Código: TD-FMT-07

FORMATO Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE Página: 1 de 1

I. DATOS DE LA SOLICITUD
DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD

GERENCIA DE ARMAS, MUNICIONES Y GERENCIA DE SERVICIOS DE GERENCIA DE EXPLOSIVOS Y OTRA:

ARTÍCULOS CONEXOS SEGURIDAD PRIVADA PRODUCTOS PIROTÉCNICOS DE
USO CIVIL

Nº TUPA : NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO

¿DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIÓN SOBRE UN TRÁMITE EN CURSO? NO SÍ, EL NÚMERO DEL
EXPEDIENTE U OFICIO ES:

EN CASO SE SOLICITE CARNÉ PARA PERSONAL DE SEGURIDAD PRIVADA, ESPECIFICAR ("X"): EN CASO DE EMPRESAS DE SEGURIDAD, INDICAR RESPECTO AL SERVICIO ("X"):
CON ARMAS (ESPECIFICAR "X")
PERSONAL OPERATIVO SIN USO DE ARMAS PERSONAL OPERATIVO ARMADO SIN USO DE ARMAS ARMERÍA (MÁS CAJA FUERTE (MENOS
DE 10 ARMAS) DE 10 ARMAS)

II. DATOS DEL SOLICITANTE

PARA SOLICITUDES POR PARTE DE PERSONA NATURAL O PERSONAL OPERATIVO, MARCAR E INDICAR:
TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer apellido Segundo apellido Nombres
DOCUMENTO

N°

PARA SOLICITUDES POR PARTE DE PERSONA JURÍDICA, INDICAR:

N° de RUC Razón Social

DATOS E INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer apellido Segundo apellido Nombres
DOCUMENTO

N°

III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO

DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) REFERENCIAS

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

IV. INDICAR LA FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (EN CASO SOLICITE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA)

Copia simple CD Correo electrónico Otro:

V. INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDA

ADEMÁS DEBERÁ ADJUNTAR LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN EL TUPA - SUCAMEC

Nota: Conforme a la Ley N° 27444 se debe tener presente lo siguiente:
1. Numeral 32.3 del artículo 32°: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad
jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades
impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.
2. Numeral 1 del artículo 190º: El desistimiento de algún acto realizado en el procedimiento puede realizarse antes de que haya producido efectos.
3. Artículo 125°: Para admitir a trámite la presente solicitud, se debe adjuntar todos los requisitos documentarios, libres de defectos u omisión formal prevista en el TUPA y la normativa vigente. Si existen OBSERVACIONES, la subsanación de éstas debe presentarse por escrito dentro del
plazo máximo de dos (02) días hábiles de haber tomado conocimiento de éstas. En caso contrario, automáticamente la presente solicitud se considerará como NO PRESENTADA y los recaudos serán remitidos al archivo central de la SUCAMEC.

Importante:
* En caso de duplicado de carné agente de seguridad privada, indicar si el duplicado es por deterioro o pérdida.
* En caso de cese de personal operativo, indicar el motivo del cese. En caso el carné se quede en custodia del empleador, adjuntar una Declaración Jurada del mismo; en caso robo del carné, adjuntar denuncia policial.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION, DATOS QUE ANTECEDEN Y DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN SON VERDADEROS, Y QUE EN CASO DE FALSEDAD ME SOMETO A LAS RESPONSABILIDADES Y SANCIONES DE CONFORMIDAD AL
CÓDIGO PENAL Y LA LEY Nº 27444 DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, QUEDANDO FACULTADA LA SUCAMEC PARA ANULAR EL TRAMITE Y PROCEDER DE ACUERDO A LA LEY.

FIRMA DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL
(HUELLA DIGITAL EN CASO SEA NECESARIO)
 Código: TD-FMT-08
FORMATO Versión: 1
ANEXO 01 - DECLARACIÓN JURADA - Fecha de aprobación: 08/08/2016
GAMAC - LICENCIAS Página: 1 de 1

I. DATOS DEL DECLARANTE

TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
DOCUMENTO

N°

II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE

DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL

III. DECLARACIÓN

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):

*Mantener la efectiva posesión del arma de fuego de su propiedad

*Cumplir con lo establecido en el Artículo N°7 de la Ley 30299

*Estar comprometido a adoptar las medidas de seguridad del caso para la utilización del arma de fuego por parte de su hijo menor de edad

*El menor cumple con las condiciones exigidas en el Artículo N°7, literal e) de la Ley 30299

*Mantener las mismas condiciones bajo las cuales fue otorgada la licencia de uso de arma de fuego

SOLICITUD ORIENTADA A DEPORTE Y

MARCAR CON UNA "X" PARA EL CASO DE LICENCIA SOLIDARIA, SEGÚN CORRESPONDA: SOLICITUD ORIENTADA A CAZA
TIRO RECREATIVO

Notas:
Conforme al numeral 32.3 del artículo 32° de la Ley N° 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la
exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración,
información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y
demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE

 Código: TD-FMT-09
FORMATO Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
ANEXO 02- INSTRUCCIÓN DE SEGURIDAD PRIVADA Página: 1 de 1

I. DATOS ADICIONALES DE LA EMPRESA

SIGLAS (SI APLICA) MODALIDAD CÓDIGO SUCAMEC

II. DATOS DE LA INSTRUCCIÓN

1 DIRECCIÓN 1 DEL LOCAL A BRINDARSE LA INSTRUCCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

2 DIRECCIÓN 2 DEL LOCAL A BRINDARSE LA INSTRUCCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

3 DIRECCIÓN 3 DEL LOCAL A BRINDARSE LA INSTRUCCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

FECHA DE INICIO DE INSTRUCCIÓN FECHA DE FIN DE INSTRUCCIÓN

MARCAR CON "X" EL NIVEL DE INSTRUCCIÓN:
DD MM AAAA DD MM AAAA

FORMACIÓN BÁSICA
PRÁCTICA DE TIRO
PERFECCIONAMIENTO

IMPORTANTE:

-Adjuntar cronograma detallado del horario de las clases. El formato OBLIGATORIO (Anexo 11) se encuentra disponible en las ventanillas de la SUCAMEC.

-Al finalizar el curso se deberá comunicar la nota final para cada vigilante. El formato OBLIGATORIO (Anexo 12) se encuentra disponible en las ventanillas de la SUCAMEC.

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL

 Código: TD-FMT-10
FORMATO Versión: 1
ANEXO 03- COMUNICACIÓN DE INICIO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO DE Fecha de aprobación: 08/08/2016
SEGURIDAD PRIVADA Página: 1 de 1

I. DATOS DEL CLIENTE

DATOS PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL DE PERSONA JURÍDICA
TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
DOCUMENTO

N°

DATOS DE LA EMPRESA
N° de RUC Razón Social de la Empresa

NOMBRE COMERCIAL DE LA EMPRESA

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PARA CONTACTO

II. DATOS DEL SERVICIO

LUGAR DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO

MODALIDAD

FECHA DE INICIO DE CONTRATO FECHA DE FIN DE CONTRATO HORAS DE INICIO Y FIN (EN CASO DE EVENTOS)
DD MM AAAA DD MM AAAA hh:mm hh:mm

III. RELACIÓN DE PERSONAL OPERATIVO ASIGNADO AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS)
GRADO CAPACITADO / N° LICENCIA
N PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES N° DNI N° CARNÉ
RESPONSABILIDAD (ARMA)

10

IV. RELACIÓN DE ARMAS ASIGNADAS AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS)
N° N° LICENCIA TIPO DE ARMA SERIE CALIBRE MARCA

V. RELACIÓN DE VEHÍCULOS ASIGNADAS AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS)
N° N° TARJETA DE PROPIEDAD TIPO DE VEHÍCULO MARCA PLACA N° CERTIFICADO SUCAMEC

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL

 Código: TD-FMT-11
FORMATO Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
ANEXO 04- DECLARACIÓN JURADA - GSSP Página: 1 de 1

I. DATOS DEL DECLARANTE

TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
DOCUMENTO

N°

II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE

DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL

III. DECLARACIÓN

EN MI CONDICIÓN DE (MARCAR CON UNA "X"):

N° CARNÉ:
PERSONAL OPERATIVO CON CARGO A DESEMPEÑAR: (en caso
renovación)

REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE DE LA ESSP: N° RUC:
DE LA ESSP

RESPONSABLE LEGAL DE
NOMBRE DE LA ESSP: N° RUC:
LA ESSP

OTROS
(ESPECIFICAR):
NOMBRE DE LA ESSP: N° RUC:

REPRESENTANTE LEGAL O
RESPONSABLE DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ESSP: N° RUC:
DE SERVICIOS DE SEGURIDAD
PRIVADA (ESSP)

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):

* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES Y JUDICIALES POR DELITOS Y FALTAS CONTRA EL PATRIMONIO.

* ENCONTRARSE APTO FÍSICA Y SICOLÓGICAMENTE PARA EL DESEMPEÑO DE SUS FUNCIONES.

* NO HABER SIDO SEPARADO DE LAS FF AA O PNP POR MEDIDAS DISCIPLINARIAS.

* CONTAR CON SECUNDARIA COMPLETA

Notas:
Conforme al numeral 32.3 del artículo 32° de la Ley N° 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado
esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la
fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

En caso de ser el responsable de la ampliación deberá consignar la dirección donde reside, debiendo estar ubicada en la circunscripción de la ampliación de conformidad a lo que establece el último párrafo del artículo 50° del Reglamento de la Ley de
Servicios de Seguridad Privada - Decreto Supremo N° 003-2011-IN: "[...] Las empresas pueden operar en el territorio nacional, en circunscripciones geográficas distintas a la de su sede principal. Para tal efecto, designan un representante legal con
residencia en la circunscripción donde presten los servicios; o abren sucursales, agencias u oficinas, a criterio de la empresa, debiendo cumplir con las exigencias establecidas en el presente reglamento."

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE

 Código: TD-FMT-12
FORMATO Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
ANEXO 05 - EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS Página: 1 de 1

I. DATOS DE ACTIVIDAD Y UBICACIÓN (*)

TIPO DE UBICACIÓN (SEGÚN ACTIVIDAD)

UNIDAD ECONÓMICA ADMINISTRATIVA/ UNIDAD DE PRODUCCIÓN/CONCESIÓN MINERA LOTE DE EXPLORACIÓN DE HIDROCARBUROS OBRA

NOMBRE DE ACTIVIDAD

1 DIRECCIÓN DONDE SE USARÁN LOS EXPLOSIVOS - 1 (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO

2 DIRECCIÓN DONDE SE USARÁN LOS EXPLOSIVOS - 2 (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO

II. INFORMACIÓN DE PRODUCTOS (*) (consignar los explosivos con sus denominaciones genéricas)
UNIDAD DE
N° DE ITEM PRODUCTOS CANTIDAD MEDIDA (kg /
m / unidades)

10

IMPORTANTE: EN CASO SE SOLICITE DESTRUCCIÓN DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR CUENTA PROPIA PARA USUARIOS FINALES, INDICAR EL Nro de
NÚMERO DE RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN Y USO CORRESPONDIENTE -20
RG:

III. DATOS DE LA INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (*)

NÚMERO DE RESOLUCIÓN DE
INSTALACIÓN OBJETO DE CONTRATO DE
INSTALACIÓN PROPIA INSTALACIÓN ARRENDADA GERENCIA DE AUTORIZACIÓN DE
ALMACENAMIENTO
ALMACENAMIENTO (**)

DIRECCIÓN DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) - Añadir referencias (paraje, cerro, caserío, comunidad, etc.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO

CLASE DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO MEDIDAS

Nº (PERMANENTE/PROVISIONAL/MÓVIL/ESPECIAL/ALMACÉN TIPO BIDÓN O CISTERNA/ ALMACÉN TIPO DE MATERIAL
DE TRÁNSITO/ ALMACÉN PERMANENTE) LONGITUD (m) ANCHO (m) ALTURA (m) VOLUMEN (m3) ÁREA TOTAL (m2)

DD MM AAAA NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONTACTO

EN CASO DE SOLICITAR AUTORIZACIÓN EXCEPCIONAL DE
USO DE EXPLOSIVOS, ESPECIFICAR FECHA TENTATIVA DE
VERIFICACIÓN:

IV. PERIODO POR EL CUAL SOLICITA LA AUTORIZACIÓN (***)

Indicar la cantidad de meses:

IMPORTANTE:
(*) CAMPOS OBLIGATORIOS
(**) No llenar en caso de solicitud de autorización de almacenamiento.
(***) Llenar solo para las solicitudes [iniciales o renovaciones] de autorización de adquisición y uso de explosivos y materiales relacionados y autorización de almacenamiento de explosivos y materiales relacionados.
Adjuntar relación de manipuladores de explosivos, indicando si cuenta con autorización de manipulación propia o de un contratista; nombre completo; DNI; número de carné.
En caso la autorización para la manipulación sea de carácter propio y aún se encuentre en trámite, se debe especificar en qué sede de la SUCAMEC fue solicitada y el número de registro de dicha solicitud.
En caso sea autorización de contratista, es obligatorio adjuntar documento que acredite un vínculo contractual con la empresa contratista.

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE LEGAL

 Código: TD-FMT-13
FORMATO Versión: 1
ANEXO 06 - PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES Fecha de aprobación: 08/08/2016
RELACIONADOS Página: 1 de 1

I. SOBRE AUTORIZACIÓN

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO SUJETO A VERIFICACIÓN / LUGAR DE ALMACENAMIENTO (*) (Anexo / Caserío / Paraje / Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Piso / Dpto. / Mz. / Lote / Urb. / AAHH)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO

CONDICIONES DEL DEPÓSITO (MARCAR CON UNA "X") MÓDULOS

ESPECIFICAR CLASE SEGÚN CORRESPONDA: ESPECIFICAR SI ES PROPIO/ARRENDADO:

DEPÓSITO CLASE I DEPÓSITO PROPIO

DEPÓSITO CLASE II DEPÓSITO ARRENDADO N° DE MÓDULOS:
DEPÓSITO CLASE III
DEPÓSITO TEMPORAL
DEPÓSITO DE TRÁNSITO

CAPACIDAD DE ALMACENAJE (TM) ÁREA (m2) CAPACIDAD DE ALMACENAJE (TM) ÁREA TOTAL (m2)

II. INFORMACIÓN DE PRODUCTOS

N° DE
NOMBRE DEL PRODUCTO CÓDIGO CLASE CANTIDAD
ITEM

3
4

5
6
7

8
9

10
IMPORTANTE: EN CASO SE SOLICITE DESTRUCCIÓN DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR CUENTA PROPIA, INDICAR EL NÚMERO DE Nro de
RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA FABRICACIÓN/COMERCIALIZACIÓN/IMPORTACIÓN/EXPORTACIÓN CORRESPONDIENTE -20
RG:

III. INFORMACIÓN PARA LA AUTORIZACIÓN DE APROBACIÓN AUTOMÁTICA PARA LA REALIZACIÓN DE ESPECTÁCULOS PIROTÉCNICOS

FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO

DD MM AAAA hh:mm hh:mm

IV. INFORMACIÓN PARA LA CALIFICACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE ESPECTÁCULOS PIROTÉCNICOS

DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA(***) (Anexo / Caserío / Paraje / Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Piso / Dpto. / Mz. / Lote / Urb. / AAHH)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO

V. INFORMACIÓN REFERENTE A LA VERIFICACIÓN

DD MM AAAA
FECHA PROBABLE DE
VERIFICACIÓN:

VI. PERIODO POR EL CUAL SOLICITA LA AUTORIZACIÓN (**)

Indicar la cantidad de meses:

Nota:
(*) Lugar de almacenamiento en caso se solicite la destrucción de productos pirotécnicos y materiales relacionados.
(**) Llenar solo para las solicitudes [iniciales o renovaciones] de autorización de comercialización especial de productos pirotécnicos de uso recreativo para la venta directa al público
Es OBLIGATORIO adjuntar la relación de los responsables de la manipulación de los Productos Pirotécnicos, que especifique Nombres y apellidos; DNI y Número de Carné de Manipulador de Productos Pirotécnicos
(***) Adjuntar según la cantidad de oficinas de venta

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE LEGAL

 Código: TD-FMT-14
FORMATO Versión: 1
ANEXO 07 - AUTORIZACIÓN PARA EL TRASLADO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES Fecha de aprobación: 08/08/2016
RELACIONADOS - EXPLOSIVOS / PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Página: 1 de 1

I. SOBRE AUTORIZACIÓN RELACIONADA A LA GUÍA DE TRÁNSITO

TIPO DE AUTORIZACIÓN RELACIONADA AL ADQUIRIENTE:

De internamiento Para traslado entre plantas del mismo fabricante N° DE RESOLUCIÓN DE

GERENCIA
De salida Para traslado entre plantas de distintos fabricantes
RELACIONADA CON LA
Para tránsito internacional Para traslado a zona primaria con autorización especial SOLICITUD:
Para extorno de saldos Vinculada con una autorización de adquisición y uso
OTRO; (ESPECIFICAR):

II. INFORMACIÓN DE PRODUCTOS

UNIDADES DE
CÓDIGO DE
N° PRODUCTO CLASE DE PRODUCTO (**) CANTIDAD MEDIDA
PRODUCTO (g, kg, m, unidades)

III. DATOS DE ORIGEN Y DESTINO

DIRECCIÓN DE ORIGEN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / CASERÍO / ANEXO / Mz. / Lote / Urb./AAHH)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO

TIPO DE RESOLUCIÓN DE GERENCIA FECHA DE EMISIÓN DE RESOLUCIÓN

(AUTORIZACIÓN DE ALMACENAMIENTO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS/AUTORIZACIÓN N° DE RESOLUCIÓN
DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS) DD MM AAAA

TIPO

DIRECCIÓN DE DESTINO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / CASERÍO / ANEXO / Mz. / Lote / Urb./AAHH)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO

TIPO DE RESOLUCIÓN DE GERENCIA FECHA DE EMISIÓN DE RESOLUCIÓN

N° DE RESOLUCIÓN
(AUTORIZACIÓN DE ALMACENAMIENTO) DD MM AAAA

TIPO

IV. DATOS DEL TRANSPORTE

MARCAR CON UNA "X" EN EL CUADRO, SEGÚN CORRESPONDA: NOMBRE DEL CONDUCTOR
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)
CARNÉ DE MANIPULADOR DE CARNÉ DE MANIPULADOR DE
EXPLOSIVOS Y MATERIALES PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y
RELACIONADOS MATERIALES RELACIONADOS

N° DE CARNÉ:
PERSONA JURIDICA
RUC RAZÓN SOCIAL (NOMBRE DE LA PERSONA JURÍDICA)

N°

PLACA DEL VEHÍCULO N° DE RESOLUCIÓN OTORGADA POR EL MTC

NO SE CUENTA AL MOMENTO CON LA INFORMACIÓN DEL CONDUCTOR Y/O EMPRESA DE TRANSPORTE

INFORMACIÓN ADICIONAL (CUANDO CORRESPONDA)

(*) Indicar Nro Autorización de Extensión de zona primaria.

(**) Solo para solicitudes referentes a Pirotecnia.

Notas:
- Una vez llegado al punto de destino indicado en la Guía de Tránsito correspondiente, el usuario tiene la obligación de remitir a la SUCAMEC en un plazo no mayor a 10 días hábiles posteriores, copia de la misma consignando los respectivos sellos
colocados en los distintos puntos de control de tránsito del material, así como la identificación del conductor o conductores del vehículo encargado del traslado, la placa del vehículo y la identidad de las personas a cargo de la custodia, en caso no haya sido
informado previamente, a través de las ventanillas de atención o de la plataforma virtual de la SUCAMEC.

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL PREPRSENTANTE LEGAL

 Código: TD-FMT-15
FORMATO Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
ANEXO 08 - DECLARACIÓN JURADA - GEPP Página: 1 de 1

I. DATOS DEL DECLARANTE

TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
DOCUMENTO

N°

II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE

DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL

IV. DECLARACIÓN
INDICAR TIPO DE DECLARANTE ("X") E INDICAR SEGÚN CORRESPONDA:

N° RUC DE
REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO RAZÓN SOCIAL:
EMPRESA:

PERSONA NATURAL
N° RUC:

RESPONSABLE DE LA OBRA U
OPERACIÓN

RESPONSABLE DEL ALMACEN O POLVORIN

ENCARGADO DE DESPACHO Y SEGURIDAD DE

LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON LA
AUTORIZACION DE ALMACENAMIENTO

MANIPULADOR DE
EXPLOSIVOS

TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN ESPECIAL

OTROS (ESPECIFICAR): RAZÓN SOCIAL: N° RUC DE

EMPRESA:

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):

* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES POR DELITO DOLOSO VINCULADO CON ARMAS DE FUEGO, MUNICIONES, EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS

* ENCONTRARME APTO FÍSICA Y MENTALMENTE APTO PARA LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS

* QUE EL INSUMO A IMPORTAR NO SE UTILIZARÁ PARA LA FABRICACIÓN DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS

* NO PERMITIR EL USO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS PARA ACTIVIDADES NO AUTORIZADAS, NI POR PARTE DE PERSONAS NO AUTORIZADAS

* NO PERMITIR LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR PERSONAL QUE NO SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE CAPACITADO Y
HABILITADO POR LA SUCAMEC

* CONTAR CON LA CAPACITACION Y LA EXPERIENCIA REQUERIDA PARA DESARROLLAR LAS FUNCIONES ASIGNADAS

* MANTENER LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD IMPLEMENTADAS EN LA AUTORIZACIÓN INICIAL, EN CADA UNA DE LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON DICHA
AUTORIZACIÓN, TALES COMO CONTAR CON RESGUARDO EN LAS INSTALACIONES, CONTAR CON PLAN DE CONTINGENCIA

* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES (*)

Notas:
(*) Solo para Solicitud de Autorización excepcional de uso de explosivos a mineros en proceso de formalización
- Conforme al numeral 32.3 del artículo 32° de la Ley N° 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa
declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la fe
Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE

FIRMA O HUELLA DIGITAL

(REFRENDO, SEGÚN CORRESPONDA)