

A. FUNCIONES VITALES

 FC: 80
 FR: 14
 T°: 36.5
 PESO: 45.5 kg
 TALLA: 1.38 m
 SATUROMETRIA: -
 PA:

B. GENERAL
Paciente mujer vestida con bata del servicio, en decúbito dorsal con una
vía periférica permeable en dorso de la mano derecha, en ABEG, ABEH,
LOTEP

C. REGIONAL

 PIEL Y MUCOSAS:
Piel normotermica, se presencian petequias generalizadas, y
equimosis en glándulas mamarias, mucosas permeables no
gingivorragia.
 CABEZA:
Normocefalo, no se evidencian lesiones ni masas.

 CUELLO:
Cilíndrico, sin lesiones visibles.
 TORAX: móvil a la respiración.

 CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

 RESPIRATORIO:
Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, no rales.

 ABDOMEN:
Blando y depresible, no dolorosa a la palpación superficial y
profunda no se evidencian viceromegalias.

 UROGENITAL:
No presenta molestas urinarias, PRU (-) y PPL (-)

 EXTREMIDADES:
Movimientos de extremidades leves con buen tono muscular, no
limitaciones al movimiento

 NEUROLOGICO:
Reflejos presentes, ECG: 15.

EXAMENES AUCILIARES
 HEMOGRAMA : plaquetas 6000x10 /ul
LISTADO DE PROBLEMAS:
Datos importantes:
o Mujer de 11años
o Antecedente de PTI
Datos relevantes
o Hematomas
o Petequias
o Plaquetopenia
Síndromes/ problemas de salud
o Síndrome petequial
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PRESUNTIVA:
 Trombocitopenia inmune primaria crónica
PLAN DIAGNOSTICO:
 Hemograma completo
 TAC de abdomen.
PLAN TERAPEUTICO:
 Hospitalización
 Corticoterapia( PREGNISONA 1-1.5 mg/kg/dia)
RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES

RECOMENDACIONES DIETETICAS