Datos de afiliación
mnemotécnico ALICIA
Nombre completo
Edad, lugar y fecha de nacimiento
Sexo
Ocupación
Procedencia
Domicilio actual
Estado civil
Grado de instrucción
Religión
Fuente de la historia (persona
que relata la historia y grado de
confiabilidad)
Motivo de consulta (molestia
principal escrita con las palabras
del paciente)
Enfermedad actual (de
importancia legal. Escrito de
forma cronológica, en términos
semiológicos. Se relata la
enfermedad cuestionario al
paciente, anotando palabras
clave.
Cuando empezó? Como inicio? Se
intensifico? En que momento
aparece?
Factores que agravan el
padecimiento? Tuvo algo
semejante antes? Que otros
síntomas tiene? Se automedico?
Para el dolor se utiliza el
A:aparación(horas días)
L: localización
I: irradiación
C:carácter
I: intensidad
A: atenua, agrava
Antecedentes personales
Antecedentes patológicos
Enfermedades de la niñez,
juventude y adultez
Quirúrgicos
Traumáticos
Alérgicos
Hospitalizaciones
Transfusiones
Antecedentes no patológicos
Inmunizaciones
Habitos y costumbres:
Descripción de la vivienda(#
miembros, servicios
básicos,hacinamiento,animales),
actividad física,tipo de dieta
diaria,tabaquismo, alcoholismo y
drogas)
Antecedentes heredo-familiares
Familiares: padre, madre, hijos,
hermanos, esposa/o
Vivo/fallecido, enfermo(desde Conducta: tratamiento y
cuando) aparentemente sano. exámenes complementarios,
laboratorio.
Enfermedades cardiovasculares,
pulmonares, renales, Orientación: indicaciones del
metabólicas, hematológicos… tratamiento
Antecedentes gineco-obstetricos Firma y sello del medico
Menarca, mestruación (ritmo y
cantidad), IVSA,FUM,
gestaciones/partos/abortos/cesar
eas/menopausia
Revisión por aparatos y sistemas
S.Nervioso central
S.Cardiopulmonar
S.Genitourinario
S.Locomotor
S. hematopoyético
Examen físico
Inspección,palpación,percusión,a
uscultación.
Examen físico general:
posición,marcha, facies,grado de
conciencia,constitución,estado
nutritivo,signos
vitales,pulso,presión,FC,FR,Tº)
Examen físico segmentario:
cabeza, cuello, tórax (pulmonar,
cardiaco), abdominopélvico,
columna y extremidades.
Impresión diagnostica:3 posibles
diagnosticos (cuales)